Primär gallkirros, symptom, behandling, orsaker, tecken

Primär gallkirros (PBC) kännetecknas av att gallgången förstörs som ett resultat av granulomatös inflammation av okänd etiologi.

I alla fall detekteras antikroppar mot mitokondrier.

Epidemiologi av primär gallcirros

Orsakerna till dess utveckling är okända, men uppenbarligen spelar genetiska och immunologiska faktorer en roll i detta. Bristen på överensstämmelse i primär gallcirrhosis i identiska tvillingar indikerar att sjukdomsutvecklingen hos mottagliga individer kräver närvaro av någon typ av startfaktor. Primär gallkirros kännetecknas av kronisk inflammation och förstörelse av de små intrahepatiska gallkanalerna, vilket leder till kronisk kolestas, levercirros och portalhypertension. Sjukdomen förekommer i alla etniska och socioekonomiska grupper; uppenbarligen är det associerat med antigener HLA-DR8 och DQB1. Störningar av cellulär immunitet, reglering av T-lymfocyter, negativa resultat av hudtest, minskning av antalet cirkulerande T-lymfocyter och deras sekvestrering i portalområdena är också karakteristiska.

Orsaker till primär biliär cirros

PBC är den vanligaste orsaken till kronisk kolestas hos vuxna. Ofta är kvinnor sjuka (95%) i åldern 35-70 år, det finns en utbytbar predisposition. Genetisk predisposition kan innebära kromosomen, som antagligen spelar en roll. Kanske finns det en ärftlig patologi av immunreglering. Involverad autoimmun mekanism; Antikroppar produceras mot antigener belägna på de inre mitokondria membranen, som förekommer i> 95% av fallen. Dessa antimitokondriella antikroppar (AMA) är det serologiska kännetecknet för PBC, de är inte cytotoxiska och är inte inblandade i skador på gallkanalerna.

T-celler attackerar gallgångarna. CD4- och CD8-T-celler attackerar direkt gallepitelceller. Utlösaren för en immunologisk attack på gallkanalen är okänd. Exponering för främmande antigener, som smittsamma (bakteriella eller virala) eller giftiga ämnen, kan vara en provokerande händelse. Dessa främmande antigener kan strukturellt likna endogena proteiner (molekylär mimicry); Den nästa immunologiska reaktionen kan då bli autoimmun och självreplikerande. Förstöring och förlust av gallkanalen leder till störning av gallbildning och dess utsöndring (kolestas). De giftiga ämnena som kvarhålles i cellerna, såsom gallsyror, orsakar ytterligare skador, i synnerhet av hepatocyterna. Kronisk kolestas leder därför till inflammation i levercellen och bildandet av ärr i periportala områden. Med progressionen av fibros till cirros, minskar leverinflammation gradvis.

Autoimmun kolangit betraktas ibland som en separat sjukdom. Det kännetecknas av autoantikroppar, såsom antinucleära antikroppar (ANF), antikroppar mot släta muskler eller båda, och har en klinisk kurs och behandlingssvar, som PBC. Men med autoimmun kolangit är AMA frånvarande.

Histologisk bild av primär gallkirros

Den histologiska bilden av primär gallcirrhosis kännetecknas av en gradvis förstöring av de interlobulära gallkanalerna med inflammatorisk infiltrering av lymfocyter och plasmaceller, vilket leder till utveckling av kolestas, gallgångarnas försvinnande, portalfibros och slutligen levercirros. Histologiskt urskilja fyra stadier av sjukdomen. På grund av det faktum att inflammation är mosaik i naturen och med leverbiopsi i ett vävnadsprov kan områden som motsvarar alla fyra steg detekteras, det är ofta svårt att utvärdera effektiviteten av behandlingen enligt det histologiska mönstret.

1. Vid stadium I observeras en markerad förstöring av de små gallkanalerna med monocytisk (huvudsakligen lymfocytisk) infiltration. Infiltrat koncentreras i portalportalen. Granulom kan vara närvarande.
2. I fas II fångar inflammation levern parenchyma utanför portalen. De flesta av gallgångarna förstörs, resten ser onormal ut. Diffus portalfibros kan förekomma.
3. Vid stadium III läggs en brofibros till den histologiska bilden av steg II.
4. Steg IV - final, kännetecknat av närvaron av svår cirros och frånvaron av gallkanaler i portalen.

Vid kronisk kolestas samlas koppar i levern. dess nivå kan överstiga nivån i Wilsons sjukdom.

Symtom och tecken på primär gallkirros

Huvudvis kvinnor är sjuka (90% av fallen) vid 40-60 års ålder. Efter 6-24 månader visas gulsot. Patienter klagar på sömnighet, apati. Särskild hudpigmentering, xanthelmas och xantom, repor, brist på fettlösliga vitaminer är karakteristiska. Asciter, perifer ödem och hepatisk encefalopati framträder i slutet.

I laboratorieundersökningar detekteras förhöjda nivåer av alkaliskt fosfatas (alkaliskt fosfatas) och gamma-glutamyltranspeptidas, ACT-aktiviteten ökar något; i 98% av fallen detekteras höga titrar av antimitokondriella antikroppar (M2); nivåer av serum-IgM och kolesterol är vanligtvis förhöjda.

Hos 50-60% av patienterna utvecklas sjukdomen gradvis Patienter klagar på trötthet och kliande hud. Gulsot utvecklas vanligtvis senare, men hos 25% av patienterna är ett av de första symptomen. Mörkning av huden, hirsutism, aptitförlust, diarré och viktminskning kan också uppstå. Sällan blöder de första symtomen från åderbråck eller askit, eller diagnosen görs under en undersökning om samtidig DZST, såsom Sjogren syndrom, systemisk sklerodermi eller CREST syndrom, SLE, thyroidit eller med ett rutint blodprov. Vid diagnosdagen har endast hälften av patienterna symptom. Resultaten av den fysiska undersökningen beror på svårighetsgraden av sjukdomen. Hepatomegali, splenomegali, spindelvener, rodnad av palmer, hyperpigmentering, hirsutism och xantom är möjliga. Komplikationer i samband med malabsorptionsstörningar kan förekomma.

Primär gallkirros är ofta åtföljd av renal tubulär acidos med nedsatt urinsyring efter syrabelastning, men vanligtvis utan kliniska manifestationer. Deponering av koppar i njurarna kan leda till en överträdelse av deras funktion. Hos kvinnor finns det en förutsättning för urinvägsinfektioner, vars orsak inte är tydlig.

Diagnos av primär gallkirros

Laboratorietester

Biokemisk analys av blod. Aktiviteten av alkaliskt fosfatas ökar som regel väsentligt (med en faktor 2-20). På liknande sätt ökar aktiviteten av 5'-nukleotidas och gamma-GT. Aminotransferasaktiviteten ökar något (1 - 5 gånger). Omfattningen av denna ökning har inget prognostiskt värde. Nivån av serum bilirubin ökar vanligen som sjukdomen fortskrider och tjänar som en prognostisk faktor. Serumalbumin och PT i de tidiga stadierna av sjukdomen förändras inte. Lågt serumalbumin och förlängning av PV, som inte normaliseras under påverkan av K-vitamin, indikerar ett sent stadium av sjukdomen och är dåliga prognostiska tecken. Serum lipoproteinhalter kan vara signifikant förhöjda. I de tidiga stadierna av primär gallcirrhosis är LDL- och VLDL-halterna vanligtvis något förhöjda och HDL-nivåerna är kraftigt förhöjda. I de senare stadierna ökar LDL-nivån signifikant och nivån på HDL minskar. vid kronisk kolestas detekteras lipoprotein X. Till skillnad från Wilsons sjukdom är serumceruloplasmin oförändrad eller förhöjd. Nivån av TSH kan öka.

Serologiska och immunologiska parametrar. Nivån av IgM i serum ökar signifikant (4-5 gånger), medan nivåerna av IgA och IgG som regel ligger inom normala gränser. Ett särdrag hos sjukdomen är närvaron av antikroppar mot mitokondrier, som förekommer hos 99% av patienterna. Deras titer är vanligtvis höga och de tillhör huvudsakligen IgG-klassen. De inhiberar inte mitokondriell funktion och påverkar inte sjukdomsförloppet. En hög titer av antikroppar mot mitokondrier (> 1:40) indikerar primär biliär cirros, även i avsaknad av symtom på sjukdomen och med normal aktivitet hos AP. När leverbiopsi hos dessa patienter avslöjar förändringar som är karakteristiska för primär gallkirros. Definitionen av antikroppar mot mitokondrier genom metoden för indirekt immunofluorescens är emellertid inte specifikt, eftersom denna metod också avslöjar dessa antikroppar i andra sjukdomar. Nu finns det nya, mer känsliga metoder för att detektera antikroppar mot mitokondrier: RIA, FA och immunoblotting. Antikroppar som är specifika för primär biliär cirros till mitokondrier M2 har karakteriserats. De interagerar med fyra antigener på det inre mitokondriella membranet, vilka är komponenter i pyruvatdehydrogenaskomplexet - E2 och protein X. Pyruvatdehydrogenaskomplexet är ett av de tre komplexen av Krebs-cykelzymer som är svagt bundet till det inre mitokondriella membranet. Två andra typer av antikroppar mot mitokondrier, som finns i primär biliär cirros, antikroppar mot M4 och M8 antigenerna, interagerar med antigenen i det yttre mitokondriella membranet. Antikroppar mot M8 detekteras endast i närvaro av antikroppar mot M2; de kan indikera en snabbare framsteg av sjukdomen. Den samtidiga närvaron av antikroppar mot M4 och M2 indikerar en kombination av primär gallcirrhosis med medfödd adrenalhyperplasi; Antikroppar mot M9-antigenet brukar indikera en godartad kondition av sjukdomen. Andra antikroppar mot mitokondrier finns i syfilis (antikroppar mot M1), biverkningar av läkemedel (antikroppar mot MV och Mb), DZST (antikroppar mot M5) och vissa former av myokardit (antikroppar mot M7). Andra autoantikroppar detekteras även hos vissa patienter, till exempel antinucleära antikroppar, reumatoid faktor, antityroidantikroppar, antikroppar mot acetylkolinreceptorer, antitrombocytiska antikroppar och antikroppar mot histamin och centromerer.

Vid primär biliär cirrhosis verkar komplementet vara i ett konstant aktiverat tillstånd längs den klassiska vägen. Antalet cirkulerande T-lymfocyter (både CD4 och CD8) reduceras och regleringen och funktionen hos dessa celler är försämrad.

Diagnos av primär gallkirros hos medelålders kvinnor som klagar på klåda, när det upptäckts i serum, ökar aktiviteten alkaliskt fosfatas och närvaron av antikroppar mot mitokondrier orsakar inte svårigheter. Resultaten av en leverbiopsi bekräftar diagnosen. Men i atypiska fall kan inte möjligheten till annan patologi uteslutas.

Differentialdiagnosen utförs med kolelithiasis, tumörer, cyster, obstruktion av gallkanalen orsakad av operation, sarkoidos, läkemedelscholestas, autoimmun hepatit, alkoholhepatit, viral hepatit med tecken på kolestas och kronisk aktiv hepatit orsakad av orsaker.

Prognos för primär gallkirros

Fall av normal livslängd hos patienter med symtom men minimal sjukdomsutveckling beskrivs. Med en utvecklad klinisk bild, äldre ålder, förhöjd bilirubinnivå i serum, minskad albuminnivå och närvaron av cirros är oberoende prognostiska faktorer med minskad livslängd.

Vanligtvis går PBC till terminalsteget över en period av 15-20 år, även om progressionsgraden varierar, kan PBC inte försämra livskvaliteten i många år. Patienter som inte har symtom tenderar att visa dem efter 2-7 år av sjukdomen, men de får inte vara 10-15 år. När symtomen utvecklas är livslängden 10 år.

Förutsägare av snabb utveckling innefattar följande:

• Snabb försämring av symtom.
• Uttalade histologiska förändringar.
• Ålderdom
• Förekomsten av ödem.
• Förekomsten av kombinerade autoimmuna sjukdomar.
• Avvikelser i bilirubin, albumin, PV eller MHO.

När klåda försvinner, xanthom minskar, gulsot utvecklas och serumkolesterol minskar, blir prognosen ogynnsam.

Behandling av primär biliär cirros

Användningen av ursodeoxikolsyra (750-1000 mg / dag) förbättrar transporten av gallsyror, normaliserar halterna av alkaliskt fosfatas och bilirubin. För att minska klåda används kolestyramin (5-10 g / dag), fenobarbital, antihistaminer. Om gulsot uppstår används fettlösliga vitaminer subkutant. I närvaro av portalhypertension, ta (3-blockerare och clophelin. De behandlar osteoporos och osteopeni. Den genomsnittliga livslängden är 12 år.

Behandling av primär gallkirros består av symptomatisk behandling, vid behandling av läkemedel som syftar till att sakta sjukdomsprogressionen och i levertransplantation.

Symtomatisk behandling

Klåda med primär gallkirros orsakar patienterna mest lidande. Orsakerna till kliarna är inte tydliga. Det kan vara associerat med deponering av gallsyror eller andra ämnen i huden eller förmedlad av immunförsvar.

1. Kolestyramin. Kolestyramin är det valfria läkemedlet. Det binder gallsyror i tarmarna, tar bort dem från hepato-tarmkretsen och minskar därmed deras innehåll i blodet. Kolestyramin minskar absorptionen av vitaminerna A, D, E och K och kan bidra till osteoporos, osteomalaki och minska graden av protrombin.
2. Colestipol är också effektivt som kolestyramin, och orsakar samma biverkningar, men smakar bättre.
3. Rifampicin, en kraftfull inducer av leverenzymer, minskar också svårighetsgraden av klåda. Hos vissa patienter lindras klåda av naloxon, naltrexon, cimetidin, fenobarbital, metronidazol och ultraviolett strålning.
4. I envisa fall kan plasmaferes hjälpa.

Hyperlipidemi. Om serumlipidnivåer överstiger 1800 mg% kan xantom och xanthelasmas förekomma. Kolestyramin är det valfria läkemedlet i detta fall. Lipidavfall kan också minska vid administrering av glukokortikoider, fenobarbital och plasmaferes. Flera plasmaferesissessioner kan eliminera symtomen på nervskador från xanthomatos. Utnämning av clofibrat för att eliminera hyperkolesterol hos patienter med primär gallcirros är kontraindicerat.

Disorders of absorption and exhaustion. Steatorrhea är karakteristisk för primär gallkirros: upp till 40 g fett kan frisättas per dag från avföring. I sådana patienter är nattdiarré, viktminskning och muskelavfall möjliga. Disorders of absorption i primary gall cirrhosis beror på en mängd olika orsaker.

I primär biliär cirrhosis är celiac sjukdom vanligare, vilket i sig leder till försämrad absorption.

Eftersom bildningen av triglycerider med medelhaltiga fettsyror inte kräver bildning av miceller rekommenderas att sådana triglycerider utgör upp till 60% av fettet i patientens kost.

Patienter med primär gallkirros bör undersökas regelbundet för att identifiera en brist på fettlösliga vitaminer. I de senare skeden föreskrivs vitamin A för att förhindra hemeralopi, efter dess serumkoncentration för att undvika överdosering. Ibland föreskrivs zinkpreparat för att förbättra den mörka anpassningen. Vid primär gallkirros uppstår ofta E-vitaminbrist, men det är vanligtvis inte specifikt ordinerat. För att upptäcka vitamin K-brist och minska nivån av protrombin, mäts PT regelbundet och om nödvändigt tas K-vitamin oralt - det är normalt tillräckligt för att normalisera PV.

Hepatisk osteodystrofi uppvisar osteoporos och osteomalaki i kombination med sekundär hyperparathyroidism. Vid primär gallskirros leder överträdelser av fettabsorption och steatorrhe till försämrad kalciumabsorption - både på grund av en överträdelse av D-absorptionen och på grund av kalciumförlust med långkedjiga fettsyror som inte absorberas i tarmarna. Med en brist på D-vitamin är det förskrivet inuti. Postmenopausala kvinnor för osteoporos föreskrivs kalciumtillskott i kombination med vitamin D och bisfosfonater.

Specifik läkemedelsbehandling

Även om etiologin av primär gallcirrhosis inte är klar, är det allmänt erkänt att det är en autoimmun sjukdom. Vid kronisk kolestas finns deponering av koppar i leverparenchyma och progressiv fibros. Således används vid behandling av primär biliär cirrhosis läkemedel som stimulerar eller undertrycker immunsvaret, binder koppar eller hämmar bildandet av kollagen. I kontrollerade studier har glukokortikoider, cyklosporin, azathioprin, klorambucil, penicillamin, trientin och zinksulfat visat sig vara ineffektiva vid primär gallkirros.

• Ursodeoxikolsyra används nu som ett första läkemedel. Förbättringen i det histologiska mönstret är mindre uttalad, men sjukdomsprogressionen saktar ner. Dessutom är kolestyraminbehovet minskat hos patienter med klåda. Ursodeoxikolsyra är säker, effektiv och väl tolererad; Den kan användas i 10 år utan att minska effektiviteten av behandlingen.
• Metotrexat. Hos vissa patienter med primär bilirurgi förbättrar administrationen av låga doser metotrexat i pulsläget de biokemiska parametrarna kraftigt, vilket eliminerar trötthet och klåda. Förbättrad och histologisk bild. I en studie utvecklades interstitiell pneumonit hos 15% av patienterna under behandling med metotrexat. I andra studier är detta inte noterat. För närvarande rekommenderas metotrexat endast i fall där ursodeoxikolsyra och kolchicin inte ger resultat och det försämras tillståndet. Som regel börjar behandlingen med ursodeoxikolsyra. Om den histologiska bilden inte förbättras eller till och med förvärras efter 1 år med administrering av ursodeoxikolsyra i kombination med kolchicin, föreskrivs också metotrexat. Med ett sådant individualiserat tillvägagångssätt med en fasad uppgift av kombinationsbehandling, förbättrar mer än 80% av patienterna på scenen före cirrosutveckling den kliniska bilden, biokemiska indikatorer på leverfunktionen normaliseras, det finns viss förbättring i den histologiska bilden.

Levertransplantation

Levertransplantation är en effektiv behandling för primär gallskirros; i de flesta kliniker är ettårs- och femåriga överlevnadsnivåer 75% respektive 70%. Levertransplantation ökar livslängden avsevärt, och när det utförs i de tidiga stadierna är resultaten bättre. Patienter med levercirros ska hänvisas till transplantationscentrum och anges på en väntelista. Utvärdering av kliniska indikatorer gör det möjligt att bestämma hur brådskande transplantation krävs. Återfall av primär gallkirros i den transplanterade leveren är sällsynt.

Primär gallkirros

• Vad är primär biliär cirros
• Vad orsakar primär biliärcirros
• Patogenes (vad händer?) Under primär biliär cirros
• Symptom på primär biliär cirros
• Diagnos av primär biliär cirros
• Behandling av primär biliär cirros
• Vilka läkare ska konsulteras om du har primär biliär cirros

Vad är primär biliär cirros

Primär gallkirros (PBC) är en kronisk förstörande inflammatorisk sjukdom i de interlobulära och septal gallgångarna av autoimmun natur, vilket leder till utvecklingen av kolestas.

Vad orsakar primär biliärcirros

PBC är en sjukdom med okänd etiologi, där de intrahepatiska gallgångarna gradvis förstörs. I 1826 publicerade Rayer i sitt arbete "Hudsjukdomar" den första rapporten om xanthom och xanthelasma som finns hos medelålders kvinnor. Sjukdomen beskrevs först 1851 av Addison and Gall, som upptäckte en koppling mellan hudtillståndet (kuperade xanthomas) och hepatopati. Uttrycket "PBC" är felaktig, eftersom det i de tidiga stadierna av den patologiska processen finns tecken på kronisk icke-kompletterande destruktiv kolangit.

Prevalens. Den genomsnittliga prevalensen av PBC är 40-50 fall per 1 miljon vuxna. Sjukdomen beskrivs i nästan alla geografiska områden. Det förekommer övervägande hos kvinnor (förhållandet mellan drabbade män och kvinnor är 6:10) av en medelålder (35-60 år) och kan ha familjecken. Sannolikheten att utveckla sjukdomen i nästa släkt är 570 gånger högre än hos befolkningen. Varje år faller PBC från 4 till 15 personer per 1 miljon invånare.

Patogenes (vad händer?) Under primär biliär cirros

Det finns en koppling mellan incidensen av PBC och histokompatibilitets antigener: B8, DR3, DR4, DR2 är speciellt karaktäristiska för olika autoimmuna sjukdomar. Dessutom finns antigenet HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA ofta. Dessa data visar en signifikant roll av den immunogenetiska bakgrunden, som bestämmer den ärftliga predispositionen. Utvecklingen av PBC måste ta hänsyn till miljöfaktorer. Om den roll som en faktor krav trigger bakteryal nye olika medel som kan utlösa immunsvar på grund av molekylär härmning med Er-subenheten av pyruvatdehydrogenas, som är ett mål för AIA och receptorpeptider HLA klass II. Hormonfaktorerna är uteslutna, med hänsyn till förhållandet mellan antalet smittade kvinnor och män.

Sjukdomen orsakas av uttalade immunförsvar som leder till att gallgångarna förstörs. För närvarande betraktas tre möjliga mekanismer för immunförstöring av gallret epitel i PBC:

• Induktion av T-cellsvar på grund av interaktionen mellan antigenpresenterande celler och T-hjälper typ 1.
• Direkt interaktion av T-hjälpare med antigen-MHC (major histocompatibility complex) Klass II, uttryckt på kolangiocyt. I båda fallen kan destruktionen utföras både av T-lymfocyt-effektorer och NK-lymfocyter med deltagande av antikroppar i reaktionen av antikroppsberoende cellulär cytotoxicitet.
• Cellskada genom lösliga proinflammatoriska cytokiner utsöndrade av interaktionen mellan antigenpresenterande celler (APC) och T-hjälpare. Det omedelbara tecknet på celldöd i galliepitelet är apoptos, vilket kan utföras både av typ 1 T-hjälpare som bär Fas-liganden och utsöndras av denna cytokin-subpopulation (IFN-y, IL-2). För närvarande diskuteras frågan huruvida biliära epitelceller själva kan genomföra presentationen av antigener av CD4 + T-lymfocyter eller detta kräver hjälp av professionell AIC. Aberrantuttryck av histokompatibilitetsantigener av klass II (HLA-DR och DQ) och intercellulära adhesionsmolekyler (ICAM-1) på kolangiocyter hos patienter med PBC argumenterar för den första mekanismen. Vid den fortsatta utvecklingen av PBC är det en kemisk skada på hepatocyterna på grund av en överträdelse av gallrenning på grund av förstörelsen av de små gallkanalerna. Antalet intrahepatiska gallkanaler minskar vilket bidrar till kvarhållandet av gallsyror, bilirubin, kolesterol, koppar, andra ämnen som normalt utsöndras eller utsöndras i gallan. Höga halter av gallsyror och andra ämnen förvärrar ytterligare skador på levercellerna.

I PBC kan en reaktion liknande transplantatavstötning vara specifik för cytotoxisk T-lymfocytdysfunktion. Gallgången epitel och infiltreras av cytotoxiska T-lymfocyter och B-lymfocyter SB4 Cytokiner producerade av aktiverade T-lymfocyter, epitelceller bidra till skadan av gallgångarna (ductual) Denna kvantitativa och funktionell aktivitet hos T-suppressorer reducerade betydligt. Förbättra produktionen av HLA klass I antigener och uttrycket av HLA klass II antigener d0. verkar vara immunsystemets roll vid kanalernas förstöring. Det finns en förlust av tolerans för vävnader som bär ett stort antal histokompatibilitets antigener. Med många egenskaper representerar PBC ymp mot värdreaktion.

Uppmärksamhet bör ägnas åt produktion av isohemagglutininer, vilka bestäms i en högre koncentration i serum hos patienter med PBC än i serum hos patienter med andra leversjukdomar.

I patogenesen av PBC tilldelas en signifikant roll till mitokondriella antigener och AMA. Omedelbar död mekanism galla epitelceller är apoptos, som kan vara T-hjälpar typ 1 som uppbär Fas-ligand, är cytokiner IFN-y IL-2 förmodligen den viktigaste autoantigen associerad med mitokondrier. Specifikt AMA detekterat hos 35% av patienterna och fungerar som en indikator på autoimmuna mekanismer hos PBC. ANA detekteras hos 20-50% av patienterna. Förekomsten av AMA lokaliserad på det inre mitokondriala membranet specifikt för 2-oxoaciddehydrogenaskomplexen belägna på det inre mitokondriella membranet är karakteristiskt för PBC. I PBC inhiberar de oftast upptäckta autoantikropparna mot Er-komponenten i pyruvat-dehydrogenaskomplexet (PDC-E2) AMA aktiviteten hos PDC-Er som verkar som ett immunodominant mål. Antikroppar representeras av IgG3IgM och finns i serum och gall av patienter. Förhållandet mellan processens aktivitet och nivån av PBC-specifika B-celler i serum fastställdes. Målet för utvecklingen av den inflammatoriska reaktionen och immunsvaret är gallgångarna AMA binda det apikala membranet i epitelceller i gallgångarna, som är på de ytproteiner från det huvudsakliga histokompatibilitetskomplexet (MHC) klass II. Ytterligare uttryck inträffar i de senare stegen av sjukdomen. Närvaron av aktiverade T-celler är associerad med den pågående nekroinflammatoriska processen i gallkanalerna. Adhesionsmolekyler som förstärker immunsvaret finns på cellerna i gallreepitelet och på lymfocyter. T-lymfocyter spelar en ledande roll i skadorna på de intrahepatiska gallkanalerna. I perifer blod och lever hos PBC-patienter detekteras SB4-positiva RBS-E2-specifika T-hjälpare (Txi och TX2). I patientens lever dominerar Txi, stimulerar det cellulära immunsvaret genom produktion av IL-2 och IFN-y. Hos patienter med anti-mitokondriella antikroppar (AMA) detekteras i blodet i 95% av fallen. Det är uppenbart att mitokondrier är den främsta producenten av fria. Radikaler i kroppen, vars bildning ökar med en hög intracellulär koncentration av gallsalter. Fria radikaler utlöser aktiveringen av caspaser som utför apoptotisk cad, vilket i slutändan leder till biliärepitelets död. Aktivering av T-lymfocyter med efterföljande involvering av B-lymfocyter och produktion av antikroppar kan leda till förstöring av epitelceller i gallkanalerna. AMA korsreagerar med subcellulära komponenter av gram-negativa och gram-positiva bakterier.

Den pro-inflammatoriska effekten av leukotriener är välkänd. Endotoxiner frisätts leukotriener (LTC-4, LTD-4 och LTE-4), vilket kan orsaka fulminant hepatit under 6 timmar producerande förmåga leukotriener har 3 typer av leverceller :. Stellate Kupfferceller, mastceller och eventuellt hepatocyter Ökad leukotrien i PBC kan orsakas av två skäl: å ena sidan finns det distinkta monocytiska och makrofag infiltrat som producerar leukotriener, den andra - fördelningen av leukotriener i gallan kan vara svårt på grund av de typiska biliära förändringar. Således kan fördröjningen av leukotriener leda till allvarlig skada på organets struktur.

Symptom på primär biliär cirros

Funktioner av kliniska manifestationer:

Asymptomatisk, långsam och snabbt progressiv förlopp av sjukdomen utmärker sig. Kvinnor utgör 90% av PBC-patienter. Medeltiden för patienter är 35-60 år, men fluktuationer från 20 till 80 år kan observeras. Hos män är den patologiska processens gång liknande. I en fjärdedel av patienterna är sjukdomen asymptomatisk. Ofta i studier av sådana individer detekteras en ökning av aktiviteten av alkaliskt fosfatas, GGTP och en ökning av kolesterolnivåer, AMA detekteras i diagnostisk titer med normala leverfunktionstester. Sjukdomen börjar plötsligt, oftast finns det en svaghet, klåda i huden, inte åtföljd av gulsot. Som regel går patienterna först till en hudläkare. Gulsot kan vara frånvarande vid sjukdomsuppkomsten, men förekommer 6 månader-2 år efter början av klåda. I 25% av fallen uppträder båda symptomen samtidigt. Förekomsten av gulsot före klåda är extremt sällsynt. Patienter lider ofta av smärta i bukets högra övre kvadrant.

Asymptomatisk PBC kännetecknas av 15% av patienterna, kännetecknad av frånvaron av specifika kliniska symptom. Cirka 30% av patienterna kan ha hepatomegali utan splenomegali. En mycket tidig diagnos kan göras om indikatorzymen av kolestas och anti-mitokondriella antikroppar är förhöjda eller någon komplikation har redan utvecklats. Varaktigheten av sjukdomen kännetecknas av en asymptomatisk kurs på i genomsnitt 10 år och i närvaro av kliniska manifestationer - 7 år.

Ökad klåda vid sjukdomens oligosymptomatiska stadium leder ofta patienter till en hudläkare, små psykologiska förändringar - till en psykiater. Psykoaktiva piller kan öka symtomen. Förutom trötthet kan ledsmärta vara med. Cirka 50% av patienterna har hepatomegali, men större delen av mjälten är inte förstorade. Blödning från spridningen av matstrupen i detta stadium ses sällan.

Huvudsymptomet hos det manifesta anicteriska scenen är klåda, förvärras på natten och stör det normala livet. Repor täcker rygg, armar och höfter. Xanthelasmas och xanthomas kan leda till parestesier i benen på grund av utvecklingen av perifer polyneuropati. Det finns spindelfläckar, eller spindlar, palmar erytem, ​​och ibland tar fingrarna i form av trumpinnar. Hepatomegali detekteras hos 70-80% av patienterna och splenomegali i 20%. Renal tubulär acidos och lokal glomerulonefrit är sällsynta. Patienter har ökad känslighet mot droger, särskilt för fenotiaziner, hypnotika och anabola steroider. Dessa faktorer inducerar eller förbättrar kolestas och kliniska manifestationer. Om gulsot av gravida kvinnor fortsätter efter graviditet, indikerar det vanligtvis möjligheten till PBC-bildning. Administreringen av clofibrat på grund av förhöjt serumkolesterol och triglycerider kan leda till bildning av gallsten som ett resultat av ökad utsöndring av kolesterol till gall.

Förstärkning eller ineffektivitet vid behandling av pruritus föreslår en dålig prognos. Många av dessa patienter lever inte och 5 år. Serum bilirubin är vanligtvis mer än 5 mg%. Hemeralopi (nattblindhet) kan bero på minskad absorption av vitamin A. Benförändringar i form av osteoporos utvecklas som en komplikation av kronisk kolestas och är särskilt uttalad i gulsot. Spontana frakturer, glidande intervertebrala skivor och generaliserad benvärk beskrivs. Man tror att orsaken till ovanstående tillstånd är minskad absorption av D-vitamin. Avbrytande av absorptionen av K-vitamin kan leda till förändringar i blodpropp. I vissa fall finns det en ökning av plasmakopperkoncentrationen och en ökning av kopparutskiljningen i urinen.

Bland andra kliniska manifestationer kan observeras diarré, steatorrhea. Ofta bildade sår i tolvfingret, komplicerat av blödning. Blödning från esofagus åderbråck kan vara den första manifestationen av sjukdomen. I detta skede är portalhypertensionen preinusoidal. Det finns en kombination av PBC med nästan alla kända autoimmuna sjukdomar, speciellt ofta med systemiska bindvävssjukdomar, särskilt med reumatoid artrit, dermatomyosit, systemisk lupus erythematosus, sklerodermi och CREST syndrom. Det finns keratokonjunktivit, Segren syndrom. Andra hudanpassningar innefattar immunkomplex kapillär- och lichenplanus. Autoimmun thyroidit utvecklas i cirka 20% av fallen, ofta diffus giftig goiter finns. Det finns en möjlighet till utveckling av autoimmun trombocytopeni i PBC och utseendet av autoantikroppar mot insulinreceptorer. Utvecklingen av IgM-associerad membranös glomerulonephritis noteras hos njurarna. Som ett resultat av kopparavsättning i de distala renal tubulären kan renal tubulär acidos utvecklas. Minskning av gallflöde och immunförsvar i bukspottkörteln bidrar till utvecklingen av dess misslyckande. På andningsorganets sida observeras interstitiell fibros. Utvecklingen av en tumörprocess av olika lokalisering observeras ofta.

I sista skedet ser vi en detaljerad bild av levercirros. Gulsot kan åtföljas av avsättning av melanin i huden. Xanthelasma, xanthom och palmar erytem ökning. Asciter, blödning från esofageal och magsår, sepsis eller leverkom till sist leder till döden.

Diagnos av primär biliär cirros

Diagnostiska funktioner:

Viktigt vid diagnos av PBC är allvarlig hyperbilirubinemi, vilket återspeglar decompensationsprocessen och tillsammans med andra indikatorer på leversvikt är en ogynnsam prognostisk faktor för sjukdomsförloppet. En ökning av aktiviteten av alkaliskt fosfatas (alkaliskt fosfatas) observeras som regel mer än 4 gånger, AcAT med 2 gånger; AMA-titer är 1: 40 hypergammaglobulinemi.

Mikroglobuliner finns främst hos PBC-patienter som lider av torr keratokonjunktivit och i saliv av patienter med Segren-cider. Mikroglobulin är sammanhängande med koncentrationen av IgG och beror på det individuella histologiska steget, vilket är väl sett i transplantatavstötningsreaktioner under levertransplantation.

Immunoglobulin M är en viktig biokemisk indikator vid diagnos av PBC. Det finns som en monomer och har fysikalisk-kemiska egenskaper som skiljer sig från polymer IgM hos friska människor. Hos patienter med monomer IgM finns en ökning av kryoglobuliner och immunkomplex. I patienter med PBC syntetiseras IgM i lever och tunntarmen.

Hos patienter med kronisk hepatit och PBC är sekretorisk IgA förhöjd. Med elektronmikroskopi kan IgA detekteras i gallerkanaler med små kaliber ände i gallret. Imidlertid kan IgA-brist, även om det mycket sällan, diagnostiseras i PBC (endast i 0,3% av den totala populationen). IgA-brist upptäcks också i systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit, Segren syndrom och liknande sjukdomar vid dessa tillstånd.

Hos 50% av patienterna med PBC ökar koncentrationen av IgG i blodet.

Anti-mitokondriella antikroppar återfinns i en undergrupp med högt innehåll av IgG-3. Tillbaka 1965, Walker et al. beskrivna antimitokondriella antikroppar (AMA), som hos patienter med PBC interagerades med råttlever mitokondrier, musnärer och hjärtan hos en tjur. Efter separering av de inre och yttre mitokondria membranen, fann man att antikroppar bildades mot antigenen i det inre membranet. Detta PBC-specifika tripinkänsliga antigenet benämnd M-2. Ur klinisk synpunkt är det intressant att beroende på förekomsten av anti-mitokondriella antikroppar kan PBC-patienter delas in i tre grupper: den första gruppen har endast anti-M-2-antikroppar, den andra anti-M-2 och anti-M-8 och den tredje anti-M-2, anti-M-4 och anti-M-8 antikroppar.

Beroende på bestämningsmetoden detekteras antikroppsantikroppar (AHA) hos 10-40% av patienterna med PBC. Hos 40% av patienterna med PBC-antikroppar mot hepatocytmembran. De tillhör alla IgM.

Dessutom har man funnit antikroppar mot mikrofilament, mellanfilament och mikrotubuli hos patienter med PBC, vilka finns i cytoplasman och bildar den så kallade cytoskeletten.

En mycket känslig indikator är pseudokolinesteras, som endast syntetiseras av leverceller. Om nivån är högre än 1000 IE i sjukdoms sista skede, kan detta indikera en dålig prognos. Med en ökning av kolestas ökar kopparkoncentrationen i levervävnaden. Kopparhalter kan nå 1000 mg / g torrsubstans, vilket motsvarar koncentrationen som finns i Wilsons sjukdom eller hos barn med indisk levercirros. Koppar finns i förhöjda koncentrationer i serum, urin och njurar, särskilt i rören, där det är involverat i utvecklingen av renal tubulär acidos. Koppar deponering är sekundär. För närvarande finns det en åsikt att koppar inte spelar en etiologisk roll i utvecklingen av sjukdomen. Hepatisk koppar ackumuleras i lysosomer av hepatocyter. Vissa författare beskriver hypo-zinkemi, andra - en ökning av zink i blodet.

Laboratorietester kan inte skilja mellan vnutripechenochnyi och extrahepatisk kolestas, därför använda ytterligare metoder för forskning har sekundär betydelse, såsom ultraljud, radionuklid diagnostisk gepatobilistsinti-grafi (GBSG), intravenös Cholangiografi transhepatic Cholangiografi, endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP), datortomografi. ERCP är särskilt viktigt när man utför differentialdiagnos med PSC. Dessa metoder gör det möjligt att karakterisera tillståndet i gallsystemet, gallblåsan och därvid tillåta att utesluta extrahepatisk kolestas.

Vid utförande av en histologisk studie av hepatobioptata isoleras 4 morfologiska steg i PBC.

Steg I (portal) kännetecknas av inflammatorisk förstöring av interlobulära och septal gallkanaler. Ändringar är fokala. Inflammation åtföljs av nekros av den periduktala regionen, exponering och infiltrering av portalvägarna genom lymfocyter, plasmaceller, makrofager, eosinofiler observeras. Bland cellerna som infiltrerar portaltraktionerna bildas lymfoida folliklar. Den hepatiska lobe parenchymen förblir intakt i detta stadium. Histologiska tecken på kolestas är inte bestämda.

Steg II (periportal) manifesteras genom proliferation av gallkanalerna. Inflammatorisk infiltration sträcker sig bortom portalbanorna. Antalet interlobulära och septal gallgångar minskar när de sönderdelas. "Tom" portalvägar uppträder, vars inflammatoriska infiltrat inte innehåller gallkanaler. I samband med minskningen av gallkanalerna finns tecken på kolestas i levern (periportala hepatocyter bestämmer oceinpositiva granuler, inklusioner av gallpigment, cytoplasman av hepatocyter blir svullna, vakuolerade, Mallorycorpuscles visas).

Steg III (septal) skiljer sig i fibrotiska förändringar utan bildning av regenereringsnoder. Det finns bindvävsträngar, som sträcker sig från portaltraktionerna och sammanlänkar intilliggande områden (porto-portal septas), centrala vener med portala kanaler (port-central septas). Inflammatorisk infiltration sprider sig genom bindvävsträngar. Spridning av gallkanalerna förvärras, manifestationer av kolestas förlänger inte bara periportalen utan också till centralregionen. Minskningen av interlobulära och septal gallgångar utvecklas. Kopparhalten i levervävnaden ökar (se figur XVIII i färgad insats).

Steg IV (cirrhosis) - en morfologisk bild av uttryckt mikronitulär cirros med nedsatt leverans arkitektonik och bildandet av regenerativa noder mot bakgrund av uttalade fibrotiska förändringar; tecken på perifer och central kolestas

PBC diagnostiska kriterier:

• Intense klåda, extrahepatiska manifestationer (torrt syndrom, reumatoid artrit, etc.).
• Öka 2-3 gånger aktiviteten av kolestas enzymer.
• Ingen förändring från extrahepatiska gallkanaler
• Närvaron av AMA i titer 1-40 och däröver.
• Ökat IgM i serum.
• Karakteristiska morfologiska förändringar i leverpunktpunkten.

Diagnosen av PBC är sannolikt i närvaro av 4: e och 6: e kriterierna eller 3-4 indikerade symtom.

PBC differentieras med obstruktion av extrahepatiska gallkanaler, primärskleroserande kolangit, kolangiokarcinom, autoimmun hepatit, läkemedelscholestas, kronisk viral hepatit C, sarkoidos.

För differentialdiagnos av PBC med obstruktion av extrahepatiska gallkanaler är primär skleroserande kolangit, hypoplasi hos de intrahepatiska gallkanalerna tillsammans med definitionen av AMA, visualisering av gallret (endoskopisk sonografi, retrograd endoskopisk eller transdermal transhepatisk kolangiografi) lämplig. För att utesluta autoimmun hepatit tillåter identifiering av sådana immunologiska markörer som AMA-klass M-2, övervägande av IgM i blodserum, i leverbiopsiprover, förekomsten av gallkanalen skador vid förändringar i parenkymen, förstöring av interlobulära och septal gallkanaler. Vid urskiljande PBC med medicinsk kolestasi åtföljd av autoimmuniseringsmarkörer, epitelioidcell och jättecellsgranulom, som skiljer sig från granulom i PBC med ett stort antal eosinofila leukocyter, hjälper i leverbiopsiprover i dessa fall.

Behandling av primär biliär cirros

Funktioner vid behandling av PBC:

För närvarande finns det ingen tillräckligt effektiv terapi för PBC.

Diet inkluderar adekvat proteinintag och upprätthåller det nödvändiga kaloriintaget. I närvaro av steatorrhea är intaget av neutrala fetter begränsat till 40 g / dag.

Vid behandling av pruritus applicera läkemedel:

• kolestyramin, dosen av läkemedlet är 12 g / dag; kolestipol 5-30 g / dag (med dålig tolerans kolestyramin);
• ursodeoxikolsyra (ursosan, ursofalk) 13-15 mg / kg per dag;
• fenobarbital 0,05 g (inducerande hepatisk mikrosomal oxidation);
• opiatantagonist naloxon i en dos av 0,4 mg 3 gånger dagligen (parenteral),
• antagonist av 5-hydroxytryptaminreceptortyp 3 ondan-setron;
• rifampicin 300-450 mg / dag;
• Fosamax (alendronat) vid 10 mg per dag och premen vid 0,6 mg per dag.

Bland läkemedel av patogenetisk terapi visade effekten av glukokortikosteroider och cytostatika.

Användningen av bisfosfonater hos patienter som behandlas med glukokortikoidsteroider stabiliserar signifikant benets täthet.

Colchicin inhiberar kollagen syntes och förstärker dess förstöring. Läkemedlet förbättrar leverens syntetiska funktion. Cyclosporin A lindrar symtomen och förbättrar biokemiska parametrar, men samtidigt har det nefrotoxicitet och en hypertensiv effekt.

Metotrexat i en dos av 15 mg oralt en gång i veckan bidrar också till att minska svårighetsgraden av symtom och minska biokemisk aktivitet. Huvudbiverkningen av den kan vara utvecklingen av lungfibros, vilket försvårar de initialt befintliga fibrotiska förändringarna i lungorna.

Läkemedlet av valet är ursodeoxycholsyra (UDCA), som har koleretiska, cytoprotektiva, antiapoptotiska, immunmodulerande och hypokolesterolema effekter. Långtidsanvändning av UDCA förbättrar biokemiska parametrar, inklusive nivån av serum bilirubin, förbättrar överlevnad, saktar ner histologisk progression, utveckling av cirros och portalhypertension.

För närvarande görs försök att använda en kombination av olika läkemedel, i synnerhet UDCA med metotrexat, budesonid, kolchicin, etc. Läkemedlet administreras intravenöst i doser på 400-800 mg. Ademethionin är involverad i processen med remetylering och resultatisering. I detta fall verkar ademetionin som en givare av metylgruppen eller som en enzyminducerare. Läkemedlet, som deltar i transmelirovaniereaktioner, varav en är syntesen av fosfatidylkoliner ökar rörligheten för membran, ökar polariseringen, förbättrar i sin tur funktionen hos transportsystemen av gallsyror associerade med membranerna av hepatocyter.

Om hypovitaminos D detekteras, föreskrivs substitutionsbehandling:

• D-vitamin i en dos av 50 000 ME oralt 3 gånger i veckan eller 100 000 ME intramuskulärt 1 gång per månad.
• Vid behandling av osteomalaki med närvaron av symtom är valmetoden oral eller parenteral administrering av 1,25-dihydroxivitamin D3, dithronel (etidronat) 400 mg i 14 dagar följt av kalciumtillskott av 500 mg per dag i 2,5 månader.
• med svår benbesvär är intravenös administrering av kalcium (15 mg / kg per dag i form av kalciumglukonat i 500 ml 5% glukoslösning) effektiv i 7 dagar.

Metoder för extrakorporeal hemokorrigering används för eldfast pruritus i kombination med hypercholesterolemi och xanthomuropati.

Fototerapi i form av UV-strålning i 9-12 minuter dagligen kan minska klåda och pigmentering.

Levertransplantation är den enda behandlingen för patienter med cirros, komplicerad av blödning från esofagus och mag, eldfasta ascites, hepatisk encefalopati, svår osteoporos med spontana benfrakturer, kakexi. Trots detta antas att transplantation ska utföras innan funktionell dekompensation av levern uppstår, och det slutliga beslutet om operationen bör göras gemensamt av en allmänläkare och kirurg. Omfattande studier har bekräftat att transplantation ska ske så tidigt som möjligt, och detta kan faktiskt leda till en ökad livslängd. PBC-återkommande efter transplantation förekommer hos 10-15% av patienterna. För närvarande används i eftertransplantationsperioden, förhindrar immunosuppressiva sjukdomsprogressionen. Ett signifikant problem efter levertransplantation är transplantatavstötning, men det kan framgångsrikt behandlas med standardcyklosporin A och prednisolon. Tyvärr är behandling med cyklosporin A åtföljd av en hög nivå av nefrotoxicitet och högt blodtryck, vilket väsentligt begränsar användningen. I denna situation kan en kombination med UDCA hjälpa till.

prognos:

Beror på scenen i processen. När asymptomatisk under livslängden når 15-20 år eller mer. Uppkomsten av symtom accelererar väsentligt sjukdomsförloppet. Den genomsnittliga livslängden för patienter med kliniska manifestationer är 8 år och för asymptomatisk sjukdom är det cirka 16 år. I * / s hos patienter med asymptomatiska kliniska manifestationer av sjukdomen kan utvecklas inom 5 år. För resten kan de inte visas under en längre period. Överlevnad är i regel korrelerad med hyperbilirubinemi. 5-årig överlevnad för patienter med kliniska manifestationer är 31%, medan det för asymptomatiska fall är cirka 100%. 50% av uppenbara patienter dör inom 10 år. Men trots detta är prognosen bestämd med svårigheter. Det finns en debatt om värdet av de så kallade prognostiska markörerna. Även histologiska förändringar ger lite mer hjälp, eftersom i en patient kan 4 morfologiska stadier bestämmas samtidigt. För att bestämma överlevnad är Mayo-klinikmodellen mest användbar, där ålder, bilirubin och serumalbuminnivåer, protrombintid och ödem beaktas: R = 0,871 loge (bilirubin i mg%) - 2,53 loge (albumin i g) + 0,039 (ålder i år) + 2,38 loge (protrombintid i s) + 0,859 ascites.

Symtom och behandling av primär och sekundär gallkirros

Bilir cirros är en leversjukdom som utvecklas mot bakgrund av obstruerat utflöde av gallan, både i levern och i den extrahepatiska gallvägen. Det största antalet patienter med denna sjukdom är vuxna efter 25-30 år, i barndomen är sjukdomen extremt sällsynt.

Om vi ​​betraktar den övergripande statistiken cirros, biliär levern diagnostiseras i cirka 10 fall av 100. biliär cirros anses vara den mest dåligt kända, men för att övervägas i synnerhet dess utveckling och för behandling av var och en av de former av patologi.

Vad är patologi?

Bilkirros är en mycket sällsynt form av patologi, så det är inte alltid möjligt att snabbt göra en korrekt diagnos. I de flesta fall är sjukdomen under lång tid asymptomatisk och detekteras av en slump, under medicinsk undersökning eller vid diagnos av andra sjukdomar. Symptom på gallkirros uppträder vanligen när sjukdomen går in i ett svårt stadium, och förutom organtransplantation kan patienten inte hjälpas.

Biliärcirros kännetecknas av ersättning av friska fibrösa vävnader. Detta sker när de drabbade cellerna i parenkymen inte klarar av att klara sina funktioner.

Ju fler leverceller påverkas, desto mer uttalat blir leversvikt och ju högre sannolikheten för komplikationer är: portalhypertension, ascites och skador på andra inre organ.

Livslängden med en sådan diagnos beror direkt på det stadium då sjukdomen upptäcktes. Det har förekommit fall då patienter i två decennier inte misstänkte en patologisk skada på levern, såväl som den snabba utvecklingen av sjukdomen, när döden inträffade inom 2-3 år efter cirrosuppkomsten.

Dessutom är den snabba utvecklingen och spridningen av fibrös vävnad i varje patient sjukdom olika och beror på många faktorer: tillståndet i immunsystemet, patientens ålder, livsstil och närvaron av samtidiga sjukdomar. Det är möjligt att förutsäga sjukdomsutvecklingen först efter en fullständig undersökning av patienten, med beaktande av olika faktorer.

Biliärcirrhosis kan delas in i två former - primär och sekundär, som var och en har sina egna egenskaper. Utvecklingen av den primära formen indikeras när sjukdomen utvecklas under inverkan av autoimmuna faktorer och leder initialt till utvecklingen av kolestas och går sedan bara till levercirros.

Sekundär gallkirros är en följd av kroniska inflammatoriska processer som hör samman med nedsatt gallflöde. Men oavsett form och orsaker till sjukdomen har gallcirrhosis vanliga tecken och symtom.

Primär form av sjukdomen

Fram till nu, trots många studier, var det inte möjligt att identifiera de exakta orsakerna till utvecklingen av den primära formen av gallkirros. Det är förvisso säkert att skador på levercellerna sker under påverkan av T-lymfocyter, vars funktioner är avsedda att undertrycka vitaliteten hos främmande partiklar i kroppen. Men av någon anledning börjar T-lymfocyter att överväga kroppens celler farliga och börja förstöra dem.

Primär gallkirros

T-lymfocyter börjar initialt infektera de små gallkanalerna, vilket leder till deras förstörelse och utvecklingen av kolestas. På grund av försening av gallan börjar levercellerna lida av en toxisk lesion, vilket leder till att en inflammatorisk process börjar i levern. Berörda hepatocyter ersätts av fibrös vävnad som bildar ärrbildning i organet. Det märks att ju mer leverfibros uppstår, desto mindre uttalad blir den inflammatoriska processen.

stadium

Det är vanligt att skilja 4 steg i utvecklingen av primär gallär patologi:

1. Den första är inflammation i de interlobulära och septalkanalerna, som åtföljs av utvidgning av kärlen. Det finns lymfocytisk infiltration med bildandet av granulom.
2. Den andra - den inflammatoriska processen flyttar till leverparenchymen, som går utöver gränserna för portalen. Majoriteten av kanalerna påverkas, och de återstående gallkanalerna har en anomalös struktur.
3. Den tredje progressiva inflammationen leder till mer uttalad kolestas, och bindningar av bindväv bildas i parenkymen.
4. Den fjärde kännetecknas av frånvaron av kanaler i portalgångarna, processen av nekros av levercellerna börjar.

Orsakerna som leder till immunsystemets misslyckande är okända. Men många forskare är benägna att det finns en konflikt mellan lymfocyter och histokompatibilitetsantigener, karakteristiskt för reaktionen "graft versus host" som en mekanism för cirros är mycket lik de processer som äger rum i en sådan reaktion, men denna version är fortfarande under behandling.

Liksom alla autoimmuna sjukdomar drabbar gallcirrhosis i 90% av fallen kvinnor efter 30-40 år. Det är därför som det finns versioner som hormonella förändringar i kroppen, liksom kroppens fysiologiska slitage, är orsaker. Biliärcirrhosis av den primära formen har egenskaperna att sprida sig i en familjes cirkel, vilket bekräftar ärftlig predisposition till sjukdomen.

symptom

Tillsammans med biliär leversjukdom är den samtidiga utvecklingen av andra sjukdomar av autoimmunt ursprung karaktäristiskt:

1. Systemisk lupus erythematosus.
2. Sklerodermi.
3. Reumatoid artrit.
4. Vaskulit.
5. Glomerulonefrit.
6. Sjogrens syndrom.
7. Autoimmun thyroidit.

I början av sjukdomsutvecklingen uppträder symtom endast hos ett litet antal patienter. I de flesta patienter förekommer kliniska tecken endast med omfattande spridning av fibrös vävnad.

Symtom och diagnos av gallkirros

Det allra första och mest karakteristiska tecknet anses vara klåda på grund av den stora mängden gallsyror som irriterar nervändarna. Ibland är klåda i början åtföljd av gulsot, men det kan också ske i senare skeden. Experter säger att ju senare hudens yellowness framträder, desto mer gynnsamma är prognosen för sjukdomen.

Vascular stjärnor och leverpalmer är extremt sällsynta i denna form av sjukdomen. Hos hälften av patienterna förekommer hyperpigmenterade fläckar i lederna, och efter- och andra delar av kroppen. I senare skeden förtjockas de pigmenterade delarna av huden, och den externa kliniska bilden liknar fokalsklerodermi.

För gallkirros kännetecknas utseendet av xanthelasm i ögonlocken, bröstet, armbågarna och knälederna.

1. En förstorad lever och mjälte i storlek förekommer hos cirka 60% av patienterna.
2. Dyspeptiska störningar, bitter mun, smärta i rätt hypokondrium.
3. Allmän svaghet, aptitlöshet.
4. Torr hud
5. Muskler och ledsmärta.
6. Lågkvalitativ feber.

Med progressionen av cirros blir klåda permanent och outhärdligt. Puffiness framträder, ascites utvecklas, och inre blödning kan uppstå i matstrupen på grund av expansionen av venerna.

Diagnos och behandling

Diagnos av gallcirrhosis är baserad på data från ett biokemiskt blodprov, detektering av anti-mitokondriella antikroppar och instrumentella metoder - ultraljud, CT och MR i levern. Vid primär biliär cirrhosis ökar aktiviteten av leverenzymer ökar ESR- och gallsyrakoncentrationen. Nästan varje patient har antimitokondriella antikroppar, och ungefär hälften har reumatoid faktor och antinucleära kroppar.

Primär gallkirros är farlig eftersom det inte finns några speciella preparat för behandling, därför är alla terapeutiska åtgärder inriktade på att lindra symtom. Först och främst ges patienterna en strikt diet:

1. Högst 40 gram fett per dag.
2. Äter protein 80-120 g per dag.
3. Avslag på livsmedel som innehåller konserveringsmedel och färgämnen.
4. Undantaget av alkoholhaltiga och kolsyrade drycker, starkt te och kaffe.
5. Läkare rekommenderar för livet att följa dietnummer 5 och dricksregimen - 1,5-2 liter rent vatten per dag.

Vilka läkemedel ordineras:

1. Cytostatika (Hexalen).
2. Kortikosteroider (Prednison).
3. Bisfosfonater (alendronat).
4. Hepatoprotektorer (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
5. Choleretic (Allohol).

Kan väljas verktyg som undertrycker syntesen av kollagen - Kuprenil, D-penicillamin. Ursosan, Rifampicin och fenobarbital är lämpliga för att lindra klåda. Det enda sättet att bota en sjukdom är att transplantera ett donatororgan.

Sekundär cirros

Sekundär biliär cirros, i motsats till primär, är mer studerad och förstådd. Det utvecklas med kronisk gallstasis på de sätt som ligger inom och utanför levern. Vad leder till sekundär gallcirrhosis:

1. Medfödda avvikelser vid gallvägsutveckling.
2. Cholecystolithiasis.
3. Gallstas.
4. Cystor och andra godartade neoplasmer.
5. Cancer i bukspottkörteln.
6. Klämning av gallkanalen med förstorade lymfkörtlar (lymfocytisk leukemi, lymfom).
7. Purulent eller primär kolangit.
8. Smalning av gallgångarna efter operationen.
9. Gallsten sjukdom.

Dessa patologier leder till en långvarig stagnation av gallan och en ökning av trycket i gallkanalerna, varför de börjar svälla. Kronisk sjukdom åstadkommer utmattning av kanalväggarna, och gallan tränger in i leverparenchymen. Under påverkan av en sur och aggressiv vätska blir leverceller inflammerade och processen med nekros börjar.

Berörda hepatocyter ersätts gradvis av fibrös vävnad. Hastigheten av denna process är annorlunda - i genomsnitt från 6 månader till 5 år. Processen accelereras om en bakteriell infektion föreningar eller komplikationer utvecklas. Sjukdomen leder till uthålligt leversvikt, mot bakgrunden av vilket den sista etappen utvecklas - leverkärl.

manifestationer

Symtom på primär och sekundär gallkirros har mycket gemensamt. Men sekundär leverskada uppträder med samma frekvens i båda könen, medan den primära formen är mer karakteristisk för honkön.

Kliniska tecken på sjukdomsprogression:

1. De första symptomen är allvarlig klåda och generell svaghet.
2. Tecken på kolecystit eller kolelithiasis utvecklas, följt av gulsot.
3. Börja störa smärtan under höger kant.

Kliniska syndrom av gallcirrhosis

Klåda ökar, repor uppträder på kroppen, som ofta förenas med en bakteriell infektion.

Xanthelasmas formar på ögonlocken, armarna och bröstet.

Många patienter utvecklar muskel- och ledsmärta.

Osteoporos utvecklas.

Ökat blödande tandkött.

Dyspeptiska störningar utvecklas.

Det finns snabb viktminskning.

I sista stadiet läggs tecken:

• portalhypertension;
• ascites;
• åderbråck i esofagus och tarmar.

Diagnos och terapi

Diagnos av sekundär gallcirrhosis består i att samla anamnes, patientens klagomål och hans undersökning. Utnämna sedan följande prov:

1. Blod- och urintester.
2. Ultraljud i levern.
3. MR och CT.

Sjukdomen kännetecknas av ökningen:

• blodsocker;
• alkaliskt fosfatas;
• kolesterol;
• bilirubin; ALT.

De flesta patienter diagnostiseras med eosinofili, anemi och ökad ESR. Var noga med att bedöma mängden koppar i urinen - ett högt innehåll säger svårighetsgraden av processen. I den föreskrivna ordningen utföra en diagnos av detektering av gallstones, cholecystitis, cholangit, pankreatiska lesioner. Men den mest exakta diagnosen görs med hjälp av biopsi och histologisk undersökning av materialet.

Att fördröja sjukdomsprogressionen kan vara om vi utesluter orsakerna till gallstasis. Därför tar man ofta till kirurgisk ingrepp för att ta bort stenar eller stentkanaler. Levertransplantation ger inte alltid ett positivt resultat. I ¼ patienter uppstår en återkommande sjukdom.

Om det är omöjligt att utföra operationen, ordineras patienterna hepatoprotektorer, vitaminer, antioxidanter, antihistaminer och antibiotika för att förhindra utvecklingen av en bakteriell infektion.

Eugene skriver: "Efter att gallblåsan avlägsnades, stod magen hela tiden, det kände sig sjuk. Men doktorn försäkrade att det bara var ett "postcholecystiskt syndrom", du måste behålla en diet och allt kommer att gå iväg.

Några månader senare gick jag till en annan läkare, där de fann smalande av gallvägarna på grund av ärrbildning och svår inflammation. Läkaren sa att om han kom tidigare skulle det vara möjligt att stoppa processen, men nu har jag ett pre-cirrhotiskt tillstånd som snabbt fortskrider. "

Utvecklingen av sjukdomen hos barn

Cirros i barndomen är inte ovanligt, men gallformen finns nästan inte i barndomen. Primär gallkirros utvecklas vanligtvis hos medelålders patienter, medan sjukdomens sekundära form kan uppstå på grund av onormal utveckling av gallvägarna och hos barn.

Behandling av bilkirros i barndomen kräver ingripande av erfarna proffs och det ständiga underhållet av kosten. Om sjukdomen utvecklas negativt utförs en levertransplantation.

Prognoser och komplikationer

Primär gallcirros är primärt farlig eftersom det är omöjligt att fastställa orsaken till sjukdomen, därför finns det inga specifika behandlingsmetoder. Läkarna rekommenderar att eliminera alla faktorer som kan påverka autoimmuna processer:

1. Eliminera fysisk och nervös stress.
2. Undvik stressiga situationer.
3. Behandla foci av infektion.
4. Normalisera hormoner.

Primär och sekundär gallkirros har vanliga komplikationer:

Asciter är ackumuleringen av exudat i bukhålan, vilket ofta leder till peritonit.

Spatåder i matstrupen

Spatåder i matstrupen, mage och tarmar och som en följd av inre blödningar.

Svårt njursvikt orsakat av förgiftning.

Minskade syrehalter i blodet på grund av förändringar i cirkulationen.

Malign skada på levern.

Hepatisk encefalopati - förvirring, kognitiv försämring, diskoordinering.

Hepatisk coma-encefalopati i terminalstadiet.

Döden.

Primär gallkirros är ofta komplicerad av samtidig autoimmuna sjukdomar: systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, reumatoid artrit och andra.

Huden påverkas ofta av den primära formen, förutom yellowness och hyperpigmentering, observeras ofta vitiligo - utseendet på vit, icke-pigmenterad hud.

Livslängden beror på många faktorer, men baserat på statistik kan du bestämma övergripande prestanda:

1. Den primära formen med en bilirubinnivå upp till 100 μmol / l är cirka 4 år av livet, mer än 102 μmol / l är inte mer än 2 år.
2. Identifierad i de tidiga stadierna och okomplicerad primärcirros - ca 20 år.
3. Sekundär gallkirros med uttalade symtom - 7-8 år.
4. Asymptomatisk sekundär cirros ökar livslängden på upp till 15-20 år.
5. Allvarlig cirros med komplikationer - högst 3 år.

Medelvärden indikerar att de primära och sekundära formerna av cirros är dödliga i 8 år efter de första symptomens början. Men för att göra exakta förutsägelser om livslängden är extremt svårt, särskilt med utveckling av autoimmun sjukdom.

Bilir cirros är inte bara den sällsynta, men också den farligaste av alla typer av sjukdomar. Det är särskilt svårt att förutse utvecklingen av primärcirros, samt att välja behandling eller vidta förebyggande åtgärder. Patienter med gallär leversjukdom är viktigt att inte ge upp och följa de rådande läkarnas råd och föreskrifter. Med rätt tillvägagångssätt kan du förlänga livslängden med flera årtionden.