Hepatit C är en inflammatorisk sjukdom i levern, den utvecklas under påverkan av hepatit C-viruset. Ett effektivt vaccin som kan skydda mot detta virus finns ännu inte i naturen, och det kommer inte att dyka upp snart.
Det är av två typer - akut och kronisk. I 20% av fallen har personer med akut hepatit en bra chans att återhämta sig och i 80% kan patientens kropp inte övervinna viruset själv och sjukdomen blir kronisk.
Överföring av viruset sker genom infektion genom blodbanan. Idag finns det 150 miljoner människor som bär bär av kronisk hepatit C, och varje år med dödlig utgång slutar hepatit hos 350 tusen patienter.
I grunden uppträder de första symptomen på hepatit C efter 30-90 dagar från infektionstillfället. Det är därför som du känner dig sjuk, apati, trötthet och andra fenomen som är ovanliga för din kropp, då går du bättre till en läkare. Detta är nödvändigt för att läkaren ska kunna göra en noggrann diagnos och på grundval av den valde den mest effektiva behandlingen.
Hur överförs hepatit C
Vad är det Infektion sker huvudsakligen genom kontakt med ett infekterat blods blod. Hepatit C överförs också under medicinska förfaranden: insamling och transfusion av blod, kirurgiska operationer och manipuleringar hos tandläkaren.
Källan för infektion kan vara manikyrverktyg, tatueringar, nålar, sax, rakhyvel, etc. Om huden eller slemhinnan är skadad kan infektion uppträda vid kontakt med ett infekterat blods blod.
I sällsynta fall överför hepatit C genom sexuell kontakt. Infekterade gravida kvinnor har risk att barnet också smittas med viruset under leveransen.
Virusets kurs är svårast att tolerera:
- alkoholmissbrukare.
- personer som lider av andra kroniska leversjukdomar, inklusive annan viral hepatit.
- HIV-infekterade individer.
- äldre och barn.
Hepatit C-sjukdomen överförs inte genom hushållskontakter genom kramar, handslag, med denna sjukdom kan du använda vanliga rätter och handdukar, men du kan inte använda gemensamma personliga hygienartiklar (rakhyvlar, nagelsaxar och tandborstar). Mekanismen för sjukdomsöverföring är bara hematogen.
Symptom på hepatit C
I de flesta fall fortsätter viral hepatit C långsamt, utan markerade symtom, att återstå odiagnostiserad i flera år och manifesterar sig även med signifikant förstöring av levervävnaden. Ofta för första gången diagnostiseras patienter med hepatit C, då tecken på cirros eller hepatocellulär levercancer redan uppträder.
Inkubationsperioden för hepatit är 1 till 3 månader. Även efter slutet av denna period kan viruset inte manifestera sig tills leverlesionerna blir alltför uttalade.
Efter infektion hos 10-15% av patienterna uppstår självläkning, utvecklar de återstående 85-90% primär kronisk hepatit C utan några specifika symtom (som smärta, gulsot etc.). Och endast i sällsynta fall utvecklar patienter en akut form med gulsot och svåra kliniska manifestationer, vilket med adekvat terapi leder till en fullständig botning av patienten för hepatit C.
De första tecknen på hepatit C hos kvinnor och män
Under lång tid stör symtomen praktiskt taget inte patienterna. Under den akuta perioden uppenbarar sig sjukdomen endast svaghet, trötthet, ibland fortsätter under dödsfallet av en respiratorisk virusinfektion med smärta i muskler och leder. Dessa kan vara de första tecknen på hepatit C hos kvinnor eller män.
Gulsot och eventuella kliniska manifestationer av hepatit utvecklas i en mycket liten andel av infekterade (den så kallade icteriska formen av sjukdomen). Och det här är riktigt bra - patienter vänder sig omedelbart till specialister, och de lyckas bota sjukdomen.
Flertalet infekterade personer bär dock hepatit C på sina fötter: med en anicterisk form märker de inte heller någonting alls eller avskriver sjukdomen för förkylning.
Kronisk hepatit
Egenheten hos kronisk hepatit C är ett latent eller mildt symptom i många år, vanligtvis utan gulsot. Ökad aktivitet av ALT och ACT, detektering av anti-HCV och HCV RNA i serum i minst 6 månader är huvudsymptomen på kronisk hepatit C. Vanligtvis förekommer denna kategori av patienter av en slump, under undersökning före operation, under läkarundersökning etc..
Förloppet av kronisk hepatit C kan åtföljas av sådana immunförmedlade extrahepatiska manifestationer som blandad kryoglobulinemi, lichenplanus, mesangiokapillär glomerulonefrit, sen kutan porfyri, reumatoid symtom.
På bilden leverskador under lång tid av hepatit.
form
Genom närvaron av gulsot i den akuta fasen av sjukdomen:
Under flödet.
- Akut (upp till 3 månader).
- Långvarig (mer än 3 månader)
- Kronisk (mer än 6 månader).
- Återhämtning.
- Kronisk hepatit C.
- Levercirros.
- Hepatocellulärt karcinom.
Med karaktären av de kliniska manifestationerna av den akuta fasen av sjukdomen särskiljs typiska och atypiska hepatit C. Typiskt ingår alla fall av sjukdomen, åtföljd av kliniskt synlig gulsot och atypisk - icke-gula och subkliniska former.
stadium
Sjukdomen är uppdelad i flera steg, beroende på vilken behandling som föreskrivs.
- Akut - det kännetecknas av asymptomatiskt flöde. En person är ofta omedveten om vad virusets bärare och källa till infektion är.
- Kronisk - i överväldigande majoriteten av fallen (cirka 85%) börjar sjukdoms kroniska kondition efter det akuta scenen.
- Levercirros - utvecklas med ytterligare utveckling av patologin. Detta är en mycket allvarlig sjukdom som hotar patientens liv i sig och med sin närvaro ökar risken för att utveckla andra komplikationer - i synnerhet levercancer - signifikant.
En särskiljande egenskap hos viruset är förmågan att genetiska mutationer, vilket resulterar i att cirka 40 subtyper av HCV (inom en genotype) samtidigt kan detekteras i människokroppen.
Virusgenotyper
Sjukdomen och sjukdomen beror på genotypen av hepatit C, som smittar kroppen. Sex genotyper med flera undertyper är för närvarande kända. Oftast i blodet hos patienter detekteras virus 1, 2 och 3 genotyper. De orsakar sjukdomens mest uttalade manifestationer.
I Ryssland är den vanligaste genotypen 1b. Mer sällan - 3, 2 och 1a. Hepatit C orsakad av 1b genotypvirus kännetecknas av en mer allvarlig kurs.
Diagnos av hepatit
Den huvudsakliga metoden för diagnos av hepatit B är bestämning av förekomsten av antikroppar mot hepatit C-viruset (anti-HCV) och HCV-RNA. Positiva resultat från båda proven bekräftar förekomst av infektion. Förekomsten av IgM-antikroppar (anti-HCV IgM) gör det möjligt att skilja aktiv hepatit från vagnen (när IgM-antikroppar inte är närvarande och ALT är normalt).
En PCR-studie av hepatit C (polymeraskedjereaktion) möjliggör bestämning av närvaron av hepatit C-RNA i patientens blod. PCR är obligatorisk för alla patienter med misstänkt viral hepatit. Denna metod är effektiv från de första infektionsdagarna och spelar en viktig roll vid tidig diagnos.
När är hepatit C svårare att behandla?
Enligt statistiken är det svårare att behandla hepatit C hos män, personer över 40 år, hos patienter med normal transaminasaktivitet, med hög viral belastning och de med 1 b-virusgenotyp. Naturligtvis är närvaron av cirros vid det att behandlingen börjar, försämrar prognosen.
Effektiviteten av antiviral behandling beror på många faktorer. Med en lång tid av hepatit C är det inte lätt att uppnå fullständig utrotning av viruset. Huvuduppgiften är att sakta ner processen med aktiv reproduktion av virus.
Detta är i de flesta fall möjligt med användning av moderna antiviralbehandlingar. I avsaknad av aktiv multiplikation av virus i levern, minskar inflammationsgraden avsevärt, fibrosis utvecklas inte.
Hepatit C-behandling
I fallet med hepatit C är standardbehandlingen kombinationsterapin med interferon-alfa och ribavirin. Det första läkemedlet är tillgängligt i form av en lösning för subkutana injektioner under varunamnen Pegasis® (Pegasys®), PegIntron® (PegIntron®). Peginterferon tas en gång i veckan. Ribavirin är tillgängligt under olika varumärken och tas i form av piller två gånger om dagen.
- Interferon-alfa är ett protein som kroppen syntetiserar oberoende som svar på en virusinfektion, d.v.s. Det är faktiskt en del av det naturliga antivirala skyddet. Dessutom har interferon-alfa antitumöraktivitet.
- Ribavirin som självbehandling har låg effekt, men i kombination med interferon ökar det effektivt sin effekt.
Varaktigheten av behandlingen kan variera från 16 till 72 veckor, beroende på genotypen av hepatit C-viruset, svaret på behandlingen, vilket till stor del beror på patientens individuella egenskaper, vilka bestäms av dess genom.
En behandling med antiviral terapi som använder "guldstandarden" kan kosta patienten från $ 5000 till $ 30.000 beroende på valet av läkemedel och behandlingsregim. Huvudkostnaderna står för interferonpreparat. Pegylerade interferoner av utländsk produktion är dyrare än konventionella interferoner från vilken tillverkare som helst.
I de flesta regioner i Ryssland omfattas inte behandlingen av OMS och genomförs genom regionala program. Till exempel, i Moskva ensam, spenderas upp till 2.000.000.000 rubel årligen på behandlingen av personer med hepatit C, som behandlar upp till 1500 patienter per år. I detta fall, endast officiellt registrerad i Moskva 70.000 patienter. Det visar sig att för att bota dem alla tar det 50 år.
Förutom standardterapi år 2018, patienter med kronisk hepatit C, som inte riskerar att dö av andra orsaker, rekommenderar vi interferonfri terapi med direktverkande antivirala läkemedel (DAA) under en period av 8-24 veckor. Patienter med hög risk för komplikationer (bedömda av graden av leverskador) bör övervägas först. För närvarande används replikationshämmare av tre icke-strukturella proteiner av HCV i de noninterferon-specifika PVT-systemen: NS3 / 4A-proteas, NS5A-interferonresistent protein, NS5B-polymeras.
Effektiviteten av hepatit C-behandling utvärderas med blod biokemiska parametrar (minskning av transaminasaktivitet) och närvaron av HCV-RNA genom att minska nivån av viral belastning.
Nytt i behandlingen av hepatit
Trots det faktum att det kombinerade läkemedlet Mavyret från AbbVie Inc., som bestod av inhibitorer av virala proteiner NS3 och NS5A i andra generationens gletsaprevir / Pibrentasvir, registrerades av FDA den 3 augusti 2017, är den sista tredje fasen av kliniska studier av individuella lägen baserat på Maviret fortfarande pågående och kommer att ligga till 2019. I synnerhet är den optimala varaktigheten av behandlingen för glecaprevir / pibrentasvir av akut hepatit C etablerad och som en sista utvägsterapi, för personer med multidrugsresistens, studier uetsya kombination gletsaprevir / pibrentasvira och Sofosbuvir.
Fas I-II i kliniska prövningar innefattar de första pangenotypiska representanterna för klassen av icke-nukleosidhämmare av NS5B-polymeraset, GSK2878175 och CC-31244. Båda hämmarna kan potentiellt användas i kombinationsterapi med DAA i andra klasser, liksom med antivirala läkemedel med indirekt verkan.
Officiellt registrerades Rysslands hälsovårdsministerium Maviret den 13 april 2018, varefter han dök upp i apotek. Den genomsnittliga kostnaden för förpackning "Mavyret" överstiger 350 tusen rubel, och priset på en standard 8-veckors behandlingssätt når 600-700 tusen rubel eller mer.
Det är värt att notera att normerna för behandling av personer med hepatit C förändras snabbt. Sofosbuvir, daclatasvir och det kombinerade läkemedlet sofosbuvir / ledipasvir är en del av de behandlingsregimer som föredras i WHO: s riktlinjer och kan bidra till en 95% härdningsgrad.
Biverkningar av antiviral terapi
Om interferonbehandling är indicerad kan biverkningar inte undvikas, men de är förutsägbara.
Efter de första injektionerna av interferon upplever de flesta människor ARVI syndrom. Efter 2-3 timmar ökar temperaturen till 38-39 ° C, det kan finnas frysningar, muskel- och ledvärk, en märkbar svaghet. Varaktigheten av detta tillstånd kan vara från flera timmar till 2-3 dagar. Inom 30 dagar kan kroppen vända sig till introduktionen av interferon, så vid denna tidpunkt försvinner det influensaliknande syndromet. Svaghet och trötthet kvarstår, men vi måste klara av det.
När det gäller ribavirin tolereras det vanligtvis väl. Men ganska ofta i den allmänna analysen av blod noteras fenomenen mild hemolytisk anemi. Mild dyspepsi kan uppträda, sällan huvudvärk, en ökning av urinsyran i blodet, mycket sällan intolerans mot läkemedlet.
Hur mycket lever med hepatit C, om det inte behandlas
Det är mycket svårt att säga exakt hur många människor lever med hepatit C, precis som med HIV-infektion. I ett genomsnittligt antal patienter kan levercirros utvecklas på ungefär 20-30 år.
Som en procentandel, beroende på åldern hos personen, utvecklas cirros:
- hos 2% av patienterna infekterade före 20 år
- 6% fick ett virus i åldrarna 21-30 år;
- 10% av de infekterade är 31-40 år gamla
- 37% av fallen är 41-50 år
- 63% av de smittade är över 50 år gamla.
De flesta studier har också visat att utvecklingen av fibros beror på kön. Hos män utvecklas denna patologi mycket snabbare och i en mer allvarlig form, även om de är engagerade i behandling.
Hepatit C
Hepatit C är en antroponotisk virussjukdom med en parenteral infektionsmekanism, som oftast förekommer i form av posttransfusions hepatit med övervägande anicterisk och benägen att kronisk.
Hepatit C kallas "mild mördare" på grund av dess förmåga att maskera den sanna orsaken under täcken av många andra sjukdomar.
Historia av
Efter att orsaksmedlen av hepatit A och B isolerades på 70-talet av 20-talet var förekomsten av flera fler viral hepatit som blev känd som "varken A eller B" hepatit (icke-A, icke-B-hepatit eller NANBH ). Ett viktigt steg i detektering av ett infektiöst medel för sådan hepatit togs 1989, då virus-RNA-kännetecknande för flavivirus detekterades i patientens blod. Denna patogen kallas hepatit C-virus.
etiologi
Parenteral viral hepatit C orsakas av ett RNA-innehållande virus med en virionsstorlek på 30-60 nm, som tillhör Flaviviridae-familjen. HCV-viruspartiklar har ett membran, finns i blod i spårmängder och är associerade med lågdensitetslipoproteiner och antikroppar mot hepatit C-virusproteiner. Virus isolerade från komplex med lipoproteiner och anti-HCV-antikroppar har en diameter av 60-70 nm. En elektronmikroskopisk studie på virionens yta avslöjade välpräglade utsprång med en höjd av 6-8 nm.
epidemiologi
Det finns cirka 150 miljoner människor i världen som är kroniskt infekterade med hepatit C-viruset och riskerar att utveckla cirros och / eller levercancer. Varje år dör mer än 350 tusen människor från hepatit C-relaterade leversjukdomar. Varje år infekteras 3-4 miljoner människor med hepatit C-viruset.
Källan för infektion är patienter med aktiv hepatit C och latenta patienter - bärare av viruset. HCV-infektion är en infektion med en parenteral infektionsmekanism genom infekterat blod och dess komponenter. Infektion är möjlig med parenterala manipulationer, inklusive i medicinska institutioner, inklusive tillhandahållande av tandvårdstjänster genom injektionsutrustning, med akupunktur, piercing, tatuering, med tillhandahållande av ett antal tjänster i frisörsalonger. In, och reduceras till ett minimum. I 20% av fallen är det inte möjligt att fastställa metoden för överföring av viruset.
patogenes
Från infektionstiden till kliniska manifestationer tar det från 2 till 26 veckor.
I de flesta fall finns det ingen klinisk manifestation av sjukdomen under den första infektionen och en person i många år misstänker inte att han är sjuk, men är samtidigt en källa till infektion.
Ofta kommer människor att få veta att de är bärare av HCV-viruset, när de tar ett blodprov under en rutinmässig läkarundersökning eller när de försöker donera blod som en givare. Många människor lever från 20 till 40 år med HCV-viruset, blir inte allvarligt sjuk, de utvecklar inte leversvikt.
Under 2012 upptäckte en grupp av specialister från University of Birmingham, Storbritannien, det genetiska materialet i viruset i endotelcellerna (inre foder) av hjärnans vaskulära vägg. Detta förklarar manifestationerna av sjukdomen som är karakteristiska för sår i centrala nervsystemet, i synnerhet svaghet och trötthet.
klinik
I händelse av en akut inlösen av sjukdomen, varar den initiala perioden i 2-3 veckor och, som med hepatit B, åtföljs av ledsmärta, svaghet och matsmältningsbesvär. Till skillnad från hepatit B är temperaturhöjningen sällsynt. Gulsot är inte särskilt bra för hepatit C. Ofta är mental depression och trötthet de enda manifestationerna av kronisk viral hepatit före diagnos och en av de extrahepatiska manifestationerna av viral hepatit C. Vid obehandlade patienter med kronisk hepatit C uppträder depressiva symptom hos 35-67% av fallen.
Den farligaste är den kroniska formen av sjukdomen, som ofta blir till cirros och levercancer. Den kroniska kursen utvecklas hos cirka 90% av de vuxna patienterna och upp till 20% hos barn.
diagnostik
Diagnos av akut hepatit C i de flesta fallen bör baseras på tillgången till relevanta data från epidemichistorien i 1-4 månader före de nyligen upptäckta tecknen på hepatit C - anti-HCV, hyperfermentemi och pigmentmetabolism. Kriterier för diagnos av kronisk hepatit C: ökad lever och mjälte, ökning av leverenzym och anti-HCV i blodet i minst 6 månader, med undantag av andra kroniska leversjukdomar, enligt ICD.
behandling
Standardbehandlingen av viral hepatit C är kombination antiviral terapi (PVT) med pegylerad interferon alfa och ribavirin. Enligt denna standard visas HTP för patienter med ständigt förhöjda ALT-nivåer i serum vid bestämning av RNA hos hepatit C-viruset och förekomsten av uttalade histologiska förändringar i patientens lever.
Varaktigheten av behandlingen kan variera från 16 till 72 veckor, beroende på genotypen av hepatit C-viruset, svaret på behandlingen, vilket till stor del beror på patientens individuella egenskaper, vilka bestäms av dess genom.
Kriteriet för effektiviteten av behandlingen vid denna tidpunkt är beständig biokemisk remission (normalisering av alaninaminotransferasnivå under lång tid efter HTT) och frånvaron av viremi (odetekterbar nivå av RNA efter 6 månader eller mer efter avslutad behandling).
I slutet av 2012 utvecklade expertgruppen för viral hepatit från Rysslands hälsoministeri "Rekommendationer för diagnos och behandling av vuxna med hepatit C". I mars 2013 skickades dessa rekommendationer av hälsovårdsministeriet till alla de ryska federationens beståndsdelar för praktisk användning.
Det amerikanska läkemedelsföretaget Gilead Sciences har utvecklat en ny metod för behandling av hepatit C-genotyp 1 med en kombination av sofosbuvir (sofosbuvir) och ledipasvir (ledipasvir), som i genomsnitt 97% av patienterna under två faser av kliniska prövningar visade en fullständig botemedel mot hepatit C-virus. I grupper där, förutom dessa två droger, även patienter fick ribavirin observerades botning hos 100% av patienterna, men i dessa grupper observerades det största antalet biverkningar.
utsikterna
Kombinationen av hepatit C med andra former av viral hepatit förvärrar dramatiskt sjukdomen och är dödlig. Hepatit C-behandlingen är komplex och liknar behandling mot hepatit B.
Nya droger
Effektiviteten hos standardbehandling överstiger inte 50-80%, därför utvecklas nya läkemedel och behandlingsregimer aktivt. Speciellt uppnår de nyaste drogerna (enligt resultaten av kliniska prövningar i maj 2013) en effektivitet på 90-95%. Proteashämmare (proteashämmare) har blivit en ny läkemedelsklass för behandling av HCV-infektion. De är läkemedel som verkar direkt på hepatitviruset, med den så kallade direkta antivirala effekten, som undertrycker eller blockerar viktiga intracellulära virala multiplikationssteg. För närvarande i USA och EU är användningen av två sådana droger godkända - Telaprevir (INCIVEK) och Boceprevir (ViCTRELIS). I Ryssland år 2012 var Telaprevir under handelsnamnet Insivo den första som registrerades. Kostnaden för de senaste drogerna tillåter emellertid inte att prata om deras tillgänglighet för majoriteten av Rysslands befolkning: från och med mars 2014 kostar en 12-veckors kurs av Inivo (Telaprevir) 8 000 dollar.
Det ryska bioteknikföretaget CJSC Biocad rapporterar att år 2012 skapades en egen pegylerad interferonalgeron (MNH: cepenginterferon alfa-2b) och framgångsrikt passerade kliniska prövningar. I mars 2013 var han registrerad och i juli 2013 gick han in i apoteket i Ryssland. Tillverkaren hävdar att, enligt resultaten av en multicenterförsök, visade läkemedlet effekten under den 12: e veckan, inte sämre än utländska analoger (forskning fortsätter).
24 mars 2014 Janssen, läkemedelsavdelningen av Johnson Johnson "tillkännagav registreringen i Ryssland av drogen Sovriad® (aktiv ingrediens - simeprevir). Det är en andrablocket proteashämmare med en gång dagligen intag och en beprövad klinisk effekt. Läkemedlet är avsett för behandling av olika grupper av patienter med kronisk hepatit C, inklusive patienter med kompenserad levercirros, finns i form av kapslar och tas en gång om dagen, en kapsel. Läkemedlet rekommenderas som patienter som inte har fått behandling före, såväl som i fallet då behandling med interferon eller en kombination av interferon och ribavirin inte ledde till botemedel. Läkemedlet kan administreras, inklusive, till patienter som samtidigt är infekterade med humant immunbristvirus och hepatit C-viruset av den första genotypen. SOVRIAD® blockerar proteasenzymets aktivitet, vilket gör att hepatit C-viruset överlever och reproducerar i smittade humana celler.
Hepatit C
Hepatit C är en antroponotisk virussjukdom med en parenteral infektionsmekanism, som oftast förekommer i form av posttransfusions hepatit med en dominans av anicterisk och benägen att kronisk.
Hepatit C kallas "mild mördare" på grund av dess förmåga att maskera den sanna orsaken under täcken av många andra sjukdomar.
Innehållet
Historia av
Efter att orsaksmedlen av hepatit A och B isolerades på 70-talet av 20-talet var förekomsten av flera fler viral hepatit som blev känd som "varken A eller B" hepatit (icke-A, icke-B-hepatit eller NANBH ). Ett viktigt steg i detektering av ett infektiöst medel för sådan hepatit togs 1989, då virus-RNA-kännetecknande för flavivirus detekterades i patientens blod. Denna patogen kallas hepatit C-virus.
etiologi
Parenteral viral hepatit C orsakas av ett RNA-innehållande virus med en virionsstorlek på 30-60 nm, som tillhör Flaviviridae-familjen. HCV-viruspartiklar har ett membran, finns i blod i spårmängder och är associerade med lågdensitetslipoproteiner och antikroppar mot hepatit C-virusproteiner. Virus isolerade från komplex med lipoproteiner och anti-HCV-antikroppar har en diameter av 60-70 nm. En elektronmikroskopisk studie på virionens yta avslöjade välpräglade utsprång med en höjd av 6-8 nm.
epidemiologi
Källan för infektion är patienter med aktiv hepatit C och latenta patienter - bärare av viruset. HCV-infektion är en infektion med en parenteral infektionsmekanism genom infekterat blod och dess komponenter. Infektion är möjlig med parenterala manipulationer, inklusive i medicinska institutioner, inklusive tillhandahållande av tandvårdstjänster genom injektionsutrustning, med akupunktur, piercing, tatuering, med tillhandahållande av ett antal tjänster i frisörsalonger. In, och reduceras till ett minimum.
patogenes
Från infektionstiden till kliniska manifestationer tar det från 2 till 26 veckor.
I de flesta fall finns det ingen klinisk manifestation av sjukdomen under den första infektionen och en person i många år misstänker inte att han är sjuk, men är samtidigt en källa till infektion.
Ofta kommer människor att få veta att de är bärare av HCV-viruset, när de tar ett blodprov under en rutinmässig läkarundersökning eller när de försöker donera blod som en givare. Många människor lever från 20 till 40 år med HCV-viruset, blir inte allvarligt sjuk, de utvecklar inte leversvikt.
Under 2012 upptäckte en grupp av specialister från University of Birmingham, Storbritannien, det genetiska materialet i viruset i endotelcellerna (inre foder) av hjärnans vaskulära vägg. Detta förklarar manifestationerna av sjukdomen karakteristiska för centrala nervsystemet, särskilt svaghet och ökad trötthet [1].
klinik
I händelse av en akut inlösen av sjukdomen, varar den initiala perioden i 2-3 veckor och, som med hepatit B, åtföljs av ledsmärta, svaghet och matsmältningsbesvär. Till skillnad från hepatit B är temperaturhöjningen sällsynt. Gulsot är också av liten karaktär för hepatit C. Mental depression och trötthet är ofta de enda manifestationerna av kronisk viral hepatit före diagnos och en av de extrahepatiska manifestationerna av viral hepatit C. Vid obehandlade patienter med kronisk hepatit C uppträder depressiva symptom i 35-67% av fallen [2].
Den farligaste är den kroniska formen av sjukdomen, som ofta blir till cirros och levercancer. Den kroniska kursen utvecklas hos cirka 90% av de vuxna patienterna och upp till 20% hos barn.
diagnostik
Diagnos av akut hepatit C i de flesta fallen bör baseras på tillgången till relevanta data från epidemichistorien i 1-4 månader före de nyligen upptäckta tecknen på hepatit C - anti-HCV, hyperfermentemi och pigmentmetabolism. Kriterier för diagnos av kronisk hepatit C: ökad lever och mjälte, ökning av leverenzym och anti-HCV i blodet i minst 6 månader, med undantag av andra kroniska leversjukdomar, enligt ICD.
behandling
För närvarande [när?] Standarden för behandling av viral hepatit C, antagen av ett antal länder [vilken?], Är en kombination antiviral terapi (PVT) med pegylerad interferon alfa och ribavirin. Enligt denna standard visas HTP för patienter med ständigt förhöjda ALT-nivåer i serum vid bestämning av RNA hos hepatit C-viruset och förekomsten av uttalade histologiska förändringar i patientens lever.
Varaktigheten av behandlingen kan variera från 16 till 72 veckor.
, beroende på genotypen av hepatit C-viruset, svaret på behandlingen, till stor del på grund av patientens individuella egenskaper, som bestäms av dess genom. I framtiden förutspås introduktionen av trippelterapi för hepatit C som en prioriterad strategi [av vem?].
Kriteriet för effektiviteten av behandlingen för närvarande [när?] Är bestående biokemisk remission (normalisering av alaninaminotransferasnivå för lång tid efter PVT) och frånvaron av viremi (odetekterbar nivå av RNA efter 6 månader eller mer efter avslutad behandling).
För närvarande [när?] Har de ledande ryska hepatologerna utvecklat ett "protokoll för diagnos och behandling av patienter med viral hepatit B och C", som är en guide för praktiserande läkare som hanterar och behandlar patienter med akuta och kroniska virala leversjukdomar och är föremål för årlig anpassning och revision. [3]
utsikterna
Kombinationen av hepatit C med andra former av viral hepatit förvärrar dramatiskt sjukdomen och är dödlig. Hepatit C-behandlingen är komplex och liknar behandling mot hepatit B. Effektiviteten hos standardbehandling överstiger inte 50%, därför utvecklas nya läkemedel och behandlingsregimer aktivt [av vem?].
Hepatit C
Hepatit C är en antroponotisk virussjukdom med parenteral och instrumental infektion. Infektion är också möjligt genom skadad hud och slemhinnor, den farligaste överföringsfaktorn är blod. Ofta förekommer i form av posttransfusions hepatit med en övervägande av anicteriska former och är benägen att kronisk. Hepatit C kallas "söt mördare" på grund av dess förmåga att maskera den sanna orsaken under devis av många andra sjukdomar.
Innehållet
Historia av
Efter att hepatit A- och B-patogenerna isolerades på 1970-talet blev förekomsten av flera fler viral hepatit som blev känd som "varken A eller B" (icke-A, icke-B-hepatit eller NANBH) hepatit. Ett viktigt steg i detektering av ett infektiöst medel för sådan hepatit togs 1989, då virus-RNA-kännetecknande för flavivirus detekterades i patientens blod. Denna patogen heter hepatit C-virus [1].
etiologi
Parenteral viral hepatit C orsakas av ett RNA-innehållande virus med en virionsstorlek på 30-60 nm, som tillhör Flaviviridae-familjen. HCV-viruspartiklar är inramade i blod i spårmängder och är associerade med lågdensitetslipoproteiner och antikroppar mot hepatit C-virusproteiner. Virus isolerade från komplex med lipoproteiner och anti-HCV-antikroppar har en diameter av 60-70 nm. Elektronmikroskopisk undersökning av virionen avslöjade väldefinierade utsprång med en höjd av 6-8 nm.
epidemiologi
Det finns cirka 150 miljoner människor i världen som är kroniskt infekterade med hepatit C-viruset och riskerar att utveckla cirros och / eller levercancer. Varje år dör mer än 350 000 människor från hepatit C-relaterade leversjukdomar. Varje år infekteras 3-4 miljoner människor med hepatit C-viruset. [2] Enligt uppskattningar är 4,7 miljoner människor i Ryssland infekterade med hepatit C-viruset [3].
Idag finns det 8 kända genotyper av viruset, indelat i över 100 subtyper.
Källan för infektion är patienter med aktiv hepatit C och latenta patienter - bärare av viruset. HCV-infektion är en infektion med en parenteral infektionsmekanism - genom infekterat blod och dess komponenter, samt genom sperma och vaginala sekretioner (cirka 3%). Infektion är möjlig med parenterala manipuleringar, inklusive i medicinska institutioner, inklusive tillhandahållande av tandvårdstjänster genom injektionsutrustning, med akupunktur, piercing, tatuering, med tillhandahållande av ett antal tjänster i frisörsalonger, men under sexuella kontakter är sannolikheten för att få hepatit C mycket mindre än hepatit B, och reduceras till ett minimum. I 20% av fallen är det inte möjligt att fastställa metoden för överföring av viruset [4].
Den farligaste, med avseende på källan, patienter med kronisk hepatit C.
patogenes
Från infektionstiden till kliniska manifestationer (inkubationsperiod) tar det från 2 veckor till sex månader. De vanligaste kliniska manifestationerna uppträder om 1,5-2 månader.
I de flesta fall finns det ingen klinisk manifestation av sjukdomen under den första infektionen och en person i många år misstänker inte att han är sjuk, men är samtidigt en källa till infektion.
Ofta kommer människor att få veta att de är bärare av HCV-viruset när de utför ett blodprov under en rutinmässig läkarundersökning eller när de försöker donera blod som en givare. Många människor lever från 20 till 40 år med HCV-viruset, blir inte allvarligt sjuk, de utvecklar inte leversvikt.
Under 2012 upptäckte en grupp av specialister från University of Birmingham, Storbritannien, det genetiska materialet i viruset i endotelcellerna (inre foder) av hjärnans vaskulära vägg. Detta förklarar manifestationerna av sjukdomen karakteristiska för centrala nervsystemet, i synnerhet svaghet och ökad trötthet.
klinik
Omkring 80% av de som utsätts för viruset förvärvar kronisk infektion [5]. Det bestäms av närvaron av viral replikation i minst sex månader. Under de första decennierna av infektion, känner de flesta patienter inte några symtom eller de verkar minimalt [6].
Kronisk hepatit C kan manifesteras endast genom trötthet eller en måttlig minskning av den intellektuella effektiviteten [7]. Kronisk infektion efter flera år kan leda till cirros eller levercancer [8]. Indikatorer för leverenzym är vanliga hos 7-53% av patienterna [9]. Sena återfall efter behandling förekommer, men de är svåra att särskilja från reinfektion [9].
Steatohepatit (fettlever) uppträder hos ungefär hälften av de infekterade och är som regel före förekomst av cirros [10] [11]. Vanligtvis (80% av fallen) påverkar denna förändring mindre än en tredjedel av levern [10]. Hela världen orsakar hepatit C 27% levercirros och 25% hepatocellulärt karcinom [12]. Vid 10-30% av infekterad cirros utvecklas inom 30 år [8] [13]. Cirros är vanligare hos dem som är infekterade med hepatit B, Schistosoma eller HIV, hos alkoholister, hos män [13]. Hos patienter med hepatit C ökar ett överskott av alkohol risken för att utveckla cirros med en faktor på 100 [14]. Vid utveckling av levercirros är risken för hepatocellulärt karcinom 20 gånger större. Denna omvandling sker i en takt på 1-3% per år [8] [13].
Infektion med hepatit B utöver hepatit C ökar denna risk ännu mer [15]. Levercirros kan leda till portalhypertension, ascites (vätskeupphängning i bukhålan), hematom eller blödning, åderbråck (särskilt i mage och matstrupe, som är farligt dold blödning), gulsot och kognitivt nedsatt syndrom, som kallas hepatisk encefalopati [16 ]. Asciter förekommer i ett visst skede i mer än hälften av fallen av kronisk infektion [17].
Enligt Rysslands hälsovårdsministerium, 20-30 år efter infektion med hepatit C, varierar sannolikheten för att utveckla cirros från 4% till 45%. Progressionen av leverfibros är olinjär i naturen och varar som regel 20-40 år från infektionstillfället. Hos vissa patienter är denna process extremt långsam [18].
De allvarligaste extrahepatiska manifestationerna av kronisk hepatit C är cryoglobulinemisk vaskulit, cryoglobulinemisk nefrit och B-celllymfom [19].
diagnostik
Diagnos av akut hepatit C i de flesta fallen bör baseras på tillgången till relevanta data från epidemichistorien 1-4 månader före de nyligen detekterade tecknen på hepatit C - anti-HCV, hyperfermentemi och pigmentmetabolism. Kriterier för diagnos av kronisk hepatit C: ökad lever och mjälte, ökning av leverenzym och anti-HCV i blodet i minst 6 månader, med undantag av andra kroniska leversjukdomar, enligt ICD.
förebyggande
Från och med 2016 finns inga godkända vacciner som skyddar mot hepatit C-infektion. Men flera vacciner utvecklas fortfarande och några av dem har visat lovande resultat [20].
Kombinationen av strategier för minskning av skador, som till exempel tillhandahållande av nya nålar och sprutor samt behandling av missbruk, minskar risken för hepatit C-infektion genom att injicera narkotikamissbrukare med cirka 75% [21].
Screening av blodgivare och vidhäftning till universella försiktighetsåtgärder i medicinska institutioner är viktiga [7]. I de länder där tillgången på sterila sprutor inte räcker, ska läkemedel om möjligt administreras i orala former (tabletter, kapslar etc.) istället för injicerbara [12].
behandling
Hälsosam livsstil
Minst 20% av dem som har haft akut hepatit C spontant självhälsande. Detta underlättas genom genetisk predisposition (interferon-A IL28B C / C genpolymorfism), ordentlig vila, riklig dricks, hälsosam mat.
medicinering
Fram till 2011 användes kombinationer av interferon och ribavirin under 12 till 72 veckor över hela världen för att behandla hepatit C, beroende på HCV-genotypen [22]. Från denna metod botades 70 till 80% av patienterna med genotyp 2 och 3 och från 45 till 70% för genotyperna 1 och 4 [23]. Biverkningar från dessa läkemedel var vanliga, med hälften av patienterna som klagade över influensaliknande symtom och en tredjedel upplevde känslomässiga problem [22].
För närvarande rekommenderas alla patienter med kronisk hepatit C, som inte har stor risk för dödsfall från andra orsaker, interferonfri behandling med direktverkande antivirala läkemedel (DAA) under en period av 8-24 veckor. [24] Patienter med hög risk för komplikationer (bedömda av grad av leverskada) bör betraktas som första [25]. För närvarande används replikationshämmare av tre icke-strukturella proteiner av HCV i de noninterferon-specifika PVT-systemen: NS3 / 4A-proteas, NS5A-interferonresistent protein, NS5B-polymeras.
Direktverkande antivirala läkemedel
DAA som används för behandling av hepatit C, beroende på bredden av virusgenotyper, resistansbarriär och säkerhetsprofil är uppdelade i generationer. [26] Hämmare med låg resistensskydd, som huvudsakligen är aktiva gentemot genotyp 1, som är den svåraste mottagliga för "klassisk" interferon och ribavirinbehandling, hör till den första generationen av PAPD.
FDA - läkemedel som har registrerats i amerikanska FDA.
Nukleotider (i) Idealiska inhibitorer
Den äldsta klassen av direktverkande antivirala läkemedel
Pangenotypisk nukleotidpolymerasinhibitor NS5B sofosbuvir har en hög resistansgräns och är önskvärd för användning i alla former av PVT, om det inte föreligger några individuella kontraindikationer för själva läkemedlet.
NS3 proteashämmare
Den äldsta klassen av läkemedel med direkt åtgärd mot hepatit C-viruset
För närvarande avlägsnas dessa läkemedel från nuvarande europeiska och amerikanska medicinska rekommendationer på grund av hög toxicitet [27] [28] , låg effektivitet och kort halveringstid som kräver administration flera gånger om dagen.
II vågar jag generation
- asunaprevir
- Narlaprevir (ritonavir tas med en farmakokinetisk förstärkare för att stabilisera blodkoncentrationerna)
- paritaprevir FDA (för att stabilisera blodkoncentrationen görs i en tablett med den farmakokinetiska förstärkaren ritonavir)
- simeprevir [en] FDA
Pangenotypa läkemedel, med förbättrad säkerhetsprofil och interaktioner mellan droger
* För Gryazoprevirs optimala aktivitet i förhållande till genotyp 3 är det nödvändigt att fördubbla sin dagliga dos från 100 mg till 200 mg, vilket inte godkänns av FDA på grund av en oacceptabel ökning av läkemedlets hepatotoxicitet.
Inhibitorer av det interferonresistenta proteinet NS5A
Non-nukleosidhämmare
Icke-nukleosidhämmare av den nuvarande generationen NS5B-polymeras har inte pangenotyp och har låg virologisk aktivitet.
DAAs finns både i monoformer och erbjuds i form av kombinationsprodukter, som ofta representerar ett färdigt HTP-system.
- Registrerad i monoform:
- 14 maj 2011 - Boceprevir (Victrelis FDA) [29]
- 23 maj 2011 - Telaprevir (Incivo FDA) [30]
- 24 november 2013 - simeprevir (Olysio FDA, Sovriad RF) [31]
- 6 december 2013 - sofosbuvir (Sovaldi FDA) [32]
- 15 januari 2015 - Dasabuvir (Exviera) [33]
- 3 juni 2015 - asunaprevir (Ryska federationen Sunvepr) [34]
- 24 juli 2015 - Daclatasvir (Daklinza FDA) [35]
- 27 maj 2016 - Narlaprevir (Arlansa RF) [36]
- Kombinationsdroger:
- 10 oktober 2014 - sofosbuvir / ledipasvir [en] (Harvoni FDA) [37]
- 19 december 2014 - Dasabuvir + Ombitasvir / Paritaprevir / Ritonavir (Viekira Pak FDA) [38]
- 2015 - sofosbuvir / daclatasvir (Darvoni *),
- 24 juli 2015 - Ombitasvir / Paritaprevir / Ritonavir [en] (Technivie FDA, ViekiraX) [39]
- 28 januari 2016 - Gryazoprevir / elbasvir [en] (Zepatier FDA) [40]
- 28 juni 2016 - sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa FDA) [41]
- 25 juli 2016 - Dasabuvir / Ombitasvir / Paritaprevir / Ritonavir (Viekira XR FDA) [42]
- 19 december 2016 - Beklabuvir / Daclatasvir / Asunaprevir (Ximency Japan) [43]
- 18 juli 2017 - Sofosbuvir / Velpatasvir / Voxilaprevir (Vosevi FDA) [44]
- 3 augusti 2017 - Glecaprevir / Pibrentasvir [en] (Mavyret FDA) [45]
* Darvoni - en generisk från Beacon Pharmaceuticals (Bangladesh), inte licensierad av Sovaldi och Daklinza
Den rekommenderade behandlingen beror på virusgenotypen, sjukdomsstadiet (akut eller kronisk hepatit), graden av leverskada, läkemedelsresistensen hos virusstammen och immunsystemets tillstånd. Vid bestämning av virusets genotyp är "fallgropar" möjliga. Enligt forskningen som gjordes av Centralforskningsinstitutet för epidemiologi av Rospotrebnadzor, på ryska med laboratorier i nästan 4% av fallen, är virusgenotypen felaktigt bestämd, och i 40% av proverna med genotyp 2 döljer denna genotyp en rekombinant 2k / 1b [46]; Enligt italienska forskare var 57,1% av fallen inget svar på bezinterferonovuyu-behandlingen. Patienten visade fel genotyp, som diagnostiserades före behandling med ett specifikt schema av en specifik genotyp [47]. Detta är möjligt både på grund av den initialt felaktiga diagnosen av genotypen och saminfektioner med flera genotyper av viruset, av vilka några var i latent form före behandling. Bestämning av läkemedelsresistens hos hepatit C-virusstammen är begränsad tillgänglig. Av de skäl som beskrivits ovan är det mer lämpligt att utföra HTP med system med beprövad pangenotypisk aktivitet och den högsta barriären mot resistans.
Akut viral hepatit C (AVHS)
Behandling för de första sex månaderna är effektivare än när hepatit C blir kronisk [48].
Kronisk viral hepatit C (CVHS)
Hos patienter utan cirros och kompenserad levercirros
Hos patienter med dekompenserad cirros
Användningen av proteasreplikationshämmare hos individer med dekompenserad cirros är inte godkänd på grund av deras höga hepatotoxicitet.
Hos patienter med svår njurinsufficiens (GFR 2)
Användningen av sofosbuvir hos patienter med svår njurinsufficiens rekommenderas inte på grund av dess höga nefrotoxicitet. Den maximala möjliga dosen av ribavirin på grund av samma nefrotoxicitet är begränsad till 200 mg / dag.
Hos patienter med multidrugsresistens
* Den optimala varaktigheten av PVT är etablerad under ännu inte genomförda kliniska studier [54].
Pangenotypisk noninterferonbehandling av sofosbuvir / velpatasvir ±
Var som möjligt kan rekommendationerna från den amerikanska och europeiska föreningen för undersökning av leverskador (AASLD21.09.2017 och EASL2016 EASL2018) också ha andra system med hög effektivitet i sina godkända behandlingsregimer.
Behandling under graviditet och amning
"Klassisk terapi" med interferoner och ribavirin var strängt kontraindicerat under graviditet på grund av teratogeniciteten hos ribavirin. Under perioden med att ta ribavirin och 6 månader efter det ska både en ribavirinmottagande kvinna och en ribavirinmottagande man skyddas.
För närvarande har situationen, med övergången från klassisk terapi till interferonfri behandling, förändrats något och ser ut som följer. Trots att ingen av DAA: erna har testats för human teratogenicitet har alla DAA: er testats för teratogenicitet hos djur.
DAA som har visat säkerhet för fostret i djurstudier:
DAA som har visat säkerhet för fostret i djurstudier har inte absoluta kontraindikationer för graviditet. Under antiviral terapi är det dock lämpligt att undvika graviditet om möjligt. Även under behandlingen är amning oönskad.
Tillgänglighet av läkemedelsbehandling
I 2017 utvecklade expertgruppen för viral hepatit från Rysslands hälsoministeri nya "rekommendationer för diagnos och behandling av vuxna med hepatit C" [57]. På grund av bristen på registrering i Ryska federationen av vissa nya droger och nya användningsområden för redan godkända droger, är dessa rekommendationer inte lika relevanta som rekommendationerna från den amerikanska och europeiska leversjukdomsforskningsföreningen (AASLD och EASL) för 2016.
I de flesta regioner i Ryssland omfattas inte behandlingen av hepatit C av CHI och genomförs genom regionala program [58]. Fakta om självköp av patienter med droger utomlands eller via kurir och självbehandling är noterade [59]. Moskva spenderar årligen upp till två miljarder rubel på behandlingen av personer med hepatit C, som behandlar upp till en och en halv tusen patienter om året. Med tanke på att 70 000 personer med kronisk hepatit C officiellt är registrerade i Moskva visar det sig att det tar 70 år att behandla dem alla. Dessutom, enligt experter, för 2 miljarder rubel spenderade, skulle det vara möjligt att behandla fyra gånger så många patienter som de gör nu. [60].
kirurgi
Cirros orsakad av hepatit C är en vanlig orsak till levertransplantation [16], men levertransplantation är inte en behandling för HCV: reinfektion utvecklas efter transplantation i 98-100% av fallen och i 25-45% av fallen finns det manifestationer av akut hepatit i transplantationen och hos 8-30% leder reinfektion till en cirros av transplantatet från 3 till 5 år [61]. Av dessa skäl är det lämpligt att eliminera viruset med direktverkande antivirala läkemedel redan före den kommande transplantationen: i vissa fall tillåter det dig även att skjuta upp levertransplantationen själv. Det är också möjligt att använda en standardkurs av antivirala läkemedel med direkt verkan och efter transplantation: Antivirala läkemedel med direkt verkan är kompatibla med immunosuppressiva medel som används efter transplantation.
utsikterna
Kombinationen av hepatit C med andra former av viral hepatit eller HIV-infektion förvärrar dramatiskt sjukdomsförloppet och är dödligt. Kronisk hepatit C bidrar mycket till utvecklingen av cirros och levercancer [60].
Samhälle, social aspekt
Hepatit C refererar till socialt signifikanta sjukdomar, inte bara i samband med förekomsten utan också med en speciell inställning till denna sjukdom i samhället. Bristande medvetenhet om både patienter och samhälle som helhet leder den låga medicinska kunskapen i samhället till en särskild stigmatisering och social utslagning av patienter. Allt ovanstående kan leda till sysselsättningsbegränsningar, en fördjupad attityd i samhället, familjekonflikter, störning av social anpassning och psykisk stress.
För detta är det nödvändigt att tillfoga det faktum att modern effektiv behandling av hepatit C förblir oöverträfflig för majoriteten av befolkningen i Ryssland, Ukraina, Vitryssland och andra länder i den tidigare Sovjetunionen på grund av den höga kostnaden för antivirala droger. De vägda genomsnittliga priserna för behandling av icke-interferonregimer varierar från 800 000 till 840 tusen rubel under en 12-veckorsperiod [62].
Tyvärr finns det ingen integrerad statlig strategi i detta avseende [63]. Delvis löses ovanstående problem av olika typer av medicinsk propaganda (populärmedicinsk litteratur, patientskolor [64] etc.), skapa patientorganisationer [65], utveckla Internetresurser [66], bilda specialiserade grupper i sociala nätverk som syftar till utvidgning av tillgång till behandling, ökning av medicinsk läskunnighet hos patienter med hepatit C och samhället kring dem.
Sedan 2008, varje år den 28 juli (sedan 2011) under den internationella Hepatitalliansens regi, är världshepatitdagen (engelsk världshepatitdag) firad.
Nya droger
Trots det faktum att det kombinerade läkemedlet Mavyret från AbbVie Inc., som bestod av inhibitorer av virala proteiner NS3 och NS5A av andra generationens gletsaprevir / pibrentasvir, registrerades av FDA den 3 augusti 2017, var den slutliga tredje fasen av kliniska studier av individuella regimer baserat på Mavyret fortsätter och fortsätter till 2019. Speciellt är den optimala varaktigheten av behandlingen för glecaprevir / pibrentasvir akut hepatit C etablerad [49] och som en "sista utväg" -terapi för personer med multidrugsresistens, En kombination av Glecaprevir / Pibrentasvir och Sofosbuvir undersöks [54].
Fas I-II i kliniska prövningar genomförs av de första pangenotypiska representanterna för klassen av icke-nukleosidhämmare av NS5B-polymeraset, GSK2878175 [67] (både tablettformen och den injicerbara formen av förlängd verkan) och CC-31244 [68] [69]. Båda hämmarna kan potentiellt användas i kombinationsterapi med DAA i andra klasser, liksom med antivirala läkemedel med indirekt verkan.