Vid förskrivning av behandling beaktas sjukdomsfasen, kursens gång, med beaktande av alla kliniska syndrom, organismens svårighetsgrad och egenskaper (ålder, comorbiditeter etc.), varvid möjligheten till över- och återinvasion beaktas.
I första etappen utförs förberedande patogenetisk behandling som syftar till att säkerställa korrekt utflöde från gallvägar och bukspottskörtelkanaler, återuppbyggnad av biliets bilkinetiska funktion, lindring av allergiska, förgiftningssyndrom, inflammatoriska processer i gallvägen och mag-tarmkanalen. Choleretisk och antispasmodisk terapi bör utföras differentiellt, med hänsyn till typen av gallär dyskinesi inom 1-3 månader.
Den andra etappen av invasionen behandlar specifik kemoterapi, som endast föreskrivs efter normalisering av hepatobiliärsystemet, med hänsyn till kliniska data och laboratoriedata. Den viktigaste drogen praziquantel kan tas under dagen eller på natten, medan natten mottagning är effektivare (Shonin AL, 2014).
Den tredje behandlingsfasen är rehabiliteringspatogenetisk terapi som syftar till att maximera utsöndring av avfallsprodukter och parasitförfall (koleretisk behandling), återställning av tarmbiokenoserna och fortsatt avgiftning och desensibiliseringsbehandling.
Ytterligare övervakning utförs på kontoret hos infektionssjukdomar eller helminth skåp / centrum på sjukhus.
Steg I - Förberedande (grundläggande patogenetisk behandling)
Varaktigheten av förberedande patogenetisk behandling, mängden förskrivna läkemedel beror på invasionens fas, svårighetsgraden och den kliniska formen av sjukdomen, förekomsten av comorbiditeter, intolerans mot droger och andra faktorer hos en viss patient. I kronisk fas med subklinisk kurs, med eftergift av kolangit, cholecystit, utförs preparatbehandling i 5-7 dagar, med kolangit, pankreatit, hepatit - 2-3 veckor.
Desensibiliseringsbehandling för att lindra allergiska reaktioner: ett av följande läkemedel:
- ketotifen 1 mg, 2 gånger om dagen (på morgonen, på kvällen), behandlingsförloppet - före lindring av allergiska reaktioner [UD-B];
- loratadin 10 mg, 1 gång per dag, en behandlingsperiod i 3-5 dagar [UD-B];
- kloropyramin 5 mg, 2-3 gånger om dagen, en behandlingstid i 3-5 dagar [UD-C];
- kloropyramin 20 mg, 1,0 v / m 1-2 gånger om dagen, en behandlingsperiod 3-5 dagar [UD-C].
- Med lätta och medelstora grader av sjukdomsgraden ges patienterna rikligt med att dricka 20-40 ml / kg vätska per dag i form av te, frukt och grönsaksjuicer, fruktdrycker, mineralvatten.
- med svår sjukdom, toxisk-allergiska, hepatocytotoxiska reaktioner - parenteral administrering av isotonisk (0,9% natriumkloridlösning 400,0, 5% dextros 400,0 lösning) och kolloidal (meglumin-natriumsuccinat, 400,0) lösningar i förhållandet 3-4 4: 1 i en total volym av 800-1200 ml i 3-5 dagar.
kramplösande för att säkerställa korrekt utflöde från gallvägar och bukspottkörtelkanaler: ett av följande läkemedel:
- Mebeverin 200 mg, 2 gånger dagligen i 20 minuter före måltid
(är ett antispasmodiskt val, eftersom det fungerar selektivt på GWP) [UD - A];
- Drotaverin 40 mg, 80 mg, 2-3 gånger om dagen; en lösning av 40 mg / 2 ml, 2-4 ml per dag i a / m [UD - B];
- ursodeoxikolsyra 250 mg, 10-15 mg / kg per dag i 2-3 doser, en behandlingsperiod från 1 till 3 månader [UD-B].
För att stimulera rörligheten i mag-tarmkanalen: en av drogerna nedan:
- metoklopramid 10 mg, 3 gånger dagligen före måltid, injektionslösning 0,5%, 10 mg / 2 ml, 5 mg / 1 ml, 1-2 ml i / v, v / m [UD - V];
- domperidon 10 mg, 3-4 gånger om dagen 15-30 minuter före måltid 60 mg suppositorier, 2 gånger dagligen, en behandlingsgång - före lindring av symtom på sjukdomen [UD-B].
Med ersättningsändamål enzymbehandling:
Symtomatisk behandling
Med feber: en av drogerna nedan:
- ibuprofen 200 mg, 400 mg, 3-4 gånger om dagen [UD-A];
- Diklofenak 75 mg / 2 ml / m [UD-A];
Steg II - specifik kemoterapi
Etiotrop behandling för avmaskning (mot bakgrund av avgiftning)
Opisthorchiasis hos vuxna
RCHD (Republikanska centrumet för hälsoutveckling, ministeriet för hälsa i Republiken Kazakstan)
Version: Kliniska protokoll från Republiken Kazakstans hälsovårdsministerium - 2015
Allmän information
Kort beskrivning
Opisthorchiasis (opisthorchosis) - biohelminthiasis, zoonos, orsakad av trematoder Opisthorchisfelineus (kattfluke, sibirisk fluke), kännetecknad av en primär lesion av hepatobiliärsystemet och bukspottkörteln.
Protokollnamn: Opisthorchiasis hos vuxna.
Protokollkod:
ICD-10-kod:
B 66,0 Opisthorchiasis
Förkortningar som används i protokollet:
AST-aspartataminotransferas
ALT-alaninaminotransferas
DNA-deoxiribonukleinsyra
ZhVP - gallvägar
Magtarmkanalen - mag-tarmkanalen
IgM-klass M immunoglobulin
IgG-klass G immunoglobulin
ELISA-enzymimmunanalys
CT-skanning - beräknad tomografi
MRI - Magnetic Resonance Imaging
KLA - slutföra blodräkningen
OAM - urinalys
PCR-polymeraskedjereaktion
RLA-latexagglutinationsreaktion
ESR-erytrocyt sedimenteringshastighet
Ultraljud - ultraljud
EKG - elektrokardiografi
Utvecklingsdatum: 2015.
Patient kategori: vuxna.
Protokollanvändare: allmänläkare, allmänläkare, akutmottagare, paramedicinska specialister, infektionssjukdomsspecialister, gastroenterologer, neuropatologer, psykiatriker, kirurger, allergiker, immunologer, dermatologer, pulmonologer, kardiologer, onkologer, hälsovårdsarrangörer.
Obs! Detta protokoll använder följande klasser av rekommendationer och bevisnivåer:
Klasser av rekommendationer:
Klass I - användbarheten och effektiviteten av den diagnostiska metoden eller terapeutisk effekt är bevisad och / eller allmänt erkänd.
Klass II - Konflikterande data och / eller oenighet om behandlingens fördelar / effektivitet.
Klass IIa - Tillgängliga data visar fördelarna / effekten av terapeutiska effekter.
Klass IIb - fördel / effektivitet mindre övertygande.
Klass III - Tillgängliga data eller allmän åsikt föreslår att behandlingen inte är fördelaktig / ineffektiv och i vissa fall kan vara skadlig.
klassificering
Klinisk klassificering [3]
Enligt formuläret:
diagnostik
II. METODER, ANVÄNDNINGAR OCH FÖRFARANDEN FÖR DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING
Förteckning över huvud- och ytterligare diagnostiska åtgärder
Grundläggande (obligatoriska) diagnostiska undersökningar utförda på poliklinjenivå:
Minimilistan över undersökningar som ska utföras vid hänvisning till planerad sjukhusvistelse: i enlighet med sjukhusets interna föreskrifter, med beaktande av befintlig ordning hos den behöriga organet på hälsoområdet.
Grundläggande (obligatoriska) diagnostiska undersökningar utförda på sjukhusnivå:
Diagnostiska åtgärder som vidtagits vid nödläge första hjälpen: ej utförd.
Diagnostiska kriterier för diagnos
Klagomål och anamnesis
Med akut opisthorchiasis
I den inapparenta (subkliniska) formen av opisthorchiasis finns inga klagomål.
Kliniskt signifikant akut opistorchiasis:
"KLINISKA REKOMMENDATIONER AV OPISTORCHOSIS FÖR VETENSKAPER" Godkänd genom beslut av plenum i styrelsen för National Scientific Society of Infectiologists av 30 oktober 2014 "Opisthorchiasis hos vuxna". "
4. BDS-cancer En specifik egenskap av immunitet vid helminthinfektioner är att det inte hindrar möjligheten till superinvasion och reinfektion efter eliminering av den tidigare invasionen, men immunitet vid helminthinfektioner kan fördröja utvecklingen av helminth i immune värdens kropp och dess kropp kan samtidigt parasitera och mogna former och så kallade vilande former. Med upprepade infektioner förekommer det som ofta förekommer vid opisthorchosinvasion, vissa parasiter kan stoppas vid deras utveckling på larvsnivån. Eliminering av sexuellt mogna former med anthelmintiska läkemedel ger larverna möjlighet att fortsätta utveckla. Hos sådana patienter kan så kallade återkommande former av sjukdomen utvecklas. Återkommande av opisthorchiasis kan uppenbaras genom utveckling av ett tillstånd som liknar den akuta fasen av opisthorchiasis (feber, berusning, utseendet av hög eosinofili och leukocytos, etc.).
Således är kliniken för opisthorchiasis extremt polymorf, och i symtomen på sjukdoms kroniska fas finns inga tecken som är typiska för denna helminthiasis.
4.4 Allmänna diagnostiska metoder
Diagnosen av opisthorchias kan antas baserat på den karakteristiska kliniska bilden, såväl som epidemiologiska data. Riskfaktorerna lever i ett endemiskt område och äter inte tillräckligt med avfettad fisk.
Eftersom opisthorchias kännetecknas av symtom som är karakteristiska för leversjukdomar hos olika etiologier, kan diagnosen inte göras på grundval av enbart en klinisk bild. För att bekräfta diagnosen är det nödvändigt att upptäcka parasitägg i avföring och / eller duodenaljuice. Man bör komma ihåg att parasitägget förekommer i avföring inte tidigare än 4 veckor efter infektion. Dessutom kan det vara nödvändigt att analysera flera prover, eftersom produktionen av ägg kan vara variabel eller deras antal kan vara liten.
Vuxna opistorhis kan detekteras med hjälp av endoskopi eller endoskopisk retrograd kolangiografi. Ultraljud, beräknad tomografi, magnetisk resonansbildning och radiografi i levern och gallkanalen kan avslöja sådana indirekta tecken på opisthorchias som en ökning eller förändring av gallblåsans och lever, inflammation och fibros hos gallröret. I vissa fall är det möjligt att observera kluster av parasiter. Andra icke-specifika tecken på opisthorchiasis innefattar eosinofili (speciellt vid tidigt infektionsfas), ökade nivåer av bilirubin, alkaliskt fosfatas och serumtransaminas i kombination med en låg nivå av serumalbumin.
Immunologiska och molekylära diagnostiska metoder blir allt vanligare. Antikroppar detekteras i serum hos patienter med opisthorchiasis. En ELISA-reaktion med opisthorchiasisantigen används för att detektera antitopisthozantikroppar.
Det diagnostiska värdet av ELISA är ganska högt i den akuta fasen av opisthorchias - mer än hos 90% av patienterna är det positivt och antikroppstimern är ganska hög (1: 400-1: 800). Vid kroniska former är den diagnostiska signifikansen av ELISA lägre. Antikropptitrar är signifikant lägre och reaktionen kan vara negativ. En positiv ELISA-reaktion observeras endast hos 25,7% av patienterna med kronisk opisthorchiasis. Dessutom är det fortfarande okänt hur länge antikropparna förblir efter eliminering av invasion, därför kan denna reaktion inte användas för att diagnostisera parasitologisk återhämtning.
4.6 Epidemiologisk diagnos Epidemiologiska kriterier för diagnos av opisthorchiasis
1. stanna (även kortsiktig) i nistus av opisthorchiasis;
2. äta karpfisk (inte bara rå, lätt saltad eller torkad, men också otillräckligt värmebehandlad, såväl som "oidentifierad" fisk. Vid akut opisthorchias är det viktigt att fastställa längden på fiskförbrukningen (vanligtvis 2-4 veckor före sjukdomen) och i kronisk frekvens (möjlighet till superinvasion);
3. Ett ytterligare faktum är ibland information om förekomsten av opisthorchias hos patientens anhöriga.
4.7 Laboratoriediagnostik Laboratoriediagnostik
Fullständigt blodtal: Den mest framträdande egenskapen är eosinofili.
I den akuta fasen av opisthorchiasis - genom typen av leukemoidreaktion (innehållet av leukocyter kan nå 60,0x109 / l med eosinofili - upp till 80-90%). Vid kronisk invasion ligger eosinofilhalten ofta inom normala värden eller ökas måttligt (10-20%), även om det i vissa fall som regel kan nå 80% med superinvasion.
Biokemisk analys av blod (studien av leverprover (nivån av bilirubin och dess fraktioner), bestämning av aktiviteten av aminotransferaser (ALT, AST), alkaliskt fosfatas, studien av plasmakompositionen i plasma, blodamylas). Mer än 80% av patienterna med akut opisthorchias har ett cytolytiskt syndrom med en ökad aktivitet av aminotransferaser (ALT, AST) 2-7 gånger jämfört med normen, ofta kolestas (förhöjning av GGT och alkaliskt fosfatas) utvecklar mesenkymalt inflammatoriskt hepatiskt syndrom.
Hos patienter med kronisk opisthorchias är det ofta en ökning av aktiviteten av aminotransferaser (ALT, AST), dysproteinemi - en minskning av albuminmängden och en ökning av globuliner - huvudsakligen gammaglobuliner och en ökning av serum bilirubinhalten.
Serologiska reaktioner - ELISA. Antikroppar (immunoglobuliner av klasserna M och G) detekteras i serum hos patienter med opisthorchiasis. En ELISA-reaktion med opisthorchiasisantigen används för att detektera antitopisthozantikroppar. Det diagnostiska värdet av ELISA är ganska högt i den akuta fasen av opisthorchias - hos mer än 95% av patienterna är det positivt och antikroppstimern är ganska hög (1: 400-1: 800). Vid kroniska former är den diagnostiska signifikansen av ELISA lägre. Antikropptitrar är signifikant lägre och reaktionen kan vara negativ. En positiv ELISA-reaktion observeras endast hos 32,7% av patienterna med kronisk opisthorchiasis.
Skälen till de negativa resultaten av reaktionen ELISA:
1. Den viktigaste mekanismen för helminths inhiberande effekt på värdförsvarsreaktioner är erkänd som immunologisk tolerans.
2. En låg nivå av antikroppar är associerad med ett begränsat flöde av helminthantigenmaterial i blodet på grund av deras luminala parasitism.
3. Det låga innehållet av opisthorchis-antigener i avföring kan bero på den låga intensiteten av invasionen med otillräcklig utsöndring av antigener genom helminter.
När det gäller specificiteten av ELISA observeras i vissa fall positiva reaktioner hos patienter med ekkonokock, ascariasis, diphyllobotriasis, trichinos, klonorchos och fascioliasis, som är associerad med närvaron av korsreaktiva antigener i dessa helminter och opistorchier.
Således är metoder för immunodiagnostik av opisthorchias mycket lovande, men i detta skede kan de inte kallas perfekta, därför rekommenderas de bäst som ett tillägg till parasitologiska.
4.8 Instrumentdiagnostik. Instrumentdiagnostikmetoder.
1. Duodenal intubation (kromatisk) för att bestämma typen av JVP, tillståndet av exokrin leverfunktion
3. Ultraljud i bukorganen
4. Röntgenundersökningar, CT, magnetisk resonansavbildning av bukorganen (enligt indikationer).
4.9 Särskild diagnostik Metoder för specialdiagnostik Helminthic-okular metoder
a) Undersökning av duodenalt innehåll. Vissa svårigheter med att identifiera opistorchisägg bestäms av deras mycket små storlek, såväl som den möjliga lågintensiteten av invasionen. Därför är upptäckten av opistorchis ägg i gallan erhållen genom duodenal intubation troligast. För detta ändamål studeras alla delar av duodenalsinnehållet (A, B och C). Testvätskan blandas med en lika stor mängd eter, skakas grundligt och centrifugeras. Sedimentmikroskopisk.
b) Fekal undersökning. Den inhemska smältmetoden är den enklaste metoden för forskning, men dess effektivitet är extremt låg vid låg invändning, och vid medel och hög intensitet av invasionen är det 44-63%. Kato-metoden är mer informativ - den tjocka smältmetoden under cellofan. Ett tjockt smärta är ett lager otvättat avföring på en glasskiva, pressad under ett ark tunt hygroskopiskt cellofan, preimpregnerat med glycerin. Vid exponering för torr varm luft klargörs skiktet av avföring som resultat av fuktförlust och absorptionen av glycerin, opistorchisägg får ett klart utseende och bestäms med en liten ökning.
Under de senaste åren har det skett en utbredd minskning av invasionens intensitet, vars orsak är oklart. Antingen är detta verkligen en minskning av invasionens intensitet, eller tvärtom, paradoxalt, invasionens höga intensitet. Det har länge etablerats att med en hög intensitet av opistorchisinvasion är deras livsmiljö mättad med metaboliska produkter som hämmar tillväxten av parasiter. Det förekommer en fördröjning i utvecklingen av parasiternas genitala organ upp till deras atrofi, vars konsekvens kan vara ett litet utsläpp av ägg.
Vid betingelser med lågintensiv invasion är användningen av anrikningsmetoder att föredra. De är baserade på skillnaden i den specifika vikten av helminthäggen och de använda lösningarna. Den specifika graviteten hos opistorchis ägg är större än lösningen, därför koncentreras de i sedimentet, vilket undersöks under ett mikroskop (metoder för sedimentering eller sedimentering). Principen för eter-ättikmetoden för sedimentering av helminthägg från avföring består i att behandla avföring successivt med en 10% lösning av ättiksyra och eter.
Ättiksyra emulgerar avföringen, tränger in i osmälta partiklar, som huvudsakligen består av fiber. Efterföljande tillsats av eter till röret och blandning resulterar i extraktion av löslig ättiksyra från innehållet i röret tillsammans med de fekala partiklarna impregnerade med den. Ett urval av avföring som behandlas med dessa substanser flyter och opistorchis ägg med en större tyngd än vattenlösningen. Vid användning av denna metod är det möjligt att diagnostisera invasionen hos 66% av patienterna med opisthorchiasis, även med en låg intensitet av invasionen. Principen för den kemiska sedimenteringsmetoden består i att centrifugera ett provrör i vilket inte en lösning av natriumnitrit skiktas med ett prov av avföring emulgerat med en 1% lösning av ättiksyra. Den kemiska reaktionen mellan natriumnitrit och ättiksyra leder till frigörandet av gasbubblor, som tränger in i skiktet av homogeniserade avföring, förhindrar dess avsättning. Ägg av opistorchis fälls helt ut med en liten mängd fiber.
För att förbättra fekal avföring rekommenderas det att genomföra en 3-faldig studie och även använda en förberedande diet i 5-6 dagar före undersökningen, med undantag för produkter som innehåller fibrer (grönsaker, frukt, bageri och pasta, spannmål).
Diagnos av akut opisthorchiasis via gelmintoovoskopicheskih förfaranden kan vara svårt, eftersom produktion av ägg från parasiten börjar tidigast tre veckor från tidpunkten för infektion, och hos patienter med enstaka foci av infektion i låg intensitet på angrepp.
294.10 Motivering och formulering av diagnosen
Vid formulering av diagnosen "opisthorchiasis" ta hänsyn till egenskaperna hos sjukdoms kliniska kurs (klinisk form, svårighetsgrad, sjukdomsförlopp) och ge dess rationale.
I närvaro av komplikationer och comorbiditeter är ingången en separat linje:
- Samtidig sjukdom Vid berättigande av diagnosen bör det anges epidemiologiska, kliniska, laboratorie-, instrumentdata och resultaten av särskilda metoder för forskning, på grundval av vilken bekräftad opistrochos.
4.11 Behandling 4.12.1 Allmänna metoder för behandling av opisthorchiasis
För att ge vård, kan du bara använda de metoder, medicintekniska produkter, material och läkemedel som är godkända för användning på föreskrivet sätt.
Principerna för behandling av patienter med opistorchiasis innefattar samtidig lösning av flera problem:
förebyggande av ytterligare utveckling av den patologiska processen som orsakas av sjukdomen;
förebyggande av utveckling och lindring av patologiska processer av komplikationer;
förebyggande av bildning av restverkningar, återkommande och kronisk kurs.
Följande faktorer påverkar valet av behandlingstaktik:
klinisk form av sjukdomen
förekomsten och beskaffenheten av komplikationer;
tillgänglighet och förmåga att utföra behandling i enlighet med den typ av medicinsk vård som krävs.
Etiotrop behandling av opisthorchiasis (deworming) ordineras och utförs endast under stationära förhållanden under överinseende av en läkare.
4.11.2 Behandlingsmetoder
Behandling av opisthorchiasis innefattar:
Metoder för läkemedelsbehandling:
- medel för etiotropisk terapi;
- patogenetisk terapi;
30 4.11.3 behandlingstaktik Vid tilldelning behandling, patienter måste beaktas opistorhozom fas av sjukdomen, dess variant med alla flödet av kliniska syndrom, och svårighetsgraden av den speciella organism (ålder, åtföljande sjukdomar, etc), möjligheten att super- och re-invasion.
Den innehåller tre steg:
Steg I - Förberedande (grundläggande patogenetisk behandling). Av kvaliteten på detta stadium beror till stor del på effektiviteten av följande.
Stegets uppdrag:
1. Lättnad av allergiskt syndrom, inflammation i gallvägarna och mag-tarmkanalen
2. Sörja för korrekt utflöde från gallvägar och bukspottkörtelkanaler.
3. Återställande av biliets kinetiska funktion.
4. Genomförande av avgiftningsterapi, användning av patogenetiska terapeutiska läkemedel som syftar till att reglera ledande syndromer.
Nödvändigt är utnämningen av moderna antiallergiska läkemedel. H1-histaminreceptorblockerarna, som ordineras under förberedande terapi, under särskild behandling och, om det anges, under rehabilitering, har visat sig bra.
Selektiv antispasmodisk och koleretisk behandling bör genomföras på olika sätt, med hänsyn till typen av gallisk dyskinesi: selektiva antispasmodika, cholekinetik, koleretika eller preparat för blandad verkan används. De utses för minst tre månader.
Antispasmodik är förskrivna, både traditionella (Drotaverin, Hyoscine butylbromid) och selektiv (Mebeverinhydroklorid). Fördelarna med mebeverinhydroklorid är selektiviteten mot mag-tarmkanalen och frånvaron av biverkningar; dubbel verkningsmekanism (det minskar tonen och minskar kontraktiliteten hos släta muskler, utan att det påverkar den normala peristaltiken), hög tropism för Oddi sfinkter (20-40 gånger högre än papaverins).
modern doseringsform innehållande mikrosfärer med gradvis frisättning av den aktiva substansen, som tillåter dig att använda drogen 2 gånger om dagen.
Det är lämpligt att använda vid beredningsskedet för specifik kemoterapi och rehabilitering av patienter med kronisk opisthorchiasis.
Med symptom på kolestas ordineras ursodeoxikolsyra och ademetionin.
Genom indikationer tillämpas prokinetika (metoklopramid, domperidon), pankreatiska enzymer, pre- och probiotika, eradikeringsbehandling innebär den förberedande fasen, med den spasmolytiska, desensibiliserande, och neurotrofisk mikrocirkulatoriska åtgärder fysioterapi kan användas: mikrovågsugn terapi, magnetterapi (differentiellt) Varaktighet förberedande patogenetisk behandling, mängden förskrivna läkemedel beror på invasionens, svårighetsgraden och inicheskoy form av sjukdomen, närvaron av åtföljande sjukdomar, hyperkänsliga läkemedel och andra faktorer i individuella patienten. I den kroniska fasen med subklinisk kurs, med eftergift av kolangit, cholecystit, utförs förberedande terapi i 10-14 dagar, med kolangit, pankreatit, hepatit - 2-3 veckor.
Steg II - specifik kemoterapi. För närvarande är det enda effektiva sättet att specifikt behandla opisthorchiasis ett isokinolinderivat, praziquantel, ett högt effektivt brett spektrum anthelmintic som verkar på de flesta trematoder och cestoder. Farmakokinetiken är förknippad med en ökning av permeabiliteten hos cellmembran av parasiter för Ca-joner och en minskning av parasiternas muskler, vilket resulterar i spastisk förlamning.
Praziquantelpreparat används i olika doser: 50, 60 och 75 mg / kg kroppsvikt i 3 doser med ett intervall på 4-6 timmar mellan doserna. Skillnader i effektiviteten av dessa doser är inte installerade. Den genomsnittliga effektiviteten är 83,3%. Med den sparsamma tekniken för praziquantelanvändning delas kursdosen upp i 6 doser i 2 dagar: 3 doser på 1: a dagen med ett intervall på 4 timmar och 3 doser på 2: a dagen. Antelmintisk effekt är densamma. Läkemedlet kan administreras dag eller natt, vuxna - det är bättre på natten (till exempel vid 22, 2 och 6 timmar).
Kontraindikationer för administrering av praziquantel är akuta sammanhängande sjukdomar och graviditet.
Förekomsten av opisthorchiasis är inte en absolut indikation för avmaskning.
Till exempel, med försiktighet måste du utse det till personer med äldre och senil ålder.
Utnämning av anthelmintiska patienter med allvarliga comorbiditeter (dekompenserade hjärtfel, allvarliga skador på njurar och lever etc.) bör också utföras med känd försiktighet.
Biverkningar Huvudvärk, yrsel, feber, illamående, smärta i rätt hypokondrium och epigastrisk smärta. Biverkningsfrekvensen enligt olika författare varierar mellan 35 och 65%. Biverkningar orsakas huvudsakligen av immunologiska förändringar som utlöses av en förändring i metabolism och parasiternas död med frisättning av parasitiska antigener och den toxiska effekten av praziquantel. Graden av dessa förändringar bestäms i stor utsträckning av patientens kliniska och epidemiologiska egenskaper. Såsom nämnts ovan, det finns skillnader inom opisthorchosis vid främmande befolkning och inhemsk relaterade till det faktum att den senare är bildad immunologisk tolorantnost suppressor typ, och akut opisthorchiasis de ofta är subklinisk och hronicheskiy- ofta förekommer i en latent form, medan den icke-immuna befolkningen har opisthorchiasis nästan alltid en klinisk manifestation. I avsaknad av klinisk manifestation stör kemoterapi balans mellan förhållandena i det värd-parasitssystem som utvecklats under den långsiktiga invasionen.
Praziquantel-behandling kan påbörjas tidigast 3 veckor efter sjukdomsuppkomsten och med en eosinofili på högst 20%.
På dag 2, 3-4 timmar efter den sista dosen av läkemedlet administreras eller duodenal intubering med blinda intubation mineralvatten, sorbitol, xylitol (tyubazh) - evakuering opistorhisov används metoder för att öka passagen av galla - elektro av den högra nervus phrenicus impuls magnetisk fält.
Från detta ögonblick börjar tidig rehabilitering. Förstärknings allergiska reaktioner ökar med ytterligare toxicitet associerad med exponering för antigen förstörelse av helminter och kräver amplifiering desensibiliserande (antihistaminer vid behov - glukokortikoider) och avgiftning (infusionslösningar, sorbenter) terapi.
Steg III - rehabilitering (återhämtning) scen. Efter biltricidbehandling ges särskild uppmärksamhet åt sondfri duodenaljudning (tubuler med xylitol, sorbitol, magnesiumsulfat, mineralvatten) 2-3 gånger under 1 vecka och därefter 1-2 gånger i veckan (upp till 3 månader). Eubiotics. Under hela denna period, kontroll av stolen, som ska vara dagligen (om nödvändigt, förskriva laxermedel). Komplexet av rehabiliteringsåtgärder innefattar även administrering av hepatoprotektorer, avkok av koleretiska örter (3-4 månader), vid behov med användning av antispasmodika, antholestatiska läkemedel och andra patogenetiska medel.
Grundläggande principer för rehabilitering:
1. Rehabiliteringsaktiviteter bör börja så tidigt som krisens höjd eller i den tidiga återhämtningsperioden.
2. Det är nödvändigt att observera sekvensen och kontinuiteten i de aktiviteter som utförs för att säkerställa kontinuitet vid olika stadier av rehabilitering och klinisk undersökning.
3. Komplexiteten av saneringsaktiviteter med deltagande av olika specialister och användning av olika exponeringsmetoder.
4. Tillfredsställelse av rehabiliterings- och rehabiliteringsåtgärder och effekterna av anpassning och reservkapacitet hos rekonvalescenter. Samtidigt är det viktigt att gradvis öka dosen av fysiska och mentala belastningar, liksom den olika tillämpningen av olika exponeringsmetoder.
5. Konstant övervakning av verksamhetens effektivitet. Detta tar hänsyn till hastigheten och graden av återhämtning av det funktionella tillståndet och de professionellt signifikanta funktionerna hos de sjuka (genom indirekta och direkta metoder).
Kriterier för återhämtning / förbättring Kriterierna för eliminering av opistrochosinvasion är: negativa resultat av studien av gall och / eller trippelkoproovoskopi samt en minskning av titrarna av specifika antikroppar i ELISA.
Parasitologisk återhämtning åtföljs inte alltid av klinisk återhämtning: hos patienter som uppvisar opistrokos i mer än 5 år kvarstår klagomål och objektiva förändringar som inträffade under den kroniska fasen. Detta förklaras av närvaron av djupa morfologiska förändringar i de organ som bildas i den kroniska fasen av sjukdomen.
4.13 Klinisk observation
Dispensiv observation av patienter med opisthorchiasis utförs i 1 år med uppföljning vid 3, 6 och 12 månader efter degelmentering, vilket inkluderar:
1. Klinisk och laboratorieundersökning för att bedöma klinisk dynamik (undersökning av läkare, fullständig blodtal, urinanalys, biokemiskt blodprov, leverfunktionstester, "enligt indikationerna - ultraljud, FGS, EKG, enligt möjligheterna att studera immunstatus, coproovoskopi).
2. Utvärdering av parasitologisk effektivitet. Kriterierna för eliminering av invasion är: negativa resultat av gall och / eller avföring 3 gånger med ett intervall på 7 dagar, samt en minskning av titrar av specifika antikroppar i ELISA.
3. Genomförande av klinisk rehabilitering i närvaro av resterande manifestationer.
4.14 Allmänna tillvägagångssätt för förebyggande åtgärder
Huvudmåttet för förebyggande av opisthorchiasis är att äta endast välbehandlad karpfisk som uppnås genom värmebehandling, frysning, rökning och saltning i enlighet med de utvecklade rekommendationerna 35
Dekontaminering av fisk garanteras genom följande metoder för bearbetning:
1. Koka fisk i 15-20 minuter från kokpunkten.
2. Stek fisk i små bitar, sprida sig, under locket, med tillsats av en stor mängd fett i 15-20 minuter.
3. Koka köttbullar, köttbullar och andra från fisk i 15-20 minuter
4. Baka fiskpis i minst 60 minuter.
5. Salta fisk i minst 2 veckor med en hastighet av 2 kg salt per 10 kg fisk.
6. Torkning: a) Saltning i 2 veckor med en hastighet av 2 kg salt per 10 kg fisk, blötläggning och torkning efter smak. b) saltning med en hastighet av 2 kg salt per 10 kg fisk, men inom 3 dagar och sedan, utan blötläggning, torkning i 3 veckor.
7. Frysning av fisk som väger upp till 1 kg vid en temperatur på -28 ° C i 41 timmar, vid en temperatur av 35 ° C - 10 timmar. I ett kylskåp för hushållen behåller metakercaria livskraften i mer än en månad.
8. Före kallrökning, fisks desinficeras genom saltning (i 2 veckor med en hastighet av 2 kg salt per 10 kg fisk) eller frysning (vid en temperatur på -28 ° C i 41 timmar vid en temperatur av 35 ° C till 10 timmar)
9. Varm rökning vid en temperatur på + 70-80 ° C under 2-2,5 timmar
4.15 Organisation av sjukvård för patienter med opisthorchiasis
Medicinsk vård för vuxna patienter med opisthorchiasis är i form av:
primärvård
ambulans, inklusive akut specialistvård;
specialiserad, inklusive högteknologisk sjukvård.
Medicinsk vård för patienter med misstänkt "opisthorchiasis" är under följande förhållanden:
poliklinisk inpatient (under förhållanden som tillhandahåller dygnet runt medicinsk observation och behandling).
Primärhälsovården omfattar:
primärvård
primärvård
primär specialistvård.
Primärhälsovård ges på poliklinisk grund.
Primärmedicinskt förstahjälp vid polikliniska förhållanden utförs av läkare och obstetriska centra av paramedicinsk personal. Om det finns en doktor i dessa institutioner tillhandahålls sjukvård i form av primär medicinsk och sanitär vård. Primärspecialiserad medicinsk vård utförs av en sjukdomsläkare i en medicinsk organisation som tillhandahåller vård inom öppenvård (polyklinisk).
Om en opisthorchiasis misstänks eller detekteras hos en poliklinisk patient, ska läkaren
-distriktsterapeuten (läkare), en smittsjukdomsläkare, sjuksköterskor från medicinska organisationer) utför patogenetisk behandling och hänvisar patienten till sjukhus för sjukhusvistelse för att ge honom specialistvård. Etiotrop behandling av opisthorchiasis (deworming) ordineras och utförs endast under stationära förhållanden under överinseende av en läkare.
Specialiserad, inklusive högteknologisk sjukvård för patienter med opisthorchiasis, tillhandahålls på sjukhuset av smittsamma sjukdomsläkare och innefattar förebyggande, diagnos, behandling av sjukdomar och tillstånd som kräver användning av speciella metoder och komplex medicinsk teknik samt medicinsk rehabilitering.
Behandling av patienter med opistforkos utförs på ett sjukhus i riktning mot en allmänläkare (allmänläkare), en specialist på smittsamma sjukdomar, läkare som har identifierat en infektionssjukdom.
5.1.3 Karakteristik av algoritmer och specifika funktioner för att utföra diagnostiska åtgärder Diagnostik syftar till att upprätta en diagnos som motsvarar patientmodellen.
För detta ändamål samlas anamnesis, en undersökning utförs samt andra nödvändiga studier, vars resultat är föremål för en poliklinisk medicinsk post (formulär 025 / y-04).
5.1.3.1 Kliniska forskningsmetoder Historikupptagning. När de samlar anamnese bestämmer de förekomsten av eller missen av feber, berusning (svaghet, aptitlöshet, sömnighet etc.), klagomål på smärta i rätt hypokondrium, illamående, kräkningar, böjning, klåda och artralgi / myalgi.
Epidemiologisk anamnese (stanna (även kortvarig) i fokus för opisthorchiasis, äta karpfisk (inte bara rå, lätt saltad eller torkad, men också otillräckligt värmebehandlad, såväl som "oidentifierad" fisk. Vid akut opisthorchias är det viktigt att bestämma användningen av fisk fisk (vanligtvis 2 - 4 veckor före sjukdomen) och i kronisk - frekvensen (möjlighet till superinvasion) Vid extern undersökning, bedöma hudens tillstånd, var uppmärksam på närvaron / frånvaron av skenhet till STATLIGA integument, allergisk utslag.
En objektiv undersökning av matsmältningssystemet kan avslöja en vitlackerad tunga, en förstorad lever. Leverkanten är ofta smärtsam.
Det kan finnas smärta på palpation av tjocktarmen, men det finns ingen spasm i sigmoid-kolon. Karakteriserad av smärta i rätt hypokondrium, som ofta strålar ut till höger subklaviösa regionen eller till regionen av höger scapula.
Sårets art och intensitet är olika: tråkig, värkande, förtryckande, brännande.
Symtom är dyspeptisk (illamående, kräkningar, halsbränna). Ett vanligt syndrom är gulsot, vars svårighetsgrad varierar signifikant - från subicteric sclera, mjuk gom till intensiv. Gulsot kombineras ofta med klåda. Hos vissa patienter detekteras positiva blåsningssymtom på Ortner, Kera, Myussi.
5.1.3.2 Laboratoriemetoder för forskning Utför inte 5.1.3.3 Instrumentella forskningsmetoder Utförs inte 5.1.3.4 Särskilda forskningsmetoder Utförs inte 5.1.4 Behandling på poliklinisk basis I en poliklinisk behandling ger behandling av vuxna patienter med opisthorchias grundläggande patogenetisk terapi.
1. Lättnad av allergiskt syndrom, inflammation i gallvägarna och mag-tarmkanalen
2. Säkra korrekt utflöde från gallvägar och bukspottkörtelväxter 38.
3. Återställande av biliets kinetiska funktion.
4. Genomförande av avgiftningsterapi, användning av patogenetiska terapeutiska läkemedel som syftar till att reglera ledande syndromer.
För att genomföra etiotropisk behandling (avblodning) skickas patienterna till sjukhus för sjukhusvistelse för att ge dem specialistvård.
5.1.5 Karakteristik av algoritmerna och funktionerna vid genomförandet av icke-medicinsk vård på poliklinisk basis
Icke-farmakologiskt bistånd riktar sig till
minskning av kroppstemperaturen;
förebyggande av komplikationer.
5.1.6 Karaktäristika för algoritmerna och funktionerna vid användning av läkemedel inom öppenvårdsområdet På läget för den primära förmedicinska hälsovården riktar sig medicinsk hjälp till:
minskning av kroppstemperaturen;
koleretisk terapi (koleretisk, cholekinetisk) antispasmodisk terapi antiallergisk terapi avgiftningsterapi förebyggande av utveckling av komplikationer.
5.1.7 Regler för ändring av kraven för protokollets genomförande och avslutande av protokollet Om det vid diagnosprocessen identifieras tecken som kräver ytterligare diagnostiska och behandlingsåtgärder överförs patienten till behandlingsprotokollet för patienter som uppfyller villkoren för genomförandet.
Vid identifiering av tecken på en annan sjukdom som kräver diagnostiska och terapeutiska åtgärder, tillsammans med tecken på opisthorchias, tillhandahålls vård till patienten i enlighet med kraven i: a) en del av detta protokoll för behandling av patienter som är lämpliga för upprätthållande av opisthorchias;
b) behandlingsprotokoll för patienter med identifierad sjukdom eller syndrom.
5.2.3 Karakteristik av algoritmerna och funktionerna vid genomförandet av diagnostiska åtgärder Diagnostik syftar till att upprätta en diagnos som motsvarar patientmodellen.
För detta ändamål samlas anamnesis, en undersökning utförs samt andra nödvändiga studier, vars resultat är föremål för en poliklinisk medicinsk post (formulär 025 / y-04).
5.2.3.1 Kliniska forskningsmetoder
Samlar historia. När de samlar anamnese bestämmer de förekomsten av eller missen av feber, berusning (svaghet, aptitlöshet, sömnighet etc.), klagomål på smärta i rätt hypokondrium, illamående, kräkningar, böjning, klåda och artralgi / myalgi.
Den epidemiologiska anamnesen (stannar (även kortvarig) i centrum av opisthorchiasis, upptäcks målmedvetet och äter karpfisk (inte bara rå, lätt saltad eller torkad, men otillräckligt värmebehandlad och 40 oidentifierad fisk) äta fisk (vanligtvis 2-4 veckor före sjukdomen), och i kronisk frekvens (möjlighet till superinvasion).
En extern undersökning bedömer hudens tillstånd, var uppmärksam på hudens närvaro / frånvaro, allergiska utslag. En objektiv undersökning av matsmältningssystemet kan avslöja en vitlackerad tunga, en förstorad lever. Leverkanten är ofta smärtsam. Det kan finnas smärta på palpation av tjocktarmen, men det finns ingen spasm i sigmoid-kolon. Karakteriserad av smärta i rätt hypokondrium, som ofta strålar ut till höger subklaviösa regionen eller till regionen av höger scapula. Sårets art och intensitet är olika: tråkig, värkande, förtryckande, brännande. Symtom är dyspeptisk (illamående, kräkningar, halsbränna). Ett vanligt syndrom är gulsot, vars svårighetsgrad varierar signifikant - från subicteric sclera, mjuk gom till intensiv. Gulsot kombineras ofta med klåda. Hos vissa patienter detekteras positiva blåsningssymtom på Ortner, Kera, Myussi.
5.2.3.2 Laboratorieforskningsmetoder Kod Medelvärden Medicinsk genomsnittlig indikator serviceindikator Namn på medicinsk servicefrekvens på ansökan
5.2.4 Poliklinisk behandling På poliklinisk grund utförs grundläggande patogenetisk behandling på patienter med opisthorchiasis.
1. Lättnad av allergiskt syndrom, inflammation i gallvägarna och mag-tarmkanalen
2. Sörja för korrekt utflöde från gallvägar och bukspottkörtelkanaler.
3. Återställande av biliets kinetiska funktion.
4. Genomförande av avgiftningsterapi, användning av patogenetiska terapeutiska läkemedel som syftar till att reglera ledande syndromer.
För att genomföra etiotropisk behandling (avblodning) skickas patienterna till sjukhus för sjukhusvistelse för att ge dem specialistvård.
5.2.5 Karakteristik av algoritmerna och funktionerna vid genomförandet av icke-medicinsk vård på poliklinisk basis
Icke-farmakologiskt bistånd riktar sig till
minskning av kroppstemperaturen;
förebyggande av komplikationer.
Karaktäristika för algoritmerna och funktionerna i användningen av 5.2.6 läkemedel på poliklinisk grund I samband med primärvården för medicinsk och sanitär vård är syftet med medicinsk hjälp att:
minskning av kroppstemperaturen;
koleretisk terapi (koleretisk, cholekinetisk) antispasmodisk terapi antiallergisk terapi avgiftningsterapi förebyggande av utveckling av komplikationer.
5.2.7 Regler för ändring av kraven för protokollets genomförande och avslutande av protokollet Om det i samband med diagnostik upptäcks tecken som kräver ytterligare diagnostiska och behandlingsåtgärder överförs patienten till patientbehandlingsprotokollet som uppfyller villkoren för genomförandet.
Vid identifiering av tecken på en annan sjukdom som kräver diagnostiska och terapeutiska åtgärder, tillsammans med tecken på opisthorchias, tillhandahålls vård till patienten i enlighet med kraven i: a) en del av detta protokoll för behandling av patienter som är lämpliga för upprätthållande av opisthorchias;
b) behandlingsprotokoll för patienter med identifierad sjukdom eller syndrom.
5.3 Patientmodell (typ av medicinsk vård: specialiserad sjukvård) Steg Oavsett svårighetsgrad Komplikationer Oavsett komplikationer Typ av sjukvård Sjukvårdspersonal Försörjningsvillkor Inpatient Sjukvårdssyss Emergency behandlingstid 11 dagar ICD-10 kod: В66.
Läs intressanta böcker om livet.
5.3.3 Karaktärisering av algoritmer och funktioner för att utföra diagnostiska åtgärder Diagnostik syftar till att upprätta en diagnos som motsvarar patientens modell, identifiera komplikationer, bestämma möjligheten att starta behandlingen utan ytterligare diagnostiska och terapeutiska och förebyggande åtgärder, bestämma behovet av att använda instrumentella och speciella undersökningsmetoder.
För detta ändamål samlas anamnesis, en undersökning utförs samt andra nödvändiga studier, vars resultat är inskrivna i vårdpappersregisteret (formulär 003 / y).
5.3.3.1 Kliniska forskningsmetoder
Samlar historia. När de samlar anamnese bestämmer de förekomsten av eller missen av feber, berusning (svaghet, aptitlöshet, sömnighet etc.), klagomål på smärta i rätt hypokondrium, illamående, kräkningar, böjning, klåda och artralgi / myalgi.
Epidemiologisk anamnese (stanna (även kortvarig) i fokus för opisthorchiasis, äta karpfisk (inte bara rå, lätt saltad eller torkad, men också otillräckligt värmebehandlad, såväl som "oidentifierad" fisk. Vid akut opisthorchias är det viktigt att bestämma användningen av fisk fisk (vanligtvis 2-4 veckor före sjukdomen), och i kronisk - frekvensen (möjligheten till superinvasion).
En extern undersökning bedömer hudens tillstånd, var uppmärksam på hudens närvaro / frånvaro, allergiska utslag.
En objektiv undersökning av matsmältningssystemet kan avslöja en vitlackerad tunga, en förstorad lever. Leverkanten är ofta smärtsam.
Det kan finnas smärta på palpation av tjocktarmen, men det finns ingen spasm i sigmoid-kolon. Karakteriserad av smärta i rätt hypokondrium, som ofta strålar ut till höger subklaviösa regionen eller till regionen av höger scapula.
Sårets art och intensitet är olika: tråkig, värkande, förtryckande, brännande.
Symtom är dyspeptisk (illamående, kräkningar, halsbränna). Ett vanligt syndrom är gulsot, vars svårighetsgrad varierar betydligt inom 45 gränser - från subicteric sclera, mjuk gom till intensiv. Gulsot kombineras ofta med klåda. Hos vissa patienter detekteras positiva blåsningssymtom på Ortner, Kera, Myussi.
5.3.3.2 Laboratoriemetoder för undersökning Klinisk analys av blod Allmän urinanalys Biokemisk analys av blod Serologisk undersökning (ELISA) 5.3.3.3 Instrumentmetoder för undersökning Elektrokardiogram över buk ultraljud 5.3.3.4 Särskilda undersökningsmetoder
Helminthic endoskopi:
a) Undersökning av duodenalt innehåll.
b) Fekal undersökning.
5.3.4 Krav på ingreppsbehandling Användning av etiotropa, symptomatiska, patogenetiska medel som föreskrivs av en specialistläkare. Möjligheten att tillhandahålla vård inom ramen för intensivvården. Övervakning av anti-epidemisk och hygienisk hygienisk regim.
5.3.5 Karakteristik av algoritmer och egenskaper hos icke-medicinsk vård vid stationära förhållanden
Icke-farmakologiskt bistånd riktar sig till
förebyggande av komplikationer;
Innehåller hygien- och hygienåtgärder.
5.3.6 Krav på läkemedelsvård
5.3.7 Karaktäristika för algoritmer och egenskaper vid användning av läkemedel under stationära förhållanden Vid behandlingsstadiet under ambulansförhållanden tillhandahålls sjukvården för patienten i form av specialiserad, inklusive högteknologi, med speciella behandlings- och undersökningsmetoder och tillhandahållande av dygnsövervakning dygnet runt.
5.3.8 Krav på regimen för arbete, vila, behandling eller rehabilitering, tidsgränser - upp till 12 dagar;
Förfarande för avlägsnande av restriktioner - Ett extrakt för klinisk återhämtning eller urladdning från sjukhuset för poliklinisk behandling.
rekommendationer för patienten - uppföljning i 1 år
5.3.11 Regler för förändring av krav vid protokollets och protokollets uppsägning Om det i diagnosprocessen identifieras tecken som kräver förberedande åtgärder (diagnos) för behandling, överförs patienten till behandlingsprotokollet för patienter som motsvarar de identifierade sjukdomarna och komplikationerna.
Vid identifiering av tecken på en annan sjukdom som kräver ytterligare diagnostiska och terapeutiska åtgärder, tillsammans med tecken på opisthorchias, tillhandahålls vård till patienten i enlighet med kraven:
a) avsnittet av detta protokoll för behandling av patienter som motsvarar hanteringen av opisthorchiasis
b) behandlingsprotokoll för patienter med identifierad sjukdom eller syndrom.
6. Grafisk schematisk presentation av behandlingsprotokollet för patienter. I detta avsnitt tillhandahålls diagram, tabeller och diagram för att underlätta uppfattningen av protokollkraven och möjliggöra förenkling av beslutsfattande av specialister, algoritmer för differentialdiagnostik, sekvensen av medicinsk teknik, de bästa sätten att utföra specifika
7. Övervakning av behandlingsprotokoll för patienter Övervakning av kliniska riktlinjer (analys av användningen, insamling av information om brister och observationer), införande av förändringar och tillägg utförs av Novosibirsk Regional Clinical Hospital nr 1 i samarbete med alla intresserade organisationer.
Uppdatering av versionen av kliniska rekommendationer utförs vid behov, men minst 1 gång om 3 år.
8. Undersökning av utkastet till protokoll för behandling av patienter
Undersökning av utkastet till protokoll för behandling av patienter utförs av specialister som företräder medicinska organisationer som inte är involverade i utvecklingen av protokollet.
Utvecklarna i brevbrevet ställer de expertfrågor som han måste svara på, bestämmer tidpunkten för inlämning av expertutlåtandet, vanligtvis inte över 30 dagar från mottagandet av protokollet.
I expertutlåtandet måste experten ange sitt efternamn, förnamn. patronymic, arbetsplats och position och svara på frågorna i brevbrevet. I händelse av oenighet med vissa bestämmelser i protokollet erbjuder experten sina alternativ med angivande av sidor och punkter för vilka substitutioner föreslås. Om det är nödvändigt att förlänga undersökningsperioden, informerar experten skriftligen utvecklarna om det med angivande av datum för avslutande av undersökningen och motiveringen till uppskjutningen. Frånvaron av en expertutlåtande i tid innebär att experten samtycker till alla punkter i utkastet till protokoll.
Enligt resultaten av undersökningen sammanställer utvecklarna en sammanfattande tabell över förslag och kommentarer, de beslut som fattas och deras motiveringar i formuläret i tillägg E, slutför protokollet.
9. Bilagor Bilaga A # Obs! När du sammanställer listor över sjukvårdstjänster anges det:
- I kolumnerna "Kod" och "Namn" - Läkartjänster och deras koder enligt nomenklaturen för arbeten och tjänster inom hälsovården.
- i kolumnen "Leveransfrekvens" - frekvensen av sjukvårdstjänster i gruppen patienter som är föremål för hantering för denna patientmodell: återspeglar sannolikheten för medicinsk service och värderar från 0 till 1. Leveransfrekvensen är lika med 1 att alla patienter behöver tillhandahålla denna medicinska en tjänst som är mindre än 1 innebär att sjukvården inte ges till alla patienter, men endast om det finns bevis
- I kolumnen "Execution rate" anges det genomsnittliga antalet medicinska tjänster vid deras utnämning.
Varje patientmodell motsvarar vissa listor av medicinska tjänster på två nivåer:
- Huvudlistan är den lägsta uppsättningen sjukvårdstjänster som ges till en patient, oavsett sjukdomsförloppet (frekvensen är 1).
ytterligare (rekommenderad) lista - en förteckning över sjukvården, vars uppgift beror på karaktären av sjukdomsförloppet (frekvensen av att ge mindre än 1 anges).
Obs!
## Obs! Varje patientmodell har en lista över droggrupper på två nivåer:
1) huvudlistan - den minsta uppsättningen grupper av läkemedel som används i en patient, oavsett sjukdommens art (ange frekvensen att ge lika med 1)
2) Ytterligare (rekommenderad) lista - En förteckning över grupper av läkemedel, vars syfte beror på särdragen i sjukdomsförloppet (ange frekvensen att ge mindre än 1).
* - Internationell statistisk klassificering av sjukdomar och problem i samband med hälsa, X-revision ** - Internationellt icke-proprietärt eller kemiskt namn på ett läkemedel och i fall där de saknas - Läkemedlets handelsnamn *** - Genomsnittlig daglig dos **** - Genomsnittlig växelkurs dos Läkemedel för medicinsk användning, registrerad i Ryska federationen, föreskrivs i enlighet med bruksanvisningen för läkemedlet för medicinsk användning och farmakoterapeutisk grupp om den anatomiska, terapeutiska och kemiska klassificering som rekommenderas av Världshälsoorganisationen, samt att ta hänsyn till administreringssättet och användningen av läkemedlet. Vid förskrivning av läkemedel för medicinsk användning till barn bestäms dosen baserat på kroppsvikt, ålder i enlighet med bruksanvisningen för läkemedlet för medicinsk användning.
2. Syfte och användning av läkemedel för medicinskt bruk, medicintekniska produkter och specialiserade kliniska näringsprodukter, non, tillåts i fallet med en medicinsk indikation standardbehandling (individuell intolerans, av hälsoskäl) genom beslut av den medicinska kommissionen (del 5 i artikel 37 i den federala lag 21,11 2011 № 323-FZ "på grund av skyddet för folkhälsan i Ryssland" (Collected lagstiftning i ryska federationen, 28.11.2011, № 48, artikel 6724 ;. 25.06.2012, № 26, artikel 3442)...
1. Öl S. A. Biologi av orsaksmedlet för opisthorchiasis. M., 2005: 336 sid.
2. KV Vinogradov. På en ny typ av Fluke (Distomum sibiricum) i humant lever.
Separat tryck // Förlopp av Tomsk Society of Naturalists. Tomsk, 1881: 15 s.
3. Yablokov D. D. Opisthorchiasis man. Tomsk, 1979: 237 s.
4. Bouvard V., Baan R., Straif K., Grosse Y., Sekretan B., El Ghissassi F., Benbrahim-Tallaa L., Guha N., Freeman C., Galichet L., Cogliano V. En översyn av humana karcinogener - Del B: Biologiska medel // Lancet Oncol. 2009; 10: 321-322. WHO: s internationella arbetsgrupp för monografi.
5. Parfenov S. B., Ozeretskovskaya N. N., Zolotukhin V. A. Jämförande egenskaper hos de kliniska och immunologiska parametrarna hos olika kontingenter hos patienter med opisthorchias vid utbrottet. Meddelande 2. Urbefolkning // Med. Parasitologi och parasiter. 1989 sjukdomar;
6. Parfenov S. B., Ozeretskovskaya N. N., Shuykina E. E. Jämförande egenskaper hos de kliniska och immunologiska parametrarna hos olika kontingenter hos patienter med opistrokos i ett hyperendemiskt fokus. Rapport 4. Transplacental överföring av Opisthorchis felineus antigener // Medicinsk parasitologi och parasiter. 1991 sjukdom; 3: 42-44.
7. Kuznetsova V. G. Patogenetiska mekanismer och kliniska egenskaper vid effekterna av överförd opistrokos: Författarens abstrakt. Dis.... doc medicinsk vetenskap Novosibirsk, 2000: 31 s.
8. Nikolaev N. I., Nikolaev V. P., Gigilev A. V. Opisthorkhoz. Etiologi, klinik, diagnos, behandling // Russian Parasitological Journal 2005; 5: 23-26.
9. Fingrar AI. Kronisk opistrokos från ett systematiskt synsätt. Klinik, diagnos, patomorfos, behandling // Bröstcancer 2005; 2: 96-101.
10. Kalyuzhina MI. Matsmältningsorganens tillstånd hos patienter i återstående period av kronisk opisthorchias: Författarens abstrakt. Dis.... Dr. honung. Sciences. Tomsk, 2000: 53 s.
11. Svyatenko I. A., Beloborodova E. I. Egenskaper hos den kliniska endoskopiska bilden av gastroesofageal refluxsjukdom vid kronisk opisthorchias // Siberian Medical Journal 2010; 1: 41-44.
"I General Theoretical Issues MEDIALINGISTICS Förklarade till 4 Professionella Talkommunikation och Massmedia I Allmän Teoretiska Ämnen I Allmän Teoretiska Ämnen St. Petersburg State University Stratus" Extremely n och l- och t- och masskommunikation »MEDIALINGISTIK Utgåva 4 Professionell talkommunikation och massmedia St. Petersburg Innehållsförteckning BBK 76.02 M Redigering: S. Gaida ( Opole, Polen), T. Van Dyck (Barcelona. "
"Foreign Facklitteratur Facklitteratur prosa och redaktion med S. Averincev, HA Anastasia T. Balashov, YN Zassoursky, DV Zatonskaya AA Klyshko, P. Toper, AA FAYNGAR Elias KANETTI Man av vårt århundrade Konstjournalistik Översatt från tyska Moskva "PROGRESS" 1990 BBK 84.4A K 19 Kompilator och författare till förordet d. n. N. S. Pavlova Kommentarer d. F. n. R. G. Karalashvili Konstnär V. B. Gordon Redaktör L. N. Grigorieva I arbetet med samlingen. "
«Http://horoshoe.info James Dobson Styggt barn En praktisk guide till föräldrar Jag ägnar ansträngt denna bok till min mamma, vilken Gud välsignade med en fantastisk förmåga att förstå barn. Hon förstod intuitivt disciplinens innebörd och inspirerade mig med många av de principer som beskrivs på följande sidor. Och dessutom gjorde hon ett enormt jobb att växa mig så stort. Och ändå är jag ständigt plågad av frågan: varför blev min modige mor till. "
"JSC Development Bank of Vitryssland godkänt ett protokoll i förvaltningsrådet för Bank of Republiken Vitryssland 12 juni 2013 № 5 Strategiutveckling för Bank of Vitryssland 2015 Minsk 2013 Innehåll 1. Inledning 2. nuvarande utvecklingen av verksamheten i banken 2,1. Syftet med skapandet och principerna för verksamheten 2.2. Lagstiftningsbas 2.3. Nuvarande arbetsmodell 2.4. Samverkan med myndigheter 2.5. Bankens resultat och prestation under 2012. "
"Forskning SA # 10 / 2013RU, 29 maj, 2013 Vitryssland EU: vad blir det för avtal om återtagande Andrey Eliseev sammanfattning av studien ägnas åt beskrivningen av essensen av återtagandeavtal och analysen av effekterna av det föreslagna avtalet om återtagande mellan Vitryssland och EU. Frågan om återtagandeavtal är nyckeln till viseringslättnader. Baserat på analysen av parametrarna för olaglig migration genom Vitrysslands territorium och en bedömning av effekten av liknande EU-avtal med Ryssland och. "
"LIST av publicerade och jämställd med dem vetenskapliga och pedagogiska verk av Petrov Anatoly Viktorovich № Namn Form Weekend Volym Medarbetare, hennes typ av arbetsuppgifter på sid. eller c. MONOGRAFI Petrov A.V. Problem med PrePrinted Gorno-Altaisk: 310/150 Petrova 1. Essentials i ObPANI-systemet, 2007 OP, Dimrazovaniya: monografi / Under KI Triev, red. AV Petrova. Petrov A.A. Petrov A.V. Vägar högre Printed Gorno-Altaisk: 100/201 Sortiyakov 2. oberoende och PANI, 2007. "
"Effekten av mikroorganismer som förorenar saladsyta på tillväxt och utveckling av Listeria monocytogenes Influensa mikroorganismer. Golozubova Yu.S. Golozubova Y.S. Far Eastern University Federal Far Eastern Federal University Introduktion För närvarande har en stor mängd bevis ackumulerats som indikerar den grundläggande möjligheten för saprotrofisk existens av patogena mikroorganismer i miljöobjekt. "
"Bochkareva O.V. Biblioteken i Solovetsky-lägrena Denna artikel är ett försök att samla information om orsakerna till biblioteks bildande och öde i Solovetsky-lägrena från 1920-talet och 1930-talet som helhet. INLEDNING II-ryska sovjetkongressen den 8 och 9 November 1917 (nya stilen) bildades av den nya bolsjevikiska regeringen (den Folkkommissariernas råd), som består av tretton kommissionärer (1), varav en var kommissionären för utbildning. Sammansättningen av detta kommissariat ingick. "
"Hälsoministeriet i Republiken Kazakstan Internationella banken för återuppbyggnad och utveckling rapport om genomförandet av projektet" Technology Transfer och institutionella reformer i Kazakstan hälsosektorn "för 2012 avdelningen för strategisk utveckling hälsoministeriet i Kazakstan Republican Center for Health Development Project Implementation Support Team Rapport om Project" Teknisk överföring och institutionell reform c. "
RUSSISK FEDERATION AV OJSC "SURGUTNEFTEGAZ" Surgut Forsknings- och Designinstitut SurgutNIPIneft Structural Unit Ex. Slam grop på lekplats WELLS Verkhnenadymskoye (SOUTHERN) Lyantorskii, Fedorovskiy, CHANATOYSKOGO, SOUTH Vatlorskoye, SOUTH MYTAYAHINSKOGO, SOUTH CHANATOYSKOGO, Yuganskaya-17, WEST Vatlorskoye, Rogozhnikovskoye, ÖSTRA LYAMINSKOGO, höjd, WEST NYALINSKOGO, WEST -TUMAN, ROGOZHNIKOVSKY 4, VOGOZHNIKOVSKY 5, LYAMINSKY 23. "
"Veda Journal nr 4" Att veta "innebär att veta innehållet i Veda Journal nr 4: · HUR REKOMMENDERAR REPARATIONEN AV REPARATIONEN AV APPARATET;) VAD ÄR REVERSEN; LÄSENS RESERVER; Kalka - AVATAR THE LAST · Nästa · Vedic civilisation forntida civilisationer · EARTH IN i en ålder av guldålder · förutsägelser om guldålder KANALISE · · TEMPEL aV fred till världen HARMONY · vedisk astrologi och Yajna VEDA sthapati · · LAGAR. "
"EA, 2011, № 6 © Е.А. Okladnikova FÖRTECKNING ÖVER GRUNDLÄGGANDE VETENSKAPSARBETE Böcker 1. Mystiska ansikten i Asien och Amerika. Novosibirsk.: Science, 1979. P. 136.2. Petroglyphs av Elangash River Valley (söder om Altai Mountains). Novosibirsk: Nauka, 1979. P. 137 (i samarbete med A. P. Okladnikov, V. D. Zaporozhskaya, E. A. Skorynina). 3. Petroglyphs of Gorny Altai. Novosibirsk: Science, 1980. 140 s. (i samarbete med A.P. Okladnikov, V.D. Zaporozhskaya, E.A. Skorynina) 4. анкankır-Köl petroglyphs. Altai. Elangash. Novosibirsk: Science. "
"DIGEST OF EVENING NEWS 22.10.2015 KAZAKHSTAN NYHETER N.Nazarbayev: X CIS Intellectuals Forum för att bidra till att främja världsvärden Senaten antog en lag om offentlig tjänst. R.Akhmetzhanov kommer att introduceras till Kazakhstats tjänsteman. 4 Kazakstan implementerade 90% av normerna för antimonopollagstiftningen i EAEU N. Aldabergenov Radostovets: Ökning av tullen på produkter från Kina kommer att slå till Kazakstans företag Kazkosmos blir juridiskt ansvarig för övervakningen. "
"B. LITZLLAN MNILSHMNOE OM CHISSH X. L OCH T C M OCH H MUSIK OCH ANVÄNDDA ANVÄNDNINGAR ANVÄNDNINGAR OCH FIGURER NÖDVÄNDIGA MATEMATIK AV NÅGON KIND, OM NUMMER, OM GEOMETRISKA FORMER OH-ATEM ATI H ESC TILL LITERATUR MOSKVA 1963 L 6 UDC 510 DR. WALTHER LIETZMANN LUSTIGES UND MERKWURDIGES YON ZAHLEN OCH FORMEN ALLERLEI UNTERHALTUNGSMATHEMATIK VON DEN ZAHLEH VON DEN GEOMETRISCHEN FORMEN INNEHÅLL Förord. "
"Rapport om självkontroll av BASILT-FENUPS-filialen i Tynda den 10 april 2014.1. Allmän information om den pedagogiska organisationen Baikal-Amur-institutet för järnvägstransport, en filial av federala statliga budgetutbildningsinstitutionen för högre yrkesutbildning "Far Eastern State Transport University" i Tynda, är en separat strukturell indelning av den federala statens budgetutbildningsinstitution för högre utbildning. "
"Om godkännande av reglerna för organisationen och genomförandet av pedagogiskt, metodiskt och vetenskapligt-metodiskt arbete" Order av Kazakhstans utbildnings- och vetenskapsminister den 29 november 2007 N 583. Registrerad hos justitieministeriet i Republiken Kazakstan den 13 december 2007 N 5036 Fotnot. Titeln finns i ordalydelsen. Kazakstans utbildnings- och vetenskapsministern daterad 07.07.2015 nr 488 (ska träda i kraft efter dagen för den första officiella publikationen). I enlighet med punkt 25) i artikel 5 i Republikens lag. "
"Federal State Budget Educational Institution of Higher Education" Krasnoyarsk State Agrarian University "Förordningar om hur utbildningsprocessen ska organiseras med hjälp av e-lärande och distansutbildningsteknik Krasnoyarsk State Agrarian University Krasnoyarsk GAU-SMK-P-7.5.1-2015 Innehåll 1 Allmänna bestämmelser 2 Villkor och definitioner 3 Funktionell och organisationsstruktur av universitetet SEDO. 4 Pedagogiskt och metodiskt stöd av utbildningsprocessen p. "
"MAIS YAMRASH MNKYASI ASIYANYN TRK REPUBLIKALER MTSCHARIBYA ILLARIND (1941-1945-C och Illar) Diffusion vyasai Azlibaycan Resp. Bak - Mt.Mykuyu Jag älskar dig, jag är glad och du kan göra det på morgonen. Biachramov, AMEA-nu A. Bakykhanov adyn Tarikh. "
"A. I. Kogan-institutet för orientaliska studier av den ryska akademin för vetenskap (Moskva) Några problem med kashmir dialektologi Artikeln undersöker de litterära kashmirernas genetiska relationer och fyra dialekter som är vanliga utanför Kashmir-dalen. Tidigare klassificerades dessa dialekter ofta som Kashmir, men argumenten till en sådan klassificering var ofta övertygande. Författaren till artikeln kommer till slutsatsen att 2 dialekter - Siraj och Rambani - inte bara är Kashmir, utan också Dard. "