Kronisk hepatit

Kronisk hepatit (CG) är en diffus inflammatorisk process i levern som varar i mer än 6 månader, med utveckling av nekros och proliferation av bindväv längs portalen, utan bildande av falska lobber.

Enligt den internationella klassificeringen (Los Angeles, 1994)

CGG är uppdelade enligt följande:

1. Enligt etiologiska och patogenetiska kriterier (kronisk viral hepatit B, C, D, blandningar, obekräftad kronisk viral hepatit, kryptogen CG, autoimmun CG, medicinsk CG; CG i lobbyn av primär gallcirrhosis; CG med skleroserande kolangit).

2. Av aktivitetsgraden (mild, måttlig, svår).

3. Enligt morfologiska manifestationer (utan fibros, med mild periportal fibros, måttlig fibros med portoportisk septa, svår fibros med centralport septa, med övergång till cirros).

CG hos gravida kvinnor uppträder sällan, vilket kan hänföras till nedsatt menstruation och infertilitet hos kvinnor med denna patologi. De viktigaste kliniska manifestationerna av CG hos gravida kvinnor är desamma som hos icke-gravida kvinnor.

Bilden av kronisk hepatit består av en kombination av olika kliniska och biokemiska syndrom: dyspeptisk, asthenovegetativ, cytolytisk, mesenkym-inflammatorisk, kolestatisk. För gravida kvinnor som kännetecknas av en stor manifestation av kolestas. Små leverskador (palmar erythema, telangiectasi) hos gravida kvinnor observeras mycket oftare på grund av hyperestrogenism. Aktivitetsgraden och graden av CG utanför graviditeten bestäms av morfologisk studie. Vid gravida kvinnor i vårt land utförs leverbiopsi inte.

Bilden av det asteno-vegetativa syndromet innefattar svaghet, trötthet, nedsatt prestanda, olika neurotiska störningar och viktminskning.

Dyspeptiskt syndrom består av symptom som aptitförlust, bitter smak i munnen, persistent eller förvärrad illamående efter att ha ätit. I vissa fall, instabil avföring, intermittent kräkningar. Hepatomegali orsakar smärta. Smärta syndrom kännetecknas av en känsla av tyngd eller fullhet, mindre ofta - ständigt tråkiga värk i smärta i rätt hypokondrium, vilket kan öka efter träning. Leverens kant är 1-2 cm och mer från under buken, måttligt tät, spetsig, elastisk konsistens, lite smärtsam på palpation. Eftersom i de sena stadierna av graviditeten är palpation av levern svårt, är det bättre att hålla den i ljungspositionen på vänster sida med böjda knän. Med en aktiv inflammatorisk process observeras splenomegali hos en tredjedel av gravida kvinnor, oftare måttlig.

Hos flera patienter kan kronisk hepatit förekomma under "masken" av tidig toxik med svår illamående och kräkningar som varar i mer än 16 veckor, eller subfebril otydlig etiologi med artralgi och myalgi. Hemorragiska manifestationer kan förekomma: blödande tandkött, näsblödning, petechial utslag.

Resultaten av biokemiska studier är viktiga vid diagnos av kronisk hepatit. Med aktiv hepatit, hyperbilirubinemi, hypoproteinemi, hypoalbuminemi, hypergammaglobulinemi, en ökning av tymol och en minskning av sublima-prover, ökad aktivitet av aminotransferaser, nedsatt protrombinbildning, en ökning av alkaliskt fosfatas, GGT, kolesterol är möjligt. Det är nödvändigt att ta hänsyn till att en liten ökning av kolesterol, transaminasaktivitet, alkalisk fosfatas, hypo- och dysproteinemi kan observeras hos gravida kvinnor, särskilt i närvaro av sen toxikos. Detta förknippas med ökad östrogenutskiljning, produktion av några enzymer av placentan, en viss roll ges till produkterna av fostrets liv. Den etiologiska diagnosen av kronisk hepatit fastställs på basis av immunologiska metoder och PCR-data. Screening för HBsAg och anti-HCV hos kvinnor med risk för infektion med hepatitvirus är viktigt för snabb diagnos.

I de flesta patienter med kronisk hepatit utgör graviditeten inte någon risk för moderen. Förloppet av CG hos gravida kvinnor kännetecknas vanligtvis av låg aktivitet och sällsynta exacerbationer, vilket uppenbaras av en ökning av laboratorie tecken på cytolys och observeras oftare under den första halvan av graviditeten eller efter födseln. Eftersom leverskada vid kronisk hepatit C-viral etiologi är immuno-indirekt reduceras aktiviteten av leverprocessen under andra hälften av graviditeten ofta på grund av fysiologisk immunosuppression. Riskfaktorer för utveckling av exacerbationer eller komplikationer av kronisk hepatit i samband med graviditet är tecken på aktiv hepatisk process och / eller kolestas före starten, liksom förekomst av CP med tecken på portalhypertension. Hos sådana patienter under graviditeten ökar risken för preeklampsi (50-60%); för tidiga aborter, inklusive spontana aborter (15-20%) och prematur leverans (21%); aktiv peri - och intrapartuminfektion hos barnet ökar sannolikheten för perinatal fosterdöd (20-22%). Maternal mortalitet i CG-gruppen är 8-9%.

Eftersom kronisk hepatit hos kvinnor i fertil ålder kan utgöra en risk inte bara för deras hälsa utan också för avkommans hälsa, är det viktigt att diagnos och behandling av identifierade patienter är aktuell.

Enligt rekommendationerna som utarbetats av European Association for Liver Study och WHO rekommendationer, är graviditet inte kontraindicerad hos kvinnor infekterade med hepatitvirus. Å andra sidan är många forskare av den uppfattningen att kvinnor med svårt aktiv kronisk hepatit rekommenderas att avstå från graviditet. Detta beror på det faktum att hos gravida kvinnor från denna grupp torkar de kompensations-adaptiva förmågorna i levern snabbare än hos icke-gravida kvinnor. Under graviditeten påverkas proteinsynteserna och avgiften av levern. Enligt vissa uppgifter kunde endast 10% av kvinnorna som lider av hög aktivitet hCG kunna uthärda graviditet, ha barn och höja dem till vuxen ålder. Men de flesta kvinnor som lider av hCG, när de blir gravida, försöker hålla det.

Alla gravida kvinnor är föremål för obligatorisk screening för förekomst av HBsAg i serum. Med tanke på den nuvarande bristen på metoder för specifikt förebyggande av perinatal infektion och möjligheten att behandla HCV-infektion hos gravida kvinnor anses det olämpligt att införa obligatorisk screening för anti-HCV, är endast gravida kvinnor i riskgrupper föremål för undersökning. Rekommendationer för anti-HCV-screening hos gravida kvinnor är fortfarande en fråga om debatt.

Antiviral terapi är otvivelaktigt indikerad för unga kvinnor i fertil ålder med kronisk hepatit C med tecken på aktivitet, men det ska ske före graviditet.

Med tanke på egenskaperna hos kronisk hepatit hos gravida kvinnor, liksom de antiproliferativa effekterna av interferon-alfa, rekommenderas inte antiviral behandling under graviditet. Beskrev flera dussin observationer av avslutade graviditeter, under vilka, på grund av en otydligt diagnostiserad graviditet eller av livsskäl, IF användes. Medfödda missbildningar var frånvarande, men en signifikant förekomst av fostrets undernäring noterades. Om graviditeten har inträffat mot bakgrund av pågående behandling med IF, anser att det inte finns några absoluta indikationer på abort.

Användningen av ribavirin under graviditeten är kontraindicerad, eftersom läkemedlet har en teratogen effekt. Kvinnor av reproduktiv ålder som får ribavirin ska använda preventivmedel. Varaktigheten av teratogen risk efter avbrytande av ribavirinbehandling har inte bestämts exakt. Enligt allmänt accepterade rekommendationer är graviditet hos kvinnor som har fått behandling med detta läkemedel möjligt senast sex månader eller ett år.

Trots att man har en viss erfarenhet av lamivudin i kombination med IF hos gravida kvinnor, har dess säkerhet för fostret ännu inte fastställts.

En möjlig åtgärd för att minska risken för infektion av ett barn är leverans av kejsarsnitt. Det finns dock ingen officiell rekommendation för kvinnor från riskgrupper för att utföra en kejsarsnitt i hemmet.

Förekomsten av kronisk HBV- eller HCV-infektion i moderen anses inte som en kontraindikation för amning av nyfödda.

Gravida kvinnor med kronisk remission av kronisk hepatit B behöver inte läkemedelsterapi. De bör skyddas mot exponering för hepatotoxiska ämnen, inklusive droger. De bör undvika betydande fysisk ansträngning, överarbete, hypotermi, psykotraumatiska situationer, olika fysioterapiprocedurer på levernivå. De borde hålla sig till 4-5 måltider om dagen. Det rekommenderas att utesluta alkohol innehållande drycker, fett kött, fjäderfä, svamp, burk, rökt kött, choklad. Mat bör innehålla tillräckliga mängder vitaminer och mineraler. Det är skadligt för gravida kvinnor att göra hungriga dagar. Moderns otillräckliga näring leder till degenerativa förändringar i placentan och intrauterin tillväxtnedgång. Med astheno-neurotiska manifestationer kan sedativa ordineras: ett avkok av valerianrot och motherwort örter i vanliga terapeutiska doser.

Åtgärder vidtas för att normalisera metaboliska processer i levern. Lipotropa substanser, hepatoprotektorer, vitaminer och membranstabiliserande läkemedel ordineras i standarddoser.

Graviditet och cirros

Cirros utvecklas i utfallet av hepatit, giftig leverskada eller metaboliska störningar. Sjukdomen kännetecknas av ett brott mot den strukturella organisationen av levervävnaden på grund av fibros och utseendet på regenerativa noder. De kliniska manifestationerna varierar från mild leverdysfunktion till leversvikt och portalhypertension med ascites och blödning från esofageala och mag-åderbråck. Som ett resultat av metaboliska störningar hos könshormoner reduceras fertiliteten hos dessa patienter.

Graviditet i de flesta fall påverkar inte sjukdomsförloppet. Hos 20% av patienterna konstateras dock försämring.

Prognosen för mor och foster beror på sjukdomsförloppet före graviditeten, särskilt på graden av metaboliska störningar och närvaron av spatåder i matstrupen.

Spridningsåren i matstrupen utvecklas med portalhypertension. Den vanligaste komplikationen, blödning, utvecklas vanligtvis under graviditetens tredje trimester och är förknippad med en ökning av BCC. Portal shunting, utförs före graviditeten, minskar risken för blödning avsevärt och förbättrar prognosen för fostret. Om esofagus åderbråck upptäckes först under graviditeten utförs skleroterapi.

1. Primär gallkirros hos 90% av fallen utvecklas hos kvinnor (oftast i åldern 35-60 år). Ofta är det enda tecknet på sjukdomen en ökning av serumalkalisk fosfatasaktivitet. Symtom innefattar klåda, gulsot, hepatosplenomegali, benvärk och hudhyperpigmentering. Senare kan ascites och esophageal åderbråck vara med. Prognosen beror på kursens svårighetsgrad. Asymptomatisk sjukdom påverkar inte livslängden. Med uttalade kliniska manifestationer är det begränsat till 5-10 år.

Primär gallcirrhosis kombineras ofta med kronisk lymfatisk Sjogren och andra autoimmuna sjukdomar.

a. Diagnos. Om sjukdomen först diagnostiseras under graviditeten eller när man tar orala preventivmedel, är det ofta fel på kolestas. Behållande av symtom efter födseln eller tillbakadragande av orala preventivmedel indikerar primär biliär cirros. Differentiell diagnos med kolestas av gravida kvinnor utförs enligt laboratorietester. För primär gallkirros är följande symtom karakteristiska:

1) en ökning av aktiviteten av alkaliskt fosfatas i serum 2-6 och ibland 10 gånger jämfört med normen;

2) normal eller något förhöjd serum bilirubinhalt

3) ökning av gallsyrornas nivå i serum;

4) ökning av serumkolesterol;

5) En ökning av IgM i serum (i 75% av fallen).

6) utseendet av antimitokondriella antikroppar (i 95% av fallen)

7) minskning av nivån av protrombin;

8) en ökning av PV som, när den behandlas med fytomenadion, återgår till normal

9) hypokalcemi (på grund av nedsatt absorption av vitamin D).

b. Behandling. Särskild terapi är inte utvecklad. Utanför graviditeten används azathioprin, kortikosteroider och penicillamin. Effektiviteten av behandlingen är låg.

Under graviditeten behandlas primär biliär cirros på samma sätt som gravid kolestas.

Källa: K. Nisvander, A. Evans "Obstetrics", översatt från engelska. N.A.Timonin, Moscow, Praktika, 1999

Vi behandlar levern

Behandling, symtom, droger

Graviditet med leverfibros

Graviditet i de flesta fall påverkar inte sjukdomsförloppet. Hos 20% av patienterna konstateras dock försämring.

Prognosen för mor och foster beror på sjukdomsförloppet före graviditeten, särskilt på graden av metaboliska störningar och närvaron av spatåder i matstrupen.

Primär gallcirrhosis kombineras ofta med kronisk lymfatisk Sjogren och andra autoimmuna sjukdomar.

1) en ökning av aktiviteten av alkaliskt fosfatas i serum 2-6 och ibland 10 gånger jämfört med normen;

2) normal eller något förhöjd serum bilirubinhalt

3) ökning av gallsyrornas nivå i serum;

4) ökning av serumkolesterol;

5) En ökning av IgM i serum (i 75% av fallen).

6) utseendet av antimitokondriella antikroppar (i 95% av fallen)

7) minskning av nivån av protrombin;

8) en ökning av PV som, när den behandlas med fytomenadion, återgår till normal

9) hypokalcemi (på grund av nedsatt absorption av vitamin D).

b. Behandling. Särskild terapi är inte utvecklad. Utanför graviditeten används azathioprin, kortikosteroider och penicillamin. Effektiviteten av behandlingen är låg.

Under graviditeten behandlas primär biliär cirros på samma sätt som gravid kolestas.

Källa: K. Nisvander, A. Evans "Obstetrics", översatt från engelska. N.A. Timonin, Moskva, "Praktika", 1999

publicerad den 29.6.2011 11:55
Uppdaterad 06/29/2011
- Graviditet och sjukdomar i matsmältningssystemet

Leverfibros under graviditeten

Leverfibros är en sjukdom där det finns en gradvis ersättning av normal organvävnad genom fibrer, det vill säga bindväv, vävnad. Denna process åtföljs av bildandet av grova ärr och noder som väcker förändringar i leverns struktur. Sjukdomen kännetecknas av en långsam, asymptomatisk kurs, särskilt i början.

skäl

Bland gravida kvinnor är leverfibros ganska sällsynt. Ett antal förutsättningar är nödvändiga för att den ska utvecklas under den period då barnet bärs:

Förekomsten av hepatitviral natur (B, C, D);
alkoholmissbruk
störningar i immunsystemet, vilket leder till sjukdomar som autoimmun hepatit, primär biliär cirros
problem med arbetet i gallvägarna;
giftig hepatit - inträffar efter att ha tagit droger, giftiga ämnen;
onormal ökning av trycket i leverns främre ven (portalhypertension);
trängsel i venerna i levern;

leverproblem som överförs av ärftlighet.

symptom

Sjukdomen fortskrider väldigt långsamt och visar inte några ljusa symptom under de första åren. De första kliniska tecknen på leverfibros ses vanligen först efter 6-8 år från bildandet av sjukdomsfokus. Dessa inkluderar:

svår utmattning
minskning av arbetseffektivitet.

En progressiv sjukdom orsakar följande symtom:

anemi;
en ökning av lever och mjälte;
blödning i matstrupen (i de dilaterade venerna);
försvagning av kroppens immunförsvar
utseendet på en tendens till bildandet av så kallade vaskulära "asterisker" på kroppen, liksom blåmärken, även med en liten inverkan.

Diagnos av leverfibros under graviditeten

När man besöker en läkare, berättar en gravid tjej om hennes klagomål, hur länge symtomen är närvaro, beskriver smärtan. Läkaren gör en historia av den framtida modernens liv. I detta avseende är han intresserad av:

har tidigare leverproblem
operativ erfarenhet;
finns det några sjukdomar i mag-tarmkanalen
avföring
Förekomsten av skadliga vanor hos en gravid mamma (röka, dricka alkohol, ätstörningar);
livsstil och arbete;
egenskaper av graviditet, komplikationer.

Samlingen av en familjehistoria innebär att man finner ut om de närmaste släktingarna har hepatit och sjukdomar som påverkar mag-tarmkanalen.

Medicinsk undersökning av flickan innefattar palpation av buken för att bestämma sina smärtsamma områden. Färgen på huden och ögonens vita utvärderas (graden av isterfärg), liksom andedräkten (det förvärvar en specifik "lever" nyans).

Det emotionella och mentala tillståndet hos den förväntade mamman är viktigt, eftersom problem på detta område kan indikera en framväxande hepatisk encefalopati.

Obligatoriska laboratorietester för gravida kvinnor med misstänkt leverfibros innefattar:

blodprov (generellt) - det bestämmer närvaron av anemi och antalet leukocyter, blodprov (biokemisk) - kontroll av leverns, bukspottkörteln, och bedömning av mättnad av kroppen med viktiga spårämnen;
markörer (indikatorer) av leverfibros - PGA-index:

- protrombinindex (karakteriserar blodkoagulering, ökar med leverfibros);

- gamma-glutamyltranspeptidas (ökat med denna sjukdom);

- alipoprotein A1 (proteinet som är ansvarigt för kolesterolets rörelse, det minskar med fibros)

- i allmänhet är PGA i intervallet från 0 till 12 (om det är mindre än två, då möter inte moderen cirros, om det är mer än 9, tenderar sannolikheten för cirros att vara 90%), urinanalys (generellt);

blodprov för hepatit;
avföring (för ägg av maskar och coprogram).

Ett antal studier genomförs för att bestämma leverens cirrhos: ett koagulogram, anti-mitokondriella antikroppar, anti-glatta muskelantikroppar, antinucleära antikroppar.

Bland andra metoder för forskning av en gravid kvinna med leverfibros är:

ultraljudsundersökning av bukhålan;
elastografi (bedömning av graden av fibros);
besöker en gynekolog och en gastroenterolog.

komplikationer

Leverfibros kan utvecklas till cirros - den sista fasen av sjukdomen hos detta organ. Det finns risk för utveckling:

ascites;
peritonit;
åderbråck i matstrupen
encefalopati;
hepatisk gastropati, kolopati;
hepatolångsyndrom.

behandling

Vad kan du göra

Om du misstänker leverproblem ska den förväntade mamman omedelbart kontakta en läkare. Det är lämpligt att leda en hälsosam livsstil, äta rätt, vilket begränsar det dagliga proteinintaget (under överinseende av en läkare).

Vad doktorn gör

Behandlingen är helt beroende av orsakerna till sjukdomen. I allmänhet är det uppdelat i följande steg:

eliminering av orsaken - med hjälp av antivirala läkemedel, avslag på alkoholkonsumtion, avbrytande av droger som orsakar skador på levern,
påverkan på sjukdomsförloppet - kontroll över mängden kopparproducerad, immunosuppressiv terapi, kampen mot kolestas
symptomavlastning - diet, antibiotika, diuretika.

Läkaren kan ordinera komplexa läkemedel för att lösa problemet med störningar i levern, gallblåsan och gallvägarna. Dessa innefattar immunmodulatorer, kolagogue-medel, hepatoprotektorer, antiinflammatoriska och antivirala medel, och så vidare.

En förutsättning för behandling av denna leversjukdom hos framtida mödrar är att följa principerna om kostnäring: det är vettigt att fastställa fem till sex måltider, minska proteinnormen, avvisa kryddig, fet, stekt, salt mat). Också kräver intag av vitaminer och enzymer.

förebyggande

För att förhindra sjukdomsutveckling bör en flicka i regel regelbundet genomgå undersökningar hos gynekologen, begränsa mental stress, slappna av mer, behandla sjukdomar i tid, ta hand om sin hälsa, äta en varierad och harmonisk diet, bli av med skadlig missbruk, ta ytterligare vitaminer.

Påverkan av leversjukdom vid graviditet och förlossning

Relaterade artiklar

Under graviditeten upplever kvinnor ofta svårighetsgraden av olika sjukdomar. Leversjukdom har också en stor effekt på graviditeten. De kan väsentligt påverka barnets framtid och i allmänhet på den förväntande moderens tillstånd. Därför är förebyggande och behandling av sådana sjukdomar en fråga som ska övervägas noggrant.

Intrahepatisk kolestas

Konsekvensen av detta problem hos gravida kvinnor är ackumuleringen av gallelement i blodet. Anledningen till detta - avvikelser i processerna för produktion av galla. Det viktigaste symptomet som uppstår med denna sjukdom är överdriven klåda i huden. Du kan också märka den gulaktiga nyansen av ögonproteinerna.

Anledningen till manifestationen av sådana problem i graviditetsprocessen är ofta hormonella abnormiteter, mindre ofta - genetiska orsaker.

Kolestas kan också påverka det ofödda barnet - mer än hälften av kvinnor med sådana hormonella abnormiteter ger upphov till en för tidig baby. En mycket liten procentandel är stillbirth (1% -2%).

För att undvika sådana negativa fenomen är det viktigt att fördiagnostisera och genomgå behandling. Om kolestas bekräftas, bör en sparsam diet följas, i det här fallet är tabellnummer 5 lämpligt. Allmänt är alla åtgärder för att förebygga och behandla kolestas utförd under strikt övervakning av läkaren. Efter en detaljerad undersökning kan läkemedel ordineras av läkaren för att normalisera gallproduktionen, men de är extremt försiktiga för patienten.

Hepatit hos gravida kvinnor

Det här är en virussjukdom, den har i sin tur de tre vanligaste formerna: A, B och C. Problemen här är lite mer komplicerade eftersom många patienter inte alls har några symptom, och vissa är fortfarande infekterade med hepatit fram till dess åldersgränsen.

Orsaken till manifestationen av hepatit A är intag av smittad mat och vätskor.

I regel uppstår infektion med hepatit B och C från person till person genom samlag, användningen av en nål av narkomaner eller inkomsten av blod från en infekterad person på ett öppet sår hos en annan person.

Vaccination kan vara den bästa metoden för att förhindra den mest akuta typen av hepatit (A). Men alla nyanser av vaccins inverkan på graviditeten är inte fullt ut undersökta.

De andra två formerna av sjukdomen kan behandlas med antivirala komponenter av de föreskrivna läkemedlen. Förbättring observeras när man bygger en riktig diet med hjälp av kostkomplex, såsom tabell nummer 5 och andra, vars uppfattning inte kommer att skada barnets foster och moder.

Andra sjukdomar

Det finns två mer komplicerade leversjukdomar hos gravida kvinnor - HELP syndrom och akut fet leverdystrofi. De är ganska sällsynta - den första finns bara i 1% av alla förväntade mammor, den andra och ännu mindre. Det ska omedelbart genomgå en grundlig diagnos om huvudsymptomen på dessa avvikelser uppenbaras - illamående, allmän sjukdom och kräkningar, oförståelig smärta i buken.

Vid fettdystrofi kan blodtransfusioner hos en gravid kvinna hjälpa till. Och barnet bör födas så tidigt som möjligt - trots allt kan komplikationer förvärras. Detsamma gäller för HELP syndrom. Efter födseln förbättras patientens tillstånd avsevärt.

symposium №17

Leversjukdom och graviditet

Författare: B.A. Rebrov, MD, professor Ye.B. Komarova, doktorand, docent, Institutionen för internmedicin, FPO LugSMU
Genomförd av: Donetsk National Medical University
Rekommenderas i specialiteter: Familjemedicin / terapi, gastroenterologi, obstetriker och gynekologi

Under de senaste åren har det ökat frekvensen av hepatobiliärsystemets patologi vid ung ålder, hos kvinnor 4-7 gånger oftare än hos män, vilket leder till en ökning av antalet gravida kvinnor och kvinnor i arbete med kroniska leversjukdomar. I strukturen av extragenital patologi är frekvensen av patologin hos hepatobiliärsystemet hos gravida kvinnor 3%. Perinatala förluster bland gravida kvinnor med denna patologi är cirka 20-30, främst på grund av förlossningsförluster under sjukdomens förvärmning under graviditeten. I detta avseende är frågorna om kliniska egenskaper och diagnos av leversjukdom hos gravida kvinnor fortfarande relevanta idag.

Fysiologiska förändringar i levern under graviditeten

Normalt fortsätter graviditeten inte åtföljd av en kränkning av leverns funktionella tillstånd. Under graviditeten mobiliseras leverfunktionerna i levern för att neutralisera produkterna från fostrets liv och förse det med plastmaterial. Produktionen av många hormoner, särskilt östrogener och progesteron, ökar betydligt. Avvikelser av individuella indikatorer från normen bör betraktas som ett uttryck för ökad metabolisk aktivitet och anpassning av en gravid kvinnas organism.

Vid undersökning av kvinnor med normal graviditet kan erytem i palmerna och spindelvenerna detekteras. Levern är inte palpabel. Biokemisk undersökning av blodserum i tredje trimetern av graviditeten avslöjar en måttlig ökning av aktiviteten av alkaliskt fosfatas (nämligen dess placentalfraktion), kolesterolnivå, triglycerider. Samtidigt är GGTP-aktiviteten inom det normala intervallet. Gallsyrornas nivå är något förhöjd. Nivån av bilirubin och aktiviteten hos aminotransferaser bibehålls inom det normala intervallet. Nivåerna av albumin, urea och urinsyra i serum reduceras (tabell 1). Leverfunktionstest normaliserar 2-6 veckor efter leverans. Histologisk undersökning av leverbiopsi under normal graviditet detekterar inte patologiska förändringar.

Klassificering av leversjukdomar hos gravida kvinnor

Ur praktisk synvinkel är det lämpligt att skilja mellan två grupper av sjukdomar som orsakar leverdysfunktion hos gravida kvinnor (tabell 2):

1) uppstår endast under graviditeten

2) uppstår utanför graviditeten.

De vanligaste orsakerna till onormal leverfunktion hos gravida kvinnor är viral hepatit (42%), kolestas hos gravida kvinnor (21%), mer sällsynta orsaker är kolelitias, okontrollerad kräkningar av gravida kvinnor, preeklampsi och HELLP syndrom.

Viral hepatit

Klinisk klassificering av viral hepatit hos gravida kvinnor (beställningsnummer 676 från Ukrainas hälsovårdsministerium, 2004)

Viral hepatit utmärks:

1. Viral hepatit A.

2. Viral hepatit B.

3. Viral hepatit C.

4. Viral hepatit E.

5. Viral hepatit D.

6. Viral hepatit G.

7. Viral hepatit F.

B. Enligt svårighetsgraden av kliniska manifestationer:

1. Asymptomatiska former:

2. Manifest form:

B. Genom den cykliska naturen av flödet:

1. Cyklisk form.

2. Acyklisk form.

G. Genom svårighetsgrad:

2. Måttligt svår.

4. Mycket tung (fulminant).

1. Akut och subakut leverdystrofi (akut hepatisk encefalopati).

2. Funktionella och inflammatoriska sjukdomar i gallvägarna och gallblåsan.

3. Extrahepatiska skador (induktion av immunkomplexa och autoimmuna sjukdomar).

2. Återstående tecken på patologi (posthepatit hepatomegali och hyperbilirubinemi, långvarig konvalescens - asthenovegetativ syndrom).

3. Kronisk hepatit.

4. Levercirros.

5. Primär levercancer (hepatocellulärt karcinom).

Klassificering av akut och kronisk hepatit med kliniska, biokemiska och histologiska kriterier (order nr 676 från hälsovårdsministeriet i Ukraina)

Aktivitetsgraden (bestämd av svårighetsgraden av den inflammatoriska nekrotiska processen):

a) minimal (ökning av alat inte mer än 3 gånger)

b) måttlig (ökning av ALT från 3 till 10 gånger);

c) uttalad (en ökning av AlAT med mer än 10 gånger).

Steg (bestämt av spridningen av fibros och utvecklingen av levercirros):

1 - mild periportal fibros

2 - måttlig fibros med portoportisk septa;

3 - uttalad fibros med porto-central septa;

4 - levercirros.

Exempel på formuleringen av diagnosen:

- Akut viral hepatit B, en hög aktivitet, svår kurs.

- Akut viral hepatit Varken A eller B, gulsotform av måttlig svårighetsgrad, cyklisk kurs.

- Kronisk viral hepatit C (anti-HCV +, HCV-PHK +, 3a-genotyp), med måttlig aktivitet, med markerad fibros (stadium).

- Kronisk viral hepatit B, HBeAg-positiv (HBsAg +, HBV DNA +), en uttalad aktivitetsgrad.

Diagnos av hepatit under graviditeten

Anamnesis (viral hepatit B, eller C eller D, yrkes-, kemiska skadliga faktorer, läkemedelsförgiftning, alkoholmissbruk, subhepatisk kolestas, metaboliska störningar etc.).

Kliniska syndrom av leversjukdom visas i tabell. 3.

Laboratorievärden

Markörer av viral hepatit (tabell 4):

1) Hepatit A - anti-HAV IgM - även en enda detektion är absolut bevis på sjukdomen (det förekommer i blodet 4-5 dagar innan symtom på sjukdomen detekteras och försvinner 6-8 månader senare);

- HBsAg (huvudmarkören för HBV-infektion, detekterad från 3-5 veckors sjukdom, inom 70-80 dagar);

- HBeAg (markör för epidemiologisk risk, aktiv replikation av viruset och överföring från moder till foster, risken för infektion hos fostret ökar till 90%);

- HBcAg (detekteras inte i blodet, men det kan finnas antikroppar mot det - anti-HBcIgM och HBcIgG, vilket indikerar etiologin hos akut viral hepatit B (OVHV) och perspektivet av virusvagnen, HBcorAg, HBxAg, anti-HBc IgM;

3) hepatit C - anti-HCV IgM (diagnostiskt värde för kronisk hepatit);

- HBsAg (markör för aktiv viral replikation vid akut hepatit)

- anti-HDV-IgM (visas på sjukdomens 10-15: e dag och varar i 2,5-3 månader)

5) Hepatit E - anti-HEV IgM.

PCR-metod (om möjligt):

- Hepatit A - HAV RNA;

- Hepatit B - HBV DNA;

- Hepatit C - HCV RNA;

- Hepatit D - HDV RNA;

- Hepatit E - HeV RNA.

Under HBV-infektion, skiljer sig replikations- och integrationsfasen (tabell 5).

HCV-infektion karakteriseras genom att alternera latentfasen och reaktiveringsfasen.

Försvinnandet av HBeAg och identifieringen av anti-HBe, kallad serokonversion, indikerar införlivandet (integration) av viralt DNA i hepatocytgenomet, åtföljt av en förvärmning av sjukdomen.

Närvaron av HbsAg i kombination med anti-HBe IgG-klass och / eller anti-HBc karakteriserar fasen av integration av hepatit B-viruset i hepatocytgenomet.

Serum hos patienter med HDV innehåller markörer av deltaantigenet (IgE och IgM-anti-D, liksom markörer för B-infektion).

Serumprover för diagnos av HCV finns ännu inte.

Biokemiska indikatorer på viral hepatit:

- tymolprov> 4 IE (ändras inte med OVGV);

- Ökning av AlAT, i mindre utsträckning AsAT;

- bilirubin> 22 μmol / l, främst beroende på direkt;

- leukopeni (möjligen leukocytos), lymfopeni, minskad ESR, trombocytopeni;

- alkaliskt fosfatas> 5 IE;

dysproteinemi, reduktion av albumin-globulin, albumin och gamma-globulinkoefficienter;

- Utseendet av sönderfallsprodukter

Med en differentiell inställning till valet av läkemedel för behandling av hepatit bör hänsyn tas till förekomsten av ett särskilt biokemiskt leverskaddsyndrom.

De huvudsakliga biokemiska syndromen CG

Cytolysessyndrom (kränkningar av hepatocyters integritet)

1. Ökning av aktiviteten hos AlAT, AsAT, liksom aldolas, glutamatdehydrogenas, sorbitoldehydrogenas, ornitinkarbamyltransferas, laktatdehydrogenas och dess isoenzymer LDH-4 och LDH-5.

2. Hyperbilirubinemi (total direkt fraktion).

3. Ökade serumkoncentrationer av vitamin B12 och järn.

Cholestas syndrom (kränkning av levercellerna i gallfunktionen)

1. Öka aktiviteten av enzymmarkörer av kolestas - alkaliskt fosfatas, leucinaminopeptidas, 5-nukleotidas, g-glutamyltranspeptidas.

2. Hyperkolesterolemi, ökade nivåer av fosfolipider, b-lipoproteiner, gallsyror.

3. Hyperbilirubinemi (totalt, direkt fraktion).

Syndrom av hepatocellulär misslyckande

1. Reduktion i serum:

- totalt protein och särskilt albumin

- blodkoagulationsfaktorer (II, V, VII), protrombin;

- Kolesterol, ökad kolinesterasaktivitet.

2. Reducerat clearance av antipyrin.

3. Fördröjd frisättning av bromsulfamin, direkt hyperbilirubinemi.

4. Öka innehållet av ammoniak, fenoler, aminosyror.

Immunoinflammatoriskt syndrom

1. Ökad g-globulinnivå i serum, ofta med hyperproteinemi.

2. Förändringar i protein-sedimentprover (tymol, Veltman, sublimat etc.).

3. Ökad nivå av immunoglobuliner (IgG, IgM, IgA), framväxten av icke-specifika antikroppar, antinuclear (ANA), DNA, glattmuskelfibrer (SMA), till mitokondrier, lever- och njurmikrosomer (anti-LKM-1), förändringar i antalet och förhållandet mellan lymfocyt subpopulationer (hjälpare, suppressorer).

Ultraljudsdata - Tecken på kronisk hepatit: Fokal eller diffus akustisk heterogenitet i levervävnaden, förändringar i form, densitet och fördelning av ekon, försvagning av den senare i djupa leverområden (ett tecken på fibrotisk ersättning av parenkymen). Förändringar i kärlsystemet i lever och mjälte.

Tecken på negativ hepatitprognos:

- Förekomsten av hemorragiska och edematösa ascitiska syndrom

- ökning av nivån av totalt bilirubin mer än 200 μl / l på grund av indirekt

- En minskning av aktiviteten av AlAT till normen mot bakgrund av ökad berusning och ökad nivå av bilirubin.

- En signifikant minskning av nivån av total protein-, albumin-globulinförhållande < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;

- Reduktion av protrombinindex 50% och fibrinogen.

Behandling av akut hepatit hos gravida kvinnor

Enligt WHO: s och den europeiska föreningen för leverstudien är kvinnor som är infekterade med hepatitvirus, som inte har nått cirrhosstadiet, och i avsaknad av tecken på aktivitet i leverprocessen och / eller kolestasen är graviditeten inte kontraindicerad.

OBS! Det bör klart förstås att AVHV representerar ett verkligt hot mot livet för en kvinna, fostret och den nyfödda (Ukrainska hälsovårdsministeriets order nr 676, 2004).

OBS! Det bör dock komma ihåg att akut hepatit är en kontraindikation för abort under vilken tid som helst.

1. Terapeutisk och skyddande regim med undantag för fysisk och psykisk stress.

2. Diet inom bordet nummer 5a och 5, beroende på sjukdomsperioden, svårighetsgraden av dess kurs. Det är nödvändigt att ge patienten minst 2000 kcal per dag eller 8374 kJ per dag: proteiner (1,5-2 g / kg kroppsvikt per dag), fetter (0,8-1,8 g / kg kroppsvikt per dag), kolhydrater (4-5 g / kg kroppsvikt per dag). Hälften av proteinerna som erhålls från mat måste vara av vegetabiliskt ursprung.

3. Specifik antiviral behandling av viral hepatit under graviditet utförs inte.

4. Avgiftningsterapi för att avlägsna giftiga metaboliter från blodet, korrigering av vattenelektrolyt och syra-basbalans ger:

4,1. Syftet med enterosorbenter:

- enterosgel på 1 st. (15 mg) innan du tar mat och medicin 4 gånger om dagen;

- fytosorbent, polyphepanum, laktulosa (normas, dufalak), 30-60 ml 4 gånger om dagen.

4,2. Infusionsbehandling: intravenös administrering av glukoslösningar, 0,9% natriumklorid och andra kristalloidlösningar, med beaktande av kliniska indikatorer och laboratorieindikatorer:

- glukos-kalium-insulinblandning: 5% lösning av glukos - 300-400 ml, 3% lösning av kaliumklorid - 50-70 ml, insulin - 6-8 U;

- aminosyrablandningar (med en svår kurs) 2-3 gånger i veckan, 500 ml, långsamt över 12 timmar, 7-10 infusioner per kurs, företrädesvis mot bakgrund av införandet av en glukos-kalium-insulinblandning;

- Om nödvändigt, 10% lösning av albumin - 200 ml.

5. Enzymterapi ordineras när det finns brist på egna enzymer för att minska spänningen i matsmältningssystemet och förbättra tarmarna. Används multienzymetika (se behandling av kronisk hepatit) tre gånger om dagen med måltider.

6. Vid utveckling av polyorganinsufficiens utförs intensiv terapi under intensivvården.

7. Under återhämtningsperioden föreskrivs hepatoprotektorer (se behandling av kronisk hepatit).

8. Vitaminbehandling är inte indicerad för akut viral hepatit.

9. Laboratorieövervakning utförs beroende på sjukdoms svårighetsgrad. Med mild och måttlig svårighetsgrad - 1 gång per vecka, med svårt - ett dagligt expanderat blodtal, bestämning av protein, socker, karbamid, kreatinin, transaminaser, bilirubin, elektrolyter, fibrinogen, protrombin, protrombinindex. Daglig urinanalys.

Med början av arbetet sätts patienten på sjukhus i observationsavdelningen.

Födseln leder genom födelsekanalen.

OBS! Caesarean avsnitt utförs exklusivt för obstetriska indikationer.

OBS! Caesarean-sektionen minskar inte risken för överföring av hepatit från moder till barn.

Alla nyfödda från mödrar som är infekterade med HCV i serum bestäms maternal anti-HCV, som tränger igenom placentan. I oinfekterade barn försvinner antikroppar under det första levnadsåret. Amning påverkar inte risken för infektion av ett barn.

Prognos för mor och barn. HBsAg-bärare är mer benägna att upptäcka patologi av placenta och placentainsufficiens beroende på försämringar i mikrocirkulationssystemet hos gravida kvinnor efter att ha lidit HBV. Mer vanligt är hotet om missfall, för tidig leverans, för tidig utsläpp av fostervätska, svaghet i arbetet, prenatal blödning och blödning under födseln. Förekomsten av fosterhypotrofi, asfyxi, prematuritet ökar, perinatal mortalitet ökar.

Den allvarligaste konsekvensen av närvaron av HBV-infektion hos mamman är överföringen av infektionen till barnet. I 85-90% av fallen leder detta till utvecklingen av HBV-transport hos barn, vilket beror på immunförsvarets ofullkomlighet. En fjärdedel av infekterade nyfödda utvecklar hepatocellulärt karcinom, fulminant hepatit eller levercirros.

Behålla en gravid kvinna med kronisk hepatit

- Att etablera en diagnos i samband med en terapeut, en gastroenterolog.

- Lösningen av frågan om möjligheten att bära en graviditet. Kontraindikationer för graviditetsgraviditet (upp till 12 veckor) för kronisk hepatit:

- uttalad aktivitet av den inflammatoriska nekrotiska processen;

- uttalad fibros av levern parenchyma;

- Bedömning av graviditetens tillstånd (poliklinisk observation eller förlossningsbehandling).

- Laboratoriekontroll beroende på sjukdoms svårighetsgrad (biokemisk blodanalys och fullständigt blodantal utförs en gång i veckan).

I händelse av obstetriska komplikationer (preeklampsi, hotad abort, fosterhypoxi, etc.) eller under förvärring av den underliggande sjukdomen indikeras inpatientbehandling i den extragenitala patologiska avdelningen.

- Leverans sker i en specialiserad avdelning för extragenital patologi.

- Födseln leder genom födelsekanalen.

- Caesarean avsnitt utförs vid obstetriska indikationer, portalhypertension.

Det största hotet mot gravida kvinnors liv blödar från matstrupen. För portalhypertension är den optimala leveransmetoden därför kejsarsnitt vid 38 veckors graviditet.

Behandling av kronisk hepatit hos gravida kvinnor

1. Diet nummer 5

Näring bör vara balanserad, komplett, så miljövänlig som möjligt med tillräcklig mängd vitaminer och spårämnen.

Kvalitativ sammansättning av den dagliga kosten:

b) kolhydrater - 400-500 g;

d) total kalori - 2800-3500 kcal / dag;

e) Fetter av animaliskt ursprung, livsmedel som är rik på kolesterol (hårda ostar, biprodukter etc.) är uteslutna.

2. Specifik behandling av kronisk hepatit.

2,1. Antiviral behandling.

OBS! Under graviditeten utförs inte antiviral terapi.

2.1.2. Interferoninducerare.

Det bör noteras att antiviral terapi är indicerad för unga kvinnor i fertil ålder som har kronisk viral etiologi med tecken på aktivitet och bör utföras före graviditetens början. Under graviditeten rekommenderas antiviral terapi, med hänsyn till de antiproliferativa effekterna av interferon alfa.

2.1.3. Syntetiska antivirala läkemedel.

Med CVH är användningen av orala nukleosidanaloger lovande. Nukleosidanaloger är inhibitorer av HBV-DNA-polymeras. Det mest effektiva läkemedlet i denna grupp med en ganska säker biverkningsprofil för HBV är lamivudin (zeffix). Lamivudin reducerar effektivt reproduktionen av HBV.

Enligt ryska författare 2008, för att förebygga vertikal överföring av HBV, har den trefaldiga introduktionen av specifikt immunoglobulin mot hepatit B HBeAg (+) och HBsAg (+) till kvinnor sedan 28: e veckan visat sig bra. av graviditeten. Förekomsten av höga serumkoncentrationer av moder HBV-DNA (mer än 108 kopior / ml) ökar emellertid signifikant risken för intrauterin infektion hos fostret och minskar effektiviteten av immunoprofylax och därför är det fortfarande tillåtet att använda antiviral terapi: i sen graviditet är kvinnor med hög koncentration av HBV-DNA möjliga användning av lamivudin. Läkemedlet är särskilt effektivt hos kvinnor HBsAg (+) och HBeAg (+). Effekten och säkerheten av läkemedlet bekräftas av många studier. Den kombinerade användningen av lamivudin och immunoglobulin bidrar till att minska viremi och öka effektiviteten av passiv immunisering hos HBeAg (+) kvinnor.

- Lamivudin (zeffix) - t. 100 mg, 1 t. 1 p / dag.

2,2. Immunsuppressiv terapi.

Användningen av immunosuppressiva medel är den huvudsakliga metoden för behandling av autoimmun kronisk hepatit (AHG). Patienten ska dock noggrant undersökas med definitionen av alla möjliga markörer av viral CG. Förskrivningen av immunosuppressiva medel i virussjukdomar leder till undertryckande av kroppens immunsvar och en ökning av viral replikation, dvs till sjukdomsprogression. Användningen av glukokortikosteroider (GCS) minskar dock svårighetsgraden av cytolyssyndromet. Vid viral kronisk hepatit C är användningen av kortikosteroider endast möjlig vid sjukdomens svåra gång och vid den histologiska undersökningen av broar eller multilobulär nekros av hepatocyter.

Med låg och måttlig aktivitet av viral kronisk hepatit C är användningen av cytostatisk terapi kontraindicerad.

2.2.1. Glukokortikosteroider (prednison, metylprednisolon (metipred, medrol)):

- Prednisolon 20-40 mg / dag (metylprednisolon 16-32 mg / dag) i 2 veckor eller mer (upp till 3 månader);

- När en positiv effekt uppnås minskas dosen successivt till stöd - prednison 10-15 mg / dag, metylprednisolon 8-12 mg / dag.

3. Nonspecifik behandling av kronisk hepatit.

3,1. Metabolisk, vitaminterapi och antioxidantbehandling.

En viktig plats i utvecklingen av kronisk hepatit är förstärkning av fritt radikaloxidationsprocesser och, som dess komponent, lipidperoxidering av biologiska membran.

I den komplexa behandlingen av kronisk hepatit är det lämpligt att använda följande droger:

- Balanserade multivitamin-mineralkomplex (duovit, undevit, oligovit, pregnavit, etc.) - 1-2 ton. 2 p / dag.

- kapslar (100 mg): 2 kapslar. 2 r / dag 1 månad;

- rr 1,0 ml (300 mg) in / m 1 r / dag 1 månad.

- Pyridoxalfosfat, kokarboxylas, liposyra, lipostabil, Riboxin etc.

3,2. Hepatoprotektiv terapi.

Hepatoprotektorer för behandling av kronisk hepatit används med låg aktivitet av processen. Med måttlig och svår aktivitet ska administreras med försiktighet, eftersom de kan bidra till förbättring eller utseende av kolestas. Behandlingsförloppet är 1 månad. Vid behov kan behandlingen förlängas till 2-3 månader.

- Essentiale forte. Kolestas rekommenderas inte:

- 2 kepsar. 2-3 p / d 2,5-3 månader;

- rr 5,0 ml, 2-4 amp. IV autologt blod eller 5% glukos (1: 1).

- Ademetionin (Heptral). Det rekommenderas för kolestas.

- 1 t. (400 mg) 2-4 r / dag i upp till 4 veckor;

- 1 flaska (400 mg) v / m, in / i 1-2 p / dag, № 10-30 (med svårt CG)

- Legalon - caps. (70 mg), 1 kapslar. 3 r / dag.

- Kars - kepsar. (35 mg), 2 kapslar. 3 r / dag.

- Silibor - dragee (40 mg), 3-4 andra. 3 p / dag.

- Simepar (silymarin 70 mg + Vit. Gr. B) - 1 keps. 3 r / dag.

- Hepaben - 1 keps. 3 r / d efter måltiden.

- Glutargin - in / i 50 ml (10 amp) 2 p / dag för 150-250 ml nat. p-ra (60-70 droppar / min), sedan med munnen 0,25-3 ton. 3 gånger om dagen i 20 dagar, oavsett måltid. I svåra fall kan dosen fördubblas.

3,3. Behandling av dysbios.

När CG i regel observeras dysbakterios av I-II-graden, vid vilken administrering av eubiotika och / eller metaboliska produkter av normala tarmbakterier indikeras:

- Bifidumbacterin, colibacterin, bificol - 5-10 doser per dag;

- Laktobakterin - 3 doser;

- Baktisubtil - 1-2 caps. 3 gånger om dagen;

- Linex - 1-2 caps. 3 gånger om dagen;

- Hilak - 40-60 cap. 3 gånger om dagen;

- simbiter - 1 dos per dag under eller efter en måltid.

3,4. Avgiftningsterapi.

För att minska förgiftningen med kronisk hepatit C med minimal och måttlig aktivitet föreskriva:

- enterosgel - 1 msk. (15 g) före måltider och mediciner 4 p / dag;

- fytosorbent, polyphepan; laktulos (normas, dufalac) vid 30-50 ml 2-3 p / dag;

2. Hos patienter med kronisk aktivitet med svår och svår kurs anges infusionsbehandling (10% albumin - 200 ml; glukos-kalium-insulinblandning: 5% glukoslösning - 300-400 ml, 3% kaliumkloridlösning - 50-70 ml insulin - 6-8 U, 5% p-rum glukos eller 0,9% p-rum NaCl i en dos av 0,5-1,5 l / dag med vitaminer, elektrolyter).

3,5. Ersättningsenzymterapi.

För korrigering av matsmältningssjukdomar tilldelas matsmältningsenzymer som inte innehåller gallsyror:

- Pankreatin mezim forte; Polizim; pepsin-pancreolan - 2 ton. 4 p / dag.

- Creon 1 caps. (10 tusen enheter) 4 p / dag.

4. Fytoterapi, dricka mineralvatten.

Drickande mineralvatten används med låg aktivitet och mild CG. Mineralvatten av lågt (upp till 5 g / l) och medium mineralisering (5-15 g / l) innehållande bikarbonat, sulfater, magnesium, klor, kalcium används. För leversjukdomar och gallbladder används mineralvatten: "Essentuki" nr 4 och nr 17, "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya", "Arshan", "Arzni", "Jermuk", "Borzhomi", "Java", "Ist- Su "," Izhevskaya "," Darasun "," Krainskaya "," Karmadon "," Sernovodskaya "," Sairme "," Truskavetskaya "," Polyana Kvasova "och deras identiska mineralvatten. Vatten upphettas till 40-50 ° C i ett vattenbad och tas 200-250 g 3 gånger om dagen under månaden.

När man använder phytoterapi av CG, björk, lingonberry, immortelle, mullein, St. John's wort, kalendula, majs, maskros, salvia, dogros, lakrits etc. används. Örmedicin fortsätter i upp till 1 år, med avbrott i 5-6 månader. Därefter genomförs behandling mot återfall under våren och hösten. När CG kan rekommenderas följande avgifter (AA Krylov):

- Blommor av immortelle, knotweed gräs, nässla löv, rosenkransar i 2 delar, björk löv, St. John's wort gräs, buckthorn bark i 1 del. 5 g av blandningen bryggs med 300 ml kokande vatten, kokas i 5 minuter, infunderas i 4-5 timmar på en varm plats (i termos), vrida ut, ta 100 ml 3 gånger om dagen före måltid.

- Kamilleblommor, lakritsrötter, majsstammar i 2 delar, mintbladen, St John's wort herb i 1 del. Metoden för framställning och användning är densamma.

- Chicory rötter, gräs, horsetail och yarrow, mullein och calendula blommor i 1 del. Metoden för framställning och användning är densamma.

- Lakritsrötter, örter av celandine och oregano i 1 del, kamomillblommor, myntablad i 2 delar. Förberedelsemetoden är densamma. Ta 200 ml 1-2 gånger dagligen före måltid. Det rekommenderas med kolit.

- Maskros rötter 2 delar, lämnar trifol, gräshästslag och en serie av 1 del. 5 g av blandningen hälles med ett glas kallt vatten, infunderas i 10 timmar, kokas i 10 minuter, pressas. Ta 50-100 ml 3 gånger dagligen före måltid.

- Kamille och kalendula blommor, mintblad i 2 delar, tricolor violett ört 1 del. Metoderna för framställning och användning är desamma.

Algoritmen för hantering av patienter med kronisk hepatit (order nr 676 från Ukrainas hälsovårdsministerium 2004) (bilaga 3).

I postpartumperioden: diet nr 5, urinanalys en gång var tredje dag, blodbiokemi (protein, transaminaser, tymolprov, alkaliskt fosfatas, protrombin), observation av en terapeut.

Gravid kolestas

Patofysiologi. Överdriven mängd könshormoner som produceras av fostoplacentalkomplexet under graviditeten stimulerar gallbildning och samtidigt hämmar gallutskiljning.

Riskfaktorer: VPHB: s familjehistoria eller en indikation på dess utveckling när man tar orala preventivmedel.

diagnos:

- Sjukdomen utvecklas ofta vid gestationsålder på 36-40 veckor.

- Det finns en generaliserad svår klåda, särskilt på natten.

- Mild eller måttlig gulsot (icke-permanent symtom).

- Steatorrhea - ett frekventt symptom, vars svårighetsgrad motsvarar graden av kolestas.

Laboratorieuppgifter:

- Öka nivån av direkt bilirubin (2-5 gånger).

- Ökad alkalisk fosfatasaktivitet på grund av leverfraktionen (7-10 gånger).

- Liten ökning av aktiviteten hos Alat och Asat (4 gånger).

- Ökad protrombintid.

- Öka (upp till 10-100 gånger) nivån av cholic, chenodesoxycholic och andra gallsyror.

I behandlingen av kolestas av gravida kvinnor används:

1. Förberedelser av ursodeoxikolsyra (Ursofalk, Ursosan) 10-15 mg / kg per dag, uppdelat i tre doser.

2. För att minska gallsyrornas nivå i serum med svår sjukdom, används läkemedlet Heptral (S-adenosyl-metionin), som initialt administreras parenteralt 5-10 ml (400-800 mg) IV och därefter 400-800 mg 2 gånger per dag (används i graviditetens III trimester).

3. Dexametason hämmar produktionen av östrogen av placentan som är involverad i patogenesen av kolestas, en 7-dagars kurs av dexametason vid en dos av 12 mg ordineras.

4. Utnämningen av H1-blockerare och lugnande medel är ineffektiv (fenobarbital 15-30 mg oralt 3-4 gånger per dag), men de används för att minska klåda.

5. K-vitaminpreparat i injektioner för att förebygga postpartumblödning på grund av minskad absorption av vitamin K.

Prognosen för moderen präglas av en ökning av frekvensen av postpartumblödning och urinvägsinfektioner. Vid upprepade graviditeter ökar risken för gallstens. Förutsägelse för fostret - hög sannolikhet:

- för tidig födelse - 60%

förseningar i fosterutveckling

- andningssjukdom hos nyfödda - 35%.

Akut fettlever

En sjukdom som sällan ses, som utvecklas i graviditetens sena stadier och kännetecknas av diffus fettomvandling av hepatisk parenchyma utan inflammation och nekros, med hög dödlighet på grund av leversvikt. Vanligtvis utvecklas under en period av 34-36 veckor. av graviditeten.

Riskfaktorer: primiparya, multipelgraviditeter, såväl som manliga foster.

Klinisk bild:

- gulsot (mer än 90% av fallen)

- illamående och kräkningar, smärta i epigastrium eller rätt hypokondrium (40-60%);

- symtom på preeklampsi: hypertension, proteinuri och ödem (50%)

huvudvärk (10%)

Akut fettleverdystrofi (ORD) utvecklas tre gånger oftare under graviditeten av ett manfoster, i 30-60% av fallen kombineras det med preeklampsi och hos 9-25% med multipelgraviditet.

Den huvudsakliga komplikationen hos ORC är akut lever- och njursvikt, ofta mycket svår.

Laboratorietester:

- Leukocytos (upp till 20-30 '109 / l).

- Ökad aktivitet av AlAT, Asat serum 3-10 gånger.

- Ökad aktivitet av alkaliskt fosfataserum 5-10 gånger.

- Ökad bilirubinnivå i serum med 15-20 gånger.

- Hypoglykemi (förblir ofta okänd).

- Minskade serumaminosyror.

- Ökad PV (ibland mer än 25 s).

Behandling: specifik behandling av RPD är inte utvecklad. Omedelbar leverans (helst genom en kejsarsektion) omedelbart efter diagnos och stödjande terapi är fortfarande ett val. Blodplätttal, PV, APTT och glykemi övervakas före och efter förlossning. Vid behov utföra korrigering av dessa indikatorer: intravenöst injicerad glukoslösning, fryst frusen plasma, blodplättmassa. Med ineffektiviteten av konservativa åtgärder och utvecklingen av FPI bestämmer frågan om levertransplantation.

Prognosen för mor och foster är ogynnsam: Möddödlighet är 50% (med omedelbar leverans - 15%), barndödlighet - 50% (med omedelbar leverans - 36%).

Hos kvinnor som överlevde efter ORR förbättras leverfunktionen efter förlossningen snabbt, och det finns inga tecken på leversjukdom i framtiden. Efterföljande graviditet fortsätter vanligen utan komplikationer.

HELLP syndrom

En sällsynt variant av preeklampsi (en särskild variant av allvarlig preeklampsi), vars namn består av de första bokstäverna i de viktigaste kliniska manifestationerna: hemolys - hemolys, förhöjda leverenzym - ökad aktivitet av leverenzymer, låga blodplättar - minskning av antalet blodplättar.

Riskfaktorer: övre och nedre gränsen för åldern gynnsam för graviditet, första graviditet, multipelgraviditeter, polyhydramnios, familjehistoria av preeklampsi, diabetes mellitus, arteriell hypertension.

Den autoimmuna mekanismen för endotelskador, hypovolemi med förtjockning av blodet och bildandet av mikrothrombus följt av fibrinolys är huvudstadierna i utvecklingen av HELLP-syndromet.

Tidiga kliniska manifestationer är smärta i rätt hypokondrium, leverförstoring, illamående och kräkningar. Det finns en ökning i tryck, ödem och proteinuri.

I laboratorieundersökningar noteras mikroangiopatologisk hemolytisk anemi, trombocytopeni, en ökning av aktiviteten av laktatdehydrogenas, ett ALT / AsAT-förhållande på ca 0,55.

Behandling: Det enda effektiva sättet är omedelbar leverans.

Prognosen för moderen är förknippad med en ökning av dödligheten (ca 1% i specialiserade centra). Risken för att utveckla eclampsi i nästa graviditet kommer till 43%. För fostret: låg födelsevikt och fördröjning i utveckling.

Levercirros

Graviditet hos patienter med cirros utvecklas extremt sällan på grund av nedsatt reproduktiv funktion hos sådana patienter.

Det svåraste problemet hos sådana patienter är närvaron av matstrupe i åderbråcken, vilket skapar en hög risk för moderns liv. Risken för blödning från esofagans åder ökar under graviditeten, vilket är förknippat med en ökning av portaltrycket, liksom med den frekventa utvecklingen av refluxesofagit hos gravida kvinnor. Blödning uppträder oftare under graviditetens andra eller tredje tredje trimester, vilket är förknippad med vad som händer under denna graviditetsperiod (28-32 veckor), den maximala ökningen av blodvolymen i blodet.

En noggrann riskbedömning av möjlig graviditet hos patienter med levercirros bör utföras innan det inträffar. Patienterna ska få råd om preventivmedel. Vid behov bör kirurgisk korrigering av portalhypertension utföras före graviditet. Gravida kvinnor med stor risk för blödning från esofagens ådror bör erbjuda abort i sina tidiga skeden (upp till 12 veckor). I senare skeden av graviditeten anses risken för avbrott anses vara obehörig hos sådana patienter. Domar om taktik för förlossning hos sådana patienter är motsägelsefulla. De flesta författare tror att vagal leverans inte ökar risken för blödning. Med en lång period av förlossning rekommenderas införandet av obstetriska tångar.

Prognos. Frekvensen av maternell mortalitet ökar till 10,5% och i 2/3 av fallet orsakas det av blödning från esofagusvaror och i 1/3 av fallen - vid leverinsufficiens. Allmänna dödligheten skiljer sig inte från de hos gravida kvinnor med cirros.

Antalet spontana aborter har ökat avsevärt - upp till 17%, föregående födelse - upp till 21%. Perinatal mortalitet når 20%. Risken för blödning efter blod är 24%.

slutsats

Sålunda kan akuta och kroniska leversjukdomar hos kvinnor i fertil ålder utgöra en risk inte bara för hennes hälsa utan också för hennes avkommares hälsa. Tidig diagnos och behandling av identifierade patienter är särskilt viktig.

- Graviditet för sådana kvinnor bör planeras.

- Om det under graviditeten finns tecken på leversjukdom, bör du först utesluta sin virala natur.

- Tidig erkännande av leversjukdomar som uppträder endast under graviditeten är av stor betydelse, eftersom det i detta fall är planerade terapeutiska åtgärder nödvändiga, och i vissa av dem är leveransen brådskande.

litteratur

1. Kompendium 2008 - Narkotika [Text] / Ed. VN Kovalenko, A.P. Viktorov. - K.: Morion, 2008. - 2270 sid.

2. Gritsko V.S., Sopko N.I., Mayilo S.F. Intrahepatisk kolestas av gravida kvinnor / Honung. aspekter av kvinnors hälsa. - 2007. - s. 2.

3. Kuzmin V.N. Varianter av den kliniska kursen och nya aspekter av behandling av viral hepatit B hos gravida kvinnor // Vopr. gynekologi, obstetrik och perinatologi. - 2008. - V. 7, 2. - P. 86-91.

4. Mayer K.-P. Hepatit och effekterna av hepatit: Trans. med honom. - M.: Geotar medicin, 2000. - 423 sid.

5. Vedennya vіnyh іz gosmrim och kronisk v_rusnymi hepatit // Mandat från hälsovårdsministeriet i Ukraina nr 676 (Om härdning av kliniska protokoll för obstetriska och geologiska tillskott). - K., 2004.

6. Shechtman M.M. Kliniska och immunologiska varianter av akut viral hepatit och graviditet // Journalen av praktiska läkare. Gynecology. - 2004. - Volym 6, nr 1. - s. 16-21.

7. Shifman E.M. Preeklampsi, eclampsia, HELLP-syndrom. - Petrozavodsk: IntelTech, 2003. - 429 sid.

8. Bacq Y. Hepatit B och graviditet // Gastroenterol. Clin. Biol. - 2008. - № 32. - s. 9-12.

9. Chen H., Yuan L., Tan J. et al. Allvarlig leversjukdom under graviditeten // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2008. - Vol. 101 (3). - P. 277-80.

10. Clenney, T.L., Viera A.J. Kortikosteroider för HELLP (hemolys, förhöjda leverenzym, lågt blodplätt) syndrom // BMJ. - 2004. nr 329. - s. 270-272.

11. Hay J.E. Leversjukdom under graviditeten // Hepatologi. - 2008. - № 47 (3). - R. 1067-1076.

12. Hepatit och reproduktion / övningskommitté för American Society for Reproductive Medicine // Fertil. Steril. - 2008. - № 90. - P. 226-235.

13. Hung J.H., Chu C.J., Sung P.L. et al. Lamivudinbehandling vid kronisk hepatit B med akut exacerbation under graviditeten // J. Chin. Med. Assoc. - 2008. - № 71 (3). - s. 155-158

14. Lammert F., Marschall H.U., Glantz A. Intrahepatisk kolestas av graviditet: molekylär patogenes, diagnos och hantering // J. Hepatol. - 2000. - № 33. - P. 1012-1021.

15. Panther E., Blum H.E. Leversjukdomar i graviditeten // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2008. - № 133 (44). - P. 2283-2287.

16. Su G.L. Graviditet och leversjukdom // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2008. - № 10 (1). - R. 15-21.

17. Tan J., Surti B., Saab S. Graviditet och cirros / Levertranspl. - 2008. - № 14 (8). - R. 1081-1091.