Funktioner i samband med olika typer av akut cholecystit och deras behandling

Akut kolecystit är en sjukdom som åtföljs av förekomsten av en inflammatorisk process i gallblåsans väggar. Vidare, vad gäller mortalitet, överträffar det akut blindtarmsinflammation, perforerade magsår och duodenalsår, bråckupptagning och akut tarmobstruktion. Därför är det mycket viktigt att känna igen sjukdomen i tid och vidta åtgärder för att eliminera den.

Klassificeringen av akut kolecystit är ganska enkel. Nästan 95% av patienterna diagnostiseras med den beräknade formen av sjukdomen, vilken kännetecknas av bildandet av stenar i gallblåsan. I de återstående fallen observeras akut icke-beräknad kolecystit, även kallad icke-beräknad.

Det finns också flera typer av cholecystit beroende på förekomst och svårighetsgrad av destruktiva förändringar i gallblåsan:

• Catarrhal. I denna form av sjukdomen är gallblåsan vanligen förstorad och fylld med vattenig galla. Hans slemhinnor är svullen, rodnad och täckt med lerig slem.
• Destruktiv cholecystit:
  • Phlegmonous form är en logisk fortsättning av catarrhalen. Det kännetecknas av inflammation i alla lager av blåsväggen, som åtföljs av bildandet av pus. Det är akut flegmonös beräknad cholecystit oftast är anledningen till att man utför brådskande kirurgiska ingrepp.
  • Gangrenous form anses vara den sista etappen av inflammatorisk process. Det åtföljs av utseendet på döda fläckar i gallblåsan och en stor risk för komplikationer.

Orsaker till utveckling

Den inflammatoriska processen är en konsekvens av infektion från blod, lymf eller tarmkanalen i gallblåsan och skapandet av förutsättningar för dess utveckling, det vill säga fördröjningar i gallorganet. Liknande observeras när:

• närvaron av kolelithiasis, i vilken konkrementen bildade stör det vanliga flödet av gallan;
• kinks eller stenos av gallgångarna.

Därför föregås mycket ofta utvecklingen av akut kolecystit hos:

• kirurgiska ingrepp
• skadas
• långvarig fastande
• hypertension i gallvägarna,
• gastrointestinala sjukdomar
• ateroskleros,
• otydliga utgångar från kosten,
• sepsis,
• förekomst av kroniska infektionsinfektioner och så vidare.

Varning! Orsaken till akut cholecystit kan till och med bli banal karies.

I regel observeras uppkomsten av symtom på sjukdomen snart efter en tung måltid med fet eller kryddig mat med rikliga libations.

symptom

Tecken på akut kolecystit uppträder plötsligt och deras intensitet ökar gradvis. Initialt förefaller patienten krama smärta i rätt hypokondrium, vars styrka och frekvens gradvis ökar, och snart blir de permanenta. Mycket ofta ges smärtan i ryggen och under scapulaen. Attacken kan vara flera timmar och följs ofta av kräkningar.

Andra symptom på akut cholecystit inkluderar:

• plackbildning och torrhet i tungan;
• begränsar rörligheten i bukväggen till höger;
• temperaturökning till 37,5 eller 38 ° С;
• frossa.

Viktigt: hos äldre människor är tecken på sjukdomen mer generella, vilket ofta gör diagnosen svårare.

Du kan söka efter akut cholecystit genom närvaron av positiva symptom på Ortner-Grekov, Kera och Murphy, det vill säga genom att smärta och grimasser uppträder i ansiktet när du pressar på gallblåsan under ett djupt andetag eller pekar på rätt hypokondrium vid kanten av handflatan. Om patienten i detta skede inte får adekvat medicinsk vård, fortsätter akut kolecystit, eftersom de slutna gallgångarna förblir blockerade fortsätter ackumulering av smittade gallor och symtom på förgiftning uppträder:

• uppblåsthet;
• illamående;
• bitterhet i munnen;
• yellowness av huden;
• Förekomsten av galla i vomitus
• rapningar;
• känsla av tyngd under skeden;
• torr mun
• letargi;
• takykardi;
• desorientering i rymden.

behandling

Innan behandlingen påbörjas är det mycket viktigt att bestämma vilken typ av patologi. Differentialdiagnosen för akut cholecystit utförs med:

Detta görs med ultraljud, CT, allmän och biokemisk analys av blod och urin.

Varning! Under inga omständigheter kan man engagera sig i självmedicinering eller användning av traditionella metoder i närvaro av akut cholecystit, eftersom resultatet av ett sådant initiativ kan vara döden.

Behandling av akut kolecystit innefattar:

• Strikt diet, vilket innebär full svält i 1-2 dagar. I framtiden kan patienter äta frukt- och grönsakspuré, soufflé av magert kött, flingor, icke-fetma livsmedel, mineralvatten.
• Användning av smärtstillande medel och antispasmodika, inklusive narkotiska droger.
• Införandet av antibiotika för att undertrycka den befintliga infektionen, även om det vanligtvis ger någon fördel i destruktiva former av sjukdomen, eftersom blodflödet i gallblåsan försvagas på grund av degenerativa förändringar, därför kan aktiva substanser inte tränga in i lesionen. Antibiotikabehandling är effektiv och kan leda till fullständig klinisk återhämtning endast i catarrhal cholecystit.
• Kirurgisk ingrepp, som innefattar antingen fullständigt avlägsnande av gallblåsan (cholecystektomi) eller eliminering av dess innehåll på grund av perkutan punktering (cholecystostomi). Varje typ av operation har sina egna indikationer, så läkaren ska göra det slutliga valet av typen av kirurgisk ingrepp, med hänsyn till patientens tillstånd.

Varning! Om patienten diagnostiserades med akut icke-beräknad cholecystit, som lyckades utan cholecystektomi (kirurgi för att avlägsna gallblåsan), förlorar gallblåsten i regel sin förmåga att koncentrera gallan, vilket leder till utvecklingen av kronisk cholecystit.

Funktioner av kirurgisk behandling

Nästan alltid är behandlingen av akut beräknad cholecystit gjord kirurgiskt, och den föreskrivna konservativa terapin används som en preoperativ beredning. För att förbättra patientens tillstånd på två sätt:

1. Cholecystektomi - avlägsnande av gallblåsan, på grund av vilken patientens fulla återhämtning kommer. Operationen leder inte till matsmältningsbesvär, eftersom levern fortsätter att utsöndra gallan i rätt mängd, varefter det fritt kommer in i duodenum. Det utförs av den traditionella öppna laparotomiska (genom ett brett snitt) eller laparoskopisk (genom flera pinhål) åtkomst.
2. Cholecystostomi är indicerat när det är omöjligt att utföra en radikal kirurgisk ingrepp på grund av svårighetsgraden av patientens allmänna tillstånd och förekomsten av allvarliga samtidiga sjukdomar. Som regel utförs det genom att genomtränga huden och gallbladderväggen med efterföljande sugning av dess innehåll, även om operationen också kan utföras med en laparoskopisk eller laparotomisk metod.

Viktigt: Död efter operation i sjukdomens beräknade form förekommer endast i 2-12% av fallen, men hos äldre personer kan denna siffra uppgå till 20%. Men om operationen inte utförs i tid är sannolikheten för död 100%.

Första hjälpen

Det första att göra vid akut smärta i rätt hypokondrium är att ringa en ambulans. Därefter rekommenderas patienter att ta ett vågrätt läge på höger sida, försöka flytta så lite som möjligt och gradvis, i små sippor, dricka icke-kolsyrade mineralvatten vid rumstemperatur eller svagt, lätt sötat, varmt te. Försök inte
drunknade smärtan av att äta.

Viktigt: Du bör inte ta varma eller kalla drycker om du misstänker akut cholecystit. Dessutom kan du inte använda en värmepanna och ta smärtstillande själv eftersom det kan leda till en felaktig diagnos av sjukdomen, vilket leder till att dyrbar tid går förlorad och konsekvenserna blir oförutsägbara.

Nödvård för akut cholecystit utförs av läkare från ambulansbrigaden. För att lindra smärta injicerar de intravenöst en spasmolytisk blandning till patienten, vilket eliminerar spasmen av sphincterna, förbättrar gallflödet och minskar trycket i kanalerna. Därefter kan patienter tas till operationsavdelningen, där de kommer att få ytterligare hjälp.

komplikationer

I avancerade fall orsakar cholecystit utveckling av:

• pankreatit,
• emfysem gallblåsan,
• hepatit,
• kolangit,
• fistlar,
• sepsis.

Den allvarligaste komplikationen av akut kolecystit är utvecklingen av peritonit, eftersom även kompetent terapi i sådana fall inte garanterar återhämtning. Det utvecklas när inflammation påverkar och förstör gallblåsans muskelvävnad, det vill säga gangrenös cholecystit bildas och blåsans integritet försämras. Som ett resultat kommer smittad galla in i bukhålan och leder till inflammation i det viscerala och parietala peritoneumet. Detta tillstånd är fyllt med den djupaste faran för människoliv.

förebyggande

Självklart är varje sjukdom alltid lättare att förhindra än att skörda belöningen för sin egen försummelse. För att förhindra utvecklingen av akut cholecystit rekommenderas därför:

• Fullt äta kvalitetsmat, enligt reglerna för god näring. Denna diet spelar en ledande roll i förebyggandet av cholecystit.
• Ta del i behandlingen av alla infektioner och inflammationer, inklusive bihåleinflammation, karies, otit och så vidare.
• Utför regelbundet förebyggande av helminthinfektion.
• Helt avkopplande.
• Led en aktiv livsstil.
• Regelbundet genomgå medicinska undersökningar.

Akut kolecystit

Akut kolecystit (ICD-kod 10 - K 81,0) är en sjukdom där gallblåsan påverkas. Akut kolecystit utvecklas ofta på grund av nedgången av gallkanalerna. I vissa fall uppstår sjukdomen när den utsätts för bakterier och Escherichia coli. Om tid för att utföra terapi kommer komplikationer inte att uppstå. En mild form av cholecystit kräver behandling, annars kommer sjukdomen att utvecklas: symtomen kommer att intensifieras och bli kroniska i framtiden.

Funktioner av akut form och komplikationer

De förekommer i kronisk cholecystit. I 20% av fallen utvecklas gangrän, perforering, gallblåsans empyema: dessa störningar är dödliga. Om det finns bevis, är borttagning av gallblåsan nödvändig: bara så kan patienten räddas. Efter operationen (cholecystektomi) producerar levern även gall, men denna gall är skickad till duodenum. Vissa människor utvecklar postcholecystektomi syndrom, där det förekommer frekvent tarmrörelse.

Med tiden återställs kroppen. Persistent diarré är en sällsynt komplikation av cholecystektomi. Komplikationer utvecklas om infektionen inte avtar. De kan uppstå på grund av ackumulering av gaser i bubblans kanaler. Ibland leder akut kolecystit till perforering av gallblåsan: en komplikation är bukhålans nederlag. Vissa människor har en cystisk tarm fistel.

Med tanke på alla dessa sjukdomar är det nödvändigt att genomföra behandling i tid. Konservativ och kirurgisk behandling hjälper till att normalisera gallflödet och övervinna obehagliga symptom. Om gallblåsans inflammation upprepas upprepade gånger genom attacker kan du döma den kroniska formen av sjukdomen. Kvinnor är mer benägna att kolecystit: sjukdomen detekteras hos unga och gamla. Läkare tror att kolecystit hos kvinnor är associerad med hormonella störningar.

En akut form av sjukdomen är:

Destruktiv cholecystit är uppdelad i:

• abscess;
• flegmozno ulcerös;
• gangrenous;
• brustit.

Läs mer om sjukdomen i den allmänna artikeln om cholecystit.

skäl

Orsaken till akut cholecystit är skador på gallblåsan: det händer oftast på grund av stenens inverkan, som ligger i gallgångarna. Orsaker till patologi inkluderar också blockering av gallvägarna, infektion med mikrober. Bukspottkörteln kan kasta mat enzymer i gallblåsan: mot bakgrund av ett sådant problem störs organets funktion, vilket leder till kolecystit. Gallblåsans väggar blivit inflammerade på grund av att lumen blir smalare. Gall stagnerar och förtjockar: över tid blir det sand och sandstenar.

Orsakerna till förvärringen av cholecystit, se denna video, som tydligt visar vad som händer inom organen.

Kliniska symptom

1. Ett viktigt symptom på sjukdomen - störande smärta i hypokondrium; obehag kan ges i ryggen. Vissa människor känner smärta under höger axelblad, medan andra känner smärta i vänster sida av kroppen.
2. Symtom ökar när man tar alkohol när man använder kryddig, salt, fet mat.
3. Vid akut kolecystit observeras illamående.
4. Kräkningar med gallfragment kan uppstå.
5. När det gäller temperaturen stiger den till subfebrila värden (upp till 37,5 grader).
6. Om det inte finns några stenar i gallgången, varar akut cholecystit flera dagar, då återkommer personen.
7. Om en bakteriell infektion sammanfogas utvecklas purulent kolecystit: en sjukdom med försvagad immunitet omvandlas till gangren.
8. I undantagsfall bryter blåsans väggar igenom: med en sådan patologi krävs en brådskande operation, annars kommer det att bli dödligt.

Hur avslöjar akut kolecystit?

• Läkaren frågar personen om han har brutit mot kosten, oavsett om han hade svår stress.
• Alla klagomål klargörs, palpation av njurar och lever utförs.
• Läkaren kan misstänka akut inflammation i gallblåsan: i detta fall krävs en ultraljud, ett blodprov (med akut cholecystit, blodet ökar bilirubin, gallblåsan blir stor).
• Ultraljudsundersökning avslöjar stenar.
• Vid akut cholecystit utvidgas gallgången. Om ultraljudssonden verkar på gallblåsan ökar orgeln.
• För att bestämma tillståndet i bukorganen är det nödvändigt att tilldela en CT-skanning.
• Det är viktigt att utföra en differentiell diagnos, som kommer att bidra till att skilja kolecystit från inflammatoriska sjukdomar i samband med andra system. Det ska särskiljas från barkcystit appendicit, leverabscess.
• Det sista steget i differentialdiagnosen är en funktionell diagnos.

Hur man behandlar en sjukdom

Om läkaren inte har identifierat stenar i gallkanalerna tolereras cholecystit lätt, i regel ger det inte komplikationer. Sjukdomen behandlas av en gastroenterolog. Först tillämpas konservativa metoder: om de inte ger ett resultat tilldelas en operation.

• För att undertrycka bakterier måste du använda antibiotika. Läkaren föreskriver ett sätt att förhindra infektion och infektion i gallan. Antispasmodik hjälper till att lindra smärta, smala gallgångar.
• Om förgiftning uttrycks föreskriver specialisten mediciner för att eliminera detta symptom.
• Om sjukdomen fortskrider, utvecklas förstörande cholecystit: läkaren föreskriver cholecystektomi kirurgi.
• Om det finns flera stenar i gallblåsan är det nödvändigt att ta bort orgeln (så att anfall inte uppträder igen).
• Patienter med akut cholecystit bör följa en diet.
• Under de första två dagarna efter attacken dricker du mycket vätska. Du kan dricka te, vatten. Läkaren föreskriver en diet 5a. Med denna diet behöver du äta ånga, kokt mat. Det är nödvändigt att vägra feta, kryddiga, kryddiga rätter. Det är viktigt att begränsa godis, eliminera stekt, rökt från kosten.
• För att säkerställa förebyggande av förstoppning borde man äta ångad frukt och grönsaker, råa rekommenderas inte, eftersom de irriterar tarmmuren och har en dålig inverkan på matsmältningen. Förbudade nötter, alkoholhaltiga drycker.

Hemterapi och förebyggande

• Du kan lindra symtomen på cholecystit med följande medicinering. Vi måste ta ett glas pepparrotrötter och blanda med 1,2 liter vatten. Medan infunderad dag, då - filtrerad och uppvärmd. Ta behov av 2 msk. l. 20 minuter före måltiderna. Behandlingsförloppet är 5 dagar.
• Du måste ta betesaft i 500 ml, blanda den med samma mängd aloejuice (helst en ung växt), morotsjuice och svart rädisa. Samma mängd honung och vodka läggs till ingredienserna. Läkemedlet skakas, hälls i flaskan, tätt stängt med lock. Blötlägg i en mörk plats i 2 veckor, ta en halvtimme före måltiderna.
• Örmedicin innehåller celandine, pepparmynta, maskrosrötter, blommiga blommor och cinchilla rhizomer (en stor sked av blandningen per kopp vatten). Läkemedlet infunderas i 30 minuter, filtreras, tas en halvtimme före måltid. Mottagningskurs - 20 dagar. Örmedicin neutraliserar smärta i cholecystit.

Sjukdomsprevention är rätt näring, avvisande av dåliga vanor och upprätthållande av en aktiv livsstil. Om en person är hypodynamisk, kommer gallan att stagnera i kroppen, vilket leder till sjukdomar. Bör äta ofta, men i små portioner! Efter borttagning av gallblåsan måste du hålla fast vid kost 5a: det innehåller ångade måltider. För problem med levern, drick mycket vatten: du kan dricka vatten enligt 1 msk. 1 gång om 2 timmar.

Akut kolecystit

Akut kolecystit är en inflammation i gallblåsan, som kännetecknas av en plötslig störning i gallrörelsen som ett resultat av blockering av utflödet. Kanske utvecklingen av den patologiska destruktionen av gallblåsans väggar. I den överväldigande majoriteten av fallen (85-95%) kombineras utvecklingen av akut cholecystit med stenar (stenar). Mer än hälften (60%) av patienterna bestämmer bakteriell infektion av gallan (E. coli, kocker, salmonella etc.). Vid akut cholecystit uppträder symtomen en gång, utvecklas och med adekvat behandling dedödas och lämnar inga uttalade effekter. När upprepade akuta attacker av gallblåsans inflammation talar om kronisk cholecystit.

Akut kolecystit

Akut kolecystit är en inflammation i gallblåsan, som kännetecknas av en plötslig störning i gallrörelsen som ett resultat av blockering av utflödet. Kanske utvecklingen av den patologiska destruktionen av gallblåsans väggar. I den överväldigande majoriteten av fallen (85-95%) kombineras utvecklingen av akut cholecystit med stenar (stenar). Mer än hälften (60%) av patienterna bestämmer bakteriell infektion av gallan (E. coli, kocker, salmonella etc.). Vid akut cholecystit uppträder symtomen en gång, utvecklas och med adekvat behandling dedödas och lämnar inga uttalade effekter. När upprepade akuta attacker av gallblåsans inflammation talar om kronisk cholecystit.

Akut kolecystit utvecklas ofta hos kvinnor, risken för uppkomsten ökar med åldern. Det finns förslag om effekten av hormonella nivåer på utvecklingen av cholecystit.

klassificering

Akut kolecystit är uppdelad i katarrala och destruktiva (purulenta) former.

Bland de destruktiva formerna skiljer de sig i sin tur av flegmonösa, flegmonösa och ulcerativa, gangrenösa och perforativa, beroende på scenen i den inflammatoriska processen.

Etiologi och patogenes

• skador på blåsans väggar genom hårda formationer (stenar), gallring av gallgången med stenar (beräknad cholecystit);
• infektion av galla av bakteriell flora, utveckling av infektion (bakteriell cholecystit);
• kasta pankreas enzymer i gallblåsan (enzymatisk cholecystit).

I alla fall leder utvecklingen av inflammation i gallblåsans väggar till en minskning av gallrörets lumen (eller kalkutjämning) och stagnation av gallan, som gradvis fördjupar.

Symptom på akut cholecystit

Huvudsymptomet är gallkolik - akut allvarlig smärta i rätt hypokondrium, övre buken, eventuellt utstrålande mot ryggen (under höger scapula). Mindre vanligt förekommer bestrålning i vänstra hälften av kroppen. Förhindra förekomst av gallkolik kan alkoholintag, kryddig, fet mat, allvarlig stress.

Förutom smärta kan akut cholecystit åtföljas av illamående (upp till kräkningar med gall), lågkvalitativ feber.

I milda fall (utan närvaron av stenar i gallblåsan) fortsätter akut kolecystit snabbt (5-10 dagar) och slutar med återhämtning. Vid infektionens infektion utvecklas purulent kolecystit, hos individer med försvagade skyddskrafter i kroppen, kunna gå in i gangren och perforering (genombrott) av gallblåsarmuren. Dessa tillstånd är fyllda med döden och kräver omedelbar kirurgisk behandling.

Diagnos av akut cholecystit

För diagnos är det viktigt att identifiera oegentligheter i kost- eller stresstillståndet under undersökningen, förekomsten av symtom på gallkolik och palpation av bukväggen. Om en akut inflammation i gallblåsan är misstänkt krävs en ultraljudsskanning i buken. Det visar en ökning av organet, närvaron eller frånvaron av stenar i gallblåsan och gallkanalen.

Vid ultraljudsundersökning har den inflammerade gallblåsan förtjockade (mer än 4 mm) dubbelkonturerade väggar, det kan vara en expansion av gallgångarna, ett positivt Murphy-symptom (blåsspänning under ultraljudsgivaren).

En detaljerad bild av bukorganen ger beräknad tomografi. För en detaljerad studie av gallkanalen används ERCP-tekniken (endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi).

Blodtestet visar tecken på inflammation (leukocytos, hög ESR), dysproteinemi och bilirubinemi, ökad aktivitet av enzymer (amylas, aminotransferaser) i en biokemisk studie av blod och urin.

Differentiell diagnos

Om akut cholecystit misstänks, görs differentialdiagnos med akuta inflammatoriska sjukdomar i bukenorganen: akut appendicit, pankreatit, leverabces, perforerat magsår eller 12p. tarmen. Och även med en attack av urolithiasis, pyelonefrit, högsidig pleurisy.

Ett viktigt kriterium vid differentialdiagnos av akut cholecystit är funktionell diagnos.

komplikationer

Ofta är komplikationer av akut kolecystit en följd av infektion: gallblåsers empyema (purulent inflammation) och gallblåsememfysem (gasackumulering), sepsis (infektionalgemenisering).

Även akut cholecystit kan leda till perforation av gallblåsan, vilket resulterar i inflammation i bukhinnan (peritonit) och en cystisk tarmfistel kan bildas. Ofta är kolecystit komplicerad av inflammation i bukspottkörteln.

Behandling av akut kolecystit

Vid primär diagnos av akut cholecystit, om det inte finns någon närvaro av stenar, är kursen inte svår, utan kompletterande komplikationer. Behandlingen utförs konservativt under överinseende av en gastroenterolog. Antibiotisk terapi används för att undertrycka bakterieflora och förhindra eventuell infektion av gall, antispasmodik för att lindra smärta och utvidgning av gallkanalerna och avgiftningsterapi för allvarlig förgiftning av kroppen.

Vid utveckling av svåra former av destruktiv cholecystitisk kirurgisk behandling (cholecystotomi).

I fallet med gallstenar, föreslog de oftast borttagning av gallblåsan. Valet av val är kolecystektomi från en mini-access. Om kontraindikationer för kirurgi, och frånvaron av varbildande komplikationer är möjligt att använda metoder för konservativ behandling, men det är värt med tanke på att ett avslag på kirurgiskt avlägsnande av gallblåsan med stor calculi utveckling är förenat med upprepade attacker, övergångsprocessen i kronisk kolecystit och utveckling av komplikationer.

Dietterapi är indicerad för alla patienter med akut cholecystit: vatten i 1-2 dagar (sött te kan användas), följt av diet nr 5A. Patienter rekommenderas mat, nyångad eller kokad i form av värme. Obligatoriskt avslag på produkter som innehåller stora mängder fett, kryddig kryddor, bakning, stekt, rökt. För att förebygga förstoppning rekommenderas en avvisning av mat rik på fiber (färska grönsaker och frukter) och nötter. Alkohol och kolsyrade drycker är strängt förbjudna.

Alternativ för kirurgiska ingrepp för akut cholecystit:

• laparoskopisk cholecystotomi
• öppen cholecystotomi
• transkutan kolecystostomi (rekommenderas för äldre och försvagade patienter).

förebyggande

Förebyggande består i att följa normerna för hälsosam näring, begränsande alkoholintag och stora mängder kryddig, fet mat. Fysisk aktivitet är också välkommen - hypodynamin är en av de faktorer som bidrar till stagnation av gallan och bildandet av stenar.

Det är bättre att äta mat enligt regimen, åtminstone var 4: e timme. Var noga med att använda tillräckligt med vätska (från en och en halv liter), inte överdriven på natten. Fetma, tarmparasiter (runda, Giardia) och allvarlig stress är också ogynnsamma för gallblåsans hälsa.

utsikterna

Milda former av akut kolecystit utan komplikationer slutar som regel i en snabb återhämtning utan märkbara konsekvenser. Med otillräcklig behandling kan akut kolecystit bli kronisk. Om komplikationer utvecklas är sannolikheten för död mycket hög - dödligheten från komplicerad akut cholecystit når nästan hälften av fallen. I avsaknad av tidig sjukvård sker utvecklingen av gangren, perforering, gallblåsans empyema mycket snabbt och är fylld med döden.

Avlägsnande av gallblåsan leder inte till en märkbar försämring av patientens livskvalitet. Levern fortsätter att producera den nödvändiga mängd gallan, som går direkt till duodenum. Dock kan postcholecystektomi syndrom utvecklas efter avlägsnande av gallblåsan. Först kan patienter efter kolecystotomi uppleva mer frekventa och mjuka avföring, men som regel försvinner dessa fenomen med tiden. Endast i mycket sällsynta fall (1%) av de opererade, uppstår kvarstående diarré. I det här fallet rekommenderas att du avlägsnar mejeriprodukter från kosten och begränsar dig själv i fet och kryddig, vilket ökar mängden grönsaker och andra livsmedel som är rika på fiberkonsumtion.

Om kostenskorrigering inte ger det önskade resultatet, förskriv medicinsk diarré.

Akut kolecystit

Frekvens och etiopathogenes. Med akut cholecystit innebär inte bara den första akuta inflammationen i gallblåsan, utan också förvärringen av kronisk inflammation, vilket oftare observeras i kliniken.

Akut cholecystit, som är den vanligaste akuta patologin i bukhålan, som rankar andra i frekvens efter akut blindtarmsbeteende, och i ett antal kliniker som ger akut kirurgisk vård och första plats, har ingen tendens att minska. Det finns en ökad förekomst, särskilt bland äldre och senil ålder. G. Glenn (1986) indikerar det från fyrtiotalet till åttiotalet av det tjugonde århundradet. bland personer över 65 ökade antalet patienter från 3,2 till 37,6%, dvs. mer än 11 ​​gånger. I vår klinik var 70% av de opererade patienterna över 60 år och av dessa var 53% över 70 år gamla. Därför betraktas problemet med akut cholecystit som ett geriatriskt problem. Vid denna ålder är postoperativ dödlighet 10-12 gånger högre och med varje årtionde ökar den mer än 3 gånger (enligt A.S. Borisov et al. (2003), i St Petersburg bland personer över 80 år gammal år 1996 dödligheten var 94,1%). Det beror på åldersrelaterade förändringar av organismen och på den frekventa utvecklingen av komplicerade former av sjukdomen.

Urgency av problemet med akut cholecystit diskuteras ständigt vid ryska och internationella konferenser, kongresser, kongresser, artiklar, avhandlingar, monografier. Frågor om etiologi och patogenes, diagnos av denna sjukdom är ganska fullständigt löst, men problemen med kirurgisk taktik, valet av verksamhetsmetod och förebyggande av komplikationer behöver adresseras ytterligare för att förbättra resultaten av behandlingen av patienter med denna patologi.

I etiopathogenes är både infektion, kolestas, kärlsjukdomar och en ökning av intravesiktrycket avgörande. Inflammation är vanligtvis förknippad med infektion. Sätten för dess penetration i gallblåsan är olika: oftare är den enterogen, men den kan också vara hematogen, lymfogen och även från levern längs gallgångarna. Föredragen är Escherichia coli, sedan Staphylo och Streptococcus, enterokocker, Pseudomonas aeruginosa, ibland Proteus, extremt sällsynta - tyfoid och paratyphoida bakterier. I de flesta patienter blandas floran. Under de senaste åren har anaerob icke-klostridial infektion spelat en betydande roll i utvecklingen av gangrenös cholecystit (Kuzin et al., 1986).

Infektionen finner emellertid gynnsamma betingelser för dess utveckling i kolestas, d.v.s. brott mot gallflödet från gallblåsan, liksom från den gemensamma gallgången till duodenum. Nivån av kolestas är annorlunda, och det finns många orsaker till det. Gallstenar, som i akut kolecystit observeras i 69-96% av fallen (Korolev et al., 1990), är av central betydelse. Enligt våra data hittades stenar hos 90% av patienterna som kördes på för akut cholecystit. Därför är akut kolecystit kompetent att betrakta som en komplikation av kolelithiasis. Kolestas bidrar parasitangrepp (opistorhoz, giardiasis, etc.) Som ett resultat av obturation kanalerna inälvsmask och mukosal hyperplasi, sklerotiska förändringar väggar biliär systemet, särskilt på platser begränsningar av fysiologiska liksom duodenostasis, psoriasis, pankreatit, och andra.

Försämrad blodtillförsel till gallblåsans väggar utvecklas på grund av sklerotiska och trombotiska förändringar av den cystiska artären och dess grenar, vilket leder till destruktiv cholecystit huvudsakligen hos patienter med äldre och senil ålder. När inflammation i processen alltid involveras kärl: stasis, inflammatorisk infiltration, mikrocirkulationsstörning.

Inte mindre viktigt vid utvecklingen av akut cholecystit är vid akut hypertension i gallblåsan (Korolev, Pikovsky, 1971; Dederer et al., 1983, etc.). Svårighetsgraden av patologiska förändringar i gallblåsans väggar beror på nivån av intravesiktryck: ju högre trycket desto större är de destruktiva förändringar som beror på nedbrytningen av mikrocirkulationen. Hypertoni i gallblåsan utvecklas på grund av obstruktion av den cystiska kanalen, den vanligaste orsaken till vilka gallstenar är.

Patologisk anatomi. Former av akut inflammation i gallblåsan kan vara enkla (katarrhal) och destruktiva (flegmonösa och gangrenösa). Inflammation har en övervägande diffus karaktär, men med stor svårighetsgrad är en lokal karaktär möjlig, upp till perforering av väggen. Ett kännetecken av gallblåsans inflammation är att alla väggens lager i processen är involverade på grund av närvaron av Lutk-rörelser.

Vid katarralsinflammation är gallblåsan vanligen förstorad, spänd, dess vägg är svullen, slemhinnan och det serösa locket är hyperemiskt, det finns en injektion av blodkärl (fig 52). Innehållet i blåsan - gall, stenar, parasiter. Mikroskopisk undersökning avslöjade överflöd, ödem och leukocytinfiltrering av de slemhinniga och submukosala skikten, desquamation av epitelet. Dessa förändringar är reversibla, så denna form av inflammation kan stoppas av en komplex konservativ terapi. Utfallet kommer att bli en fullständig återhämtning, men med ett bevarat block av den cystiska kanalen är utvecklingen av gallblåsan av gallblåsan möjlig.

I fall av flegmonisk purulent kolecystit, är gallblåsan också förstorad, skarp spänd, dess vägg är förtjockad, infiltrerad, täckt med fibrin i lumen

Fig. 52. Enkel kolecystit

Fig. 53. Flegmonös cholecystit

lerig galla eller pus, stenar, slem, etc. (fig 53). Det kännetecknas av diffus infiltration av gallblåsans väggar med polymorfonukleära leukocyter, ofta med bildandet av mikroabscesser. Särskilt uttalade förändringar i slemhinnan i form av nekros, täckt med smutsiga gröna fläckar av fibrin, vars avstötning ger djupa sår och eventuell perforering. Denna form av akut kolecystit botas sällan med konservativa åtgärder. Empyema av gallblåsan bildas ofta och purulenta komplikationer utvecklas: infiltrer, abscesser, peritonit.

Med gangrenous cholecystit är gallblåsans färg lila röd, väggen är förtjockad, slemhinnan är nekrotiserad och exfolierar på vissa ställen. Innehållet i hemorragisk natur med en obehaglig nekrotisk lukt (Fig. 54). Morfologiska förändringar uttrycks i nekros av alla lager av blåsväggen. Dessa förändringar är irreversibla, åtföljda av utveckling av komplikationer (perforering, peritonit), ofta dödlig.

Många kliniska-anatomiska klassificeringar av gallblåsans inflammationer har föreslagits, men alla är baserade på klassificeringen av S.P. Fedorov, som utpekade:

I. Akut primär cholecystit med resultat:

a) fullständig återhämtning b) primär dropsy; c) sekundär inflammatorisk dropsy

II. Kronisk okomplicerad återkommande cholecystit.

III. Komplicerad återkommande cholecystit:

a) purulent kolecystit b) ulcerös cholecystit c) gangrenös cholecystit d) bubbla empyema.

IV. Blåsers skleros.

Akut primär cholecystit, som noterat ovan, har reversibla förändringar, men med fullständig utplåning av den cystiska kanalen kan dropsy utvecklas, och med tillsats av en sekundär infektion, sekundär inflammatorisk dropsy.

Fig. 54. Gangren kolecystit

Återfall av akut inflammation på grund av kroniska förändringar utan komplikationer liknar de primära primära kliniska manifestationerna, med undantag för anamnestiska data och morfologiska förändringar som är karakteristiska för kronisk inflammation.

Komplicerade former av sjukdomen med destruktiva typer av inflammation är vanligare. Med tanke på den vanligaste orsaken till dem - obstruktion av den cystiska kanalen - B.A. Korolev och D.L. Pikovsky (1971) föreslog sin klassificering för akut kolecystit:

I. Akut enkel kolecystit.

II. Akut obstruktiv cholecystit.

III. Akut kolecystopankreatit.

IV. Akut cholecystit med gulsot.

Obstruktiv cholecystit är en akut inflammation i gallblåsan som uppstår när den cystiska kanalen är helt blockerad med sten, parasiter, slem, edematös slemhinna, etc., och förändringar i väggarna kan vara katarrala, flegmonösa, gangrenösa. Ofta förekommer destruktiva former av inflammation (i 96% enligt litteraturen, i 93,1% enligt våra data). Naturligtvis är denna form av akut cholecystit svår att bota med en konservativ metod, patienter behöver kirurgisk behandling, lika ofta purulenta komplikationer: perforering, infiltration, abscesser, peritonit, mindre ofta - gallblåsa empyema.

Akut kolecystopankreatit är en komplicerad form av akut kolecystit. Såsom är känt har ungefär 60-75% av människor en BDS-ampull som är gemensam för den gemensamma gallkanalen och bukspottskörteln. Teorin om den gemensamma kanalen är kliniskt bekräftad: på grund av återflödet av gallan i huvudpankreatisk kanal uppträder aktivering av körtelenzymer med utvecklingen av pankreatit. Detta observeras ofta i strid med flödet av gallan i duodenum med koledokolithiasis, papillit och stenos av BDS. Det är möjligt att kasta bukspottskörteljuice i gallgångarna och gallblåsan, som åtföljs av den så kallade "enzymatiska" cholecystiten (Shaak, 1975), där galsvettning på grund av väggens autolysning uppträder utan perforering på grund av aktiverade pankreas enzymer. Vid cholecystopankreatit kan förändringar i bukspottkörteln föreligga i form av ödem, fettnekros, hemorragisk nekros eller purulent pankreatit, d.v.s. samma som vid primär pankreatit. Kombinationer av olika former av akut kolecystit och pankreatit DL är möjliga. Pikovsky och Yu.V. Kochnev erbjuder att lyfta fram:

I. Enkel akut kolecystopankreatit.

II. Akut obstruktiv kolecystopankreatit.

III. Akut kolecystopankreatonekros.

IV. Akut obstruktiv cholecystopankreatonekros.

I den första formen är konservativ behandling effektiv, för alla andra är komplikationer som gulsot, kolangit, peritonit och som regel kirurgisk behandling ofta nödvändiga.

Akut cholecystit med gulsot. Gulsot orsakas ofta av mekaniska orsaker, men i svåra förhållanden kan det också ha en parenkymal natur. Överträdelser av gallgången associerad med koledokolithiasis eller stenos av MDP, deras kombinationer, liksom pankreatit på grund av kompression av den slutliga delen av det koledok-edematösa eller nekrotiska modifierade pankreatiska huvudet. Mindre vanligt är kompression av den gemensamma gallkanalen genom en förstorad gallbladder eller förstorade perikoliodenala lymfkörtlar. Samtidigt utvecklas purulent kolangit snabbt: gallan är tjock, med pus eller "vit" galla, kanalerna är dilaterade, väggarna är svullna och infiltrerade, deras struktur förändras. Former av inflammation är övervägande destruktiva: flegmonösa och flegmonösa och ulcerativa.

Den presenterade kliniska klassificeringen av former av akut kolecystit är av stor betydelse för klinisk praxis, eftersom den bestämmer kirurgiska taktiken.

Akut kolecystit (i synnerhet dess komplicerade former) åtföljs alltid av förändringar i levern. Studien av levermorfologi involverade många forskare. Vi studerade levern med hjälp av morfologiska och vissa cytokemiska metoder hos 44 patienter med komplicerade former av cholecystit från 27 till 86 år: hos 21 med destruktiv obstruktiv cholecystit och vid 23 i kombination med mekanisk gulsot på grund av koledokolithiasis, stricture av MDP eller pankreatit. Fanns dystrofa processer, mer uttalade hos patienter med nedsatt gallflöde från levern i duodenum. Den stora majoriteten av dessa patienter, utöver protein och fettdegenerering av hepatocyter, visade foci av nekros. Förutom dystrofiska processer hade alla patienter inflammatorisk infiltration av interlobulär bindväv (figur 55), och hos patienter med komplikationer från extrahepatisk gallvägar och bukspottkörteln - intralobulär infiltration, ofta med bildandet av mikroabcesser. Inflammatoriska och dystrofa processer i leverparenchymen åtföljdes av förändringar i innehållet och fördelningen av nukleinsyror och glykogen. Innehållet i sistnämnda motsvarade I-II-graden, särskilt om operationen utfördes vid ett senare tillfälle. Den fullständiga frånvaron eller minskningen av glykogenhalten indikerar djupa förändringar eller nekros av hepatocyter (Kartasheva, 1971). Glykogen genom att konvertera till

Fig. 55. Inflammatorisk infiltrering av interlobulär bindväv.

Färgad med hematoxylin-eosin. SW. 600

glukuronsyra, är involverad i neutralisering av toxiska produkter, därför blir det mindre resistent mot toxiska effekter med minskad glykogen i levern. Dessa morfologiska förändringar åtföljs av leversvikt, vilket visar behovet av snabb och adekvat kirurgisk behandling.

Clinic. De kliniska manifestationerna av akut kolecystit beror både på inflammation i gallblåsan och på inverkan av gallgångarna, bukspottkörteln och sjukdomen, utvecklingen av komplikationer.

Akut cholecystit, liksom kolelithiasis, drabbas fem gånger oftare än män. Möjligheten till akut inflammation i gallblåsan och i barndomen, även hos nyfödda, är inte utesluten.

Sjukdomen börjar akut, plötsligt, oftare efter att ha ätit, särskilt akut eller oljig, med utseende av smärta i rätt hypokondrium och epigastrium med sin karakteristiska bestrålning till höger axel, axelblad eller halsband, dvs Höger i början sker hepatisk kolik. Smärtan passerar emellertid inte, gradvis ökar. Bestrålning av smärta kan ligga bakom sternum-cholecystocardial syndromet. Ofta smärtar man bältros, blir outhärdligt. Nästan alla smärtor åtföljs av illamående och kräkningar, vilket tar en envis karaktär och leder inte till lättnad. Patienter klagar också på törst, torr mun, feber, svaghet, svettning, illamående, frossa, klåda, missfärgning av urin och avföring.

Vid undersökning av patienten uppmärksammar lilla ikterichnost sclera och slemhinnor, även om inga andra tecken på obstruktiv gulsot saknas. När de senare observeras varierar graden av svårighetsgrad hos de gula slemhinnorna och huden, skrapar. Temperaturen höjs från subfebril till höga tal - 39-40 ° C. Pulsen snabbare upp, takykardi, tendens till hypotension uttrycks.

Tungan är belagd med en vitaktig eller gulgrön blomma, torr. Underlivet är något begränsat vid andningshandlingarna i de övre sektionerna, men det kan vara uppblåst. När ytlig palpation hos de flesta patienter i rätt hypokondrium bestäms av muskelspänning av varierande svårighetsgrad. Stabilitet kan bestämmas i epigastrium (symptom Kerte). Det är ofta möjligt att palpera en förstorad, spänd och smärtsam gallblåsa (69%), som inte förnekar gallblåsblocket, eftersom det inte alltid är tillgängligt för palpation på grund av bukväggens utspända spänning eller överdriven tjocklek (fig 56). Palpabel gallblåsan med obstruktiv cholecystit på bakgrund av gulsot ska inte förväxlas med symptom på Courvosier, som är karakteriserande för MDP-tumören och bukspottkörteln. I båda fallen finns gulsot, men i tumörprocessen kommer blåsan utan tecken på akut inflammation, smärtfri, att växa över gallen. Symptomen på Ortner, Mussi-Georgievsky, Voskresensky, Mayo-Robson, Murphy, Zakharyin, Kera, Shchetkin-Blumberg är positiva. Levern ökas med obstruktiv cholecystit något, och med gulsot - med 2-3 cm.

Fig. 56. Palpation av gallblåsan

Patienternas tillstånd vid inträde kan vara tillfredsställande, måttligt, svårt. Dock är svårighetsgraden av tillståndet inte bara beroende av svårighetsgraden av inflammatoriska förändringar i gallblåsan, kanalen och bukspottkörteln, men också förekomsten av comorbiditeter: hjärt-kärlsjukdomar, pulmonella kombinationer av dessa. Fetma av grad 2-3 observerades hos 19% av patienterna, diabetes mellitus - i 2,5%.

Komplikationer. Som påpekat ovan kan även gallblåsödem, även med enkel akut kolecystit, på grund av fullständig obstruktion av den cystiska kanalen med en sten och vid kronisk inflammation utvecklas (figur 57). När det är absorptionen av slemhinnepigment, som fortsätter att producera en serös klar vätska. Gallblåsan sträcker sig, ökar i volym. Vanligtvis, efter att droppeformen bildats, försvinner lever av kolik, men i hypokondriet uppträder en känsla av tyngd eller en främmande kropp. Det allmänna tillståndet lider inte. Temperaturen är normal. Hemodynamiken är stabil. Magen är mjuk, ofta palpabel, rundad, spänd, smärtsam bildande i rätt hypokondrium, förskjutet tillsammans med leverens andningsutbyten. Det senare ökas inte. Det finns inga tecken på akut inflammation.

Empyema av gallblåsan utvecklas på grund av tillsatsen av infektion i närvaro av dropsy och oftare efter obstruktiv cholecystit. Naturen av mikroflora

Fig. 57. Gallblåsans slemhinnor

samma som vid akut inflammation. I gallblåsans lumen finns pus. Väggarna ändras alltid: förtjockad på grund av ödem och inflammatorisk infiltration, hypertrofi och skleros. På slemhinnor och sår. Enligt våra data upptäcks empyema oftare under fördröjda operationer för att minska inflammation. Patienternas tillstånd är ganska tillfredsställande. Vissa patienter noterar subfebril temperatur, smärtsamt obehag i rätt hypokondrium. Leveren är inte förstorad, med palpation, är bildningen något mer smärtsam än med dropsy. Med en förvärring av den kroniska purulenta processen i gallblåsan utvecklas en klinik av typisk akut obstruktiv kolecystit.

Infiltrering i det subhepatiska utrymmet bildas på grund av begränsningen som en regel av en destruktivt förändrad gallbladder till duodenum, tvärgående kolon och omentum. Kliniskt finns det alla tecken på inflammation som är inneboende vid akut cholecystit, men infiltrering är alltid palpabel i storlek mycket större än gallblåsans storlek. Det här infiltrera har inga tydliga gränser. Med en gynnsam kurs kan den upplösas, ofta suppurate med bildandet av subhepatisk abscess.

Subhepatisk abscess kännetecknas av ackumulering av purulent gall, pus runt en destruktivt förändrad gallbladder, ofta med en täckt perforering. Väggarna i denna abscess är lever, tarmslingor och omentum. Med abscesser förvärras patientens tillstånd: smärtan intensifieras, tecken på purulent förgiftning uttrycks (temperatur 38-40 ° C, takykardi, svaghet, frossa, kräkningar). Leveren förstoras, fluktuationer kan observeras i infiltrationsprojektionen, muskelspänningen ökar, Shchetkin-Blumbergs positiva symtom ökar. Urgent kirurgisk behandling krävs.

Perforering av gallblåsan åtföljs av utvecklingen av lokal eller diffus peritonit med destruktiva former av akut cholecystit. Med perforering ökar smärtan, tillståndet förvärras, ökad tecken på förgiftning: torr, tunga tungan, kräkningar, takykardi, hypotension. Svaghet och svaghet ökar. Magen är svullet, deltar svagt i andningshandlingen, med ytlig palpation, uttalad lokal eller diffus ömhet och spänning bestäms. Med diffus peritonit noteras fri vätska, ljuden i tarmperistalmen försvagas och Shchetkin-Blumberg är ett positivt symptom. Ett kännetecken av gallär peritonit är patientens extrema svårighetsgrad. Man måste komma ihåg att utvecklingen av gallperitit är möjlig utan perforation av gallblåsan med enzymatisk cholecystopancreonekros, när gallret svettas genom gallblåsarens förändrade väggar.

Ibland uppträder perforering i tarmarna vid bildandet av cystisk tarmfistel under galsblåsans vidhäftning till duodenala eller transversala tarmen på grund av en lång gallstartsjukdom. Detta kan åtföljas av en klinik av akut tarmobstruktion på grund av tarmobstruktion med gallstenar. Frekvensen för denna komplikation är enligt litteraturen 0,42% och enligt våra data 0,19% av fallen.

Cholangit uppträder huvudsakligen med en kombination av akut cholecystit med obstruktiv gulsot på grund av koledokolithiasis, stricture av MDP och pankreatit. I detta fall finns det en mycket svår sepsis patienter: svår gulsot av hud och slemhinnor, bedövning frossa med dränk svett, svaghet, takykardi, hypotension, hepatomegali, splenomegali och ibland, tecken på akut leversvikt eller akut njursvikt (OPPN). Purulent kolangit kan vara komplicerat av leverns kolangitiska abscesser.

OPPN kännetecknas av en extrem grad av svårighetsgrad av patienternas tillstånd: ökning av gulsot med ökad leveransstorlek, extremt sällan, med massiv nekros, en minskning av dess storlek är möjlig. Kännetecknas av ascites, tecken på portal hypertension, splenomegali, lever lukt rezchayshaya takykardi, hypotension, allt fler tecken på hjärt-kärlsjukdom: Arytmi upp till lungödem. Centralnervsystemet lider av: ökande adynamia, slöhet, mindre eufori, fullständig förlust av medvetande. Nästan alltid finns det tecken på njursvikt: oliguri, anuri, d.v.s. Bilden av polyorganinsufficiens utvecklas, patienter dör oftare.

Diagnos. Med en typisk klinisk kurs av obstruktiv cholecystit är det inte svårt att göra en diagnos. Akut smärta attack med typiska strålning, samband med diet sjukdom, paroxysmal smärta historia, kräkningar galla, ikterichnost sklera, torr tunga, La Defense i övre högra kvadranten och palpation en utvidgad smärtsamma gallblåsan tecken på lokal irritation i bukhinnan, hög leukocytos, accelererade SR - allt karakteristisk för akut kolecystit. Men i komplicerade former av sjukdomen såväl som hos äldre patienter med närvaron av samtidiga sjukdomar som maskerar bilden av akut tillstånd är diagnosen inte så enkel. Uppmärksamhet riktas mot patienternas sena tillträde till sjukhuset. Endast 50% av dem anländer inom en dag från sjukdomstillfället, mer än 30% - efter tre dagar och resten ofta efter en vecka och senare, särskilt med gulsot. Många patienter har redan behandlats för anfall och är medvetna om deras kolelithiasis, men de försöker stoppa en annan attack på egen hand med inte bara antispasmodik utan även smärtstillande medel. Det finns också medicinska fel när ambulansläkarna försöker stoppa en smärtsam attack med injektioner av antispasmodik, gå två eller tre gånger och bara sedan gå till sjukhuset. ibland efter avhjälp av en smärtsam attack, till och med prestationen av novokainblocker, släpps patienter från sjukhusets akutmottagningstjänster.

Hjälpa diagnosen blodprov: leukocytos med ett skifte till vänster om leukocytformeln, accelererad ESR. Vid analys av urin, hög densitet, gallpigment, färska och oftare utlakade röda blodkroppar, hyalin och granulära cylindrar bestäms höga diastasvärden. Med mekanisk kolestas detekteras inte starkobilin i avföring.

Mycket viktigt är att bestämma biokemiska leverprover på att bedöma dess funktionella tillstånd, inte bara för att bekräfta diagnosen akut kolecystit, men också för tecken på leversvikt, oftast observerats i komplicerade former, kränkning av utflödet av galla från levern. Vid dessa patienter noterade vi en ökning av bilirubin med 4 gånger jämfört med patienter med obstruktiv cholecystit. De uttryckte också dysproteinemi som ett resultat av låg albuminhalt, minskat A / G-förhållande. Det ökade innehållet av alfa- och beta-globuliner är en specifik indikator på leverskade, och i kombination med ökad aktivitet av aminotransferaser indikerar förekomsten av uttalade förändringar i organet, i synnerhet nekrobiotiska processer i det, vilket bekräftas av våra morfologiska studier. Det är viktigt att bestämma faktorerna för koagulations- och antikoagulationssystem. Koagulationsdysfunktion manifesteras av en minskning av VSC och protrombinaktivitet (PTI) med en signifikant ökning av fibrinogen och en minskning av fibrinolytisk aktivitet. Det är lämpligt att bestämma sublimat och tymolprover, urea.

Läkaren måste komma ihåg att med denna sjukdom förändras innehållet av C-vitamin samt kalium, natrium och spårämnen i plasma och erytrocyter. Det finns en droppe i binjurens funktionella aktivitet. Korrigering är viktig, särskilt i den postoperativa perioden, då leverfunktionerna påverkas ännu mer av anestesi och operativt trauma.

Det är tillrådligt för alla patienter att genomföra ett EKG och en allmänläkare samråd, liksom en fluoroskopi av bröstkorg och bukhålor. Medan gallblåsan och gallsten ofta otillgängliga för inspektion, men du kan se indirekta tecken på kolecystit och pankreatit: membran som begränsar rörligheten, pneumatosis lever vinkel eller tvärgående tjocktarmen, slätade konturerna av ryggmusklerna till vänster.

Den diagnostiska metoden för ultraljud har utökad diagnostisk kapacitet, särskilt värdefull, inte bara på grund av icke-invasivitet, men också nästan 100% av informativiteten. Denna metod gör gallblåsan och klart definierad förändring: ökning i storlek, förtjockning och infiltrationsväggar (Figur 58.) Och paravesical fiber och den intilliggande levervävnaden deformation, fördubbling kretsar, vätskeansamling i form av en kant runt gallblåsan och närvaron av stenar. Inte mindre viktigt är specifikationen av leverans storlek och struktur, närvaron av tydliga tecken på en abscess.

Fig. 58. Ultraljud. Akut destruktiv kolecystit

Med mekanisk kolestas visualiseras gallgångarna: graden av expansion, nivån och orsaken till obstruktion (stenar, strängningar), naturen hos väggförändringar (svullnad, infiltration) kan bestämmas. Visualisering och bukspottkörtel är tillgängliga. Genom att ändra storleken kan deras natur (diffus, lokal), konturernas klarhet, komprimeringen av de underlägsna vena cava och mesenteriska kärl, echostrukturens egenskaper bedömas även i form av pankreatit. Dessutom är ackumulering av vätska i buk- och pleuralhålan observerbar. I allmänhet bekräftar ultraljud inte bara diagnosen akut cholecystit, men specificerar även dess form, komplikationer, som spelar en avgörande roll för att bestämma den kirurgiska taktiken. Dynamisk ultraljud gör att du kan bedöma effektiviteten av behandlingen eller utseendet av komplikationer.

Tillgänglig, är dock mindre informativ endoskopi, särskilt hos patienter med gulsot: yta hemorragisk eller erosiv gastroduodenit inneboende kolangit och pankreatit utsprång posterolateral vägg av duodenum i fallet med en ökning av huvudet i bukspottkörteln vid akut pankreatit. Du kan också bedöma förändringar i BDS, frånvaron eller flödet av galla, dess natur.

Frekvent kombination av akut kolecystit med akut pankreatit och jämn pankreatisk nekros är till viss del kontraindikation för ERCP, även om det i stora kliniker med kvalificerade specialister utförs och anses vara den mest allvarligt sjuk med gulsot som visat orsaken till kolestas (100% noggrannhet ), men också för nasobiliär dränering för dekompression och rehabilitering i närvaro av kolangit.

Mindre farlig och informativ nog är laparoskopi, vilket gör det möjligt att klargöra arten av gallblåsans inflammation under inspektionen (bild 59). I de flesta patienter med akut kolecystit täcker gallblåsan en infiltrerad epiploon, men med hjälp av manipulatorn kan epiploonen separeras på en liten del av gallblåsarmuren, bättre i bottenområdet. Önskan att släppa hela blåsan kan vara komplicerad av peritonit under blåseperversion eller ackumulering av pus i det subhepatiska utrymmet. Under punktering bedöms svårighetsgraden av inflammatoriska förändringar också av arten av det cystiska innehållet: grumlig gall, pus - med flegmonisk inflammation, hemorragisk med en obehaglig lukt - med kardialcystes. Punkteringen bör dock inte ha diagnostisk men terapeutiskt värde. Laparoskopi specificerar närvaron eller frånvaron av exsudat i bukhålan, dess natur (serös, gallär, purulent, hemorragisk) samt tecken på pankreatit: tillsammans med hemorragisk exsudat av steatonecrosis plack etc.

Fig. 59. EndoPhoto. Laparoskopi.

Laparoskopi är en invasiv metod och för diagnostiska ändamål bör användas extremt sällan, om det är omöjligt att diagnostisera korrekt med ultraljud. Den har en övervägande kurativ karaktär vid diagnos används i extrem med svår komorbiditet risk kirurgi hos äldre, när konservativ behandling misslyckas.

CT är av stort diagnostiskt värde: gör det möjligt att erhålla en bild av gallblåsan, gallvägarna, pankreas, lever, tolvfingertarmen med inkorporerade patologiska formationer. Det används i allt större utsträckning vid planerad operation, men dess användning vid akutoperation är mycket problematisk.

Radioisotopforskning och reohepatography (RGG) kan vara värdefull. Det senare gör det möjligt att definiera funktionerna i levern blodflödet och graden av förändring i akut kolecystit, som tillsammans med biokemiska undersökningar gör det möjligt att ange funktionstillstånd i levern, för att förutsäga resultatet och nyttan av tid kirurgisk eller medicinsk behandling. CT, radioisotopforskning och WGH är dock endast möjliga i specialiserade centra. I praktiken är ultraljud och EGD mer tillgängligt, vilket möjliggör diagnos hos de flesta patienter.

I vissa fall är det nödvändigt att utföra en differentiell diagnos med både sjukdomar i buken och hjärtsjukdomar.

Först och främst är det nödvändigt att göra en differentiell diagnos med pankreatit. Ange i stället vilken pankreatit det här är: primär eller akut kolecystopankreatit. I båda fallen är symptomen på pankreatit ganska tydligt definierade: patientens allvarliga tillstånd, herpes smärta, upprepade kräkningar, hemodynamiska störningar, cyanos, styvhet eller spänning i epigastrium, positiva symptom på uppståndelsen, Mayo-Robson, peritoneala symptom. Ändringar i amylas, trypsin, lipas noteras, urindiastasbestämning, hög leukocytos etc. är mer tillgängliga. Skilja dem tecken på akut cholecystit: bestrålning av smärta annan än den som beskrivs i höger skuldra, axel eller nyckelben spänning och palpation av gallblåsan, positiva symptom Ortner, Kera, Zakharyin Murphy. Historien är väldigt viktig: Tidigare har hepatisk kolik uppstått, många patienter vet att de har gallblåsersjukdom. Ultraljud är avgörande.

Ibland är det nödvändigt att utföra en differentiell diagnos med akut blindtarmsbeteende, som vanligtvis är förknippad med en hög placering av cecum och appendix eller en låg plats (utvidgning) av levern, när den förstorade gallblåsan kan nå iliacområdet, liksom med spridningen av exsudat med cholecystit längs högra kanalen iliac fossa. I den första situationen visat tecken på akut appendicit akut kolecystit: lokal muskelspänning i den högra övre kvadranten, ett andra akut kolecystit åtföljs av tecken på akut appendicit: lokala symtom i höftområdet. Diagnosen bidrar till att bestämma särdragen hos smärta och deras bestrålning, gallbladderpatologins historia, objektiva data (ikterichnost sclera, palpation av gallblåsan etc.). Ultraljud är avgörande.

Ibland är det nödvändigt att skilja akut cholecystit med ett täckt perforerat magsår eller snarare ett duodenalsår, speciellt när lokala symptom liknar akut cholecystit: smärta, spänning, palpabel infiltration, tecken på lokal peritoneal irritation. Det bidrar till att klargöra smärtan vid sjukdomsuppkomsten - med perforering är de oväntade och mycket starka, men de minskar snabbt, och med kolecystit kan de också vara starka (leverkolik) men varaktig. Kräkningar är mer karakteristiska för kolecystit. Mycket viktigt är historien: gastrisk eller hepatisk. Särskilda metoder för ultraljud och EGDS upprätta den korrekta diagnosen.

Kvinnor i fertil period som är nödvändig för att utesluta akuta och gynekologiska sjukdomar, särskilt akuta inflammatoriska sjukdomar: adnexit, salpingit när bestrålning kan vara i övre högra kvadranten smärta på grund av irritation av nervus phrenicus. Kvinnor bör alltid ha en adekvat historia; För eventuell akut patologi i bukorganen är läkaren skyldig att genomföra en vaginal undersökning. Ultraljud inte bara av gallblåsan, utan även av det lilla bäckenet förtydligar patologin.

Lägre höger lunginflammation kan åtföljas av symptom på akut kolecystit: smärta i hypokondrium, hög temperatur, lokal muskelspänning och svår smärta vid gallblåsans projicering, hög leukocytos. Anamnesis (katarrhalfaktor), obligatorisk auskultivering av lungorna för alla patienter och en undersökning av fluoroskopi av inte bara buken, utan också bröstkorg, gör det möjligt att undvika fel vid diagnos.

Svårt, men kräver differentiell diagnos med angina och hjärtinfarkt. För det första finns det ofta holetsistokardialny syndrom, särskilt när holetsistopankreatit: bestrålning i övre vänstra kvadranten i hjärtat området. Samtidigt är reflex angina och till och med akut myokardiell ischemi, fram till utvecklingen av hjärtinfarkt, möjligt. Men de är i närvaro av absoluta indikationer för operation är inte en kontraindikation. Ja, och alla kliniker vet att efter operationen, de flesta angina försvinner, förbättras hjärtblodcirkulationen. Dock är kirurgi för hjärtinfarkt väldigt farligt när en felaktig diagnos av akut kolecystit framställs. I sådana fall kan även diagnostisk laparotomi orsaka patientens död. Därför bör alla patienter ha ett EKG, ultraljud, ett samråd med en terapeut och ibland en kardiolog.

Behandling. Kirurgisk behandlingstakt för akut cholecystit definierades vid VI-plenum i styrelsen för All-Union Society of Surgeons (1956) och XXIII International Surgeons Congress (1969). Vid akut cholecystit bestämdes det att aktivt satsa på behandlingstaktik och att utföra kirurgisk behandling enligt akutindikationer flera timmar efter sjukhusvistelse i närvaro av destruktiv cholecystit komplicerad genom perforering, peritonit etc. Med ineffektiviteten av konservativ behandling som utförs inom 48-72 timmar utförs brådskande operationer. Fördröjda operationer utförs på sänkning av akuta händelser.

Alla genomgår konservativ terapi. Det består i aspiration av gastrisk innehåll med bestående kräkningar (nasogastriskt rör), ledning av novokainblocker (paraumbilisk, perirefalisk) (Fig. 60). Det är tillrådligt och konsekvent. Antispasmodiska och smärtstillande läkemedel är förskrivna, antibiotika, som huvudsakligen utsöndras i gallan och påverkar E. coli och kokosmikroflora: tetraolean, ampicillin, meticillin, cefalosporiner, gentamicin etc. För att avlägsna förgiftning utförs hemodilution med tvångsdrivande medel. När kolecystopankreatit används anti-enzymbehandling: stolthet, kontrese, sandostatin, samt 5-fluorouracil, aminokapronsyra. Hepatisk terapi är nödvändig - 5,0% glukoslösningar med insulin, reopolyglukin, ett komplex av vitaminer från grupp B, aminofyllin, Essentiale och andra. När symtomen på leversvikt visas hormonella

Fig. 60. Paraumbilical blockade

terapi. Det är tillrådligt att tilldela och desensibilisera droger - suprastin, Dimedrol etc. Narkotiska droger används inte eftersom de kan hämma andningscentret, vilket är farligt för äldre patienter i närvaro av hypoxi på grund av hjärt- och lungpatogen. Från de första timmarna av sjukhusvistelsen ska intensiv terapi utföras i samband med anestesiologen och terapeuten, helst i en intensivvård eller intensivvårdsenhet. Endast en sådan behandlingsprincip kommer att tillåta att homeostasen justeras snabbare och att utföra akutoperation 23 timmar efter sjukhusvistelse i närvaro av destruktiv kolecystit komplicerad av peritonit.

Akut kolecystit på grund av konservativ behandling kan fortsätta enligt typen av nedsänkande inflammation. Men med destruktiva former sker en progressiv kurs ofta, och sjukdomsresultatet beror på tidpunkten för verksamheten (Borisov et al., 2003). Om den genomförda konservativa terapin är ineffektiv inom 48 timmar, bör en brådskande operation utföras.

Destruktiva former av inflammation har irreversibla förändringar, konservativ behandling bidrar bara till att undertrycka infektion, minskning av förgiftning. Överdriven vilja att få effekten av konservativ terapi är inte motiverad, eftersom inflammationsprocessen hos många patienter inte är så mycket arresterad som komplicerad genom perforering av gallblåsan, peritonit, kolangit, OPNP. I sådana fall drivs patienten igen av nödsaker, men redan vid ett senare tillfälle, vilket leder till en hög postoperativ dödlighet, särskilt bland äldre och senil ålder mot bakgrund av allvarliga comorbiditeter och en signifikant försämring av organismens kompensationsförmåga.

Konservativ terapi hjälper cirka 2/3 av patienterna (70%) som är tillåtna för akutvård. Dess effektivitet måste bestämmas inte bara av kliniska och laboratorieparametrar utan också av upprepade ultraljud. Efter 5-10 dagar bör en tidig (fördröjd) operation utföras utan att patienten tappas ut. Samtidigt kan, trots frånvaron av kliniska tecken på inflammation, flegmonisk cholecystit eller blåsans empyema, ibland genomgången cholecystit, samt fettpankreatonekros detekteras.

När patienter avvisar operationen bör den rekommenderas på ett planerat sätt om 2-3 månader. Patienter av äldre och avancerad ålder erbjuder dock inte kirurgi alls, även om sådana patienter ofta "genomgått akut cholecystit" genomgått alla kirurgiska sjukhus.

För komplicerade former av akut kolecystit används laparotomoperationer under generell anestesi. Cholecystektomi utförs från livmoderhalsen eller botten (oftare) från de övre median- eller laterala åtkomsten till höger (Fedorova, Kocher). Fördelarna och nackdelarna, indikationer för dessa metoder för kolecystektomi, beskrivs i föreläsningen om kolelithiasis.

Under drift är viktiga intraoperativa forskningsmetoder: en inspektion, palpation, avkänning kanal nödvändigtvis genomföra intraoperativ Cholangiografi, och ett brett gallgången och holedohofibroskopii, med sällsynta undantag, när det är omöjligt razbuzhirovat utplånas cystisk kanal, gepatoholedoh inte breddas, inga tecken på mekaniska kolestas kliniska och anamnesiska. Informativiteten hos metoden med gallhöjt blodtryck är hög: gallgångarna är alltid dilaterade, gallstenar i form av fyllningsdefekter detekteras, graden av störning av kontrastens kontrast genom BDS bestäms ofta i kombination med stenar. Kontrastreflux i bukspottskörteln noteras ofta med pankreatit. Sådan objektiv information tillåter att bestämma mängden ingrepp på de extrahepatiska gallkanalerna efter avlägsnandet av gallblåsan. Choledokotomi är indikerad i närvaro eller misstanke om stenar i gallkanalen, vid MDP-strängning, pankreatit med en betydande (mer än 1 cm i diameter) hepatocholedochusförstoring. När koledokotomi koledokofibroskopi används ofta. Det har både diagnostiskt värde (identifiering av stenar, stricture av MDP, karaktär av kolangit) och terapeutisk (avlägsnande av stenar under visuell kontroll, rehabilitering av kanalerna på operationsbordet). Cholangit är vanligen fibrin eller såraktig fibrinös.

Efter att stenen har tagits bort med god BDS-patency kan en död sutur appliceras på koledokotomhålet med yttre dränering genom stumpen av den cystiska kanalen (enligt Halsted-Pikovsky, Vishnevsky eller Keru). Om olösta hinder ström galla till duodenum (striktur OBD andra eller tredje graden, flera stenar, pankreatit med avsevärd kompressions retroduodenalnoy del av den gemensamma gallgången, liksom närvaron av flera gallsten i intrahepatiska gallgångar) måste vara uppfyllda SDHDA med nadanastomoznym biliär dränering genom stubben av gallblåsegången.

Den akut kirurgi av akut kolecystit lämpligt yttre dränering av gallgångarna, inte bara i närvaro av zhelchestaza och kolangit, men obstruktiv och destruktiv kolecystit, särskilt om patientens tillstånd inte tillåter att genomföra en grundlig granskning av kanalerna. Avlopp av kanalerna visas också i situationer där väggarna i den gemensamma gallkanalen är så förändrade att utförande av SCDS inte bara är farligt men också omöjligt, eftersom utbrott av väggar genom suturmaterial äger rum. Dessa patienter behöver upprepade åtgärder för att eliminera kolangit.

Med bukspottskörtelnekros, bukspottkörteln eller cryodestruktion i bukspottkörteln med omentopancreatopexy och lumbar dränering av omental bursa utförs.

Operationer för akut cholecystit med diffus peritonit kräver dränering av bukhålan genom preventivmedel, ofta det subhepatiska rummet med hjälp av en "cigarett" tampong. Vid externt dränering av extrahepatiska gallkanaler rekommenderas att man använder ett extra rör med större diameter på den yttre dräneringen, vilket förhindrar utveckling av gallperitit eller subhepatisk abscess vid för tidig oavsiktlig avlägsnande av dränering.

I försvagade patienter sutureras laparotom såret i lager med ytterligare preliminära suturer genom alla lager i bukväggen, med undantag av bukhinnan.

Operationer med sådan kirurgisk taktik åtföljs av hög postoperativ dödlighet - från 6 till 10% och hos äldre patienter - upp till 45% (Borisov et al., 2003).

I enlighet med den beskrivna taktiken för behandling av patienter med akut cholecystit har kliniken för kirurgiska sjukdomar hos SSMU erfarenhet av kirurgisk behandling av 2630 patienter med en dödlighet på 6,6%. I obstruktiv cholecystit är den lika med 2%, och i kombination med gallkanalens och pankreatitens patologi - 9%, dvs 4,5 gånger högre. Vid operationer under akuta förhållanden var den högsta dödligheten 19,6%, med brådskande operationer - 7,6%, med tidiga operationer fanns inga dödliga resultat. Det fanns inga dödsfall i gruppen som kördes med obstruktiv cholecystit före 60 års ålder. Dog patienter äldre än 60 år i kombination med destruktiva kolecystit former patologi extrahepatisk gallgången och pankreatisk nekros på grund OPPN, peritonit, kolangit, varig, ofta med bölder, pankreatisk nekros, hjärt- och lungpatologi. Över 60 år drevs 70%, varav över 70 år - 53%, dvs. Varje sekund behövde tredje patienten en nödsituation eller akut operation av absoluta skäl. Typiskt, hade dessa patienter en kardiovaskulär eller lungsjukdom, fetma, ibland diabetes, komplikationer vilka varje tredje patienten var dödsorsaken (31% - akut hjärtsvikt, lungemboli (PE), lunginflammation). I 69% av dödsfallet var dödsorsaken komplikationer av akut cholecystit: peritonit, akut hepatiskt eller akut njursvikt, pankreatisk nekros, leverabcesser.

Den utbredda användningen av intraportala infusioner vid tiden och efter operationen gjorde det möjligt att minska postoperativ mortalitet från 9 till 4% och med EPST - till 3,6% (fig 61).

Utfallet av verksamheten påverkas av tidpunkten för patienternas inträde från sjukdomstidpunkten. Vid intag av patienter på den första dagen bland den opererade dödligheten var 3,1% och vid ett senare tillfälle - 10,6%, dvs. ökat 3,4 gånger. I extremt svåra fall av ålderdom i närvaro av multipel organsvikt när radikal kirurgi är outhärdlig, visar minimal kirurgiska ingrepp, kan förbättra tillståndet - cholecystostomy, men det är lämpligt om tveksam cystisk kanal och i avsaknad av gallblåsan kallbrand, peritonit. För att förbättra resultaten av behandling av sjukdomar i det extrahepatiska gallvägarna hos äldre letar man efter andra metoder för sparsam operation, i synnerhet mini-laparotomiska.

Fig. 61. Bougienage och kanylering av navelvenen

Som regel görs en liten snitt (5-10 cm) av bukväggen i höger hypokondrium ovanför den förstorade gallblåsan under lokal infiltrationsanestesi. Den senare är omhyggligt inhägnad med gasbindor och tömd genom punktering. Botten av bubblan före öppningen är försträckt med en handväska, så öppnas lumenet, stenar avlägsnas, kitt är avlägsnat, de är övertygade om cystisk kanalens patency. Röret som sätts in i lumen är fixerat med ett nät av stygn. Med några stygn sugs gallblåsväggen till parietalperitoneum i snittområdet (bild 62). Såren i bukväggen sutureras tätt mot röret. Syftet med en sådan operation är att tömma gallblåsan från infekterade innehåll och stenar samt att dekomprimera gallret. Efter avlägsnande av dräneringsröret från gallblåsan läker sårslaget av sekundär avsikt.

Särskild vikt läggs vid laparoskopisk mikroholetsistostomii (LMHS), perkutana transhepatic mikroholetsistostomii (CHCHPMHS) tillåter sanitize gallblåsan och dukter från lösningarna av antibiotika infektioner, eliminera biliär hypertoni. Akut inflammation stoppas i 3-4 dagar, radikal kirurgisk behandling utförs i en mer gynnsam period, vilket gör det möjligt att minska dödligheten med 3 gånger. Cholecystocholangiography möjliggör en detaljerad diagnos och taktiska problem från de första timmarna patienten är i kliniken.

Nyligen har det i samband med introduktionen i klinisk praxis av modern endoskopisk teknik (LCE och EPST) blivit möjligt att ändra den aktiva väntarstrategin för att hantera patienter med akut cholecystit till aktiv. Många kirurger med utvecklingen av LCE- och EPST-tekniker vid planerad kirurgi började tillämpa dessa metoder för behandling av patienter med akut cholecystit. LCE är möjligt med obstruktiv cholecystit, när det inte finns någon inflammatorisk infiltration och diffus peritonit, gulsot. De bästa villkoren är de första 3-4 dagarna från sjukdomstillfället. Ultraljud är viktigt, så att du kan se de infiltrativa förändringarna och tillståndet hos andra organ.

Vid operationens början behövs en punktering av gallblåsan med aspiration av innehållet för att lindra spänningen och underlätta fångsten av väggen med ett verktyg eller blinkande

Fig. 62. Cholecystostomi

destruktivt förändrad gallblåsa för sin adekvata dragkraft. Särskilt noggrann förberedelse och visualisering av elementet i blåsans hals, användningen av en gummifingertopp eller en speciell stenbehållare för perforering av blåsan och många andra tekniska egenskaper krävs. Alla patienter bör genomgå en operativ kolangiografi om det inte var möjligt att utföra EHCP och EPST, dränering av gallkanalen, rehabilitera det subhepatiska utrymmet med antiseptika och dränera det. I närvaro av stenar i hepatokoledok är laparoskopisk koledokotomi möjlig hos vissa patienter, men det är bättre att utföra EPST efter 1-2 dagar. Vid de första svårigheterna med LCE är en övergång till laparotomi nödvändig. I hepatocentret ges företräde att utföra LCE under tidiga operationer, d.v.s. genom att sänka akut inflammation.

För närvarande, för att förbättra resultaten av kirurgisk behandling av patienter med komplicerade former av akut kolecystit, aktiv kirurgisk taktik och användningen av modern kirurgisk behandlingsteknik är moderna avgiftningsmetoder (hemodilution med tvångsdiurese, hemo- och lymfo-sorption, intraportala infusioner etc.) nödvändiga för att minska postoperativ dödlighet upp till 1,5%.

Således kräver frekvensen av akut cholecystit på bakgrund av kolelithiasis, utvecklingen av dess destruktiva och komplicerade former, särskilt hos äldre människor, en tidig diagnos och kirurgisk rehabilitering av patienter med kolelithiasis genom laparoskopisk teknik. Terapeutisk behandling av kronisk stonlös cholecystit, avormning av opisthorchiasis, spabehandling är nyckeln till att förebygga akut destruktiv kolecystit.