Hepatit och deras moderna klassificering

Inflammatoriska processer som uppträder i levern, oftast förknippade med hepatit av olika slag. Av deras natur har de olika orsaker, kurs och utveckling. De främsta orsakerna till sjukdomsutvecklingen: alkoholism, narkotikamissbruk, biverkningar av droger, autoimmuna sjukdomar. Hepatit och deras klassificering förändras ständigt, nya tecken markeras.

Gamla klassificering

Sjukdomen, som orsakade guling av hud och ögon, beskrevs i femte århundradet f.Kr. Hepatit, som en infektionssjukdom, beskrivs först av S. P. Botkin i slutet av 1800-talet. Vetenskapsmannen upptäckte sjukdomsanslutningen med förekomsten av levercirros. I framtiden började den icteric sjukdomen tillkännages till ära för upptäckaren - "Botkin".

Fram till 70-talet av 1900-talet uppdelade klassificeringen av viral hepatit tre typer: A, B och C. Lite senare upptäckte forskare ytterligare två - D och E. År 1995 identifierades en annan grupp - G.

När det gäller hepatit F finns det fortfarande kontroverser mellan virologer runt om i världen. 1997 upptäcktes en annan typ av sjukdom - TT-viruset.

Beroende på hur inflammatoriska processer uppträder i levern och på grund av vad, vilka typer och former är utmärkande:

• Viral - är uppdelad i 5 gemensamma arter (A, B, C, D, E), vilket orsakar störning av levern och dess inflammation.
• Toxic. Med frekventa effekter av giftiga ämnen uppträder förgiftning av kropp och lever. Sådana ämnen innefattar: alkohol, droger, droger, samt gifter av växt- och industriellt ursprung.
• Autoimmun. I detta fall utvecklas sjukdomen på bakgrund av ett funktionsstörning hos det mänskliga immunsystemet.
• Den akuta formen manifesterar oväntat och åtföljs av feber, hudförgyllning, symtom på förgiftning. En akut form är lättare att bota om man minns i tid.
• Kronisk form kan inte manifestera sig under en lång period. Vid upptäcktstid har sjukdomen redan tid att orsaka allvarlig skada.

Modern klassificering av kronisk hepatit

1994, i Los Angeles, hölls en medicinsk kongress. Det deltog av världens gastroenterologer. En modern klassificering av kronisk hepatit framlades vid kongressen. Sjukdomen är uppdelad enligt morfologiska, etiologiska tecken och patogenes. På tecken på etiologi avger:

• hepatit A, B, C;
• officin;
• kolestatisk;
• autoimmun;
• okänd etiologi.

De morfologiska egenskaperna bestämmer det stadium där hepatit uppträder. Det finns 4 svårighetsgrad av sjukdomen:

• 0 - levervävnad växer inte;
• 1 - kronisk fibrios, med milda tecken;
• 2 - måttlig utvidgning av levern
• 3 - fibrios med uttalade tecken;
• 4 - utveckling av cirros.

Enligt flödesformen:

Världshälsoorganisationen gav 2017 nya uppgifter om antalet människor i världen som drabbats av kronisk form.

Enligt statistiken lever mer än 300 miljoner människor med hepatit B och C. Många människor har inte möjlighet att diagnostisera och behandla sjukdomen, vilket leder till att sjukdomen blir kronisk och kan vara dödlig.

Orsaker och infektionsbetingelser

Till etiologin av infektion med viral hepatit inkluderar:

• brist på personlig hygien (obehandlade händer);
• konsumera rå, obehandlat vatten
• obehandlade grönsaker, frukter, obearbetade livsmedel;
• kontakt med infekterat blod (ohälsovillkor i manikyr, pedikyr och tatueringssalonger, på tandläkare)
• missbruk (återanvändning av sprutor);
• oskyddad sex.

Alla typer av virus överförs på 2 vanliga sätt:

• fekal-orala vägen;
• genom kontakt med bärarens blod.

Huvud tecken på hepatit är:

• känner sig svag
• trötthet;
• störning i matsmältningssystemet;
• smärta i leverområdet
• mörk urin och lätta avföring
• gul hud.

Infektiös form av sjukdomen

Hepatit, som kan överföras till människor från den yttre miljön, kallas smittsam. Dessa inkluderar följande typer av virus - A, B, C, D, E, G. Symtom som uppträder när en virusinfektion kommer in i kroppen har vissa likheter men utvecklas med olika intensiteter. Samtidigt fortsätter den inflammatoriska processen annorlunda och skillnaden i leverskador varierar. Du kan jämföra inkubationsperioderna för hepatit A och C. I första fallet är inkubationsperioden nästan två månader (50 dagar) och i andra - i området 20 år.

Hepatit A är vanligast och barn under 15 år är sjuka med det. För fem sjuka barn finns det en vuxen. Denna typ av virus svarar väl på medicineringen.

Hepatit B har en inkubationsperiod på upp till sex månader. Detta virus kan infekteras genom oskyddad sexuell kontakt med en patient, såväl som genom blod. Symtom manifestationen har en liknande karaktär med andra typer, men dessutom finns det andra tecken:

• kroppsutslag
• ömma leder.

Den mest komplexa formen av sjukdomen är hepatit C. Infektionsvägen är genom blod. Det blir kroniskt i de flesta fall och leder till onkologi och cirros.

Hepatit E bär en stor fara för den förväntade mamman och fostret under graviditetsprocessen. Symtom liknar hepatit A.

Icke-infektiös hepatit

För icke-infektiösa former ingår sjukdomar som uppstår i bakgrunden:

• överdriven dricka
• konsekvenser av diabetes och övervikt
• biverkningar av medicinering;
• Förgiftning med giftiga ämnen och gifter.
• autoimmuna processer;
• metaboliskt misslyckande;
• gallutflödesbesvär (biliär hepatit);
• strålningsexponering.

Infektionsfaser

Var och en av viral hepatit har sin egen inkubationsperiod (fas 1). Dess varaktighet kan vara:

• A - 50 dagar;
• B - 180 dagar;
• C - upp till 20 år.

På detta stadium kan sjukdomen bara diagnostiseras genom att ta ett blodprov för hepatit.

Efter inkubationstiden börjar den andra fasen - preicusfasen, som varar ca 2 veckor. På detta stadium kan läkaren upptäcka de första tecknen på fibros.

Efter detta steg börjar isterfasen. Hudens och slemhinnorna i ögonen blir gula, callas och urin ändrar också färg. Periodens varaktighet är från 30 till 60 dagar.

Vid starten av den fjärde fasen har patienten en förbättring i sitt tillstånd, skenheten försvinner, men virusenzymerna förblir i blodet i ytterligare 90 dagar.

Den akuta fasen manifesterar sig inte. Patienten märker inte något konstigt i sitt tillstånd. Under undersökningen noterar doktorn en ökning av mjälten och leveren. Under akutperioden finns två typer av flöde - subakut hepatit och fulminant. Den subakutiva perioden tolereras ganska lätt, och blixten kan vara dödlig.

Om symtomen på sjukdomen inte försvinner inom 6 månader, kommer hepatit in i den kroniska fasen. Dess särdrag är den aktiva reproduktionen av viruset i levern och förgiftningen av hela organismen.

Varaktigheten av sjukdomen

Sjukdomsförloppet beror på formen av viral hepatit. Varje virus har sin egen inkubationsperiod och varaktigheten av följande faser:

• virus A - upp till 30 dagar;
• virus B - upp till 6 månader.

Varaktigheten av hepatit C beror på tidpunkten för diagnosen och sjukdomsfasen.

Sjukdomsförloppet och varaktigheten av dess fortsättning påverkas av följande faktorer:

• fördröjd behandling;
• ohälsosam kost och alkoholanvändning;
• påfrestningar etc.

Beroende på smittspridning i kroppen isoleras akut och kronisk hepatit (B och C). Kroniska former av sjukdomen är svårare att behandla.

Sjukdomens allvar

Klassificeringen innehåller 7 exakta virusnamn (A, B, C, D, E, F, G). Komplikationer som kan ge olika typer av hepatit relaterar inte bara till levern, men också problem med gallvägarna. Kanske utveckling av leverkärl, som ett resultat av de flesta levercellernas död. I processen med upplösning av döda celler uppträder blodinfektion, vilket leder till att centrala nervsystemet lider.

För att skydda mot hepatitinfektion måste enkla försiktighetsåtgärder observeras:

• personlig hygien;
• undvik promiskuösa kön;
• besök endast beprövade skönhetssalonger och medicinska anläggningar.

video

Vad är hepatit? Klassificering av hepatit.

Modern klassificering av kronisk hepatit

Om artikeln

För citering: Serov V.V. Modern klassificering av kronisk hepatit // Bröstcancer. 1996. №3. S. 13

Efter att ha läst föreläsningen lär du dig:

• på den moderna definitionen av "kronisk hepatit"
• om de viktigaste kriterierna som ligger till grund för den moderna klassificeringen av kronisk hepatit;

• om den kvalitativa och halvkvantitativa analysen av att bestämma graden av aktivitet och stadium av kronisk hepatit.
  

Genom lassifiering av mänskliga sjukdomar är det nödvändigt att periodiskt granska som nya fakta upptäcks beträffande etiologin, patogenesen, kliniska och morfologiska tecken på behandling och prognos. Detta hände med en grupp kronisk hepatit. Den internationella kongressen för gastroenterologi, som hölls i Los Angeles 1994, föreslog en ny klassificering av kronisk hepatit (dess huvudsakliga bestämmelser publiceras i American Journal of Gastroenterology, 1994, vol 89, N 8 och detaljerade expertkommentarer i Hepatologi 1994 19, N6).
Under de senaste 20-25 åren har betydande framsteg gjorts för att förstå väsentligheten hos kronisk hepatit - dess etiologi och patogenes, som bestämde riktningen för sökandet efter nya diagnostiska metoder och behandlingsmetoder.
Framsteg för att förstå väsen av kronisk hepatit möjliggjordes genom användning av nya immunologiska metoder och möjligheterna för molekylärbiologi, primärt molekylär hybridisering och polymeraskedjereaktion. Inkonsekvensen av de befintliga morfologiska förhållningssätten till bedömningen av kronisk hepatit, felaktigheten i kliniska och morfologiska jämförelser har blivit uppenbar. Det finns terminologiska skillnader vid bedömningen av varje typ av kronisk hepatit (tabell 1). Dessa fakta har lett till skapandet av en klassificering av kronisk hepatit, som inte är baserad på deras morfologiska egenskaper, enligt Internationella klassificeringen av sjukdomar, skador och orsaker till dödsfall, men på den etiologiska faktorn och patogenesen som orsakar dem.
Några ord om de rekommenderade definitionerna av kronisk hepatit. Kronisk hepatit B rekommenderas att överväga "inte en enda sjukdom, utan som en klinisk och morfologisk syndrome" (Desmet V. et al., 1994), som vi inte kan komma överens, eftersom en sådan tolkning är ett byte nosologi syndrom än västerländsk medicin ofta lider. Tolkningen av väsentligheten i processen vid kronisk hepatit kan accepteras fullt ut. Denna grupp av leversjukdomar orsakade av olika orsaker, som kännetecknas av olika allvarlighetsgrad av hepatocellulärt nekros och inflammation, och i infiltratet domineras av lymfocyter och makrofager. Nekrotiska förändringar kan presenteras med fokal nekros av parenkymet, periportal nekros och periseptalnymi stegad, lobulär nekros med omfattande bildning av broar eller bindningar utan dem. Konceptet "kronisk hepatit" beror på sjukdomsperioden: den villkorliga gränsen för kroniskhet är 6 månader, som i föregående klassificering. Men experter säger med rätta att i många fall, särskilt vid autoimmun hepatit, kan diagnosen kronisk hepatit göras tidigare än 6 månader.
Modern klassificering av kronisk hepatit tar hänsyn till följande fyra huvudsakliga utvärderingskriterier: etiologi, patogenes, aktivitetsgrad och sjukdomens stadium i kroniken.
Etiologisk faktor. Guidade av egenskaperna hos etiologi, i den nya klassificeringen av kronisk hepatit finns det fyra typer: viral och / immun, läkemedel och kryptogen. Det bör noteras att bland de etiologiska typerna av kronisk hepatit saknas, och utan ordentlig motivering, och dess andra typer, särskilt alkoholiska, ärftliga och blandade. Många patologer har tidigare skrivit om behovet av att bevara alkoholhepitit bland kroniska typer av det (Serov VV, Lapish K., 1989; Aruin LI, 1995; Takase S. et al., 1993).
Tabell 1. Befintlig nomenklatur för kronisk hepatit.

Så, S. Takase et al. (1993) med rätta noterat att alkoholister skall skilja mellan tre typer av kronisk hepatit B: orsakade endast etanol, men hepatit C-virus och en kombination av etanol med viruset. Enligt experter den nya klassificeringen, "kronisk alkoholism kan inte anses vara en orsak till kronisk hepatit," bara för att "det orsakar progressiv leversvikt har en annan morfologiska egenskaper" (Desmet V. et al., 1994). Absolut oberättigad uteslutning från klassificeringen av kronisk hepatit ärftlig hepatit B (med en-antitrypsinbrist och Wilsons sjukdom - Konovalova) baserat endast på det faktum att dessa sjukdomar "uppenbara extrahepatiska syndrom" (Desmet V. et al., 1994). Denna oberättigad om så bara för att kronisk hepatit B-viralt (B, C, D) manifesterar ofta utanför levern (Aprosina 3.G., Serov VV, 1995). Mixed kronisk hepatit, som så ofta sker när olika kombinationer av hepatotropiska virus, som inte ingår i den nya klassificeringen, uppenbarligen på grund av ett missförstånd.
Tabell 2. Klassificering av kronisk viral hepatit på patogen basis.

Typ av viral hepatit

Antikroppar mot
HDV
(HDV RNA)

Antikroppar mot
HCV
(HCV RNA)

Kronisk viral hepatit. Det orsakas oftast av hepatit B virus (HBV), C (HCV) och D (HDV). Därför, i märkningen finns tre huvudsakliga typer av kronisk hepatit -B, Den fjärde typen, fördelas i märkningen är C, och D. Viral hepatit D, typiskt laminerat till hepatit B. hepatit vyzy Vai ospecifik (icke-hepatotropiskt) eller okänt virus - kronisk viral ospecificerad (?) hepatit.
Tabell 3. Morfologiska icke-specifika markörer av kronisk hepatit B och C

Kronisk viral hepatit B, C och D ges särskild uppmärksamhet bland kronisk hepatit. Den enda anledningen är den enorma sociala betydelsen av dessa typer av kronisk hepatit. Det räcker med att säga att, enligt WHO, finns det cirka 300 miljoner HBV-bärare och mer än 500 miljoner - HCV, 80% av de smittade är bland de mest utsatta grupperna. Omkring 40% av HBV-bärare dör av effekterna av kronisk hepatit. Varje år dör cirka 1 miljon människor i världen från HBV-inducerad levercancer. Jämfört med HBV uppträder cirros mycket oftare med HCV, vilket blir grunden för utvecklingen av hepatocellulärt karcinom. Det konstaterades att HBV, HCV och HDV kännetecknas av samma väg (genom blod och blodprodukter, "sexy", familj och andra.) Och långsiktig uthållighet i kroppen, vilket skiljer dem från virus A och E, där det inte finns någon kronisk hepatit.
Klassificeringen av kronisk hepatit tar därför hänsyn till patogenesen av infektioner orsakade av HBV och HCV. Patogenesen av dessa infektioner innefattar replikation av viruset i och utanför levern; heterogenitet av genotyper och mutationer av de virala genomerna; direkt cytopatisk effekt av viruset immunologiska störningar; immunopatologiska förändringar av organ och vävnader.
Tabell 4. Processens histologiska aktivitetsindex (IHA) och diagnosen kronisk hepatit

IGA (de tre första komponenterna beaktas)

Både HBV och HCV präglas av både hepatisk och extrahepatisk replikation, vilket är en av de viktigaste upptäckterna under de senaste åren inom hepatologi. Bevisat replikation av dessa virus i mononukleära celler (lymfocyter, makrofager) blod, benmärg, lymfkörtlar, mjälte, vilket leder till störning av immunologiska funktioner hos de infekterade cellerna och "undvikande" virus immunövervakning. Möjligheten att framkalla mutantvirus av både HBV och HCV, som "undviker" immunövervakning, har bevisats. Det har fastställts att samma virala genom kan orsaka utveckling av två olika leversjukdomar.
Vid analys av patogenesen av hepatit B och C är det viktigt att överväga att "mål" hos den humorala (specifika och icke-specifika), såväl som det cellulära immunsvaret i HBV- och HCV-infektioner är olika.

Tabell 5. Halvkvantitativa system för redovisning av graden av leverfibros vid bestämning av stadium av kronisk hepatit (enligt V. Desmet et al. 1994)

När infektion HBV-specifikt humoralt immunsvar bärs på cirkulerande och cellulära antigener (HBsAg, HBcAg, HBeAg), liksom levern-specifika lipoproteinet, medan HCV-infektion - inträffar på epitoperna av viruset och GOR-epitop. Icke-specifikt humoralt immunsvar i både HBV och HCV-infektion manifesterar ökning av serum-immunoglobulin nivå, förekomst av antinukleära antikroppar och antikroppar för att jämna muskelceller, reumatoid faktor, men HCV-infektion visas för övrigt till de antikroppar av typ 1 mikrososmam levern och njure.
Det cellulära immunsvaret är specifikt: HBV-infektion för virusantigener och lever-specifika lipoprotein, och för HCV-infektion - strukturella och icke-strukturella antigener (C, E, NS4, NS5) och GOR-epitop. Det bör också noteras att HCV, till skillnad från HBV, har en direkt cytopatisk effekt på målceller.
Baserat på analysen av patogenesen av HBV- och HCV-infektioner byggs en patogenetisk klassificering och sökning efter immunologiska markörer av olika typer av hepatit (Tabell 2). Dessutom, med HBV- och HCV-infektioner är en mängd extrahepatiska systemiska manifestationer av immunokomplex och immunkellulär genes möjlig. Morfologiska förändringar i levern under HBV- och HCV-infektioner bör vara olika. Det finns morfologiska icke-specifika markörer för dessa infektioner (tabell 3).
Kronisk autoimmun hepatit, som ingår i den grupp av etiologiska typer av hepatit, utvalda på basis av egenskaperna hos patogenes och etiologi inte - eftersom de faktorer som minskar immunologisk tolerans av levervävnad och "trigger" autoimmun process i denna sjukdom är okänd. I autoimmun hepatit bör därför inga immunologiska (serologiska) tecken på hepatit B, C, D.
Diagnosen främst baserar sig på närvaron av patogena symptom - hypergammaglobulinemi typiska histokompatibilitetsantigener (B8, DR3, DR4), kombination med andra autoimmuna sjukdomar (tyroidit, ulcerös kolit, Sjögrens syndrom och andra.) Och närvaron av karakteristiska autoantikroppar. Bland dessa autoantikroppar isolerade: Antinukleära antikroppar (ANA), antikroppar till mikrosomer lever och njure (anti-LKM), antikroppar mot glatt muskulatur-celler (SMA), löslig lever (SLA) och leverns och pankreatisk (LP) antigener, asialoglykoproteinreceptorn (hepatisk lektin ) och hepatocyt (LM) plasmamembranantigener. Anti-mitokondriella antikroppar (AMA) saknas i denna typ av hepatit.
Ett viktigt kriterium för denna typ av hepatit är en snabb positiv reaktion mot kortikosteroider och immunosuppressiv terapi, vilket inte är typiskt för kronisk viral hepatit. Tre typer av autoimmun hepatit utmärks. Den första typen kännetecknas av närvaron av ANA eller SMA, för den andra anti-LKM-1 riktad mot cytokrom P-450 11D6. I den tredje typen, som skisseras jämfört med de föregående två mindre tydligt, detekteras antikroppar mot SLA, medan som regel inte ANA och anti-LKM är frånvarande.
Vissa experter anser att allokering av typer av autoimmun hepatit kontroversiell, andra - föreslår att lämna endast första och andra typerna (Czaja A. Y., 1995).
Kronisk drog hepatit. Det anses vara en långvarig inflammatorisk leversjukdom, orsakad av den negativa effekten av läkemedel. Det kan associeras med både direkta toxiska effekter av droger eller deras metaboliter och idiosyncrasi mot dem. I detta fall kan idiosyncrasi uppvisa metaboliska eller immunologiska störningar. Därför kan medicinskt kronisk hepatit uppenbarligen likna viralt eller autoimmunt med anti-nukleära och antimikrosoma antikroppar. Med en autoimmun variant av läkemedels hepatit försvinner den inflammatoriska processen i levern snabbt efter drogmissbruk. Morfologiska manifestationer av denna typ av hepatit är extremt olika - fokal nekros av hepatocyter, granulomatos, mononukleär-eosinofil infiltration, kolestas etc.
Kryptogen kronisk hepatit, enligt experterna / bör betraktas som leversjukdom med typiska kronisk hepatit morfologiska förändringar med uteslutande av virala, autoimmuna och läkemedels etiologi "(Desmet V. et al., 1994). Definitionen, enligt vår mening, är mycket osäker, eftersom Som redan nämnts beaktas inte möjligheten till alkoholexponering och ärftliga faktorer.
Processens aktivitetsgrad. Att fastställa graden av aktivitet (svårighetsgrad) av processen i levern främjas av både laboratorieenzymtest och morfologisk undersökning av leverbiopsi. Bland laboratorietester är det mest informativa att bestämma aktiviteten hos AAT och ACT, särskilt när de övervakas. Således kan graden av ökning i AAT vara en indikator på både aktivitetsgraden och svårighetsgraden av processen. Aktivitetsindikatorerna för AAT och ACT reflekterar emellertid inte aktivitetsgrad (svårighetsgrad) av processen, vilket ger i detta avseende resultatet av en morfologisk studie av leverbiopsi. Därför är en leverbiopsi inte bara viktigt för diagnos och utvärdering av behandlingseffektivitet, men också för att bestämma graden av aktivitet (svår) process och stadiet av sjukdomen, dvs.. E. Grad kronicitet, som kommer att diskuteras nedan.
Den tidigare klassificeringen av kronisk hepatit är känd för att vara aktiv process återspeglar endast en morfologisk form av kronisk hepatit - aktiv (tidigare aggressiv), kronisk hepatit (CAH), som kännetecknas utbyte lymfo-makrofag infiltration bortom portalen tarmkanalen, till förstörelse av gränsen av plattan bilda en mer steg nekros. Nekros av leverparenchymen, allt från stegad till multilobulär, fungerade också som en indikator på aktivitetsgraden. Därför talar de om massiv nekros av levern av snabbt progressiv, malign eller fulminant hepatit.
AI Aruin (1995) skiljer tre grader av aktivitet. Vid den 1: a (minsta) graden är den periportala trånga nekrosen begränsad till endast små segment av periportalzonen, endast en del av portalområdena påverkas. Med den andra (måttliga) aktivitetsgraden är stegnekros också begränsad till periportalzonerna, men nästan alla portala områden är involverade i processen.
Med den tredje (uttalade) aktivitetsgraden penetrerar nekrosen djupt in i lobulerna, det finns periseptal sammanflyttande broar av nekros.
Kronisk persistent hepatit (KhPG) betraktades som antipoden av CAG. Vissa författare erkänner emellertid närvaron av "liten stegad nekros" i CPG, andra anser dem som tecken på en svagt uttryckt CAH. Dessutom kan CAG i eftergift ha funktionerna i CPG. Baserat på dessa data, vissa författare (. Aruin L. Och 1995) föreslår att överge begreppet "kronisk persistent hepatit" och talar i sådana fall av inaktiva hepatit, och det är svårt att acceptera.
Den nya klassificeringen av kronisk hepatit rekommenderar klinisk patologi är inte begränsad till de kvalitativa egenskaperna hos de tre grader av aktivitet (minimal, måttlig, svår) och användes för detta ändamål, en semi-kvantitativ analys av bestämningen av histologiska aktivitetsindex (HAI), även känd som "Knodell index". IGA tar hänsyn till följande morfologiska komponenter i kronisk hepatit: 1) -periportalekros av hepatocyter, inklusive broar - beräknad från 0 till 10 poäng; 2) - intralobulär fokalekros och degenerering av hepatocyter - beräknad från 0 till 4 poäng; 3) inflammatorisk infiltration i portala områden - beräknad från 0 till 4 poäng; 4) - fibros - beräknad från 0 till 4 poäng. IGA från 1 till 3 poäng indikerar närvaron av "minimal" kronisk hepatit; med en ökning av aktiviteten (IGA 4 - 8 poäng) kan vi prata om "mjuk" kronisk hepatit. IGA i 9-12 poäng är typisk för "måttlig" och i 13-18 poäng - för "svår" kronisk hepatit.
Bedömning av Knodell ГАГАAI, bör noteras att den inflammatoriska infiltrationen av portala områden i kronisk hepatit anses vara en "komponent av aktivitet". Härav följer att experter i den nya klassificeringen inte anser att kpPG är inaktiv, enligt deras mening är det kronisk hepatit "med minimal aktivitet". Såsom kan ses mellan systemet för bestämning av aktiviteten hos kronisk hepatit L.I. Aruina (1995) och R.G. Knodell et al. (1981) är det en skillnad.
Denna skillnad förvärras ytterligare genom att den fjärde komponenten i IGA av Knodell-fibros ingår, vilket inte återspeglar processens aktivitet men karaktäriserar dess kroniskhet. I en kommentar till den nya klassificeringen av kronisk hepatit V.j. Desmet et al. (1994) i detta avseende föreslår de att utesluta den fjärde komponenten från IGA och endast använda de första tre. Rekommendera IGA bara innefattar de första tre komponenterna, de emellertid funnit det lämpligt att söka efter nya sätt klinisk patolog semikvantitativ utvärdering av graden av aktivitet av kronisk hepatit B genom användning av statistisk analys. Redogörde redan korrelationen mellan den halvkvantitativa bestämningen av processens aktivitetsgrad (med hänsyn till de första tre komponenterna i IHA) och de morfologiska förändringarna i levern enligt den tidigare accepterade nomenklaturen. En ny formulering av diagnosen föreslås, med beaktande av definitionen av IGA (tabell 4).
Den nya klassificeringen av kronisk hepatit anser tyvärr inte manifestationerna av aktiviteten hos processen utanför levern, särskilt i viral och autoimmun hepatit. Extrahepatiska (systemiska) manifestationer av kronisk hepatit, som speglar sjukdomsaktiviteten, orsakas av både immunkomplexreaktioner och deras kombination med fördröjda överkänslighetsreaktioner, som redan nämnts. De representeras av en rad kliniska patologier som ibland överlappar leverns patologi.
Steg av kronisk hepatit. Enligt experter återspeglar den sin tillfälliga kurs och kännetecknas av graden av leverfibros upp till utvecklingen av dess cirros.
Det rekommenderas att skilja mellan portal, periportal och perihepatocellulär fibros. I periportal fibros bildas porto-central eller porto-portal septa, medan den förra är viktigare än den senare i utvecklingen av levercirros, det sista skedet av kroniskhet i processen.
För en halvkvantitativ bedömning av graden av fibros föreslås olika räkningssystem som skiljer sig lite från varandra (Tabell 5). Levercirros anses vara ett irreversibelt stadium av kronisk hepatit. Tyvärr är kriteriet för cirrosos aktivitet inte beaktad, det föreslås att allokera aktiv och inaktiv cirros av levern.
Så den nya klassificeringen av kronisk hepatit, rekommenderad av den internationella kongressen för gastroenterologi, är progressiv, eftersom den bygger på den etiologiska faktorn, vilket innebär godkännande av nosologi, som nu är i kris.

Efter att ha läst föreläsningen lär du dig:

© Bröstcancer (Russian Medical Journal) 1994-2018

Registrera dig nu och få tillgång till användbara tjänster.

• Medicinska räknare
• Lista över utvalda artiklar i din specialitet
• Videokonferenser och mer

För att registrera

Klassificering av kronisk hepatit

Kronisk hepatit (CG) är en diffus inflammatorisk leversjukdom vars längd är 6 månader eller mer.

Den moderna CG-klassificeringen antogs 1994 av Internationella kongressen för gastroenterologi i Los Angeles.

För att bedöma graden av CG-aktivitet och sjukdomsstadiet är det mest använda hodologiska indexet (IGA) av Knodell, som har 4 komponenter, som var och en utvärderas av ett punktsystem. Baserat på det totala indexet som erhölls vid utvärderingen av de tre första komponenterna, utmärks den minsta aktiviteten (1-3 poäng), låg (4-8 poäng), måttlig (9-12 poäng) och hög (13-18 poäng). För att bedöma processen i processen är den fjärde komponenten, som återspeglar svårighetsgraden av fibros och utvärderas även i punkter (från 0 till 4) (Tabell 2).

En ökning av serumtransaminasnivåerna speglar inte alltid den verkliga omfattningen av leverskador, men kan användas för en grov uppskattning av graden av CG-aktivitet. Beroende på ökningen av transaminaser uppskattas följande patologiska aktivitetsgrader: minimal - ökad ACT eller ALT 1,5-2 gånger, måttlig - 2-10 gånger, hög - mer än 10 gånger högre än normalt.

Under de senaste åren, enligt departementet Hepatology Health Science Center RAMS barn, en viktig orsak till kronisk leversjukdom hos barn i Ryssland är viral hepatit B och C. Det konstaterades att under perioden 1998-2001. Trots att andelen kronisk hepatit B har minskat från 40,3% (1998) till 25,3% (2001), är den ändå den viktigaste indikatorn i strukturen hos kroniska leversjukdomar hos barn, i medeltal 33, 2 ± 6,5%. Under dessa år ökade CHCs gravitation från 8,3% 1998 till 23,3% 2001, den genomsnittliga specifika vikten var 15,9 ± 6,5% (Tabeller 3, 4).

Under 4 år (1998-2001) av observation var andelen autoimmun hepatit (AIG) i den etiologiska strukturen av kroniska leversjukdomar i genomsnitt 6,9 ± 1,2%. Under samma period ökade andelen Wilsons sjukdom (från 3,7% till 11% i genomsnitt - 6,9 ± 3,4%) och

Tabell 1. Klassificering av kronisk hepatit

Klassificering av kronisk hepatit

bärare. Akumulationen av natrium leder till cellets ödem. TNF-a tillsammans med IL-6 stimulerar syntesen av proteiner i den akuta fasen, som släpps ut i cirkulationen. Produktionen av energi genom cellen störs, apoptos induceras. TNF α i kombination med IL-8 ger infångning Na * -beroende gallsyretransportör och utsöndring av gallsalter och organiska anjoner i gallcanaliculi.

Endotoxemi och kolestas. Virus, autoantikroppar och kolestas. Kolestas är huvudproblemet med hepatologi. Någon kränkning av syntes, sekretion, eller galla strömmen, vilket resulterar i biokemiska, patofysiologiskt, patoanatomicheskim och slutligen kliniska förändringar indikeras med en klinisk sikt kolestas. I fallet med intrahepatiska kolestas störningar av gallflödet lokaliserade inom hepatocyter eller i den intercellulära utrymmet mellan cellerna pecheni.Vnutripechenochny kolestas anatomiskt klassificeras i två större undergrupper: hepatisk canaliculära (intralobulära) och duktal (interlobulära) holestaz.Razlichnye typer överlappar till stor del soboy.Vnutridolkovy kolestas orsakas av otillräcklig utsöndring av gallan genom levercellerna på grund av skador på cellorganellerna. Interlobulära kolestas associerad med progressiv förstörelse och minskning av små interlobulära galla protokov.TNF-α och IL-1β hepatocellulär hämma bildningen av galla och orsaka kolestas. Kolestas med koledokobstruktion (experimentell och klinisk) är förknippad med en ökning av plasmanivåerna av endotoxin och TNF-a. Detta leder till inhibering av Na + -beroende gallsyratransport. Hög nivå

gallsyra orsakar generaliserad immunosuppression. TNF-a hämmar cytokinsekretion av Kupffer-celler, vilket orsakar inhibering av neutrofilmobilisering och marginalisering i levern. I framtiden blockeras det

migrering av leukocyter i inflammatoriska lesioner, bryter isoleringsfunktion och eliminering av infektiösa medel, vilket ökar sannolikheten för septisk oslozhneniy.Pod påverkas av intracellulär cytokin utvecklar kolestas. Exponering av integriner och vidhäftningsmolekyler på gallrörens yta, kemokontaktanter lockar ett stort antal T-celler och neutrofiler.

Induktion av cytokiner, i synnerhet TNF-a, utförs av epitelcellerna i gallkanalerna. Detta bidrar till förstörelsen av deras epitelfoder och frisättningen av gallsyror och komponenter i gallan in i lumen och cirkulation. Uppkomsten av gallsyror i levercellerna kan så småningom leda till dödsfallet. Sålunda uppstår en ond cirkel där intrahepatisk kolestas orsakad av olika typer av leverskador försvårar dessa störningar i sin tur.

Sammanfattande alla ovanstående kan det noteras: Den initiala inflammationen i leverparenchymen är resultatet av cytokinmedierad aktivering av ex.. Ito och bosatta mördarceller (gropceller) expanderar den proinflammatoriska mikromiljön. Hepatocyter uttrycker självständigt adhesionsmolekyler och utsöndrar proinflammatoriska cytokiner.

• Exogena leukocyter (neutrofiler), T-limfotsityi cirkulerande makrofager "marginiruyut", "stick" till den sinusformade epitelet och kan tränga in i parenkymal rymden.

• Dessa celler frisätter dessutom proinflammatoriska cytokiner och skadliga kemiska radikaler, vilket orsakar lokal ackumulering av potentiella patogener.

• Målet för "cytokinattack" är huvudsakligen hepatocyter. Mekanismen för hepatocellulär gallbildning med utvecklingen av kolestas är nedsatt. I allvarliga fall orsakar cytokiner hepatocytapoptos.

• Cytokiner orsakar blodplättsslam i sinusoider och venules, ocklusion av den mikrovaskulära bädden med efterföljande ischemisk hepatocellulär nekros.

Chroniseringsprocessen bestäms till stor del av det faktum att:

• Kemotax och fagocytos är blockerade

• störde frisättningen av immunkomplex;

• De mesosomala elementen i matsmältningscellen släpps.

• Död av denna cell uppstår;

• mikrotromboser bildas i levern och andra organ.

Således är mekanismerna för kronisk hepatit olika, men enligt den befintliga åsikten är den baserad på genetisk predisposition och en defekt i immunsystemet.

Diagnos av kronisk hepatit.

Diagnostiska kriterier för kronisk hepatit, liksom någon annan sjukdom, identifieras under de tre stadierna i undersökningen och inkluderar data från virologiska, kliniska, laboratorie- och morfologiska studier. Kliniska manifestationer av kronisk hepatit bestäms primärt av leverns funktionella tillstånd.

Vid den första diagnostiska sökningen är det nödvändigt att identifiera astenovegetativa, smärtsamma och dyspeptiska syndrom. Det bör noteras att asthenovegetative och dyspeptiska syndrom tidigare traditionellt förknippas med levern - cellvikt, i vår tid, förklarar motorn - evakuerings störningar duodenalsår associerad med ökad intra-duodenal tryck (duodenostasis), icke-sterila duodenal innehåll, intestinal dysbios, motoriska störningar i tjocktarmen. Alla dessa fenomen förklaras av en förändring i gallons biokemiska sammansättning, en minskning av gallsyrans koncentration.

Svårighetsgraden av dessa syndrom i olika former av hepatit varierar och beror på processens aktivitet och leverns funktionella tillstånd.

Vid första etappen upptäcks klåda också som ett tecken på kolestas, polyarthralgi - smärta är huvudsakligen i stora leder.

På detta stadium lyckas anamnesis också med att kasta ljuset på sjukdomens etiologi: tidigare akut viral hepatit, blodtransfusioner eller dess komponenter, donation, frekventa vaccinationer, förekomst av leversjukdom hos föräldrar, konstant användning av alkohol och droger med hepatotoxiska egenskaper. Bland dessa läkemedel bör man kalla det mest använda: indometacin, tetracyklin, dopegit, nootropil, tubazid, metotrexat och andra. Det viktigaste kroniska hepatitssyndromet:

Klassificering av kronisk hepatit

Kronisk hepatit är ett kliniskt morfologiskt syndrom som orsakas av olika orsaker och kännetecknas av en viss grad av hepatocytnekros och inflammation. Enligt den internationella klassificeringen av sjukdomar avser termen "kronisk hepatit" (CG) sådana diffusa inflammatoriska leversjukdomar där kliniska, laboratorie- och morfologiska förändringar kvarstår i 6 eller flera månader [2, 6, 8, 9].

Kronisk hepatit är heterogen i naturen. En grupp består av sekundär reaktiv hepatit, som uppträder mot bakgrund av kroniska sjukdomar i mag, tarm och gallvägar. De fortsätter med den dominerande inflammatoriska reaktionen, inte av parenchymen, men av levern mesenchym. Sekundär inkluderar fokal hepatit, i synnerhet associerad med utvecklingen av granulomatös process i levern vid vissa infektioner och invasioner. Dessa hepatit kräver ingen separat behandling, deras dynamik bestäms av egenskapen hos den underliggande sjukdomen.

Särskild uppmärksamhet krävs av en annan grupp av kronisk diffus hepatit med utvecklingen av inflammatoriska förändringar i leverparenchymen, som uppträder som oberoende sjukdomar och därmed kräver differentierad terapi. De betraktas faktiskt som kronisk hepatit [9]. De kan vara både smittsamma och icke-infektiösa.

Den icke-infektiösa karaktären hos HCG-gruppen innefattar autoimmun hepatit, primär biliär cirros, primär skleroserande kolangit, Wilson-Konovalov-sjukdom, alkohol- och läkemedelsinducerad leverskada, gulsot av gravida kvinnor, giftig hepatit bland drogmissbrukare och andra. Huvudskälet till bildandet av kronisk hepatit är dock virusinfektioner orsakade av hepatotropa virus B, C, D. Möjligheten att processen är kronisk i akut viral hepatit F och G (Tabell 8.1. [Show]) är inte utesluten.

Det finns information om utvecklingen av kronisk hepatit under påverkan av ett nytt hepatotrop virus - TTV (Transfusion Transmitted Virus) [5]. Upptäckten av serum- och vävnadsmarkörer av HBV, HCV, HDV bekräftade den olösliga direkta anslutningen av akut viral hepatit (AVH) med kronisk hepatit och cirros-cancer.

Sedan 1968 har CG använts i klinisk praxis, baserat på den morfologiska principen (Havana, 1968) [2, 6]. Denna klassificering representeras av följande varianter av CG.

1. Kronisk persistent hepatit (kronisk hepatit). Dess morfologiska kriterier: inflammatorisk cellinfiltration, lokaliserad huvudsakligen i portalen utbyggnad av portalområden; bevarande av leverens lobulära struktur.
2. Kronisk aktiv hepatit (CAG). I CAG uttrycks lymfohistiocytisk infiltration med ett signifikant antal plasmaceller och eosinofiler i portfälten med spridningen av inflammatoriska infiltrationer i parenkymen, kränkning av gränsen för integriteten och stegnekros av hepatocyter. Fiberband och inflammatoriska infiltrationer som tränger in från portfält till lobuler bryter mot leverans arkitektur. Förändringar i parenkymen är polymorfa, ballongdystrofi förekommer. Förutom steget nekros skiljer sig broar och multilobulär nekros. Utseendet av nodalregenerering indikerar bildningen av levercirros.
3. Kronisk lobulär hepatit (CHLG). Det kännetecknas av små isolerade nekros och intralobulära infiltrationer, vilka lokaliseras huvudsakligen i de mellanliggande sektionerna av lobarna med intakta eller måttligt modifierade portalvägar med den bevarade gränsbilden.

Den morfologiska klassificeringen av kronisk hepatit vid en tid utvecklades avsiktligt för att isolera patienter med tecken på CAH av autoimmun natur från patienter med kronisk hepatit C av olika ursprung. Denna distinktion var av grundläggande betydelse för fastställande av indikationer för uttag av glukokortikosteroider. Morfologiska klassificeringskriterier utvidgades till alla grupper av patienter med kronisk hepatit, inklusive virus.

Under de senaste åren har Världsförbundet för Leveransstudien (1989), europeiska och världskongresserna för gastroenterologer (1988, 1994) stött på det akuta behovet av att revidera klassificeringen av HCG. Rekommendationerna antogs för att överge de traditionella, rent morfologiska formuleringarna av diagnosen - CAG, KhPG, som inte karaktäriserar eller underbygger läkarens terapeutiska taktik.

Den nya CG-klassificeringen som föreslås vid världskongressen för gastroenterologi 1994 i Los Angeles, i motsats till tidigare klassificeringar, kräver om möjligt en indikation av den etiologiska faktorn i diagnosen [6, 12, 13]. Att identifiera de etiologiska faktorerna för CG-utveckling är av praktisk betydelse, eftersom de bestämmer prognosen och taktiken för behandling av patienter. Dessutom rekommenderas att man noterar aktivitetsgraden för den patologiska processen, vilken fastställs på grundval av kliniska manifestationer, laboratoriedata och graden av morfologiska förändringar enligt resultaten av histologisk undersökning av leverbiopsiprover.

Den morfologiska kontrollen av biopsiprover behåller dess betydelse för att ytterligare karakterisera de patologiska förändringarna som utvecklas i levern, bedöma intensiteten av fibros, bildandet av cirros, hotet mot malignitet.

Viral etiologi av kronisk hepatit är erkänd av alla forskare, ifrågasättas betydelsen av droger och alkohol i utvecklingen av kronisk hepatit, och vissa författare nekar deras roll, baserat på tvetydigheten av de möjliga mekanismerna för kroniskhet i processen i levern [1, 3, 5, 8, 10, 11, 15]. I enlighet med beslutet från världskongressen för gastroenterologer (Los Angeles, 1994) föreslås att man fördelar följande HCG:

• kronisk hepatit B;
• kronisk hepatit C;
• kronisk hepatit D;
• kronisk viral hepatit av okänd typ;
• autoimmun hepatit;
• kronisk medicinsk hepatit;
• kryptogen (idiomatisk) kronisk hepatit.

Ett antal andra leversjukdomar kan ha kliniska och histologiska egenskaper hos kronisk hepatit:

• primär gallkirros
• Wilson-Konovalov sjukdom;
• primär skleroserande kolangit;
• alfa 1-antitrypsin leverfel.

Inkluderandet av dessa leversjukdomar i denna grupp beror på att de förekommer kroniskt och den morfologiska bilden har mycket gemensamt med autoimmun och kronisk viral hepatit.

Om en patient har kronisk hepatit, har läkaren alltid ett antal problem, vars viktigaste är följande:

• etablering av den etiologiska faktorn
• Förtydligande av den kliniska och morfologiska formen av sjukdomen.
• upptäckt av komplikationer och associerade sjukdomar;
• val av adekvat terapi.

Algoritmen för diagnostisk sökning efter CG visas i Fig. 8,1.

Patologin i levern måste först och främst misstas när patienten klagar över omotiverad:

• generell svaghet, trötthet, nedsatt prestanda (asteno vegetativt syndrom);
• illamående, känsla av bitterhet och muntorrhet, aptitlöshet, instabil avföring, uppblåsthet, viktminskning (dyspeptiskt syndrom);
• tråkig smärta i bukets högra övre kvadrant och i den epigastriska regionen, som uppstår efter ätning, fysisk ansträngning och hypotermi (buksmärta);
• långvarig eller intermittent smärta i lederna utan deras deformiteter och begränsningar av rörelseregler (articular syndrom);
• återkommande eller långvarig feber av okänt ursprung (feber syndrom);
• blödning från näsan, tandköttet, subkutan blödning, menorragi (hemorragisk syndrom);
• kliande hud, mörk urin, lätta avföring, vedhängande eller intermittent gulsot, dermatit (hud-gulsot syndrom).

En objektiv undersökning uppmärksammar sclera och hudens skumhet, spår av repor, xanthelasma, xanthom, petechiae och ekchymos, "lever" -palmer, telangiectasia noteras. Närvaron av hepatomegali, palpation ömhet i levern och splenomegali är viktiga symptom på kronisk hepatit. Allt detta för diagnostiska ändamål kräver en omfattande undersökning: laboratoriebiokemiska och immunologiska tester för att utvärdera leverans funktionella tillstånd; för den etiologiska tolkningen av sjukdomen och inrättandet av fasen av virusinfektion - identifiering av serologiska markörer av hepatitvirus; Ultraljud med en transkutan leverbiopsi, följt av histologisk undersökning av punctat för att klargöra diagnosen och bestämma aktivitetsgraden av den immune-inflammatoriska processen samt utvecklingsstadiet av sjukdomen.

KRONISK VIRAL HEPATITIS

Kliniska manifestationer av kronisk viral hepatit (CVH) är i typiska fall svaga, lågspecifika och är därför ofta obemärkta av kliniker. Det finns vanliga fall av progression av hepatit upp till cirros, när det inte finns tecken på leversjukdom.

De karakteristiska och vanligaste symptomen på CVH är sjukdom och trötthet, som är intermittenta i naturen och tenderar att förvärras vid slutet av dagen. Det finns en ökning i levern. Mindre vanliga är symtom som illamående, smärta i buken, musklerna eller lederna. Andra vanliga symtom på leversjukdomar som gulsot, mörk urin, klåda, dålig aptit, viktminskning, telangiectasi och splenomegali är mycket mindre vanliga, med undantag av autoimmun hepatit, en svår variant av CVH eller levercirros.

Diagnosen av viral hepatit i den nuvarande kliniska miljön utan att klargöra dess etiologi är fel. Under de senaste åren har uppgiften att etiologisk diagnos blivit komplicerad på grund av ytterligare frisättning av viral hepatit F, G och TTV. Dessutom bestämmer den strikt typspecifika typen av immunitet möjligheten för kombinerade och ytterligare infektioner av andra virus med utvecklingen av blandad hepatit. Serum-blandad hepatit HBV / HDV, HBV / HCV, HCV / GVV-C är registrerad med högsta frekvens, och HBV / HDV / HCV-hepatit och andra är också möjliga.

När man fastställer blandad hepatit är det viktigt att bedöma utvecklingsfasen för varje infektion, fastställa sin akuta eller kroniska kurs och därmed skilja med infektion och superinfektion. Saminfektion motsvarar en kombinerad infektion med både virus, superinfektion - lagring av en ny infektion. I det senare fallet anses i enlighet med de accepterade statistiska formerna av tidigare utvecklad kronisk hepatit som en samtidig sjukdom.

Viktigt vid diagnos av viral hepatit är bestämning av manifestet för den infektiösa processen (tabell 8.2 [show]).

Kliniskt manifesta former diagnostiseras på grundval av att identifiera symptomen på viral hepatit och laboratoriedata hos patienter.

Subkliniska former bildas vid fullständig frånvaro av kliniska manifestationer av sjukdomen, inklusive hepatomegali. Basen för diagnosen är identifieringen av specifika markörer av virus i kombination med ett högt innehåll av leverspecifika och indikatorzymer, främst ALT, såväl som karakteristiska, vanligen oskarpa markerade patologiska förändringar i levern.

Den inapparativa formen (virusvagnen) fastställs genom identifiering av specifika markörer för patogener i fullständig frånvaro av inte bara kliniska, men även biokemiska (normala indikatorer på AlAT) tecken på utvecklingen av en smittsam process. Sant, så kallad "hälsosam", är virusbäraren alltid kort, transitiv. En lång bärare av virus - mer än 6 månader, motsvarar i huvudsak utvecklingen av kronisk hepatit hos motsvarande etiologi.

Tillsammans med detta, beroende på den rådande patologiska mekanismen, bestäms utvecklingen av den icteriska eller anicteriska formen av viral hepatit. Naturen hos gulsot med hepatit är heterogen, det kan bero på cytolys av hepatocyter eller tillsats av kolestas.

Utvärdering av infektionsväg i viral hepatit är det viktigaste kriteriet som bestämmer sjukdomsprognosen. Den akuta (cykliska eller progressiva) kursen och kronisk utmärks. Akut cyklisk - representerar den bästa förloppet av infektion med en snabb, inom 1-1,5 månader, upphörande av viral replikation, eliminering och fullständig sanering av kroppen. Detta alternativ kännetecknar ett positivt resultat och återhämtning.

Akut progressiv kurs är mindre prognostisk. Fasen av aktiv replikation av viruset varar i 1,5-3 månader; I en viss del av patienterna sker omvandlingen av akut hepatit till kronisk.

Upprättandet av en progression av den infektiösa processen i serumhepatit kräver obligatorisk övervakning av specifika markörer av patogener och de av dem som karakteriserar den replikativa aktiviteten hos virusvirus-DNA (RNA), antigenmarkörer. Kontroll över icke-specifika indikatorer som karakteriserar leverns funktionella tillstånd, särskilt ALT, är i sig inte tillräckligt för detta ändamål. Dynamiken i dessa indikatorer gör det möjligt att bedöma hur reparativa processer i lever, deras fullständighet eller ofullständighet är, men karaktäriserar inte den smittsamma processens gång.

Den kroniska kursen är etablerad med fortsättningen av infektionsprocessen med brist på rehabilitering av kroppen i 6 månader eller mer.

Kronisk hepatit B

Över hela världen finns över 300 miljoner människor som är kroniskt infekterade med hepatit B-viruset (HBV). Enligt världsstatistik är HBV-infektion, främst beroende på kroniska former, en av de 10 största orsakerna till dödligheten.

Kronisk hepatit B utvecklas oftast hos patienter med en progressiv kurs av akut hepatit B, kombinerat med en obekväm hög replikativ aktivitet av HBV och mindre ofta med HBV-infektionens primära kronik [9] (figur 8.2).

Vid kronisk hepatit B bör två alternativ särskiljas - med hög och låg replikativ aktivitet av viruset. Förekomsten av HBeAg i blodet efter b månader och längre från sjukdomsuppkomsten bekräftar utvecklingen av kronisk hepatit B med hög replikativ aktivitet (HBeAg-positiv kronisk hepatit B). Förekomsten av replikering har ett avgörande inflytande på valet av behandlingstaktik. Uppkomsten vid denna tid av serokonversion med upphörande av fri omsättning av HBeAg och utseendet av anti-HBe under upprätthållande av HBs-antigenemi karakteriserar utvecklingen av kronisk hepatit B med låg replikativ aktivitet (HBeAg-negativ kronisk HB).

Enligt den accepterade klassificeringen, i det senare fallet, tillhandahålls dess ytterligare distinktion beroende på ALT-nivån. Normal eller nära normala värden för AlAT motsvarar den ihållande kursen av HBV-infektion med integrationen av viruset med hepatocytgenomet utan aktiv immuncytolys (en integrerad typ av kronisk hepatit B). Att upprätthålla en hög nivå av AlAT i avsaknad av tecken på aktiv HBV-infektion kräver uteslutning av tillsats av andra hepatotropa virus (integrerad bland hepatit B + C, B + D, B + A, etc.). Cytolys av hepatocyter med ökad aktivitet av Alat kan orsakas av förvärring av premorbid bakgrund, utveckling av HBV-infektion hos alkoholister, missbrukare, HIV-infekterade personer, upprepade intag av vissa droger och andra. 8,3 [visa].

Dessa kriterier möjliggör för det mesta oss att skilja mellan replikativa och integrerande varianter av kronisk hepatit B. Klassificeringskriterierna är emellertid inte alltid absoluta och kräver förtydligande. Sålunda kan frånvaron av HBeAg i blodet motsvara en HBV-stam som saknar förmågan att syntetisera HBeAg (HBVe-stam). Funktionerna hos kronisk hepatit B orsakad av HBVe-stammen innefattar: ingen klinisk förbättring med uppkomsten av HBeAg-anti-HBe serokonversion, upprätthållande förhöjd ALT-nivå med undantag av blandad hepatit, detektering av HBV-DNA i blodet, ofta i höga koncentrationer över 50 pg / 50 pl. En sådan variant av kronisk hepatit B kan betecknas som HBeAg-negativ hepatit, som uppträder med bevarande av replikativ aktivitet. Den integrerade typen av kronisk hepatit B, som senare och stabilare, registreras oftare än replikativ.

Vid klassificering av kronisk hepatit B särskiljs kliniskt manifesta former separat och latent - kronisk transport av HBsAg. Diagnos av kronisk vagn baseras på identifieringen av långvarig HBs-antigenemi, som varar i minst 6 månader, i fullständig frånvaro av några kliniska manifestationer av HBV-infektion. Koncentrationen av HBsAg i bärare varierar mycket från 1 till 20 ng i 100 | il blod. I kroniska bärare av HBsAg i blodet detekteras ofta antikroppar mot HBcAg-klass G. I kroniska bärare med högt innehåll av HBsAg finns HBeAg och HBV-DNA i blodet som karakteriserar virusets beständiga replikativa aktivitet.

HBeAg-negativa bärare av HBsAg i deras massa representerar en signifikant lägre potentiell risk för infektion. Man kan emellertid inte ignorera det faktum att bland dem kan det finnas personer med mutant e-minus-stam HBV. Sådana bärare har ett högt innehåll av HBV-DNA i blodet genom PCR, vilket bekräftar deras potential att bli en källa till infektion.

Primär kronisk hepatit motsvarar huvudsakligen medfödd hepatit B hos nyfödda med perinatal infektion från en infekterad mamma. Med perinatalt infektionsväg utvecklas primär kronisk hepatit B hos 90% av barnen. Enligt S.N. Sorinson (1998) bör anicteriska eller borttagna isteriska former av hepatit B hos drogmissbrukare betraktas som primär kronisk hepatit på grund av den djupa undertryckningen av immunsvaret.

Kronisk hepatit B bör anses vara potentiellt reversibel. Med ett rationellt behandlingssystem och ibland spontant är det hos vissa patienter fullständigt försvinnande av virusantigener i blodet. De antikroppar som förblir - anti-HBc i IgG-klassen, anti-HBs - indikerar endast hepatit B som överfördes tidigare, vilket motsvarar konceptet HBV-pastinfektion.

En speciell grupp representeras av patienter med kronisk hepatit B som har levercirros. I sin tid betonade EMTareyev (1982) att kronisk hepatit bör betraktas som en mellanprodukt mellan akut serum hepatit och levercirros, och i stor utsträckning också hepatocellulärt karcinom.

Kriterier för diagnos av kroniska former av hepatit B är i grunden samma som akuta. Specifika markörer för HBV är avgörande vid diagnos av kroniska former av hepatit B. Diagnosen av kronisk hepatit B av replikativ typ bekräftas av stabil blodcirkulation av HBeAg, detektion av HBV-DNA i höga koncentrationer (mer än 50 pg / 50 μl), detektering av anti-HBc-klass i blodserumet endast G, men också M, i relativt lägre koncentration. Den fortsatta cirkulationen av anti-HBc IgM, speciellt i signifikanta koncentrationer, motsvarar i viss utsträckning indexet för hög aktivitet av patologiska förändringar i levern. Av de ytterligare serologiska testerna för kronisk hepatit B som uppträder med hög replikationsaktivitet är detekteringen av antikroppar mot HBV-polymeras och en ökning av innehållet i cirkulerande immunkomplex HBeAg-anti-HBe också karakteristiska.

Kronisk integrerande typ hepatit uppträder med persistent HBs-antigenemi med olika koncentrationer i frånvaro av HBeAg. HBV-DNA i låg koncentration (mindre än 50 pg / 50 μl) i remission kan vara frånvarande. Anti-HBe detekteras naturligt, mestadels i konsekvent låga titrar med ingen tendens att öka. Anti-HBs finns huvudsakligen i klass G, anti-HBc IgM är ofta frånvarande eller detekteras i små mängder (tabell 8.4 [visa]).

Anti-HBs, liksom anti-pre-S1 och anti-pre-S2, i replikativa och integrerade typer av kronisk hepatit B är frånvarande, vilket bekräftar att den smittsamma processen är ofullständig.

Kronisk hepatit D

Hepatit D (GD) beskrevs på 70-talet. HDV-infektion är av särskild betydelse eftersom HDV är högpatogen och det är i HD att fulminant hepatit och levercirros, som kännetecknas av hög mortalitet, utvecklas med största frekvens jämfört med all annan viral hepatit.

Det viktigaste inslaget i HDV-karakteristiken är dess obligatoriska beroende av närvaron av ett hjälpvirus. Under detta tillstånd blir HDV-replikering möjlig. Hjälpervirus roll spelas av HBV, vars ytterhölje består av HBsAg, HDV är inbäddad.

Infektion med båda virusen kan inträffa samtidigt, vilket motsvarar utvecklingen av HDV / HBV-infektion. Ett annat alternativ är att introducera HDV i tidigare HBV-infekterade hepatocyter, främst i kroniska HbsAg-bärare. Detta kallas HDV / HBV superinfektion.

HDV-infektion kan ha en mycket annan kurs - subklinisk och kliniskt manifest, mild och extremt svår, akut och kronisk. Detta beror på många faktorer: utveckling av HDV / HBV-coinfektion eller superinfektion, varje replikationsaktivitet, infektionsdosen, infektionens varaktighet, immunsvarets användbarhet och andra. Olika alternativ för HDV-infektion är visade i fig. 8,3 [9].

Kronisk hepatit utvecklas oftare med HDV / HBV-superinfektion och är registrerad hos 60-70% av patienterna, främst kroniska HbsAg-bärare. Det flyter tvetydigt - från kliniskt latenta varianter, som upprättats genom indikering av HDV-markörer, för att manifestera dem med ofta progressiv kurs.

Kliniskt manifesta former präglas av en progressiv kurs, nära kronisk replikativ HS. Kroniska bärare av HbsAg, som tidigare är fullt kompenserade, börjar uppleva trötthet, svaghet och funktionshinder. En objektiv studie avslöjade hepatomegali och en förstorad mjälte. En förstorad mjälte kan uppstå med tecken på hypersplenism. Skillnaden mellan kronisk HD och kronisk hepatit B är frånvaron av extrahepatisk replikation av viruset i monocyter och andra celler.

Egenheten hos kronisk HD är dess dominerande cirros.

Vid kronisk hepatit D detekteras anti-HDV-klasserna M och G i blodet. I motsats till akut hepatit är långvarig bevarande av HDV-RNA med olika koncentrationer kombinerat med en ökning av ALT-aktivitet karakteristisk. HDAg i blodet är oftast frånvarande. Det kan emellertid detekteras i leverbiopsiprover genom immunofluorescens, särskilt i den akuta fasen, som vanligtvis åtföljs av en mer uttalad ökning av ALT-aktivitet. En direkt korrelation har upprättats mellan detektion av HDAg och bildandet av cirros, vilket betonar det specifika prognostiska värdet av leverbiopsi med immunofluorescensprovning.

Den kombinerade indikationen av HDV- och HBV-markörer är avgörande för diagnosen HDV / HBV-coinfektion och superinfektion. En sådan analys gör det möjligt att skilja mellan utvecklingen av HDV / HBV blandad hepatit och akut eller kronisk hepatit D.

Huvudkriteriet för att bekräfta aktiv pågående HDV-infektion är detektering av anti-HDV IgM i serum. I studien av leverbiopsiprover detekteras HDAg (sällan detekteras i blodserum). Detektering av anti-HDV-klass G i blodet samt total anti-HDV, med negativ indikation av anti-HDV-klass M och HDV-RNA, stabila normala indikatorer på AlAT-aktivitet - motsvarar avslutandet av virusets aktiva replikation och karaktäriseras som HDV-pasinfektion.

Indikation HDV-RNA kompletterar kontrollen av antikroppsmarkörer av viruset. Genom PCR detekteras virus-RNA regelbundet i blodet i alla varianter av HDV-co-och superinfektion. Följaktligen är indikationen av HDV-RNA i blod- och leverbiopsiproverna, särskilt med tanke på dess kvantitativa innehåll, den viktigaste metoden för att diagnostisera olika varianter av hepatit D och utvärdera aktiviteten hos den infektiösa processen.

Kronisk hepatit C

Jämfört med andra orsaksmedel av viral serum hepatit har HCV den högsta kroniska potentialen (Fig 8.4). Man tror att HCV-infektion är den främsta orsaken till bildandet av hela gruppen av kroniska leversjukdomar - kronisk hepatit, cirros, hepatokarcinom. Källan för infektion är patienter med hepatit C, särskilt av kronisk kurs och kroniska latenta bärare av HCV.

Ett viktigt kännetecken för HCV är dess genetiska heterogenitet, som motsvarar en särskilt snabb nukleotidsubstitutibilitet. Som ett resultat bildas ett stort antal olika genotyper, subtyper, mutanter. De skiljer sig från varandra i en annan nukleotidsekvens. Enligt olika klassificeringar skiljer sig 6, 11 och till och med 30 HCV-genotyper och subtyper. Man tror att det för klinisk praxis är tillräckligt att skilja mellan 5 HCV-genotyper: I a, I c, 2 a, 2 c och 3 a.

Etablerade signifikanta geografiska skillnader i fördelningen av olika genotyper. I St. Petersburg finns genotyp 3a hos ungdomar (oftast narkomaner), medan hos patienter med mogen och medelålder finns den i 1: a århundradet.

En särskiljande egenskap hos hepatit C är en torpid, latent eller oligosymptomatisk kurs, mestadels oigenkänd under en lång tid, samtidigt gradvis progressiv och därefter snabbt utvecklad med utveckling av levercirros och primär hepatocellulärt karcinom (figur 8.5).

Kliniskt uttalad kronisk hepatit C utvecklas i genomsnitt efter 12-14 år, levercirros efter 15-18 år och hepatokarcinom efter 23-28 år. Det finns emellertid bevis för en rådande progressionshastighet för den kroniska banan av HCV-infektion som orsakas av genotyp 1, såväl som beroende på transmissionssättet.

Den akuta fasen kan förekomma subkliniskt och kliniskt manifest. Subkliniska varianter är vanligare, så de flesta patienter med kronisk hepatit C har inte tidigare haft en akut hepatithistoria. Diagnos av en subklinisk variant av akut hepatit C kräver indikation av HCV-RNA genom PCR. Högt innehåll av RNA bekräftar aktiviteten hos den smittsamma processen.

Med posttransfusions hepatit C detekteras HCV-RNA i blodet redan tidigast efter infektion, med fortfarande negativa resultat som indikerar anti-HCV och normala indikatorer på AlAT-aktivitet. Av antikropparna uppträder anti-HCV soja först, första IgM och snart IgG. Detta sker mest 15-20 veckor efter infektion. Anti-HCV NS4 i den akuta fasen är frånvarande. I en subklinisk variant av akut hepatit C registreras svår hypertransaminasemi, vanligtvis 5-10 gånger så hög som normalt. En ökning av ALAT-aktiviteten föregår förekomsten av anti-HCV som regel vid 8-10 veckor (fluktuationer från 15 till 150 dagar är möjliga). Hypertransaminasemi - ofta wavelike, i form av upprepade "toppar", mindre ofta - konstant.

Verifiering av diagnosen kliniskt manifest akut hepatit C kräver dynamisk övervakning av HCV-RNA, anti-HCV och ALT. Betydande och speciellt upprepad ökning av aktiviteten hos AlAT föregår framförallt kliniska manifestationer (tecken på gulsot, asthenisk syndrom, aptitlöshet, känsla av tyngd i rätt hypokondrium) och tillsammans med epidemiamnestesi som den första grunden för riktade undersökningar av patienten.

Den akuta fasen av hepatit C kan sluta i återhämtning med stadigt försvinnande av HCV-RNA och en minskning av ALT-aktivitet. Med ett gynnsamt resultat av akut hepatit C försvinner återvinningen av anti-HCV-sam IgM tidigt och anti-HCV-Ig-Ig fortsätter att cirkulera i blodet för 1-4, mindre ofta 10-15 år. Det finns få sanna konvalescenter efter akut hepatit C, 15-20%. I huvuddelen av patienterna ersätts den akuta fasen med en latent en med en flerårig persistens av infektionsprocessen.

Den latenta fasen motsvarar den kroniska ihållande förloppet av HCV-infektion med bevarande av viremi vid fullständig eller nästan fullständig frånvaro av kliniska manifestationer. Den latenta fasen motsvarar den progressiva kursen av HCV-infektion med utvecklingen av kroniskhet. Man tror att kroniska bärare av HCV är 2 gånger mer än bärare av HbsAg. Transporten av HBsAg registreras övervägande hos män, och HCV (med normala indikatorer på ALAT-aktivitet) är vanligare hos kvinnor.

Den latenta fasen kan vara i många år, upp till 15-20 år. En liten del av dessa patienter noterar periodiskt trötthet och litet obehag, medan resten av de smittade personerna mest anser sig vara friska. Från laboratorieindikatorer noteras en ökning av aktiviteten hos ALT med jämna mellanrum, vilket i viss utsträckning kännetecknar det "vågliknande" flödet. Graden av hypertransaminasemi är dock signifikant mindre än i den akuta fasen av hepatit C, vanligen 1,5-2 gånger. Cirka 1/3 av patienterna registrerade normala indikatorer på AlAT.

Ett nytt icke-specifikt diagnostiskt test föreslogs - ett sedimenttest med zink, som är utformat för att komplettera kontrollen av ALAT, i synnerhet vid en subklinisk form av HCV-infektion. Jämfört med AlAT visas dess förmånliga känslighet.

I den latenta fasen detekteras ofta förändringar i den immunologiska status som karakteriserar ett svagt immunsvar mot infektion. Anti-HCV IgG detekteras i blodet. Anti-HCV-klass IgM är vanligtvis frånvarande. Latentfasens varaktighet reduceras i närvaro av en föregående eller vidareutvecklande leversjukdom (alkoholhaltiga, toxiska, medicinska läsningar i levern), sammanhängande sjukdomar.

Reaktiveringsfasen är försenad i många år. Det motsvarar starten på ett kliniskt manifest kroniskt stadium av hepatit C med konsekvent utveckling av kronisk hepatit, levercirros och hepatokarcinom. Det kännetecknas av stabil viremi, mestadels med högt innehåll av HCV-RNA, men relativt mindre än i den akuta fasen.

Det viktigaste kriteriet för bedömning av kronisk hepatit C är den dynamiska kontrollen av anti-HCV IgM. De är alltid registrerade i fas av exacerbationer, men ofta i eftergift, före "topparna" av AlAT-aktiviteten. Vid kronisk hepatit C bör detekteringen i blodet av M-antikroppar mot co-Ag betraktas som bekräftelse av ett aktivt immunsvar mot en bestående virusinfektion. I reaktiveringsfasen är anti-HCV i klass G stabilt positiv. När man studerar deras kvantitativa innehåll under exacerbationsfasen och beräknar koefficienten för anti-HCV-cell G / M observeras dess minskning, vilken karakteriserar övervägande av M-antikroppar. Anti-HCV NS4 detekteras med stor konsistens. Detektering av HCV-RNA sker alltid. De rådande hastigheterna för progressiviteten hos reaktiveringsfasen hos patienter med kronisk hepatit C orsakad av HCV 1: a genotyp har fastställts.

I den kliniska bilden av kronisk hepatit C bör man överväga möjligheten att utveckla en mängd extrahepatiska manifestationer. Den beskrivna vaskuliten, membranformig proliferativ glomerulonephritis, kryoglobulinemi, polymyosit, pneumofibros, uveit, keratit, tromboiopeni och andra. De kan förvärras under behandlingen av patienter med interferon.

I en retrospektiv studie (på 90-talet) av det frusna blodet hos en kirurg som drog serum hepatit för 30 år sedan (i början av 60-talet) identifierades två separata virus som fick namnet GBV-A och GBV-B (GV är en grupp virus namngiven i enlighet med patientens initialer).

Kloningen och analysen av nukleotidkompositionen i GB-virusen gjorde det möjligt att fastställa deras tillhörighet till flavivirus. De hade enkelsträngad RNA, liknande karaktärisering för HCV. Huvudskillnaden var den fullständiga eller nästan fullständiga frånvaron av medregionen. Därefter var det möjligt att isolera från blodet hos patienter med serum hepatit (ej A, B, C, D, E) ett annat virus av familjen flavivirus fylogenetiskt nära GB-virusen, som kallades GBV-C. Men hos patienter med kronisk HS, liksom hos patienter som fick upprepade blodtransfusioner, och missbrukare i frånvaro av HCV började hitta ett annat virus, även från familjen av flavivirus, har denna hepatit under en tid varit mystisk (hepatit X).

Sedan början av 1995 har det blivit känt som hepatit G. Av nukleotidernas och aminosyrernas natur sammanfaller detta virus - HGV nästan med GBV-C. Detta medgav att HGV och GBV-C kunde kombineras som isolat av ett enda virus. Följaktligen är det rekommenderade förenande namnet HGV / GBV-C.

De epidemiologiska egenskaperna hos hepatit HGV / GBV-C är i stor utsträckning liknande andra serum hepatit, särskilt HS. Av primär betydelse är posttransfusions hepatit HGV / GBV-C. Frekvensen för detektering av HGV-RNA i blodet hos patienter som fick blodtransfusioner var flera gånger högre än hos dem som inte fick blod.

En signifikant grupp av hög risk för HGV / GBV-C-infektion är drogmissbrukare med intravenösa droger, bland dem är 15 till 70% smittade.

Enligt de kliniska egenskaperna hos hepatit är HGV / GBV-C också närmast HS. Det heter "HCV-liknande hepatit."

Diagnosen av hepatit HGV / GBV-C fastställs genom att serum hepatit av en annan etiologi undantas. Verifiering av diagnosen hepatit G kräver indikering av HGV-RNA genom PCR. Det finns ett serologiskt test som gör att ELISA kan detektera antikroppar mot ett av anti-HGV E2-kuvertproteinerna. Emellertid detekteras anti-HGV E2 endast under senare perioder, när HGV-RNA försvinner från blodet. Detekteringshastigheten för anti-HGV E2 är ganska stor, vilket bekräftar en mer sällsynt utveckling av kroniskitet i GG jämfört med HS. Möjligheten till kroniskitet efter infektion med HGDV utan kombination med HCV och HBV ifrågasätts.

Problemet med nosologiskt oberoende av hepatit G är fortfarande inte helt löst och kräver ytterligare bevis.

Detektion 1997 i patienter med posttransfusions hepatit hos ett nytt virus - TTV utvidgade förståelsen för etiologin av tidigare oklara leversjukdomar. Hittills har dess genetiska struktur undersökts och en epidemiologisk egenskap har givits.

Hepatotrop virus har bevisats genom att detektera TTV-DNA i hepatocyter hos patienter med akut och kronisk hepatit. TTV är utbredd i befolkningen - upp till 37% och når 83% bland de inhemska folket i Afrika. Den grupp av ökad risk för TTV-infektion inkluderar blodgivare (detektionsfrekvens upp till 28%), patienter i hemodialys (upp till 32%), flera blodtransfusioner (upp till 26%), narkomaner med intravenösa läkemedel (upp till 32%).

Studier har inte avslöjat skillnader i den kliniska bilden av TTV i jämförelse med HBV-, HCV- och HGV-infektioner.

De biokemiska egenskaperna hos TTV monoinfektion inkluderar den högre aktiviteten av AlAT, LDH, GGTP och alkaliskt fosfatas. Morfologiska förändringar i levervävnaden hos patienter infekterade med TTV representeras av lymfocytisk infiltrering av portalvägarna, fokalekros, fibros, förändringar i gallkanalen och fettdegenerering av varierande svårighetsgrad.

Diagnos av TTV-infektion baseras på bestämning av TTV-DNA och antikroppar mot viruset i serumet. Utseendet av anti-TTV sammanfaller med DNA-försvinnandet, vilket gör det möjligt att behandla dem som en markör för en tidigare infektion.

I arbetet av A.S.Loginov et al. (1999) var frekvensen för detektion av TTV-DNA i serum hos patienter med kroniska leversjukdomar 17%. I motsats till HGV-infektion karakteriseras TTV av en högre frekvens av detektion av båda fallen av monoinfektion och saminfektion. Ökningar av bilirubin och alkalisk fosfatasaktivitet hos gruppen patienter med TTV (+) uppdagades oftast. Författarna anser att det är lämpligt att bestämma serum-TTV-DNA inte bara hos individer som är riskerade för infektion med hepatitvirus, men också hos patienter med hyperbilirubinemi (inklusive Gilberts syndrom) och isolerad hyperfosfatasemi.

Trots den frekventa upptäckten av TTV hos kroniska leversjukdomar är dess roll i utvecklingen av kronisk hepatit, cirros och hepatocellulärt karcinom ännu inte klart.

För närvarande finns det många tillgängliga diagnostiska tester för att detektera serologiska markörer av hepatitvirusens persistens i kroppen och fasen av dess utveckling i blodserum, vilket bestämmer taktiken för behandling av kronisk hepatit. Information om infektion med hepatit B, D, C, G, TTV och faserna av virusinfektion presenteras i tabell. 8,5 [visa].