Fallhistoria
Viral hepatit B

Medicinsk historia: Viral hepatit B

Diagnos vid inträde: Viral hepatit.

Klinisk diagnos: Viral hepatit B, måttlig svårighetsgrad.

STATUS PRESERAR SUBJECTIVUS

Klagomål: allvaret i det övre högra kvadranten, en huvudvärk som inträffar på kvällen, boende störningar, muntorrhet, illamående, svaghet, mörk urin och i ljusare avföring på gulfärgning av hud.

Han anser sig en patient sedan 27 januari 1997, när det fanns en motvilja mot rökning, dålig aptit, störningar av boende, värkande knäleder, mörkfärgning av urinen. 30 januari uppmärksammade hudens gulning. Den 31 januari ökade hudens ömhet, urinen blev mörkare, avföringen blev ljus och grumlig. I detta avseende vände han sig till det lokala polikliniken. Efter undersökning skickades patienten med en preliminär diagnos: "Viral hepatit" till sjukhuset. Botkin. Under sin vistelse på sjukhuset patientens tillstånd har försämrats: ökad gulsot, fanns klagomål av huvudvärk, muntorrhet, illamående, svaghet, tyngd i övre högra kvadranten.

Sexuellt överförbara sjukdomar, malaria, tyfus och tuberkulos förnekar. Under de senaste sex månaderna har inget blod transfusionerats, inga injektioner gjordes och han reste till Vitryssland. I december 1996 och början av januari 1997 behandlades han av en tandläkare. I miljön av smittsamma patienter märker inte. Han hade ingen kontakt med djur. Arbetet är förknippat med en lång vistelse i transporter.

Född 1952 i staden Kosovo, Brest-regionen, i en arbetarklassfamilj med 1: a barnet. Fysiskt och intellektuellt utvecklad normalt slog inte bakom sina kamrater. Från 7 års ålder gick jag till skolan. Han studerade bra. Efter att ha lämnat skolan studerade han på en teknisk skola. Därefter tjänstgjorde han i armén. Efter tjänsten arbetade han i sin specialitet - som byggare. Nu är arbetet förenat med en lång vistelse i transporter. Finansiellt säkrad, bor i en tvårumslägenhet ensam. Måltiderna är vanliga, 3 gånger om dagen, fulla, varierade.

SARS, ont i halsen. På 15 år var en fraktur i underarmen.

Singel, inga barn.

Rökar sedan 18 år. Alkohol förbrukas inte. Droger använder inte.

Allergiska reaktioner mot droger och livsmedelsprodukter noteras inte.

Sista sjukskrivning från och med 31 januari 1996.

STATUS PRESESENS MÅL

8 dagars sjukdom. 4 dagars sjukhusvistelse. Kroppstemperatur 36,8 ° C.

Staten med måttlig svårighetsgrad. Medvetandet är tydligt. Positionen är aktiv. Normostenisk kroppstyp, måttlig näring. Utseende motsvarar åldern. Huden är gul, normal fuktighet. Elastisk hud, vävnad turgor konserverad. Dermagrofizm vit instabil. Enstaka telangiectasier som finns på bröstet detekteras; palmar erytem. Subkutant fett uttrycks tillfredsställande, tjockleken av vecken vid nivån för naveln av 1,5 cm. Pälsen är enhetliga, symmetriska, i överensstämmelse med golvet. Naglarna är ovala, rosa i färg, rena.

Det slemhinniga ögat är gult, fuktigt och rent. Icteric sclera. Kinnens slemhinna, den mjuka och hårda gommen, den bakre faryngealväggen och palatinbågarna är gula, fuktiga och rena. Tonsils går inte utöver palatsbågarnas gångar. Tandköttet ändras inte. Tänder oförändrade. Tungan är av normal storlek, fuktig, belagd med vit blomma, bröstvårtor uttryckt.

Palperbara submandibulära lymfknutor och hakan oval form, storlek 1 till 0,5 cm, elastisk konsistens, med underliggande vävnader inte är fastlödda, smärtfri.

Inställning är korrekt, gång utan funktioner. Samlingar av den vanliga konfigurationen, symmetrisk, rörelser i dem i sin helhet, smärtfri. Musklerna utvecklas tillfredsställande, symmetriskt, muskeltonen bevaras. Höjd 172 cm, vikt 70 kg.

Apikal impuls detekteras inte visuellt.

Pulsen är symmetrisk, med en frekvens på 54 slag per minut, rytmisk, tillfredsställande spänning och fyllning. Apikal impuls är inte palpabel.

Gränser med relativ hjärtlöslighet:

Höger i det 4: e interkostala rummet 1 cm utåt från höger kant av bröstbenet

Översta nivån på den 3: e kanten mellan l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Vänster - i det 5: e mellanklubben, 1,5 cm medialt från den midklavikulära linjen

Gränserna för absolut hjärtlöslighet:

Höger - på bröstbenets vänstra kant

Översta nivån på ribben

Vänster - 1 cm till insidan av gränsen för relativ hjärtmässighet

Det vaskulära buntet sträcker sig inte bortom bröstbenet i 1: a och 2: a mellanrummet

Hjärtljud är rytmisk, klar, sonorös.

Blodtryck 110/70 mm RT. Art.

Andas genom näsan, fri, rytmisk, ytlig. Andningstyp är buk. Frekvensen av andningsrörelser 16 per minut. Bröstets form är regelbunden, symmetrisk, båda halvorna på bröstet är lika inblandade i andningshandlingen. Klavicle och scapulae är symmetriska. Axelbladet stramt mot bröstkorgets bakmur. Ribbanens gång är snett. Supraklavikulär och subklavisk fossa uttryckte sig väl. Intercostal utrymmen är spårbara.

Bröst elastisk, smärtfri. Röstskakan symmetrisk, inte ändrad.

Den nedre gränsen till höger lunga:

av l. parasternalis - övre kanten av 6: e ribben

av l. medioklavicularis - den nedre kanten på den 6: e ribben

av l. axillaris anterior-7 kant

av l. axillaris media-8 kant

av l. axillaris posterior-9 kant

av l. scapuiaris-10 ribben

av l. paravertebralis- vid nivån av spinusprocessen hos den 11: e bröstkotan

Den nedre delen av vänster lunga:

av l. parasternalis- -------

av l. medioklavikulära- -------

av l. axillaris anterior-7 kant

av l. axillaris media-9 kant

av l. axillaris posterior-9 kant

av l. scapuiaris-10 ribben

av l. paravertebralis- vid nivån av spinusprocessen hos den 11: e bröstkotan

Övre gränserna av lungorna:

Fram 3 cm över nyckelbenet.

Bakom nivån på den roterande processen 7 i livmoderhalsen.

Aktiv rörlighet av den nedre lungkanten på höger lunga i mittaxelns ledning:

Aktiv rörlighet av den nedre lungkanten på vänstra lungen i mellandaxlarlinjen:

Över de symmetriska områdena i lungvävnaden bestäms av ett tydligt lungljud.

Framför allt hörs auskultatoriska punkter i vesikulär andning. Ingen wheezing.

Magen av den korrekta formen, symmetrisk, deltar i andningshandlingen, naveln dras in.

yta: Magen är mjuk, smärtfri. Det finns smärta på palpation av rätt hypokondrium.

djup: Colon sigmoideum palperas i den vänstra iliaca området i form av elastiska cylinder med en slät bredd på 1,5 cm, mobil, inget brummande, smärtfri yta. Cekum palperas i en typisk plats i en cylinder av elastisk konsistens, med en slät yta, en bredd av 2 cm, mobil, ingen humming, smärtfri. Det tvärgående kolonet är inte palperat. Magen är inte palpabel.

Läkets nedre kant är skarp, jämn, tätt elastisk, smärtsam, sträcker sig från under kanten av costalbågen 3 cm; Leverans yta är slät. Gallblåsan är inte palpabel. Symptom på Murphy, Ortner, Frenicus - Negativ. Mjälten är inte palpabel.

Dimensionerna hos levern Kurlovu :. Sedneklyuchichnoy räta linjer 13 cm, sredinnoylinii10sm främre, på den vänstra costal bågen 8 cm mjälte övre begränsningslinjen på den vänstra sredneoksilyarnoy na9rebre, den nedre kanten 11.

Inga synliga förändringar i ländryggsregionen. Njurarna är inte palpabla. Symptom medan lacrimation på ländryggsregionen är negativ.

Medvetenheten är tydlig, tal ändras inte. Känslighet är inte bruten. Gait utan funktioner. Faryngeala, buk- och sen-periosteala reflexer sparas. Skede symptom är negativa. Ögonblocket, elevernas tillstånd och pupillreflexer är normala.

PRELIMINÄR DIAGNOS OCH DESS MOTIVERING

Baserat på klagomål patienten (huvudvärk som inträffar på natten, en kränkning av boende, muntorrhet, svaghet, illamående, mörk urin och blixtnedslag av avföring, gulhet i huden, tyngd i övre högra kvadranten), datahistoria av sjukdomen, som speglar den typiska utvecklingen av ett återfall av sjukdomen: gradvis insättande, närvaro predzheltushnogo period som strömmar på den blandade (astenisk-vegetativ-aversion till rökning, dålig aptit, ccomodation och artralgicheskomu-värk i knäled) typ för 4 där symptomen på förgiftning efterföljande gulsot period, med uppkomsten av gulsot-being av patienten försämras, epidemiologiska historia (i december 1996 och i början av 1997, hade behandlats av en tandläkare) och målet för undersökningen data: identifiering av ikteriska sklera, gulsot synliga slemhinnor och hud, isolerade telangiectasias på bröstet, palmar erytem, ​​vit blomma överlagrat språk, bradykardi, smärta vid palpation av höger hypochondrium, ökad leverstorlek är 3 cm, eeboleznennostipri na patsii, misstänkas viral hepatit patienten, och blandad karaktär predzheltushnogo perioden, tillväxttillståndet av tyngdkraften efter uppkomsten av gulsot och tidigare behandling tillåter tandläkaren att tänka av viral hepatit med parenteral transmissionsmekanism (B, C, eller G).

1. Klinisk analys av blod. Tilldela för att identifiera symptom som är karakteristiska för virala skador, det vill säga leukopeni, det kan finnas en ökning av monocyter, accelererad ESR.

2. Biokemisk analys av blod. I det är vi intresserade av indikatorer på mängden totalt protein, proteinfraktioner, indikatorer för proteinsedimentära prover, aminotransferasaktivitet (de måste ökas). Obligatorisk indikator bilirubin. Eftersom leverfunktionen försämras tittar vi definitivt på graden av protrombin.

3. Urinanalys. Eftersom vi misstänker leverpatologi i urinen kan det vara gallpigment och urobilin.

4. Analys av avföring på maskarägg.

5. Virologisk forskning. ELISA för att detektera HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

RESULTAT AV LABORATORIUM-VERKTYGSKOLOR

Laboratorieresultat:

1. Klinisk analys av blod.

Color. indikator - 0,98

I perifert blod avslöjade leukopeni orsakad av en viral organism lesioner och måttlig monocytos, vilket kan inträffa vid viral hepatit, företrädesvis B.

2. Biokemisk analys av blod.

Tot. protein 66,3 g / 1

Globuliner: a ₁ -6,0%, a ₂ -7,1%, b-10,8%, g -27,0%

Thymol test 11.6 ALL

Sublim 1.5

Bilirubin totalt. 202 | imol / l

80% protrombinindex

Fibrinogen 2,9 g / 1

Hepatitviruset infekterar hepatocyter, därför kommer biokemiska index att vara karakteristiska för cytolytiska, kolestatiska och mesenkymala inflammatoriska syndrom, i strid med många funktioner i levern. Hypodisproteinemi med förekomsten av gammaglobuliner, ökad aktivitet av AlAT, reducerat sublimatprov och ökat tymoltest, hyperbilirubinemi, reducerat protrombinindex detekteras.

Färgmättad gul Protein 0

Genomskinlighet Transparent socker 0

Reaktionssur Urobilinoids 2

Sp. Vikt 1,026 Bilirubin 2

3-4 leukocyter i sikte

Epithelium platt 0-1 i sikte

Förändringar i urin på grund av hyperbilirubinemi och leverskador. Vi hittar urobilin och gallpigment, vilket ger en mörk urinfärg.

4. Undersökning av avföring.

Inga maskar ägg hittades

5. Serologisk undersökning.

Hep. A - HAV IgM (-) negativ

Hep. C-HCV-intervallet (-) negativt

Hep. B - HBsAg (+) positiv

Att hitta HBsAg bekräftar diagnosen viral hepatit B och säger att patienten befinner sig i sjukdomsfasen.

Klagomål av tyngd i rätt hypokondrium, torr mun, illamående, svaghet. Medium tungt tillstånd. Medvetandet är tydligt. Huden är gul. Icteric sclera. Synlig slemgul, fuktig, ren. Tungan är belagd med vit blomma. Singel telangiectasia på bröstet. Palmar erytem. Puls 58 slag / min. Hjärtljud är tydligt, sonoröst, rytmiskt. Vesikulär andning. Det finns smärta i rätt hypokondrium under palpation. På andra områden är buken mjuk, smärtfri. Leverens kant har en tät elastisk konsistens, akut, sträcker sig från under kanten av costalbuken med 3 cm, och ytan på levern är slät. Stolen är lätt, gråsig - 1 gång per dag.

Mode 1-2 # Diet nummer 5 # Alkalisk dryck # Tab. Ascorutini 1 tablett 3 gånger om dagen # Sol. NaCl 0,9% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenös dropp 1 gång per dag.

Klagomål av tyngd i rätt hypokondrium, svaghet, torr mun. Staten med måttlig svårighetsgrad. Medvetandet är tydligt. Hud och synligt slemhinnegult. Icteric sclera. Palmar erytem och isolerade telangiectasier på bröstet detekteras. Puls 60 slag / min. Hjärtljud är tydligt, rytmiskt. Vesikulär andning. Magen är mjuk, smärtfri. Leverens kant har en tät elastisk konsistens, akut och sträcker sig 3 cm från kanten av kullbenet. Mjältan är inte palpabel. Urin är mörkgul, avföringen är ljust inredd.

Mode 1-2 # Diet nummer 5 # Alkalisk dryck # Tab. Ascorutini 1 tablett 3 gånger om dagen # Sol. Glukosi 5% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenös dropp 1 gång per dag.

Hela symptomkomplexet i denna patient tillåter oss att diagnostisera viral hepatit med en parenteral transmissionsmekanism. Men för den slutliga diagnosen krävs en differentiell diagnos mellan liknande sjukdomar, både smittsamma (isteriska former av leptospirose, pseudotuberkulos) och icke-infektiös (akut alkoholhepatit, giftig hepatit, mekanisk gulsot).

Vi kommer att skilja mellan viral hepatit och den isteriska formen av leptospirose, eftersom gulsot, smärtsam förstorad lever och hög bilirubinemi detekteras i dessa sjukdomar. Men för leptospirose är uppgifterna i den epidemiologiska historien viktiga: simning i förorenade vattendrag, kontakt med djur cirka 30 dagar före sjukdomen, som patienten förnekar. Han har en epidemiologisk historia av tandläkarens behandling. De preikteriska perioderna är också olika. Vid leptospirose är toxiska manifestationer mer uttalade och har egenskaper: patienter klagar över hög kroppstemperatur, svår huvudvärk, stor svaghet; mycket karaktäristisk - myalgi, speciellt kalvsmusklerna; temperaturen varar hela preicteric perioden, och herpesutslag, polymorf utslag och lymfatisk svullnad kan detekteras. Med hepatit B eller C (och patienten) kan allvarlig feber inte vara närvarande, fler asthena symptom upptäcks (aversion mot rökning, aptitförlust, boendeförorening), artralgi - smärta i knäleden. Vid förekomsten av gulsot reduceras symtom på förgiftning med leptospirose. I viral hepatit B eller C, tvärtom ökar de, vilket vi ser i patienten: tillägg av nya klagomål på huvudvärk, muntorrhet, illamående. Men med leptospirose i isterperioden kan vi upptäcka blödningar och njurskador (anuri, smärta i ländryggen, proteinuri, azotemi), som vi inte ser i patienten. En objektiv undersökning avslöjade telangiectasia och palmar erythema, vilket inte ofta ses i leptospirose. För den senare är bradykardi, som är närvarande i patienten och är patomonisk för hepatit, inte typiskt. Laboratoriemetoder kommer slutligen att otdeffirintinera dessa sjukdomar. I den kliniska analysen av blod i hepatit av viral etiologi upptäcker vi leukopeni, saktar ESR, det kan finnas en liten monocytos (samma förändringar i patienten). När leptospiroser i blodet bestäms av neutrofila leukocytos och accelererade ESR. Biokemiska indikatorer är mycket viktiga: med en hög nivå av bilirubin med leptospirose ökar aktiviteten av AlAT och Asat måttligt, i motsats till hepatit. Med leptospirose förändras en ökning av aktiviteten av alkaliskt fosfatas, en liten minskning av protrombinindexet och proteinsedimentprover vanligtvis inte. Patienten har en hög aktivitet av AlAT med en hög nivå av bilirubin, alkaliskt fosfatas inom det normala intervallet, protrombinindexet minskas avsevärt, proteinsedimentproverna ändras, vilket ger en annan "plus" till förmån för viral hepatit. Slutligen avslöjar laboratorietester som syftar till att identifiera orsaksmedlet (bakteriologiskt, serologiskt) HBsAg hos en patient, vilket gör det möjligt att slutligen diagnostisera viral hepatit B och utesluta leptospiros.

Mycket svårt i differentiell diagnos av patienter med virushepatit och obstruktiv gulsot, eftersom gradvis insättande utan uttalade förgiftningssymptom föreliggande gulsot, ljusare av avföring, mörk urin, höga nivåer av totalt bilirubin, som är karakteristisk för både sjukdomar. Mekanisk gulsot utvecklas som ett resultat av partiell eller fullständig obstruktion av gallvägarna i strid med gallens passage i tarmen. Det är oftast orsakad av koledokolithiasis, stricture av den stora duodenala papillan, bukspottskörteln och gallvägarna. Till skillnad från hepatit har obstruktiv gulsot ingen specifik epidemiologisk historia. Sjukdomar utvecklas gradvis, men cyklicalitet är typisk för hepatit (preikterisk period, gulsot, återhämtningsperiod, som vi ser hos patienten), för mekanisk gulsot - en långsam, progressiv ökning av symtomen. Så med subhepatisk gulsot blir huden gulaktig grön i färg, och med ocklusiva tumörer är den karakteristiska nyansen jordaktig. Med mycket lång mekanisk gulsot blir huden svartbrun. I viral hepatit är hudfärgen gul med en saffranskugga, endast dess intensitet förändras. I suprahepatisk gulsot orsakad av kolelithiasis uppträder karakteristiska paroxysmala smärtor av typen gallkolik vid sjukdomsuppkomsten, ibland visas gulsot på bakgrund av akut cholecystit. Smärta med hepatit, om de uppstår, är permanenta, dra i naturen, eller patienten känner tyngd i rätt hypokondrium (som den här patienten). Men med tumörer i pankreatoduodenala zonen visas gulsot utan föregående smärta, vilket komplicerar differentialdiagnosen. Men de avslöjar ett positivt symptom på Courvoisier, vilket inte är typiskt för hepatit och detekteras inte hos patienten. Pruritus med mekanisk gulsot uttalas, med hepatit, det kan bara vara med kolestas och observeras inte hos en patient. Levern med obstruktiv gulsot är ofta inte förstorad, smärtfri och elastisk konsistens. I en patient är den förstorad, smärtsam, tät elastisk, vilken är karakteristisk för hepatit. Vid analys av blod noteras en ökning av ESR, leukocytos (i akut kolecystit i kombination med kolelitias). Med hepatit och patienten - leukopeni är ESR normal eller minskad. En biokemisk studie avslöjade aldrig hypo- och dysproteinemi hos en patient med mekanisk gulsot, vilket är fallet med hepatit, eftersom leverns proteinbildande funktion är nedsatt och det upptäcks tydligt i patienten. Transaminaser ökade mycket litet med obstruktiv gulsot, men aktiviteten av alkaliskt fosfatas ökade flera gånger, proteinsedimentprover ändras inte. Med hepatit och hos en patient, vice versa. Avgörande för differentialdiagnosen av dessa sjukdomar kommer att vara instrumentala metoder (för att bekräfta obstruktiv gulsot) och serologisk (för att bekräfta viral hepatit och dess identifiering). Data för skada på leverparenchymen och att hitta HBsAg gör att du kan avvisa mekanisk gulsot i denna patient.

KLINISK DIAGNOS OCH DESS MOTIVERING

Med tanke på patientens klagomål: huvudvärk som uppstår på kvällen, boendeförorening, muntorrhet, tyngd i rätt hypokondrium, svaghet, urinblodning och avföring av avföring. med beaktande av information från historia av sjukdomen, vilket återspeglar den cykliska karaktären av sjukdomen (gradvis insättande, närvaron predzheltushnogo perioden som strömmar genom den blandade (astenisk-vegetativa och artralgicheskomu) typ under 4 dagar med måttliga symtom på förgiftning, gulsot efterföljande period till en försämring av patientens hälsa); Med tanke på den epidemiologiska historien: behandling i december 1996 och början av januari 1997 med en tandläkare; särskilt uppmärksamma data för objektiv bedömning av följande: identifiering av en patient vid den allmänna undersökningen gulhet av hud och synliga slemhinnor, ikteriska sklera, enskilda telangiectasias på bröstet, palmar erytem, ​​studiet av det kardiovaskulära systemet identifierings bradykardi, lågt blodtryck, när matsmältningssystemet studien detektion av en skarp, smidig, tät elastisk, smärtsam marginal i levern, som sträcker sig från under kanten av costalbuken med 3 cm, jämn yta i levern, leverstorlek Kurlov (13h10h8sm); och laboratoriedata: den normala ESR, leukopeni, måttlig monocytos i perifert blod till att identifiera gipodisproteinemii med övervikt av gammaglobulin, höga nivåer av totalt bilirubin, ökad ALAT-aktivitet, vilket minskar sublimera prov och öka tymol, reducerade protrombin index i den biokemiska studien blod, närvaron av urobilin och gallpigment i urinen och slutligen på upptäckten av HBsAg under en serologisk studie - vi kan med viss säkerhet säga att patienten har En koherent integrerad hepatit B. lindrig intoxikation symptom (huvudvärk, torr mun, kraftlöshet, ccomodation), bilirubin-nivåer över 200 pmol / L, minskade sublimera prover till 1,5 och minskad protrombin index under 75% vilket gör att patienten att sätta den medeltunga form av sjukdomen.

Klinisk diagnos: Viral hepatit B, måttlig svårighetsgrad.

Prognos och dess rättfärdigande

Prognosen för livet är relativt gynnsam, eftersom det redan finns morfologiska förändringar i levervävnaden, om än av inflammatorisk natur. Med hänsyn till patientens ålder (44 år), medeltung formen av sjukdomen svår att behandla, adekvat beteende hos patienten, hans brist på missbruk av alkohol och droger, brist på sjukdomstillstånd, tillfredsställande levnadsförhållanden, kan vi säga att processen helt kan regrediera, tills fullständig klinisk återhämtning av patienten, föremål för korrekt kost. Men patientens hepatit B, som ofta kan bli kroniska, med utvecklingen av levercirros i framtiden, under påverkan av negativa faktorer (rökning, bristande efterlevnad med diet, alkoholkonsumtion, även i små mängder). Det är möjligt att patienten i återhämtningsperioden kan utveckla post-hepatit-syndrom med asthenofödda klagomål. Efter klinisk och morfologisk återhämtning är full återhämtning möjlig.

Patienten togs in på sjukhuset 31 januari 1997 på den 5: e dagen av sjukdom, den 2: a dagen av gulsot med klagomål om tyngd i rätt hypochondrium, svaghet, störningar av boende, mörkfärgning av urinen, ljusare avföring, gulfärgning av hud, med en preliminär diagnos: "Viral Hepatitis "i en måttlig svårighetsgrad. På sjukhuset, med tillväxten av gulsot, försvagades patientens tillstånd. Patienten undersöktes och laboratorietester utfördes (kliniska och biokemiska blodprov, urinanalys, serologisk undersökning). Det visade sig att patienten 2 månader sedan behandlades hos tandläkaren - bekräftelse Epidemiology visade gulhet i huden och synliga slemhinnor, ikterichnost sklera, isolerad telangiectasias på bröstet, palmar erytem, ​​bradykardi, hypotension, akut, slät, plotnoelasticheskoy, smärtsam kanten av levern, utträder från under costal marginalen på 3 cm, leukopeni, måttlig monocytos, gipodisproteinemiya med övervikt av gammaglobulin, höga nivåer av totalt bilirubin-202 pmol / l, ALT ökning-en 421 U / l, reducerad s sublimera prover 1,5 och öka tymol, 11,6, minskade protrombin index upp till 70% i urin och gallpigment urobilin, HBsAg för serologisk studie, som tillät att bekräfta och förbättra diagnosen av hepatit B, måttlig svårighetsgrad. Patienten var ordinerad behandling: dietterapi, alkalisk dryck, askorutin, intravenös droppglukos med vitaminer. Behandlingen förbättrade patientens välbefinnande: symtom på förgiftning och gulsot minskade. Patienten kommer att släppas ut från sjukhuset med normalisering av biokemiska parametrar. Det rekommenderas att patienten övervakas av en infektionssjukdomsläkare vid en polyklinik i minst 6 månader och följde en diet med undantag av alkohol, kryddig, fet, stekt.

Fallhistoria - Infektionssjukdomar (akut viral hepatit B)

MINISTERI FÖR DEN RUSSISKA FEDERATIONENS HÄLSA

IVANOVO STATLIG MEDICAL ACADEMY

DEPARTMENT OF INFECTIOUS DISEASES AND EPIDEMIOLOGY

Head. Avdelningen docent V.F. dark-browed

Lärare röv. SE Lebedev

Klinisk diagnos: Akut viral hepatit B,

under måttlig svårighetsgrad.

Kurator: Student 8: e grupp IV-kurs

Bashlachev Andrei Alexandrovich.

Övervakningsdatum: 8 / IX 1997

I. PASSPORT DEL

Huvud yrke: dagis lärare.

Arbetsplats: Lezhnevskiy dagis.

Bostadsort: pos. Lezhnevo, st. Utbyte, d.28.

Tillträde till kliniken: 7 september 1997

Direktdiagnos: viral hepatit.

1. Klagomål vid inträde till kliniken.

Klagomål av obehag i rätt hypokondrium, epigastrik region, återkommande smärta, inte förknippad med matintag, illamående, mörk urin, svaghet, aptitlöshet.

2. Klagomål på dagen för tillsynen.

På dagen för tillsyn gör patienten samma klagomål.

III. ANAMNESIS MORBI

Enligt patienten uppträdde de första symtomen på sjukdomen på morgonen 5 / IX 1997, när temperaturen steg till 37,5 grader Celsius, uppstod epigastrisk smärta, aptiten var borta. Vid kvällen hade temperaturen stigit till 38 grader Celsius. Patienten märkte att urinen mörkades. För att minska temperaturen tog hon aspirin. 6 / IX temperaturen ökades (37,5-38 grader Celsius), smärtan kvarstod, illamående, svaghet uppträdde. Kräkningar var inte. 7 / IX-tillståndet är detsamma. Färgen på huden förändrades inte, utslag, klåda var det inte. Patienten gick till doktorn och var inlagd i infektionssjukhuset av 1 berg. sjukhus diagnostiserade med viral hepatit.

IV. EPIDEMIOLOGISK ANAMNES

Kontakt med två patienter med viral hepatit som var på sjukhus i 1 berg. sjukhuset i slutet av juli och 2 september 1997.

Från medicinska manipuleringar under perioden före sjukdomen noteras läkarundersökningen för tillträde till arbete (inklusive gynekologisk undersökning, blodprovtagning för analys).

V. ANAMNESIS VITAE

Patienten växte och utvecklades efter ålder. I barndomen hade hon förkylningar. Markerar för närvarande utseendet av herpes labialis med hypotermi. Tuberkulos, hepatit, venös sjukdom förnekar.

Bor i ett privat hus.

Materialets levnadsförhållanden är tillfredsställande. Det finns inga matförhållanden.

Sexlivet lever inte.

Ärftlighet är inte belastad.

VI. ALLERGOLOGISK ANAMNES

Reaktioner på droger, profylaktiska vaccinationer eller andra allergener i sig eller släktingar är inte noterade.

VII. STATUS PRESESENS

1. Patientens allmänna tillstånd.

Det allmänna tillståndet är tillfredsställande, hälsotillståndet är tillfredsställande. Medvetandet är tydligt. Positionen är aktiv. Höjd - 170 cm. Vikt - 53 kg. Byggnaden enligt normostenisk typ, proportionell. Det finns inga patologiska förändringar i huvudet. Kroppstemperatur 36.8.

2. Hudens tillstånd.

Huden är mörk, ren, lite fuktig. Subkutant fett uttrycks måttligt, jämnt fördelat. Tjockleken på hudvecken på underytan på magen är 2 cm. Strukturen är elastisk. Soft tissue turgor sparad. Pastoznost och inget ödem.

Det finns inga patologiska element. Naglar ändras inte.

Markerade subictericity synliga slemhinnor och sclera.

3. Lymfkörtlarnas status.

Förstoring occipital, BTE, submandibular, genial, bakre och främre hals, över och subclavia, bröst-, armhålan, armbågen, inguinala och knävecken lymfkörtlar där. Vid palpation är de främre cervikala, axillära, inguinala knutarna avrunda, upp till 1 cm, elastiska, smärtfria, inte svetsade till varandra och med omgivande vävnad.

De återstående grupperna av noder är inte palpabla.

4. Muskuloskeletala systemet.

Utvecklingen av stammen och lemmarnas muskler är måttlig. Muskelgrupperna med samma namn utvecklas symmetriskt. Atrofi och hypertrofi i musklerna där. Tonen på flexorerna och extensorbenen sparades. Det finns ingen pares och förlamning. Muskelstyrkan är uttalad, det finns ingen smärta på palpation.

Benskelettet är proportionellt, symmetriskt utvecklat, konstitutionen är korrekt. Sårhet på palpation av båren, rörformiga ben, ryggrad frånvarande. Konfigurationen av lederna ändras inte. Det finns ingen svullnad, ingen svullnad. Det finns ingen smärta på palpation av lederna. Volymen av aktiva och passiva rörelser i lederna sparades.

5. Andningsorganen.

Näsformen förändras inte, struphuvudet deformeras inte. Andning genom näsan är fri, ej avtagbar. Heshet, aphonia, ingen hosta.

Andningen är rytmisk, frekvensen av andningsrörelser - 20 / min., Andning i andningen. Torsax cylindrisk, symmetrisk.

Palpation av bröstet elastiskt, smärtfritt; röstskakan är svag, i de symmetriska områdena av lungorna är desamma. Med jämförande slagverk över de symmetriska delarna av lungorna hörs ett tydligt lungljud.

Under auskultation i blåsor hörs vesikulär andning; bronkofoni hörs inte tydligt; inga negativa andningsstörningar upptäcks.

6. Kardiovaskulärt system.

Puls tillräcklig fyllning och spänning, synkron, rytmisk. Pulshastighet 80 slag / min. Blodtryck 120/80 mm Hg

Den apikala impulsen är lokaliserad i V-mellanklassen, bredd - 2 cm, icke-resistent. Hjärtimpuls är inte bestämd. Den epigastriska krusningen observeras inte.

Hjärtljud är rytmisk, dämpad. Det finns ingen accentuering, patologiskt brus, splittring och splittringstoner.

7. Systemet av matsmältningsorgan.

Aptit reducerad Tuggorna, sväljning och matning genom matstrupen bryts inte. Belching, halsbränna nr. När temperaturen stiger illamående, kräkningar. Det fanns ingen stol.

Zev, tonsiller, struphuvud oförändrad. Tungan är täckt med gråvit bläck. Slemhinnorna är våta, deras subictericity noteras.

Magen är avrundad. Peristalsis är inte trasig. Magen är inblandad i andning. Asciter är inte.

Vid perkussion av den främre bukväggen hörs det tympaniska ljudet i levern och mjälten - lårbenet.

Med ytlig orientalisk palpation är buken mjuk, det finns smärta i den epigastriska regionen. Symtom på peritoneal irritation är negativ. Det finns liten spänning i musklerna i den främre bukväggen. Diastas direktmuskler är inte. Navelringen är inte förlängd. Ytliga tumörer som inte är palpabla.

Resultaten av djup glidande palpation:

- sigmoid kolon - palpabel i form av en cylinder med en diameter av 2 cm, smärtfri, förskjutbar; ytan är jämn, jämn, elastisk konsistens; neurchaschaya.

- cecum - betraktlig som en sträng med en diameter av 2,5 cm, smärtfri, rörlig; ytan är jämn, jämn, elastisk konsistens; neurchaschaya.

- tvärgående kolon - palperbar i form av en cylindrisk diameter av 3 cm, smärtfri, förskjutbar; yta jämn, slät elastisk konsistens; humming.

- uppåtgående och nedåtgående kolon - palpabel i en videocylinder med en diameter av 2,5 cm, smärtfri, förskjutbar; yta, slät elastisk konsistens; neurchaschie.

- större bukning i magen - palperad som en vals 3 cm över naveln, det är obehag under palpation; yta, slät elastisk konsistens; känslan av att glida svamp.

Den övre gränsen av levern sammanfaller med den nedre gränsen till höger lunga, den lägre passerar under den högra kostbågen. Leveransmått enligt Kurlov: 10, 9, 8 cm. Leverans nedre kant palperas 2 cm under ribban, elastisk, rundad, smärtsam. Ytlig, smidig.

Gallblåsan är inte palpabel. Gallblåsers symptom är negativa.

Mjälten är inte palpabel. Slagverk: längdstorlek - 8 cm, tvärgående -

Auscultatory peristaltisk buller normalt.

8. Urogenitala organ.

Smärta och obehag i organen av urinering, nedre rygg, perineum, ovanför pubis nr. Urinering är inte svårt. Dysuri, natturination nr. Urinen är mörk. Det finns inget ödem. Det finns ingen smärta när man trycker på nedre delen av ryggen. Njurarna är inte palpabla. SymptomPasternack negativ på båda sidor. Blåsan är smärtfri.

9. Endokrina system.

Svettning ökas inte, det finns ingen skakningar i lemmarna. Håret är jämnt fördelat. Sköldkörteln är inte palpabel, okular symptom på tyrotoxikos observeras inte. Anomalier vid deponering och deponering av fett är inte.

10. Nervsystemet.

Minne, sömnen är inte störd. Medvetandet är tydligt. Attityden mot sjukdomen är tillräcklig. Hörsel, smak, lukt, nr.

Pupillära reflexer är normala. Nystagmus är inte. Elevernas reaktion på konvergens och boende är lämplig. Tendonreflexer, patologiska reflexer, klonus nr. Meningeal symptom är negativ. Ytlig och djup känslighet lagras.

VIII. PRELIMINÄR DIAGNOS

Närvaron av en patients förgiftning (feber, svaghet) och izdepepsicheskoe (aptitlöshet, smärta i epigastrik regionen och rätt hypokondrium, illamående) syndrom gör det möjligt att misstänka en infektion. En ökning av leverens storlek indikerar en generaliserad karaktär.

Mörkning av urin (koluri) och isterisk sclera och slemhinnor talar om en försämrad utbyte av gallpigment, vilket kan orsakas av en leverskada (hepatit).

I den epidemiologiska historien finns det bevis för både kontakt med viral hepatit B, liksom medicinsk manipulation.

På grundval av data från anamnese och objektiv undersökning är det således möjligt att anta att patienten har viral hepatit, men det är inte helt klart vilken (A eller B).

IX. LABORATORIUM OCH INSTRUMENTALSÖKNINGSPLAN

För att bekräfta diagnosen är det nödvändigt att genomföra följande studier:

- urin~~POS=TRUNC

- slutföra blodräkningen

- biokemiskt blodprov

- serologiska metoder (RIA, IMP) för detektering av specifika markörer: IgM anti-HAV eller anti-HBs, HBsAg.

X. RESULTAT AV LABORATORIUM OCH SÄRSKILDA FORSKNINGSMETODER

1. Urinprov från 8 / IX 97g.

Färgen är djup gul

Specifik gravitation - liten urin

Aceton - något positivt

Gallpigment - negativ

Urobilin - starkt positiv

Plana epitelceller - många

Leukocyter - 6-10-12 i sikte

Slutsats: missfärgning (koluri), grumlighet, proteinuri, acetonuri (?), Urobilinuri, förhöjda nivåer av platta epitelceller och leukocyter.

2. Biokemisk analys av blod från 8 / IX 97g.

Totalt bilirubin - 50,2 μmol / l

rak linje - 35,9 mikromol / l

Substansprov - 1,88 ml

Thymol test - 5 enheter.

Slutsats: hyperbilirubinemi, ökad aktivitet av ALT, tymolprov - den övre gränsen för normal.

3. Blodprov för antigener från 8 / IX 97g.

Slutsats: HBsAg upptäckt.

4. Blod på Wasserman-reaktion från 8 / IX 97g.

5. Fullständig blodtal från 9 / IX 97g.

Erytrocyter - 4,32 T / L

Hemoglobin - 133 g / l

Färgindikator - 0,8

Leukocyter - 7,4 G / 1

Slutsats: En minskning av färgindex, lymfocytos.

6. Biokemisk analys av blod från 10 / IX 97g.

Totalt bilirubin - 64,6 μmol / l

rak linje - 50,2 μmol / l

Substansprov - 1,68 ml

Thymol test - 18 enheter.

Slutsats: hyperbilirubinemi, ökad ALT-aktivitet, en ökning av tymolprovet, en minskning av sublimatprovet.

XI. DIFFERENTIELL DIAGNOS

Viral hepatit A och B måste differentieras mellan dem såväl som med mekanisk (subhepatisk) gulsot, eftersom dessa sjukdomar har en liknande klinisk bild:

- Iterisk sclera, slemhinnor, hud;

- missfärgning av urin (koluri);

Samtidigt har patienten följande tecken som inte är typiska för obstruktiv gulsot:

- tråkig svag smärta i epigastrium och rätt hypokondrium;

- En liten ökning av leverens storlek.

- ökad aktivitet av enzymer (ALT) i serum (syndrom

- viss ökning av värdet av tymol-testet (mesenkymalt

- hyperbilirubinemi beror på båda fraktionerna av bilirubin (indirekt,

Dessutom saknar patienten sådana karakteristiska tecken på obstruktiv gulsot som:

- intensiv klåda;

- frekvent intensiv smärta (i närvaro av en sten i kanalen eller tumören);

- en signifikant ökning av levern

- hyperbilirubinemi på grund av indirekt fraktion av bilirubin.

I patientens epidemiologiska historia finns det indikationer på infektionsrisken med både viral hepatit A (kommunikation med patienter med viral hepatit och möjlighet till kontakt-vardaglig kommunikation) och hepatit B (medicinska procedurer). I patientens blod detekterades HBsAg, vilket är ett obestridligt tecken på viral hepatit B.

XII. SLUTDISAGNOS OCH DESS MOTIVERING

Akut viral hepatit B, icteric period, för måttlig.

Diagnosen är baserad på följande data:

1. Akut start av sjukdomen.

2. Förekomsten av en patientförgiftning och dyspeptiska syndrom.

3. Förekomst av obehag, tråkig, svag smärta i epigastrium och högra bröstet.

4. Tecken på nedsatt pigmentmetabolism - hyperbilirubinemi (på bekostnad av båda fraktionerna av bilirubin), holuria (urobilinuri), ikterichnost sclera och slemhinnor.

5. Ökad serum-ALT-aktivitet (cytolysesyndrom), en ökning av värdet av tymoltest och en minskning av värdet av sublimatiskt test (mesenkym-inflammatoriskt syndrom).

6. Detektion av HBsAg i blodet.

7. En historia av medicinska manipuleringar som innebar en parenteral infektionsväg.

Punkter 1-5 indikerar närvaron av en patient med akut viral hepatit. Punkt 4 talar om sjukdomsperiodens käftperiod, graden av biokemiska förändringar är ungefär måttlig svårighetsgrad. Från punkterna 6 och 7 följer att detta är hepatit B.

Hjälpdiagnostiskt tecken är relativ lymfocytos.

XIII. PATHOGENESIS AV KLINISKA SYMPTOMER

Sjukdomens orsaksmedel är hepatit B-viruset (HBV).

Leverskador bestäms av styrka och natur hos immunsvaret mot uttrycket av HBV-antigener.

Vid framkallandet av cytolys ges en väsentlig roll till immunopatologiska reaktioner som induceras av virusantigener i hepatocytmembran.

Med immuninflammation utvecklas cytolytiska, mesenkym-inflammatoriska och kolestatiska syndrom i levern.

Det finns hydropisk dystrofi av hepatocyter, iscensatt nekros.

Eftersom etiotropa läkemedel inte studeras fullständigt och inte används, är den mest realistiska formen av sjukvård en rationell korrigering av vanliga och privata skador i kroppen, det vill säga behandlingen är patogenetisk och symptomatisk.

För att lossa levern måste du tilldela en diet N 5 (protein 80-100 g, fett 80 g, kolhydrater 450-500 g, 3000-3500 kcal).

Tillräcklig vätska rekommenderas, alkaliskt mineralvatten kan användas. Om nödvändigt föreskriva intravenös fysiologisk lösning, glukoslösning (med anorexi).

I allvarliga fall ska infusionsavgiftningsbehandling ordineras.

Alkohol, alla droger, särskilt droger, smärtstillande medel, lugnande medel, bör uteslutas. Sedativa bör också ordineras, eftersom utsöndringen av levercellerna är nedsatt.

1. Lösning av glukos (Sol. Glukosae).

Det används för att normalisera de metaboliska processerna i levern, förbättra den toxiska funktionen.

Rp. Sol. Glukosae 10% - 400 ml

D.S. IV dropp.

2. En lösning av natriumkloridisoton (Sol Natriumklorid 0,9%).

Det används vid uttorkning av kroppen, används också som avgiftningsmedel.

Rp. Sol. Natrii kloridi 0,9% - 400 ml

D.S. IV dropp.

När temperaturen stiger till 38 grader Celsius appliceras en klassisk blandning (analgin + dimedrol). Analgin (Analginum) har en uttalad antipyretisk effekt, lindrar smärta sensioner. Dimedrol (Dimedrolum) har en desensibiliserande, lugnande och mild hypnotisk effekt.

Rp.: Sol. Analgini 50%

Sol. Dimedroli 1% aa 2 ml

D.S. Intramuskulärt när temperaturen stiger till 38 grader.

XV. REGLER UTTRYCK AV REKONSAL FRÅN HOSPITALEN

Utsläpp från sjukhuset bör göras senast 21 dagar efter gulsotets början eller inte tidigare än 28 dagar efter sjukdomsuppkomsten före normalisering av klinisk bild och biokemiska parametrar. Leveren sticker ut från under krökbladet högst 2 cm, det finns ingen gulsot, ALT-nivån är mindre

XVI. ÖVERSIKT FÖR SJUKDOM

Prognosen för livet, återhämtning av hälsa, arbetsförmåga är som regel gynnsam, men utvecklingen av kronisk hepatit eller förekomsten av olika komplikationer är möjlig.

Efter urladdning från sjukhuset krävs dispenservärdering efter 1, 3, 6 och 12 månader.

Det är nödvändigt i 3 månader att följa kost N 5 och i framtiden för att undvika stekt, kryddig mat etc. Alkohol rekommenderas inte.

XVII. Dagbok av anmärkningar

Pulse - 60 / min, andningsfrekvens - 18 / min, temperatur på morgonen 36,6, på kvällen 38,6.

Övergripande tillstånd är tillfredsställande.

Klagomål av bestående obehag i epigastrium, brist på aptit, svaghet. Med ökad temperatur - illamående, kräkningar. Urin är mörk. Det fanns ingen stol.

- Sol. Glukosa 10% 400 ml intravenöst.

- Sol. Natrii kloridi 0,9% 400 ml intravenöst.

- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% med 2 ml intramuskulärt höjer temperaturen till 38 grader.

Pulse - 60 / min, andningsfrekvens - 16 / min, temperatur på morgonen 36,6, på kvällen 37.

Övergripande tillstånd är tillfredsställande.

Epigastriska smärtor har minskat, förekommer på kvällen; klagomål om brist på aptit, svaghet. Ökad icterus sclera slemhinnor. Leveren ökade något. Smärta i palpation av epigastrium och lever. Urinen är mörk. Det fanns ingen stol.

- Sol. Glukosa 10% 400 ml intravenöst.

- Sol. Natrii kloridi 0,9% 400 ml intravenöst.

- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% med 2 ml intramuskulärt höjer temperaturen till 38 grader.

Pulse - 72 / min, andningsfrekvens - 16 / min, temperatur på morgonen 36.6.

Övergripande tillstånd är tillfredsställande.

Milda epigastriska smärtor uppträder på kvällen med en ökning i temperaturen; klagomål om svaghet aptit visas. Ökar isterisk sclera och slemhinnor. Leveren ökade något. Smärta i palpation av epigastrium och lever. Urinen är mörk. Stolen är normal.

- Sol. Glukosa 10% 400 ml intravenöst.

- Sol. Natrii kloridi 0,9% 400 ml intravenöst.

- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% med 2 ml intramuskulärt höjer temperaturen till 38 grader.

x, 17 år gammal, är i ambulant behandling i infektionssjukhuset av 1: a stadssjukhuset för akut hepatit B, i isterperioden med en genomsnittlig grad av svårighetsgrad.

Patienten togs emot med obehagskläder i rätt hypokondrium, epigastrik region, intermittent smärta, inte associerad med binjur, illamående, mörk urin, svaghet, aptitlöshet.

En objektiv undersökning avslöjade isterisk sclera och slemhinnor, ömhet mot palpation av den epigastriska regionen, en ökning i storlek och ömhet till palpation av levern.

Följande studier utfördes: biokemisk analys av blod (slutsats: hyperbilirubinemi, ökad ALT-aktivitet, tymolprov - normens övre gräns), urinalys (slutsats: missfärgning (holuria), grumlighet, proteinuri, acetonuri (?), Urobilinuri, förhöjda nivåer epitelceller och leukocyter), blodprov för antigener (slutsats: HBsAg upptäckt), blodprov för Wasserman (slutsats: negativ) fullständig blodantal

(slutsats: minskning av färgindex, lymfocytos), biokemiskt blodprov (upprepad) (slutsats: hyperbilirubinemi, ökad ALT-aktivitet, ökning av värdet av det molära provet, minskning i sublimatprovet).

Följande behandling föreskrevs: en lösning av glukos 10% och en lösning av natriumklorid 0,9% vardera 400 ml intravenöst; När temperaturen stiger till 38 grader Celsius är lösningen för analgin 50% och lösningen för dimedrol är 1% 2 ml intramuskulärt. Behandlingen tolereras utan komplikationer.

Under observationstiden noterades en förändring av tillståndet: smärtan av epigastria minskade, illamående oroade mindre ofta. Ökning av kvällstemperaturen kvarstår. Ökad icteric sclera slemhinnor. Leveren ökade något.

1. Fortsätt ordinerad behandling.

2. Efter urladdning från sjukhuset - dispensär observation efter 1,3, 6 och 12 månader.

3. 3 månader att följa kost N 5 och i framtiden för att undvika stekt, kryddig mat etc. Alkohol rekommenderas inte.

XIX. ANVÄNDAD LITERATUR

* Blyuger A.F., Novitsky I.N. Viral hepatit. - Riga: Zvaigzne,

* Dunaevsky O.A. Differentiell diagnos av leversjukdom.

Ed. 2: a, Pererab. och ytterligare - L.: Medicine, 1985.-264 sid.

* Zhdanov V.M., Ananiev V.A., Stakhanova V.M. Viral hepatit / AMS

USSR.- M.: Medicine, 1986.-256 p.

* Komarov F.I., Kukes V.G., Smetnev A.S. och andra. Interna sjukdomar.

Lärobok. Ed. 2: a, Pererab. och ytterligare - M.: Medicine, 1991.-688 sid.

* Mashkovsky MD Droger. Ed. 8: e Pererab. och

extra.- M.: Medicine, 1977, t. I, II.

* Podymova S.D. Leversjukdomar. En guide för läkare. Ed. 2:e,

Revised. och ytterligare - M.: Medicine, 1993.-544 sid.

* Sorinson S.N. Viral hepatit. - L.: Medicin. Leningr.otd-set,

* Chernobrovy V.F., Voronina N.A. Klinisk undersökning och

fallhantering i ett sjukhus för infektionssjukdomar. metodisk

anvisningar för studenter, praktikanter, kliniska invånare och

infektionssjukdomsläkare. Ivanovo, 1994.- 16 s.

* Shuvalov E.P. Infektionssjukdomar. Lärobok. Ed. 3: e Pererab. och

Historien om infektionssjukdomar, diagnos - Hepatit B

Fullständigt namn Zhuk Vladimir Mikhailovich

Bostadsort: Ave. Moskva, d.195, ap. 1

Arbetsplats: fungerar inte

Datum för tillträde: 31 januari 1997

Diagnos vid inträde: Viral hepatit.

Klinisk diagnos: Viral hepatit B, måttlig svårighetsgrad.

STATUS PRESERAR SUBJECTIVUS

Klagomål: allvaret i det övre högra kvadranten, en huvudvärk som inträffar på kvällen, boende störningar, muntorrhet, illamående, svaghet, mörk urin och i ljusare avföring på gulfärgning av hud.

Han anser sig en patient sedan 27 januari 1997, när det fanns en motvilja mot rökning, dålig aptit, störningar av boende, värkande knäleder, mörkfärgning av urinen. 30 januari uppmärksammade hudens gulning. Den 31 januari ökade hudens ömhet, urinen blev mörkare, avföringen blev ljus och grumlig. I detta avseende vände han sig till det lokala polikliniken. Efter undersökning skickades patienten med en preliminär diagnos: "Viral hepatit" till sjukhuset. Botkin. Under sin vistelse på sjukhuset patientens tillstånd har försämrats: ökad gulsot, fanns klagomål av huvudvärk, muntorrhet, illamående, svaghet, tyngd i övre högra kvadranten.

Sexuellt överförbara sjukdomar, malaria, tyfus och tuberkulos förnekar. Under de senaste sex månaderna har inget blod transfusionerats, inga injektioner gjordes och han reste till Vitryssland. I december 1996 och början av januari 1997 behandlades han av en tandläkare. I miljön av smittsamma patienter märker inte. Han hade ingen kontakt med djur. Arbetet är förknippat med en lång vistelse i transporter.

Född 1952 i staden Kosovo, Brest-regionen, i en arbetarklassfamilj med 1: a barnet. Fysiskt och intellektuellt utvecklad normalt slog inte bakom sina kamrater. Från 7 års ålder gick jag till skolan. Han studerade bra. Efter att ha lämnat skolan studerade han på en teknisk skola. Därefter tjänstgjorde han i armén. Efter tjänsten arbetade han i sin specialitet - som byggare. Nu är arbetet förenat med en lång vistelse i transporter. Finansiellt säkrad, bor i en tvårumslägenhet ensam. Måltiderna är vanliga, 3 gånger om dagen, fulla, varierade.

SARS, ont i halsen. På 15 år var en fraktur i underarmen.

Singel, inga barn.

Rökar sedan 18 år. Alkohol förbrukas inte. Droger använder inte.

Allergiska reaktioner mot droger och livsmedelsprodukter noteras inte.

Sista sjukskrivning från och med 31 januari 1996.

STATUS PRESESENS MÅL

8 dagars sjukdom. 4 dagars sjukhusvistelse. Kroppstemperatur 36,8 ° C.

Staten med måttlig svårighetsgrad. Medvetandet är tydligt. Positionen är aktiv. Normostenisk kroppstyp, måttlig näring. Utseende motsvarar åldern. Huden är gul, normal fuktighet. Elastisk hud, vävnad turgor konserverad. Dermagrofizm vit instabil. Enstaka telangiectasier som finns på bröstet detekteras; palmar erytem. Subkutant fett uttrycks tillfredsställande, tjockleken av vecken vid nivån för naveln av 1,5 cm. Pälsen är enhetliga, symmetriska, i överensstämmelse med golvet. Naglarna är ovala, rosa i färg, rena.

Det slemhinniga ögat är gult, fuktigt och rent. Icteric sclera. Kinnens slemhinna, den mjuka och hårda gommen, den bakre faryngealväggen och palatinbågarna är gula, fuktiga och rena. Tonsils går inte utöver palatsbågarnas gångar. Tandköttet ändras inte. Tänder oförändrade. Tungan är av normal storlek, fuktig, belagd med vit blomma, bröstvårtor uttryckt.

Palperbara submandibulära lymfknutor och hakan oval form, storlek 1 till 0,5 cm, elastisk konsistens, med underliggande vävnader inte är fastlödda, smärtfri.

Inställning är korrekt, gång utan funktioner. Samlingar av den vanliga konfigurationen, symmetrisk, rörelser i dem i sin helhet, smärtfri. Musklerna utvecklas tillfredsställande, symmetriskt, muskeltonen bevaras. Höjd 172 cm, vikt 70 kg.

Apikal impuls detekteras inte visuellt.

Pulsen är symmetrisk, med en frekvens på 54 slag per minut, rytmisk, tillfredsställande spänning och fyllning. Apikal impuls är inte palpabel.

Gränser med relativ hjärtlöslighet:
Höger i det 4: e interkostala rummet 1 cm utåt från högerkanten av bröstbenet
Översta nivån på den 3: e kanten mellan l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Vänster i det femte interkostala rummet 1,5 cm inåt från den midklavikulära linjen

Gränserna för absolut hjärtlöslighet:
Höger-vänster sternum
Översta nivån på ribben
Vänster 1 cm inåt från gränsen till relativ hjärtmässighet

Det vaskulära buntet sträcker sig inte bortom bröstbenet i 1: a och 2: a mellanrummet

Hjärtljud är rytmisk, klar, sonorös.

Blodtryck 110/70 mm RT. Art.

Andas genom näsan, fri, rytmisk, ytlig. Andningstyp är buk. Frekvensen av andningsrörelser 16 per minut. Bröstets form är regelbunden, symmetrisk, båda halvorna på bröstet är lika inblandade i andningshandlingen. Klavicle och scapulae är symmetriska. Axelbladet stramt mot bröstkorgets bakmur. Ribbanens gång är snett. Supraklavikulär och subklavisk fossa uttryckte sig väl. Intercostal utrymmen är spårbara.

Bröst elastisk, smärtfri. Röstskakan symmetrisk, inte ändrad.

Den nedre gränsen till höger lunga:
av l. parasternalis - övre kanten av 6: e ribben
av l. medioklavicularis - den nedre kanten på den 6: e ribben
av l. axillaris anterior-7 kant
av l. axillaris media-8 kant
av l. axillaris posterior-9 kant
av l. scapuiaris-10 ribben
av l. paravertebralis- vid nivån av spinusprocessen hos den 11: e bröstkotan

Den nedre delen av vänster lunga:
av l. parasternalis- -------
av l. medioklavikulära- -------
av l. axillaris anterior-7 kant
av l. axillaris media-9 kant
av l. axillaris posterior-9 kant
av l. scapuiaris-10 ribben
av l. paravertebralis- vid nivån av spinusprocessen hos den 11: e bröstkotan

Övre gränserna av lungorna:
Fram 3 cm över nyckelbenet.
Bakom nivån på den roterande processen 7 i livmoderhalsen.

Aktiv rörlighet av den nedre lungkanten på höger lunga i mittaxelns ledning:
andas in 4 cm
andas ut 4 cm

Aktiv rörlighet av den nedre lungkanten på vänstra lungen i mellandaxlarlinjen:
andas in 4 cm
andas ut 4 cm

Över de symmetriska områdena i lungvävnaden bestäms av ett tydligt lungljud.

Framför allt hörs auskultatoriska punkter i vesikulär andning. Ingen wheezing.

Magen av den korrekta formen, symmetrisk, deltar i andningshandlingen, naveln dras in.

Ytbehandling: Magen är mjuk, smärtfri. Det finns smärta på palpation av rätt hypokondrium.

Djup: Sigmoid-kolon palperas i vänster ilealregion i form av en elastisk cylinder, med en platt yta 1,5 cm bred, rörlig, inte rubbande, smärtfri. Cekum palperas i en typisk plats i en cylinder av elastisk konsistens, med en slät yta, en bredd av 2 cm, mobil, ingen humming, smärtfri. Det tvärgående kolonet är inte palperat. Magen är inte palpabel.

Läkets nedre kant är skarp, jämn, tätt elastisk, smärtsam, sträcker sig från under kanten av costalbågen 3 cm; Leverans yta är slät. Gallblåsan är inte palpabel. Symptom på Murphy, Ortner, Frenicus - Negativ. Mjälten är inte palpabel.

Dimensionerna hos de lever Kurlovu :. Sedneklyuchichnoy räta linjer 13 cm på den främre mittlinjen 10 cm, på den vänstra costal bågen 8 cm mjälte övre begränsningslinjen på den vänstra sredneoksilyarnoy kanten 9, 11 vid den nedre kanten.

Inga synliga förändringar i ländryggsregionen. Njurarna är inte palpabla. Symptom medan lacrimation på ländryggsregionen är negativ.

Medvetenheten är tydlig, tal ändras inte. Känslighet är inte bruten. Gait utan funktioner. Faryngeala, buk- och sen-periosteala reflexer sparas. Skede symptom är negativa. Ögonblocket, elevernas tillstånd och pupillreflexer är normala.

PRELIMINÄR DIAGNOS OCH DESS MOTIVERING

Baserat på klagomål patienten (huvudvärk som inträffar på natten, en kränkning av boende, muntorrhet, svaghet, illamående, mörk urin och blixtnedslag av avföring, gulhet i huden, tyngd i övre högra kvadranten), datahistoria av sjukdomen, som speglar den typiska utvecklingen av ett återfall av sjukdomen: gradvis insättande, närvaro predzheltushnogo period som strömmar på den blandade (astenisk-vegetativ-aversion till rökning, dålig aptit, ccomodation och artralgicheskomu-värk i knäled) typ för 4 där symptomen på förgiftning efterföljande gulsot period, med uppkomsten av gulsot-being av patienten försämras, epidemiologiska historia (i december 1996 och i början av 1997, hade behandlats av en tandläkare) och målet för undersökningen data: identifiering av ikteriska sklera, gulsot synliga slemhinnor och hud, isolerade telangiectasias på bröstet, palmar erytem, ​​vit blomma överlagrat språk, bradykardi, smärta vid palpation av höger hypochondrium, ökad leverstorlek är 3 cm, dess mjukhet såsom n misstänks lpatsii, det viral hepatit patienten, och blandad karaktär predzheltushnogo perioden, tillväxttillståndet av tyngdkraften efter uppkomsten av gulsot och tidigare behandling tillåter tandläkaren att tänka av viral hepatit med parenteral transmissionsmekanism (B, C, eller G).

Sammanfattning publicerad: 2008-04-15 (23102 läs)