Olika diagnoser av cirros

Cirros är en diffus process som kännetecknas av fibros och omvandling av leverns normala struktur med bildandet av noder. Det fungerar som sista etappen av ett antal kroniska leversjukdomar. Svårighetsgrad iprognoz tsirrozazavisyat konserverade med volym fungerande leverparenkym vikt, svårighetsgraden av portal hypertension och aktivitet av den primära sjukdomen som leder till onormal leverfunktion.

ICD-10 • K74 Fibros och cirros • K70.3 Alkoholhaltiga cirros • K71.7 C hepatotoxicitet K74.3Pervichny • • K74.4 biliär cirros, sekundär biliär cirros • K74.5 biliär cirros ojusterad • K74.6 Övrigt och ospecificerad levercirros • K72 Kroniskt leversvikt • K76.6 Portal hypertension.

Exempel på en diagnosformulering

(Barn-dryck klass)

Dekompenserad (Child-Pugh klass C)

Ödem-asci-tichesky syndrom. Hepatisk encefalopati

Levercirros är den första dödsorsaken från sjukdomar i matsmältningssystemet (exklusive tumörer). Förekomsten är 2-3% (baserat på obduktionsdata). Levercirros observeras 2 gånger oftare hos män över 40 år jämfört med den allmänna befolkningen.

De vanligaste orsakerna till cirros är följande sjukdomar och tillstånd... ■ Virusnyegepatity- (B, C, D) ■ Pochtivsegdarazvitiyualkogolnogotsirrozapredshestvuetpostoyannoeupotrebleniealkogolyavtecheniebolee10let.Riskporazheniyapechenidostovernouvelichivaetsyapriupotrebleniibolee40-80gchistogoetanolavdenvtechenie minst 5 år ■ Immunnyezabolevaniyapecheni: autoimmunnyygepatit sjukdom "transplantantprotivhozyaina» ■ Zabolevaniyazholchnyhputey:.- Är ivnutripechonochnayaobstruktsiyazholchnyhputey, vyzvannyerazlichnymiprichinami, holangiopatiiudetey ■ metabola sjukdomar :. hemokromatos, a1-antitrypsinbrist, sjukdom Wilson, Kov,., amiodaronaC), toxiner, kemikalier ■ Drugieinfektsii: schistosomiasis, brucellos, syfilis, sarkoidos ■ Drugieprichiny :. nealkogolnyysteatogepatit är gipervitaminozA.Vremya behövs oedlyarazvitiyafibrozapecheni är vznachitelnoystepenizavisitotetiologicheskogofaktora.Naiboleechastonablyudaemyeformyfibrozaitsirrozarazvivayutsya långsamt alkoholisk cirros bildas vid 10-12 års alkoholmissbruk, är viral levercirros bildad i 20-25 år efter infektion. Den mest snabba utvecklingen av levercirros (några månader) observerades hos patienter med biliär obstruktion, tumör etiologi och hos spädbarn med atresi zholchevyvodyaschih kanaler.

Förebyggande av levercirros inkluderar tidig identifiering av förhållanden som kan leda till dess utveckling och adekvat korrigering av de upptäckta kränkningarna. ■ Hemokromatos. Flera studier har visat den ekonomiska effektiviteten hos population screening för ärftlig hemokromatos. Under screeningen bestäms serumjärn, total och fri serum järnbindande kapacitet. Om dessa är förhöjda, de bestäms igen och en betydande ökning av patienten undersöktes vid hemokromatos ■ Skriningnazloupotrebleniealkogolem :. OgranicheniepotrebleniyaalkogolyadostovernoumenshaetveroyatnostrazvitiyatsirrozapecheniB.VozmozhnoprimenenieCAGE test (Cut-snitt, av Arg, arg, skuld-of Guilty, den tomma-tom), vilket inkluderar fyra frågor. 1. Fick du känslan av att du borde minska din dricka? 2. Fick du känsla av irritation, om någon från omgivningen (vänner, släktingar) berättade om behovet av att minska användningen av alkoholhaltiga drycker? 3. Har du någonsin varit skyldig i att dricka? 4. Har du en önskan att ta alkohol nästa morgon efter en episode med att dricka alkohol? Känslighet och specificitet utgör ca 70%, den största fördelen är möjligheten att testa när man samlar historia. Ett positivt svar på mer än två frågor gör att man kan misstänka alkoholberoende, åtföljd av förändringar i beteende och personlighet. Från laboratorie tecken markörer av alkoholmissbruk kan agera dominerande ökning i aktivitet jämfört med AST ALT, GGT ökning, Ig A, ökning av den genomsnittliga volymen av erytrocyter. Alla dessa funktioner har en hög specificitet på en relativt låg känslighet med undantag för GGT aktivitetsökning som anses som en mycket specifik tecken på alkoholmissbruk och alkohol zavisimostiA ■ SkriningnavirusygepatitaBiC :. Podrobneesm.statyu "Gepatityvirusnyeostryeihronicheskie". Vid en vuxen ■ Screening av anhöriga till patienter med kronisk försämring av pecs nr. Undersök släktingarna till den första graden av släktskap ALT högre än 1,0; Risken är särskilt signifikant hos patienter över 45 år. Alla patienter som är i riskzonen måste genomgå en lever-ultraljud för att detektera steatos. Patienterna bör informeras om möjligheten att utveckla levercirros.

Screening för direkt detektering av cirros görs inte. Screeningsaktiviteter utförda för att identifiera sjukdomar och tillstånd som kan leda till levercirros (se ovan avsnittet "Förebyggande").

Levercirros är uppdelad enligt etiologi (se avsnittet "Etiologi" ovan) och svårighetsgrad, för vilken Child-PyuA-klassificeringen används (Tabell 4-10). Tabell 4-10. Bestämning av svårighetsgrad av levercirros enligt Child - Pugh

Mild, lätt att behandla

Spänd, svår att behandla

Koncentrationen av serum bilirubin, μmol / l (mg%)

Nivån av albuminserum, g

Protrombintid (er) eller protrombinindex (%)

Förändringar i mental status

Det finns inga kränkningar och förändringar av medvetandet, intellektuella och beteendefunktioner bevaras

Sömnlöshet eller omvänt hypersomni (patologisk dåsighet under dagen och sömnlöshet på natten), minskad uppmärksamhet, koncentration, ångest eller eufori, irritabilitet

Otillräckligt beteende, slöhet, suddigt tal, asterix

Disorientation i rymden och tiden, hyperreflexion, patologiska reflexer, dumhet

Brist på medvetenhet och reaktion även till starka stimuli, koma

Det är också nödvändigt att diagnostisera comorbiditeter: patologier som är förknippade med alkoholmissbruk (till exempel kronisk pankreatit), kroniskt hjärtsvikt (som kan orsakas inte bara av hjärtpatologi utan också genom hemokromatos), diabetes mellitus (förknippad med alkoholfri fettsleversjukdom och hemokromatos) autoimmun patologi, riskfaktorer för viral hepatit (se artikel "Hepatitviral akut och kronisk"). Familjhistoria bör noggrant studeras och ifrågasättas om de använda drogerna.

Obligatoriska undersökningsmetoder ■ Allmän analys: Trombocytopeni är ett av tecknen på hypersplenism, ökad ESR är möjlig som en av manifestationerna i det immune-inflammatoriska syndromet. ■ Biokemisk undersökning av blodet. Syndromytolys: Ökad aktivitet av ALT, AST, bestämmer också förhållandet mellan AST och ALT. För levern kännetecknas det av primär bovin cirros, predlviviralny viral hepatit. Koncentration av bilubin. ■ Koagulogram a: protrombinovyyindekssnizhenpripechonochno-kletochnoynedostatochnosti ■ immunglobuliner: povyshenieIgAharakternodlyaalkogolnogoporazheniyapecheni, IgM-dlyaPBTsliboostrogoprotsessa, IgG-process för kronisk ■ Markoryvirusovgepatitovpozvolyayutdostovernodiagnostirovatetiologiyuporazheniyapecheni: ✧HBsAg; ✧HBeAg; ✧HBV-DNA; ✧anti-HCV; ✧HCV-RNA; ✧opredelenievirusnoynagruzkiHCV; ✧opredeleniegenotipaHCV.. ; ✧anti-HDV; ✧HDV-RNA.

Ytterligare undersökningsmetoder

■ Biohimicheskoeissledovaniekrovi.✧Kontsentratsiyazheleza, obschayazhelezosvyazyvayuschayasposobnostsyvorotki, nasyschenietransferrina, kontsentratsiyaferritina: issledovaniyaprovodyatpripodozreniinagemohromatoz.✧Opredelenie glomerulär filtrering: den misstänkta utveckling hepatorenalt syndrom ■ Drugieissledovaniya.✧Kontsentratsiyagormonovschitovidnoyzhelezy :. SvobodnyyT4, TTG, ATktireoidnoyperoksidaze-dlyavyyavleniyaautoimmunnyhporazheny (chaschepriporazhenii lever hepatit C-virus).✧Soderzhaniekrioglobulinov: för detektering av kryoglobulinemi.T trantimitohondrialnyhAT: harakternydlyapervichnogobiliarnogotsirrozapecheni-obnaruzhivayutboleechemv90% sluchaev.✧TitrantiyadernyhAT: obnaruzhivayutpri cirros som utvecklats i resultatet av autoimmuna gepatita.✧TitrATkpechonochno-pochechnymmikrosomam: harakternydlyaautoimmunnogogepatita2tipa.✧TitrATkgladkoymuskulature: harakternydlyaautoimmunnogogepatita1tipa.✧Issledovaniefenotipa av α1-antitrypsin (diagnos av medfödd brist på α1-antitrypsin).✧Opredeleniesutochnoyproteinurii.Koncentration av cerruloplasmin (uteslutning av sjukdom) sona-Konovalov, prikotoroykontsentratsiyatseruloplazminasnizhena).✧α-fetoprotein: egosoderzhanie ofta förhöjda i levercellscancer (koncentration 500 g / I med en hög grad av tillförlitlighet som indikerar karcinom diagnos).

Obligatoriska undersökningsmetoder ■ UZIorganovbryushnoypolosti lever, selozenka, sistemavorotnoyveny, zholchnyypuzyr, podzheludochnayazheleza, pochki.✧Zametnoepovyshenieehogennostipecheniukazyvaetnanalichie steatos och fibros, men takten nespetsifichen.✧Uvelichenieselezonki, rasshireniesosudovvorotnoysistemyividimyekollateralisvidetelstvuyutonalichiiportalnoygipertenzii.✧PriUZIlegkomozhnoobnaruzhitdazhenebolshoekolichestvo ascites är emellertid ultraljud bestämning av vätskor ofta felaktiga ■. FEGD: Vid installation och diagnos av leversjukdom är det obligatoriskt att utföra för att bestämma graden av variceal utvidgning i matstrupen. Det finns ingen endoskopisk undersökning upprepad med 3 års intervall. Det finns tre grader av åderbråck pischevoda.✧1stepen-varikoznorasshirennyevenyspadayutsyaprinagnetaniivozduhavpischevod.✧2stepen-promezhutochnayamezhdu1i3stepenyu.✧3 graders - åderbråck ocklusion förorsakar esofageala lumen ■ Biopsiyapechenisgistologicheskimissledovaniembioptata (opredelenieindeksafibrozaiindeksagistologicheskoyaktivnosti).✧Biopsiyupechenimozhnoprovoditpripriemlemyhkoagulyatsionnyh indikatorer :. INR är mindre än 1,3 eller protrombin index större än 60 %, trombocyträkning mer än 60 • 109 / l. edenieprotsedurypodkontrolemUZIpozvolyaetumenshitriskrazvitiyaoslozhneny. ■ Issledovanieastsiticheskoyzhidkosti.✧Opredeleniekletochnogo komposition, inklusive Att utesluta ascites tumörkaraktär. Biokemi (först för att bestämma proteininnehåll) och mikrobiologisk forskning. hypertoni inom ramen för cirros. рис Håller och neutrofil mer än 250 • 106 / diagnostiseras med spontan ogobakteriell peritonit.

Ytterligare undersökningsmetoder, MRI i bukenorganen: lever, mjälte, njure, bukspottkörteln - om det behövs för att klargöra diagnosen.

■ Obstruktion av gula tarmkanalen: Karakteristisk för bröstkorgen eller feber eller fri, bolivzhivote. Vanligtvis en ökning av koncentrationen av bilirubin och aktiviteten av alkaliskt fosfatas och aminotransferas. En ultraljud, CT-skanning, MRI-skanning avslöjar en utvidgning av de intrahepatiska gallkanalerna och den gemensamma gallkanalen, ibland orsaken till obstruktionen (till exempel sten). ■ Alkoholhaltig hepatit: gulsot, feber, leukocytos med kärnväxel åt vänster, buksmärta, alkoholhistoria. För att bekräfta diagnosen utförs en ultraljud i levern, i vissa fall finns det behov av leverbiopsi. ■ Toxiska effekter i andra ämnen: De har inte använts. Det är viktigt att komma ihåg att långvarig parenteral näring kan leda till fettlever och fibros. ■ Viral hepatit: guling, obehag, illamående, kräkningar, ökad aminotransferasaktivitet. Symtomen kan dock variera från minimal (för kronisk hepatit C, och du kan hitta den. Diagnos kräver ett serologiskt test för virala markörer. ■ Autoimmun hepatit: mest typisk för unga kvinnor. Karaktäriserad av svår svaghet i kombination med gulsot. I debut av sjukdomen noteras en ökning av aminotransferasernas aktivitet och därefter - typiska tecken på kronisk leverskada (ökad bilirubinkoncentration, minskad protrombinhalt, ökad INR). Tecken på dekompensation för sjukdomsuppkomsten är okarakteristiska. Ibland finns polyklonal hypergammaglobulinemi. Att fastställa en diagnos av miltbrand kan du diagnostisera din buk. Aminotransferasaktiviteten ökar vanligen något. Anti-mitokondriella antikroppar kan detekteras i 90% av fallen. ■ Primär sklerotisk kolangit: Förtärjs av människor i åldern 20-30 år. De diagnostiserar symtomatiska patienter med ökat alkaliskt fosfatas, särskilt hos patienter med diagnosen inflammatoriska sjukdomar i tjocktarmen (vanligtvis med ulcerös ulcerös kolit). Karakteriserad av gulsot, klåda, buksmärta, viktminskning. Aminotransferasaktivitet ökar vanligtvis inte mer än 5 gånger. Diagnosen är gjord av endoskopisk kolangiografi. ■ Icke-alkoholhaltig fettsleversjukdom är karakteristisk för personer med fetma, som lider av sudaris diabetes och de som har hyperlipidemi, men kan också orsaka hud- och kroppsskada. Den enda förändringen i biokemiska parametrar kan vara en ökad aktivitet av GGTP. I vissa patienter utvecklas sjukdomen till cirros. Ultrasonografi visar tecken på fet infiltrering av levern (steatos). Med en ökning av transaminasernas aktivitet, biopsi. I de senare skeden av sjukdomen utvecklas gulsot och ascites. För att fastställa diagnosen är det nödvändigt att bestämma transferrinmättnad och blodkoncentration av ferritin. Leverbiopsi är användbar vid fall av misstänkt hepatocellulärt karcinom på grund av hemokromatos. Wilson - Konovalovs sjukdom: sjukdomen börjar som regel hos unga. Symptom är variabel: svaghet, aptitlöshet, buksmärta, tremor, koordinationsstörningar, muskeldystrost, psykiska störningar. Leverskador varierar också från outtryckta förändringar till fulminant leversvikt. En ökning av transaminasernas aktivitet, koncentrationen av bilirubin är typisk, men aktiviteten hos alkaliskt fosfatas ligger inom det normala området. Diagnosen föreslås med en minskning av serumkoncentrationen av ceruloplasmin och detektering av Kaiser-Fleischer-ringen i en hornhinnansundersökning med en slitlampa. För att bekräfta diagnosen studerar de excretionen av koppar med dagliga urin- och leverbiopsiprover med bestämning av kopparhalten i dem. ökad INR och minskad albuminkoncentration. För att bekräfta diagnosen, ekkokardiografi, Dopplers sonografi av levern och dess kärl utförs. Långvarig kronisk hjärtsvikt kan leda till utveckling av levercirrhose. ■ Obstruktiva störningar i det hepatiska kärlsystemet (inklusive HBDD-Chiari-syndromet). Typisk hepatosplenomegali, smärta, illamående, ascites, gulsot. Dopplerografi av leverens utgående kärl är nödvändig för att fastställa diagnosen. ■ Kryptogen cirros diagnostiseras i avsaknad av kliniska och laboratorie tecken på andra orsaker till cirros.

Indikationer för specialistrådgivning

■ ögonläkare :. ObyazatelnoissledovaniesprimeneniemschelevoylampydlyaobnaruzheniyakoltsaKayzera-Fleischer ■ cardiologist :. Privyrazhennyhyavleniyah kongestiv kronisk hjärtinsufficiens, för behandling av den underliggande sjukdomen, vilket leder till hjärt cirros ■ psykiater: vsluchaealkogolnoyzavisimosti, atakzheposleisklyucheniyapechonochnoyentsefalopatiidlyadifferentsialnoydiagnostiki med psykiatriska störningar ■ Meditsinskiygenetik :. Pripredpolagaemomnasleduemomharakterezabolevaniyaineobhodimostigeneticheskogokonsultirovaniya. ■ odstvennikovbolnogopervoystepenirodstva Transplantationskirurgen: dlyaopredeleniyavozmozhnostiitselesoobraznosti levertransplantation.

... Målen behandling Zamedlenieprogressirovaniyatsirrozapecheni ■ ■ ■ Umenshenieiliustranenieklinicheskihproyavleniyioslozhneniytsirrozapecheni Povysheniekachestvaiprodolzhitelnostizhiznibolnyhstsirrozompecheni.Lechenietsirrozovpecheniskladyvaetsyaizsleduyuschihmeropriyaty ■ Lechenieosnovnogozabolevaniya.Antifibroticheskaya terapi är i experimentstadiet i utvecklingen ■ ■ Podderzhkaoptimalnogonutritivnogostatusa Preduprezhdenierazvitiyaoslozhneny:.. Krovotecheniyaizvarikoznorasshirennyhven, ascites, pochechnoynedostatochnosti, pechonochnoyentse falopati, spontan bakteriell peritonit. ■ Behandling av avancerade komplikationer.

Indikationer för sjukhusvistelse

Patienter med levercirros med tecken på dekompensation är föremål för insjuknande (klasser CH och Pew). Varaktigheten av inpatientbehandling, beroende på svårighetsgraden av cirros, är 28-56 dagar. Hospitalisering visas också i följande situationer. ■ Pripodozrenii på blödnings varicer i matstrupen och magen vener (letal komplikation.) - förekomst av blodiga kräkas eller melena och hemodynamiska tecken på inre blödning ■ PrinalichiipechonochnoyentsefalopatiiIII-IVstadii, atakzhe II skede när det är omöjligt att genomföra en noggrann observation och behandling i öppenvården inställning ■. Med utvecklingen av komplikationer av cysten: "andningssvårigheter, som kräver att man håller ett ångcenter och observerar patienten efter avlägsnande av cyklisk vätska", som uppträder i obehag rtavzhivote, trebuyuschegoprovedeniyalaparotsentezaiisklyucheniyaspontannogobakterialnogoperitonita; ✧razryvovpupkavsledstviechrezmernogovnutribryushnogodavleniya, prikotoryhneobhodimahirurgicheskayakorrektsiya ■ Prirazvitii amid cirros njurinsufficiens (hepato-renalt syndrom) A, diagnostiseras huvudsakligen när koncentrationen av serumkreatinin 132 umol / L (1,5 mg%)..

Alkoholhaltig levercirros (K70.3)

Version: Directory of Diseases MedElement

Allmän information

Kort beskrivning

Flödesperiod

Kronisk patologi. Kursen är mer fördelaktig vid uppsägning av alkoholmissbruk.

klassificering


Alkoholhaltig levercirros:

1. Aktiv:
- med intrahepatisk kolestas
- i kombination med akut alkoholhaltig hepatit;
- kompenseras;
- dekompenserad.

3. Med leverhemosideros.

4. I kombination med sen kutan porfyri (utvecklas med en ärftlig predisposition till den).

För att bedöma svårighetsgraden av alkoholkirros kan Child-Pugh-skalaen och andra klassificeringar tillämpas (se även rubriken "Fibros och levercirros" - K74).

Etiologi och patogenes

epidemiologi

Symptom Prevalens: Distribuerad

Sexförhållande (m / f): 2

Faktorer och riskgrupper

Klinisk bild

Kliniska diagnostiska kriterier

Symptom, nuvarande

Kliniska tecken på alkoholsjukdom sträcker sig från milda symtom till ett mönster av svår leverfel och portalhypertension.

Typiska symptom:
1. Svaghet, trötthet, nedsatt prestanda.

diagnostik

Kriterierna för diagnos är förekomsten av alkoholhistoria och morfologisk bild av levercirros.

Instrumentala studier

Utgångsmetoden anses vara en ultraljud, "guldstandarden för diagnos" - en leverbiopsi.

1. Ultraljud:

Laboratoriediagnos

9. Urea och serumkreatinin. En ökning av karbamid med normal kreatinin indikerar blödning i mag-tarmkanalen. En samtidig ökning indikerar utvecklingen av hepateralsyndrom.

Andra test:
1. Serumfolat (folat) - Nivån kan vara normal eller reducerad.
2. Serumammoniak korrelerar inte alltid med hepatisk encefalopati, som utvecklas i leverens alkoholcirros. Således är den vanliga rutindefinitionen av den olämpliga.
3. Alfa-1-antitrypsin - differentialdiagnostest. Med alkoholhalten är innehållet normalt.
4. Serumjärn, ferritin, transferrin - differentialdiagnostest med hemokromatos. Med alkoholisk cirros är innehållet normalt eller något förhöjt.

Differentiell diagnos

Avgörande faktorer vid diagnos av alkoholcirros:
- alkoholhistoria;
- frånvaron av andra potentiellt möjliga hepatotropa skadliga medel;
- förekomst av tecken på cirros enligt biopsi.

komplikationer

Det är nödvändigt att skilja mellan komplikationerna av alkoholcirros och förhållanden som är förknippade med alkoholism.

behandling

Vägran att ta alkohol i någon form och kvantitet är den viktigaste, hörnstenen principen för behandling av någon form av alkoholisk leversjukdom. Denna åtgärd minskar väsentligt utvecklingen av ADC och utvecklingen av komplikationer.

diet

2. Det finns bevis på en fördelaktig effekt (när den införs i kosten) av grenade aminosyror (BCAA). Det finns blandningar speciellt berikade med enskilda aminosyror för att korrigera näringsbrister och aminosyror för enteral tubmatning och kosttillskott för samma ändamål med spontan matning.

3. Bevis på effektiviteten av införandet av fleromättade fettsyror i kosten är fortfarande tveksamt, och i vissa studier är det paradoxalt negativt.

4. Natrium. Även om hyponatremi ibland är en ADC-följeslagare, rekommenderas det för svåra former av ADC med ascites och leversvikt att begränsa natriumintaget till 2 g / dag.

2. Vitaminer, antioxidanter, probiotika. Uppgifterna är motsägelsefulla. En otvivelakt indikation för vitaminterapi är bevisad vitaminbrist eller behovet av att behandla associerad patologi (vitaminbristanemi, akut alkoholisk encefalopati, Wernicke's encefalopati - E51.2, alkoholisk polyneuropati - G62.1).
Det finns rekommendationer om empirisk recept på multivitaminer till alla personer med ADC. Trots att det inte finns några övertygande bevis på effektiviteten av empirisk terapi med multivitaminer, är tron ​​på dess önskvärdhet baserad på det faktum att alkoholism alltid är förknippad med vitaminbrist (tiamin, folsyra, riboflavin, niacin och pyridoxin).

4. Pentoxifyllin - rekommenderas av American Association for Study of Liver Diseases (AASLD) i en dos av 400 mg oralt 3 gånger om dagen, en lång kurs, speciellt när kontraindiceras för att få systemiska kortikosteroider.

6. Behandling med lugnande medel är indicerat för patienter med alkoholavdrag. Men hos patienter med cirros kan sedativa orsaka hepatisk encefalopati, vilket innebär att en mer försiktig inställning till administrationen rekommenderas.
Oxazepam föredras eftersom det tolereras bättre än lorazepam.
När abstinens har uppnåtts kan en kombination av rådgivning och naltrexon eller acamprosat öka sannolikheten för långvarig abstinens.

7. Diuretika. I svåra ascites, furosemid, spironolakton.

8. Behandling av associerade sjukdomar. Läkemedel och deras doser för behandling av samtidiga sjukdomar bör ses över med hänsyn till det troliga kroniska leversvikt.
De flesta droger har inte studerats tillräckligt för levercirros, och specifik information är ofta fragmentarisk eller ofullständig. Mycket få droger har registrerats som potentiellt hepatotoxisk och förbättrad cirros, de flesta är anti-TB eller anti-HIV-läkemedel.