Primär gallkirros

OMSK STATE MEDICAL ACADEMY

CHAIR: Sjukhusterapi med en endokrinologiska kurs

Head. Avdelning: MD, Professor Sovalkin V.I.

Föreläsare: PhD, Ass. Smirnova L.M.

Motivering av diagnosen och behandlingen av patienten:

Goncharov Sergey Vladimirovich, 49 år (23.11.1964.)

Primär sjukdom: Primär gallkirros, scenen i den utvecklade kliniska kursen.

Komplikationer av huvuddiagnosen:. Metabolisk kardiomyopati. CHF 1. FC 1

Samtidig patologi: Kronisk cholecystit, exacerbation. Kronisk pankreatit. Cyst body bukspottkörteln. Kronisk gastrit, förvärring. Kronisk duodenit, exacerbation. Divertikulär sjukdom i kolon: multipel kolondivertikula. Kroniska hemorrojder. Postinflammatorisk fibros av den övre lobben på höger lunga. DN 0-1.

604-gruppen, Allmänmedicinska fakulteten.

Differentiell diagnos och rättfärdigande av diagnosen

I den kliniska bilden av sjukdomen hos denna patient kan följande syndrom särskiljas:

- Cholestasasyndrom: Skinnet kliar av måttlig intensitet, förvärras av kvällen, huden är gulsotad; B / x blodprov från 02.21.2014 - AlAT 96 enheter / l. ALP 547 enheter / l.

- Magsårssyndrom: klagomål i buken, främst i den högra iliacregionen.

Huvudsyndromet.

Bly i detta speciella fall är kolestas syndrom. Detta syndrom uppträder med obstruktion av extrahepatiska gallkanaler, primär skleroserande kolangit, kronisk viral hepatit, autoimmun hepatit och primär biliär cirros. I detta avseende är patientens sjukdom Goncharova S.V. bör differentiera

Primär skleroserande kolangit och obstruktion av extrahepatiska gallkanaler. Vid utförande av endoskopisk kolangiografi 2005. inte fått data för bekräftelse av diagnosen.

Kronisk viral hepatit. Måste bekräftas laboratorium. Blodtest för HbsAg och aHCV av 02/21/2014: aHCV-negativ. HbsAg - negativ.

Autoimmun hepatit. Diagnosen är bekräftad laboratorium. Resultaten av undersökningen 2008 för markörer av autoimmun hepatit är negativa.

Primär gallkirros.

De säger till förmån för primär gallcirrhosis data om laboratorie- och instrumentstudier: - B / x blodprov från 02.21.2014 - Om. kolesterol - 7,06 mmol / l. AlAT 96 e / l. ALP 547 enheter / 1, GGT 263 enheter / 1. - 2008 ett positivt resultat erhölls vid testning för M2-antigen

Efter differentialdiagnosen av sjukdomen hos den övervakade patienten, Goncharova S.V. Ange följande kliniska diagnos:

Primär sjukdom: Primär gallkirros, scenen i den utvecklade kliniska kursen.

Komplikationer av huvuddiagnosen:. Metabolisk kardiomyopati. CHF 1. FC 1

Motivering av diagnosen

Diagnosen "Primär gallkirros"Bekräfta:

-klagomål till: värkande smärta i rätt hypokondrium med bestrålning till nedre delen av ryggen, förvärrad efter att ha ätit, hudklapp, måttlig intensitet, förvärrad av kvällen, generell svaghet, trötthet

-data om laboratorie- och instrumenttekniska metoder: -B / x blodprov från 02.21.2014 - Om. kolesterol - 7,06 mmol / l. AlAT 96 e / l. ALP 547 enheter / 1, GGT 263 enheter / 1. - 2008 ett positivt resultat erhölls vid testning för M2-antigen

Vi behandlar levern

Behandling, symtom, droger

Historia av primär gallkirros

,,,., (120),, (37,2 0).. 10 2., 2-3.

2015. (120).,. (,) (). (10 2).,,... - 2,5, 42, 63, -,; III.,.

.. -.. 18..... 15. : -., 8-, 30, 1, 28. 8 (, 2,4)...,. 20. 5, 2. 50.

..., 160, 60. = 23/2 ()... 36,2....,,,, 4. ()..., -.

2. -, 14 * 8.2 * 7, 12.0; 6,62.

3 - (14 * 8,2 * 7) (13,4-7,02).

5 -: (70,4 /), (89,1 /), (262 /).

6. () -,,, (462 /) (5,63 /),, (262 /).

Rp.: Kepsar. Omeprosoli 0,02

Rp.: Kepsar. Veroshperoni 0,1

Rp.: Kepsar. Urodesi 0,25

Rp.: Dr. Pankriatini 25 ED

Rp.: Sol. Sterofundini 500 ml

Rp.: Tab. Anaprilini 0,04

Rp.: Sol. Furosimidi 100 ml

IE 22 X matris. 0,1403

: 14,0 (N 15) 12,0 (N 12,5) 8,2 (N 10) 6,62 (N 5 - 6)

: 2,35 (N 3,0), 1,6 (N 2,0), 1,8 (N 3,5)

, 13,4 * 7,02 (N 12,0 * 5,5)

. 28.23 / (28.00 - 44.00)

76,60 / (65,00 - 85,00)

.. 32,40 [>] / (1,70 - 20,00)

SLA / LP IgG 4,60 / (0,00 - 20,00);

-2 87,80 [>] / (0,00 - 10,00);

LKM-1 IgG 5,70 / (0,00 - 20,00);

. / 3/3 - (4),, 0,3. 12...

.. 36,7.. 100,,,,,.. 2-3... 130/80..., 17 /., 72./.,.,.,..

.. 36,6.. 130/80..., 18 /., 79./.,.,.,.. 109.

: 87,7 / (0,0-31,0), 63,8 / (0,0-34,0), 255 / (5-39), 462 / (30-120). / 32,4 (1,7-20,0) / 13,7 (0,0-4,6), 6,91 / (0,0-5,3)

2. Kepsar. Omeprosoli 0,02

Caps. Veroshperoni 0,1 2 3 /.

4. Kepsar. Ursodesi 0,25 1 3 /.

5. Dr. Pankriatini 25 ED 2 3 /.

6. Sol. Sterofundini 500 ml 1 /.

7. - Tabl. Anaprilini 0,04 2

8. Sol. Furosimidi 100 ml 1 /

.. 36,7.. 135/80..., 18 /., 74./.,.,.,.. 92

:.. III. : -2 87,8 / (0,0-10,00).

01.09.2015 11.09.2015 (-) -. : (, III.), I. ) -,: (,,, (2015.,., () (.).,.... - 2,5, 42, 63, -,: III.,.,.)). : (), - (), (), (), - (), (), ()....

4: (0,4 1 + 1 + 0) (.2 3) 2, 2.

6 1 3 7 - 0,5 2 2 / 0,5 1 2 /,: 1 2 15 2 2/2.

8. - (.) 0,01 2 (55) (100/60).

9.: () 300 / + 40-80 /. - 100-150 /, 40-80 2-3.

10. (-) 1. 200, 3, 10.

Läs mer

Spela in navigering

Lägg till en kommentar Avbryt svar

Hitta oss

adress
123 Main Street
New York, NY 10001

timmar
Måndag - Fredag: 9: 00-17: 00
Lördag och söndag: 11: 00-15: 00

Om webbplatsen

Det kan vara ett bra ställe att presentera dig själv, din webbplats eller uttrycka några tacksamhet.

Om artikeln

För citering: Kaplan MM, Gershvin M.E. Primär gallcirrhosis // bröstcancer. 2007. №23. P. 1747

Primär gallcirros (PBC) är en långsamt progressiv autoimmun leversjukdom som uppträder främst hos kvinnor. Oftast uppstår gallskirros mellan 40 och 50 år och mycket sällan hos personer yngre än 25 år. Histologisk undersökning visar inflammatoriska förändringar i portalvägarna och autoimmun förstörelse av de intrahepatiska gallkanalerna. Detta leder till försämrat gallflöde och förseningen av giftiga ämnen i levern vilket medför en minskning av leverfunktionen, fibros, cirros och leverfel.
Vid primär gallkirros uppträder anti-mitokondriska antikroppar (hos 90-95% av patienterna), ofta långt före de första kliniska tecknen på sjukdomen. En oförklarlig egenskap hos primär biliär cirros, liksom många andra autoimmuna sjukdomar, är att trots patronernas närvaro av mitokondrier är den patologiska processen begränsad till levern. Mitokondriella antigener, antikroppar som produceras i primär gallcirros, är väl etablerade [1].
Klinisk bild
Primär gallcirrhosis diagnostiseras för närvarande i mycket tidigare stadier än tidigare år (50-60% av patienterna har inga kliniska manifestationer vid diagnosdagen) [3,4]. Svaghet och klåda är de vanligaste tidiga klagomålen [5], närvarande hos 21% respektive 19% av patienterna [6,7]. Mindre symtom utvecklas hos de flesta patienter inom 2-4 år från sjukdomsuppkomsten, medan ungefär en tredjedel av patienterna inte har några kliniska manifestationer under många år [4,6]. Svaghet observeras hos 78% av patienterna och är en viktig orsak till funktionshinder [8,9]. Svaghetens intensitet beror inte på graden av förändringar i levern, och det finns för närvarande inga effektiva metoder för behandling. Utseendet hos klåda (i 20-70% av fallen) [10] är som regel före gulsot i månader eller år. Klåda kan vara lokaliserad eller generell. Det är oftast mer uttalat på natten och ökar ofta med kontakt med ull och andra vävnader, såväl som i värme. Orsakerna till klåda är okända, men endogena opioider kan spela en viktig roll i utvecklingen. Allvarlighet i rätt hypokondrium förekommer hos cirka 10% av patienterna [11].
Patienter med primär gallkirros upplever ofta hyperlipidemi, hypotyroidism, osteopeni och autoimmuna sjukdomar, inklusive Sjogrens syndrom och sklerodermi [12]. Portalhypertension utvecklas vanligtvis i de sena stadierna av sjukdomen, malabsorption, insufficiens av fettlösliga vitaminer och steatorrhea endast i svåra former. I sällsynta fall kommer patienter med ascites, hepatisk encefalopati eller blödning från deras matstrupe dilatera vener [13]. Förekomsten av levercancer ökar hos patienter med långvarig primär biliär cirros [14]. Andra sjukdomar som är förknippade med primär biliär cirros är interstitiell lunginflammation, celiacsjukdom, sarkoidos, renal tubulär acidos, hemolytisk anemi och autoimmun trombocytopeni.
Allmän undersökning av patienter utan symptom, som regel, avslöjar inte funktioner, men som sjukdomen fortskrider, hudpigmentering, nevi och repor kan förekomma. Xanthelasma noteras hos 5-10% av patienterna och hepatomegali i 70%. Tidig splenomegali observeras sällan men kan utvecklas när sjukdomen fortskrider. Gulsot är också en sen manifestation. Vid avancerade stadier kan atrofi av temporal och proximal muskler i lemmar, ascites och ödem förekomma.
För diagnos av primär biliär cirros existerar för närvarande tre kriterier: närvaron i serum hos ANTIMITOKONDRISK antikropp, förhöjda leverenzymer (primärt alkaliskt fosfatas) under mer än 6 månader och karakteristiska histologiska ändringar i levervävnad. För en presumptiv diagnos är två av de tre förändringarna listade nödvändiga, för finalen, alla tre. Vissa experter anser att det är inte nödvändigt att utföra leverbiopsi. Samtidigt tillåter dessa biopsier oss att bestämma processen i processen, samt ge möjlighet att utvärdera effektiviteten av behandlingen över tiden. Anti-mitokondriella antikroppar saknas hos 5-10% av patienterna, men annars har de inga skillnader från den klassiska formen av sjukdomen.
Morfologiska manifestationer
Primär gallkirros är uppdelad i fyra histologiska steg. Det bör noteras att även enligt en enda biopsi kan en patient ha tecken på alla fyra steg samtidigt. Samtidigt fastställs diagnosen på de mest allvarliga i nuvarande stadier. Karakteristisk för primär gallcirrhosis är den asymmetriska förstörelsen av gallkanalerna i området av portal-triader (figur 1). I det första steget är inflammation begränsad till portal triadområdet, i det andra minskar antalet normala gallkanaler och inflammatoriska processer sträcker sig bortom portaltriaderna i den omgivande parenkymen. I tredje etappen uppträder fibrös septa, som sammanför portaltriader, och i fjärde etappen, en typisk histologisk bild av cirros med regenereringsställen.
Klinisk kurs och prognos
För närvarande är patienterna signifikant mer sannolika än tidigare, vid diagnosdagen finns inga kliniska manifestationer [15]. Som ett resultat av en tidigare behandling, förbättras prognosen. Överlevnadsdata som indikerar en mycket dålig prognos erhölls i studier som genomfördes för flera årtionden sedan när det inte fanns effektiva behandlingar. Nu får majoriteten av patienter med primär gallkirros behandling med ursodiol [16,17], andra läkemedel används också [18-20]. Inte minst 25-30% av patienterna med primär gallcirros har hög effekt av ursodiol [21], som kännetecknas av normalisering av biokemiska parametrar och förbättring av den morfologiska bilden av levern. Minst 20% av patienterna som fått ursodiol har inga histologiska tecken på sjukdomsprogression inom 4 år och i några till och med 10 eller fler år [22]. I en nyligen genomförd studie som inkluderade 262 patienter med primär gallcirrhosis som fick ursodiol i genomsnitt 8 år, skilde överlevnaden av patienter med stadium 1 och 2 av sjukdomen inte från den hos den allmänna befolkningen [23].
Emellertid detekteras inte alla patienter med primär gallkirros i de tidiga stadierna av sjukdomen, och därför reduceras effektiviteten av behandlingen [24]. Till exempel, i den ovannämnda studien hade patienter med 3: e och 4: e graden av sjukdomen signifikant ökat (upp till 2,2) i förhållande till den allmänna populationens relativa risk för döds- eller levertransplantation, trots behandling med ursodiol [23]. I en studie som inkluderade 770 patienter från norra England som hade diagnos av primär biliär cirros från 1987 till 1994 var den genomsnittliga livslängden eller tiden för levertransplantation endast 9,3 år [6] och inte överskridit siffran beräknad för patienter som inte fick behandling [25]. Det fanns inga skillnader i förväntad livslängd mellan patienter med och utan kliniska manifestationer av sjukdomen vid diagnosdagen (detta är inte förenligt med resultaten från andra studier där patienter utan symptom hade en betydligt längre livslängd) [3.28]. Faktorer som minskade överlevnaden var gulsot, irreversibel förlust av gallkanalerna, cirros och förekomsten av andra autoimmuna sjukdomar. I två studier var den genomsnittliga tiden för sjukdomsprogression från stadium 1 eller stadium 2 till cirros hos patienter som inte fick läkemedelsbehandling från fyra till sex år [22,29]. Hos patienter med cirros uppnådde serum bilirubinnivåer 5 mg / dL (35,5 μmol / L) om cirka 5 år. Varken närvaron eller titern av antimitokondriella antikroppar var inte associerad med sjukdomsprogressionen, patientöverlevnad och behandlingseffekt [30].
etiologi
Epidemiologiska och genetiska faktorer
Primär gallcirros är vanligast i norra Europa. Frekvensen varierar kraftigt i olika regioner, från 40 till 400 per miljon [31-33]. Primär gallkirros är mycket vanligare i nästa släkt än i den allmänna befolkningen. Tillgängliga data tyder på att 1-6% av patienterna har minst en familjemedlem som lider av denna sjukdom (oftast är en sådan länk närvarande hos mamma-dotter och syster-systerpar) [34]. I monozygot tvillingar är koncordans i förhållande till primär gallcirrhosis 63% [35]. Samtidigt, i motsats till de flesta andra autoimmuna sjukdomar, är primär biliär cirrhos inte associerad med några alleler av det stora histokompatibilitetskomplexet [36]. Dessutom, med undantag för en ökad frekvens av polymorfism hos receptorgenen för D-vitamin, upptäcktes inte andra genetiska faktorer associerade med en ökad förekomst av primär gallcirrhosis [37,38]. Förhållandet mellan kvinnor och män bland patienter är 10: 1. Till skillnad från sklerodermi är primär biliär cirros inte associerad med nedsatt fostrets utveckling [39], men ny data tyder på att kvinnornas förekomst av sjukdomen beror på den ökade frekvensen av X-kromosomens monosomi i lymfoida celler [40].
Miljöfaktorer
Molecular mimicry är, som de flesta forskare tror, en möjlig mekanism för utveckling av en autoimmun process hos patienter med primär biliär cirros [41]. Bakterier, virus och kemikalier kan vara potentiella orsakande faktorer. Den största intresse är kedjad till bakterierna, speciellt Escherichia coli, på grund av tillgängligheten av data på en högre frekvens av urinvägsinfektioner hos patienter med primär biliär cirros och persistens av mitokondriella autoantigener. Antikroppar mot humant pyruvatdehydrogenaskomplex reagerar med det analoga E. coli-enzymkomplexet.
Vi har studerat den gramnegativa bakterien Novosphingobium aromaticivorans [42]. Denna bakterie fick vår uppmärksamhet av flera anledningar: den är utbredd i miljön; har fyra lipoylmolekyler som är extremt lika med humana lipoylerade autoantigener; kan detekteras med användning av polymeraskedjereaktion hos omkring 20% av människor; kunna metabolisera östrogener till aktiv östradiol. Hos patienter med primär gallcirrhosis är antikroppstitrarna till lipoylmolekylerna av N. aromaticivoransrans cirka 1000 gånger högre än de hos lipoylmolekylerna i E. coli; Sådana antikroppar kan detekteras både hos patienter utan symptom och hos patienter i de tidiga stadierna av sjukdomen. Andra bakteriers roll, inklusive laktobaciller och klamydier, som har vissa strukturella likheter med autoantigener, antas också, men frekvensen och antikroppstitrarna är signifikant lägre än för E. coli och N. aromaticivorans. Det rapporterades också att primär gallkirros orsakar ett virus från familjen retrovirus, liknande musvirus som orsakar brösttumörer [43], men dessa data har inte bekräftats [44].
En annan möjlig orsak är exponering för kemikalier från miljön. det var nyligen visat att de kemikalier som liknar pyruvatdehydrogenaskomplexet, binda antikroppar isolerade ur serum från patienter med primär biliär cirros, är ofta affinitetsautoantikroppar mot dessa substanser är högre än mitokondriella antigener [45]. Många av dessa ämnen är halogenerade kolhydrater, allmänt utbredda i naturen, såväl som i bekämpningsmedel och tvättmedel. En av dessa ämnen, bromohexanoatester, kombineras med bovint blodalbumin, leder till att högtitrar av antimitokondriella antikroppar uppträder, vilka har kvantitativa och kvalitativa egenskaper som liknar dem hos antimitokondriella antikroppar hos människor. Samtidigt, när det observerades i 18 månader, utvecklades inte leverskador hos djur [46,47]. För närvarande har det inte fastställts huruvida sådan kemisk immunisering är viktig vid utvecklingen av primär gallkirros.
Autoimmunsvar
Anti-mitokondriella antikroppar
Mitokondriella antigener för antikroppar är medlemmar av en familj av komplex oxygenas 2-oxosyror, inklusive enheten E2 komplex pyruvatdehydrogenaskomplexet 2-oxo grenkedjig dehydrogenas komplex och digidrolipoamidny ketoglutarat-dehydrogenas-bindande protein [48]. Det finns signifikanta likheter mellan dessa fyra autoantigener, dessutom deltar de alla i oxidativ fosforylering och innehåller liposyra. I de flesta fall reagerar antikroppar med E2-pyruvat-dehydrogenaskomplexet (MPC-E2). Alla antigener ligger i den interna mitokondriska matrisen och katalyserar oxidativ dekarboxylering av keto-syror (fig 2). Enzymer från E2-gruppen har en gemensam struktur. Den perifera delen av dessa enzymer är ansvarig för bindningen av El- och E3-komponenterna till varandra, medan C-änden vid vilken det aktiva centret är beläget utför acyltransferasaktivitet.
I allmänhet är MPC-E2 en stor multidimensionell struktur bestående av cirka 60 element som är sammanlänkade. Dess storlek överstiger storleken på ribosomen, och den behöver liposyra för pyruvatmetabolism. Primär gallkirros är den enda sjukdomen där T och B-celler som reagerar med MAC-E2 detekteras. I flera studier med användning av oligopeptider och rekombinanta proteiner har det visat sig att den huvudsakliga epitopen med vilken anti-mitokondriella antikroppar binder ligger i regionen lipoylgrupper. Vidare tillåter upptäckt av anti-mitokondriala antikroppar när du använder rekombinanta autoantigener för att diagnostisera primär biliär cirros, eller anger åtminstone att en person har en signifikant ökad risk att utveckla primär gallkirros under de kommande 5-10 åren [48 ]. Även om antimitokondriella antikroppar är den dominerande formen av autoantikroppar i primär gallcirros, har nästan alla patienter en ökad nivå av immunoglobulin M.
Fastän gallvägarna felmekanism är fortfarande oklart, specificiteten av patologiska förändringar i gallvägarna, närvaron av lymfocytinfiltration i portalens vägarna och förekomsten av antigener huvudsakliga komplex klass II histokompatibilitetsantigener påfyllning gallvägarna tyder på att den intensiva autoimmuna processen inriktad på epitelet av gallgångar. Det finns gott om bevis för att förstöringen av gallkanalen utförs huvudsakligen av autoreaktiva T-lymfocyter [49-51].
Antimitokondriella T-lymfocyter
T-lymfocyter som infiltrerar levern i primär gallcirros är specifika för MPC-E2 [49.50]. Vidare är frekvensen av förekomsten av prekursorer av autoreaktiva CD4 + T-lymfocyter i levern och regionala lymfkörtlar 100-150 gånger högre än i blodomloppet [51]. Innehållet i CD8 + T-lymfocyter, naturliga mördarceller och B-lymfocyter, som reagerar med MPC-E2, är också högre i levern jämfört med blod. En detaljerad studie av MPC-E2-molekylen avslöjade att aminosyror från 163 till 176 är epitopen för T-lymfocyter. Denna webbplats ligger inom lipoylelementen och på samma plats där autoantikroppar är bundna till MPC-E2-molekylen. Autoreaktiva T-lymfocyter har receptorer CD4, CD45RO, såväl som receptorer av T-lymfocyter från a / b-gruppen och interagerar med HLA-DR53. Mer detaljerade studier har visat att aminosyrorna E, D och K i positionerna 170, 172 och 173 är nödvändiga för autoimmuna T-lymfocyter för att binda till MPC-E2-molekyler. Av särskilt intresse är aminosyran K (lysin), eftersom den binder liposyra.
Liposyra har en disulfidbindning, som lätt kan förstöras, den ligger på molekylens yta. Perifera blod autoreaktiva T-lymfocyter som reagerar med en epitop detekteras endast hos patienter med tidiga skeden av sjukdomen, vilket indikerar att när sjukdomen fortskrider ökar antalet autoantigener [51]. Användningen av tetramerer av huvudhistokompatibilitetskomplexet i klass I visade att CD8 + T-lymfocyter specifika för MAC-E2 är 10-15 gånger mer vanliga i levern jämfört med blod. En grundlig studie av epitopen för HLA-A * 0201 visade bindning till MPC-E2-aminosyrorna från 165 till 174, det vill säga på samma plats som autoantikroppar och T-lymfocyter binder till. Dessa data pekar igen på lipoylelement och liposyra som de viktigaste bindningsställena.
Gallkanaler och apoptos
Den huvudsakliga paradoxen i samband med primär gallcirros är att mitokondrieproteiner är närvarande i alla celler som har kärnor, medan den autoimmuna processen endast påverkar gallrums epitel. I detta sammanhang är skillnader i MPC-E2-metabolismen under apoptos i gallkanalceller och i kontrollceller viktiga. Tre nya fynd om dessa skillnader är särskilt viktiga för förståelse av primär gallkirros. En av dessa fakta är att cellens tillstånd, nämligen huruvida lysin-lipoylregionen i E2-proteinet förändras av glutation under apoptos, bestämmer möjligheten för utseende av autoantikroppar till MPC-E2 [52]. Nästa faktum är att epitelceller skiljer sig från MPC-E2-metabolismen från det i andra celler i kroppen - under apoptos binds inte glutation till lysin-lipoylregionen. Slutligen, specifika modifieringar inre lysin lipoilovoy PDC-E2-regionen under verkan av xenobiotika ledde till uppträdandet av immun reaktiviteten hos sera från patienter som återigen understryker vikten av lysin-tillståndsområdet lipoilovoy [47,52-54]. Dessa data visar att gallkanalceller inte bara är "offer" för den autoimmuna processen. Tvärtom orsakar de själva en autoimmun process som ett resultat av egenskaperna hos MPC-E2-metabolismen. Det bör också noteras att gallkanalceller syntetiserar en polyimmunoglobulinreceptor, vilken kan vara en annan mekanism för utveckling av en autoimmun process.
Antinucleära antikroppar
Autoantikroppar mot antigener i kärnan detekteras hos cirka 50% av patienterna med primär gallcirros och ofta även hos patienter som inte har antimitokondriella antikroppar. Antikroppar bildar oftast en ring runt kärnan, liksom många fläckar bildade av autoantikroppar mot GP210 och nukleoporin 62 i nukleoporernas område, såväl som kärnprotein sp100. Detta arrangemang av antikroppar är extremt specifikt för denna sjukdom [55].
Behandling av symtom och komplikationer
klåda
Tabell 1 visar de läkemedel som används för att behandla pruritus hos patienter med primär gallcirrhosis [5,56,57].
osteoporos
Osteoporos utvecklas hos ungefär en tredjedel av patienterna [38,58]. Men svåra former, som ofta leder till benfrakturer, finns nu sällan [59.60]. För närvarande finns inga behandlingar för benskador i primär gallkirros, med undantag för levertransplantation. Osteopeni kan försämras under de första sex månaderna efter transplantationen, dock återkommer benmineraldensiteten till baslinjen efter 12 månader och förbättras ytterligare. Alendronat kan öka benmineraldensiteten, men det finns inga tecken på dess långvariga effekt [61]. Östrogenersättningsterapi kan minska svårighetsgraden av osteoporos hos postmenopausala kvinnor [62].
hyperlipidemi
Blodlipider kan öka signifikant hos patienter med primär gallcirrhosis [63], men risken för dödsfall från atherokirros är inte ökad [63]. I de flesta fall är det inte nödvändigt att använda droger som reducerar kolesterol, men enligt vår erfarenhet är statiner och ezetimib helt säkra.
Portal hypertoni
I kontrast, patienter med andra hepatiska sjukdomar, i vilka blödning från esofagusvaricer sker oftast i de senare stadierna, för patienter med primär biliär cirrhos liknande komplikation uppstår ofta i tidiga skeden, innan faktiska utvecklingen av gulsot eller cirros [64]. För närvarande har endoskopisk ligering och transjugulär intrahepatisk portosystemisk skakning med stenting ersatt den distala splenorenala skakningen och har implementerats med ineffektiviteten hos den senare [65]. Patienterna kan leva i många år efter blödning utan levertransplantation [64,65].
Behandling av den underliggande sjukdomen
Ursodeoxikolsyra
Ursodeoxikolsyra (ursodiol), som är en epimer av chenodeoxikolsyra, är 2% av humana gallsyror och har koleretisk aktivitet. Ursodiol i en dos av 12 till 15 mg per kg kroppsvikt är det enda läkemedlet som godkänts av Food and Drug Administration för behandling av primär gallcirrhosis (tabell 2). Det minskar nivåerna av bilirubin, alkaliskt fosfatas, alaninaminotransferas, aspartataminotransferas, kolesterol och immunoglobulin M i blodserumet [26,66]. Enligt arbetet, där resultaten av tre kontrollerade studier kombinerades, bestående av totalt 548 patienter [26], minskade ursodiol signifikant sannolikheten för levertransplantation eller död inom fyra år [27]. Ursodiol är säkert och har en liten mängd biverkningar. Hos vissa patienter noteras viktökning, håravfall och i sällsynta fall diarré och uppblåsthet. Ursodiol fortsätter att vara effektiv i behandling i 10 år [67]. Det fördröjer progressionen av leverfibros i tidig primär gallskirros [16,29] och utvecklingen av esophageal varices (68), men är ineffektiv i senare skeden av sjukdomen.
Ursodiol sänker graden av sjukdomsprogression hos de flesta patienter och är mycket effektiv hos 25-30% av patienterna [21]. Livslängden hos patienter som behandlades med ursodiol liknade den för en liknande åldersgrupp friska människor när de observerades i 20 år [71]. Däremot utvecklades sjukdomen ofta, vilket krävde tillsättning av ytterligare droger.
Kolchicin och metotrexat
Dessa läkemedel används länge i behandlingen av primär gallkirros, även om deras roll inte är helt klar. Colchicin reducerar serum alkaliskt fosfatas, alaninaminotransferas och aspartataminotransferasserum enligt flera dubbelblinda prospektiva studier [72-74], men det är mindre effektivt än ursodiol [73]. Kolchicin minskar klorens intensitet enligt två studier och förbättrar den histologiska bilden av levern enligt den tredje [73-75], men samtidigt var kolchicin inte effektiv i ett annat arbete [76]. En ny meta-analys visade att kolchicin minskar incidensen av svåra komplikationer, cirros och ökar tiden till levertransplantation [77].
I små doser, som används vid behandling av primär gallcirrhosis (0,25 mg per kg per vecka oralt), kan metotrexat ha en immunmodulerande, snarare än antimetabolisk effekt [78]. Enligt vissa studier förbättrar metotrexat biokemiska parametrar och histologisk bild av levern när den kombineras med ursodiol hos patienter med senare ineffektivitet. Användningen av metotrexat ledde till ihållande remission hos vissa patienter med prekrotisk primär bilirurgi [19,20]. Samtidigt, i andra studier, var användningen av metotrexat som monoterapi såväl som i kombination med ursodiol inte effektiv [79-81]. Enligt en 10-årig studie som publicerades 2004 var överlevnaden hos patienter som fick metotrexat och ursodiol samma som hos dem som fick kolchicin och ursodiol [75] och var i linje med prognosen baserat på Mayo-modellen [25]. I en tredjedel av patienterna efter 10 års behandling var antalet symptom på primär gallcirrhosis liten. Ingen av patienterna som befann sig på prekirrotisk stadium före behandlingstiden utvecklade cirros [75]. Metotrexat kan orsaka interstitiell lunginflammation, liknande den hos patienter med reumatoid artrit.
Andra droger
Budesonid förbättrar biokemiska parametrar och minskar graden av morfologiska förändringar när de används i kombination med ursodiol, men det kan förvärra osteopeni [82-84]. Prednisolon är ineffektivt och ökar incidensen av osteoporos [85]. Silymarin, den aktiva komponenten i havsdistel, är ineffektiv [86]. Bezafibrat (fibrat derivat som används vid behandling av hyperkolesterolemi) förbättrade biokemiska testresultat [87], och tamoxifen reducerade nivåerna av alkaliskt fosfatas, de två kvinnor som tog det efter operation för bröstcancer [88]. Sulindak förbättrade biokemiska parametrar i kombination med ursodiol [89]. Andra läkemedel som är, enligt forskning, eller är ineffektiva eller toxiska, innefattar klorambucil [90] Penicillamin [91], azatioprin [92] cyklosporin [93] malotilat [94], talidomid [95] och mykofenolatmofetil [96].
Levertransplantation
Levertransplantation kan avsevärt förlänga livslängden hos patienter med gallcirros och är den enda effektiva behandlingen för patienter med leverfel [97]. Survival är 92 och 85% i ett år respektive fem år. De flesta patienter uppvisar inga tecken på leverskada efter operationen, men anti-mitokondriella antikroppar kvarstår. Primär gallkirros återkommer inom 3 år hos 15% av patienterna och inom 10 år i 30% [98].
Behandlingsdiskussion
Den optimala behandlingen för primär gallkirros har ännu inte fastställts. För varje patient måste tillvägagångssättet vara individuellt. Behandlingen börjar med ursodiol. Colchicin tillsätts om effektiviteten av behandling med ursodiol i ett år är otillräcklig. Om kombinationen av ursodiol och kolchicin inte heller är tillräckligt effektiv vid behandling under ett år, tillsätt metotrexat. Behandlingen anses effektiv vid försvinnandet av klåda, reducerar alkalisk fosfatasnivå till värden som överstiger normen med högst 50%, liksom vid förbättring av det histologiska mönstret enligt leverbiopsi. Metotrexat avbryts om det inte har någon effekt under ett år. Den mest sannolika positiva effekten av administrering av kolchicin och metotrexat hos patienter med en ökning av alkalisk fosfatasnivå med fem eller flera gånger jämfört med norm och intensiv portal- och periportal inflammation.
Framtida forskningsanvisningar
Frånvaron av en djurmodell av primär gallcirrhosis är ett hinder för studien av denna sjukdom. Studier hos människor har varit inriktade på att förklara det faktum att antikroppar mot brett distribuerade mitokondriella antigener endast påverkar epitel i gallvägarna. Studier har visat att post-translationell modifiering av MPC-E2 leder till försämrad uppfattning av detta protein genom immunsystemet. Det är exempelvis möjligt att en överträdelse av lysin-lipoatmetabolism i dessa mitokondriella antigener är den viktigaste mekanismen som leder till utvecklingen av en autoimmunreaktion. Det är också troligt att denna reaktion ytterligare innefattar epitel i gallvägarna på grund av galaktankens unika biokemiska egenskaper, inklusive närvaron av en polyimmunoglobulinreceptor på epitelceller och egenskaperna hos deras apoptos.

Sammanfattning utarbetad av V.V. Iremashvili baserat på artiklar från Kaplan M.M., Gershwin M.E. Primary Biliary Cirrhosis, New England Journal of Medicine 2005;
Nej. 353: sid. 1261-1273.

litteratur
1. Gershwin ME, Mackay IR, Sturgess A, Coppel RL. Identifiering och specificitet av ett cDNA som kodar för det 70 kd mitokondriella antigenet som är igenkänt i gallcirrhosis. J Immunol 1987; 138: 3525-31.
2. Kaplan MM. Primär gallkirros. N Engl J Med 1996; 335: 1570-80.
3. Pares A, Rodes J. Naturhistoria av primär biliär cirros. Clin Liver Dis 2003; 7: 779-94.
4. Prince MI, Chetwynd A, Craig WL, Metcalf JV, James OF. Asymptomatisk primär gallcirrhosis: kliniska egenskaper, prognos och symptomprogression i en stor befolkningsbaserad kohort. Gut 2004; 53: 865-70. [Erratum, Gut 2004; 53: 1216.]
5. Bergasa NV. Pruritus och trötthet i primär gallskirros. Clin Liver Dis 2003, 7: 879-900.
6. Prince M, Chetwynd A, Newman W, Metcalf JV, James OFW. Överlevnad och symptomprogression hos stora geografiskt baserade patienter med primär gallkirros: uppföljning i upp till 28 år. Gastroenterology 2002; 123: 1044-51.
7. Milkiewicz P, Heathcote EJ. Trötthet vid kronisk kolestas Gut 2004; 53: 475-7.
8. Forton DM, Patel N, Prince M, et al. Förening av globus pallidusmagnetiseringsöverföringsförhållanden och blodmangansnivåer. Gut 2004; 53: 587-92.
9. Poupon RE, Chretien Y, Chazouilleres O, Poupon R, Chwalow J. Hepatology 2004; 40: 489-94.
10. Talwalkar JA, Souto E, Jorgensen RA, Lindor KD. Naturlig historia av klåda i primär gallkirros. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 297-302.
11. Laurin JM, DeSotel CK, Jorgensen RA, Dickson ER, Lindor KD. Biliär cirros i samband med primär biliär cirros. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1840-3.
12. Watt FE, James OF, Jones DE. Mönster av autoimmunitet hos patienter med primära gallcirros och deras familjer: en populationbaserad kohortstudie. QJM 2004; 97: 397-406.
13. Nakanuma Y. Är de esofagastiska varianterna av primär gallkirros? J Gastroenterol 2003; 38: 1110-2.
14. Nijhawan PK, Thernau TM, Dickson ER, Boynton J, Lindor KD. Incidens av cancer i primär gallkirros: Mayo-upplevelsen. Hepatologi 1999; 29: 1396-8.
15. Prince MI, James OF. Epidemiologin av primär gallkirros. Clin Liver Dis 2003; 7: 795-819.
16. Poupon RE, Lindor KD, Pares A, Chazouilleres O, Poupon R, Heathcote EJ. Kombinerad analys av behandlingen av ursodeoxikolsyra i primär gallkirros. J Hepatol 2003; 39: 12-6.
17. Poupon R. Försök i primär gallcirrhosis: Behov av rätt läkemedel vid rätt tidpunkt. Hepatologi 2004; 39: 900-2.
18. Lee YM, Kaplan MM. Effekten av kolchicin hos patienter med primär gallcirros är dåligt mottaglig för ursodiol och metotrexat. Am J Gastroenterol 2003; 98: 205-8.
19. Kaplan MM, DeLellis RA, Wolfe HJ. Bibehållen biokemisk och biliär cirros som svar på medicinsk behandling. Ann Intern Med 1997; 126: 682-8.
20. Bonis PAL, Kaplan M. Metotrexat förbättrade biokemiska tester hos patienter med primär gallcirros som svarar ofullständigt på ursodiol. Gastroenterology 1999; 117: 395-9.
21. Leuschner M, Dietrich CF, You T, et al. Karakterisering av patienter med primär gallcirros som svarar mot långvarig ursodeoxikolsyrabehandling. Gut 2000; 46: 121-6.
22. Locke GR III, Therneau TM, Ludwig J, Dickson ER, Lindor KD. Tidskurs av histologisk progression i primär gallskirros. Hepatology 1996; 23: 52-6.
23. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Chretien Y, Poupon R-E, Poupon R. Lårcirros. Gastroenterology 2005; 128: 297-303.
24. Degott C, Zafrani ES, Callard P, Balkau B, Poupon RE, Poupon R. Histopatologisk studie av gallcirrhosis och ursodeoxikolsyrabehandling vid histologisk progression. Hepatologi 1999; 29: 1007-12.
25. Therneau TM, Grambsch PM. Modellering överlevnadsdata: förlängning av Cox-modellen. New York: Springer, 2000: 261-87.
26. Heathcote EJ, Cauch - Dudek K, Walker V, et al. Den kanadensiska multicenter dubbelblind randomiserade kontrollerade studien av ursodeoxikolsyra i primär gallskirros. Hepatology 1994; 19: 1149-56.
27. Poupon RE, Lindor KD, Cauch - Dudek K, Dickson ER, Poupon R, Heathcote EJ. Kombinerad analys av randomiserade kontrollerade försök med ursodeoxikolsyra i primär gallskirros. Gastroenterology 1997; 113: 884-90.
28. Springer J, Cauch - Dudek K, O'Rourke K, Wanless I, Heathcote EJ. Asymptomatisk primär gallkirros: En studie av naturhistoria och prognos. Am J Gastroenterol 1999; 94: 47-53.
29. Corpechot C, Carrat F, Bonnand AM, Poupon RE, Poupon R. Lårcirros. Hepatology 2000; 32: 1196-9.
30. Van Norstrand MD, Malinchoc M, Lindor KD, et al. Kvantitativ mätning av autoantikroppar mot rekombinanta mitokondriella antigener hos patienter med primär gallcirrhos: Hepatology 1997; 25: 6-11.
31. Parikh - Patel A, Guld EB, Worman H, Krivy KE, Gershwin ME. Riskfaktorer för primär gallcirrhosis i en kohort av patienter från USA. Hepatologi 2001; 33: 16-21.
32. Howel D, Fischbacher CM, Bhopal RS, Grey J, Metcalf JV, James OF. En undersökande populationbaserad fallkontrollstudie av primär gallkirros. Hepatology 2000; 31: 1055-60.
33. Sood S, Gow PJ, Christie JM, Angus PW. Epidemiologi av primär gallcirrhosis i Victoria, Australien: hög förekomst hos invandrargopulationer. Gastroenterologi 2004; 127: 470-5.
34. Bittencourt PL, Farias AQ, Abrantes - Lemos CP, et al. Patienter med primär gallkirros. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 873-8.
35. Selmi C, Mayo MJ, Bach N, et al. Primär gallkirros hos monozygotiska och dizygotiska tvillingar: genetik, epigenetik och miljö. Gastroenterology 2004; 127: 485-92.
36. Invernizzi P, Battezzati PM, Crosignani A, et al. Särskilda HLA-polymorfier hos italienska patienter med primär gallkirros. J Hepatol 2003; 38: 401-6.
37. Jones DE, Donaldson PT. Genetiska faktorer i patogenesen av primär gallkirros. Clin Liver Dis 2003; 7: 841-64.
38. Springer JE, Cole DE, Rubin LA, et al. Vitamin D-receptorgenotyper av gallcirrhosis. Gastroenterology 2000; 118: 145-51.
39. Tanaka A, Lindor K, Gish R, et al. Fostermikroimerism ensam bidrar inte till induktionen av primär gallkirros. Hepatology 1999; 30: 833-8.
40. Invernizzi P, Miozzo M, Battezatti PM, et al. Frekvensen av monosomi X hos kvinnor med primär gallcirros. Lancet 2004; 363: 533-5.
41. Selmi C, Gershwin EM. Bakterier och humant autoimmunitet: fallet med primär biliär cirros. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 406-10.
42. Selmi C, Balkwill DL, Invernizzi P, et al. Patienter med primär gallcirrhos reagerar mot en allmänt förekommande xenobiotisk metaboliserande bakterie. Hepatologi 2003; 38: 1250-7.
43. Xu L, Shen Z, Guo L, et al. Beträffar en biliär cirros betavirusinfektion? Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100: 8454-9.
44. Selmi C, Ross SA, Ansari A, et al. Brist på musljus eller retrovirus i primär gallkirros. Gastroenterology 2004; 127: 493-501.
45. Long SA, Quan C, Van de Water J, et al. Immunoreaktivitet av organisk E2-komponent i pyruvatdehydrogenas: koppling av xenobiotika med primär gallcirros. J Immunol 2001; 167: 2956-63.
46. Leung PS, Quan C, Park O, et al. Immunisering med ett xenobiotiskt 6-bromohexan bovint serumalbumin-konjugat inducerar antimitokondriella antikroppar. J Immunol 2003; 170: 5326-32.
47. Bruggraber SF, Leung PS, Amano K, et al. Autoreaktivitet till lipoat och en konjugerad biliär cirros. Gastroenterology 2003; 125: 1705-13.
48. Gershwin ME, Ansari AA, Mackay IR, et al. Primär gallkirros: ett orkestrerat immunsvar mot epitelceller. Immunol Rev 2000; 174: 210-25.
49. Kita H, Matsumura S, He X-S, et al. En specifik autoreaktiv cytotoxisk T-lymfocyter i primär gallkirros. J Clin Invest 2002; 109: 1231-40.
50. Kita H, Naidenko OV, Kronenberg M, et al. Analys av naturliga mördarceller av celler i primär gallkirros med användning av en human CD1d-tetramer. Gastroenterology 2002; 123: 1031-43.
51. Shimoda S, Van de Water J, Ansari A, et al. Identifiering av cellepitopmotiv i mitokondriala autoantigener i primär gallkirros. J Clin Invest 1998; 102: 1831-40.
52. Odin JA, Huebert RC, Casciola - Rosen L., LaRusso NF, Rosen A. Bcl - 2-beroende oxidation av pyruvatdehydrogenas - E2, en primär bilär cirrhosis autoantigen under apoptos. J Clin Invest 2001; 108: 223-32.
53. Amano K, Leung PS, Xu Q, et al. Biliärcirros är en reversibel Xenobiotic --------------------------- J Immunol 2004; 172: 6444-52.
54. Matsumura S, Kita H, He XS, et al. Omfattande kartläggning av HLA - A0201 - begränsade CD8 - T - cellepitoper på PDC - E2 i primär gallcirros. Hepatologi 2002; 36: 1125-34.
55. Worman HJ, Courvalin JC. Antinucleära antikroppar specifika för primär biliär cirros. Autoimmun Rev 2003; 2: 211-7.
56. Gent CN, Carruthers SG. Behandling av pruritus i primär gallkirros med rifampin: Resultat av en dubbelblind, crossover, randomiserad studie. Gastroenterologi 1988; 94: 488-93.
57. Cohen LB, Ambinder EP, Wolke AM, Field SP, Schaffner F. Rol av plasmaferes i primär biliär cirros. Gut 1985; 26: 291-4.
58. Levy C, Lindor KD. Behandling av osteoporos, fettlösliga vitaminbrister och hyperlipidemi vid primär gallkirros. Clin Liver Dis 2003, 7: 901-10.
59. Ormarsdottir S, Ljunggren O, Mallmin H, Olsson R, Prytz H, Loof L.. Långbenad förlust i postmenopausala kvinnor med primär gallcirros och välbevarad leverfunktion. J Intern Med 2002; 252: 537-41.
60. Boulton - Jones JR, Fenn RM, West J, Logan RF, Ryder SD. Blodkirros: ingen ökning jämfört med allmän populationskontroll. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 551-7.
61. Guanabens N, Pares A, Ros I, et al. Det är viktigt att patienter med primär gallcirros har fått mer effektiv behandling. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2268-74.
62. Menon KV, Angulo P, Boe GM, Lindor KD. Biliär cirros. Am J Gastroenterol 2003; 98: 889-92.
63. Longo M, Crosignani A, Battezzati PM, et al. Hyperlipidaemisk tillstånd och kardiovaskulär risk för gallkirros. Gut 2002; 51: 265-9.
64. Thornton JR, Triger DR. Variceal blödning är förknippad med svår kolestas i primär gallcirros. QJ Med 1989; 71: 467-71.
65. Boyer TD, Kokenes DD, Hertzler G, Kutner MH, Henderson JM. Effekt av distal splenorenal shunt på patienter med primär gallkirros. Hepatology 1994; 20: 1482-6.
66. Pares A, Caballeria L, Rodes J et al. Resultaten av en dubbelblind kontrollerad multicentrisk studie. J Hepatol 2000; 32: 561-6.
67. Poupon RE, Bonnand AM, Chretien Y, Poupon R. Tioårig överlevnad hos ursodeoxikolsyrabehandlade patienter med primär gallkirros. Hepatology 1999; 29: 1668-71.
68. Lindor KD, Jorgenson RA, Therneau TM, Malinchoc M, Dickson ER. Ursodeoxikolsyra försenar uppkomsten av esofageala varianter i primär gallkirros. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1137-40.
69. Goulis J, Leandro G, Burroughs AK. Randomiserade kontrollerade försök med ursodeoxikolsyrabehandling för primär gallkirros: en meta-analys. Lancet 1999; 354: 1053-60.
70. Gluud C, Christensen E. Ursodeoxikolsyra för primär biliär cirros. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1: CD000551.
71. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Poupon RE, Poupon R. Effekten av ursodeoxycholic (UDCA) och bakkräm. Hepatologi 2003; 34: 519A. abstrakt.
72. Kaplan MM, Alling DW, Zimmerman HJ, et al. En prospektiv försök med kolchicin för primär gallkirros. N Engl J Med 1986; 315: 1448-54.
73. Vuoristo M, Farkkila M, Karvonen AL, et al. En placebokontrollerad prövning av primär gallskirrosbehandling med kolchicin och ursodeoxikolsyra. Gastroenterology 1995; 108: 1470-8.
74. Kaplan MM, Schmid C, Provenzale D, Sharma A, Dickstein G, McKusick A. En bikaros. Gastroenterology 1999; 117: 1173-80.
75. Kaplan MM, Cheng S, Pris LL, Bonis PA. En randomiserad kontrollerad studie av kolchicin plus ursodiol kontra metotrexat plus ursodiol i primär gallcirrhosis: tioårsresultat. Hepatology 2004; 39: 915-23.
76. Almasio P, Floreani A, Chiaramonte M, et al. Multicenter randomiserad placebokontrollerad prövning av ursodeoxikolsyra gallbladskirros. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1645-52.
77. Vela S, Agrawal D, Khurana S, Singh P. Colchicine för primär gallkirros: en meta-analys av potentiella kontrollerade studier. Gastroenterology 2004; 126: A671-A672. abstrakt.
78. Cronstein BN, Naime D, Ostad E. Den antiinflammatoriska metotrexatmekanismen som ökas genom adenosinfrisättning vid inflammerade ställen minskar leukocytackumulering in vivo-modellen av inflammation. J Clin Invest 1993; 92: 2675-82.
79. Hendrickse M, Rigney E, Giaffer MH, et al. Låg dos metotrexat är ineffektiv i primär biliär cirros: långsiktiga resultaten av en placebo-kontrollerad studie. Gastroenterology 1999; 117: 400-7.
80. Gonzalez - Koch A, Brahm J, Antezana C, Smok G, Cumsille MA. Kombinationen av ursodeoxikolsyra och metotrexat för primär biliär cirros är inte bättre än ursodeoxikolsyra ensam. J Hepatol 1997; 27: 143-9.
81. Combes B, Emerson SS, Flye NL. Den primära gallcirrhosen (PBC) ursodiol (UDCA) plus metotrexat (MTX) eller placebostudien (PUMPS) - en randomiserad multicenterprov. Hepatologi 2003; 38: 210A. abstrakt.
82. Leuschner M, Maier KP, Schlictling J, et al. Oral Budesonid och Ursodeoxikolsyra för behandling av primär gallkirros: Resultat av en prospektiv dubbelblind studie. Gastroenterology 1999; 117: 918-25.
83. Rautiainen H, Karkkainen P, Karvonen A-L, et al. Budesonid kombinerat med en UDCA för att förbättra leverhistologi vid gallkirros: en treårig randomiserad studie. Hepatologi 2005; 41: 747-52.
84. Angulo P, Jorgensen RA, Keach JC, Dickson ER, Smith C, Lindor KD. Oral budesonid hos patienter med gallcirrhosis med ett suboptimalt svar på ursodeoxikolsyra. Hepatology 2000; 31: 318-23.
85. Mitchison HC, Palmer JM, Bassendine MF, Watson AJ, Record CO, James OF. En kontrollerad prövning av prednisolonbehandling vid primär gallkirros: treårsresultat. J Hepatol 1992; 15: 336-44.
86. Angulo P, Patel T, Jorgensen RA, Therneau TM, Lindor KD. Silymarin vid behandling av patienter med primär gallkirros med ett suboptimalt svar på ursodeoxikolsyra. Hepatology 2000; 32: 897-900.
87. Nakai S, Masaki T, Kurokohchi K, Deguchi A, Nishioka M., kombinationsbehandling för gallkirros: en preliminär studie. Am J Gastroenterol 2000; 95: 326-7.
88. Reddy A, Prince M, James OF, Jain S, Bassendine MF. Tamoxifen: en ny behandling för gallkirros? Lever Int 2004; 24: 194-7.
89. Leuschner M, Holtmeier J, Ackermann H, Leuschner U. Pilotstudien. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1369-76.
90. Hoofnagle JH, Davis GL, Schafer DF, et al. Randomiserad prövning av klorambucil för primär biliär cirros. Gastroenterology 1986; 91: 1327-34.
91. James OF. D - penicillamin för primär biliär cirros Gut 1985; 26: 109-13.
92. Christensen E, Neuberger J, Crowe J, et al. Den slutliga effekten av en internationell rättegång. Gastroenterology 1985; 89: 1084-91.
93. Lombard M, Portmann B, Neuberger J, et al. Cyklosporin A behandling i primär gallkirros: resultat av en långtids placebokontrollerad studie. Gastroenterology 1993; 104: 519-26.
94. Ett randomiserat dubbelblindstyrt test som utvärderar malotilat vid primär gallkirros. J Hepatol 1993; 17: 227-35.
95. McCormick PA, Scott F, Epstein O, Burroughs AK, Scheuer PJ, McIntyre N. Thalidomide asyl för primär gallcirrhosis: en dubbelblind placebokontrollerad pilotstudie. J Hepatol 1994; 21: 496-9.
96. Talwalkar JA, Angulo P, Keach J, Petz JL, Jorgensen RA, Lindor KD. Mykofenolat gallcirrhosis hos patienter med ett ofullständigt svar på ursodeoxikolsyra. J Clin Gastroenterol 2005; 39: 168-71.
97. MacQuillan GC, Neuberger J. Levertransplantation för primär biliär cirros. Clin Liver Dis 2003; 7: 941-56.
98. Neuberger J. Levertransplantation för primär gallkirros: indikationer och risk för återkommande. J Hepatol 2003; 39: 142-8.

Inledning Förhindrande av antisekretoriska läkemedel för att minska de kliniska manifestationerna från och till.