Medicinsk historia: Viral hepatit B
Diagnos vid inträde: Viral hepatit.
Klinisk diagnos: Viral hepatit B, måttlig svårighetsgrad.
STATUS PRESERAR SUBJECTIVUS
Klagomål: allvaret i det övre högra kvadranten, en huvudvärk som inträffar på kvällen, boende störningar, muntorrhet, illamående, svaghet, mörk urin och i ljusare avföring på gulfärgning av hud.
Han anser sig en patient sedan 27 januari 1997, när det fanns en motvilja mot rökning, dålig aptit, störningar av boende, värkande knäleder, mörkfärgning av urinen. 30 januari uppmärksammade hudens gulning. Den 31 januari ökade hudens ömhet, urinen blev mörkare, avföringen blev ljus och grumlig. I detta avseende vände han sig till det lokala polikliniken. Efter undersökning skickades patienten med en preliminär diagnos: "Viral hepatit" till sjukhuset. Botkin. Under sin vistelse på sjukhuset patientens tillstånd har försämrats: ökad gulsot, fanns klagomål av huvudvärk, muntorrhet, illamående, svaghet, tyngd i övre högra kvadranten.
Sexuellt överförbara sjukdomar, malaria, tyfus och tuberkulos förnekar. Under de senaste sex månaderna har inget blod transfusionerats, inga injektioner gjordes och han reste till Vitryssland. I december 1996 och början av januari 1997 behandlades han av en tandläkare. I miljön av smittsamma patienter märker inte. Han hade ingen kontakt med djur. Arbetet är förknippat med en lång vistelse i transporter.
Född 1952 i staden Kosovo, Brest-regionen, i en arbetarklassfamilj med 1: a barnet. Fysiskt och intellektuellt utvecklad normalt slog inte bakom sina kamrater. Från 7 års ålder gick jag till skolan. Han studerade bra. Efter att ha lämnat skolan studerade han på en teknisk skola. Därefter tjänstgjorde han i armén. Efter tjänsten arbetade han i sin specialitet - som byggare. Nu är arbetet förenat med en lång vistelse i transporter. Finansiellt säkrad, bor i en tvårumslägenhet ensam. Måltiderna är vanliga, 3 gånger om dagen, fulla, varierade.
SARS, ont i halsen. På 15 år var en fraktur i underarmen.
Singel, inga barn.
Rökar sedan 18 år. Alkohol förbrukas inte. Droger använder inte.
Allergiska reaktioner mot droger och livsmedelsprodukter noteras inte.
Sista sjukskrivning från och med 31 januari 1996.
STATUS PRESESENS MÅL
8 dagars sjukdom. 4 dagars sjukhusvistelse. Kroppstemperatur 36,8 ° C.
Staten med måttlig svårighetsgrad. Medvetandet är tydligt. Positionen är aktiv. Normostenisk kroppstyp, måttlig näring. Utseende motsvarar åldern. Huden är gul, normal fuktighet. Elastisk hud, vävnad turgor konserverad. Dermagrofizm vit instabil. Enstaka telangiectasier som finns på bröstet detekteras; palmar erytem. Subkutant fett uttrycks tillfredsställande, tjockleken av vecken vid nivån för naveln av 1,5 cm. Pälsen är enhetliga, symmetriska, i överensstämmelse med golvet. Naglarna är ovala, rosa i färg, rena.
Det slemhinniga ögat är gult, fuktigt och rent. Icteric sclera. Kinnens slemhinna, den mjuka och hårda gommen, den bakre faryngealväggen och palatinbågarna är gula, fuktiga och rena. Tonsils går inte utöver palatsbågarnas gångar. Tandköttet ändras inte. Tänder oförändrade. Tungan är av normal storlek, fuktig, belagd med vit blomma, bröstvårtor uttryckt.
Palperbara submandibulära lymfknutor och hakan oval form, storlek 1 till 0,5 cm, elastisk konsistens, med underliggande vävnader inte är fastlödda, smärtfri.
Inställning är korrekt, gång utan funktioner. Samlingar av den vanliga konfigurationen, symmetrisk, rörelser i dem i sin helhet, smärtfri. Musklerna utvecklas tillfredsställande, symmetriskt, muskeltonen bevaras. Höjd 172 cm, vikt 70 kg.
Apikal impuls detekteras inte visuellt.
Pulsen är symmetrisk, med en frekvens på 54 slag per minut, rytmisk, tillfredsställande spänning och fyllning. Apikal impuls är inte palpabel.
Gränser med relativ hjärtlöslighet:
Höger i det 4: e interkostala rummet 1 cm utåt från höger kant av bröstbenet
Översta nivån på den 3: e kanten mellan l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Vänster - i det 5: e mellanklubben, 1,5 cm medialt från den midklavikulära linjen
Gränserna för absolut hjärtlöslighet:
Höger - på bröstbenets vänstra kant
Översta nivån på ribben
Vänster - 1 cm till insidan av gränsen för relativ hjärtmässighet
Det vaskulära buntet sträcker sig inte bortom bröstbenet i 1: a och 2: a mellanrummet
Hjärtljud är rytmisk, klar, sonorös.
Blodtryck 110/70 mm RT. Art.
Andas genom näsan, fri, rytmisk, ytlig. Andningstyp är buk. Frekvensen av andningsrörelser 16 per minut. Bröstets form är regelbunden, symmetrisk, båda halvorna på bröstet är lika inblandade i andningshandlingen. Klavicle och scapulae är symmetriska. Axelbladet stramt mot bröstkorgets bakmur. Ribbanens gång är snett. Supraklavikulär och subklavisk fossa uttryckte sig väl. Intercostal utrymmen är spårbara.
Bröst elastisk, smärtfri. Röstskakan symmetrisk, inte ändrad.
Den nedre gränsen till höger lunga:
av l. parasternalis - övre kanten av 6: e ribben
av l. medioklavicularis - den nedre kanten på den 6: e ribben
av l. axillaris anterior-7 kant
av l. axillaris media-8 kant
av l. axillaris posterior-9 kant
av l. scapuiaris-10 ribben
av l. paravertebralis- vid nivån av spinusprocessen hos den 11: e bröstkotan
Den nedre delen av vänster lunga:
av l. parasternalis- -------
av l. medioklavikulära- -------
av l. axillaris anterior-7 kant
av l. axillaris media-9 kant
av l. axillaris posterior-9 kant
av l. scapuiaris-10 ribben
av l. paravertebralis- vid nivån av spinusprocessen hos den 11: e bröstkotan
Övre gränserna av lungorna:
Fram 3 cm över nyckelbenet.
Bakom nivån på den roterande processen 7 i livmoderhalsen.
Aktiv rörlighet av den nedre lungkanten på höger lunga i mittaxelns ledning:
Aktiv rörlighet av den nedre lungkanten på vänstra lungen i mellandaxlarlinjen:
Över de symmetriska områdena i lungvävnaden bestäms av ett tydligt lungljud.
Framför allt hörs auskultatoriska punkter i vesikulär andning. Ingen wheezing.
Magen av den korrekta formen, symmetrisk, deltar i andningshandlingen, naveln dras in.
yta: Magen är mjuk, smärtfri. Det finns smärta på palpation av rätt hypokondrium.
djup: Colon sigmoideum palperas i den vänstra iliaca området i form av elastiska cylinder med en slät bredd på 1,5 cm, mobil, inget brummande, smärtfri yta. Cekum palperas i en typisk plats i en cylinder av elastisk konsistens, med en slät yta, en bredd av 2 cm, mobil, ingen humming, smärtfri. Det tvärgående kolonet är inte palperat. Magen är inte palpabel.
Läkets nedre kant är skarp, jämn, tätt elastisk, smärtsam, sträcker sig från under kanten av costalbågen 3 cm; Leverans yta är slät. Gallblåsan är inte palpabel. Symptom på Murphy, Ortner, Frenicus - Negativ. Mjälten är inte palpabel.
Dimensionerna hos levern Kurlovu :. Sedneklyuchichnoy räta linjer 13 cm, sredinnoylinii10sm främre, på den vänstra costal bågen 8 cm mjälte övre begränsningslinjen på den vänstra sredneoksilyarnoy na9rebre, den nedre kanten 11.
Inga synliga förändringar i ländryggsregionen. Njurarna är inte palpabla. Symptom medan lacrimation på ländryggsregionen är negativ.
Medvetenheten är tydlig, tal ändras inte. Känslighet är inte bruten. Gait utan funktioner. Faryngeala, buk- och sen-periosteala reflexer sparas. Skede symptom är negativa. Ögonblocket, elevernas tillstånd och pupillreflexer är normala.
PRELIMINÄR DIAGNOS OCH DESS MOTIVERING
Baserat på klagomål patienten (huvudvärk som inträffar på natten, en kränkning av boende, muntorrhet, svaghet, illamående, mörk urin och blixtnedslag av avföring, gulhet i huden, tyngd i övre högra kvadranten), datahistoria av sjukdomen, som speglar den typiska utvecklingen av ett återfall av sjukdomen: gradvis insättande, närvaro predzheltushnogo period som strömmar på den blandade (astenisk-vegetativ-aversion till rökning, dålig aptit, ccomodation och artralgicheskomu-värk i knäled) typ för 4 där symptomen på förgiftning efterföljande gulsot period, med uppkomsten av gulsot-being av patienten försämras, epidemiologiska historia (i december 1996 och i början av 1997, hade behandlats av en tandläkare) och målet för undersökningen data: identifiering av ikteriska sklera, gulsot synliga slemhinnor och hud, isolerade telangiectasias på bröstet, palmar erytem, vit blomma överlagrat språk, bradykardi, smärta vid palpation av höger hypochondrium, ökad leverstorlek är 3 cm, eeboleznennostipri na patsii, misstänkas viral hepatit patienten, och blandad karaktär predzheltushnogo perioden, tillväxttillståndet av tyngdkraften efter uppkomsten av gulsot och tidigare behandling tillåter tandläkaren att tänka av viral hepatit med parenteral transmissionsmekanism (B, C, eller G).
1. Klinisk analys av blod. Tilldela för att identifiera symptom som är karakteristiska för virala skador, det vill säga leukopeni, det kan finnas en ökning av monocyter, accelererad ESR.
2. Biokemisk analys av blod. I det är vi intresserade av indikatorer på mängden totalt protein, proteinfraktioner, indikatorer för proteinsedimentära prover, aminotransferasaktivitet (de måste ökas). Obligatorisk indikator bilirubin. Eftersom leverfunktionen försämras tittar vi definitivt på graden av protrombin.
3. Urinanalys. Eftersom vi misstänker leverpatologi i urinen kan det vara gallpigment och urobilin.
4. Analys av avföring på maskarägg.
5. Virologisk forskning. ELISA för att detektera HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
RESULTAT AV LABORATORIUM-VERKTYGSKOLOR
Laboratorieresultat:
1. Klinisk analys av blod.
Color. indikator - 0,98
I perifert blod avslöjade leukopeni orsakad av en viral organism lesioner och måttlig monocytos, vilket kan inträffa vid viral hepatit, företrädesvis B.
2. Biokemisk analys av blod.
Tot. protein 66,3 g / 1
Globuliner: a 1 -6,0%, a 2 -7,1%, b-10,8%, g -27,0%
Thymol test 11.6 ALL
Sublim 1.5
Bilirubin totalt. 202 | imol / l
80% protrombinindex
Fibrinogen 2,9 g / 1
Hepatitviruset infekterar hepatocyter, därför kommer biokemiska index att vara karakteristiska för cytolytiska, kolestatiska och mesenkymala inflammatoriska syndrom, i strid med många funktioner i levern. Hypodisproteinemi med förekomsten av gammaglobuliner, ökad aktivitet av AlAT, reducerat sublimatprov och ökat tymoltest, hyperbilirubinemi, reducerat protrombinindex detekteras.
Färgmättad gul Protein 0
Genomskinlighet Transparent socker 0
Reaktionssur Urobilinoids 2
Sp. Vikt 1,026 Bilirubin 2
3-4 leukocyter i sikte
Epithelium platt 0-1 i sikte
Förändringar i urin på grund av hyperbilirubinemi och leverskador. Vi hittar urobilin och gallpigment, vilket ger en mörk urinfärg.
4. Undersökning av avföring.
Inga maskar ägg hittades
5. Serologisk undersökning.
Hep. A - HAV IgM (-) negativ
Hep. C-HCV-intervallet (-) negativt
Hep. B - HBsAg (+) positiv
Att hitta HBsAg bekräftar diagnosen viral hepatit B och säger att patienten befinner sig i sjukdomsfasen.
Klagomål av tyngd i rätt hypokondrium, torr mun, illamående, svaghet. Medium tungt tillstånd. Medvetandet är tydligt. Huden är gul. Icteric sclera. Synlig slemgul, fuktig, ren. Tungan är belagd med vit blomma. Singel telangiectasia på bröstet. Palmar erytem. Puls 58 slag / min. Hjärtljud är tydligt, sonoröst, rytmiskt. Vesikulär andning. Det finns smärta i rätt hypokondrium under palpation. På andra områden är buken mjuk, smärtfri. Leverens kant har en tät elastisk konsistens, akut, sträcker sig från under kanten av costalbuken med 3 cm, och ytan på levern är slät. Stolen är lätt, gråsig - 1 gång per dag.
Mode 1-2 # Diet nummer 5 # Alkalisk dryck # Tab. Ascorutini 1 tablett 3 gånger om dagen # Sol. NaCl 0,9% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenös dropp 1 gång per dag.
Klagomål av tyngd i rätt hypokondrium, svaghet, torr mun. Staten med måttlig svårighetsgrad. Medvetandet är tydligt. Hud och synligt slemhinnegult. Icteric sclera. Palmar erytem och isolerade telangiectasier på bröstet detekteras. Puls 60 slag / min. Hjärtljud är tydligt, rytmiskt. Vesikulär andning. Magen är mjuk, smärtfri. Leverens kant har en tät elastisk konsistens, akut och sträcker sig 3 cm från kanten av kullbenet. Mjältan är inte palpabel. Urin är mörkgul, avföringen är ljust inredd.
Mode 1-2 # Diet nummer 5 # Alkalisk dryck # Tab. Ascorutini 1 tablett 3 gånger om dagen # Sol. Glukosi 5% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenös dropp 1 gång per dag.
Hela symptomkomplexet i denna patient tillåter oss att diagnostisera viral hepatit med en parenteral transmissionsmekanism. Men för den slutliga diagnosen krävs en differentiell diagnos mellan liknande sjukdomar, både smittsamma (isteriska former av leptospirose, pseudotuberkulos) och icke-infektiös (akut alkoholhepatit, giftig hepatit, mekanisk gulsot).
Vi kommer att skilja mellan viral hepatit och den isteriska formen av leptospirose, eftersom gulsot, smärtsam förstorad lever och hög bilirubinemi detekteras i dessa sjukdomar. Men för leptospirose är uppgifterna i den epidemiologiska historien viktiga: simning i förorenade vattendrag, kontakt med djur cirka 30 dagar före sjukdomen, som patienten förnekar. Han har en epidemiologisk historia av tandläkarens behandling. De preikteriska perioderna är också olika. Vid leptospirose är toxiska manifestationer mer uttalade och har egenskaper: patienter klagar över hög kroppstemperatur, svår huvudvärk, stor svaghet; mycket karaktäristisk - myalgi, speciellt kalvsmusklerna; temperaturen varar hela preicteric perioden, och herpesutslag, polymorf utslag och lymfatisk svullnad kan detekteras. Med hepatit B eller C (och patienten) kan allvarlig feber inte vara närvarande, fler asthena symptom upptäcks (aversion mot rökning, aptitförlust, boendeförorening), artralgi - smärta i knäleden. Vid förekomsten av gulsot reduceras symtom på förgiftning med leptospirose. I viral hepatit B eller C, tvärtom ökar de, vilket vi ser i patienten: tillägg av nya klagomål på huvudvärk, muntorrhet, illamående. Men med leptospirose i isterperioden kan vi upptäcka blödningar och njurskador (anuri, smärta i ländryggen, proteinuri, azotemi), som vi inte ser i patienten. En objektiv undersökning avslöjade telangiectasia och palmar erythema, vilket inte ofta ses i leptospirose. För den senare är bradykardi, som är närvarande i patienten och är patomonisk för hepatit, inte typiskt. Laboratoriemetoder kommer slutligen att otdeffirintinera dessa sjukdomar. I den kliniska analysen av blod i hepatit av viral etiologi upptäcker vi leukopeni, saktar ESR, det kan finnas en liten monocytos (samma förändringar i patienten). När leptospiroser i blodet bestäms av neutrofila leukocytos och accelererade ESR. Biokemiska indikatorer är mycket viktiga: med en hög nivå av bilirubin med leptospirose ökar aktiviteten av AlAT och Asat måttligt, i motsats till hepatit. Med leptospirose förändras en ökning av aktiviteten av alkaliskt fosfatas, en liten minskning av protrombinindexet och proteinsedimentprover vanligtvis inte. Patienten har en hög aktivitet av AlAT med en hög nivå av bilirubin, alkaliskt fosfatas inom det normala intervallet, protrombinindexet minskas avsevärt, proteinsedimentproverna ändras, vilket ger en annan "plus" till förmån för viral hepatit. Slutligen avslöjar laboratorietester som syftar till att identifiera orsaksmedlet (bakteriologiskt, serologiskt) HBsAg hos en patient, vilket gör det möjligt att slutligen diagnostisera viral hepatit B och utesluta leptospiros.
Mycket svårt i differentiell diagnos av patienter med virushepatit och obstruktiv gulsot, eftersom gradvis insättande utan uttalade förgiftningssymptom föreliggande gulsot, ljusare av avföring, mörk urin, höga nivåer av totalt bilirubin, som är karakteristisk för både sjukdomar. Mekanisk gulsot utvecklas som ett resultat av partiell eller fullständig obstruktion av gallvägarna i strid med gallens passage i tarmen. Det är oftast orsakad av koledokolithiasis, stricture av den stora duodenala papillan, bukspottskörteln och gallvägarna. Till skillnad från hepatit har obstruktiv gulsot ingen specifik epidemiologisk historia. Sjukdomar utvecklas gradvis, men cyklicalitet är typisk för hepatit (preikterisk period, gulsot, återhämtningsperiod, som vi ser hos patienten), för mekanisk gulsot - en långsam, progressiv ökning av symtomen. Så med subhepatisk gulsot blir huden gulaktig grön i färg, och med ocklusiva tumörer är den karakteristiska nyansen jordaktig. Med mycket lång mekanisk gulsot blir huden svartbrun. I viral hepatit är hudfärgen gul med en saffranskugga, endast dess intensitet förändras. I suprahepatisk gulsot orsakad av kolelithiasis uppträder karakteristiska paroxysmala smärtor av typen gallkolik vid sjukdomsuppkomsten, ibland visas gulsot på bakgrund av akut cholecystit. Smärta med hepatit, om de uppstår, är permanenta, dra i naturen, eller patienten känner tyngd i rätt hypokondrium (som den här patienten). Men med tumörer i pankreatoduodenala zonen visas gulsot utan föregående smärta, vilket komplicerar differentialdiagnosen. Men de avslöjar ett positivt symptom på Courvoisier, vilket inte är typiskt för hepatit och detekteras inte hos patienten. Pruritus med mekanisk gulsot uttalas, med hepatit, det kan bara vara med kolestas och observeras inte hos en patient. Levern med obstruktiv gulsot är ofta inte förstorad, smärtfri och elastisk konsistens. I en patient är den förstorad, smärtsam, tät elastisk, vilken är karakteristisk för hepatit. Vid analys av blod noteras en ökning av ESR, leukocytos (i akut kolecystit i kombination med kolelitias). Med hepatit och patienten - leukopeni är ESR normal eller minskad. En biokemisk studie avslöjade aldrig hypo- och dysproteinemi hos en patient med mekanisk gulsot, vilket är fallet med hepatit, eftersom leverns proteinbildande funktion är nedsatt och det upptäcks tydligt i patienten. Transaminaser ökade mycket litet med obstruktiv gulsot, men aktiviteten av alkaliskt fosfatas ökade flera gånger, proteinsedimentprover ändras inte. Med hepatit och hos en patient, vice versa. Avgörande för differentialdiagnosen av dessa sjukdomar kommer att vara instrumentala metoder (för att bekräfta obstruktiv gulsot) och serologisk (för att bekräfta viral hepatit och dess identifiering). Data för skada på leverparenchymen och att hitta HBsAg gör att du kan avvisa mekanisk gulsot i denna patient.
KLINISK DIAGNOS OCH DESS MOTIVERING
Med tanke på patientens klagomål: huvudvärk som uppstår på kvällen, boendeförorening, muntorrhet, tyngd i rätt hypokondrium, svaghet, urinblodning och avföring av avföring. med beaktande av information från historia av sjukdomen, vilket återspeglar den cykliska karaktären av sjukdomen (gradvis insättande, närvaron predzheltushnogo perioden som strömmar genom den blandade (astenisk-vegetativa och artralgicheskomu) typ under 4 dagar med måttliga symtom på förgiftning, gulsot efterföljande period till en försämring av patientens hälsa); Med tanke på den epidemiologiska historien: behandling i december 1996 och början av januari 1997 med en tandläkare; särskilt uppmärksamma data för objektiv bedömning av följande: identifiering av en patient vid den allmänna undersökningen gulhet av hud och synliga slemhinnor, ikteriska sklera, enskilda telangiectasias på bröstet, palmar erytem, studiet av det kardiovaskulära systemet identifierings bradykardi, lågt blodtryck, när matsmältningssystemet studien detektion av en skarp, smidig, tät elastisk, smärtsam marginal i levern, som sträcker sig från under kanten av costalbuken med 3 cm, jämn yta i levern, leverstorlek Kurlov (13h10h8sm); och laboratoriedata: den normala ESR, leukopeni, måttlig monocytos i perifert blod till att identifiera gipodisproteinemii med övervikt av gammaglobulin, höga nivåer av totalt bilirubin, ökad ALAT-aktivitet, vilket minskar sublimera prov och öka tymol, reducerade protrombin index i den biokemiska studien blod, närvaron av urobilin och gallpigment i urinen och slutligen på upptäckten av HBsAg under en serologisk studie - vi kan med viss säkerhet säga att patienten har En koherent integrerad hepatit B. lindrig intoxikation symptom (huvudvärk, torr mun, kraftlöshet, ccomodation), bilirubin-nivåer över 200 pmol / L, minskade sublimera prover till 1,5 och minskad protrombin index under 75% vilket gör att patienten att sätta den medeltunga form av sjukdomen.
Klinisk diagnos: Viral hepatit B, måttlig svårighetsgrad.
Prognos och dess rättfärdigande
Prognosen för livet är relativt gynnsam, eftersom det redan finns morfologiska förändringar i levervävnaden, om än av inflammatorisk natur. Med hänsyn till patientens ålder (44 år), medeltung formen av sjukdomen svår att behandla, adekvat beteende hos patienten, hans brist på missbruk av alkohol och droger, brist på sjukdomstillstånd, tillfredsställande levnadsförhållanden, kan vi säga att processen helt kan regrediera, tills fullständig klinisk återhämtning av patienten, föremål för korrekt kost. Men patientens hepatit B, som ofta kan bli kroniska, med utvecklingen av levercirros i framtiden, under påverkan av negativa faktorer (rökning, bristande efterlevnad med diet, alkoholkonsumtion, även i små mängder). Det är möjligt att patienten i återhämtningsperioden kan utveckla post-hepatit-syndrom med asthenofödda klagomål. Efter klinisk och morfologisk återhämtning är full återhämtning möjlig.
Patienten togs in på sjukhuset 31 januari 1997 på den 5: e dagen av sjukdom, den 2: a dagen av gulsot med klagomål om tyngd i rätt hypochondrium, svaghet, störningar av boende, mörkfärgning av urinen, ljusare avföring, gulfärgning av hud, med en preliminär diagnos: "Viral Hepatitis "i en måttlig svårighetsgrad. På sjukhuset, med tillväxten av gulsot, försvagades patientens tillstånd. Patienten undersöktes och laboratorietester utfördes (kliniska och biokemiska blodprov, urinanalys, serologisk undersökning). Det visade sig att patienten 2 månader sedan behandlades hos tandläkaren - bekräftelse Epidemiology visade gulhet i huden och synliga slemhinnor, ikterichnost sklera, isolerad telangiectasias på bröstet, palmar erytem, bradykardi, hypotension, akut, slät, plotnoelasticheskoy, smärtsam kanten av levern, utträder från under costal marginalen på 3 cm, leukopeni, måttlig monocytos, gipodisproteinemiya med övervikt av gammaglobulin, höga nivåer av totalt bilirubin-202 pmol / l, ALT ökning-en 421 U / l, reducerad s sublimera prover 1,5 och öka tymol, 11,6, minskade protrombin index upp till 70% i urin och gallpigment urobilin, HBsAg för serologisk studie, som tillät att bekräfta och förbättra diagnosen av hepatit B, måttlig svårighetsgrad. Patienten var ordinerad behandling: dietterapi, alkalisk dryck, askorutin, intravenös droppglukos med vitaminer. Behandlingen förbättrade patientens välbefinnande: symtom på förgiftning och gulsot minskade. Patienten kommer att släppas ut från sjukhuset med normalisering av biokemiska parametrar. Det rekommenderas att patienten övervakas av en infektionssjukdomsläkare vid en polyklinik i minst 6 månader och följde en diet med undantag av alkohol, kryddig, fet, stekt.
Kronisk viral hepatit i sjukdomshistorien
Institutionen för infektionssjukdomar
prof. Sologub T.V.
Fullständigt namn: Belsky Victor Alexandrovich
Diagnos: "Viral hepatit A, HAV + Ig M".
student 531 gr. LF
Fullständigt namn: Belsky Victor Alexandrovich.
Ålder: 22 år.
Bostadsort: Pushkin.
Arbetsplats, position: student.
Datum för tillträde: 04/26/97
Diagnosen med vilken patienten hänvisades till sjukhuset:
Klinisk diagnos: "Viral hepatit A, HAV + Ig M".
Klagomål: Sårande smärta och tyngd i rätt hypokondrium.
Anser sig sjuk sedan 16.04.97, när svaghet uppstod, huvudvärk, aptit var borta, kroppstemperaturen steg till 39 0 C.
Inom 4 dagar minskar kroppstemperaturen, trots den antipyretiska behandlingen.
23.04.97g. mörk urin, smärta och tyngd i rätt hypokondrium.
25.04.97g. patienten märkte skelera och hudens yellowness.
26.04.97g. Han vände sig till en läkare vid en klinik i samhället där han diagnostiserades med viral hepatit på grundval av klagomål och undersökning. Efter behandlingen skickades patienten omedelbart till sjukhuset i Botkin infektionssjukdomar.
Under hans vistelse i sjukhus noter förbättring.
Vid intervjuering avvisar patienten kontakt med smittsamma patienter. Det finns inga patienter med viral hepatit omgiven av patienten.
Patienternas levnadsförhållanden är tillfredsställande, och bor i en sovsalstyp från institutet (LITI). Förekomsten av gnagare i bostäder förnekar.
Maten är bra, full.
På sommaren åkte jag till arkhangelskregionen.
Det fanns inga blodtransfusioner under de senaste 6 månaderna, inga kirurgiska ingrepp utfördes. Introduktionen av narkotiska och andra läkemedel förnekar intravenöst.
Tuberkulos, viral hepatit, sexuellt överförbara sjukdomar nekar.
Född 1974 i Arkhangelsk-regionen. Fysisk och intellektuell utveckling från tidig barndom var normal. Jag gick i skolan vid 7 års ålder. Han tog examen från 10: e klass, gick in i St. Petersburg Railway Institute, studerade vid 4: e året.
Materialets levnadsförhållanden är tillfredsställande och lever i en sovsalstyp. Måltiderna är vanliga och fullständiga.
Dåliga vanor: röker, (ett cigarettpaket per dag), använder inte narkotiska droger. Alkohol förbrukar bara på semester.
1980 en operation utfördes på navelbråcken.
1992 blindtarms.
Gift, har en dotter.
Allergiska reaktioner på medicinska ämnen och livsmedelsprodukter noteras inte. Allergiska sjukdomar hos föräldrar, systrar och barn nekas också.
Fysiska undersökningsdata:
Sjukdag: 15.
Inpatient dag: 5
Kroppstemperatur: 36,9 ° C
Allmänt skick - måttlig svårighetsgrad. Medvetandet är tydligt, aktivt. Huden är måttligt icteric, vävnad turgor konserverad. Klåda, repor, telangiectasi, utslag, herpes observeras inte. Subkutan fettvävnad vid nålens nivå 2 cm.
De perifera lymfkörtlarna är smärtfria, inte förstorade. Musklerna är smärtfria, bra ton. Benen deformeras inte. Samband i den vanliga formen, rörelse i fogarna i sin helhet, smärtfri.
Cirkulationssystem.
När den ses från hjärtområdet är oförändrat. Formen på bröstet i hjärtat förändras inte. Pulsen 74 slår per minut, symmetrisk, rytmisk, tillfredsställande fyllning, inte spänd.
Vid palpation av hjärtområdet bestäms den apikala impulsen i det femte interkostala rummet 0,5 cm medialt från den vänstra midklavikulära linjen: en längd av 2 cm med tillfredsställande hållfasthet.
Gränserna för relativ hjärtlöslighet: höger 1,5 cm inåt från den högra kanten av båren i det fjärde interkostala rummet, den övre delen ligger vid nivån av den tredje ribben mellan båren och de närmaste bägge linjerna; vänster - i det femte interkostala rummet 1,5 cm inåt från vänster midklavikulär linje.
Gränsen på kärlbunten i det andra interkostala rummet sträcker sig inte bortom bröstbenet.
Auscultation: hjärtljud är tydligt, rytmiskt, tonförhållandet bevaras.
Blodtrycket är 120/80 mm Hg.
Andningsorganen.
Thorax regelbunden form, symmetrisk. Andningsrytmisk, låg, andningsfrekvens - 20 min. Palpation av bröstet är smärtfritt, elastiskt.
Nasal andning, ingen nässladdning. Svalget är inte hyperemiskt, tonsillerna är inte inflammerade, rosa färg.
Telefonen är inte trasig.
Nedre delen av lungorna:
övre kanten på den sjätte ribben
underkant av sjätte ribben
lin. axillaris anterir
lin. axillaris media
lin. axillaris posterior
spinous process av XI thoracic vertebra
Övre gräns: framsida:
höger och vänster 4 cm över nyckelbenet;
tillbaka: på nivån av den spinous processen 7 livmoderhalsen.
Den aktiva rörligheten för lungmarginalerna till höger och vänster om 7 cm
Jämförande slagverk: Över hela ytan på bröstet bestäms av ett tydligt lungljud.
vesikulär andning hörs över hela ytan av lungorna, det finns ingen wheezing.
Systemet i matsmältningsorganen.
Aptiten är bra, svälja är inte svårt, det finns ingen torr mun. Oral slemhinna är blek rosa i färg, utan inflammation.
Tandens och tandköttets tillstånd är bra. Tungan fuktig, inte belagd, rosa. Svälja fri.
Magen av rätt form, symmetrisk, deltar jämnt i andning. Palpation av buken är mjuk, smärtfri i alla avdelningar.
Med djup palpation:
· I det vänstra ilealområdet bestäms en smärtfri, jämn, tät elastisk konsistens av sigmoid-kolon;
· Cecum är palpabel i det högra ilealområdet smärtfritt, mobilt, något svullrande;
· Tvärgående kolon normal konsistens bestäms vid navelnivå.
Stolen är regelbunden, dekorerad, utan patologiska föroreningar.
Lever: Storlekar enligt Kurlov - 11,5 x 10 x 8 cm. Leverans nedre kant är komprimerad, smärtfri, utskjuter 1,5 cm från under buken. Symptom Courvoisier är negativ. Storleken på leverens andningsrörlighet - 5 cm.
Milten är inte palpabel, slagverk bestäms av mitten av axillärlinjen mellan ribben i IX och XI. Symtom på Ragoza - negativ.
När man såg från ländryggsregionen sågs synliga förändringar. njurarna är inte palpabla, palpation längs urinledarna smärtfri. Ploping runt ländryggen är smärtfri på båda sidor. Diurese är tillräcklig.
Medvetandet är tydligt. Djup sömn. Huvudvärk stör inte. Meningeal symptom är negativ. Funktionerna i kranialnerven påverkas inte.
Baserat på patientens klagomål (svaghet, smärta och tyngd i rätt hypokondrium, mörk urin, aptitlöshet), historikdata, som återspeglar den typiska utvecklingen av sjukdomen med cyklicalitet: gradvis inverkan, förekomsten av preikurumperioden med 7 dagar med symtom på berusning den efterföljande isterperioden (med tillkomsten av gulsot förbättrades inte patientens välbefinnande), den epidemiologiska historien och resultaten av den fysiska undersökningen (måttlig yellowness av sclera och hud, Undersökning av levern med 1,5 cm), du kan göra en preliminär diagnos:
Viral hepatit med fekal-oral transmissionsmekanism (A).
Urinanalys från 04/26/97.
Färg - djup gul
Specifik vikt - 1020
Klinisk analys av blod från 26. 04. 97g
Röda blodkroppar - 5 x 10 12 l
Hemoglobin - 159 g l
Färgindikator - 0.95
Vita blodkroppar - 5 x 10 9 l
Biokemisk analys av blod från 04/27/97.
Totalt bilirubin - 71
ALT - 3982 nmol l
tymolprov - 12,4
sublimatest - 1.4
ELISA (+) Hepatit A - HAV IgM
Wasserman-reaktionen är negativ.
F - 50 - negativ.
Analys av avföring på maskens ägg: negativ.
Klagomål i rätt hypokondrium, svaghet.
Staten med måttlig svårighetsgrad, tydligt sinne, aptit räddad, måttlig yellowness av sclera och hud.
Magen är mjuk, känslig i rätt hypokondrium. Lever + 1,5 cm.
Kroppstemperatur 36,8 C
- drick mycket mineralvatten
Sol. Natrii kloridi 0,9% - 500,0
Sol. Papaverini 2% - 2,0
-för smärta i rätt hypokondrium:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 gånger om dagen.
Måttlig svårighetsgrad, gulsot försvinner inte (måttlig yellowness av sclera och hud. Sova lugnt).
Magen är mjuk, smärtfri. Lever + 1,5 cm. Kroppstemperatur 36,8 0 C.
- drick mycket mineralvatten
Sol. Hemodi 200,0
- vitaminer "Revit" 2 tabletter 2 gånger om dagen
1. med leptospiros
Dif.diagnosis av viral hepatit med pseudotuberculosis..
Fallhistoria för infektionssjukdomar. Diagnos: Förstärkning av kronisk hepatit B.
Diagnos: Förstärkning av kronisk hepatit B.
klagomål
Klagomål vid tidpunkten för tillsynen: nej.
Klagomål vid tidpunkten för tillträde: Periodiskt dra död smärta i rätt hypokondrium, som uppstår oberoende av måltiden, dag och natt, som passerar självständigt. Illamående, vanliga avföring (upp till 5 gånger om dagen), aptitlöshet, generell svaghet, minskad arbetsförmåga.
Historien om denna sjukdom
Han anser sig vara en patient sedan december 1995, då han först fick akut hepatit B. För vilken han behandlades vid ICB №1. Under de följande åren började man fira en minskning av aptit, svaghet. Efter sex månader började mindre smärtor uppträda i rätt hypokondrium. Patienten tog ingenting, smärtan gick på egen hand. Efterföljande tid kändes bra. Den 23 oktober 2001 blev smärtan intensivare, illamående uppstod, en gång kräkades och ofta oförformade avföring (upp till 3-4 gånger per dag). På morgonen vände jag mig till kliniken på bosättningsorten. Var gjordes: inspektion, blodprov, urin, ultraljud. En ökning i levern, måttlig färgning av huden i gul färg, detekterades en ökning av nivån av gamma-glutaminpeptidas. På ett planerat sätt var patienten på sjukhus i Medsanchast nr 1 i gastroenterologiska avdelningen med en preliminär diagnos av exacerbation av xr. hepatit.
Livshistoria
Född 1959 i staden Moskva, det enda barnet i familjen. Jag gick i skolan vid 7 års ålder, låg inte bakom mina kollegor i psykisk och fysisk utveckling, efter att ha avslutat 8 gymnasiala skolor arbetade jag som lastare på fabriken. Från 1972 till 1993 arbetade han som lastare i affären och arbetade sedan som tekniker.
Familjhistoria: Gift sedan 1973, har en son på 22 år.
Ärftlighet: Fader och mamma dog av stroke (led av högt blodtryck).
Professionell historia: Arbetet började vid 15 års ålder. Arbetsdagen var alltid normaliserad, arbetet var alltid förknippat med kraftig fysisk ansträngning, dåliga arbetsförhållanden (kallt, fuktigt, utkast) Den sista arbetsplatsen för en rörmokare på ett vattenverktyg. Semester beviljades årligen, som regel, på sommaren.
Hushållshistoria: Bor i en separat lägenhet med alla bekvämligheter, ekonomiskt sett relativt tillfredsställande. Det matar 3 gånger om dagen inte regelbundet.
Epidemiologisk historia: infektiös hepatit 1995. Tyfus och tyfus tyfus, intestinal infektion sjukdom förnekar. Tuberkulos, syfilis och sexuellt överförbara sjukdomar nekar.
Vanliga berusningar: Från åldern 15 år röker han en cigarettpaket om dagen, efter att sjukdomsuppkomsten begränsat sig till att röka (en förpackning i 2-3 dagar), konsumerar alkohol måttligt.
Allergisk historia: Intolerans mot droger nr.
Nuvarande tillstånd
Patientens tillstånd är tillfredsställande. Positionen är aktiv. Konstitutionen är korrekt, det finns inga skelettdeformationer. Höjd 175 cm, vikt 69,5 kg. Subkutant fett uttrycks måttligt (tjockleken på den subkutana fettvikten ovanför naveln är 2 cm). Blek hud med iskall. Hud turgor bevaras, huden är ganska torr, elasticiteten minskar inte. Synlig slemhinnig ljusrosa färg.
Muskuloskeletala systemet. Den övergripande utvecklingen av muskelsystemet är bra, det finns ingen ömhet när man känner musklerna. Deformiteter av benen, smärta vid känslan av lederna är inte. Samlingar av den vanliga konfigurationen. Bröstets form är korrekt.
Lymfkörtlar: occipital, anterior och posterior cervical, submandibular, axillary, albow, inguinal, popliteal, not palpable.
Sköldkörteln är inte förstorad, försiktigt elastisk konsistens. Symtom på tyrotoxikos är frånvarande.
Kardiovaskulärt system. Pulsa 75 slag per minut, rytmisk, icke-stressad, tillfredsställande fyllning, samma på höger och vänster sida.
Palpation av lemkärl och nacke: puls på huvudkärlena i de övre och nedre extremiteterna (på brachial, femorala, popliteala, dorsala artären av foten) liksom på nacken (yttre halspulsådern) och huvudet (temporal artär) försvagas inte. HELL 110/70 mm. Hg. Art.
Palpation av hjärtat: den apikala impulsen till höger är 1 cm bakom midklavikulära linjen i femte mellanklassen, diffus, inte förstärkt, ej upphöjd.
Hjärtslag är inte definierat. Epigastrisk pulsation försämras vid inhalationshöjden.
Pulsering i området av den stigande delen av aortabågen är lungartären inte.
Hjärteslagverk: gränser för relativ hjärtlöshet
Slagverkets gränser för absolut hjärtlöslighet
Hjärtasuccultation: Mjuka hjärnljud, tonförhållandet bevaras vid alla punkter av auskultation, försvagad vid toppunktet, rytmisk. Det finns inget systoliskt buller på toppen och punkten i Botkin. På kärl i nacken och i axillärregionen utförs inte.
Under auscultation av stora artärer upptäcktes ingen brus. Pulsen palperas på de stora artärerna i de övre och nedre extremiteterna, såväl som i utsprången av de tidiga och halshåriga artärerna.
Andningsorganen. Bröstets form är korrekt, båda halvorna är lika inblandade i andning. Andningsrytmisk. Andningshastighet 18 per minut.
Palpation av bröstet: Bröstet är smärtfritt, oelastiskt, röstskakning utförs över hela lungans yta.
Lungans slagverk: Med jämförande slagverk av lungorna över hela ytan av lungfälten bestäms ett klart lungljud.
Lungens topografiska slagverk:
11 bröstkotan
11 bröstkotan
Höjd på lungans stående toppar:
Lungmarginalmobilitet
Auskultation av lungorna: Andas hårt, försvagad i de nedre delarna av lungorna. Ingen wheezing.
Bronchophony definieras lika på båda sidor.
Systemet i matsmältningsorganen.
Undersökning av munhålan: läpparna är torra, den röda gränsen på läpparna är blek, den torra övergången till slemhinnan av läpparna är uttalad, tungan är fuktig, täckt med en gråaktig blomma. Gummi rosa, blöda inte, utan inflammation. Tonsils för palatinbågen sticker inte ut. Faryngeal slemhinna är fuktig, rosa, ren.
Mage. Undersökning av buken: buken är symmetrisk på båda sidor, bukväggen är inblandad i andningshandlingen. Med ytlig palpation är buken mjuk, känslig i rätt hypokondrium.
Med djup palpation i den vänstra iliac regionen bestäms av en smärtfri, jämn, tät elastisk konsistens av sigmoid kolon. Blind och tvärgående kolon inte palpabel. Med ungefärlig slagverk detekteras inte fri gas och vätska i bukhålan. Auskultation: Intestinal motilitet är normalt.
mage: inga gränser upptäcks, stänkstråle noteras, ingen synlig peristaltik noteras. Tarmar. Att känna sig längs tjocktarmen är smärtfri, stänkstråle detekteras inte.
Lever och gallblåsa. Lägrekanten av levern kommer ut ur hypokondrium
på 2cm. Leveransgränserna Kurlov 11,9,8. På palpation är levern något smärtsam, tät, matt kant. Gallblåsan är inte detekterbar. Symptom Mussi, Murphy, negativ. Frenicus symptom är negativt. Bukspottkörteln är inte detekterbar.
mjälte inte palpabel, miltens slagverk: övre 9 och lägre 11 interkostala utrymme i mitten av axillärlinjen.
Genitourinary system. Njurarna och projiceringsområdet hos urinrörarna är inte palperade medan ländryggen är smärtfri. Externa könsorgan utvecklas korrekt, testiklarna är palperade i pungen, med en tät elastisk konsistens.
Neuropsykisk status. Medvetandet är tydligt och förståeligt tal. Patienten är inriktad på rymden, rymden och tiden. Sömn och minnet sparat. Från motorns och känsliga områden av patologin avslöjas inte. Gait utan funktioner. Tendonreflexer utan patologi.
Planera undersökning av patienten.
- kliniskt blodprov
- urinanalys
- blodprov HIV och RW
- biokemisk blodanalys: ALT, AST, kolesterol, lipoproteiner, kreatinin, bilirubin, natrium, klor, kalium.
- Ultraljudsundersökning av bukorganen (grundligt lever, mjälte)
- Samrådskirurg.
- EKG
Laboratorieuppgifter:
Klinisk analys av blod.
hemoglobin 146 g / l
röda blodkroppar 4,7 x 10 till 12 grader per liter
färgindikator 0.96
leukocytantal 11 x 10 till 9 grader per liter
Urinanalys
specifik vikt 1012
leukocyter 1-2 i sikte
röda blodkroppar färsk 0-2 i sikte
1-3 platt epitel i sikte
Biokemiskt blodprov:
Albuminer 39% K - 5.3
Alfa 1 - 1,7 Natrium-143
Alfa 2 - 9,9 Glukos - 4,2
Beta 21 protrombinindex 65%
Gamma 14 Thymol-test 13.1
Totalt protein 91 g / 1
urea 5,4 mmol / l
bilirubin totalt 30,5 μmol / 1
Abdominal ultraljud
lever ökad (vänster lob tjocklek 111 mm, höger 106mm)
Konturerna är släta, klara. Strukturen är heterogen, diffus. Echo ökas. Intrahepatiska kanaler utökas inte. Portalvenen expanderas inte. Botten ihålig c. inte förlängd. Vaskulärt mönster är normalt.
Slutsats: Hepatomegali. Diffusa förändringar i levern.
Behandlingsplan:
Sängläge - för att minska fysisk aktivitet och följaktligen konsumtionen av glukos och glykogen i levern. Tabell - 5: e (protein 80-100 g, fett 80 g, kolhydrater 450-500 g, 3000-3500 kcal). Det är nödvändigt att tillhandahålla en tillräcklig nivå av vätska i kroppen genom att dricka rikligt eller genom intravenös infusion av lösningar av NaCl, glukos, etc., om så är nödvändigt.
- Glukoslösning (5% - 500 ml) - intravenöst. Denna tidpunkt är nödvändig för att förbättra de metaboliska processerna i levern, förbättra energiförsörjningen.
- Reopoliglyukin (400 ml) - intravenöst. Denna tidpunkt är nödvändig för att förbättra mikrocirkulationen i vävnader, inklusive i levern, samt att öka volymen av vätska i kroppen för att minska koncentrationen av toxiska ämnen, som båda släpptes under utvecklingen av den patologiska processen och normalt desinficeras av levern, för att skapa förutsättningar för snabb eliminering av toxiner. från kroppen.
Vid otillräcklig diurese (som inte motsvarar volymen av den injicerade vätskan och förlusterna på andra sätt) kan diuretika administreras, särskilt lasix för att upprätthålla diures.
- Det rekommenderas att utse hepatoprotektorer, såsom Essentiale, Liv-52, silymarin för att förbättra de metaboliska processerna i levercellerna, påskynda de reparativa processerna i levercellerna.
- Vitaminbehandling är också indikerad, eftersom på grund av den patologiska processen i hepatocyter reduceras leverns förmåga att ackumulera vitaminer eller att syntetisera dem. Det största behovet av levern är i askorbinsyra, som ordineras i en dos upp till 1 g per dag. Också viktigt är vitamin B1, vilket bidrar till avgiftningsfunktionen i levern, vitamin PP, som är inblandad i glykogenbildning.
- För att förbättra metaboliska processer kan du tilldela Ribboxin 1-2 tabletter per dag.
- För att förebygga kaliumförlust, speciellt vid användning av diuretika, rekommenderas att använda kaliumpreparat, till exempel panangin intravenös 10 ml i ett droppgummi eller dess tabletter.
- Enligt indikationer är det symptomatiskt att förskriva en no-silo för smärta i levern, orsakad av gallstammens spastiska tillstånd, samt genom överbelastning av leverkapseln, analgin och difenhydramin för svår smärta eller sömnlöshet.
Klinisk diagnos: Förstärkning av kronisk hepatit B.
För brist på funktion av hepatocyter, säger: laboratoriedata (dysproteinemi, kolesterolsänkande, protrombinindex 65), såväl som skador på hepatocyter, indikerar en hängande nivå av aminotransferaser i blodet.
Kronisk viral hepatit i sjukdomshistorien
Primär sjukdom:
Kronisk hepatit av ospecificerad etiologi.
Relaterade sjukdomar:
I. Passport del
Efternamn, namn, patronymic: patient K
Kön: Kvinna
Födelsedatum: 14 augusti 1973 (36 år gammal)
Fast bostad: Moskva
Yrke: hemmafru
Datum för mottagande: 01/17/11
Övervakningsdatum: 02/10/11
· Ökar kroppstemperaturen på kvällarna (upp till 37,2 ° C);
· Episoder av tråkig smärta i rätt hypokondrium.
III. Historien om den nuvarande sjukdomen (Anamnesis morbi)
Under 2003 genomfördes en rhinoplastisk operation. Patienten avslöjade antikroppar mot hepatit C-viruset. Bestämningen av HCV-RNA genom PCR gav ett negativt resultat.
Hon anser sig vara en patient sedan januari 2010, när hon noterade utseendet av svaghet, snabb trötthet, illamående, obehag i rätt hypokondrium, en ökning av temperaturen till 37,2 ° C och gulsot. I kliniken på bosättningsorten diagnostiserades akut viral hepatit A. Testet för HCV Ab är positivt, HBs Ag är negativt, HCV-RNA detekteras ej. I maj 2010 utfördes ett biokemiskt blodprov, alla indikatorer är normala. I september 2010 är ALT-nivån 32,8 U / l (N 0-31,0 U / l), AST 26,3 U / l (N 0-32,0 U / l); i oktober 2010 är ALT 48,3 U / l, AST 34,1 U / l, GGT, ALP, blodbilirubin normalt; i december är ALT 92,3 U / l, AST 43,7 U / l. I en immunologisk studie från december 2010 är ASMA, AT till LKM-1 negativ, IgG 23,5 g / l (N 6,0-20,0 g / 1), IgM 2,1 g / 1 (N 0,4 -2,0 g / 1), IgA 3,9 g / 1 (N 0,5-3 g / 1), SLA / LP 3,9 IE / ml (N2.
Hjärtimpuls, epigastrisk pulsation palpation är inte definierad.
Tremor i hjärtat av hjärtat vid toppen är inte bestämt på grundval av hjärtat.
Patologiska pulsationer i det andra interkostala rummet till höger, vänster, i jugulärt fossa detekteras inte. Det finns ingen palpation ömhet i precordial regionen.
Gränser relativa slöhet av hjärtat på vänster - 1 cm medialt från mitten klavikulära linje (i V interkostalrummet) från ovan - i nivå III revbenen på höger - 0,5 cm utåt från den högra kanten av bröstbenet. Diametern hos hjärtets relativa slöhet är 11 cm, den vaskulära buntens bredd är 6 cm. Hjärtans konfiguration är normal.
Rytmen är korrekt, antalet hjärtslag är 72 på 1 minut. I och II toner är inte mufflade, splittring, ingen splittring. Accent av den andra tonen är inte. Ytterligare toner, galopp rytmen hörs inte.
Hjärtmjukningar och hjärt-friktionsljud hörs inte.
Pulsationen av periferartärerna är bevarad, rytmisk. Arterier är elastiska, inte svåra, arteriella väggar är släta. Pulsering av aortan i jugulärfossan detekteras inte, ljud på halspulsådern hörs.
Buller eller patologiska toner över halspulsåderna (Traube's dubbeltona, Dubbel Dubbelt ljud Vinogradov-Durozier etc.) hörs inte.
Arteriell puls i de radiella artärerna är densamma till höger och vänster, rytmisk, tillfredsställande fyllning och spänning, 72 / min. Det finns inget pulsunderskott.
Det arteriella trycket på brachialartärerna är 120/75 mm Hg.
Det finns inga åderbråck. Sårhet, sälar längs venerna detekteras inte. "Störning av ett gyroskop" på burk vener hörs inte, det finns ingen svullnad, det finns ingen positiv venös puls.
Magtarmkanalen
Aptit är bra, det finns ingen aversion för några produkter. Ordförande regelbunden, 1 gång per dag, måttlig, dekorerad, brun. Det finns inga tecken på blödning.
Vid undersökning: tungan är fuktig, inte kantad, papillärskiktet bevaras, det finns inga sprickor, det finns inga sår. Tänder sanitized. Gummi, mjuk, hård gom rosa, blödningar, ingen sårbildning.
Magen är symmetrisk, deltar i andningshandlingen; Det finns ingen synlig peristaltik, det finns inga venösa collaterals. Hernia vit linje och navelring, streckmärken på främre bukvägg nr. Mageomkrets vid navelnivå - 72 cm.
Över hela ytan av buken bestäms tympaniskt slagverk ljud; Fri eller inkapslad vätska i bukhålan är inte definierad.
Med ytlig palpation är buken mjuk, måttligt smärtsam i den högra iliacregionen och på palpation till höger om naveln. Symptom Shchetkina-Blumberg, Mendel negativ.
Sigmoid, blind, tvärgående kolon är inte palpabel.
De uppåtgående och nedåtgående delarna av tjocktarmen palperas inte.
Levande peristaltis hörs på hela ytan av buken, 1-2 peristaltiskt ljud per 1 sekund. Friktionsbullet i bukhinnan, kärlsvårigheter hörs inte.
lever
Förändringar i avföringens avföring, urin, klåda, nr.
Bulging i rätt hypokondrium, det finns ingen begränsning av detta område vid andning.
Leveransgränserna Kurlov:
Den övre gränsen för leverens absoluta dugghet längs den högra mid-klavikulära linjen ligger vid VII-ribban. Undre gränsen för den absoluta slöhet av levern: den högra mitt klavikulära linje - i nivå med den nedre kanten av den costal båge, längs medianlinjen - vid gränsen av de övre och mellersta tredjedelar av avståndet från naveln till xiphoid processen, den vänstra costal arch - den vänstra parasternal linje. Leverans storlek enligt Kurlov: 10 / 0-9-8 Leverans nedre kant är avrundad, ytan är jämn, elastisk, smärtsamma känslor i den högra iliacregionen under palpation.
gallblåsan
Ej palpabel, ingen smärta. Symptom Kera, Murphy, Mussi, Vasilenko, Lepene, Courvoisier, Ortner - negativ.
Det finns inget friktionsbull av bukhinnan i det högra hypokondriumområdet.
mjälte
Bulging i vänster hypokondrium finns det inga restriktioner för detta område vid andning.
Med slagverk är mjälmens längdstorlek längs X-ribben 8 cm, mjälten i sidled är 4 cm. Mjältan är inte palpabel.
Det finns inget friktionsbull av bukhinnan i det vänstra hypokondriumområdet.
pankreas
Projektionsområdet i bukspottkörteln på den främre bukväggen är smärtfri.
Systemet av urinvägar
Urinering fri, smärtfri. Inga dysursjukdomar. Urin gul färg.
Det finns ingen svullnad, bulging, hyperemi i huden, begränsad utbulning i suprapubic området. Simtom Pasternatskogo negativ på båda sidor
Njurarna är inte palpabla. Blåsan är inte palpabel. Ömhet till palpation längs urinledaren är inte definierad.
Endokrina systemet
Det finns inga störningar i tillväxt, byggnad och proportionalitet hos enskilda delar av kroppen. Törst, känslor av hunger, konstant känsla av värme, frossa, kramper, ingen ökning av kroppstemperaturen.
Vid palpation av sköldkörteln, är sköldkörtelns isthmus inte definierad. De högra och vänstra lobesna är inte palpabla.
Nervsystemet och sinnena
Medvetandet är tydligt, fokuserat på inställning, plats och tid. Intellekt sparad. Patienten är balanserad, sällskaplig, lugn. Noterar en minskning av prestanda. Gången är snabb. Ingen talstörning. Sömnstörningar, motorisk nedsättning, skakningar, inga kramper. Tecken på vegetativ labilitet: svettning, ingen dermatografi. Smak, lukt, hörsel är inte trasig. Känslighet sparad. Grova neurologiska symptom: diplopi, ptos, nasolabial viksymmetri, sväljningsstörningar, språkavvikelse, dysfoni detekteras inte. Det finns inga meningeal symptom, Rombergs hållning är stabil, det finns ingen förändring i muskelton.
VI. Resultaten av laboratorie- och instrumenttekniska metoder för forskning