Resultat av levercirros av olika etiologier

Som ett manuskript

Bundina

Marina Vladimirovna

Resultat av levercirros av olika etiologier

14.01.28. - gastroenterologi

SAMMANDRAG

avhandling för examen
Kandidat i medicinsk vetenskap

Moskva - 2012

Arbetet gjordes i den statliga utbildningsinstitutionen för högre utbildning av den högre yrkesutbildningen First Moscow State Medical University uppkallad efter IM. Sechenov hälsovårdsministerium i Ryssland

Handledare:

Doktor i medicin, professor Ivashkin Vladimir Trofimovich

Officiella motståndare:

Doktor i medicinska vetenskaper, professor, chef. avdelning

3 CVKG dem. AA Vishnevskogo Försvarsdepartementet i Ryssland,

Chief Hepatologist vid Rysslands försvarsdepartement Plyusnin Sergey Veniaminovich

MD

Professor, professor vid institutionen för gastroenterologi

HF GU MONIKI dem. MF Vladimirsky Kalinin Andrey Viktorovich

Leder Institution:

SBEE HPE Russian National Research Medical University. NI Pirogov ministeriet för hälsa och social utveckling i Ryssland

Projektförsvarsmakt kommer att äga rum "___" ___________ 2012. vid ____ timmar vid mötet i avhandlingsrådet D.208.040.10 vid SBI HPE First Moscow State Medical University. IM Sechenovs hälsovårdsministerium i Ryssland (119991, Moskva, ul. Trubetskaya, d. 8, s. 2).

Avhandlingen finns i biblioteket vid First Moscow State Medical University. IM Sechenovs hälsovårdsministerium vid Ryssland på adressen: 117997, Moskva, Nakhimovsky Prospect, d.49.

Den abstrakta publicerade ______________ 2012

av avhandlingsrådet D 208.040.10

Doktor i medicinsk vetenskap, professor Erdes Svetlana Ilinichna

ALLMÄN BESKRIVNING AV ARBETET

Relevans av ämnet

Levercirros (CP) är fortfarande en av de allvarligaste och komplexa sjukdomar som läkemedlet studerar. Och idag är många frågor oupplösta om resultaten av forskningen på detta område. Detta, bland annat indikerar fortsatt kontrovers omger enda begrepp av ascites, förekomsten av olika utvecklingsvarningsutföringsformer andra komplikationer när CPU av varierande svårighetsgrad, i synnerhet i hepatocellulärt karcinom (HCC), svårigheter vid diagnos av spontan bakteriell peritonit (SBP), andra infektiösa komplikationer.

Med tanke på att den enda effektiva metoden för behandling av CP idag är levertransplantation är en noggrann bedömning av tillståndets svårighetsgrad och prognosen för patientens sjukdom nödvändig för att kunna fatta beslut om att han införlivas i väntelistan för operationen samt om fullständig genomförande av det nödvändiga aktiviteter som syftar till att förlänga patientens CPU-livstid.

Det är relevant att studera frekvensen av möjliga komplikationer i var och en av de etiologiska typerna av CP, som kan bestämma vilken åtgärd som är inriktad på deras förebyggande, snabb diagnos och recept på etiotropisk behandling (recept på antivirala läkemedel, D-pennicylamin, blödning). Denna och andra terapeutiska åtgärder som syftar till att förbättra leverfunktionen resulterar i slutändan i en förbättring av tillståndet och en ökning av livslängden hos patienter med CP, vilket i sin tur minskar dödligheten, inklusive i gruppen patienter som väntar på levertransplantation (TP).

Ovanstående indikerar relevansen av att studera orsakerna till komplikationer av CP hos olika etiologier, såväl som en detaljerad studie av funktionerna i utvecklingen av komplikationer i denna patologi.

Syftet med avhandlingen är att bestämma frekvensen och egenskaperna hos utvecklingen av komplikationer hos CP, beroende på dess etiologi.

Uppgiftens uppgifter:

1. Bestäm den etiologiska strukturen av CP i den studerade gruppen av patienter i observationsperioden (2003-2007);
2. Att studera typen av komplikationer som utvecklas hos patienter med levercirros, beroende på CP-etiologin. inklusive att identifiera sambandet mellan sjukdomens etiologi och utvecklingen av HCC och att analysera frekvensen av dess förekomst i de studerade grupperna;
3. Jämför orsakerna till döden i CPU av olika etiologier,
4. För att bedöma effekten av etiotropisk (antiviral) terapi på incidensen av komplikationer, inklusive HCC, och frekvensen av dödsfall hos patienter med viral och samtidig (alkoholisk och viral) CPU.

Vetenskaplig nyhet av resultaten

Studien konstaterade att i patienter med virala och sochetannym (alkoholist och viral) CPU, som erhåller antiviral terapi, trots frånvaron av "viral" svar på behandlingen, en minskning av sjukdomens svårighetsgrad på en skala Child-Pugh, såväl som frekvensen minskar utveckling av komplikationer, särskilt hepatisk encefalopati (PE) och HCC. Baserat på detta bör man dra slutsatsen att även med enbart ett "biokemiskt" svar på antiviral behandling, uttryckt i en signifikant minskning av nivået av serumtransaminaser (Asat, AlAT), minskas risken för progression av CP i denna kategori av patienter avsevärt.

Denna bestämmelse är av grundläggande betydelse för vidare utveckling av indikationer för administrering och utvärdering av effektiviteten av antiviral terapi för patienter med CP.

Praktisk betydelse

Studien identifierade de vanligaste komplikationerna i CP, en ökning av frekvensen av HCC-utveckling i CP av viral och samtidig (alkoholisk och viral) etiologi noterades. I framtiden kan detta tjäna som grund för att välja ett komplex av terapeutiska åtgärder som syftar till att förhindra utvecklingen av denna komplikation.

Trots frånvaron av virologiskt svar erhölls data om den positiva effekten (med normalisering av hepatintransaminasnivå - det biokemiska svaret) av antiviral terapi för att minska sjukdomens svårighetsgrad, minska incidensen av komplikationer och öka tidsperioden tills HCC utvecklas. I slutändan leder det i praktiken till en ökning av patientens chanser för ortopotopisk TP.

Data indikerar möjligheten bredare tillämpning av antivirala läkemedel för att behandla CPU-viral och kombineras (alkohol-virala) etiologi i praktiken, medicinska institutioner, vilket bör leda till en minskning av sjukdomens svårighetsgrad, vilket minskar risken och frekvensen för komplikationer, och därför dödlighetsminskning bland denna kategorier av patienter.

Resultaten av denna studie ingår i materialet av föreläsning och valbara kurser för studenter i den medicinska fakulteten. Det rekommenderas att använda data som erhållits vid planering av forskning om problemen med terapi, gastroenterologi och hepatologi. För att förbättra resultaten av antiviral terapi hos patienter med CP verkar det lämpligt att skapa standardprogram och rekommendationer för behandling av denna patientkategori.

Författarens personliga deltagande i att erhålla de vetenskapliga resultaten som presenteras i avhandlingen

De vetenskapliga resultaten, sammanfattade i avhandlingsarbetet av MV Bundina, erhölls av henne självständigt på grundval av Propedeutics Clinic of Internal Diseases, Gastroenterology and Hepatology. VH Vasilenko och Institutionen för internmedicin Propedeutics Medical Faculty. Författaren var direkt involverad i fysisk och laboratorie- och instrumentundersökning av patienter för att bedöma egenskaperna hos utvecklingen av komplikationer hos patienter med cirros av olika etiologier. Resultaten av den kliniska undersökningen av patienter med CP (totalt 458 patienter) analyserades, incidensen av viktiga komplikationer av cirros bestämdes och analyserades, effekten av antiviral terapi på svårighetsgraden, incidensen av komplikationer och dödsfall hos dessa patienter bestämdes.

Genomförande av forskningsresultat

Resultaten av denna studie används vid undersökning och behandling av patienter med CP av olika etiologier i kliniken för propaedeutik av inre sjukdomar i gastroenterologi och hepatologi. VH Vasilenko vid Högskolans kliniska sjukhus nr 2 i det första Moscow State Medical University, uppkallat efter IM Sechenov från ministeriet för folkhälsa och social utveckling.

publikation

På ämnet av avhandlingen publicerades 3 vetenskapliga artiklar.

Godkännande av avhandlingen

Gillande av avhandlingen ägde rum vid mötet i konferensen för klinisk Department of Internal Medicine Propaedeutics GOU VPO Medicinska fakulteten First Moscow State Medical University uppkallad efter Sechenov hälsoministeriet i Ryssland den 17 mars 2011 Huvud bestämmelser i arbetet rapporteras och diskuteras vid konferenser: XIV Ryska Gastroenterological Week (Moskva, 2008), den XVI ryska gastroenterologiska veckan (Moskva, 2010), den XVI-ryska konferensen "Hepatology Today" (med rapporten "Funktionerna i den kliniska andra kursen av levercirros av olika etiologier ") (Moskva, 2011).

De huvudsakliga bestämmelserna i avhandlingen lämnades till försvar

1. De ledande etiologiska faktorerna i utvecklingen av levercirros är alkohol, hepatitvirus och deras kombination.

2. Incidensen av de flesta komplikationer beror inte på etiologin av levercirros, ascites är den vanligaste komplikationen vid levercirros, oavsett etiologi.

3. Förekomsten av hepatocellulärt karcinom ökar dramatiskt i viral och samtidig (alkoholisk och viral) etiologi av levercirros.

4. Genomför den antiviral terapi hos patienter med levercirros och viral kombinerades (viral och alkoholhaltiga) endast åtföljs av den biokemiska svar på behandlingen förbättrar det kliniska förloppet av sjukdomen och reducerar förekomsten av komplikationer av levercirros.

Avhandlings omfattning och struktur

Avhandlingen presenteras på 126 sidor typskrivet text och innehåller en introduktion, en genomgång av litteraturen, ett kapitel som beskriver forskningsmetoder och kliniska observationer, ett kapitel om resultaten av egen forskning och deras diskussion samt en slutsats, slutsatser, praktiska rekommendationer och en referenslista, inklusive 145 källor i inklusive 32 inhemska 113 utländska. Arbetet illustreras med 20 bord och 18 figurer.

INNEHÅLL AV FÖREDRIFT

Material och forskningsmetoder

Studien innefattade 458 patienter med levercirros som undersöktes och behandlades i Hepatologiska avdelningen vid det andra kliniska sjukhuset i Propedeutics Clinic for internmedicin, gastroenterologer och hepatologi dem. V.H. Vasilenko First Moscow State Medical University. IM Sechenov under perioden 2003-2007 (inklusive). Medelåldern för patienter som inkluderades i studien var 37,9 ± 12,1 år (24-66 år), varav 255 män (55,5%) män, 203 kvinnor (45,5%) var kvinnor. Inkluderingen av patienter i studien utfördes under den första sjukhusvården, varvid patienter med okänd sjukdomssjukdom (kryptogen CP) endast beaktades för att bestämma de allmänna trenderna för ökningen av antalet diagnostiserade fall av CP på sjukhuset. CP-diagnosen fastställdes på grundval av karakteristiska kliniska, laboratorie- och instrumenttecken som upptäckts av ultraljud, EGD och datortomografi. Att etablera cirros etiologi fördes bestämning av markörer (antigener, antikroppar) HBV, HCV genom indirekt enzymimmunbestämning HCV-RNA, HBVDNA, HDVRNA serum genom PCR i serumautoantikroppar från immunanalys, studera daglig utsöndring av koppar, genetisk forskning, spiral beräknad tomografi, leverbiopsi med histologisk undersökning av biopsiprover.

Statistisk analys utfördes med hjälp av programmet "biostatistik" utformad för att analysera resultaten av medicinska och biologiska forskningsmetoder som beskrivs i boken av Glantz "Biomedical Prospects» (primer i biostatistik, 4: e upplagan, SAGlantz, McGraw-Hill) 1999. Jämförelse av de erhållna data utfördes genom parametriska och icke parametriska metoder. Som en parametrisk metod användes variansanalys med studentens kriterium. Från icke parametriska metoder användes kriterium 2, rankanalysen med Mann-Whitney-kriterier, värdet av p togs som signifikansnivån 0,05.

Studien godkändes av den etiska kommittén för de första MGMU-domarna. IM Sechenov (protokoll 04-06 av den 26 september 2006)

Forskningsresultat

Vid studier av orsakerna till levercirros var de viktigaste etiologiska faktorerna: alkoholhaltiga CPU - 183 (40%) patienter, viral cirrhosis på grund av infektion med hepatit B- och / eller C-virus och / eller D-130 (29%), alkoholisk CPU med samtidig infektion virus av hepatit B och / eller C och / eller D - 43 (9%), PBC och PSC - 43 (9%), autoimmun cirros - 33 (7%), CPU: n som har utvecklats som ett resultat av metaboliska störningar - 12 (3, 1%), andra patienter med CP utvecklades som resultat av sarkoidos, läkemedelsinducerad hepatit eller steatohepatit - 14 (2,9%). Således bulk (78%) patienter med levercirros var patienter med alkohol, virus- och kombineras (viral och alkoholhaltiga) CP - ockuperar en första, andra och tredje platser i etiologiska struktur CPU, respektive (Figur 1.).

Figur 2. Distribution av patienter med CP genom etiologi 2003-2007 (totalt 458 patienter)

Under studien spårades några mönster i orsakerna till utvecklingen av CP av olika etiologier över en femårig observationsperiod (figur 2).

2003 2004 2005 2006 2007

Figur 2. Totalt antal patienter som var på sjukhus 2003-2007. (totalt 458 patienter)

Levercirros

Ökad förekomst av viral hepatit. Förebyggande av levercirros. Postnekrotisk och gallkirros. Överträdelse av leverens excretionsfunktion. Bestämning av graden av morfologiska förändringar i levern och sjukdomens tendens.

Skicka ditt bra arbete i kunskapsbasen är enkelt. Använd formuläret nedan.

Studenter, doktorander, unga forskare som använder kunskapsbasen i sina studier och arbeten kommer att vara mycket tacksamma för dig.

Upplagt på http://www.allbest.ru/

REPUBLIKEN VÄRLDENS HÄLSA MINISTERI

GOMEL STATE MEDICAL UNIVERSITY

DEPARTMENT OF INTERNAL DISEASES No. 2

Levercirros

Förberedd av 408 studentgrupp

Salobuto E.A.

Gomel

Relevans av ämnet

etiologi

patogenes

Klinisk bild

Naturligtvis

utsikterna

Diagnos och differentialdiagnos

behandling

förebyggande

Klinisk undersökning av patienter med levercirros i kliniken nummer 5 i Gomel

För närvarande beror på en ökning av förekomsten av viral hepatit och en konstant ökning av alkoholismen i vårt land en ökning av antalet kemiska toxiska ämnen som påverkar produktionen samt förekomsten av medicinska substanser, som vid långvarig användning kan orsaka utveckling av levercirros.

Plus, irreversibiliteten av cirros från en patologisk-anatomisk synvinkel (det är en diffus process).

Vid bedömning av förekomst av cirros hos befolkningen är därför huvudkriteriet inte så mycket morbiditetsindikatorer, men mortalitet.

Allt ovanstående tyder på att det är mycket viktigt att förhindra utvecklingen av levercirros, eftersom en fullständig botemedel mot denna sjukdom är omöjlig.

Levercirros är en kronisk progressiv sjukdom som kännetecknas av skador på både parenchyma och organs stroma med levercell degenerering, nodulär regenerering av levervävnaden, utveckling av bindväv, diffus omorganisation av den lobade strukturen och leversystemet i blodsystemet.

Levercirros kan vara resultatet av ett stort antal faktorer som orsakar hepatocytskador och nekros, och denna process kan vara progressivt progressiv eller återkommande.

I vårt land en ledande roll i utvecklingen av sjukdomen spelar en viral leversjukdom (särskilt hepatit B), vars resultat är bildad cirros (enligt olika statistik - 17--70% av det totala antalet patienter med levercirros).

Under lång tid ansågs kronisk alkoholism vara en av de ledande orsakerna till levercirros. Nyligen har det visat sig att tillsammans med kronisk alkoholförgiftning vid utvecklingen av denna sjukdom är den vanligtvis medföljande bakgrunden till undernäring eller bristen på protein och vitaminer i livsmedel av stor betydelse. Samtidigt har den specifika effekten av alkohol på många metaboliska processer som förekommer i levern bevisats. I ett djurförsök visades att långvarig alkoholförgiftning trots god näring orsakar förändringar i vissa enzymatiska processer och dystrofa förändringar i hepatocyter.

Alimentaryfaktorn - främst protein- och vitaminsbrist (särskilt B, E och folsyra) - är en av de vanligaste orsakerna till cirros i ett antal länder med ett tropiskt och subtropiskt klimat. I vissa fall har näringsstörningen ett endogent ursprung i samband med en störning i absorptionen av proteiner och vitaminer i mag-tarmkanalen. I länder med tropiskt klimat uppträder cirros ofta mot bakgrund av kroniska parasitiska och helminthiska lesioner i levern.

Giftig levercirros kan uppstå vid upprepad och långvarig exponering för hepatotoxiska ämnen, förgiftning med matförgiftningar. Gruppen av toxisk-allergisk cirros innehåller också lesioner som är förknippade med överkänslighet mot olika läkemedel, vilket resulterar i levercellnekros.

Blodkirros utvecklas på grund av obstruktion av de intrahepatiska och extrahepatiska gallkanalerna och deras inflammation, vilket leder till gallstasis (kolestas). Kolestas orsakas ofta av kronisk kolangit, åtföljd av deformation och obstruktion av de intrahepatiska och extrahepatiska gallkanalerna, liksom andra orsaker: tryck (tumör) eller långvarig blockering av stora (extrahepatiska) kanaler genom gallsten, helminter etc.. (sekundär biliär cirros). I vissa fall, i primär biliär cirros, finns det fel i gallutsöndring på grund av nedsatt funktion av hepatocyter.

Utbyte och endokrina faktorer kan också orsaka utveckling av levercirros (tyrotoxikos, diabetes etc.).

I vissa fall blandas cirrosens etiologi, sjukdomen uppstår som ett resultat av de samtidiga effekterna på kroppen av flera faktorer. Etiologisk faktor bestämmer inte i alla fall vägarna hos levercirros. Samma skadliga medel kan leda till bildandet av olika morfologiska varianter av cirros och olika faktorer till liknande morfologiska förändringar.

Slutligen förblir orsaken till cirros relativt ofta (hos 20-30% av patienterna) oförklarlig. Men i denna grupp av patienter kan viral hepatit som tidigare överförts förekomma i en utslitad, anicterisk form.

Ursprungen av sjukdomen är i många fall förknippad med en långvarig direkt effekt av den etiologiska faktorn (virus, berusning etc.) på levern, cirkulationsstörningar i den. Utvecklingen av bindväv i form av ledningar och ärr, som förändrar leverans normala arkitektonik, leder till kompression av sina kärl, vilket stör den normala blodtillförseln till levercellerna. hypoxi bidrar också till ytterligare kränkningar av den normala rutinen av redoxenzymreaktioner i levervävnaden, ökar dystrofa förändringar och bidrar till framsteg i processen, skapar en ond cirkel. Produkterna av nekrobiotisk nedbrytning av hepatocyter bidrar till regenerativa processer, såväl som utvecklingen av ett inflammatoriskt svar. I progressionen av cirros av viral etiologi är det uppenbart att hepatitvirusens persistens i patientens kropp är av stor betydelse.

Samtidigt med kompressionen av hepatiska kärl genom nodulerna i de regenererande hepatiska parenchyma- och bindvävsträngarna ökar antalet anastomoser mellan portens grenar och leveråter, såväl som leverartären, vilket underlättar lokal intrahepatisk cirkulation. Emellertid är blod av dessa anastomoser bevarade kringgå den hepatiska parenkym, vilket dramatiskt försämrar dess blodtillförsel och kan leda till nya ischemisk nekros, sekundära kollapsar, t. E. Till progression av cirros.

Progressionen av kronisk leversjukdom och cirros är signifikanta utveckling och immunstörningar manifesteras i vissa modifierade proteiner förvärva antigena egenskaperna hos hepatocyter och den efterföljande alstringen av autoantikroppar mot dem. Antigen-antikroppskomplexen, som fixerar på hepatocyter, orsakar deras ytterligare skada.

Klassificeringen av levercirros är ett komplicerat problem. Tidigare användes klassificeringen som antogs av den panamerikanska kongressen för gastroenterologi år 1956, enligt vilken portalen, postnekrotisk, gallär och blandad cirrhosis utmärkte sig. I framtiden rekommenderade World Association for Study of Liver Diseases (Acapulco, 1974) och WHO (1978) användningen av en klassificering baserad på etiologiska och morfologiska principer. hon bildade grunden för klassificeringar.

A. Enligt etiologi utmärks cirros: a) på grund av virala skador på levern, b) på grund av undernäring c) på grund av kronisk alkoholism d) kolestatisk e) som resultat av giftig eller toxisk allergisk hepatit e) konstitutionell familjekirros g) på grund av kronisk infiltrering av levern med vissa substanser följt av en inflammatorisk reaktion (hemokromatos, Konovalov-Wilsons sjukdom); h) cirros utvecklas på grund av kroniska infektioner (tuberkulos, syfilis, brucellos) och cirros av andra etiologier, inklusive de som orsakas av oförklarliga orsaker (kryptogena).

B. Enligt morfologiska och delkliniska tecken motsvarar mikronodulär eller småknutna cirros (i grunden motsvarande portcirrhosen i tidigare klassificeringar), makronodulär eller stornoscirros (för många tecken som motsvarar postnekrotisk cirros), blandad och slutligen gallär (primär och sekundär a) levercirros.

B. Enligt aktiviteten hos processen utmärks cirros: a) aktiv, progressiv och b) inaktiv.

D. Enligt graden av funktionsnedsättning utmärks cirros: a) kompenseras, b) dekompenseras.

Klinik cirros beror på vilken typ, sjukdomsstadiet (dekompenserad eller kompenseras) och graden av aktivitet av leverpatologi.

De huvudsakliga kliniska tecknen på levercirros, att skilja den från hepatit och andra lesioner av kroppen, är: 1) närvaron av ökad tät lever och mjälte (i avancerade fall av lever dimensioner kan minskas) och 2) ascites och andra tecken på portal hypertension och 3) så kallad hepatisk stigma, särskilt kutan lever "asterisker" (telangiectasi).

I olika fall av cirros uppträder smärta i levern, i den epigastriska regionen eller i buken, har en tråkig värk, förvärrad efter att ha ätit, särskilt oljig, överdriven dricks och fysiskt arbete. Orsaken till smärta är vanligen en utvidgning av levern och sträckning av kapseln, utseendet av foci av nekros nära kapseln och reaktivt involverande av nära belägna delar av leverkapseln i processen.

När levercirros vanliga dyspeptiska symptom som aptitlöshet att slutföra anorexi (ofta med alkoholrelaterad cirros), gravitation i epigastrisk regionen efter att ha ätit, illamående, uppblåsthet, och avföringsstörningar (särskilt diarré efter en fet måltid) sällan - kraftigt illamående och kräkningar, beror huvudsakligen på försämrad gallsekretion och samtidig gallisk dyskinesi eller alkoholisk gastroenterit. Allvarlig flatulens åtföljs ibland av bukspänningar, vanligtvis kortsiktiga angrepp. Frekventa klagomål hos patienter med levercirros är en minskning av förmågan att arbeta, allmän svaghet, trötthet och sömnlöshet.

Levercirros, särskilt postnekrotisk och gallär, åtföljs ofta av subfebril kroppstemperatur. Feber är i de flesta fall den felaktiga, mindre vågliknande typen. Vissa författare betraktar feber som en manifestation av den progressiva hepatocytnekrosen och aktiviteten i processen, från denna synvinkel kan en ökning av kroppstemperatur anses vara ett ogynnsamt symptom. En ökning i temperaturen kan också vara en följd av stigande kolangit (med sekundär biliär cirros).

Viktminskning är speciellt karakteristisk för patienter med levercirros med svår portalhypertension, och den når en skarp grad vid det långt avancerade skedet av sjukdomen. Utseendet hos sådana patienter är typiskt: utmärglade ansikte grå subikterichnost färg, med ljusa läppar och tunga, erytem zygomatic area tunna lemmar och förstorad buk (på grund av ascites, och ökad lever- och mjälte), med dilaterade vener främre lateralt ytor bröstkorg och bukväggen och svullnad i benen. Depletion är associerad med matsmältningsstörningar och absorption i mag-tarmkanalen, ett brott mot proteinsyntesen i den drabbade leveren.

Gulsot i postnekrotisk och portuskirros kan vara en manifestation av hepatocellulär insufficiens i samband med dystrofa processer och levercellnekros. Först av allt detekteras gulsot på ögonens sklera, mjuka gom och tunga ytan. Sedan målar palmerna, sålarna och slutligen hela huden. Gulsot uppträder vanligtvis med ofullständig missfärgning av avföring och närvaron av gallan i duodenalinnehållet, ofta följt av klåda i huden, vilket kan vara i frånvaro. I dessa fall kan undersökningen avslöja flera spår av att skrapa på hud på benen, buken, nedre delen av ryggen, i armhålorna och mellan fingrarna. repor kan vara smittade och suppuration.

Hepatisk cirros är resultatet av massiv nekros av parenkymal leversjukdom vid akut gulsot prognostic av särskild betydelse: det är viktigt att om processen av förstörelse av leverceller överskrider kapaciteten för regenerering och är en indikator på dålig prognos. Med portuskirros är gulsot inte ett tidigt symptom och är vanligtvis mild. I gallkirros har gulsot mekaniska egenskaper, med blek men inte helt missfärgad avföring och mörk urin. Det är vanligtvis mer uttalat än med andra former av cirros, och dess intensitet bestäms av graden av obstruktion av gallgångarna. Med en lång tid av sjukdomen förvärvar patientens hud en grön nyans som ett resultat av ackumulering av bilirubin i huden och övergången till biliverdin. I vissa fall kan en brunaktig nyans av huden observeras med gallkirros, på grund av ackumulering av melanin i den. I denna form av cirrhosis är gulsot åtföljd av smärtsam klåda, som i vissa fall förekommer mycket tidigt och kan existera hos patienter med primär gallcirros som det enda tecknet på sjukdomen i månader och till och med år.

Vid undersökning av patienten är det i de flesta fall möjligt att identifiera leverbeteckningar, av vilka några är så karakteristiska att deras frånvaro kommer att störa diagnosen av sjukdomen. Dessa inkluderar:

a) vaskulära "stjärnor" ("spindlar") - hudarteriovenösa anastomoser, observerade hos de allra flesta patienter med cirros och i vissa fall förekommande flera år före symtomen på denna sjukdom. De är angiom som stiger något ovanför hudytan, från vilken små kärlkvistar är avgränsade. Deras storlek sträcker sig från ett spetshuvud till 0,5-1-1 cm i diameter. När trycket med ett finger eller glas på den vaskulära "asterisken" bleknar det på grund av blodflödet, när trycket stannar uppstår en snabb fyllning av telangiectasia, som härrör från centrum utåt. De vanligaste vaskulära "stjärnorna" är belägna på överkroppens hud. på nacke, ansikte, axlar, händer och rygg, mindre ofta på näsan, munnen och halsen i slemhinnorna mycket sällan finns de på den nedre delen av kroppen. Vaskulära "stjärnor" som ligger i näsa slemhinnor är ofta källa till näsblödning (nästan "/ 5 fall som härrör från denna sjukdom). Ibland observeras hudvascularstjärnor hos gravida kvinnor, sällan kan en eller två stjärnor hittas i helt friska människor. Man tror att utseende av spindelvener förklaras av den ökade mängden östrogener som cirkulerar i blodet, vilka inte förstörs med rätt hastighet i den drabbade levern.

b) palmerets erytem (palmer) - diffusa ljusa, röda diffusa palmer av palmerna eller avgränsade av områdena av tänderna och hypotenarum i palmerna och fingertopparna. handflator är vanligtvis varma. På fötterna av detta erytem är mindre vanligt. Man tror att orsaken till erytem är flera arteriovenösa shunts som utvecklas i huden med levercirros.

c) röda glänsande läppar, rött slemhinnor i munnen, röd lever, lackad, hallonstunga som detekterats hos många patienter med levercirros;

d) tecken på hormonella störningar Hos män uppträder gynekomasti och andra kvinnliga sexuella egenskaper, vilket orsakas av en ökning av östrogenmetabolism på grund av leversjukdom och deras överdrivna blodnivåer. Mot bakgrund av en långtgående cirros, utvecklas impotens och testikelatrofi ofta. Hos kvinnor observeras menstruella oegentligheter (amenorré) ofta och fertiliteten är nedsatt. Menorragi observeras mindre ofta, men de kan bero på inte så mycket hormonella störningar som hemorragisk diates, vilket är karakteristiskt för levercirros. Ibland kan en patient med levercirros se ut infantil, särskilt om sjukdomen härstammar i barndomen eller tidig barndom;

e) ksantomatoznye plack på huden: gulaktig - bruna fläckar, som vanligtvis finns på ögonlocken (xantelasma), ibland på handflatorna och på bröstet, rygg, knän (xanthomas), som observerats hos patienter med biliär cirros. Deras utseende är associerad med ökade nivåer av lipider och kolesterol i blodet och lokal intradermal deponering av kolesterol. Xanthomatos är inte ett strikt specifikt symptom, det ses även i andra sjukdomar som innebär en kränkning av kolesterol metabolism.

En förstorad lever finns hos de flesta patienter med etablerad levercirros. Det kan vara likformigt eller med en övervägande ökning i endast höger eller vänster lob. Leveren är vanligtvis tät, smärtfri eller svagt smärtsam, med en jämn, mindre allmänt ojämn yta, med en skarp och hård kant. I sista skedet av cirros är i de flesta fall levern reducerad i storlek och ofta kan den inte palperas.

Samtidig utvidgning av mjälten (hepatolienal syndrom) observeras hos de flesta patienter. Det är ett mycket viktigt tecken som bekräftar denna diagnos och gör det ofta möjligt att skilja cirros från kronisk hepatit och andra leversjukdomar. Storleken på mjälten kan vara annorlunda: från en liten ökning till stor, när den upptar hela vänstra halvan av buken. Förstoring av mjälten åtföljs ofta av intensifiering av dess aktivitet ( "hypersplenism") på grund av en ökning av funktionen hos det retikuloendoteliala systemet och manifesterar anemi, leukopeni och trombocytopeni som ett resultat av hämning av benmärgs hematopoies. I mindre utsträckning än i andra former av sjukdomen observeras en förstorad mjälte i gallkirros.

Portalhypertension i större eller mindre utsträckning kan observeras i olika former av levercirros, men den är särskilt karakteristisk för portuskirros. Framväxten av detta syndrom beror på en organisk kränkning av den intrahepatiska cirkulationen som ett resultat av obstruktion av det venösa utflödet genom de regenererande noderna och bildandet av bindvävssepta med ödemarkeringen av de flesta sinusoider. På grund av dessa skäl skapas ett hinder för utflödet av blod från levern, portaltrycket ökar betydligt - upp till 400-600 mm vatten. Art. (normalt överstiger inte 120-150 mm vatten. Art.). Under lång tid kan överträdelser av portalt blodcirkulation kompenseras genom utveckling av anastomoser. De viktigaste naturliga portokavala anastomoserna innefattar:

a) hemorrhoid venös plexus, genom vilken kommunikation sker mellan de sämre mesenteriska venerna och hemorrhoida vener som flyter in i den nedre vena cavaen. När portalhypertension utvecklar åderbråck i hemorrhoidal plexus; ruptur eller traumatisk skada på varicose noder är ofta orsaken till rektal blödning; b) i zonen av esophageal-gastric plexus - en omväg från portalvenen genom bukhinnan i magen till esophageal plexus och den halvoparmade venen till överlägsen vena cava. Vid allvarlig portalhypertension bildas signifikanta varicose noder i esofagans nedre del, vars skada på väggen kan vara orsaken till kraftig esofageal-gastrisk blödning i form av blodig kräkningar. Spridningsvägarna i matstrupen kan bestämmas genom röntgenundersökning av matstrupen och magen med användning av kontrast (suspension av bariumsulfat), liksom esophagogastroskopi; c) i systemet med paraumbiliska ådror, vilka anastomos med bukväggenens vener, vilka bär blod till de övre och nedre ihåliga venerna. Med portalhypertension bildar de dilaterade åren runt naveln (upp till 1 cm i diameter eller mer), som avviker i olika riktningar, en egen bild som kallas huvudet på maneten - Caput Medusae.

Sålunda utgör esofagusens åderbråck (och hjärtkärlsektionen), hemorrhoidala vener och kapselmedusen en triadkaraktäristik för portalhypertension. Det fjärde mest karakteristiska tecknet på portalhypertension är ascites. Ibland kan ascites vara den första manifestationen av portuskirros, men oftare uppträder det i sjukdomens svåra stadium. I andra fall av cirros kan ascites också förekomma, men endast i det sena skedet av sjukdomen (oftast observerad med blandad cirros). Av stor vikt vid utvecklingen av ascites är portalhypertension. Dessutom är hypoalbuminemi som är karakteristisk för cirros, vilket leder till en minskning av det onkotiska trycket i plasma, liksom sekundär hyperaldosteronism, viktiga.

Hemorragiskt syndrom uppträder hos cirka hälften av patienterna med levercirros. Massiv blödning från esofagus och magmuskler, liksom hemorrojder, orsakas av ökat tryck i dessa vener, gallring av väggarna eller skada på dem. De är karakteristiska för portuskirros. Upprepad näsblödning kan vara en av de första tecknen på cirros. Upprepad blödning från näsan, livmoderblödning, hudblödningar orsakas av blödningsstörningar som ett resultat av leverfunktionens nedsatt deltagande i utvecklingen av vissa koagulationsfaktorer. De förekommer i allvarlig dekompensation av cirros. Nyligen uppmärksammas hemodynamiska störningar som är karakteristiska för denna sjukdom. Med levercirros, hög hjärtutgång, ökat pulstryck noteras. Hemodynamiska cirkulationssjukdomar liknar de för graviditeten, som antyddes, på grund av förhöjda nivåer av östrogen i blodet, och eventuellt några vasoaktiva ämnen, i mindre utsträckning än den normala metabolismen i den drabbade leveren.

Laboratoriet blodprov avslöjar vanligtvis anemi, leukopeni, trombocytopeni och ökad ESR. Speciellt allvarlig hypokromisk anemi observeras efter blödning. Anemi med måttlig makrocytos kan också vara en följd av hypersplenism. I sällsynta fall utvecklas megaloblastisk anemi på grund av vitamin B12-brist.

I liten nod (portal) och stornod (postnekrotisk) cirros uppnår serum bilirubinnivå en signifikant grad endast i sjukdoms sista skede. Blodkoncentrationen av den konjugerade bilirubinfraktionen ökar vanligtvis inte bara med en ökad men också med en normal koncentration av totalt bilirubin. Som en följd av en överträdelse av bilirubinföreningen i levercellen med glukuronsyra, liksom förbättrad intracellulär hemolys ökar innehållet av fria bilirubin i blodserumet. En särskilt hög grad av hyperbilirubinemi kan observeras med gallcirros, där nivån av bilirubin kan nå 255-340 μmol / l (15 - 20 mg%), vilket ökar huvudsakligen på grund av det bundna bilirubinet.

I urinen finns urobilin i stora mängder, med svår gulsot - och bilirubin. Mängden stercobilin i avföring minskar.

Försämring av leverens excretionsfunktion indikeras av en fördröjning i blodet av bromsulfalein eller vaufuverdin vid administrering intravenöst, liksom en fördröjd frisättning av dessa ämnen med gall.

Nedgången i leverceller manifesteras av förändringar i proteinindikatorer: en minskning av koncentrationen av serumalbumin och hyperglobulinemi, vilket leder till en minskning av albumin-globulinförhållandet. Koncentrationen av y-globuliner ökas speciellt, vilket är associerat med cellproliferation av det retikulohistiocytiska systemet och utvecklingen av autoimmuna processer. Under remission är alla dessa förändringar mindre uttalade. Vid gallkirros förändras inte det totala proteininnehållet i blodet, men innehållet av y-och (3-globuliner, liksom lipider och kolesterol i blodet ökar ofta, speciellt vid sekundär biliär cirros. Dysproteinemi som uppträder i levercirros, speciellt en minskning av serumalbumin, försvårar blodkolloidernas stabilitet, vilket gör det möjligt att i stor utsträckning använda olika så kallade flockningssedningar (sedimentära) vid diagnos av leverskador. Dessa är prover med kvicksilverklorid (Takat -Ara, Grinstead och Gross) med qingsulfat CA, kadmium, jod, tymol och guldkolloidal. De mer använda (speciellt tymol) proverna är användbara, men inte för diagnos av cirros, eftersom de observeras i andra sjukdomar som förekommer med dysproteinemi och för att övervaka processens dynamik. Vid förvärring av cirros, sänker serumkolinesterasaktiviteten, serumaminotransferasaktiviteten ökar, och vid gallkirros uppvisas ett högt innehåll av alkaliskt fosfatas i serum.

En manifestation av onormal leverfunktion vid cirros är minskningen av serumprothrombin och fibrinogen, vars syntes utförs av levercellerna. Plasmaantitrombinaktiviteten ökar vanligen, dess allmänna koaguleringsaktivitet minskar. Förändringar i dessa indikatorer för blodkoagulations- och antikoagulationssystem återspeglar en tendens till hemorragisk diatese som är karakteristisk för levercirros.

I diagnostiskt svåra fall används laparoskopi och perkutan leverbiopsi. Dessa instrumentella metoder gör det möjligt att upptäcka de karakteristiska morfologiska egenskaperna hos var och en av varianterna av cirros. Genom att skanna i levern kan du bestämma dess storlek, leverns absorptionsfunktion, samt bestämma den vidtagna utvidgningen av mjälten. För diagnos av cirros är echografi allmänt använd, vilket också medger att man bestämmer storleken på levern och mjälten, deras struktur.

En röntgenstudiemetod avslöjar spatåder i matstrupen. I tunna människor med meteorism, ibland under fluoroskopi, kan du se skuggan av en förstorad lever och mjälte.

Även om med olika morfologiska varianter av cirros, kan alla listade symtom mer eller mindre uttalas, men i "rena" fall dominerar vissa av dessa symtom. Så, med mikronodulär cirros, utvecklas tecken på leverfel endast under den sena perioden av sjukdomen. För makronudulär (postnekrotisk) cirros är de relativt tidiga tecknen på leversvikt mer karakteristiska. Den mest uttalade svagheten, ofta observerade fenomen av hemoragisk diates, bestäms signifikanta förändringar genom biokemisk undersökning av blodserum (hypoprothrombinemi, hypofibrinogenemi etc.). Levern är vanligtvis inte kraftigt förstorad eller till och med reducerad i storlek. För biliär cirros är det vanligaste symptomet i ett tillfredsställande allmänt tillstånd hos patienten kronisk gulsot med svår klåda, ofta med hög kroppstemperatur, ibland åtföljd av frossa. Innehållet av alkaliskt fosfatas i blod, kolesterol ökar. Till skillnad från andra varianter av levercirros är mindre signifikant splenomegali, portalhypertension syndrom, vaskulära "stjärnor" mindre vanliga. Alla dessa förändringar, om de utvecklas, är det bara i det sena skedet av sjukdomen.

Levercirros tenderar vanligen att utvecklas. I vissa fall sker dock sjukdomsprogressionen snabbt och i flera år leder patienten till döds - en aktiv progressiv process. Ofta kännetecknas det av växande perioder av exacerbation (med större svårighetsgrad av morfologiska och biokemiska förändringar) och perioder av eftergift, när patientens välbefinnande och många kliniska och laboratorieparametrar förbättras signifikant. I andra fall finns det också en försening av sjukdomen (decennier) med svaga tecken på aktivitet - inaktiv cirros. Återkallelser kan vara mycket långa år, perioder med förvärring av sjukdomen är inte tydligt differentierade eller inträffar sällan (efter betydande överträdelser i kosten mot bakgrund av allvarliga infektionssjukdomar etc.).

Det finns också cirros som dekompenseras och kompenseras. Vid kompenserad levercirros kan klagomål saknas eller det kan förekomma med mindre symtom och detekteras vid slumpmässig undersökning på grundval av en förstorad lever och mjälte, förekomsten av lever "tecken". Förändringar i laboratorieparametrar är också mindre:

Det finns hypergammaglobulinemi, en måttlig minskning av leverens absorption och excretoryfunktioner, ökad ESR.

Dekompensation av cirros är karakteriserad av en kraftig minskning av arbetsförmåga, generell svaghet, sömnlöshet, ökade dyspeptiska symtom, viktminskning, måttlig feber och utseendet av leverns andning från munnen. Gulsot verkar eller ökar, huden kan inte bara vara gulsot, men också pigmenterad på grund av ökade melaninavlagringar. Spontana blödningar i hud och näsblod förekommer. Det finns en tendens att sänka blodtrycket. Asciter utvecklas snabbt, föregås av uttalad flatulens. Leveren är oftare eller något förstorad, med en tät marginal eller skarpt skrynkligt och inte palpabel. Mjälte förstorad Laboratoriedata indikerar en minskning av leverfunktionen: ökningen av bilirubinnivån i blodserum, minskningen av albuminnivåerna, antalet y-, p-globuliner ökar signifikant, aminotransferasernas aktivitet ökar och kolesterolnivåerna minskar. Protrombintiden är långsam. I urinen bestäms bilirubin och en ökad mängd urobilin.

De vanligaste komplikationerna av cirros är kraftig blödning från åderbråck i hjärt-segmentet av matstrupen och mage, blödning av hemorrojder (med cirros som uppträder vid portalhypertension). Gastrointestinal blödning i form av blodig kräkningar och melena är resultatet av sprickor i åderbråck i den nedre delen av matstrupen och kardialdelen av magen. Den direkta orsaken till åderbråckblödning är fysisk stress eller lokal skada på slemhinnan (till exempel grovmat). Förbered till blödande trofiska förändringar i de dilaterade kärlväggen och esofageal slemhinnor, högt tryck i venerna, samt återflödes-esofagit associerad med spatbåge i matstrupen.

Kanske utveckling av levercancer (cancercirros), vars frekvens enligt vissa data är nära 20%, liksom magsår, som ofta åtföljer levercirros.

Sjukdomens terminalperiod, oavsett cirrosform, kännetecknas av utvecklingen av tecken på funktionell insufficiens hos levercellerna med ett resultat i leverkomen. Gastrointestinal blödning och leverkoma är de två vanligaste omedelbara orsakerna till död för patienter med levercirros.

I alla fall av levercirros är prognosen mycket allvarlig och bestäms av graden av morfologiska förändringar i levern, sjukdomsprogressionen till progression och frånvaron av effektiva metoder för behandling. Medellivslängden för patienter - 3 - 6 år, i sällsynta fall - upp till 10 år eller mer. Eliminering av orsaker som bidrar till sjukdomsframsteg och förekomsten av dekompensering, såsom bristande överensstämmelse med kosten, alkoholkonsumtion, botemedel mot associerade sjukdomar i matsmältningsorganet etc., ökar utan tvekan prognosen och ökar patientens livslängd. I cirros, flyter med en stark, portal hypertension, utan tvekan, har ett positivt värde operationen - införandet portocaval anastomoser för att skapa nya sätt att utflödet av blod från portalen ven i hålvenen och förebyggande pischevodozheludochnyh massiv blödning - en vanlig orsak till för tidig död av patienterna. Prognosen för levercirrhose i levern är gynnsammare jämfört med andra varianter av cirros, livslängden hos patienter från de första manifestationerna av sjukdomen når 6-10 år eller mer. Döden uppträder vanligtvis av leversvikt, ofta följt av blödning. Vid sekundär gallcirrhosis beror prognosen i stor utsträckning på orsakerna till blockprofilen och möjligheterna till eliminering.

Diagnos och differentialdiagnos

cirros leverutskiljande hepatit

Diagnosen görs på grundval av en karakteristisk klinisk bild av sjukdomen. Det bekräftas primärt av lekturbiopsi, data om ekografi, skanning, datortomografi, angiografi och andra forskningsmetoder.

Cirros skiljer sig från kronisk hepatit, leversjukdom, fokal hennes lesioner i kroniska infektioner, primära eller sekundära (metastatiska) tumör lesioner sekundärt till levern i syndromet Chiari helmint leverskada (primärt genom lever eckinokockos), kronisk lever, leverfibros, aleukemisk form av leukemi.

Med fet degeneration (fet hepatos) är levern vanligen förstorad, men kanten är inte så skarp som med cirros. En förstorad mjälte observeras vanligtvis inte. Med en tumör i levern finns en relativt snabb ökning av symtomen (flera månader, 1-1,5 år), gulsot förvärvar mestadels mekaniska egenskaper; levern förstoras gradvis, ofta ojämn, med en kantig kant, mjälten är inte förstorade. I fall där levercancer uppträder på grund av cirros (cancercirros) blir diagnosen svårare. Laparoskopi och punkteringsbiopsi, skanning, ekografi, datortomografi är avgörande för differentialdiagnosen.

Behandling av patienter med olika former av levercirros i kompensationsskedet består huvudsakligen i att förhindra ytterligare skador på levern, högkalori, fullvärdig diet med tillräckligt med proteiner och vitaminer i kosten, och upprättar en tydlig 4-5 måltider om dagen. Alkohol är förbjuden. Det är också nödvändigt att uppmärksamma den ordentliga organisationen av arbete och vila.

Under dekompensationsperioden utförs behandling nödvändigtvis på sjukhuset. Dietterapi ordineras, kortikosteroidpreparat används (15-20 mg / dag prednisolon eller motsvarande doser triamcinolon), vitaminer. Kortikosteroider är kontraindicerade i levercirros, komplicerad av expansionen av esofagusens åder och med en kombination av cirros med peptiska sår i mag och tolvfingertarm, reflux esofagit. När ascites föreskrivs en diet med saltrestriktion och periodiskt diuretiskt intag. För att förhindra esofageal-gastrisk blödning hos patienter med portalhypertension, utförs kirurgisk behandling - införandet av ytterligare portokavalanastomoser som minskar trycket i portalen och därmed i matstrupenåren.

Uppkomsten av akut esofageal blödning i levercirros kräver omedelbar sjukhusvistelse på sjukhus och kirurgiska håller nödåtgärder för att stoppa blödning (tight esofageal tamponad genom esophagoscope, användning av en speciell typ av tre-kanals sond Sengstakena - Blackmore fylls med luft och nyper ven ballong hemostatisk terapi).

I inaktiv cirros med tecken på leverinsufficiens föreskrivs leverpreparationer (syrepar, 2-3 ml intramuskulärt eller intravenöst, 1 gång per dag, antianemin, campolon etc.). Med aktiv cirrhosis är dessa läkemedel inte föreskrivna, eftersom de kan öka sensibiliseringen i levervävnaden och bidra till en ännu större aktivering av processen. En bra effekt ger en lång mottagning Essentiale (1--2 kapslar 3 gånger om dagen). Vid svår leverinsufficiens utförs behandlingen som i leverkoma.

Primär biliär cirros tillämpa fullständig kost rik på vitaminer, i synnerhet vitaminerna A, E, PP och K. Viss effekt tillhandahåller formuleringar av lipoinsyra att minska plågsamma klåda används kolestyramin (polymer binder gallsyror i tarmen förhindrar deras absorption).

I sekundär biliär cirrhosis utförs kirurgisk behandling för att eliminera blockering eller kompression av den gemensamma gallkanalen, för att fastställa gallflödet och gulsotets försvinnande.

Cirros förebyggande framgång är till stor del bestäms av framgången för förebyggande åtgärder mot epidemin och serum hepatit, med undantag för möjligheten till toxiska effekter på kroppen hepatotoxiska läkemedel som används i vissa företag, i tid upptäcka läkemedelsinducerade hepatit tecken och indragning av läkemedlet, liksom effektiviteten i kampen mot alkoholism.

För förhindrande av försämring av levercirros och för att minska frekvensen och svårighetsgraden av olika komplikationer av sjukdomen, bör patienter med levercirros följas upp av en allmänläkare eller gastroenterolog rayon systematisk (2-3 gånger per år) utföra inspektion och i rätt tid (indikation) motsvarande behandling -Förhindrande åtgärder, sysselsättning av patienten.

Klinisk undersökning av patienter med levercirrhosis i kliniken nummer 5 i Gomel för 2002