Klinikens praktiska behov dikterar behovet av en omfattande diagnos av kroniska leversjukdomar, vilket skulle återspegla alla huvudaspekter av en komplex patologisk process. I enlighet med detta krav bör en klassificering av kroniska leversjukdomar konstrueras. Systematiseringen av dessa förändringar uppfylls emellertid med många svårigheter. En av dem är avsaknaden av en klar skillnad mellan enskilda sjukdomsformer. Sålunda gör den uttalade betydelsen av immunologiska avvikelser, reaktionen av bindvävformationer av levern i progressionen av leverdystrofi, gemensamheten av många orsaker, uppdelningen i kronisk hepatit och hepatodystrofi i stor utsträckning villkorlig. Den överflöd av atypiska sjukdomsformer, en mängd terminologi, godtycklig tolkning av termer förvärrar situationen. Dessutom kan man för närvarande inte nöja sig med den separata klassificeringen av kronisk hepatit eller levercirros. Eftersom dessa sjukdomar betraktas som etapper i en enda patologisk process är det uppenbart att kronisk hepatit, hepatodystrofi och levercirros ska övervägas i ett enda klassificeringsschema.
Tydligt är behovet av att bygga en klassificering utifrån en separat bedömning av de patologiska processernas manifestationer, dess etiologiska, morfologiska, kliniska och funktionella aspekter. En sådan konstruktion är motiverad av att samma orsak kan orsaka olika morfologiska förändringar i levern. Samtidigt kan samma morfologiska förändringar bero på olika orsaker. ofta återspeglas inte morfologiska förändringar i förändringar i biokemiska tester och andra kliniska manifestationer.
Beroende på övervägande av patologiska förändringar i leverparenchymen eller i dess bindvävformationer, betraktades epitelial och mesenkymal hepatit (A.L. Myasnikov, 1956); hepatit "övervägande hepatocellulär" och "övervägande mesenkymal" (E.M. Tareev, 1965); destruktiva och infiltrativa former av hepatit (A.F. Blyuger, 1968).
Inom övervägande interstitiella leverlesioner skiljer sig fokal och diffus hepatit.
Med fokal hepatit påverkas en del av leverloben (leverabscess) eller flera förändringsfel kan spridas genom organ, vilket är fallet med granulomatos (tuberkulos, sarkoidos, brucellos, syfilis, parasitos, vissa toxisk-allergiska skador).
Spridna fokalskador kan vara komplicerade av diffus involvering av leverceller i den patologiska processen, vilket leder till en signifikant störning av levern och gör det svårt att skilja brännvidd och diffus hepatit.
Den övervägande interstitiella hepatiten på grundval av den ledande skada på levervävformationerna i levern bör också inkludera hepatit, som utvecklas som ett resultat av gallvägarna. Men det faktum att parenchymen lider under sin progression störs arkitektoniken i levern och gallcirros utvecklas, uppmanar att särskilja kolangiohepatit som en separat grupp.
Interstitiell hepatit, både diffus (leishmaniasis, syfilis, subakut septisk endokardit) och fokal representerar en viktig del av hepatologin, men deras praktiska betydelse är mindre än diffusa sjukdomar, som går fram till levercirros och framförallt sann diffus kronisk hepatit (Ye.M. Tareev, 1965), där den inflammatoriska reaktionen hos leverens bindväv utvecklas samtidigt med dystrofa förändringar i parenkymet - "tidig konjugering av interstitiella och parenkymala processer" (E. N. Ter-Grig Orova, 1950).
Bevisad koppling av denna form av kronisk hepatit i första hand med epidemisk hepatit. Analys av ett stort antal kliniska, biokemiska och morfologiska studier tyder på att den uppenbara progressionen är särskild för den övervägande kroniska studien av epidemisk hepatit (E.M. Tareev, 1958; XX Mansurov, 1962; Yu. N. Darkshevich, 1967, 1968; Popper, 1966; EM Tareev et al., 1970).
Andra etiologiska faktorer, såsom infektiös mononukleos, toxisk-allergisk skada (medicinsk och utvecklas med "stor kollagenos") har en mycket mindre betydelse i ursprunget till denna sjukdom.
Fall av kronisk hepatit, som utvecklas gradvis, utan akut inverkan, avgörande av biokemiska och histologiska förändringar, är uppenbarligen också främst på grund av epidemisk hepatit, som är kliniskt latent i det akuta skedet. Detta gör redundant den föreslagna Wepler (1961) uppdelningen i primära och sekundära kroniska former, som endast skiljer sig från förhistoria.
Baserat på kliniska och morfologiska data identifierar de flesta kliniker två former av sjukdomen: 1) Persistent, godartad, inaktiv och 2) Aggressiv, återkommande, aktiv kronisk hepatit (E.M. Tareev, 1965, 1970; Popper, 1968; Loginov, 1970, och andra.).
Det är ingen tvekan om att takten och rytmen av progressionen av kronisk hepatit är extremt varierande; I många fall, om 10-20 år, förekommer inte en signifikant omstrukturering av leverns arkitektonik och det finns inga tydliga tecken på nedsatt leverfunktion. Den höga kvaliteten på denna typ av leverskador är emellertid inte en gång för all kvalitet hos sjukdomen. Vi påpekade upprepade gånger att patienterna efter en långvarig studie av hepatit utan några tecken på sjukdomsaktivitet (och på grundval av detta tilldelades en grupp godartad, långvarig kronisk hepatit), under påverkan av olika omständigheter, uppstod en aktiv och snabb utveckling av den patologiska processen i levern, vilket snabbt ledde till till utvecklingen av levercirros.
Därför verkar det rationellt att överge de termer som betecknar en icke-konstant kvalitet hos den patologiska processen som alltid givits och något djupt lindande ("självbegränsande", "självframstegande" -A.F. Blyuger, 1968) och överväga aktiva och inaktiva faser av den patologiska processen i levern och stabil eller progressiv kurs av sjukdomen.
Vi delar fullständigt den välgrundade åsikten av 3. G. Aprosina och I. Ye. Tareeva (1963), att trots vissa särdrag av så kallad lupoid hepatit, plasmacell hepatit och cirros av unga kvinnor finns det ingen anledning att särskilja dem som en separat nosologisk grupp.
De flesta forskare, inklusive de som först beskrivit dessa former av hepatit Maskau et al. (1956, 1968), betrakta dem som en variant av kronisk infektiös hepatit. Utseendet av LE-celler, hypergammaglobulinemi, plasmacellsspecifik infiltrering i levern och benmärgen, förekomsten av antikroppar mot levervävnad i serum indikerar en hög grad av immunologiska förändringar, som vanligen finns i kronisk hepatit och levercirros.
När det gäller den så kallade kolestatiska kroniska hepatiten, på grund av den särdrag av morfologiska förändringar och klinisk kurs, och i vissa fall orsakssambandet (tillsammans med epidemisk hepatit - reaktionen mot läkemedelsämnen), kan denna form betraktas som en separat variant av sann diffus hepatit.
Således representeras diffus progressiv hepatit av följande morfologiska former; sann diffus kronisk hepatit, kolangiohepatit och kolestatisk hepatit.
För närvarande utmärks enligt följande klassificeringen som utvecklats av den 5: e panamerikanska kongressen för gastroenterologer i Havanna (1956) följande kliniska och morfologiska typer av levercirros: postnekrotisk, portal, galli (med och utan extrahepatiska gallvägar).
Det är möjligt att särskilja tre steg i utvecklingen av levercirros: den initiala fasen av bildad cirros, det slutliga (dystrofiska) steget. De morfologiska egenskaperna hos faserna anges ovan när de patologiska förändringarna beskrivs i varje typ av levercirros.
Kliniska och morfologiska jämförelser visar att unormala leverfunktioner orsakas av degenerativa och nekrobiotiska förändringar i parenchymen som uppträder när den patologiska processen fortskrider under de två första stadierna av cirrosutveckling. Under perioder med relativ inaktivitet hos den patologiska processen kompenserar överlevande och regenererande hepatocyter i viss utsträckning för funktionell insufficiens i levern. I det sista skedet är dessa sjukdomar irreversibla.
Förloppet av diffus leversjukdom kan vara annorlunda. Progression, stabilisering och regression (omvänd utveckling) av patologiska förändringar observeras. Sjukdomsprogressionen uppträder på olika sätt i takt och karaktär. Det finns 5 alternativ för utvecklingen av kronisk hepatit. Den senare kan utvecklas fortlöpande och snabbt, ibland långsamt, utvecklas till levercirros i flera år. Ofta utvecklas kronisk hepatit på ett återfallande sätt, som en serie av exacerbationer, alternerande med perioder av stabilisering av den patologiska processen.
Utvecklingshastigheten och dystrofi i levern, särskilt fett. I de flesta fall är progressionen långsam. Mindre vanligt är den snabba utvecklingen av cirros baserat på fettdegenerering. Popper, Szanto, Parthasarathy (1955) och Steiner (1960) fäster så mycket på sjukdomsutvecklingshastigheten att den snabba omvandlingen av en "fettlever" till cirros beskrivs som en självständig form - den så kallade "blomkirrosen" ("florid cirrhosis").
Eftersom oftast progressionen av kronisk hepatit och cirros uppträder i en återfallande typ, är det nödvändigt att skilja de aktiva och inaktiva faserna av den patologiska processen.
De morfologiska egenskaperna hos en aktiv patologisk process i levern är: expansion, kollagenisering av portala och periportala fält, penetration av cellulära infiltrationer och kollagenfibrer från periportalzonerna till lobulerna, förstörelse av den restriktiva plattan; allvarlig hepatocytdystrofi, fokal nekros av dem huvudsakligen på lobulernas periferi aktiv regenerering, som uppträder vid anisocytos av hepatocyter och deras kärnor, framväxten av multinuclearala leverceller; aktivering av Kupffer-celler (X. X. Mansurov, S.N. Kutchak, 1964; Steiner, 1964; De Groote, Schmid, 1968).
Kliniska tecken på processens aktivitet är försämringen av hälsa, smärta i rätt hypokondrium och epigastria, manifestationen av nya stellattelangiectasier. Ofta när morfologiskt mycket aktiv hepatit inte uppträder uttalade kliniska manifestationer.
Det mest övertygande biokemiska tecknet på progressionen av kronisk leversjukdom är bestämningen av enzymaktivitet i serum. Dessa test, enligt Wroblewski (1958), har betydelsen av "enzymologisk leverbiopsi" och hjälper till att identifiera kronisk leversjukdom och fastställa aktiviteten hos den patologiska processen. Ökad transaminas, alkalisk fosfatasaktivitet och en minskning av serumkolinesterasaktivitet överträffar ofta alla andra kliniska manifestationer. I 12-18% av fallet detekterar bestämningen av dessa enzymer i serum inte aktiv kronisk hepatit som finns i levern.
Mer tydligt reflekterar aktiviteten hos den patologiska processen i levern förändringar i aktiviteten av arginas (E.M. Tareev et al., 1970), ornitinkarbamyltransferas, fruktos-1-fosfataldolas och ökad aktivitet av den 5: e fraktionen av laktatdehydrogenas (GI Barchukova och S. D. Podymova; 3 A. Bondar, 1970).
I de flesta fall ökar processens aktivitet antalet лоб-lobuliner och minskar innehållet av serumalbumin. Α-lipoproteiner reduceras kraftigt, ibland är de inte definierade alls; innehållet av a-glykoproteiner, i synnerhet a2-fraktioner, ökar; glykoproteiner i albuminfraktionen minskar (I. D. Mansurova et al., 1963).
Resultaten av funktionella test förändras ofta; i de flesta patienter ökar nivån av bilirubin i blodet, men i de fall där innehållet av bilirubin i blodet är normalt, tillsammans med fri bilirubin, uppträder monoglukuronid-bilirubin (3. D. Schwarzman, 1963).
En uttalad förändring av bromosulfaleintestet är också bevis på aktiviteten av kronisk hepatit. Nuförtiden mer och mer viktigt för att identifiera aktiva kronisk hepatit bifogade immunologiska studier: identifiering av antinukleära antikroppar (Renger, 1969), antikroppar mot mitokondrier och andra komponenter i leverceller.
Med stabiliseringen av den patologiska processen beror dynamiken i kliniska manifestationer på det stadium där progressionen har stoppats. I de tidiga stadierna försvinner subjektiva manifestationer, resultaten av funktionella tester är anpassade till normala. I det stadium av bildad levercirros är förbättringen av subjektiva och objektiva indikatorer mindre komplett. I sista skedet av cirros fortsätter leverfunktionerna utan att hänsyn tas till processens aktivitet.
Därför är ett mer pålitligt biokemiskt kriterium för stabilisering normaliseringen av enzymaktivitet, ibland det normala innehållet av a-globuliner i blodet.
De histologiska tecknen på stabilisering är frånvaron av tecken på aktiv regenerering av parenkymen, tydligheten av gränserna mellan parenkym- och bindvävsträngarna, frånvaron eller låg grad av inflammatoriskt svar, frånvaron av nekros.
Att bestämma graden av levercellsdysfunktion genom kliniska och laboratorieparametrar hos patienter med levercirros ger betydande svårigheter. I närvaro av portalhypertension blir stresstest, såsom Quick-Pytel-provet, sockerbelastat test, ohållbart. På grund av närvaron av venösa collaterals kan en del av substansen - lasten - tränga igenom den allmänna blodbanan och kringgå levern. Samma omständigheter förklarar uppkomsten av urobilinuri med bevarad levercellsfunktion. I vissa steg kan gulsot inte vara beroende av leverceller, men kan vara resultatet av hemolys eller bilestas. Den mest tillförlitliga indikatorn på levercellfunktion störningar är förändringar i förhållandet mellan plasmaproteinfraktioner, minskad Protrombin index, närvaron av serum eller mono- diglyukuronidbilirubina (D. 3. Schwartzman, 1962, 1963), förändringen faktorn i galla holatoholesteritsovogo (AN Ardamatskaya, 1963) och sublimera reaktionen (A. F. Blyuger 1964) bromsulfaleinovoy prov gepatografii indikatorer användning av märkt rose Bengal (Loginov et al, 1969 ;. 3. A. Cooper, 1970; Sheppard et al., 1947).
V.P. Alferov (1960), A.F. Blyuger (1964) och andra pekar på en ökning av serumjärninnehållet som ett mycket känsligt funktionellt hepatiskt test.
Tillsammans med utvärderingen av utförandet av funktionella test är det viktigt att studera patientens allmänna tillstånd.
Ur praktisk synvinkel är det lämpligt att bedöma leverfunktionens tillstånd enligt följande indikatorer:
I. Funktionell kompensation: Hälsotillståndet är tillfredsställande, indikatorerna för de huvudsakliga funktionella testerna är normala, det normala plasmaproteininnehållet, avsaknaden av dysproteinemi; i blodserum endast fri bilirubin; urin urobilinhalten ökar något.
II. Funktionsfel hos leverceller (hepatocellulär insufficiens):
1) mild: minskad prestanda, adynamia, indikatorer på grundläggande leverfunktionstest är nästan samma som vanliga; protrombinindexet minskar inte, plasmaproteininnehållet är normalt eller ökat; innehållet av gammaglobuliner ökar, antalet a-lipoproteiner reduceras, fraktionen av a-glykoproteiner ökar; bilirubinmonoglukuronid framträder i blodserumet; urobilinuria;
2) måttlig grad: adynamia, anorexi, dyspepsi, ibland gulsot; indikatorer på stora leverfunktionsavvikelser protrombinindexet sänks och inte fullständigt inriktat efter administrering av Vicasol; Plasmaproteininnehållet är normalt eller ökat; albumininnehållet reduceras; nivån av gammaglobuliner ökade; albumin-globulin-förhållandet avsevärt minskat (0,7 och lägre); a-lipoproteiner är reducerade eller frånvarande, ökar innehållet av a-glykoproteiner; kolesterolförestringshastigheten sänktes; serummono- och diglukuronid-bilirubin; svår urobilinuri
3) allvarlig grad: förgiftningssyndrom med förändring i medvetenhet (prekoma, koma), oliguri; signifikant försämring av grundläggande funktionella leverfunktionstester, ibland intensiv gulsot; en signifikant minskning av protrombinindex, resistent mot vitamin K-administrering, tendens till blödningar; förändringar i plasmaproteinformeln liknar dem med måttlig grad av insufficiens; ofta hypoproteinemi; i de mest allvarliga fallen minskar innehållet av gammaglobuliner, resterande kväveökningar, indikaner och urea i blodet.
Bedömning av tillståndet för portalt blodflöde ges i enlighet med graderingen föreslagen av N. P. Napalkov (se "Portal hypertension").
Förutom egenskaperna hos levercirros i huvuddragen är det nödvändigt att uppmärksamma förekomsten av tecken på hypersplenism. Utseendet hos den senare bestämmer i hög grad taktiken för konservativ och kirurgisk behandling av patienter med levercirros.
Alla analyserade bestämmelser om klassificering av kroniska diffusa leversjukdomar kan kombineras till ett klassificeringsschema (tabell 8).
Patologier i lever och gallvägar: ett kännetecken för sjukdomar
I klassificeringen av lever och gallvägar utsöndrar hepatocellulär misslyckande, hepatit, hepatit, funktionsstörningar, cirros, inflammatoriska processer och kolelithiasis. Alla dessa patologier i levern och gallkanalerna är förknippade med förlusten av organens förmåga att utföra en avgiftningsfunktion och störningar i arbetsmekanismen.
Leverdysfunktion och hepatocellulär misslyckande
Levern spelar en ledande roll i metabolismen av proteiner, fetter, kolhydrater, hormoner, vitaminer och mineraler. Det är syntesen av albumin och globuliner, fibrinogen, protrombin och andra faktorer i blodkoagulationssystemet, glykogen, glukos (från fetter och proteiner), syntes av kolesterol och andra lipider, gallbildning.
Levern omvandlar obundet blod bilirubin till sin icke-toxiska form. I allmänhet är leverns neutraliserande (avgiftning) funktion av stor betydelse. I exempelvis omvandlas toxisk ammoniak, som är en produkt av proteinmetabolism, till giftig karbamid, som utsöndras i urinen genom njurarna etc.
Förgiftning med vissa gifter, akuta infektioner (viral hepatit) samt kroniska sjukdomar i lever och gallvägar (till exempel cirros) kan leda till otillräcklig funktion av levercellerna. De olika manifestationerna av detta syndrom är som följer.
En sådan kränkning av leverns funktioner, som oförmågan att binda fria bilirubin, leder till framväxten av parenkymalt gulsot. Ansamling av icke avräknade kvävehaltiga produkter (ammoniak) orsakar CNS-sjukdom (hepatisk encefalopati) tills utvecklingen av leverkoma som uppträder på grund av depression av centrala nervsystemet toxiska metaboliter.
I leversjukdomar och gallvägar leder en minskning av albumins produktion och därmed en minskning av proteinkoncentrationen i blodet till en minskning av det onkotiska trycket i plasma och utvecklingen av ett ödem i bukhålan - ascites. Minskad syntes av koagulationsfaktorer leder till blödning.
Vidare kan du bekanta dig med en kort beskrivning av sjukdomar i lever och gallvägar.
Orsaker till akut och kronisk leversjukdom
Leversjukdom uppstår på grund av infektion, berusning, cirkulationssjukdomar (blodstasis i den stora cirkeln), metaboliska störningar. I fall där dystrofi och nekros av leverceller dominerar i levern, talar de om hepatos och när det finns tecken på inflammation av hepatit.
Dessa leversjukdomar är akuta och kroniska. Bland akut hepatos är giftig leverdystrofi, som oftast utvecklas vid förgiftning av svampar, fosfor, arsen, etc., av största vikt. Samtidigt finns det en dystrofi av leverceller, som snabbt ersätts av deras massiva nekros.
Av kronisk hepatos är det nödvändigt att skilja fett hepatos som uppträder vid kronisk förgiftning (alkohol, insekticider), metaboliska störningar, kronisk hypoxi. Samtidigt utvecklas fenomenen av fettdegenerering av leverceller, upp till nekros.
Hepatit är primär (oberoende sjukdomar) och sekundär (manifestationer av andra sjukdomar, såsom tyfusfeber, malaria, olika berusningar), såväl som akut och kronisk.
De främsta orsakerna till leversjukdomar som akut och kronisk hepatit är virusinfektioner, mycket mindre ofta olika berusningar (till exempel alkohol) och autoimmun aggression. Förloppet av kronisk hepatit är fylld med dess degeneration till cirros.
Levercirros är en kronisk sjukdom som kännetecknas av en ökning i leverfel på grund av cikatricial rynkning och strukturell omorganisation av levern. I cirros blir levern tät och klumpig, eftersom områdena vävnadsnekros orsakar bildandet av regenereringsnoder som har en oregelbunden struktur (inte kongruent med strukturen hos de hepatiska lobulerna) och groddar med bindväv. I enlighet med storleken på noderna släpper ut smal nod, stornod och blandad levercirros.
Förutom syndromet av hepatocellulär insufficiens vid cirros, är en ökning av portalvenen av stor betydelse, vilket är en följd av störningen av leverns normala struktur och komprimering av de intrahepatiska kärl (syndrom av portalhypertension). Portalhypertension tillsammans med en minskning av proteininnehållet i blodet leder till bildandet av ascites, expansionen av anastomoserna (fistlarna) mellan portalen och sämre vena cava i naveln, rektum, hjärtdelen av magen och matstrupen, vilket leder (vid ruptur av blodkärl) till blödning från mag-tarmkanalen.
Nedsatt gallblåsfunktion och orsaker till sjukdom
Gallblåsers huvudsakliga funktion (reservoar) är ackumulering av gall som utsöndras av levern, dess koncentration på grund av återabsorption av vatten och periodisk urladdning i duodenum vid matsmältningen. Galstolblåsans nedsatta motorfunktion uppträder oftast i barndomen och uppträder som en minskning av kontraktilitet (hypokinetisk typ av dyskinesi) eller i sin ökning (hyperkinetisk typ av dyskinesi).
Inflammation av gallblåsan - cholecystit - är akut och kronisk. Följande former av denna gallblåsans sjukdom utmärker sig i den akuta formen: katarrhal, flegmonös och gangrenös; Komplikation av cholecystit kan förekomma i form av perforering av väggen och förekomsten av peritonit.
Mycket ofta kombineras cholecystit med bildandet av gallstens - gallstenssjukdom. Orsaker till stenbildning i denna gallblåsersjukdom är en kombination av kolesterolmetabolism och (eller) bilirubin med ett brott mot gallblåsans och infektionens motorfunktion. Gallsten sjukdom, förutom förekomsten av cholecystit, leder ofta till blockering av sten i den gemensamma gallkanalen, förekomsten av obstruktiv gulsot och akut pankreatit.
Leversjukdomsklassificering
A. LIVERSJUKDOMAR (nosologiska former):
1. Vices och tillståndet i levern.
2. DIFFUSIVE LIVERSYDDOMRÅDER:
1) Hepatit (inflammatoriska sjukdomar):
- giftigt (inklusive medicin och alkohol):
2) Hepatoser (dystrofa och metaboliska sjukdomar):
- giftig (inklusive medicinsk och alkoholisk).
3. FOKALISKA SJUKDOMAR AV LIVAREN:
4. SJUKDOMAR AV LIVSFARTYG.
B. Hepatiska syndrom (leverskada vid andra sjukdomar och tillstånd):
1. Överträdelse av levern under graviditeten
2. Leverskador vid infektioner och invasioner:
1) Virala infektioner;
2) Bakteriella infektioner;
4) Protozoala infektioner;
3. Leverskador vid sjukdomar i inre organ och systemiska sjukdomar:
1) Mage, tarmar, gallvägar, bukspottkörteln;
2) Vid kardiovaskulär insufficiens;
3) endokrina system;
4) blodbildande organ
5) bindväv;
Klassificeringen presenteras väl med listan över leversjukdomar som ingår i deras standardnomenklatur som utvecklats av World Association for Study of Liver Diseases.
För närvarande är syndromprincipen för klassificeringen av leverfunktionsbrott utbredd.
Följande leversyndrom särskiljs:
1. Cytolytiskt syndrom.
2. Mesenkym-inflammatoriskt syndrom, syndromet av ökad aktivitet av mesenkymet, immuno-inflammatoriskt syndrom.
3. Cholestatic syndrom, brott mot sekretion och cirkulation av gallan.
4. Syndromet av leverans av portocaval-skakning, syndromet att "stänga av" levern, syndromet av portalhypertension.
5. Syndrom av leversvikt, hepatodepressivt syndrom, hepatitssyndrom.
6. Syndrom av regenerering och tumörtillväxt.
Cytolytiskt syndrom uppstår som ett resultat av störning av strukturen hos leverceller, främst hepatocyter. Dessa lesioner är ibland begränsade till cellmembran, oftare spridda till cytoplasma och kan täcka enskilda celler som helhet. Ändå bör huvudämnet i cellen betraktas som en kränkning av cellmembranens permeabilitet. Vanligtvis förändras tillståndet hos lipidskiktet i membranet i de initiala stadierna av membranet (i synnerhet lipidperoxidationen) och hepatocytkuvertet blir mer permeabelt för ett antal substanser, i första hand intracellulära enzymer. Det är viktigt att betona att cytolys i en typisk situation inte är identisk med cellnekrobios. När cytolys når graden av nekrobios används termen "nekros" i klinisk praxis. Den cytolytiska processen kan påverka ett litet antal hepatocyter, men det är ofta vanligare att fånga ett stort antal homogena celler.
Cytolys är en av huvudindikatorerna för aktiviteten hos den patologiska processen i levern. Etablering av orsakerna till cytolys spelar en viktig roll för att förstå kärnan i den patologiska processen.
Vid patogenesen av cytolytiskt syndrom spelas en viktig roll av skador på membranerna hos mitokondrier, lysosomer, granulär cytoplasmatisk retikulum och själva cellmembranet.
Minokondriernas nederlag leder till en snedvridning av processerna med oxidativ fosforylering, vilket leder till att ATP-koncentrationen minskar. En betydande minskning av energiproduktionen åtföljs av en överträdelse av strukturen och funktionen.
Den viktigaste rollen i cytolytiskt syndrom spelas av lysosomhydrolaser. Om lysosomala membran är skadade kommer hydrolaser in i cytoplasman och har en destruktiv effekt på organellerna av hepatocyter. Men aktivering av lysosomala hydrolaser förekommer vid de sena stadierna av det cytolytiska syndromet.
Skador på den granulära cytoplasmatiska retikulum är ett karakteristiskt kännetecken för hepatocytskador som påverkas av olika faktorer. Detta stör syntesen av strukturella och funktionella proteiner.
Den viktigaste rollen i patogenesen för cytolytiskt syndrom spelas av cellmembranets nederlag. Det åtföljs av både en snabb förlust av intracellulära komponenter - elektrolyter (främst kalium), enzymer som kommer in i det extracellulära utrymmet och en ökning av innehållet i elektrolyter i cellen, vilka är närvarande i höga koncentrationer i extracellulär vätska (natrium, kalcium). Den intracellulära miljön förändras dramatiskt. Detta leder till nedbrytning av enskilda processer i cellen. Samtidigt är en ökning av intracellulär kalciumkoncentration av särskild vikt, vilket försvårar skadorna på cellmembran och organeller. Tunna molekylära mekanismer för skador på cellmembran med utvecklingen av cytolytiskt syndrom studeras fortfarande. Det råder ingen tvekan om att olika skadliga faktorer har olika effekter. Det finns FLOOR, protein denaturering, försämrad proteinkomposition, försämrad polysackaridkomposition och andra processer.
Låt oss dölja vikten av POL i utvecklingen av cytolytiskt syndrom:
1. Eftersom substratet av POL är omättade fettsyror av membranlipider, förändrar förstärkningen av POL de fysikalisk-kemiska egenskaperna hos membranlipidskiktet och ökar därvid dess permeabilitet;
2. Formade aktiva syraradikaler kan leda till störning av cellmembranets proteinkonstruktioner, försvårande störningar av permeabilitet;
Enligt det etiopathogenetiska draget utmärks flera varianter av det cytolytiska syndromet:
1. Övervägande toxisk (cytotoxisk) cytolys - en direkt skadlig effekt av det etiologiska ämnet:
2. Immunocytolys - det etiologiska agens verkan medieras av immunopatologiska reaktioner:
1) viral, alkoholisk eller medicinsk skada
3. Hydrostatisk cytolys:
1) med utvecklingen av gallhöjt blodtryck;
2) med utvecklingen av högt blodtryck i systemet i leveråren.
4. Hypoxisk cytolys ("shock liver" syndrom, etc.);
5. Tumörcytolys;
6. Näringsmässig cytolys:
1) med en skarp brist på energivärdet av mat (generell svält);
2) vid en uttalad brist på individuella näringskomponenter (brist på cystit, alfa-tokoferol, etc.).
Indikatorer av det cytolytiska syndromet: aminotransferaser, isocitratdehydrogenas, sorbitoldehydrogenas.
Mesenkymalt inflammatoriskt syndrom. De flesta akuta såväl som aktiva kroniska leversjukdomar uppträder inte bara med cytolytiskt syndrom utan också med skador på mesenkym och strom i levern, vilket är kärnan i det mesenkymala inflammatoriska syndromet.
Vid utvecklingen av detta syndrom hör en viktig roll till interaktionen mellan mesenkymsystemet och inkommande skadliga ämnen och mikroorganismer från tarmen. Några av dem är antigener. Antigenisk stimulering av intestinalt ursprung observeras också vid normala förhållanden men det når särskilt signifikanta storlekar vid patologiska tillstånd.
Antigenstimulering handlar naturligtvis inte bara om leverns delar, dessutom, under normala förhållanden, ökar dess extrahepatiska komponent något över levern. I många leversjukdomar ökar dock leverkomponentens roll dramatiskt. Tillsammans med de "traditionella" deltagarna (Kupffer-celler, etc.) av det antigena svaret, spelar lymfocyt-plasmatiska och makrofagelementen in i infiltrerat, först och främst av portalområdena, en aktiv roll vid förekomsten.
Som ett resultat av reaktionen av mesenkymala element, såväl som komponenter av kraftiga infiltrat som är lokaliserade i portaltraktionerna och lobulerna själva, uppträder olika störningar av humorell och cellulär immunitet.
Mesenkym-inflammatoriskt syndrom är ett uttryck för sensibiliseringsprocesserna hos immunokompetenta celler och aktivering av retikuloendotelsystemet som svar på antigenstimulering. Mesenkym-inflammatoriskt syndrom bestämmer aktiviteten hos den patologiska processen, dess utveckling och är ett komplext biologiskt svar av en adaptiv natur, som syftar till att eliminera motsvarande patogena effekter.
Resultatet av antigenstimulering av immunceller är immunsvaret, vilket är resultatet av kooperativ interaktion av T, B-lymfocyter och makrofager. Immunsvaret ger lokalisering, förstöring och eliminering av medlet som bär utländska antigener i kroppen.
Indikatorer av det mesenkym-inflammatoriska syndromet:
1) sedimentära reaktioner (tymol och sublima prover),
3) antikroppar mot vävnad och cellulära element (kärn-, glattmuskel, mitokondriella)
Cholestatiskt syndrom kännetecknas av antingen en primär eller sekundär kränkning av gallsekretion. Under den primära brott mot gallsekretion innebär skada på de faktiska gel-utsöndrande mekanismerna hos hepatocyter. En sekundär kränkning av gallsekretion utvecklas i fall av gallhögt blodtryck, som i sin tur är förknippad med hinder för det normala flödet av gallan i gallkanalerna.
Kliniskt bör två typer av kolestas särskiljas:
1. Icteric (mer än 95% av alla fall av kolestas)
2. Anicteric (något mindre - 5% av fallen).
Förekomsten av en anicterisk form av kolestas är ännu inte allmänt erkänd. Anicterisk kolestas är scenen av isterisk kolestas, till exempel i primär gallkirros, den anicteriska scenen kan vara i många månader och till och med år.
Studiet av patogenesen av kolestatisk syndrom visar att utsöndringen av galla från hepatocyt kräver en stor energiåtgång och vänliga effektivt arbete av plattan komplexa, lysosomer, endoplasmatiskt retikulum membran och gallceller pol. Normal gallan innefattar: 0,15% kolesterol, 1% gallsyrasalter, 0,05% fosfolipider och 0,2% bilirubin.
Förstöring av gallekomponenternas normala förhållanden gör det omöjligt att bilda gallmikeller, och endast micellen säkerställer optimal eliminering från hepatocyter av alla komponenter, eftersom de flesta av dessa komponenter är dåligt lösliga i vatten. Ett antal anledningar bidrar till störningen av de normala förhållandena hos gallekomponenterna. Oftast är de baserade på patologiska förändringar i kolesterolmetabolism. Kolesterol överproduktion sker av olika anledningar:
1. Hormonala störningar:
- hyperproduktion av placenta (hormoner)
- hyper- eller hypoprodukter av östrogener.
Till exempel, 3 trimester av graviditeten, medan du tar orala preventivmedel, behandling med androgener.
2. Störning av den normala hepato-intestinala cirkulationen av kolesterol, gallsyror och andra lipider.
Exempelvis är subhepatisk gulsot den vanligaste orsaken.
Av samma skäl uppträder gallonsyraproduktion i nära anslutning till hyperkolesterolemi. Naturligtvis gäller detta primära, det vill säga gallesyror som produceras av levern - cholic och chenodesoxycholic. I denna situation produceras chenodeoxikolsyra mest intensivt, vars överskott i sig bidrar till kolestas.
Ett antal faktorer (viral hepatit, alkohol, ett antal droger) orsakar utvecklingen av kolestatiskt syndrom, men den exakta mekanismen för dess förekomst är inte klar i alla detaljer.
Det isteriska kolestatiska syndromet representeras av tre sorter: de första två avser intrahepatisk kolestas, den tredje till extrahepatiska kolestasen, som traditionellt kallas obstruktiv gulsot.
I båda typerna av intrahepatisk kolestas störs utsöndringen av kolesterol, gallsyror och bilirubin i gallkapillärerna. Detta händer som en följd av antingen en direkt kränkning av gallsekretion av hepatocyt (typ 1) eller en överträdelse av vattenreabsorption och andra galltransformationer i de minsta gallkanalerna (typ 2).
Huvudfaktorerna för patogenesen av intrahepatisk kolestas vid nivån av hepatocyter är:
a) en minskning av membranpermeabilitet, i synnerhet med en ökning av kolesterol / fosfolipidförhållandet i dem och en avmattning i hastigheten av metaboliska processer;
b) inhibering av aktiviteten av membranbundna enzymer (ATP-ase och andra involverade i membrantransportprocesser);
c) omfördelning eller minskning av cellresurserna med en minskning av energiförsörjningen av excretionsfunktionen;
d) minskning i gallsyror och kolesterol metabolism.
Typiska exempel på kolestas typ 1 är hormonella, medicinska (testosteron) gulsot.
Den primära patogenetiska länken för intrahepatisk kolestas vid gallkanalernas nivå är uppenbarligen en kränkning av utsöndringen av den duktila gallfraktionen. Detta kan bero på den toxiska effekten av komponenterna i gallan, i synnerhet litokolsyra, som separerar den oxidativa fosforyleringen och hämmar ATP-asen och därmed blockerar transporten av elektrolyter. En blockering kan störa bildandet och utsöndringen av gallan vid gallkanalerna, eftersom den duktala fraktionen av gallan bildas huvudsakligen från en vätska som är berikad med elektrolyter. Detta kan leda till förtjockning av gallan och bildandet av så kallad galltrombus.
Ett exempel på kolestas typ 2 är aminosin, medicinsk gulsot.
Den tredje typen representeras av den så kallade extrahepatiska och mer specifikt subhepatiska kolestasen och är förknippad med icke-hepatisk obstruktion av gallvägen: det uppstår som ett resultat av en mekanisk obstruktion i de hepatiska eller vanliga gallkanalerna. Ett klassiskt exempel på en sådan sort är komprimeringen av en parallell zon genom en tumör eller blockering av en gemensam gallgång genom en sten. Speciellt uttalad och långvarig kolestas leder till ett komplex av metaboliska störningar - cholemia.
Indikatorer för det kolestatiska syndromet: alkaliskt fosfatas, sur fosfatas, 5-nukleotidas, ökade gallsyror och kolesterol i blodet, bilirubinemi.
Portalhypertension - en ökning av trycket i portvenernapoolen i samband med förekomsten av ett hinder för blodutflödet (block). Beroende på placeringen av blocket utmärks följande former av portalhypertension:
1. Posthepatisk (suprahepatisk) - den är förknippad med en obstruktion i extraorganens delar av leveråren eller i den underlägsna vena cava proximal till den plats där levervenen strömmar in i den.
Exempel: Budd-Chiari syndrom, medfödd membranös tillväxt av den underlägsna vena cava, primära vaskulära tumörer (leiomyom, etc.), ökat tryck i den nedre vena cava med hjärt-höger ventrikelfel.
2. Intrahepatisk - den är associerad med ett block i själva levern.
Exempel: levercirros, kronisk alkoholhapit, veno-ocklusiv sjukdom, etc.
Det intrahepatiska blocket är i sin tur indelat i:
a) postsinusoidal (exempel ovan);
b) parasinusoidal (kronisk hepatit, massiv fettlever);
c) presinusoidal (hepatocerebral dystrofi, primär biliär cirros, levermetastaser och andra);
3. Prehepatic (subhepatic) - denna form är förknippad med en obstruktion i stammen av portalvenen eller dess stora grenar.
Exempel: trombos i portär venet, kompression av portalvenen med en tumör etc.
Den huvudsakliga patogenetiska faktorn för portalhypertension syndrom är en mekanisk obstruktion av blodutflödet. Den mest karakteristiska konsekvensen av portalhypertension är bildandet av collaterals mellan portvenerna och den systemiska cirkulationen.
Vid prehepatisk portalhypertension utvecklas portalanastomoserna, vilket återställer blodflödet från portionerna av portalsystemet, som ligger under blocket, in i de intrahepatiska grenarna i portalsystemet.
Med intra- och suprahepatisk portalhypertension, ger anastomoserna utflöde av blod från portalveinsystemet, som kringgår leveren, i poolen av överlägsen eller underlägsen venakava. Shunting av blod som omger hepatisk parenkyma betyder i huvudsak en partiell funktionell nedläggning av levern, vars konsekvenser för organismen är mycket olika. De viktigaste av dem är:
1. Bakterieemi (resultatet av att stänga systemet av fasta levermakrofager), vilket medför en ökad risk för "metastatisk" infektion.
3. Hyperantigenemi - överbelastning med antigent material av kroppens immunsystem i intestinalt ursprung.
Med ökningen av trycket i portåven är associerad med bildandet av ascites. Det är vanligare vid posthepatisk och intrahepatisk portalhypertension.
Vilka faktorer bidrar till bildandet av ascites?
1. Ökning av lymfatisk produktion i levern, förknippad med blockering av utflöde av venöst blod från levern.
2. Fallet i kollisionellt osmotiskt tryck av plasma, associerat huvudsakligen med en minskning av syntesen av albumin i levern.
3. Förändringar i hormonell metabolism - sekundär aldosteronism.
4. Nedsatt njurfunktion i samband med nedsatt utflöde av blod från njurarna.
Syndrom av leversvikt. Konceptet "insufficiens" hittills har ingen tillfredsställande definition. Såsom appliceras på levern, betecknar denna term vanligen olika grader av organskador med förlust av dess funktion, vilket leder till försämring av kroppens allmänna tillstånd.
"Insufficiency" i sin allmänna form kan definieras som ett tillstånd där det finns en skillnad mellan kroppens behov och kroppens förmåga.
Termen "leverfel" tjänar för närvarande att hänvisa till olika tillstånd, ibland oföränderliga. Så, Kh.Kh.Mansurov (1972) förstår nedsättning av någon eller flera funktioner i levern som leverfel. Andra författare (Sherlock och andra) associerar nödvändigtvis utseendet av hjärnsymptom eller neurologiska symptom med leverinsufficiens, och fortfarande andra endast utvecklingen av ett prekomatos eller comatos tillstånd. AF Blyuger (1975) under leversvikt förstår både faktiskt lever- och sekundär cerebral frustration.
Orsakerna till leversvikt kan grupperas i fem grupper:
1. Leversjukdom - akut och kronisk hepatit, portal, post-nekrotisk och biliär cirrhos i levern, alviokokos, maligna neoplasmer i levern och andra. Leverinsufficiens är den huvudsakliga manifestationen av dessa lidanden, det bestämmer deras kliniska bild och förändringar i biokemiska parametrar.
2. Obstruktion av gallgångarna - kolelithiasis, tumör i lever- eller vanliga gallkanaler, tumör eller stenos av Vater-nippeln, svullnad i bukspottskörteln och andra.
Ökat tryck i gallkanalen leder till utvecklingen av gallhögt blodtryck och nedsatt utsöndring av hepatocyter. Detta leder i sin tur till nedsatt blod- och lymfcirkulation i levern, förändringar i organs mikrocirkulation. Hela kombinationen av dessa faktorer leder till utveckling av dystrofa förändringar i hepatocyter och levercirrhose i levern.
3. Sjukdomar hos andra organ och system - kärl och hjärta, systemiska sjukdomar i bindväv, endokrina och infektionssjukdomar. I de flesta fall uppstår leverfel under den kroniska banan av sådana sjukdomar.
4. Förgiftning med hepatotropa toxiska ämnen: koltetraklorid, bensen, halotan, svampförgiftningar och andra. Ofta giftiga ämnen är relativt likgiltiga läkemedel (antibiotika, aminazin, etc.).
5. Extrema effekter på kroppen - omfattande skador, brännskador, chock, omfattande blodförlust, massiva blodtransfusioner, svåra purulenta komplikationer och andra.
Med utvecklingen av leversvikt i klinisk praxis har 1, 2 och 3 grupper av orsaker den största andelen.
Olika leverfunktioner och deras separata skador gör det nödvändigt att definiera komplexet av drabbade funktioner när man definierar "leverfel". Baserat på detta kan leversviktssyndrom delas upp i flera former:
1. Levergulsot.
Ändringarna är baserade på återkomsten av bilirubin till blodet efter dess konjugation och överträdelsen av fångst av gratis bilirubin av hepatocyter. Sådana förändringar beror på överträdelser av själva hepatocyterna. Till skillnad från kolestas, med hepatocellulär gulsot finns det ingen förändring i lipidmetabolism.
2. Primärt brott mot proteinsyntesfunktionen.
Basen av lesionen är ett brott mot bildandet av proteiner (i synnerhet albumin) och nukleära föreningar som spelar rollen som koenzymer och säkerställer normal metabolism i kroppen, dramatiska förändringar uppträder: plasmaalbumin minskar och följaktligen minskar det onkotiska trycket i plasma; nivån av fria aminosyror, aminokväve ökar, aminoaciduri utvecklas.
3. Hemorragisk diatese.
Kärnan i hemorragiska sjukdomar är ett brott mot syntesen av prokoagulanter. Otillräcklig inaktivering av fibrinolys spelar också en roll. Mängden fibrinogen, protrombin, proakylin, prokonvertin, plasminogen minskar i blodet; nivån av fria aminosyror, aminokväve ökar, aminoaciduri utvecklas.
Leverinsufficiens kan åtföljas av en överträdelse av den överväldigande majoriteten av funktioner, ett sådant tillstånd är betecknat med termen "subtotal leverfel".
ZI Halperin fördelar separat HEPATOCELLA eller HEPATIC BRAIN INFUFFICIENCY.
Progressionen av den patologiska processen i levern leder till utvecklingen av nya kliniska symptom, uttryckt i framväxten av ett komplex av mentala och neurologiska störningar, medvetslöshet med utveckling av ett comatos tillstånd.
De flesta författare (AM Khazanov, Kh.H. Mansurov) särskiljer två huvudformer av hepatocerebral insufficiens, som kallar det lever:
1. Endogen, där huvudrollen tillhör brott i själva levern med nederlag av parenchyma (hepatocellulärt misslyckande).
2. Exogenous (porto-caval), främst på grund av utsläpp av ammoniakrikt blod i den allmänna cirkulationen. Utvecklat med svår portalhypertension, när det mesta av portalblodet släpps ut genom porto-kavalerna i den allmänna cirkulationen.
Den stora majoriteten av hepatologer delar hepatocerebral insufficiens i tre steg, och belyser i vart och ett av dem huvuddragen:
Steg 1 - scenen av känslomässiga och psykiska störningar
Steg 2 - scenen av neurologiska störningar med nedsatt medvetenhet
Steg 3 - bristen på medvetenhet (koma).
Mekanismerna för utveckling av hepatisk koma är komplexa och långt ifrån fullständigt förstådda. Den moderna ideen om leverkärt har uppstått på grundval av data om den viktiga roll som levern spelar för neutralisering av olika ämnen som kommer från tarmen till blodet.
Det är allmänt accepterat att den kliniska bilden av koma bestäms av giftig hjärnskada. Det är emellertid inte klart exakt vilka kemikalier som orsakar denna skada och om de bildar sig utanför hjärnan och tränger in i ryggradsvätskan eller formen i själva hjärnan.
De flesta hypoteser diskuterar metaboliska metaboliska störningar i patogenesen av koma. Ammoniak bildas i alla vävnader där proteiner och aminosyror utbyts. Den största delen av det kommer emellertid in i blodomloppet från mag-tarmkanalen.
Dessutom, med leverkoma, ökar blodinnehållet i andra ämnen som uppstår i processen med proteinmetabolism: aminosyror och deras metaboliska produkter - fenoler, indoler, aminoderivat av pyruvsyra och mjölksyror - aketoin och 2,3-butylenglykol.
Hos patienter med leverkoma är det en signifikant ökning av innehållet i fettsyror med låg molekylvikt i blodet - smörsyra, kaprosyra, valerin, som också anses vara cerebrotoxiska ämnen.
I hepatisk koma är det en ökning i blodnivåerna av direkta och indirekta bilirubin, konjugerade och icke-konjugerade gallsyror, särskilt kenodesoxikoliska.
Betydelsen av elektrolytmetabolism och syra-basbalans i patogenesen av leverkoma diskuteras. I exogen koma, hypokalemi och en minskning av den intracellulära nivån av kalium noteras hypokalemisk extracellulär alkalos i kombination med intracellulär acidos. Det antas att detta bidrar till att stärka den toxiska effekten av ammoniak.
I hepatocerebral insufficiens sker således ackumulering av olika cerebrotoxiska substanser i blodet. För exogen coma kännetecknas av en ökning av ammoniaknivån, för den endogena - andra intermediära produkter av metabolism. Den exogena nivån präglas av en ökning av ammoniaknivån, för den endogena - andra intermediära produkter av metabolism: aromatiska och svavelhaltiga aminosyror, pyrodruv-, mjölksyra-, ketoglutarsyra- och citronsyror, aceton, 2,3-butylenglykol, fettsyror med låg molekylvikt.
Nyligen har tillräckligt med data ackumulerat avslöja förhållandet mellan levern och hjärnan. Resultaten av dessa studier kan i huvudsak sammanfattas i de tre för närvarande vanligaste begreppen som försöker förklara mekanismerna för cerebrala störningar i leverkärl:
1. Teorin om falska hjärnvektorer.
2. Teori om minskad energiomsättning.
3. Teorin om direktmembran neuroeffekt.
Enligt FIRST-teorin, som falska hjärnbärare, finns det: biogena aminer - oktopamin, beta-fenyletamin; vissa lågmolekylära fettsyror - smörsyra, valerin, kapron; aminosyror - fenylalanin, tryptofan. Dessa föreningar med hepatisk koma kan ackumuleras i centrala nervsystemet, förskjuta normala neurotransmittorer och blockera genereringen och ledningen av nervimpulser.
Enligt SECOND-teorin - teorin om minskad energimetabolism med hepatisk koma, är det en minskning av syreförbrukningen av hjärnceller, vilket leder till en minskning av bildandet av energi i form av ATP. Dessutom finns en ökning av aktiviteten hos ATP-az-klassenzymer. Och det finns också ett brott mot införandet av pyruvsyra i Krebs-cykeln, som ytterligare förvärrar energianvändningen. Ammoniak och alfa-ketoglutarsyra har denna effekt.
THIRD-teorin - teorin om direktmembran-neuroeffekter är associerad med cerebrotoxins verkan på nervcellernas transmembranpotential genom att ändra aktiviteten hos natrium-kalium-ATP-ase, vilket kan leda till införandet av överskott av natrium och kalcium i cellen.
gulsot
Under GULD förstår gul färgning av huden, sclera och slemhinnor som ett resultat av vävnadsimpregnering med gallpigment - bilirubin. Gulsot i samband med hyperbilirubinemi är sant gulsot. Mycket mindre vanligt är så kallad falsk gulsot. Deras främsta anledningar är:
1) färgning av epitelvävnader med droger (akrikhin och andra)
2) målar täcken med naturliga matfärger (morötter, pumpa, etc.).
Jag erbjuder dig uppdelningen av gulsot, presenterad i monographen av A.I. Hazanova:
1. Suprahepatisk (hemolytisk anemi).
- parenkymal-mikrosomal (Gilberts syndrom)
- parenkymal-cytolytisk (akut hepatit, kronisk aktiv hepatit, förvärring av levercirros, "chocklever"),
- parenkymisk utsöndring (Dabin-Johnsons syndrom)
- parenkymal-kolestatisk (akut drog hepatit med kolestas - testosteron)
- Avlopps-kolestatisk (akut viral, alkoholhepatit med kolestas, primär bilär hepatit med kolestas, leverns primära biliärcirrhos).
3. Subhepatic (avloppsobstruktiva).
Patofysiologi av hyperbilirubinemi (gulsot). Eftersom bilirubin bildas under nedbrytningen av heme tas den från levern, konjugeras i levern med glukuronsyra och utsöndras i form av konjugerad bilirubin till gallan och förekommer också i blodet i stora mängder i levern och 5 huvud mekanismer:
1. Överskridande bilirubinproduktion
2. Minska upptaget av bilirubin i levern från blodet;
3. Reduktion av konjugering av bilrubin med glukuronsyra i levern;
4. Försämrad leveravsöndring av konjugerat bilirubin till gallan;
5. Ökad utvändig utsöndring av bilirubin från hepatocyter och / eller gallkapillärer.
Den normala plasmaparirubinnivån är 0,3-1,0 mg /% eller (5-17 μM / L) och hos friska personer är det strukturellt ett icke-konjugerat bilirubin. Om plasmanivån för okonjugerat bilirubin är från 1 till 14 mg /% (17 - 68 μM / L) är detta orsaken till hemolys och / eller onormal leverfunktion. Om nivån av bilirubin överskrider 4 mg /% (68 μM / l), är detta bevis på nedsatt leverfunktion, oavsett om hemolys uppträder samtidigt eller ej, eftersom den maximala uppnådda bilirubinbildningshastigheten (8-faldig norm) inte kan leda till en högre plasmakoncentration av okonjugerat bilirubin än 3,5-4,0 mg /% (60-68 mmol / l). Även om akut hemolytisk kris överskrider värdet 4 mg /% (68 μmol / l) (t.ex. i sicklecellanemi eller i paroxysmal nattlig hemoglobinuri) bildas bilirubin och därmed nivån av okonjugerat bilirubin i plasma.
Okonjugerad hyperbilirubinemi. Kan observeras med:
1. ökad bilirubinbildning på grund av hemolys eller ineffektiv erytropoiesis;
2. i strid med absorptionen av bilirubin i levern,
3. I strid mot konjugering av bilirubin i levern.
Ökad bildning av bilirubin kan inträffa under hemolys eller med så kallad shunt bilirubinemi.
Hemolys. Normalt förstörs ca 1% av den cirkulerande blodvolymen (ca 50 ml) och sålunda omkring 7 g hemoglobin dagligen. Sedan från 1 g hemoglobin bildas sedan under fysiologiska förhållanden cirka 250 till 300 mg bilirubin dagligen från hemoglobin. På grund av de ovan beskrivna skälen är den ökade bildningen av bilirubin i plasma under hemolys obetydlig. Fastän en ökning av okonjugerat bilirubin är karakteristiskt för hemolytisk gulsot, har konjugerade bilirubinkoncentrationer (
Datum tillagd: 2016-11-29; Visningar: 2397; ORDER SKRIVNING ARBETE