Klassificeringen av svårighetsgraden av cirros

Cirros orsakar 40 miljoner människor dör varje år. Det är en destruktiv förändring av levern som ett resultat av virala, toxiska och andra patologier, där parenkymens friska vävnad ersätts av kollagenfibrer, och dystrofa knölar bildas på dess yta. Trots de många nya terapeutiska regimerna som används för att behandla sådana patienter, de flesta av dem dör av cirros i 2-5 år, upplever svår smärta i ett avancerat stadium.

Etiologisk klassificering

På grund av de många typerna av manifestationer och sjukdomsförloppet och behovet av utnämning av individuell terapi godkändes flera klassificeringar av levercirros vid 1978 WHO Assembly. Det viktigaste av dessa är fördelningen med etiologisk grund, eftersom det är för honom att det terapeutiska systemet väljs. På grund av leverskador är de vanligaste formerna av cirros:

1. alkohol (40-50% av fallen) - nederlag av hepatocyter med etanol är den vanligaste orsaken till cirros. Sjukdomshastigheten beror på många enskilda faktorer: frekvensen av alkoholkonsumtion, deras kvalitet, närvaron av infektioner, varaktigheten av druckna förhållanden etc. Således, när det konsumeras dagligen 200-400 g vodka uppträder cirros på 10-15 år, men om en person är en bärare av viruset hepatit, kommer den drabbade leveren att manifesteras i 5-7 år;
2. viral (20-35% av fallen) - cirros är en följd av kronisk hepatit B, C och D, som just behandlas symptomatiskt för närvarande. Även med lång eftergift är inte sannolikheten för parenkymen skadad av fibros ej utesluten. Även cirros kan utvecklas som en komplikation i den svåra gången av hepatit A och E, vilket observeras hos 1-5% av patienterna.
3. giftigt (5-10% av fallen) - nederlag av hepatocyter är möjligt med regelbunden exponering för kroppen av olika gifter. Den viktigaste riskgruppen består av arbetare inom kemi- och metallindustrin. Fall av giftig leverförgiftning med svampsporer och kemikalier som används för att skydda växten från skadedjur har också rapporterats. Därför riskerar jordbruksarbetare även cirros. Läkemedel som särskilt används för behandling av onkologi kan också hämma leverfunktionen. I detta fall görs diagnosen läkemedelskirros
4. kongestiv (hjärt) - denna form präglas av hepatocytnekros, som orsakas av hypoxi och blodstasis i de intra- och extrahepatiska kärlen. Detta är vanligtvis en komplikation som utvecklas på grund av hjärt- eller lunginsufficiens. Med denna typ av cirros uppstår ascites ofta, vilket leder till inre blödningar i matsmältningssystemet och bakteriell peritonit. Som ett resultat av multipel organsvikt är prognosen dålig;
5. primär gallär (genetisk) - sjukdomen orsakas av nedsatt immunoregulation, det vill säga immunceller orsakar infiltrering av gallretepitelet, vilket leder till nekros av hepatocyter. Sjukdomen kännetecknas av många extrahepatiska manifestationer, inklusive lokala skador i form av nefrit och alveolit, liksom systemiska reumatiska sjukdomar: lupus, reumatoid artrit, sklerodermi etc. Prognosen är ogynnsam.

Cirros kan också börja på grund av andra orsaker: diabetes mellitus, hemokromatos (leverans oförmåga att härleda järn, vilket gör att det ackumuleras i blodet och fungerar som ett toxin), galaktosemi etc. Trombos, i synnerhet Budd-sjukdom, kan bli en möjlig orsak Chiari, där hepatven är blockerad och kirurgisk avlägsnande av en trombos är nödvändig. Sådana fall är dock sällsynta.

Det är värt att notera att enligt några uppgifter hör ungefär 5-15% av all cirrhos till den kryptogena gruppen, det vill säga de utvecklas av okänd anledning. En noggrannare och djupgående undersökning av "idiopatiska" patienter visar att 60% av dem har leverskador orsakad av genetiska störningar i det endokrina systemet. När diagnostiska metoder förbättras blir kryptogen cirros mindre vanlig, men vissa kliniska fall lämnar många oförklarliga problem.

Morfologisk klassificering

Klassificeringen av sjukdomen genom strukturella förändringar i den drabbade leveren är möjlig efter diagnosbildningen av organet. Ultraljudsavbildning ger endast en generell bild av storleken, densiteten och makrodefekten hos ett organ, och CT- eller MR-data kan ge mer fullständig information. Om en patient har metallpinnar i kroppen, ska han inte genomgå en MR-scan och CT-skanning är kontraindicerad hos barn, gravida kvinnor och personer som nyligen har tagit en CT-skanning eller röntgen på grund av farlig strålning. Valet av en viss diagnostisk metod bestäms individuellt. Om inget verktyg är lämpligt utförs punkteringen under ultraljudskontroll.

Morfologisk klassificering av levercirros har tre typer med sina underarter:

Klassificering av levercirros enligt Child-Pugh (Child-Turkot-Pugh)

Klassificeringen av levercirros enligt Child-Pugh eller Child-Turkot-Pugh (född Child-Pugh, Child-Turcotte, Child-Turcotte-Pugh, ibland Child-Paquet) används för att bedöma svårighetsgraden av cirros. I olika källor finns det små skillnader i parametrarnas gränser, sannolikheten för överlevnad etc.

Cirrhosis svårighetsgrad bedöms av ett poängsystem, som beräknas utifrån 5 eller 6 parametrar. Det finns totalt tre klasser: A, B och C:

• klass A (barn A) - 5-6 poäng
• Betyg B (Barn B) - 7-9 poäng
• Betyg C (Barn C) - 10-15 poäng

Poängen ställs in beroende på värdet för var och en av parametrarna från 1 till 3 och läggs sedan till.

Klassificering av levercirrhosis av Child Pugh

För en korrekt bedömning av patientens tillstånd och upprättandet av ytterligare livskvalitet utvecklar läkare från hela världen metoder för att diagnostisera sjukdoms svårighetsgrad baserat på kliniska manifestationer, laboratorie- och instrumentdata. En av dessa utvärderingsmetoder är klassificeringen av levercirrhosis av barnpuff och överträffar resten i sin enkelhet och komplexitet i tillvägagångssättet.

Allmänna egenskaper hos klassificeringen av Child Pugh

Systemet för att bedöma patientens överlevnad och svårighetsgraden av sjukdomen är uppdelad i tre huvudklasser, vilka bestäms utifrån ett system av punkter som är inställda när man erhåller objektiva data vid övervakning av patienten.

• Child Pugh klass A återspeglar den lättaste graden där organismens anpassningsegenskaper fortfarande kan arbeta under kompensationsvillkor. Intervallet 5-6 poäng motsvarar denna kategori.
• Klass B för Child Pugh kännetecknas av subkompensation av patologiska processer. Vid beräkning av poäng motsvarar ett intervall på 7-9 poäng i den här klassen.
• Child Pugh klass C uppstår vid dekompenserade patologiska processer, den mest skadliga kategorin för patienternas överlevnad. Klass C är karakteriserad av ett intervall på 10-15 poäng.

Parametrar som krävs för Child Pugh Assessment

Levercirros orsakar abnormaliteter i alla system i kroppen och det är svårt att utvärdera överlevnad eller svårighetsgrad av ett tillstånd utan ett poängsystem, av den anledningen att den kliniska bilden av sjukdomen hos olika patienter kan skilja sig avsevärt. Child Pughs cirrhosis-klassificering gör att du kan välja varje parameter separat från datasatsen och rationellt utvärdera den.

• Total bilirubin bestäms med användning av ett biokemiskt blodprov. Cirros kännetecknas av en ökning av direkt och indirekt bilirubin. På grund av nedgången i leverparenchymen störs konjugationscykeln (bindning) av toxiskt indirekt till direkt icke-toxiskt bilirubin. Kliniskt manifesteras en ökning av denna parameter av gulsot.
• Albumin - ett protein som syntetiseras i levern bestäms också av biokemisk granskning av blod. Brott mot funktionen av albuminbildning leder till minskningen, även fraktionen av direkt bilirubin ökar.
• Asciter bestäms av en objektiv undersökning av patienten eller genom ultraljud i bukhålan. Buksvullnad är en följd av en ökning av trycket i portalvenen och en minskning av onkotiskt tryck som uppstår när syntesen av albumin och andra proteiner störs, vilket håller blodplasma och förhindrar att den lämnar kärlbädden i bukhålan. Det ser ut som en stor mage med åderbråck på magen på framsidan.
• Hepatisk encefalopati manifesteras av allvarliga neuropsykiatriska störningar. Det uppstår på grund av leverns oförmåga att neutralisera toxiska produkter som uppträder i samband med metabolism. En av dessa produkter är ammoniak, som kvarstår efter nedbrytningen av proteiner. Toxiner som inte har genomgått avgiftning i levern går fritt in i hjärnan och stör metabolism i nervvävnaden, vilket gradvis leder patienten till leverkomon.
• Prothrombinindex (PTI),% protrombintid (PTV), internationellt normaliserat förhållande (INR) är parametrar för blodkoagulationssystemet, bestämt med användning av ett koagulogram. En av de viktigaste funktionerna i levern är syntesen av proteiner som är nödvändiga för blodkoagulationssystemets normala funktion. Förändringar i dessa parametrar leder ofta till massiv blödning, särskilt från esofagus och ändtarmen.

Tabell för beräkning av poäng

Vid beräkningen av det totala antalet poäng, baserat på ovanstående parametrar, använder läkare tabellen nedan.

Child-Pugh-skrumpklassificering

Child-Pugh Classification är en metod för att bedöma tillståndet hos en person som lider av cirros. Baserat på uppgifterna i denna klassificering gör den behandlande läkaren slutsatser om behovet av kirurgisk behandling och bedömer även patientens överlevnadstid, livslängden efter diagnos.

Bedömningen innebär differentiering av omfattningen av patientens skada i tre klasser - från de lättaste, med ganska optimistiska prognoser, till de farligaste, när den mänskliga leveren drabbas kraftigt av fibrös vävnad och praktiskt taget inte kan fungera fullt ut.

Vad är Child-Pugh-metoden

Klassificeringen föreslogs först 1964 av två amerikanska forskare som ett effektivare alternativ till APACHE II- och APACHE III-metoderna. Barndricka gör det möjligt att bedöma patientens tillstånd redan på den första observationsdagen.

Utvärdering sker på aggregatet av vissa parametrar. Efter att ha undersökt deras prestation kan läkaren tilldela graden av utveckling av sjukdomen hos en patient till en av tre klasser. Korrelation av varje specifik indikator till en viss klass sker genom att tilldela det ett visst antal punkter.

Klassen Barn A motsvarar kompensationssteget av cirros, respektive klasserna Child B och Child C - subkompensation och dekompensering.

Varje klass har sitt eget betygsintervall. Efter att ha beräknat den totala poängen för alla indikatorer får varje speciell situation av leversjukdom sin egen klass.

Vilka är kriterierna för bedömning av levercirros hos Child-Pugh

En patient med diagnosen cirros är skyldig att utföra ett biokemiskt blodprov för att bestämma sin klass. Den behandlande läkaren är intresserad av sådana indikatorer som totalt plasma bilirubin, protrombinindex (protrombintid eller internationellt normaliserat förhållande) och blodplasmaalbumin.

Närvaron av ascites och hepatisk encefalopati och deras graden av svårighetsgrad bestäms också. Om smittsam hepatit återfinns hos en patient förvärrar den sin situation.

Varje av de kriterier som används i utvärderingsprocessen tilldelas en poäng från 1 till 3. Enheten indikerar den enklaste graden av skada, respektive de tre - den mest allvarliga. Summan av poäng gör det möjligt att tilldela sjukdomen till en specifik klass:

• 5-6 poäng: klass A;
• 7-9 poäng: klass B;
• 10-15 poäng: klass C.

Hepat bilirubin

Bilirubin är ett hepatiskt pigment. Det bildas i processen med sönderdelning av röda blodkroppar, och det kan finnas två typer:

Den senare måste utsöndras naturligt genom övergången från levern till tarmarna och njurarna. I de fall där levern inte klarar av denna uppgift börjar bilirubin att ackumuleras i blodet. Den så kallade bilirubinstagnationen verkar på kroppen som giftig förgiftning. Normalt överstiger bilirubinindexet i blodet inte indexet på 20,5 mikron mol per liter, men doktorer indikerar för närvarande i testresultaten ett märke på 21 mikron mol.

Hos patienter med diagnostiserad alkoholcirrhosis ges poäng för denna indikator enligt följande:

• från 2 till 34 mikron mol / liter - 1 poäng;
• 34-50 mikron mol / liter - 2 poäng;
• mer än 50 mikron mol / liter - 3 poäng.

Blodkoagulationshastighet

Prothrombinindexet (PTI, PTV eller MNO) är nästa bedömningskriterium. I det normala tillståndet producerar levern protrombinprotein, vilket är ansvarigt för graden av blodkoagulering. Från denna indikator beror på hur snabbt en person kan stoppa blödningen och hur sannolikt den allmänna förekomsten av blödning. Produktionen av en tillräcklig mängd protein är omöjligt utan att syntetisera vitamin K, som också bär levern. Om kroppen inte kan syntetisera vitamin störs processen med protrombinproduktion. Detta påverkar i sin tur graden av blodkoagulering. Prothrombinindexet beräknas som förhållandet mellan tiden för bildandet av en blodpropp hos en frisk person och den hos en patient med cirros. Bestämningen av magnitud sker med hjälp av Quick. Normen hos en vuxen - från 72 till 140%, medan hastigheten för förtjockning av blodvätskan är cirka 11-15 sekunder.

Enligt Child-Pet PTI beräknas det enligt följande:

• inte mindre än 60% - 1 poäng;
• 40-60% - 2 poäng;
• mindre än 40% - 3 poäng.

Prothrombintiden (PTV) för Child-Pugh beaktas genom att tilldela poäng:

• mindre än 1,7 - 1 poäng;
• 1,7-2,2 - 2 poäng;
• mer än 2,2 - 3 poäng.

I detta fall beaktas punkter på en av dessa indikatorer - eller PTV eller PTI.

Proteinstruktur - albumin

Albumin är ett annat specifikt protein som produceras av levern. Detta blodsubjekt ansvarar för transporten av bilirubin och blockerar ödemsprocessen. Den normala hastigheten av detta protein i en vuxen är från 35 till 50 gram per liter.

Child-Pugh-systemet uppskattar sin kvantitet enligt följande:

• mer än 35 g / liter - 1 poäng;
• från 28 till 35 g / liter - 2 poäng;
• värde mindre än 28 g / liter - 3 poäng.

En minskning av värdena till mindre än 27 enheter är farlig för patienten med möjlighet till lungödem.

Ascites i bukhålan

Asciter är en av de farligaste komplikationerna av levercirros, när vätska börjar ackumuleras i buken, vilket gör att bukvolymen ökar betydligt. Det finns stagnation av blod och en ökning av trycket i blodkärlen. Svagheten hos askiter är bedömd med mängden vätskeinnehåll och dess palpabla densitet. Detta kriterium utvärderas inte i numerisk ekvivalent:

• Om patienten inte har någon patologi, poängsätts 1 poäng.
• Om ascites är milda och normalt mottagliga för medicinsk behandling, läggs 2 poäng till den totala mängden;
• om hålrummet med vätskan är svårt att röra och praktiskt taget inte svarar på pågående terapeutiska åtgärder beaktas 3 poäng.

Lever encefalopati

Denna lesion är en möjlig komplikation av alkoholcirros. Faktum är att det här är en process för berusning av kroppen, då en dåligt fungerande lever inte helt kan avlägsna ammoniak och derivat av denna giftiga substans från kroppen. Detta tillstånd går ofta in i en koma, varefter patienten inte längre återfår medvetandet.

I frånvaro av hepatisk encefalopati tillsätts 1 poäng till totalpoängen. Om patienten har dåsighet under dagen och sömnlöshet på natten, och nappen kan bli slöaktig, är detta tillstånd "värt" 2 poäng. I detta fall kan medicinsk behandling vara effektiv.

När patienten börjar förlora sin förmåga till rumslig samordning, och konvulsiva och epileptiska anfall börjar att attackera honom, läggs 3 poäng. Detta tillstånd kan rättas endast genom organtransplantation.

Tolkning av resultaten från Child-Pugh-klassificeringen

Den mest gynnsamma för patienten är Child-Pugh klass A cirros. I det här fallet kan du förvänta dig att patienten kommer att leva mellan 7 och 25 år, med kontinuerlig överensstämmelse med läkarens krav och kontinuerlig behandling. Dessutom kan patienten genomgå en levertransplantation, men detta är inte ett krav på behandling. Överlevnadshastigheten efter operationen är ca 90%.

Cirros av leverans i klass B betyder att det drabbade organets tillstånd är något sämre. En person med en sådan patologi kallas ett nummer från 5 till 10 års liv efter en diagnos. Denna patologi är en indikation på utnämningen av en organtransplantation. Samtidigt kommer cirka 30% av patienterna inte att kunna leva långt efter operationen.

Klassen Child C är den farligaste och svåraste för patienten. Högst 40% av dessa patienter kan leva 2,5-3 år, och de flesta kommer att leva lite över ett år eller två. Med en sådan grad av skada är levertransplantation ett obligatoriskt krav på behandling, men efter abdominalkirurgi överlever endast 18-19% av patienterna.

Cirrhosis kombineras ofta med andra allvarliga sjukdomar - levercancer, viral hepatit, cytomegalovirus, HIV. Valet av behandlingens taktik tar doktorn hänsyn till förekomsten av dessa sjukdomar hos patienten. All terapeutisk behandling sker på ett komplicerat sätt: multivitaminpreparat är föreskrivna, hepatoprotektorer, immunmodulerande och antiviral terapi, specifika läkemedel för att upprätthålla levern, saktar tillväxten av fibrös vävnad och normaliserar blodtrycket. I fall då C-cirrhose diagnostiseras är i princip alla åtgärder än organtransplantation ineffektiva. Trots att transplantationen inte garanterar att patienten kan överleva.

Child-Pughcirros-klassificeringen anses vara relativt objektiv och effektivare än andra vågar som tidigare utvecklats. Läkaren förordar den berörda personen att genomföra prov och undersökningar. Han jämför de erhållna uppgifterna om mängden bilirubin-, albumin-, PTV- och PTI-nivåer samt förekomsten av ascites och encefalopati med omfattningen av bedömningen av antalet element i blodet, dess koagulationstid och graden av komplikationer. Varje tillstånd utvärderas av punkter som sammanfattas i slutet, vilket ger den behandlande läkaren en chans att bedöma sjukdomsmisslyckandet, hur effektiv kirurgin kan vara och vilken sannolikhet är att patienten kommer att leva efter operationen.

Barndrycksklass

Informationen i avsnittet om läkemedel, diagnosmetoder och behandling är avsett för hälsovårdspersonal och är inte en bruksanvisning.

Klassificeringen av levercirros enligt Child-Pugh eller Child-Turkot-Pugh (född Child-Pugh, Child-Turcotte, Child-Turcotte-Pugh, ibland Child-Paquet) används för att bedöma svårighetsgraden av cirros. I olika källor finns det små skillnader i parametrarnas gränser, sannolikheten för överlevnad etc.

Cirrhosis svårighetsgrad bedöms av ett poängsystem, som beräknas utifrån 5 eller 6 parametrar. Det finns totalt tre klasser: A, B och C:

klass A (barn A) - 5-6 poäng klass B (barn B) - 7-9 poäng klass C (barn C) - 10-15 poäng Poängen anges beroende på värdet för varje parameter från 1 till 3, varefter de summeras.

Detta system är vägledande och tar inte hänsyn till många andra parametrar av patientens tillstånd, till exempel spatåder i matstrupen, etc.

Uppskattningar av överlevnad hos patienter med cirros baserat på Child-Pugh-klassificering

Det finns olika uppskattningar av överlevnad hos patienter med levercirros. I synnerhet följande:

Några professionella medicinska arbeten som använder Child-Pugh-klassificering

Golub, EA Preoperativ förberedelse och postoperativ rehabilitering av patienter med levercirros, som genomgått azigoportal separation av venerna i matstrupen med skapandet av isflux cardia. Författare. diss. Doktorand, 14.01.17-kirurgi, 14.01.04-vn.bol-nor. KSMU, Krasnodar, 2011 Nikushkina I.N. Tillståndet för portal-hepatiskt blodflöde i kroniska diffusa leversjukdomar (interorganiska och hemodynamiska relationer). Sammanfattning av Diss. MD, 14.00.05 - inre sjukdomar. MSMSU, Moskva, 2007 Klyuchnikov, O. Yu. Kirurgisk behandling av blödning från åderbråck i åderbråck och mage. Sammanfattning av Diss. PhD, 14.00.27 - operation. RNTSFG, Krasnodar, 2007 Koshevoi A.P. Förbättra diagnosen och behandlingen av patienter med blödning från spatkärl i matstrupen och magen. Sammanfattning av Diss. Doktor i medicinska vetenskaper, 14.00.27 - kirurgi. SSMU, Moskva, 2009

Child-Pughcirros används för att bedöma svårighetsgraden av cirros hos en patient.
På grundval av klassificeringen görs också en bedömning av överlevnadshastigheten hos en patient med levercirros och procenten av mortalitet efter operationen bestäms. Dessutom utvärderas graden av behov av levertransplantation.

Användningen av detta system innefattar uppdelningen i klasser, av vilka 3 och, beroende på flera parametrar, bestämmer de svårighetsgraden av cirros och därmed livets varaktighet. Det finns en bedömning av graden av ersättning för sjukdomen.

klass A (barn A) - kompenserad cirros klass B (barn B) - subkompenserad; klass C (Child C) - dekompenserad.

Varje klass har sitt eget antal punkter, vilket beräknas utifrån summan av poäng i flera parametrar. Om summan av punkterna för alla parametrar ligger i intervallet 5-6, är cirritos svårighetsgrad klass A. Intervallet 7-9 är tilldelat till klass B och den senare Child-Pu klass C har det högsta värdet inom intervallet 10-15.

Självklart har den första en minimal grad av svårighetsgrad och maximal livslängd, vilket varierar i området 15-20 år. Child-Pugh Class B är andra i patientens livslängd och kan vara upp till 10 år. Om klass C diagnostiserades är patientens livslängd endast 1-3 år.

RÅDGIVARE! Hur räddar du din lever?

Nikolay Zakharov, docent, kandidat för medicinska vetenskaper, hepatolog, gastroenterolog

"De dihydroquercetin levande cellerna är den starkaste hjälpen för levern. Den är bara utvinad av harts och bark av vildlark. Jag vet bara ett läkemedel där den maximala koncentrationen av dihydroquercetin. Detta är... "

Den postoperativa andelen dödlighet är också den högsta för klass C - cirka 82%, B - 30%, A - 10%.

Behovet av levertransplantation: högt, med svårighetsgraden av C-cirros i klass C; måttlig - B; låg - A.

01 Parametrar att överväga

bilirubin; albumin; Närvaron av ascites; Förekomst av hepatisk encefalopati; Protrombinindexet eller protrombintiden eller det internationella normaliserade förhållandet är respektive PTI, PTV och INR.

Nedan ser du ett bord med poäng från 1 till 3, som är baserade på värdena för var och en av parametrarna från listan ovan.

Child-Pugh-systemet är inte det mest exakta, men endast vägledande, eftersom bedömningen inte tar hänsyn till alla parametrar för patientens tillstånd.

Det föreslagna systemet för separation av svårighetsgraden av cirros är mest lämplig i fall där det inte finns någon skarp exacerbation av sjukdomen, såväl som dess komplikationer.

Nedan är ett diagram med uppskattningar av patientöverlevnad för var och en av klasserna.

I olika källor har gränserna för de uppskattade parametrarna som anges i tabellerna ovan få små skillnader, så att de inte bör betraktas som riktmärket.

Förutom klassificeringen enligt Child-Pugh delas cirros i enlighet med morfologiska och etiologiska tecken.

02 Etiologiska tecken

Denna klassificering innehåller 20 former av sjukdomen och den etiologiska (vid ursprung) klassificeringen av cirros kan delas in i 3 grupper beroende på om orsaken till cirros är känd eller inte:

1. typer av cirros relaterad till etablerad (känd) etiologi; 2. former med kontroversiell etiologi (i vissa källor kan du hitta definitionen av "med en möjlig etiologi"); 3. former av oklar (okänd) etiologi.

Former av etablerad etiologi inkluderar:

Alkoholcirros som uppstår vid långvarig användning av alkohol (40-60 gram etanol) under många år (15 och högre); Viral, som i 40-60% av fallen är resultatet av viral kronisk hepatit B, C och G; Drog eller läkemedel - uppträder vid långvarig användning av droger av samma typ; Primär och sekundär gallcirros - kännetecknad av död av hälsosam leverväv, varefter den ersätts av grov ärrvävnad; Medfödd eller ärftlig Kongestiv - skiljer sig från de andra listade formerna och utvecklas under ganska lång tid på grund av att blodförsörjningen i levern överträder. Patienter som domineras av allmänt cirkulationssjukdomar; Sjukdom och Budd-Chiari syndrom - sjukdomar som är förknippade med nedsatt utflöde av blod från levern (lever-venetrombos). Utbytescirros som uppträder i närvaro av allvarlig diabetes mellitus, fetma och införande av en bypass-tarmanastomos;

Eventuella (eller oklara, okända) etiologier innefattar närvaro av infektionssjukdomar, förekomsten av parasitsjukdomar, autoimmunitet och näringsbrist.

I de flesta fall kallas den kryptiska formen av cirros som okända etiologiska faktorer. Förutom det, i en otydlig etiologi, utmärks sådana former av sjukdomen som primär gallret och indiska barns cirros.

03 Morfologi av sjukdomen

Det delar upp sjukdomsformer enligt ytan (diametern hos knutpunkterna i bindväven) i leorganet. Klassificeringen föreslogs i staden Acapulco 1974 och, enligt den, är cirros delad i:

Liten nod (mikronodulär form) - Diametern hos bindvävens noder är inte mer än 3 millimeter. Typiskt är diametern inom intervallet 1-3 mm; Krupnouzlovoe (makronodulär form) - nodularnas diameter överstiger 3 mm; Blandad - närvaron av både små nod och stora nodformar (det finns knutar av sammanbindande väv av olika diametrar). Diagnostiseras med nästan samma antal stora och små noder; Ofullständig septal - karakteriserad av närvaron av tunna och ibland ofullständiga skiljeväggar (septum), som skär genom leverens parenkym och i många fall slutar blint.

Och lite om hemligheterna...

En hälsosam lever är nyckeln till din livslängd. Denna kropp utför ett stort antal vitala funktioner. Om de första symtomen på mag-tarmkanalen eller leversjukdomen uppmärksammades, nämligen: gulning av ögonsklera, illamående, sällsynta eller vanliga pallar, måste du helt enkelt vidta åtgärder.

Vi rekommenderar att du läser Elena Malyshevas åsikt om hur du snabbt och enkelt återställer LIVER: s arbete... Läs artikeln >>

Levercirros är spridningen av bindväv i kroppen på grund av långvarig inflammation. Det finns ingen enda inställning till klassificeringen av denna patologi, eftersom det inte finns någon överens om vilken av de befintliga som är mest framgångsrika för diagnostiska uppgifter och behandling av cirros.

Child-Pugh-skrumpklassificering

Denna klassificering av cirros används för att bedöma svårighetsgraden av sjukdomen hos en patient.

Baserat på det görs en bedömning av patientens överlevnadshastighet med denna patologi och procenten av mortalitet efter operationen bestäms. Det är bestämt hur nödvändigt en levertransplantation är.

Sjukdomen är uppdelad i tre klasser. De parametrar som dessa klasser definierar anger svårighetsgraden av cirros, liksom vad som kommer att vara livslängden för en sjuk person som har cirros. För Child-Pugh bestäms graden av ersättning för sjukdomen enligt följande:

Klass A innefattar kompenserad cirros. B - subkompenserad. C - dekompenserad cirros.

Hur är detta betygsatt?

Varje Child-Puy-klass tilldelas vissa poäng, som beräknas utifrån summan av flera parametrar. Så, klass A tillhör intervallet från 5 till 6 poäng, B, från 7 till 9 poäng. Och den sista klassen - det högsta värdet från 10 till 15 poäng.

Minsta graden av cirrhosis är A. Till detta kommer patientens livslängd att vara maximal - från 15 till 20 år. I det andra är det ungefär 10 år. Klass C innebär den kortaste livslängden hos en patient med levercirros - endast en, högst tre år.

Denna klassificering av cirros används för att bedöma svårighetsgraden av sjukdomen hos en patient.

Baserat på det görs en bedömning av patientens överlevnadshastighet med denna patologi och procenten av mortalitet efter operationen bestäms. Det är bestämt hur nödvändigt en levertransplantation är.

Sjukdomen är uppdelad i tre klasser. De parametrar som dessa klasser definierar anger svårighetsgraden av cirros, liksom vad som kommer att vara livslängden för en sjuk person som har cirros. För Child-Pugh bestäms graden av ersättning för sjukdomen enligt följande:

Klass A innefattar kompenserad cirros. B - subkompenserad. C - dekompenserad cirros.

Hur är detta betygsatt?

Varje Child-Puy-klass tilldelas vissa poäng, som beräknas utifrån summan av flera parametrar. Så, klass A tillhör intervallet från 5 till 6 poäng, B, från 7 till 9 poäng. Och den sista klassen - det högsta värdet från 10 till 15 poäng.

Minsta graden av cirrhosis är A. Till detta kommer patientens livslängd att vara maximal - från 15 till 20 år. I det andra är det ungefär 10 år. Klass C innebär den kortaste livslängden hos en patient med levercirros - endast en, högst tre år.

Efter kirurgisk ingrepp hör den högsta andelen dödlighet till klass C - detta är 80%; 30% - B, men A - endast 10%.

Behovet av levertransplantation med olika grader av svårighetsgrad bestäms enligt följande:

hög - C; måttlig - B; låg - A.

Parametrarna beaktas vid klassificeringen av Child-Pugh

Vilka parametrar påverkar fördelningen av klasser? Först av allt, närvaron av:

Förutom hepatisk encefalopati, PTI, PTV och INR.

Child-Pugh-systemet kan inte betraktas som en referens, eftersom inte alla parametrar av patientens tillstånd beaktas vid bedömningen. Själva försämringen av sjukdomen, liksom dess komplikation, ändrar bilden, och denna klassificering används inte längre.

Förutom det beskrivna systemet beaktas även morfologiska och etiologiska tecken vid cirros.

Etiologisk klassificering

Det finns cirka tjugo former av cirros. Beroende på om orsaken är känd är sjukdomen uppdelad i tre grupper:

Cirros med etablerad (känd) etiologi. Patologi, där etiologin är kontroversiell (ibland säger de "med en möjlig etiologi"). Cirros med otydlig (okänd) etiologi.

Etablerad etiologi

Child-Pugh-systemet kan inte betraktas som en referens, eftersom inte alla parametrar av patientens tillstånd beaktas vid bedömningen. Själva försämringen av sjukdomen, liksom dess komplikation, ändrar bilden, och denna klassificering används inte längre.

Förutom det beskrivna systemet beaktas även morfologiska och etiologiska tecken vid cirros.

Etiologisk klassificering

Det finns cirka tjugo former av cirros. Beroende på om orsaken är känd är sjukdomen uppdelad i tre grupper:

Cirros med etablerad (känd) etiologi. Patologi, där etiologin är kontroversiell (ibland säger de "med en möjlig etiologi"). Cirros med otydlig (okänd) etiologi.

Etablerad etiologi

Om de kända, etablerade orsakerna till förekomsten av patologi talar i följande fall:

När alkoholkirros uppträder vid långvarig användning av alkoholhaltiga drycker (40-60 gram etanol) i 15 år och äldre. Viral, som förekommer i hälften av fallen på grund av viral kronisk hepatit B, C och G. Medicin eller medicinsk, som uppstår på grund av droger av samma typ under lång tid. Primär och sekundär biliär cirros i levern, där levervävnad uppstår och grov ärrvävnad bildas för att ersätta den. Medfödd eller ärftlig cirros. Stagnant - det skiljer sig från de andra listade formerna och utvecklar en tillräckligt lång tidsperiod när blodtillförseln till levern störs. Observerad hos patienter med allmänt cirkulationssjukdomar. Vid sjukdom och Budd-Chiari syndrom, en sjukdom som är förknippad med nedsatt utflöde av blod från levern (med lever-trombos). Utbytes-levercirros hos levern orsakad av svår diabetes mellitus, fetma, när kringgående enterisk anastomos.

Möjlig och otydlig etiologi

Möjlig och oklar, okänd etiologi manifesterar sig i närvaro av:

infektionssjukdomar, parasitiska sjukdomar, autoimmuna patologier, undernäring.

Okända etiologiska faktorer är oftast kryptogena former av cirros. I primär gallgång och indisk barndomscirros, talar de också om en otydlig etiologi.

Morfologisk klassificering

Morfologisk klassificering av leverskador är den första som föreslagits och godkänts, baserad på biopsi data (ett orgel som tas in vivo). Det finns 4 former av patologi:

litet cirrhos i levern, kännetecknad av små knölar i orgeln, med en diameter av 1-3 mm, grov cirros - leverns diameter i levern är 3 mm eller mer, former av ofullständig cirros, vilken huvudsakligen påverkar interhepatisk septa, blandad, kännetecknad av en kombination av alla ovanstående tecken.

Behandling av cirros

Child-Pugh-klassen av levercirros gör det möjligt att inte bara göra en diagnos för att förutsäga patientens överlevnad utan också att välja adekvat behandling och stödjande terapi.

Kompenserad leverskada (för klass A) innebär således grundläggande terapi som syftar till att eliminera den bakomliggande orsaken till sjukdomen. Dessutom är det nödvändigt att välja stödjande läkemedel. Deras uppgift är att eliminera dyspepsi. Enzymatiska medel som "Pancreatin", "Creon", "Mezim" är av stor betydelse. Doseringsstandard, tagen tre gånger om dagen, mestadels före måltid. Utnämnd av kurser, i genomsnitt i 2-3 veckor, som upprepas med viss frekvens.

Vid subkompenserad levercirros (vid B-klassen Child-Pugh-cirros) är utnämningen av förbättrad underhållsbehandling nödvändig. För detta ändamål används en lågsaltdiet (högst 2 g salt per dag), protein är dessutom begränsat. Av drogerna föreskrivs "Furosemide" och "Spironolactone." Mottagande av diuretika dämpar utveckling av portalhypertension och minskar ascites. Funktionen i mag-tarmkanalen kan förbättras med "Laktulos" med 50-70 ml per dag, men intaget bör vara konstant.

Möjlig och oklar, okänd etiologi manifesterar sig i närvaro av:

infektionssjukdomar, parasitiska sjukdomar, autoimmuna patologier, undernäring.

Okända etiologiska faktorer är oftast kryptogena former av cirros. I primär gallgång och indisk barndomscirros, talar de också om en otydlig etiologi.

Morfologisk klassificering

Morfologisk klassificering av leverskador är den första som föreslagits och godkänts, baserad på biopsi data (ett orgel som tas in vivo). Det finns 4 former av patologi:

litet cirrhos i levern, kännetecknad av små knölar i orgeln, med en diameter av 1-3 mm, grov cirros - leverns diameter i levern är 3 mm eller mer, former av ofullständig cirros, vilken huvudsakligen påverkar interhepatisk septa, blandad, kännetecknad av en kombination av alla ovanstående tecken.

Behandling av cirros

Child-Pugh-klassen av levercirros gör det möjligt att inte bara göra en diagnos för att förutsäga patientens överlevnad utan också att välja adekvat behandling och stödjande terapi.

Kompenserad leverskada (för klass A) innebär således grundläggande terapi som syftar till att eliminera den bakomliggande orsaken till sjukdomen. Dessutom är det nödvändigt att välja stödjande läkemedel. Deras uppgift är att eliminera dyspepsi. Enzymatiska medel som "Pancreatin", "Creon", "Mezim" är av stor betydelse. Doseringsstandard, tagen tre gånger om dagen, mestadels före måltid. Utnämnd av kurser, i genomsnitt i 2-3 veckor, som upprepas med viss frekvens.

Vid subkompenserad levercirros (vid B-klassen Child-Pugh-cirros) är utnämningen av förbättrad underhållsbehandling nödvändig. För detta ändamål används en lågsaltdiet (högst 2 g salt per dag), protein är dessutom begränsat. Av drogerna föreskrivs "Furosemide" och "Spironolactone." Mottagande av diuretika dämpar utveckling av portalhypertension och minskar ascites. Funktionen i mag-tarmkanalen kan förbättras med "Laktulos" med 50-70 ml per dag, men intaget bör vara konstant.

Vid dekompenserad leverskada (med klass C på Child-Pugh-skalan) uppenbarar sig det tillstånd som hotar patientens liv. Omedelbar intensivvård krävs. Paracentes ger borttagning av vätska från peritoneum, albumin och kristalloider injiceras intravenöst, fyller blodvolymen och proteinet i kroppen i kroppen. Diuretika används aktivt: samma "Spironolactone" och "Furosemide". Tilldela en låg saltdiet. Balanserad parenteral näring kommer med hepatisk encefalopati och andra allvarliga tillstånd.

slutsats

Förebyggande av denna patologi bygger också på Child-Pugh-klassificeringen av levercirros.

Med kompenserad sjukdomsförlopp krävs inte profylaktiska ändamål. I klasserna B och C kan patienter utveckla anemi, och därför är erytropoietin ofta förskrivet. Dessutom ordineras beta-blockerare (som "Metoprolol", "Anaprilina"), vilket kan förhindra att esofagusens rygg rinner.

Barndräksskala

Du kan också vara till hjälp:

Om den här kalkylatorn

Prognos av mortalitet vid levercirrhosis på Child-Pugh-skalaen (Child-Pugh)

formeln

Utvärderingen görs av följande parametrar:

Encefalofapati grad (enligt FDA)

• Betyg 0: Tydligt medvetande orientering i personlighet, tid, rymd; normal neurologisk status normalt encefalogram
• Grad 1: ångest, sömnstörning, irritabilitet, tremor, skriftlidelser
• Grad 2: sömnighet, disorientation i tid, asterix, ataxi, långsam trefasvågor
• Grad 3: somnolans eller dumhet, desorientering på plats, hyperreflexi, stelhet, långsammare vågor på EEG
• Grad 4: koma, delta aktivitet på EEG

Barn dricka poäng

För att bedöma den existerande patologin i leverns specialister använder klassificeringen av levercirrhosis på systemet barndryck. Med detta system detekteras svårighetsgraden av sjukdomen och graden av överlevnad hos patienten bedöms. Baserat på uppgifterna bestäms den procentuella dödsfall som är möjlig efter operationen, och relevansen av levertransplantation bestäms.

Vad är barndryck

Barndrycksklassificering är en uppdelning i vissa klasser, som, baserat på vissa parametrar, bestämmer svårighetsgraden av cirros. På grundval av dessa uppgifter uppskattas sjukdomsgraden av sjukdomen och patientens eventuella livslängd.

• Barn A-kompenseras;
• Barn B - subkompenserade;
• Barn C-kompenseras.

Var och en av dessa klasser har sitt eget beräkningsområde, beräknat genom att summera poäng av flera värden. Om till exempel, om det totala antalet poäng är 5-6, är cirrhosis tilldelad graden av klass A. Följaktligen ligger poängen i mängden 7-9 till klass B, i mängden 10-15 - till klass C.

Barn A är tilldelat patologier med lägre svårighetsgrad och maximal livslängd för patienten (15-20 år). Med andra graden (Barn B) minskar livslängden till 10 år, och med klass C kan patienten bara leva 1-3 år.

Dödligheten i den postoperativa perioden med bukoperation ligger i klass A - 10% (detta är den mest optimistiska prognosen). Levertransplantation rekommenderas inte.

Tilldelning av klass B är en indikation på en möjlig levertransplantation, medan mortaliteten efter operationen är -30%.

Levertransplantation är ett nödvändigt förfarande i klass C, men kännetecknas av den högsta procentuella mortaliteten hos en patient med bukoperation -82%.

Klassificeringsparametrar

Det finns ett antal parametrar baserat på vilken bestäms av den övergripande bedömningen av sjukdoms svårighetsgrad.

Prothrombintid (PTV-index) eller protrombinindex (PTI) eller internationellt normaliserat förhållande (INR-index).

Poängen tilldelas för varje värde och läggs sedan till i summan. Utvärderingsindikatorer från 1 till 3, tilldelade beroende på parametervärdena, visas i tabellen nedan.

Barndryck är inte det mest exakta systemet för att bestämma graden av cirros, eftersom bedömningen inte tar hänsyn till alla parametrar för patientens tillstånd. Det är relevant i fall där det inte finns någon skarp exacerbation av sjukdomen och några komplikationer.

Överlevnadsfrekvens

En patients förmåga att överleva i varierande grad av sjukdom kan också bestämmas av barndryckssystemet.

Gränserna för de uppskattade värdena i olika medicinska källor kan skilja sig något, så du bör inte betrakta dem som en standard.

Ytterligare information

Man bör komma ihåg att systemet för att bedöma svårighetsgraden av barncirros inte kan ta hänsyn till alla särdragen hos sjukdomen (till exempel esofageal sjukdom eller åderbråck). Därför bör man, vid bestämning av svårighetsgraden av sjukdomen, ta hänsyn till andra klassificeringar, vilket kommer att bidra till att mer noggrant bilda den kliniska bilden av sjukdomen. Dessa klassificeringar divideras med morfologiska och etiologiska parametrar.

Det morfologiska systemet baseras på att bestämma svårighetsgraden av sjukdomen med yttre tecken:

• Ofullständig form
• Små nodercirrhosis (diameter 1-3 mm);
• CLD (diameter över 3 mm);
• Blandad form (närvaron av noder med olika diametrar).

Denna klassificering är otillräcklig för att beskriva alla existerande former av sjukdomen, eftersom ibland manifestationerna av sjukdomen kan innehålla flera av de beskrivna symptomen samtidigt.

Det etiologiska systemet bestäms av sjukdommens ursprung. Beroende på detta finns det typer av cirros:

• medfödd;
• viral;
• officin;
• Sekundär galli
• alkohol;
• Sekundär galli
• stagnerande;
• Utbyte smaksättning;
• Oförklarat ursprung (förekomst av parasitiska och infektionssjukdomar, näringsbrist, autoimmunitet).

Ett sådant system är inte heller idealiskt, eftersom cirros kan uppstå samtidigt av flera skäl.

Var och en av de angivna klassificeringarna är inte perfekt. Barndrykssystem, etiologiska och morfologiska system överlappar varandra i vissa fall. För att få en mer objektiv bild av svårighetsgraden av cirros bör all klassificering beaktas.

Klassificeringen av svårighetsgraden av cirros enligt Child-Pugh

Child-Pughcirros används för att bedöma svårighetsgraden av cirros hos en patient.
På grundval av klassificeringen görs också en bedömning av överlevnadshastigheten hos en patient med levercirros och procenten av mortalitet efter operationen bestäms. Dessutom utvärderas graden av behov av levertransplantation.

Användningen av detta system innefattar uppdelningen i klasser, av vilka 3 och, beroende på flera parametrar, bestämmer de svårighetsgraden av cirros och därmed livets varaktighet. Det finns en bedömning av graden av ersättning för sjukdomen.

• klass A (barn A) - kompenserad cirros
• klass B (barn B) - subkompenserad;
• klass C (Child C) - dekompenserad.

Varje klass har sitt eget antal punkter, vilket beräknas utifrån summan av poäng i flera parametrar. Om summan av punkterna för alla parametrar ligger i intervallet 5-6, är cirritos svårighetsgrad klass A. Intervallet 7-9 är tilldelat till klass B och den senare Child-Pu klass C har det högsta värdet inom intervallet 10-15.

Självklart har den första en minimal grad av svårighetsgrad och maximal livslängd, vilket varierar i området 15-20 år. Child-Pugh Class B är andra i patientens livslängd och kan vara upp till 10 år. Om klass C diagnostiserades är patientens livslängd endast 1-3 år.

Den postoperativa andelen dödlighet är också den högsta för klass C - cirka 82%, B - 30%, A - 10%.

Behovet av levertransplantation: högt, med svårighetsgraden av C-cirros i klass C; måttlig - B; låg - A.

Child-Pugh-skrumpklassificering

Child-Pugh-cirros används av läkare över hela världen för att bestämma sjukdomens svårighetsgrad.

Av detta beror på möjligheterna till återhämtning, valet av behandlingstaktik och möjliga komplikationer.

anledning

Alkohol kan förstöra strukturen hos leverceller. Detta leder till foci av nekros. Vid kronisk exponering för höga doser alkohol utvecklas cirros.

Svårighetsgraden av leverskador beror på typen av alkohol:

• destillat - erhållet genom destillation av växtmaterial (moonshine, brandy, whisky, etc.);
• rectificate skapas genom upprepad förångning av vätskan med ytterligare kylning inuti de specialiserade kolonnerna.

Alkoholhaltiga drycker från den första gruppen orsakar mindre skada, eftersom naturliga råmaterial används för förberedelse. Den mest kända rektifierade är vodka. När den är gjord av högkvalitativ alkohol, är den säker i små doser (upp till 50 g per dag).

Om råvarorna för vodka inte är tillräckligt renade från fuseloljor, har denna dryck en stark förgiftningseffekt på kroppen.

Lever förändras i cirros

Alkohol, metaboliska patologier, effekten av virus och andra etiologiska faktorer leder till leverceller.

När nekrosen når en stor storlek kollapsar lobulen på grund av trycket inuti orgeln. Detta gör det omöjligt att återställa levern och tillväxten av nya hepatocyter. Istället för döda celler uppstår bindväv. Det utför inte nödvändiga funktioner, men växer snabbt.

Bindväven överlappar leverns kärl, på grund av vilket blodtillförseln till organet störs. Hastigheten av blodflödet i portalvenen minskar signifikant, och trycket inuti ökar. Vid denna tid växer den hepatiska parenchymen med band av bindväv, som delar organet i pseudosegment.

På grund av detta är kärlen anslutna till anastomoserna så att blodet slutar strömma till hepatocyterna.

Så här stänger den onda cirkeln, skapar nya foci av nekros. Återvinning av levern i denna sjukdom blir omöjlig.

Klassificering av cirros

För att bedöma svårighetsgraden av sjukdomen antog skalan Child-Pugh. Patientens tillstånd bestäms av ett punktsystem för vilket vissa parametrar utvecklas. Det finns 3 typer av cirros:

• klass A - från 5 till 6 poäng;
• klass B - från 7 till 9 poäng;
• klass C - från 10 till 15 poäng.

Antalet poäng beräknas beroende på indikatorens svårighetsgrad från 1 till 3. Vid slutet är det totala beloppet med hänsyn till alla kriterier.

Klassificering av cirros hos Child Pugh: bedömning av graden av sjukdom

Modern medicin systematiserar data om någon sjukdom genom att klassificera och dela den i arter eller grupper. Således utförs klassificeringen av levercirros både av etiologiska faktorer och genom morfologiska egenskaper. För vilken du också kan göra förutsägelser av patientöverlevnad i procent.

Att utföra en korrekt diagnos av svårighetsgraden av cirros och förutse den fortsatta utvecklingen av sjukdomen och behovet av organtransplantationer använder läkare specialiserade vågar. De vanligaste av dem är Child Pugh-skalan. I olika källor kan det finnas små skillnader i gränsparametrarna och överlevnads sannolikheten, men i huvudsak är beräkningssystemet klart och begripligt. Om henne och prata idag.

Det är viktigt! Hittade ett unikt verktyg för att bekämpa leversjukdom! Med sin kurs kan du besegra nästan vilken leversjukdom som helst på bara en vecka! Läs mer >>>

Vad visar skalan och vad är det för?

Klassificeringen av cirros enligt Child Pugh bygger på följande indikatorer:

• protrombinindex, vilket visar avvikelser i blodkoagulationssystemet;
• mängden albumin (proteiner i blodplasma);
• uppenbarheten av bilirubin, ett pigment av gall som bildas under processen med sönderdelning av proteiner;
• förekomsten av hepatisk encefalopati (stadium). Patologi bygger på en avvikelse i hjärnans arbete på grund av förgiftning av kroppen med giftiga metaboliska produkter. Levern kan inte effektivt rensa blodet och giftiga ämnen tränger in i det;
• ascites (en uppsättning vätska i bukhinnan). Denna komplikation utvecklas i processen att öka trycket i leverns vener och ackumuleringen av den flytande komponenten av blod i bukhålan.

Var och en av de presenterade parametrarna uttrycks numeriskt i lämpliga enheter.

Bedömning av svårighetsgraden av cirros

Enligt resultaten av laboratorieundersökningar och alla ovanstående kriterier sker formuleringen av diagnosen. Att bestämma graden av levercirros beror på svårighetsgraden av sådana komplikationer som portalhypertension och leversvikt. För varje av dessa symtom ges en poäng som gör det möjligt att bedöma svårighetsgraden av sjukdomen och bestämma vilken klass den hör till.

Enligt Child Pugh-systemet finns tre klasser som är ansvariga för vissa faser av utvecklingen av cirros.

Den första är kompensationsfasen (klass A). På detta stadium av cirrosutveckling klagar patienterna inte praktiskt taget om symptom på sjukdomen. Men under en läkarundersökning diagnostiserar läkare esofagus åderbråck och abnormiteter i levervärdena i blodprov.

Den andra är fasen av subkompensation (klass B). I detta skede läggs en minskning av intresse, ökad trötthet och problem med mag-tarmkanalen till de symptom som är karakteristiska för kompensationsfasen.

Speciell beredning baserad på naturliga ämnen.