Leverpunktsbiopsi: typer, komplikationer, bedömning av resultat

Leverbiopsi (BP) - extraktion av en liten bit levervävnad för att fastställa eller klargöra diagnosen. PD kan utföras genom histologisk (vävnad), cytologisk (cell) och bakteriologisk undersökning. Huvudvärdet av en biopsi är förmågan att exakt bestämma etiologins (orsaker) av sjukdomen, scenen i leverinflammation, nivån på dess skada och mängden fibros.

Typer av leverbiopsi:

Perkutan leverbiopsi (PCBP);
Finsnål sug BP (TIBP) under kontroll av ultraljud eller CT;
Transjugulär (transvenös) leverbiopsi (TBPT);
Laparoskopisk PD (LBP);

Leverbiopsiberedning

Förberedelser för denna diagnostiska händelse bör vara i förväg så att resultaten blir så noggranna som möjligt och det finns inga konsekvenser för kroppen.

En ungefärlig åtgärdsplan är följande:

Sju dagar före studien är det lämpligt att sluta ta icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (Ibuprofen, Ibuprom, Aspirin), såvida inte läkaren föreskriver något annat.
Var noga med att varna din läkare om att ta antikoagulantia!
Tre dagar före studien bör produkter som stimulerar gasbildning (svartbröd, mjölk, rå frukt och grönsaker) uteslutas från kosten. För problem med matsmältning kan enzymer tas, helst 2-4 kapslar Espumisan rekommenderas för att säkerställa att ingen uppblåsthet uppstår.
På kvällen till proceduren ska den sista måltiden vara senast 21:00 (lättmiddag). Oftast rekommenderar läkare en kvällsrengöring.
På operationens dag tas en fullständig blodräkning + koagulation från patienten, och en kontroll-ultraljud görs för att bestämma den slutliga biopsi-platsen.
Leverbiopsi görs strikt på en tom mage. Om du tar regelbunden medicin, som inte får hoppas över, kontakta din läkare om du kan dricka din medicin på morgonen.

Perkutan leverbiopsi (PCBP)

PCV görs på bara några sekunder och görs under lokalbedövning. Sålunda orsakar förfarandet inte mycket besvär och smärta för patienten.

För närvarande finns det två huvudsakliga metoder för genomförandet:

Den klassiska "blind" -metoden, när du använder ultraljudsmaskinen, väljer helt enkelt en plats för punktering.
Används ultraljuds- eller CT-kontroll direkt för ledning av punkteringsnålen. Effekten av perkutan leverpickning under ultraljudsrådgivning är 98,5%.

För analys tas prov av levervävnad från 1-3 cm lång och 1,2-2 mm i diameter - detta är endast cirka 1/50 000 av organets totala massa. En biopsi innehållande minst 3-4 portalkanaler anses vara informativ.

För att korrekt bestämma graden av fibros, ta en tygkolonn mer än 1 cm lång. Men även med alla krav på att ta biopsimaterial måste man komma ihåg att detta fortfarande är en liten del av en persons största organ. Slutsatsen av histologen är baserad på studien av ett litet prov som kan fångas med en punkteringsnål. Det är inte alltid möjligt att rita exakta slutsatser om leverens verkliga tillstånd som helhet från en sådan vävnadssida.

Indikationer för recept på ChKPB

Denna typ av studie ges på följande villkor:

Hepatolienalt syndrom (förstorad lever och mjälte) av okänd etiologi;
Gulsot av okänt ursprung
Diagnos av virussjukdomar (hepatit A, B, C, D, E, TT, F, G);
Diagnos av levercirros;
Uteslutning och differentiell diagnos av samtidig leversjukdom (autoimmuna lesioner, hemokromatos, alkoholhämmarsjukdom, etc.);
Dynamik för behandling av viral hepatit;
Diagnos av tumörprocesser i kroppen;
Övervakning av leverens tillstånd efter transplantation och bedömning av donatororganets tillstånd före transplantation.

Kontra

Kontraindikationer till en sådan diagnos kan vara absoluta och relativa.

Leverbiopsi: indikationer, metoder och beteende, efter proceduren

Leverbiopsi är in vivo att ta ett fragment av ett organ för efterföljande histologisk undersökning. Huvudsyftet med en biopsi är att klargöra diagnosen när icke-invasiva diagnostiska metoder, såsom ultraljud, CT eller MRI, inte tillåter en att noggrant bedöma arten av sjukdomen, dess aktivitet, graden av förändring av parenkymen och organs stroma.

Leverbiopsi är inte vanlig för ett stort antal patienter, men leverproblem är ganska vanliga. Detta beror på det faktum att förfarandet är smärtsamt och är förknippat med ett antal komplikationer i fall där strukturen i levervävnaden förändras kraftigt. Dessutom är det i många fall möjligt att bestämma patologin genom att använda laboratoriedata och instrumentella undersökningar utan att tillgripa biopsi.

Om doktorn har skickat till en sådan studie betyder det att det fortfarande finns frågor och att lösa dem måste man bokstavligen se "på" den organs mikroskopiska strukturen, som kan ge en stor mängd information om cellernas tillstånd, intensiteten i deras reproduktion eller nekros, bindvävsstromans natur, Förekomsten av fibros och dess grad.

leverbiopsi

I vissa fall tillåter en biopsi dig att bestämma beskaffenheten av behandlingen och följa effektiviteten hos redan föreskrivna läkemedel, utesluta eller bekräfta patologins tumöregenskaper, identifiera sällsynta sjukdomar i levervävnaden.

En biopsi är smärtsam och kan leda till komplikationer, så indikationerna för det är tydligt formulerade och noggrant utvärderade för varje patient. Om det finns risk för att levern störs efter proceduren eller farliga komplikationer, kommer läkaren att föredra att vägra patienten av säkerhetsskäl. I det fall då hänvisningen till en biopsi överförs till patienten behöver man inte panik: en biopsi betyder inte att den patologiska processen löper eller är obotlig.

När är det nödvändigt och varför kan du inte göra en leverbiopsi?

Leverbiopsi utförs på patienter som redan har genomgått en ultraljudsskanning, en beräknad eller MR-skanning av ett organ, som en klargörande diagnosmetod. Indikationer för det är:

Kroniska inflammatoriska förändringar - för differentiell diagnos av orsaken (alkohol, virus, autoimmunisering, läkemedel), för att klargöra nivån av inflammationsaktivitet;
Differentiell diagnos av hepatit, cirros och fet hepatos i kliniskt svåra fall;
Ökad levervolym i ospecificerad anledning;
Gulsot av oförklarlig natur (hemolytisk eller lever);
Skleroserande kolangit, primär biliär cirros - för att analysera förändringar i gallvägarna;
Parasitiska invasioner och bakterieinfektioner - tuberkulos, brucellos, etc.;
sarkoidos;
Levercirros;
Medfödda missbildningar av orgeln;
Systemisk vaskulit och patologi av hematopoetisk vävnad;
Metabolisk patologi (amyloidos, porfyri, Wilson-Konovalovs sjukdom) - för att klargöra omfattningen av skador på leverparenkymen;
Lever-neoplasma för att utesluta eller bekräfta maligniteten hos processen, tumörnodens metastatiska natur, klargöra neoplasiens histologiska struktur;
Antiviral behandling - Ställ in tiden för starten och analysera dess effektivitet.
Definition av prognos - efter levertransplantation, återinfektion med hepatotropa virus, med snabb utveckling av fibros, etc.;
Analys av lämpligheten hos en potentiell donatorlever för transplantation.

Leverbiopsi-förfarandet föreskrivs av ett läkarmottagning som en del av en onkolog, en gastroenterolog, en infektiolog, som måste klargöras för att bestämma den mest effektiva behandlingen. Vid tidpunkten för indikationerna har patienten redan resultaten av ett biokemiskt blodprov, ultraljud och andra undersökningsmetoder som hjälper till att eliminera eventuella risker och hinder för utnämning av biopsi. Kontraindikationer är:

Allvarlig patologi av hemostas, hemorragisk diatese;
Purulenta inflammatoriska förändringar i buken, pleura, själva lever på grund av risken för spridning av infektionen;
Pustulära, ekmatiska processer, dermatit vid punkterna av den avsedda punkteringen eller snittet;
Hög portalhypertension;
En stor mängd vätska för ascites;
Medvetenhetskänslor, koma;
Mentala sjukdomar där kontakt med patienten är svårt och hans kontroll över sina handlingar.

De angivna hindren anses vara absoluta, det vill säga om de existerar måste biopsi överges kategoriskt. I vissa fall finns det relativa kontraindikationer som kan försummas om fördelarna med en biopsi är högre än graden av risk, eller de kan elimineras vid tidpunkten för den planerade manipuleringen. Dessa inkluderar:

Allmänna infektioner - biopsi är kontraindicerad endast tills de är fullständigt härda.
Hjärtsvikt, hypertoni tills patienten kompenseras;
Cholecystit, kronisk pankreatit, magsår eller duodenalsår i det akuta skedet;
anemi;
fetma;
Allergi mot anestetika;
Kategorisk vägran av ämnet från manipulation.

Leverbiopsi utan ultraljudskontroll är kontraindicerad i befintliga lokala tumörliknande processer, hemangiom, cystiska håligheter i parankymen hos orgeln.

Förberedelse för studien

Biopsi med leverpick behöver inte sjukhusvistelse och utförs oftast på poliklinik, men om patientens tillstånd orsakar problem eller risken för komplikationer är hög, placeras han i kliniken i flera dagar. När punktering inte räcker till för att erhålla levervävnad, men andra sätt att ta materialet behövs (laparoskopi, till exempel), är patienten sjukhus och proceduren utförs under driftrumsförhållanden.

Innan en biopsi på kliniken i samhället kan du genomgå nödvändiga undersökningar, inklusive test, såsom blod, urin, koagulogram, test för infektioner, ultraljud, EKG enligt indikationer, fluorografi. Några av dem - ett blodprov, koagulogram och ultraljud - kommer att dupliceras omedelbart innan du tar levervävnaden.

När du förbereder dig för en punktering, förklarar doktorn patienten sin mening och syfte, lugnar och ger psykologiskt stöd. Vid allvarlig oro föreskrivs lugnande medel före och på undersökningsdagen.

Efter en leverbiopsi tillåter experter inte föraren att sitta bakom ratten, så efter en poliklinisk undersökning borde patienten i förväg tänka på hur han kommer hem och vem av hans släktingar kommer att kunna följa med honom.

Narkos är ett oumbärligt tillstånd för leverbiopsi, för vilken patienten måste informera läkaren om han är allergisk mot anestesi och andra droger. Före undersökningen ska patienten vara bekant med vissa principer för att förbereda sig för en biopsi:

inte mindre än en vecka före testet avbryts antikoagulantia, antiplatelet och ständigt taget icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel;
3 dagar före proceduren behöver du byta kost, exklusive produkter som orsakar uppblåsthet (färska grönsaker och frukter, bakverk, baljväxter, bröd).
dagen innan studien borde undvika att besöka bastun och bad, varmt bad och dusch, lyfta vikter och utföra tungt fysiskt arbete;
med uppblåstande enzympreparat och medel som reducerar gasbildning (espumizan, pankreatin);
den sista måltiden minst 10 timmar före biopsi;
på kvällen före det lagdes en rensning av enema.

Efter att ha uppfyllt ovanstående villkor tar personen en dusch, byter kläder och lägger sig. På morgonen på dagen för förfarandet äter han inte, dricker inte, återigen tar han ett blodprov, genomgår en ultraljudsskanning, mätar sjuksköterskan blodtryck och puls. På kliniken samtycker patientens tecken till att genomföra studien.

Varianter av leverbiopsi och funktioner i dess genomförande

Beroende på vävnadsprovtagningsmetoden för studien finns det flera alternativ för leverbiopsi:

punktera;
incisional:
Genom laparoskopi;
transvenös;
Fin nål.

Perkutan biopsi

Perkutan leverbiopsi kräver lokalbedövning och tar några sekunder. Det utförs blint om punkteringsplatsen bestäms med ultraljud, och den kan styras av ultraljud eller en datortomografi, som under proceduren "övervakar" nålens gång.

För histologisk analys, ta en kolonn av vävnad ett par millimeter tjockt och upp till 3 cm långt. Informativ kommer att vara ett sådant fragment av parenkymen, där mikroskopiskt det kommer att vara möjligt att bestämma åtminstone tre portalbanor. För att bedöma svårighetsgraden av fibros bör biopsiets längd vara minst 1 cm.

Eftersom fragmentet som tas för studien är en mycket liten del av hela leveren, då morfologens slutsats berör honom, är det därför inte alltid möjligt att få noggranna slutsatser om arten av förändringar i hela organet.

En perkutan biopsi indikeras för ospecificerad gulsot, en oförklarlig utvidgning av milten och leveren, närvaron av en viral skada, organscirros, tumörer och även för att övervaka behandlingen som utförs, leverns tillstånd före och efter transplantationen.

Ett hinder för punktering av biopsi kan vara ett brott mot hemokoagulering, tidigare blödningar, omöjligheten av blodtransfusion till en patient, ett diagnostiserat hemangiom, en cyste, en kategorisk motvilja att undersökas. Med svår fetma, ackumulering av vätska i buken och allergier mot anestetika löses frågan om möjligheten att biopsi är individuell.

Bland komplikationerna av leverpickning är blödning, smärta, perforering av tarmväggen. Blödning kan utvecklas omedelbart eller de närmaste timmarna efter manipuleringen. Sårhet är ett vanligt symptom på perkutan biopsi, vilket kan kräva användning av smärtstillande medel. På grund av gallstörningar inom tre veckor från ögonblicket kan punkteringar uppstå, som uppträder av smärta i hypokondrium, hudförgyllning, mörk färg av avföring.

Den perkutana biopsitekniken innefattar flera steg:

Lägger patienten på baksidan, höger bakom huvudet;
Smörjning av punkteringsplatsen med antiseptika, införande av bedövningsmedel;
Vid 9-10 punkteras det interkostala utrymmet med en nål till ett djup av ca 4 cm, en saltlösning uppsamlas i sprutan som tränger in i vävnaden och förhindrar att yttre innehåll kommer in i nålen;
Innan du tar en biopsi inhalerar patienten och håller andan, doktorn tar bort sprutans kolv hela vägen upp och snabbt sätter in nålen i levern och den önskade mängden vävnad samlas på några sekunder.
Snabb nålavlägsnande, antiseptisk hudbehandling, steril dressing.

Efter punktering återvänder patienten till avdelningen och efter två timmar ska han göra en kontroll ultraljudsundersökning för att säkerställa att det inte finns någon vätska i punkteringsstället.

Fine Needle Aspirate Biopsy

När aspirering av levervävnaden till patienten kan vara smärtsam, så, efter att huden har behandlats med ett antiseptiskt medel, injiceras en lokalbedövning. Denna typ av biopsi gör att du kan ta vävnad för cytologisk undersökning, det kan användas för att klargöra naturen hos lokala formationer, inklusive tumörnoder.

Aspiratbiopsi i levern är det säkraste sättet att ta vävnad från cancerpatienter, eftersom det eliminerar spridningen av cancerceller i angränsande strukturer. Även aspiratbiopsi indikeras för vaskulära förändringar och hepatisk echinokockos.

När aspirerar levervävnaden ligger patienten på ryggen eller vänster sida, hudens punkteringspunkt är utsmält med en antiseptisk lokalbedövning. Strängt under kontroll av ultraljud eller en CT-enhet planeras en nålinsättningsväg, ett litet snitt görs på huden. Nålen tränger in i levern även vid bildbehandling med ultraljud eller röntgenstrålar.

När nålen har nått det planerade området är en aspirator fylld med saltlösning fixerad till den, varefter doktorn gör försiktiga framåtrörelser och samlar vävnad. Vid slutet av proceduren avlägsnas nålen, huden smutsas med ett antiseptiskt medel och en steril förband appliceras. Innan han överför patienten till avdelningen behöver han en kontroll ultraljudsundersökning.

Transvenös leverbiopsi

transvenös leverbiopsi

Ett annat sätt att få levervävnad är en transvenös biopsi, som indikeras för hemostasstörningar, personer i hemodialys. Dess väsen ligger i introduktionen av en kateter direkt in i hepatärven genom jugularen, vilket minimerar sannolikheten för blödning efter manipulation.

Transjugulär biopsi är lång och tar upp till en timme, och EKG-övervakning är obligatorisk under hela proceduren på grund av risken för hjärtrytmstörningar. Manipulation kräver lokalbedövning, men patienten kan fortfarande bli skadad i området med höger axel och leverns punkteringszon. Denna smärta är ofta kortlivad och bryter inte mot det allmänna tillståndet.

Svåra koagulationssjukdomar, en stor mängd ascitisk vätska i buken, en hög fetthet, ett diagnostiserat hemangiom, ett misslyckat tidigare försök med en nålbiopsi anses vara orsaker till en transvenös biopsi.

Hindren för denna typ av biopsi är cystor, trombos i leveråren och expansionen av intrahepatiska gallkanaler och bakteriell kolangit. Bland konsekvenserna är sannolikt intraperitoneal blödning med perforering av organkapseln, mycket mindre ofta - pneumotorax, smärtssyndrom.

Vid utförande av en transvenös biopsi ligger ämnet på ryggen, efter hudbehandling och införandet av anestesen utförs en dissektion av huden över den jugulära venen, där den vaskulära styrningen placeras. Under kontrollen av röntgenstrålning kontrolleras katetern inuti kärlet, i hjärthålan, vena cavaen sämre än den rätta hepatiska.

I det ögonblick som ledaren rör sig inuti hjärtat, kan rytmen vara störd, och när materialet tas från organet kan höger axel och hypokondrium bli smärtsam. Efter aspiration av vävnaden avlägsnas nålen snabbt, huddissektionsstället behandlas med alkohol eller jod och täckes med en steril trasa.

Laparoskopisk och incisional teknik

laparoskopisk leverbiopsi

Laparoskopisk biopsi utförs i operationsrummet vid diagnos av bukspatologi, ospecificerad ackumulering av vätska i buken, hepato- och splenomegali utan en klar orsak för att fastställa scenen av maligna tumörer. Denna typ av biopsi innebär generell anestesi.

Laparoskopisk leverbiopsi är kontraindicerad i svår hjärt- och lunginsufficiens, tarmobstruktion, bakteriell inflammation i bukhinnan, svår hemokoagulationsstörning, svår fetma, stora herniala utskjutningar. Dessutom måste förfarandet överges om patienten själv är kategoriskt mot studien. Komplikationer av laparoskopi inkluderar blödning, gallkomponenter som går in i blodet och gulsot, mjältebrott, långvarig smärta.

Tekniken för laparoskopisk biopsi inkluderar små punkteringar eller snitt i bukväggen vid platserna för introduktion av laparoskopisk instrumentation. Kirurgen tar vävnadsprover med hjälp av biopsitopp eller en slinga med fokus på bild från bildskärmen. Innan instrumentet tas bort koagulerar de blödande kärlen och vid slutet av operationen såras såren med ett sterilt förband.

Incisionsbiopsin utförs inte i en separat form. Det är lämpligt att operera för neoplasmer, levermetastaser som ett av stadierna för kirurgisk ingrepp. Leverplatserna skäras ut med en skalpell eller en koagulator under kirurgens öga och skickas sedan till laboratoriet för undersökning.

Vad händer efter en leverbiopsi?

Oavsett sättet för provtagning av vävnad, efter patienten, kommer patienten att spendera cirka två timmar på sin högra sida, genom att trycka på punkteringsplatsen för att förhindra blödning. Kall appliceras på punkteringsplatsen. Den första dagen visar sängstöd, mild näring, exklusive heta måltider. Den första måltiden är möjlig inte tidigare än 2-3 timmar efter biopsi.

På den första observationsdagen efter proceduren mäts patienten varannan timme genom tryck och frekvens av hjärtkollisioner och blodprov tas regelbundet. Efter 2 timmar och en dag senare behöver du en kontroll ultraljud.

Om det inte finns några komplikationer efter biopsi, så nästa dag kan ämnet gå hem. Vid laparoskopi bestäms sjukhusvistelsens längd av typen av operation och typen av den underliggande sjukdomen. Under veckan efter studien rekommenderas inte att lyfta vikter och engagera sig i tungt fysiskt arbete, att besöka badet, bastun och ta ett varmt bad. Mottagning av antikoagulantia återupptas också efter en vecka.

Resultaten av en leverbiopsi kan erhållas efter en detaljerad mikroskopisk studie av dess struktur och celler, vilket kommer att återspeglas i slutsatsen av patologen eller cytologen. Två metoder används för att bedöma tillståndet av leverparenchymen - Metavir och Knodel-skalan. Metavir-metoden är lämplig för leverskador med hepatit C-viruset. Knodel-skalan möjliggör en detaljerad studie av arten och aktiviteten av inflammation, graden av fibros och tillståndet av hepatocyter i de mest olika patologierna.

Vid bedömning av leverbiopsi av Knodel beräknas ett så kallat histologiskt aktivitetsindex, vilket återspeglar svårighetsgraden av inflammation i orgelens parankyma, och graden av fibros bestäms, vilket indikerar kronisering och risken för cirrhotisk leverdegenerering.

Beroende på antalet celler med tecken på dystrofi förändras området av nekros, arten av den inflammatoriska infiltrationen och dess svårighetsgrad, fibros, det totala värdet beräknas vilket bestämmer den histologiska aktiviteten och organfibros stadium.

På metavirskalan bedöms svårighetsgraden av fibros i punkter. Om så inte är fallet kommer slutligen att bli stadium 0 med tillväxten av bindväv i portaltraktionerna - steg 1 och om den har spridit sig utanför gränserna - stadium 2 med uttalad fibros - steg 3 är identifierad cirros med strukturell anpassning den svåraste, den fjärde skede. På samma sätt uttrycks graden av inflammatorisk infiltrering av levern parenchyma i punkter från 0 till 4.

Resultaten av en histologisk bedömning av levern kan erhållas 5-10 dagar efter proceduren. Det är bättre att inte bli panik, inte att leta efter svar på Internet om några frågor som uppstår på grund av slutsatsen, utan att gå till läkaren som skickade dig till en biopsi för att förtydliga.

Recensioner av patienter som har genomgått leverbiopsi är ofta positiva, eftersom förfarandet, utfört med korrekt bedömning av indikationer och kontraindikationer, tolereras väl och ger sällan komplikationer. Ämnena noterade nästan fullständig smärtlöshet, vilket uppnås genom lokalbedövning, men känslan av obehag kan kvarstå i ungefär en dag efter biopsin. Det är mycket mer smärtsamt, enligt många, att förvänta sig resultatet av en patolog, som både kan lugna och inducera läkaren till en aktiv medicinsk taktik.

Leverbiopsi. Metodiken av

Metodiska rekommendationer
Moskva 2004

Leverbiopsi: indikationer, kontraindikationer, metoder för genomförande: metodiska rekommendationer / redigerad av MD, prof. LB Lazebnik. Sammansatt av: L.Yu. Ilchenko, I.P. Dyakova, MD prof. BD Komarov et al. - M.: Anaharsis, 2004. - 16 sid. - 500 exemplar
ISBN 5 901352-43-2.

Riktlinjerna är avsedda för gastroenterologer och kirurger.

För närvarande har den levande morfologiska undersökningen av levervävnaden blivit utbredd i klinisk praxis. Detta beror på metodens diagnostiska värde, sällsyntheten hos komplikationer och den relativt enkla tekniken för dess genomförande. Befintliga metoder för funktionell diagnostik kan inte svara på frågorna om den faktiska naturen hos de morfologiska förändringarna i levern i dess olika skador. Dessa problem kan endast lösas genom in vivo studier av levervävnad. Förstå naturen hos den patologiska processen i levern, som erhållits i studien av biopsimaterial, sammanfaller i de flesta fall med obduktionsdata.

Leverbiopsi gör att du kan bekräfta, klargöra och ofta ändra den kliniska diagnosen. Med hjälp av denna teknik är det möjligt att övervaka resultaten av behandling av diffusa leversjukdomar hos olika etiologier. Morfologisk studie av hepatobioptata är ofta en metod för tidig diagnos av kroniska leversjukdomar.

I Central Research Institute of Gastroenterology, som har mer än 30 års erfarenhet av denna metod, genomfördes 7899 blinda perkutana biopsiprocedurer. En preliminär diagnos av kronisk hepatit bekräftades hos endast 40% av patienterna. Hos 43% av patienterna med morfologiskt bekräftad kronisk hepatit gjordes förändringar i klinisk diagnos när det gäller att bedöma aktivitetsgraden av processen: 25% diagnostiserades med en mildare och 15% hade ett svårare stadium av leverskada.

I cirka 4,5% av fallen gjorde det möjligt för oss att avslöja relativt sällsynta sjukdomar (Gauchersjukdom, hemokromatos, sarkoidos, amyloidos, autoimmun hepatit, tuberkulos) vid histologisk undersökning av studien av materialet i leverpunktsbiopsier.

Komplikationer av perkutan leverbiopsi

Frekvensen av komplikationer vid perkutan leverbiopsi är enligt världslitteraturen 0,06-2%. Dessa inkluderar intra-abdominal blödning, intrahepatisk och subkapsulär hematom, biliär peritonit, pneumothorax, död, lokal metastasering längs punkteringskanalen med en biopsi av maligna neoplasmer. En av de frekventa komplikationerna är trauman av grenarna i phrenic nerven, vilket orsakar smärta vid punkteringsstället, i de epigastriska och supraklavikala områdena, liksom i området med höger axelband. För att undvika denna komplikation tillåter god psykologisk beredning av patienten och korrekt anestesi.

Under perioden av biopsier i Central Scientific Research Institute of Radiology noterades följande komplikationer:

subkapsulär hematombildning - i 28 (0,35%) fall;
begränsad gallär peritonit - i 1 (0,013%) fall
pleuralreaktioner - i 6 (0,076%) fall, i 2 (0,025%) varav reaktivt pleurisy utvecklades;
dödligt utfall som ett resultat av blödning från en atypiskt lokaliserad intercostalartär i 1 (0,013%) fall;
intra-abdominal blödning - i 3 (0,04%) fall.

Följaktligen var komplikationsgraden 0,52% (41 fall) vid genomförande av blind blind perkutan biopsi i CNIIG.

Med nedsatt lever (oftare med levercirros) och med ascites är det omöjligt att vara helt säker på att få biopsi. Punktering kan också misslyckas ("tom biopsi") med brist på erfarenhet och misslyckande med att följa proceduren, som vanligtvis registreras i 2-16% av fallen. I TsNIIG är frekvensen av "tomma biopsier" 1,1% (87 fall).

1. Indikationer för leverbiopsi

Användningen av halvkvantitativa metoder i den morfologiska studien av levervävnad möjliggör maximal objektivering av den histologiska slutsatsen, förenande metoder för att bedöma svårighetsgraden av den patologiska processen och spåra dess dynamik över tiden. Detta är mycket viktigt när man bestämmer om utnämningen av de mest optimala behandlingsmetoderna för ett visst stadium och gör det möjligt att faktiskt förutsäga kursen och resultatet av leversjukdom. Den mest utbredda metoden för halvkvantitativ bedömning av den histologiska aktiviteten hos kronisk hepatit är metoden för Knodel [R.G. Knodell et al., 1981].

Metoden är baserad på fördelningen av följande diagnostiska parametrar: svårighetsgraden av dystrofa och nekrotiska förändringar i hepatocyter, svårighetsgraden av inflammatorisk infiltrering av portalvägarna och spridningen av bindväv i levern. Svårighetsgraden för var och en av dessa diagnostiska parametrar uppskattas i punkter, och summan av punkter ger en integrerad kvantitativ egenskap - det histologiska aktivitetsindexet (IGA).

IGA-värden från 1 till 3 tillåter oss att ange minsta aktivitetsgrad. När IGA 4-8 talar om kronisk hepatit med mild aktivitet. Högre frekvenser av IHA - 9-12 och 13-18 indikerar respektivt måttlig och hög aktivitet av kronisk hepatit.

Diagnostiska kriterier för utvärdering
Histologisk Aktivitetsindex (av R.G. Knodell)

Sålunda visas beteendet hos målinriktad biopsi av fokalbildande av levern för syftet med dess differentialdiagnos, liksom för att förtydliga arten av diffus leverskada.

2. Regler för leverbiopsi

2,1. Preliminär undersökning

Beslutet om genomförbarheten av en leverbiopsi görs gemensamt av den behandlande läkaren och avdelningschefen samt avdelningschefen eller samrådet.

Före manipuleringen krävs ett laboratorie- och instrumentundersökning av patienten, vilket inkluderar ett kliniskt blodprov med definitionen av blodplättar, blodkoagulationsparametrar, blodtyp, Rh-faktor, PB, HIV.

Ultraljud i bukorganen gör att du kan specificera leverans storlek, för att bestämma dess anatomiska struktur, anatomiska och topografiska relationer med angränsande organ, för att identifiera närvaron av fokal leverbildning samt för att klargöra gallblåsarens placering. Detta kommer att bidra till att förhindra eventuella skador på de stora kärlen i leverporten, gallblåsan och andra inre organ.

Preliminär undersökning gör det möjligt att identifiera kontraindikationer för manipulationen, för att bestämma metoden för att genomföra studien (perkutan blindbiopsi eller målinriktad biopsi vid ultraljudskontroll).

Att få patientens informerade samtycke att genomföra studien.

2,2. Absoluta kontraindikationer för leverbiopsi

Hemoragisk diatese, blödningstendens (minskning av protrombintid 1,2, APTT> 35 s, Blödningstid> 7 min), trombocytopeni - trombocytantal 140-150 och 80-90 mm Hg. v.).
Anemi.
Ascites.
Inflammatoriska sjukdomar av extrahepatisk lokalisering i den akuta fasen (ARVI, bronkit, lunginflammation, cholecystit, pankreatit, peptisk sår i akut stadium, cystit, pyelonefrit, etc.).
I närvaro av relativa kontraindikationer utförs leverbiopsi, om så är nödvändigt, efter speciell preparering av patienten och utföra drogkorrigering.

3. Perkutan ingrepp (PCI) under ultraljudskontroll

3,1. Organisation och tekniskt stöd

För att utföra observationspunktinterventioner som styrs av ultraljud är följande villkor nödvändiga:

Specialist i ultraljudsdiagnostik, äger PCI eller kirurg med tillräcklig erfarenhet av att arbeta med ultraljudsdiagnostisk utrustning och kan utföra interventioner under kontrollen.
Ultraljudsanordning med en punkteringssensor med en frekvens på 3,5-5,0 MHz eller med en anordning för riktningspunktur för en standardsensor.
Särskilda nålar för material som är lämpliga för histologisk eller cytologisk undersökning.
Avlopp och speciella katetrar, guider och bukter av olika typer och storlekar.
Röntgenutrustning utrustad med en elektron-optisk omvandlare för att utföra kombinerade radiopaque studier.
Förmåga att bedöma biopsi av en kvalificerad morfolog, cytolog, histolog.
Möjligheten att observera patienten efter CSD-kirurg.

Beroende på syftet med materialprovtagningen och mätningen av de använda nålarna är biopsi uppdelad i följande typer:

Att undersöka biopsi med fin nålspetsning (PTAB) för att erhålla material endast för cytologisk undersökning (vävnadsstruktur av biopsi är inte bevarad). Kaliberna av nålar som används är mellan 25 och 21 G.
PTAB för att erhålla ett material som är lämpligt för mikrohistologisk studie (vävnadsstruktur av biopsi är delvis bevarad). Kaliberna av nålar som används är från 20 till 18 G.
Tjock nålbiopsi (vävnadsstruktur av biopsi behålls för histologisk undersökning). Kaliberna av nålar som används är från 17 till 14 G.

För nålbiopsi i levern används Chiba, Franseen, Turner och andra nålar, liksom en sprutspylare. Det är tillrådligt att använda punkteringsnålar från 17 till 14 G, vilket gör det möjligt att bevara biopsins histologiska struktur.

Man bör komma ihåg att ökningen av nåldiametern och multipla punkteringar är direkt proportionell mot både noggrannheten för morfologisk diagnos och sannolikheten för komplikationer. Valet av verktyg är gjorda före ingreppet, med hänsyn till de uppgifter som forskaren tilldelats.

3,2. Villkor för leverbiopsi vid ultraljudskontroll

Siktande punktering av biopsi och andra kirurgiska ingrepp som kontrolleras av ultraljud utförs under förhållanden hos en operativ enhet, ett litet operationsrum eller ett rent omklädningsrum, med beaktande av standardiserade aseptiska och antiseptiska standarder.

3,3. Metodik för att utföra målbiopsi under ultraljudskontroll

3.3.1. För patienten. På tröskeln till observationspunkten för en fokalbildning eller cyste krävs en preliminär ultraljudsundersökning på kvällen eller på manipulationsdagen för att bekräfta diagnosen och bestämma den tekniska möjligheten att punktera denna bildning.

Att förbereda patienten för målinriktad biopsi under ultraljudskontroll utförs på samma sätt som för planerad operation på bukorganen. På kvällen före ingreppet utförs en rengörande emalj, på morgonen serveras patienten strikt på en tom mage i operationsstugan. Som vid alla kirurgiska ingrepp, på morgonen på operationdagen måste du raka ut det kirurgiska fältet.

3.3.2. Transport av patienten. I patientens operatörsrum ska serveras i vågrätt läge naken. Patienten passar bekvämt på operationsbordet i en position på baksidan eller på vänster sida.

3.3.3. Behandling av det kirurgiska området. Det kirurgiska fältet behandlas tre gånger med 70% etylalkohol med klorhexidinlösning (0,5%) eller andra standardantiseptika på behandlingsdagen av det kirurgiska fältet. Det kirurgiska fältet är täckt med sterila handdukar. Sensorn hos ultraljudsenheten och punkteringsanordningen bearbetas med 70% etylalkohol eller lystollösning.

3.3.4. Anestesi. Med riktade biopsier utförs lokalbedövning. Anestesi tillhandahålls genom införande av 10-15 ml av en 0,5% lösning av novokain. Före manipulation är det önskvärt att utföra standardpremedikation (promedol + atropin + dimedrol), speciellt hos patienter med labilt nervsystem.

I närvaro av kontraindikationer är det möjligt att utföra manipulation utan sedation av narkotiska analgetika.

3.4.5. Nålbiopsi. Läkaren som utför manipulationen skisserar punkteringsbanan med hjälp av en ultraljudsenhet. Efter att ha skisserat en punkteringspunkt utför läkaren infiltration av vävnaderna upp till bukhinnan med lokalbedövning och gör sedan en punktering av huden med en skalpell. Introduktionen av punkteringsnålen utförs under kontroll av ultraljud. När den punkterade bildningen nås, avlägsnas nålens stilett och en sprutspylare fylld med 3 ml fysiologisk saltlösning är fäst vid nålpaviljongen. Ett vakuum skapas i aspiratorsprutan, varefter flera översättningsrörelser utförs med sprutnålkomplexet, under vilken en kolonn av vävnad sugs in i punkteringsnålen. Nålen avlägsnas, såret behandlas med en antiseptisk lösning. Aseptisk förband appliceras. Innan patienten transporteras från operationsrummet till avdelningen upprepas en ultraljudsökning för fri eller begränsad vätska i interventionsområdet.

3.3.b Den postoperativa perioden. I den postoperativa perioden föreskrivs hunger i 2 timmar, kall för interventionsområdet, observatör av doktorn i tjänst, övervakning av hemoglobin, hematokrit och leukocyter, upprepad ultraljud 24 timmar efter manipulationen.

Artists. Punktering under kontroll av ultraljud utförs av en läkare som har ett certifikat för ultraljudsdosläkare. Om det behövs hjälper den patientens vårdgivare.

4. Utför en blind perkutan leverbiopsi

4,1. Tekniskt stöd

För en blind, perkutan biopsi används en engångsleverbiopsikit, inklusive en Menghini-nål, en spruta och en skalpell. Menghini nålen har en längd av 88 mm och en arbetsdel av 70 mm lång. Vid nålens ände görs en snett snitt (45 °), och inuti finns ett stopp som inte tillåter att få bitar av tyg längre än 4 cm.

4,2. Villkor för utförande av blind perkutan leverbiopsi

Förfarande i ett procedur (manipulations) rum. Rummet måste uppfylla alla hygieniska och hygieniska krav (golvet är täckt med linoleum, väggarna till taket är kaklade, taket är målat med oljemaling). Förberedande och slutlig sanitär behandling av skåpet utförs, inklusive tvätt av golv och väggar med en 0,05% analytlösning, ytbehandling (torkskåp, tabeller, soffor med en 0,05% analytlösning) och kvartsning av rummet i 60 minuter. Efter 60 min. Skåpet är klart för manipulation. Att lägga materialet för sterilisering, blötläggning av metallverktyg i en 0,5 procent lösning av klorhexidin och sanitär behandling av lokalerna utförs av en sjuksköterska med procedur som har ett lämpligt intyg.

4,3. Metodik för perkutan leverbiopsi

4.3.1. Förbereder patienten. En preliminär laboratorie- och instrumentundersökning före en leverbiopsi utförs av den behandlande läkaren.

Den behandlande läkaren lämnar in en ansökan, certifierad av avdelningschefen. På morgonen före förfarandet undersöker den behandlande läkaren patienten, registrerar hans tillstånd, hjärtfrekvens, blodtryck och kroppstemperatur i fallets historia, vilket indikerar tidpunkten för undersökningen.

Perkutan leverbiopsi utförs på en tom mage. Patienten placeras på ryggen med en liten vridning av stammen till vänster. Huvudet är vänster till vänster, höger hand lindas bakom huvudet.

4.3.2. Välja en punkteringsplats. Punkteringen utförs i intervallet mellan 9 och 10, i zonen av levermässighet i mitten av axillärlinjen.

4.3.3. Behandling av det kirurgiska fältet och anestesi. Huden behandlas med jodlösning, 70% alkohol. För anestesi i huden och djupare lager av vävnaderna intill levern används 10,0-20,0 ml av en 0,5% lösning av novokain eller 4,0-8,0 ml av en 2% lösning av lidokain. Särskild uppmärksamhet ägnas åt narkos av leverkapseln.

4.3.4. Leverbiopsi. Före punkteringen dras 3 ml fysiologisk saltlösning i sprutan, vilket förhindrar penetrering av olika vävnader och nålens lumen under punkteringen och senare under aspiration underlättar produktionen av levervävnad. För att underlätta passagen av nålen punkteras huden med en stilett eller den är hakad med en skalpell. Genom det förberedda hålet ovanför den underliggande ribben sätts nålen in i subkutan vävnad genom en kanal som tidigare hölls under anestesi, till ett djup av 3-4 cm, innan det trängde in i parietalperitoneum samtidigt som det var för saltlösning. Nålen är orienterad vinkelrätt men relativt ribborna.

Därefter injiceras 1,5 ml av den fysiologiska lösningen i sprutan för att frigöra nålen från vävnaden, eventuellt närvarande i dess lumen. Patienten uppmanas att andas ut medan du håller andan. Sprutkolven dras så långt den går, vilket medför negativt tryck i sprutan. Gör sedan snabbt en penetrerande rörelse i levern till ett djup av 2 -3 cm och ta omedelbart bort nålen. Nålens spets bör riktas mot epigastrisk vinkel, vilket undviker skador på ett stort blodkärl och gallkanaler. Lutningsnålens lutningsvinkel varierar beroende på formen på patientens bröstkorg. Punkteringen tar 1-2 sekunder.

Punkterna av levervävnad 2-3 cm lång hålls kvar i nålen, varifrån den lätt avlägsnas genom tvättning med saltlösning. Det är nödvändigt att säkerställa nålens integritet efter slutet av manipuleringen. I avsaknad av levervävnad med en blindbiopsi är det lämpligt att utföra en målinriktad leverbiopsi.

Mängden vävnad som erhålls är ungefär 1/30000 av leverns massa. Efter punktering appliceras en aseptisk förband på punkteringsplatsen.

4.3.5. Övervakning av patienten. Patienten placeras på rullen i 2 timmar. Det är möjligt att använda ett ispaket. Under denna tid är det förbjudet att dricka, äta. Efter 2 timmar avlägsnas rullen, patienten får dricka, äta. Patienten måste följa sängstöd under 8-10 timmar.

Patienten förblir under övervakning av sjukvårdspersonalen under dagen. Varje 2 timmar mäts hans blodtryck. Dessutom är det nödvändigt att kontrollera nivån av hemoglobin, hematokrit, leukocyter och efter 2 och 24 timmar efter proceduren, en ultraljud i bukhålan.
Övervakning av en patient efter en leverbiopsi utförs av den behandlande läkaren.

Artists. En perkutanblind leverbiopsi utförs av en läkare som har genomgått lämplig träning på grundval av ett sjukhus med hjälp av denna teknik.

5. Taktik för att utföra patienten vid detektering av komplikationer

Vid detektering av komplikationer under leverbiopsi, behandlas patienten brådskande av kirurg och, beroende på tillståndets allvar, överförs till kirurgiska avdelningen eller intensivvården.

5,1. Om intraperitoneal blödning misstänks utförs en nödundersökning: ett kliniskt blodprov (hemoglobin, röda blodkroppar, hematokrit), ultraljud i buken för närvaro av fri vätska och bukpunktpunkt i perkussområdet. Vid bekräftelse av denna komplikation ges patienten hemostatisk och substitutionsbehandling, kirurgisk behandling.

5,2. Om ett subkapsulärt hematom är misstänkt utförs ett kliniskt blodprov (hemoglobin, erytrocyter, hematokrit, leukocyter), lever-ultraljud i dynamiken, hemostatisk och antibakteriell terapi.

5,3. Om peritonit misstänks utförs ultraljudstest för förekomst av fri vätska, ett kliniskt blodprov (leukocytantal) och nödlaparoskopi för att bekräfta diagnosen och dräneringen av bukhålan.

5,4. Om pneumorax misstänks visas en röntgenröntgenröntgen, och dränering av pleurala håligheter visas enligt Belau.

5,5. Vid brott av en del av ledaren, nålen, stylet eller rivning av en del av katetern anges endoskopisk (laparoskopi) avlägsnande av en främmande kropp.

Kapitel 3. Leverbiopsi

Man tror att leverens punkteringsbiopsi utfördes första gången 1883. Ehrlich i Tyskland (Tabell 3-1) för att studera glykogeninnehållet i levern hos diabetes mellitus [14] och sedan 1895. Lucatello i Italien för diagnos av amebisk leverabscess.

Resultaten av seriella biopsier för diagnos av cirros och levertumörer publicerades först 1907. Shupfer i Frankrike [42]. Metoden blev dock inte utbredd förrän 30-talet, när Heward et al., I Frankrike [22] och Baron i USA [3] började applicera leverbiopsi för allmänna diagnostiska ändamål. Under andra världskriget ökade antalet leverbiopsier dramatiskt; Leverbiopsi användes allmänt för att studera viral hepatit med en gynnsam kurs som påverkade de krigande partiernas arméer [23, 43].

För närvarande, nästan alla unga läkare under träningsläge under övervakning av erfarna proffs som mastrar tekniken för punktering av biopsi i levern. Indikationerna för biopsi och dess teknik ändrades, erkännandet av komplikationer förbättrades och risken förknippad med den reducerades. Tolkningen av biopsiedata är en viktig del av patologens utbildning.

Urval och beredning av patienten

Patienter är vanligtvis på sjukhus för att utföra en leverbiopsi. Poliklinisk biopsi utförs endast i frånvaro av gulsot eller tecken på dekompensering, såsom ascites eller encefalopati. En poliklinisk biopsi ska inte utföras med cirros eller levertumörer [38]. En poliklinisk biopsi ordineras huvudsakligen utifrån patientens önskan och för att minska kostnaden. Enligt rekommendationerna från den amerikanska gastroenterologiska föreningen bör läkare själva bestämma huruvida biopsi ska utföras på poliklinisk eller inpatientbasis, och försäkringsbolagens intressen bör inte påverka detta beslut [24].

Protrombintiden efter intramuskulär injektion av 10 mg K-vitamin bör inte överstiga kontrolltiden med mer än 3s. Antalet blodplättar ska vara över 80 • 10 9 / l.

Vid trombocytopeni beror risken för blödning mer på blodplättens funktionella tillstånd än på deras antal. En patient med hypersplenism och ett blodplätttal mindre än 60 x 10 9 / L är mindre benägna att blöda än en patient med leukemi med samma antal blodplättar. Denna omständighet bör särskilt beaktas hos patienter med blodsjukdomar eller efter organtransplantation när de specificerar effekten av cytostatisk terapi, virus, andra infektiösa medel, transplantat mot värdsjukdom i levern. I sådana patienter anses biopsi vara säker om man använder trombocytransfusioner kan man öka antalet till 60 x 10 9 / l. Patienter efter alkoholhaltiga överskott kräver också ökad uppmärksamhet, där det kan finnas en minskning av antalet blodplättar, deras

Tabell 3-1. Historisk information om leverbiopsi [44]

Studie av leverglykogen

Diagnos amsbna leverabscess

Diagnos av levercirros

Ivssrssn och Roholm

Aksnfsld och Brass

dysfunktion, särskilt när man tar acetylsalicylsyra. Blödningstiden kan nå 25 min med ett blodplätttal på 100 • 10 9 / l och en ökning av protrombintiden på endast 3 s jämfört med kontrollindikatorn.

Du måste känna till patientens blodtyp och alltid vara redo för blodtransfusion.

Leverbiopsi rekommenderas inte för ansträngda ascites, eftersom det inte är möjligt att erhålla ett prov av levervävnad.

Av de 155 biopsier som utfördes hos patienter med hemofili komplicerades 12,5% av svår blödning [1]. Leverbiopsi i hemofili A bör inte utföras om det inte finns några väsentliga indikationer och det är möjligt att öka nivån av faktor VIII till cirka 50% och behåll den åtminstone för 48h.

Ofta finns det variationer i den anatomiska strukturen och leverens storlek. Med en liten lever kan nålen inte nå orgeln, i strid med de anatomiska korrelationerna är det möjligt att punktera gallblåsan eller stora blodkärl i leverporten. Om möjligt bör en ultraljudsskanning (ultraljud) utföras före biopsi för att klargöra leverans storlek, gallblästers placering och anatomiska abnormiteter [11].

Menghini-nålen gör att levervävnaden kan erhållas genom aspiration (figur 3-1). [33]. "Trucut" -nålen används också, vilket är en modifikation av den föråldrade Silverman-nålen. Dess användning är särskilt värdefull vid levercirros [9]. Med en Mengini biopsi är fragmenteringen av vävnadskolonnen mer uttalad, men förfarandet är enklare och snabbare. Antalet komplikationer är mindre än med en Trucut biopsi [38].

Fig. 3-1. Längdesektion av en nål av Mengini för en leverbiopsi. Inuti nålfatet finns en stång [33].

En biopsi med en Menghini-nål "på en sekund" (se figur 3-1). En nål med en diameter på 1,4 mm används. Använd en förkortad nål vid pediatrisk träning. Nålen har en snedställd och något konvex utåtskärning, utrustad med en stång belägen inuti stammen, förhindrar överdriven snabb aspiration av levervävnad i sprutan, dess fragmentering eller förstörelse.

En steril lösning (3 ml) dras in i sprutan, nålen efter anestesi av huden sätts in i mellankammaren utan att helt passera genom den. En del av lösningen (2 ml) rensar nålen från hudfragmenten. Därefter sluts sprutans kolv bort och skapar en konstant aspiration. Detta är den långsamaste delen av förfarandet. När patientens andetag hålls vid utgången injiceras en nål som ligger vinkelrätt mot hudytan i levern med snabb rörelse och avlägsnas. Detta är ett snabbt förfarande steg. Nålspetsen placeras på sterilt filterpapper, den återstående lösningen tvättas noggrant på den med en tygkolonn och överförs till fixativ lösning.

Premedikation före en biopsi utförs inte, eftersom den kan påverka kontakten med patienten. Emellertid är smärtlindring efter proceduren nödvändig i vissa fall.

Intercostal access används oftast [44]. Felaktigheter observeras sällan, noggrann bedömning av leverans storlek med ljus slagverk är nödvändig. Genomföra preliminär ultraljud eller beräknad tomografi (CT). Fibermodifierad lever av liten storlek är en kontraindikation för biopsi. Efter lokalbedövning sätts nålen in i det åttonde eller nio interkostala rummet i mitten av axillärlinjen med patienten andas lugnt vid utgången. Nålen är riktad något tillbaka och kranellt för att undvika punktering av gallblåsan. I närvaro av palpabel utbildning i den epigastriska regionen eller läsning av leverans leverans (enligt instrumentstudier) används anterior approach.

En transjugulär biopsi i levern. En speciell Trucut nål placeras i en kateter som passerar genom halsen i hepatärvenen. Sedan sätts nålen in i levervävnaden, genomträngande väggen i levervenen (fig 3-2).

Denna biopsiteknik är indicerad för koagulationssjukdomar, massiva askiter, liten lever eller ingen kontakt med patienten, liksom för fulminant leversvikt för att bestämma prognosen och behovet av levertransplantation [12, 30]. Fördelen med metoden är möjligheten till samtidig mätning av fritt venöst

Fig. 3-2. Transjugulär leverbiopsi. Katetern är belägen i levervenen och ett kontrastmedel införs för att fastställa kateterets placering. En biopsi utförs med en Trucut-nål (indikerad med en pil).

tryck och kiltryck i leveråren. Förfarandet kan utföras om försök till perkutan biopsi misslyckades (tabell 3-2).

Hos patienter med fibros eller levercirros erhålls tillräcklig vävnadsvolym i 81-97% av fallen [28, 30]. Frekvensen av komplikationer varierar från 0 till 20%. Dödligheten är extremt låg, men perforering av leverkapsel kan vara dödlig [28]. med perkutan biopsi En transjugulär biopsi i levern är en dyrare och tekniskt svår studie. Även om biopsi vanligtvis är framgångsrikt är ibland levervävnadsfragment mycket små.

Målbiopsi. Skadorna känns igen med hjälp av avbildningsundersökningar - ultraljud, CT, angiografi (Figur 3-3) - och punkteras med Trucut nål (efter utvärdering av blodkoagulering och i avsaknad av kontraindikationer). Hos patienter med nedsatt blodkoagulering, efter att ha tagit en nål från en kanyl med en vävnadskolonn, injiceras gelatinskum i punkturkanalen för att täta punkteringskanalen [50], vilket hjälper till att förhindra signifikant blödning. Med hjälp av riktade biopsi i levern är det oftare möjligt att erhålla en högre andel positiva resultat än med blind perkutan biopsi. Noggrannheten att diagnostisera kroniska leversjukdomar enligt resultaten av dessa två typer av biopsi är 95 respektive 81%.

Tabell 3-2. Indikationer för levertransjugulär biopsi

Blodkoagulationsstörningar

Fulminant nedsatt leverfunktion före levertransplantation

Massiva ascites Liten lever

Mätning av kiltryck i leveråren

Brist på kontakt med patienten

Anordningen för biopty-pistol, styrd av en hand, använder en modifierad nål "Trucut" nr 14 eller 18 (fig 3-4 och 3-5). Enheten aktiveras av en snabb och kraftfull fjädermekanism, vilket gör att du kan ställa in nålen noggrant, proceduren är mindre smärtsamt än med en konventionell nålbiopsi. Användningen av denna enhet för brännskador är särskilt värdefull [48].

Målad biopsi med en fin nål. Genom att använda en nål som motsvarar nr 22swg (0,7 mm) förbättras biopsisäkerheten. Dess användning är speciellt indikerad för diagnos av fokala leverlesioner, även om det inte alltid är informativt [5,7 |. Fin nålbiopsi är inte tillämplig för diagnos av diffusa leversjukdomar, särskilt kronisk hepatit och cirros.

Leverbiopsi med en Surecut nål (0.66mm) utförs med kontraindikationer för användning av en Menghini nål. Risken för komplikationer är minimal även vid punktering av en hydatidcyst eller hemangiom [27].

Cytologisk undersökning av aspiratet utförs för att fastställa typen av tumör [17].

Observation efter biopsi. Blödning är sannolikt under de första 3-4 timmarna efter biopsi [25]. Puls och blodtryck registreras var 15: e minut för 1: a timmen och var 30min för nästa 2h.

På patienter med sjukhus fortsätter patienten att övervaka pulsen i 24 timmar, doktorn undersöker patienten efter 4 och 8 timmar efter biopsi. Mycket noggrann observation av patienten är nödvändig. Det är viktigt att bibehålla sängstöd i 24 timmar.

Poliklinik för biopsi tas in på daghemmet kl 9.00 En biopsi utförs senast klockan 1 på morgonen. Puls och blodtryck registreras på samma sätt som hos patienter som är sjukhus. Patienten måste ligga till 16h, han undersöks i

Fig. 3-3. Datortomografi av en 45-årig man med levercirros orsakad av HBV. Oregelbundenheten hos levern och splenomegali är tydligt synlig. En målinriktad biopsi av den misstänkta tumören i leverens vänstra lob gjorde det möjligt att diagnostisera hepatocellulärt karcinom.

Fig. 3-5. Trucut nålen har en yttre kanyl och en skärnål som finns i den. Först sätts en nål in i vävnaden, och sedan skärs provet ut.

16 h 30 min och klockan 17 h ska du gå hem med bil med ledsagaren. Samtidigt är det nödvändigt att patienten bodde nära sjukhuset (inte mer än 30 minuter bort), stannade inte ensam hemma och hade en telefon. Vanligtvis utförs en poliklinisk biopsi i fall av misstänkt kronisk hepatit, cirros och alkoholisk leverskada.

Under punkteringen kan patienten uppleva obehag i den epigastriska regionen. Efter en biopsi kan du uppleva mild smärta i höger sida, som varar i ca 24 timmar; smärtor kan utstråla till höger axel.

Svårighetsgrad i biopsi

En biopsi kan misslyckas med levercirros, särskilt i närvaro av ascites. Det är svårare att sätta in en nål i en tät lever. emellertid kan en otillräcklig mängd parenchyma erhållas på grund av proliferationen av fibrös vävnad. Emphysema i lungorna kan vara ett annat hinder, eftersom levern sänks på grund av membranets låga ställning och trokaren kan passera över den.

Anledningen till misslyckad biopsi är ofta inte tillräckligt skarp nål, vilket inte tillåter att genomborra leverns kapsel. Därför är det nödvändigt att använda skarpa nålar.

Procentandelen framgångsrika biopsier ökar med en ökning av använd nålens diameter, men komplicationsfrekvensen ökar, och det är därför nödvändigt att väga värdet av den förväntade informationen och den möjliga risken. Till exempel, en Menghini nål med en diameter av 1mm, som anses vara helt säker, tillåter ofta inte att få tillräckligt med levervävnad för diagnos. När du använder en nål, Trucut en mer blödande.

Leverbiopsi hos barn

Hos barn kan biopsi utföras på Mengini. Hos spädbarn är lokalbedövning tillräcklig i kombination med administrering av 15-60 mg pentobarbital 30 minuter före biopsi. Barnet hålls med kardborreband som sträcker sig över låren och bröstet, punktering utförs i hypokondrium. Om levern är liten, använd den interkostala tillvägagångssättet. Assistenten kramar bröstet vid slutet av utandningen för att begränsa andningsutflykten.

Komplikationer hos barn är vanligare (4,5%) än hos vuxna, och risken för blödning är särskilt stor med cancer eller efter benmärgstransplantation [8]. Vid äldre barn används vanligtvis anestesi beroende på kontakt med barnet.

Det är också möjligt att använda transjugulär biopsi [15].

Risk och komplikationer

Dödlighet efter biopsi, enligt statistiska data, är ca 0,01% (Tabell 3-3). Utvecklingen av komplikationer observeras hos 0,06-0,32% av patienterna [45].

Under 17 år på Royal FreeHospital utfördes cirka 8000 leverbiopsi-förfaranden. döden observerades endast i 2 fall: hos en patient med hemofili och hos en patient med akut viral hepatit [44]. Trots låg mortalitet och låg komplikationsgrad bör leverbiopsi endast utföras om patienten kan räkna med fördelarna med den mottagna informationen och om denna information inte kan erhållas genom icke-invasiva forskningsmetoder.

Pleurisy och perihepatit

Dagen efter biopsin kan ett friktionsbull av peritoneum eller pleura, som orsakas av fibrinös perihepatit eller pleuris, höras. Denna komplikation är inte signifikant, smärtan är lättad genom att ta smärtstillande medel. Med bröströntgen kan mindre pneumotorax detekteras.

I en ny serie med 9212 slag visades dödlig blödning hos 10 (0,11%) patienter, icke-dödlig blödning - hos 22 (0,24%) [31]. Riskfaktorer för blödning innefattar maligna tumörer, ålderdom, kvinnlig kön och multipel

Tabell 3-3. Dödlighet med leverbiopsi