Infektiös koma

Infektiös koma utvecklas som ett resultat av smittsamma processer som påverkar hjärnencefalit och hjärnhinneinflammation, som kan ha en mikrobiell, viral, allergisk eller infektiös allergisk etiologi. Under dessa förhållanden störs absorptionen och cirkulationen av cerebrospinalvätskan, vilket leder till utvecklingen av intrakranial hypertoni. Frågan om hjärnan och ryggmärgen kan vara involverad i den patologiska processen med förstörelse av neuroner, ödem i hjärnvävnaden, arterit och trombos i små kärl.

Symtom och diagnos. Meningit, encefalit och meningoencefalit kännetecknas av närvaron av generella infektiösa manifestationer, cerebrala symtom och irriterande hjärnans syndrom. Generellt är infektiösa manifestationer hög feber, illamående, irritabilitet, ansiktsspolning, takykardi, hypotoni, symptom på akut respiratorisk sjukdom. Förekomsten av meningokockinfektion indikeras av hemorragisk utslag på stammen och extremiteterna.

Cerebral symptom: huvudvärk, kräkningar, depression av medvetenhet i varierande grad, psykomotorisk agitation eller delirium är möjliga. Den mest tillförlitliga metoden för diagnos av meningoencefalit är studien av cerebrospinalvätska.

Behandling av infektiös koma

Intensiv terapi inkluderar: återställande och upprätthållande av luftvägarna och tillräcklig ventilation av lungorna; säkerställa tillräcklig hemodynamik, normalisering av blodtrycksnivåer; farmakologiskt skydd mot hjärnan mot hypoxi; dehydreringsbehandling för att minska svullnad i hjärnan (40-60 mg lasix, 10-20 ml aminofyllin i 40 ml isotonisk natriumkloridlösning); glukokortikoider (från 100-120 mg till 500-600 mg prednisolon); i förekomst av konvulsioner - antikonvulsiv terapi (4-6 ml Seduxen, antikonvulsiv blandning: 1 ml av en 0,5% lösning av Seduxen + 1 ml av en 0,5% lösning av haloperidol + 2 ml av en 1% lösning av Dimedrol). Infusionsavgiftningsterapi (10% glukoslösning med glukokortikoider och 500-1000 mg askorbinsyra, refortan - 400 ml), korrigering av vattenelektrolyttillståndet och KOS utförs. För att blockera smärtimpulser administreras smärtstillande läkemedel.

Vid viral encefalit ges specifik antiviral behandling i form av intramuskulära injektioner av ribonukleas i en dos av 30 mg var 4: e timme mot bakgrund av desensibiliserande, antihistamin och decongestant.

När purulenta meningit - antibiotika, beroende på patogenens känslighet, sulfa droger. Vid sekundär meningit, efter att diagnosen har upprättats, är det nödvändigt att lösa frågan om kirurgisk rehabilitering av huvudfokus så snart som möjligt.

Koma. Klassificering. Undersökning av en patient eller skadad i någon koma av ett ambulanslag

Jobbsidor

Arbetsinnehåll

Coma är ett allvarligt patologiskt tillstånd hos kroppen, där medvetandet är helt avstängt på grund av störningar i hjärnan och andra vitala organ och system.

1. Enligt etiologi finns det två typer av com:

· Traumatisk hjärnskada (traumatisk)

· Hjärttumörer (primära imetastatiska)

· Meningit och encefalit (giftigt)

· Hjärnabscesser (giftiga),

· Eclampsi under graviditeten (eclamptic)

A.Metabolicheskie (för endokrina sjukdomar):

· Ketoacidotisk, hyperosmolär, hypoglykemisk

B. För exogena och endogena förgiftningar:

B. med massiv blödning(kirurgisk, gynekologisk, obstetrisk och traumapatologi) - hypovolemisk koma

G.Kom i smittsamma sjukdomar:

· Septisk (peritonit, sepsis, septisk chock)

D. Giftig koma vid förgiftning:

· Svampar, medicinska ämnen

· Kolmonoxid (CO)

· FOV och annan kemisk produktion och kemiska krigsmedel

Med svåra brännskador.

E. När vattenelektrolyt och energi störningar:

J. Vid akut andningssvikt - hypoxisk koma.

· Övre luftvägarna i ytterkroppen

H. Med akuta allergier - anafylaktisk koma

I. med en kraftig temperaturfall:

· Hypotermisk (med allmän superkylning)

· Hypertermisk (med allvarlig termisk chock)

Tilldela - prekomu och tre grader av koma i allvar.

PÅ ALLA KRAFTNIVÅER AV KOMBUSION, SKYDDIGHETSSIKTIGHET

Coma 1: s svårighetsgrad - måttlig:

1. Det finns ingen reaktion på några irritationsmedel, utom smärta. Smärtan kan orsakas av starka tweaks, slår på mjuka vävnader, starkt gnidning av öronloben.

Som svar visas kaotiska defensiva rörelser (extensor och flexor) i lemmarna.

2. På salah - nysning.

3. Eleverna reagerar på ljuset.

4. Muskelton reduceras.

5. Minskade tendonreflexer, men med någon koma kan förbättras.

6. Kornealreflektion (+).

7. Respiration och ss systemet fungerar stabilt.

Coma 2: e grad av svårighetsgrad - uttalad:

1. Eleverna trögt reagera på ljuset.

2. Kornealreflex och sena reducerad.

3. Inga reaktioner på smärta.

4. Det kan finnas patologiska reflexer.

5. Muskelhypotoni (armar och ben - "piska").

6. Hypo eller Areflexia.

7. Bekkenorganens funktioner är inte störda.

8. Det finns hypotension eller högt blodtryck.

1. Ingen elevreaktion mot ljuset.

3. Muskelhypotoni eller atoni.

4. Patologisk typ av andning:

5. AD - mycket låg (kollaps) eller ej definierad.

7. Puls bestäms endast på halspulsåderna - svår takykardi eller bradykardi, arytmi.

Coma av 4: e graden - bortom

(eller terminal, det är inte allt utsläpp)

Kroppens vitala aktivitet stöds av maskinvarubaserad mekanisk ventilation och intensiv etiopathogenetisk och symptomatisk behandling.

Patologiska typer av andning:

-periodisk andning - växling av rytmiska andningsrörelser och pauser (upp till en halv minut eller mer)

Orsaker: organiska sjukdomar i hjärnan, hjärtsjukdomar i hjärnan, förgiftning.

Cheyne-Stokes andning:

- andningsvåg ökar och minskar amplituden av andningsrörelserna, det är pauser. Efter en paus på några sekunder finns det sällsynta ytliga andningsrörelser, då mer och mer djup och frekvent. Att uppnå maximal styrka blir sällsynt och mindre djupt. Vid förgiftning och förgiftning, med ökad intrakraniell tryck.

- rytmisk, sällsynt och bullriga andning. Djupt bullrigt inandning och förbättrad utandning.

När somatisk koma, åtföljd av acidos. Exempel: ketoacidotiska och eclampiska.

Tachypnea - ofta långsam andning. Orsaken till hypoxemi och koldioxid ackumulering.

Bradypne - en minskning av andningsrörelserna upp till 10-12 per minut - på grund av depression av andningscentret och

minskar hans excitability.

INSPEKTION AV PATIENT ELLER INFEKTIVT PÅ EN KOMA

Team Ambulans

Läkaren och den medicinska assistenten utvärderar patientens tillstånd samtidigt.

För det första:

· Bestäm om patienten lever (symptom på klinisk och biologisk död):

· Bestäm förekomsten av hjärtslag och pulser i halspulsåderna.

· Bestäm luftvägen.

· Sätt en smärtsam irriterande + flytande ammoniak.

Bestäm svårighetsgraden av huvudindikatorerna för hemodynamik:

· Bestäm NPV per minut, andningstypen.

· Bestäm pulsens art (rytm, frekvens per minut, fyllning och spänning).

Kom med infektiös toxicos

Toxiska tillstånd hos barn innehåller traditionellt två syndrom som oftast utvecklas vid akuta infektionssjukdomar: toxicos med eccicos och neurotoxicos. De är mest karakteristiska för små barn.

■ Toxikos med exsiccos utvecklas oftast hos barn med akuta tarminfektioner och oftast mot bakgrund av vattenig diarré, tillsammans med en snabb utveckling av dehydrering. Dehydrering är den viktigaste komponenten av patogenesen och kliniska manifestationer av denna variant av toxicos.

Toxikos med exsiccosis (TE) uppträder hos unga barn med svåra former av akuta tarminfektioner och orsakas av signifikant, okompenserad vätsketab med kräkningar och onormal avföring, försämring av central och perifer hemodynamik, patologiska förändringar i alla typer av metabolism, ackumulering i celler och intercellulära rymd giftiga metaboliter och deras sekundära effekter på patienternas organ och vävnader. Denna term kombinerar de fenomen som uppstått i barnens kropp på grund av uttorkning. Samtidigt små barn som har ett antal anatomiska och fysiologiska egenskaper som orsakar en snabb uppdelning av anpassningsmekanismer och utveckling av dekompensering av organens och systemens funktioner vid tillstånd av infektionspatologi, åtföljd av förlust av vatten och elektrolyter.

Således är TE ett slags syndrom, vilket är en reaktion av barnets kropp till uttorkning. Huvudkärnan i detta patologiska syndrom är cirkulationsinsufficiens, vilket resulterar i att en "katastrof för utbyte" utvecklas (MS Maslov, 1955) och autointoxicering.

Naturligtvis, i etiopathogenesen av toxikos hos barn, spelar en viktig roll en viktig roll av de mikrobiella och virala toxiska ämnena som orsakade sjukdomen, såväl som de hos mikroorganismerna som, under tillstånd av ökad permeabilitet av biologiska barriärer (primärt intestinala) som orsakas av toxicos, lätt tränger in i blodet (liksom deras metaboliska produkter) från sina vanliga ställen, kompletterande symptomkomplexet och allvarligheten av toxemi. Intagandet av mikrober och deras toxiner i blodbanan bidrar till avregleringen av cytokiner och BAS från makrofager, leukocyter och depotceller med utveckling av ett generaliserat inflammatoriskt svar, försvårande hemodynamiska störningar, organskador och system. Samtidigt påverkar förmågan på denna etiologiska faktor av sjukdomen betydligt den totala kliniska bilden av toxicos, dess svårighetsgrad.

Vi föreslår en variant av klassificeringen av TE (tabell 59).

Hos patienter med 1: a grad av uttorkning finns det praktiskt taget ingen chock; hos barn med 3 graders dehydrering är det alltid där. Oftast förekommer det hos barn med hypotonisk (saltbrist) dehydrering och mycket mindre ofta med hypertonisk. Men utvecklingen av

Allvarlig cirkulationsinsufficiens i form av hypotemisk chock beror inte bara på volymen av förlorad vätska, men också på hastigheten och graden av dehydrering. Vi har sett fall där, efter den nästa men mycket rikliga vattniga tarmrörelsen hos barn eller okontrollerbar kräkningar, utvecklades symtom på chock, vilket externt uppenbarades i form av uttalad cyanos, förlust av medvetande, utmattning och andningssvikt. Fenomen av toxemi och organsystem (multipelorgan) insufficiens är till viss del alltid närvarande hos barn med FC, men de uppenbaras tydligt eftersom uttorkningen försvinner från barn.

Förutom neurotoxikos, är toxicos med exsiccosis inte en komplikation, men en integrerad del av den underliggande sjukdomen som karakteriserar dess svårighetsgrad, till exempel: "Salmonellos tyfus, enterokolit, svår form, toxikos med exikos av 2 grader, isotonisk typ, hypovolemisk chock "; "Rotavirusinfektion, gastroenterit, måttlig form, 1 grad dehydrering, hypertensiv typ."

Efter eliminering av anhydremisk hypovolemi och kliniska symptom på allvarlig dehydrering (vanligtvis på den 1-2: e intensiva behandlingen) kan tecken på toxemi fortsätta och ibland öka. I sådana fall använder den aktuella diagnosen av sjukdomen en formulering som underbygger terapi-riktningen, till exempel: "Tarminfektion i blandad etiologi (stafylokocker, protei), enterit, svår form, tidig efter chockperiod, toxemi 1 grad". Symptom på akut organ eller organsvikt kan uppträda, vilket återspeglas i diagnosen enligt följande: "Klebsielle, svår form, multipel organsvikt, grad 3 toxemi" eller "Shygellosis, typ 1, svår form, ARI i anurie-scenen".

Klinisk uttorkning hos barn. I den kliniska bilden av toxicos med eksikozy framträder tecken på uttorkning, nedsatt nervös aktivitet och hjärt-kärlsystemet.

Dehydrering 1 grad. Barnets beteende kännetecknas av generell spänning, alternerande med slöhet. Emosionell status är måttligt deprimerad och kännetecknas av torrhet av slemhinnor, hud, ett litet fall av en stor fontan, ögonbollar. Förlusten av kroppsvikt brukar inte överstiga 5%. Babys hud är blek. Vävnads turgorn är något reducerad, hudvikten är elastisk, den utjämnar sig tillräckligt snabbt. Hjärtljud ändras inte. Pulsrytmisk, bra fyllning, kan överstiga normen med 20-30 slag per 1 minut. Centralt venetryck reduceras men registreras vanligen i området av positiva värden (0-4 cm aq Art.). HELL i det normala intervallet eller något ökat. Det kan finnas en liten hyperventilering. I de flesta fall ligger natriumnivån och det osmotiska trycket i blodplasma inom det normala området. Blodkoaguleringen är måttlig (hematokrit med 0,05 - 0,08 l / l överstiger normalt = 0,36-

0, 40 1/1). Det finns en tendens till hyperkoagulering av blod.

Dehydrering 2 grader. Barnets beteende kännetecknas av skarp slöhet. Medvetenheten är deprimerad till graden av konsensus, ytlig sopor. Appetit reduceras betydligt, når ofta graden av anorexi. Ofta finns det stor törst. Symptom på exsiccosis är tydligt uttalad: torr hud och slemhinnor (tunga "som en borste"), en distinkt recession av en stor vår och ögonbollar. Förlust av kroppsvikt i intervallet 6-10%. Huden är starkt blek med närvaro av ihållande "marmorering", akrocyanos. Distala armar och ben är kalla för beröring. Turgor av vävnader reduceras, viks ut långsamt, det är möjligt pastyvävnader. Muffled hjärnljud, takykardi observeras, puls överskrider åldersnorm med 30-50 slag per 1 minut. CVP är negativt, blodtrycket är ökat eller måttligt lågt. Takypné. 1: a graden flatulens eller depression i buken. Oliguri. Hematokrit ökat kraftigt (0,08-0,15 högre än normalt). Hyperkoagulation explicit eller dolt. Natriumkoncentrationen kan variera i vilken riktning som helst eller vara inom det normala området. ' Osmolär plasma når 300-310 my / l.

Dehydrering 3 grader. Barn är adynamiska och likgiltiga för sin omgivning. Typisk dumhet eller koma, som oftare observeras i sjukdomens slutstadium. Möjliga hypokalcemiska krampanfall. Symptom på uttorkning uttalas: ansiktsegenskaperna är spetsiga, ögonbollarna, den stora fontanelen, hakområdet sänks, scleramaen (kall till beröring, vaxartad färg) pastositet i lårområdet, den främre bukväggen, detekteras ofta. Sclera är torra, det finns inga tårar, ögonlocken stänger inte och patienten "ser genom oss som genom en vägg", konstateras fixeringen av blicken i mitten. Turgorvävnad reduceras dramatiskt. Fold nästan slutar inte, "värt". Huden är en kralkig blek färg med en distinkt bly, jordfärg eller grå med hård marmor över hela ytan på hudytan. Vid beröring kan huden vara lite klibbig (ofta med en kraftig minskning av natriumkoncentrationen i blodplasmen). Slimhinnan i munnen eller kraftigt torr, eller i munnen av barn, viskös slem upptäcks, ofta brunt i färg. Kroppstemperaturen är vanligtvis under normal. Viktminskning överstiger 10%. CVP är negativt, systoliskt blodtryck reduceras tydligt, ofta under 60 mm Hg. Art. I lungorna hörs fuktiga, mestadels små ralor, det är möjligt att identifiera hypoventilationsställen. Anorexi, ingen törst. Intestinal peristaltis kan vara deprimerad med utvecklingen av tarmparesen. Hyponatremi och hypokalemi är typiska, men osmolariteten i plasma är nästan alltid högre än 300 tvättar / l. Hematokrit förändras, men dess storlek återspeglar inte alltid graden av hemokoncentration på grund av anemi som inte är ovanligt för dessa patienter. Blodkoagulation. Anuria varar mer än 4-

Vi försökte identifiera de viktigaste kliniska tecknen på dehydrering, som doktorn brukar uppmärksamma när man undersöker patienter med tarminfektioner och presenterar dem i form av ett bord. 60.

Principer för TE-terapi presenteras i tabell. 61.

Coma: klassificering, tecken, behandlingsprinciper

Coma är ett tillstånd av fullständig brist på medvetande när en person inte reagerar på någonting. I en koma, ingen stimulans (varken extern eller intern) kan återuppliva en person. Det här är en livshotande återupplivning, förutom att medvetslöshet åtföljs av dysfunktion av vitala organ (andning och hjärtaktivitet).

Att vara i koma, är en person inte medveten om antingen världen eller sig själv.

Coma är alltid en komplikation av någon sjukdom eller patologisk tillstånd (förgiftning, trauma). Alla koma har ett antal vanliga symptom, oavsett orsaken till deras förekomst. Men det finns skillnader i kliniska symptom med olika typer av koma. Coma-behandling bör utföras i intensivvården. Den syftar till att upprätthålla kroppens vitala funktioner och förhindra hjärnvävnadens död. Från denna artikel kommer du att lära dig om vad som är koma, hur de karaktäriseras och vilka är de grundläggande principerna för behandling av comatosstater.

Vad är grunden för koma?

Coma bygger på två mekanismer:

bilateral diffus lesion i hjärnbarken
primär eller sekundär lesion i hjärnstammen med en retikulär formning som är belägen i den. Den retikulära formationen upprätthåller det cerebrala cortexs ton och aktiva tillstånd. När retikulärbildning är "avstängd" utvecklas djup hämning i hjärnbarken.

Primär lesion av hjärnstammen är möjlig under sådana förhållanden som stroke, traumatisk hjärnskada, tumörprocess. Sekundära störningar uppstår med metaboliska förändringar (med förgiftning, endokrina sjukdomar, etc.).

Kanske en kombination av båda mekanismerna för utveckling av koma, vilket oftast observeras.

Som ett resultat av dessa störningar blir normal överföring av nervimpulser mellan hjärnceller omöjlig. Samtidigt förloras samordning och samordnade aktiviteter för alla strukturer, de växlar till ett autonomt läge. Hjärnan förlorar sina ledningsfunktioner över hela organismen.

Klassificering com

Coma är vanligtvis uppdelad av olika tecken. De mest optimala är de två klassificeringarna: av kausalfaktor och genom graden av medvetenhetens depression (djup av koma).

När man delar upp med kausalfaktor klassificeras alla koma i kondomen med primär neurologiska sjukdomar (när processen i nervsystemet i sig fungerade som grund för utveckling av koma) och sekundära neurologiska störningar (när hjärnskador uppkom indirekt under någon patologisk process utanför nervsystemet). Kunskap om orsaken till koma ger dig möjlighet att korrekt bestämma taktik för behandling av patienten.

Så, beroende på orsaken som ledde till utvecklingen av koma finns det sådana typer av koma: neurologisk (primär) och sekundär genesis.

Neurologisk (primär) genes:

traumatisk (med traumatisk hjärnskada);
cerebrovaskulär (vid akut vaskulär cirkulationsstörning i hjärnan);
epileptisk (resultat av epiprips);
meningoencephalitic (resultatet av inflammatoriska sjukdomar i hjärnan och dess membran);
hypertensiv (på grund av tumör i hjärnan och i skalle).

Sekundär Genesis:

endokrina (diabetes i diabetes mellitus (det finns flera typer), hypotyreoid och tyrotoxisk i sjukdomar i sköldkörteln, hypokortikoid vid akut binjurinsufficiens, hypofysitär totalbrist av hypofyshormoner);
giftigt (med nedsatt njur- eller leverinsufficiens, med förgiftning med några ämnen (alkohol, droger, kolmonoxid, etc.), med kolera, med en överdos av droger);
hypoxisk (med svår hjärtsvikt, obstruktiv lungsjukdom, med anemi);
koma när de utsätts för fysiska faktorer (termisk vid överhettning eller överkylning, med elektrisk stöt);
koma med betydande brist på vatten, elektrolyter och mat (hungrig, med oförmåga kräkningar och diarré).

Enligt statistiken är den vanligaste orsaken till com-utveckling stroke, läkemedelsöverdos ligger på andra plats och diabetes mellitus ligger på tredje plats.

Behovet av förekomsten av den andra klassificeringen beror på det faktum att orsaksfaktorn själv inte återspeglar allvarligheten hos patientens tillstånd i koma.

Beroende på tillståndets allvarlighetsgrad (djupet av medvetenhetens depression) är det vanligt att skilja mellan följande typer av klump:

Jag graderar (ljus, subkortisk);
Grad II (moderat, främre, "hyperaktivt");
Grad III (djup, postrostisk, "trög");
IV grad (bortom, terminal).

Skarp separering av koma grader är ganska svårt, eftersom övergången från ett steg till ett annat kan vara mycket snabbt. Klassificeringen baseras på olika kliniska symptom som motsvarar ett visst stadium.

Tecken tecken

Coma I-examen

Det kallas den subkortiska, eftersom det i detta skede finns en inhibering av hjärnbarkens aktivitet och en disinhibition av de djupare delarna av hjärnan, kallad subkortiska formationer. Det kännetecknas av sådana manifestationer:

känner att patienten är i en dröm
fullständig desorientering av patienten på plats, tid, personlighet (det är omöjligt att röra patienten);
brist på svar på frågorna. Kanske inarticulate mooing, vilket gör olika ljud i kontakt med vad som händer från utsidan;
bristen på en normal reaktion på en smärtsam irriterande (det vill säga reaktionen är svag och väldigt långsam, till exempel när en nål injiceras med en nål, tar patienten inte om det omedelbart men böjs lite eller böjer sig lite efter applicering av smärtairritation).
Spontana aktiva rörelser är praktiskt taget frånvarande. Ibland suger, tuggar, sväljer rörelser kan uppstå som en manifestation av hjärnans reflexer, som normalt är undertryckta av hjärnbarken;
muskeltonen ökas;
djupa reflexer (knä, Achilles och andra) ökar, och ytliga (hornhinna, plantar och andra) hämmas;
Patologiska hand- och fotsymtom är möjliga (Babinsky, Zhukovsky och andra);
elevernas reaktion på ljuset bevaras (förminskning), squint, spontana rörelser av ögonbollarna kan observeras;
brist på kontroll över bäckenorganens aktiviteter
Vanligtvis sparas oberoende andning.
På sidan av hjärtaktiviteten observeras en ökning av hjärtfrekvensen (takykardi).

Coma II grad

På detta stadium inhiberas aktiviteten hos subkortiska formationer. Avvikelser sjunker till de främre sektionerna av hjärnstammen. Detta stadium kännetecknas av:

Utseendet av tonisk kramper eller periodiska fläckar;
brist på talaktivitet är verbal kontakt omöjlig;
en kraftig försämring av reaktionen mot smärta (liten rörelse i benen när injektionen ges);
förtryck av alla reflexer (både ytlig och djup);
elevernas förträngning och deras svaga reaktion mot ljuset;
ökad kroppstemperatur;
överdriven svettning;
kraftiga fluktuationer i blodtrycket;
svår takykardi
andningssvikt (med pauser, med stopp, bullriga, med olika andningsdjup).

Coma III grad

Patologiska processer når medulla oblongata. Livsrisken ökar, och prognosen för återhämtning förvärras. Staden kännetecknas av följande kliniska egenskaper:

skyddande reaktioner som svar på en smärtsam stimulans förloras helt (patienten flyttar inte ens hans lem som svar på en injektion);
ytliga reflexer är frånvarande (i synnerhet hornhinnan);
Det finns en kraftig minskning av muskelton och senreflexer;
eleverna är dilaterade och reagerar inte på ljus;
andningen blir grund och arytmisk, lite produktiv. Ytterligare muskler är involverade i andningshandlingen (muskler i axelbandet), vilket normalt inte observeras;
blodtryck minskar
periodiska kramper är möjliga.

IV-graden koma

På detta stadium finns inga tecken på hjärnaktivitet. Det manifesterar sig:

brist på alla reflexer;
maximal möjlig expansion av eleverna
muskelatoni
brist på spontan andning (endast konstgjord ventilation av lungorna stöder syreförsörjningen till kroppen);
blodtrycket sjunker till noll utan medicinering;
droppe kroppstemperaturen.

Uppnåendet av koma IV grad har hög risk för död, närmar sig 100%.

Det bör noteras att vissa av symtomen på olika stadier av koma kan variera beroende på orsaken till koma. Dessutom har vissa typer av comatosstillstånd ytterligare tecken, i vissa fall diagnostiska.

Kliniska egenskaper hos vissa typer av com

Cerebrovaskulär koma

Det blir alltid resultatet av en global kärlkatastrof (ischemisk eller hemorragisk stroke, aneurysmbrott), därför utvecklas det plötsligt, utan föregångare. Vanligtvis försvinner medvetandet nästan omedelbart. Samtidigt har patienten ett rött ansikte, hesande andning, högt blodtryck, intensiv puls. Förutom de neurologiska symptomen som är sällsynta för komatos tillstånd observeras fokala neurologiska symtom (till exempel ansiktsförvrängning, infektion av en kind när andningen). Den första etappen av koma kan åtföljas av psykomotorisk agitation. Om subaraknoid blödning har inträffat bestäms positiva meningeal symtom (styvhet i musklerna i nacken, Kernig, Brudzinsky symtom).

Traumatisk koma

Eftersom det vanligtvis utvecklas som ett resultat av allvarlig traumatisk hjärnskada kan hudskador detekteras på patientens huvud. Det kan finnas blödningar från näsan, örat (ibland läckage av CSF), blåmärken runt ögonen (ett symptom på "glasögon"). Ofta har eleverna en annan storlek till höger och vänster (anisocoria). Liksom med cerebrovaskulär koma finns det också fokala neurologiska tecken.

Epileptisk koma

Det är vanligtvis resultatet av upprepade episoder en efter en. Med denna koma får patientens ansikte en blåaktig nyans (om attacken var väldigt ny), blir eleverna brett och reagerar inte på ljus, spår av tungbit, skum på läpparna är möjliga. När attackerna slutar, är eleverna fortfarande breda, muskeltonen minskar, reflexer orsakas inte. Det finns takykardi och snabb andning.

Meningoencefalitisk koma

Det förekommer mot bakgrund av en befintlig inflammatorisk sjukdom i hjärnan eller dess membran, därför är det sällan plötsligt. Det finns alltid en ökning av kroppstemperaturen, varierande svårighetsgrad av meningeal tecken. Eventuellt utslag på kroppen. I blodet finns en signifikant ökning av innehållet i leukocyter och ESR och i cerebrospinalvätskan - en ökning av mängden protein och leukocyter.

Hypertensiv koma

Förekommer som en följd av en signifikant ökning av intrakraniellt tryck i närvaro av ytterligare utbildning i kranialhålan. Coma utvecklas på grund av kompression av vissa delar av hjärnan och dess fängelse vid skärning av cerebellarfärg eller stora occipital foramen. Denna koma är åtföljd av bradykardi (saktning av hjärtfrekvensen), en minskning av andningsfrekvensen och kräkningar.

Hepatisk koma

Utvecklas gradvis på bakgrund av hepatit eller levercirros. Från patienten kommer en specifik leverluft (lukten av "rå kött"). Huden är gul, med prickblödningar, ibland repor. Tendon jerks är förhöjda, anfall kan förekomma. Blodtrycket och hjärtfrekvensen är låga. Eleverna utvidgades. Patientens lever är förstorad. Det kan finnas tecken på portalhypertension (till exempel "en manlig chef" - utvidgningen och slemhinnan i underlivets åder i buken).

Njure koma

Det utvecklas också gradvis. Från patienten utstrålar lukten av urin (ammoniak). Huden är torr, ljusgrå (som smutsig), med spår av repor. Det är svullnad i ländryggen och nedre extremiteter, ansiktets puffiness. Blodtrycket är lågt, tendonreflexer är höga, eleverna är smala. Otillräckliga muskeldrag i enskilda muskelgrupper är möjliga.

Alkohol koma

Utvecklas gradvis med alkoholmissbruk och tar för stor dos. Naturligtvis finns det en lukt av alkohol (dock bör man komma ihåg att om det finns tecknet kan komaet vara annorlunda, till exempel traumatiskt. Det var bara att en person kunde dricka alkohol före en skada). Hjärtfrekvensen stiger och blodtrycket minskar. Huden är röd, våt med svett. Muskelton och reflexer är låga. Eleverna är smala.

Kom med kolmonoxidförgiftning

Denna koma är åtföljd av takykardi med lågt blodtryck, låg andning (andningsförlamning är möjlig). Karaktäriserad av breda elever utan svar på ljus. Ett mycket specifikt symptom är hudens och slemhinnorna: körsbärsröd (karboxyhemoglobin ger denna färg), lemmarna kan vara blåaktiga.

Coma vid förgiftning med hypnotika (barbiturater)

Coma utvecklas gradvis som en fortsättning på sömn. Karakteriserad av bradykardi (låg hjärtfrekvens) och lågt blodtryck. Andning blir grund och sällsynt. Blek hud. Nervsystemets reflexaktivitet är så deprimerad att reaktionen mot smärta är helt frånvarande, senreflexer orsakas inte (eller de är kraftigt försvagade). Ökad salivation.

Kom med läkemedelsdosering

Det kännetecknas av en blodtryckssänkning, en minskning av hjärtfrekvensen, en svag puls och grunda andning. Läppar och fingertoppar är blåaktiga, huden är torr. Muskeltonen försvagades dramatiskt. Karaktäriseras av de så kallade "point" -eleverna, så de är inskränkta. Det kan finnas spår av injektioner (även om detta inte är nödvändigt, eftersom metoden för läkemedelsanvändning kan vara till exempel intranasal).

Diabetisk koma

Det skulle vara mer korrekt att säga inte en koma, men en koma. Eftersom det kan finnas flera av dem med diabetes. Dessa är ketoacidotiska (med ackumulering av metaboliska produkter av fett i blodet och ökning av glukosnivå), hypoglykemisk (med en minskning av glukos och ett överskott av insulin), hyperosmolär (med svår uttorkning) och lakticidemisk (med överskott av mjölksyra i blodet). Var och en av dessa arter har sina egna kliniska egenskaper. Så, till exempel, med ketoacid koma finns en lukt av aceton från patienten, huden är blek och torr, eleverna är trånga. När hypoglykemisk coma inte känns av utländska dofter från patienten, är huden blek och fuktig och eleverna är dilaterade. Naturligtvis, när man bestämmer typen av diabetisk koma, spelas den extra rollen av ytterligare forskningsmetoder (mängden glukos i blodet, i urinen, närvaron av aceton i urinen etc.).

Principer för behandling com

Coma är ett villkor som i första hand kräver brådskande åtgärder för att bibehålla organismens vitala aktivitet. Dessa åtgärder vidtas oberoende av orsaken till vem. Det viktigaste är att inte tillåta patienten att dö och att rädda hjärncellerna så mycket som möjligt från skador.

Åtgärder som ger vitala kroppsfunktioner är:

andningsstöd. Om nödvändigt omorganiseras luftvägarna för att återställa deras permeabilitet (främmande kroppar avlägsnas, den nedsänkta tungan är rätad), en luftkanal, en syremask installeras och konstgjord andning utförs;
stöd av cirkulationssystemet (användning av medel som ökar blodtrycket under hypotension och reducerar hypertoni, innebär att normalisera hjärtrytmen, normalisering av cirkulerande blodvolym).

Symtomatiska åtgärder vidtas också för att avlägsna de befintliga överträdelserna:

stora doser av vitamin b₁ om du misstänker alkoholförgiftning
antikonvulsiva läkemedel i närvaro av anfall
antiemetiska läkemedel;
sedativa när upphetsad;
intravenös glukos injiceras (även om orsaken till koma är inte känd, eftersom risken för hjärnskador från en låg glukosnivå i blodet är högre än från en hög. Införandet av en viss mängd glukos med höga blodnivåer leder inte till stor skada);
magsköljning vid misstänkt förgiftning med droger eller lågkvalitativ mat (inklusive svamp);
droger för att minska kroppstemperaturen;
i närvaro av tecken på en smittsam process anges användningen av antibiotika.

Vid den minsta misstanke om skada på livmoderhalsen (eller om det är omöjligt att utesluta det) är det nödvändigt att stabilisera detta område. Vanligtvis används ett krage däck för detta ändamål.

Efter att ha fastställt orsaken till koma, behandlar de den underliggande sjukdomen. Då är den specifika terapi riktade mot en specifik sjukdom redan föreskriven. Detta kan vara hemodialys vid njursvikt, införande av naloxon vid överdosering av läkemedel, och till och med kirurgi (till exempel i hjärnans hematom). Typen och mängden terapeutiska åtgärder beror på den fastställda diagnosen.

Coma är en livshotande komplikation av ett antal patologiska tillstånd. Det kräver omedelbar läkarvård, eftersom det kan vara dödligt. Varianter av vilka det finns många på grund av det stora antalet patologiska förhållanden som kan bli komplicerade av dem. Behandling av koma utförs i intensivvården och syftar till att rädda patientens liv. Dessutom bör alla aktiviteter säkerställa bevarande av hjärnceller.

Kom i smittsamma sjukdomar

Coma är ett livshotande tillstånd av nedsatt medvetenhet orsakad av skador på specifika hjärnstrukturer och kännetecknas av fullständig frånvaro av patientens kontakt med omvärlden. Orsakerna till dess förekomst kan delas in i metabolismen (förgiftning genom metabola eller kemiska föreningar) och organiska (för vilka förstörelsen av hjärnområdena). De viktigaste symptomen är medvetslöshet och frånvaron av ögonöppningsreaktioner även till starka stimuli. I diagnosen av koma spelar CT och MR en viktig roll, liksom laboratoriet blodprov. Behandling innebär i första hand att hantera huvudorsaken till utvecklingen av den patologiska processen.

Coma är en av de typer av nedsatt medvetenhet där patienten är helt ute av kontakt med omvärlden och mental aktivitet. Detta tillstånd är så djupt att patienten inte kan avlägsnas från det, även med hjälp av intensiv stimulering.

I ett comatos tillstånd ligger patienten alltid med sina ögon stängd och öppnar dem inte för att låta eller smärta. Det är detta att koma är annorlunda än andra typer av medvetna störningar. Alla andra tecken: Förekomst eller frånvaro av spontana rörelser, sparade eller bleka reflexer, förmåga att andas självständigt eller fullständigt fästa vid livsstödsapparaten - beror endast på anledningen till att patienten föll i ett comatos tillstånd och graden av depression i nervsystemet.

Inte alla, även mycket omfattande, traumatiska hjärnskador kan orsaka koma. För dess förekomst är det nödvändigt att skada särskilda områden som är ansvariga för vakenhet, medvetet översatt från gammal grekisk koma betyder "djup sömn".

Orsaker till koma

Coma är inte en självständig sjukdom, det är en allvarlig komplikation av centrala nervsystemet, vilket är baserat på skador på nervbanorna. Hjärnbarken uppfattar signaler om omvärlden inte direkt, utan genom en retikulär formation. Det passerar genom hela hjärnan och är ett filter som systematiserar och passerar genom sig själva nervimpulser. Om cellerna i retikulärformationen skadas, förlorar den högre delen av hjärnan sin förbindelse med omvärlden. En person faller i ett tillstånd som kallas koma.

Nervfibrer i retikulär form kan skadas både direkt med fysiska medel och på grund av effekterna av olika kemikalier. Fysisk skada kan inträffa vid tillstånd som hjärtslag, trauma (skottlossning, blåmärken, blödning). Kemiska föreningar som orsakar skador på retikulärbildningens nervceller är indelade i två typer: 1) inre, vilka är metaboliska produkter och bildas som ett resultat av sjukdomar i inre organ, 2) yttre, som kommer in i kroppen från utsidan.

Interna skadliga faktorer är: nedsatt syrehalt i blodet (hypoxi), högt eller lågt glukos och acetonkroppar (med diabetes mellitus), ammoniak (med svåra leversjukdomar). Extern förgiftning av nervsystemet kan uppstå med överdosering av narkotiska droger, sömntabletter, förgiftning med neurotropa gifter, exponering för bakteriella toxiner i infektionssjukdomar.

En speciell skadlig faktor som kombinerar tecken på fysisk och kemisk skada på retikulär bildning är en ökning av intrakranialt tryck. Det förekommer i traumatisk hjärnskada, tumörer i centrala nervsystemet.

Coma klassificering

Vem kan klassificeras i 2 grupper av kriterier: 1) beroende på orsaken som orsakade det; 2) graden av medvetenhetens depression. Beroende på orsakerna är koma indelad i följande typer: traumatisk (med kraniocerebrala skador), epileptisk (komplikation av epileptisk status), apoplexisk (ett resultat av hjärtslag), meningeal (utveckling som en följd av meningit), tumör (massbildning av hjärnan och skalle ), endokrina (med minskad thyroidfunktion, diabetes mellitus), giftigt (med njur- och leverfel).

Denna separation används emellertid inte ofta i neurologi, eftersom den inte speglar patientens sanna tillstånd. Klassificeringen av koma genom svårighetsgrad av medvetandegrad - Glazko-skalan - har blivit mer utbredd. På grundval av det är det lätt att bestämma svårighetsgraden av patientens tillstånd, bygga ett system med akuta medicinska åtgärder och förutse sjukdomsutfallet. I hjärtat av Glazko skalan är den kumulativa bedömningen av tre indikatorer på patienten: tal, förekomsten av rörelser, öppnar ögonen. Poängen tilldelas beroende på graden av överträdelse. Med deras summan uppskattas patientens medvetenhetsnivå: 15 - klart medvetande; 14-13 - måttlig stun; 12-10 - djupt bedövande; 9-8 - spor; 7 eller mindre - koma.

Enligt en annan klassificering, som används huvudsakligen av resuscitatorer, är koma indelad i 5 grader: prekoma; coma I (i den inhemska medicinsk litteraturen kallas en stupor); koma II (stupor); koma III (atonisk); koma IV (otillåtet).

Coma symptom

Som redan noterat är de viktigaste symptomen på koma, som är karakteristiska för någon typ av koma, den fullständiga frånvaron av patientens kontakt med omvärlden och avsaknaden av mental aktivitet. De återstående kliniska manifestationerna kommer att skilja sig beroende på orsaken till hjärnskadorna.

Kroppstemperatur Coma orsakad av överhettning, kännetecknad av hög kroppstemperatur upp till 42-43 ° C och torr hud. Förgiftning med alkohol och hypnotika, tvärtom, åtföljs av hypotermi (kroppstemperatur 32-34 ° C).

Andningsfrekvens. Långsam andning sker med koma från hypotyreoidism (låga nivåer av sköldkörtelhormoner), förgiftning av sömntabletter eller droger från morfingruppen. Djupa andningsrörelser är karakteristiska för ett comatos tillstånd mot bakgrund av bakteriell berusning vid svår lunginflammation, liksom för hjärntumörer och acidos orsakad av okontrollerad diabetes mellitus eller njursvikt.

Tryck och hjärtfrekvens. Bradykardi (en minskning av antalet hjärtslag per minut) talar om en koma som uppstår på grund av hjärtens akuta patologi, och kombinationen av takykardi (en ökning av antalet hjärtslag) med högt blodtryck indikerar en ökning av intrakraniellt tryck.

Arteriell hypertoni är karakteristisk för patienter i koma som inträffade på grund av stroke. Ett lågt tryck inträffar när en diabetisk koma, hypnotikförgiftning, massiv inre blödning, hjärtinfarkt.

Färgen på huden. Körsbärsröd hud utvecklas med kolmonoxidförgiftning. Blåa fingertoppar och nasolabiala triangeln indikerar lågt syreinnehåll i blodet (till exempel under kvävning). Bruising, blödning från öron och näsa, blåmärken i form av glasögon runt ögonen är karakteristiska för koma, som utvecklats på grund av en traumatisk hjärnskada. Uttalad blek hud indikerar ett comatos tillstånd på grund av massiv blodförlust.

Kontakt med andra. Med sopor och lätta koma är ofrivilliga vokaliseringar möjliga - vilket gör olika ljud av patienter, detta tjänar som ett gynnsamt prognostiskt tecken. När coma fördjupas, försvinner förmågan att uttala ljud.

Grimaces, reflex handuttag som svar på smärta är karakteristiska för lätta koma.

Diagnos av koma

När en diagnos av coma löses, löser neurologen samtidigt två uppgifter: 1) reda på orsaken som ledde till koma; 2) Direkt diagnos av koma och dess differentiering från andra liknande förhållanden.

Ta reda på orsakerna till att patienten faller in i vilken undersökningen av patientens släktingar eller medföljare hjälper. Detta förtydligar om patienten hade tidigare klagomål, kroniska sjukdomar i hjärtat, blodkärl, endokrina organ. Vittnen frågas om patienten har använt medicinen, om tomma blåsor eller burkar har hittats bredvid honom.

Viktigt är utvecklingen av symtom och patientens ålder. Coma, som uppstått hos ungdomar på grund av fullständig hälsa, indikerar oftast förgiftning med narkotiska droger, sömntabletter. Och hos äldre patienter med samtidiga sjukdomar i hjärtat och blodkärl kommer sannolikt att utveckla koma på grund av stroke eller hjärtinfarkt.

Inspektion hjälper till att fastställa den påstådda orsaken till koma. Nivån på blodtryck, pulsfrekvens, andningsrörelser, karakteristiska blåmärken, dålig andedräkt, spår av injektioner, kroppstemperatur - det här är tecknen som hjälper läkaren att diagnostisera den korrekta diagnosen.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas patientens position. Ett lutat huvud med en hög ton i halsens muskler indikerar irritation av hjärnans membran, vilket uppstår vid blödningar, hjärnhinneinflammation. Spasmer av hela kroppen eller enskilda muskler kan uppstå om orsaken till koma är status epilepticus, eclampsia (hos gravida kvinnor). Flaccid förlamning av lemmarna indikerar en cerebral stroke, och den fullständiga frånvaron av reflexer indikerar djup skada på den stora ytan av cortex och ryggmärg.

Det viktigaste i differentialdiagnosen av koma från andra tillstånd av nedsatt medvetenhet är studien av patientens förmåga att öppna ögonen för ljud och smärta irritation. Om reaktionen på ljud och smärta manifesterar sig i form av en godtycklig öppning av ögonen, så är det inte en koma. Om patienten, trots läkares bästa ansträngningar, inte öppnar ögonen, anses tillståndet som comatos.

Elevers reaktion på ljus är föremål för noggrann studie. Dess funktioner hjälper inte bara till att fastställa den uppskattade platsen för skadorna i hjärnan, utan indirekt indikerar orsaken till koma. Dessutom är pupillreflexen ett pålitligt prognostiskt tecken.

Smala elever (elever-poäng) som inte svarar på ljus är karakteristiska för alkohol och narkotiska förgiftningar. Elevernas olika diameter i vänster och höger ögon indikerar en ökning av intrakraniellt tryck. Breda elever - ett tecken på skador på mitten. Expansionen av diametern hos eleverna i båda ögonen, tillsammans med den fullständiga frånvaron av deras reaktion på ljus, är karakteristisk för transcendental koma och är ett extremt ogynnsamt tecken som indikerar en snabb död i hjärnan.

Modern teknik i medicin har gjort instrumental diagnos av orsakerna till koma en av de allra första förfarandena för upptagande av någon patient med nedsatt medvetenhet. Genom att utföra beräknad tomografi (CT-skanning av hjärnan) eller MRI (magnetisk resonansbildning) kan du bestämma de strukturella förändringarna i hjärnan, närvaron av volymskador, tecken på ökat intrakraniellt tryck. Baserat på bilderna fattas beslut om behandlingsmetoder: konservativ eller brådskande operation.

Om det inte är möjligt att utföra en CT-skanning eller MRT, ska en patient ha en röntgenkronografi av kraniet och ryggraden i flera projektioner.

Den biokemiska analysen av blod bidrar till att bekräfta eller förneka det metaboliska (metaboliska misslyckandet) naturen hos komatosstaten. Urgent bestämning av nivån av glukos, urea, ammoniakblod. Och bestämde också förhållandet mellan blodgaser och grundläggande elektrolyter (kaliumjoner, natrium, klor).

Om resultaten av CT och MR visar att det inte finns några orsaker till det centrala nervsystemet som kan introducera patienten i en koma, utförs blodprover för hormoner (insulin, binjurar, sköldkörteln), giftiga ämnen (droger, hypnotika, antidepressiva medel), bakteriell blodkultur. Den viktigaste studien som hjälper till att differentiera typerna av com är elektroencefalografi (EEG). Vid sin genomförande av registrering av elektriska potentialer hos en hjärna görs, vilken bedömning gör det möjligt att skilja en koma orsakad av hjärntumör, blödning eller förgiftning.

Coma behandling

Coma-behandling bör utföras i två riktningar: 1) upprätthållande av patientens vitala funktioner och förebyggande av hjärndöd; 2) Kämpa med huvudorsaken som orsakade utvecklingen av detta tillstånd.

Underhållet av vitala funktioner börjar i ambulansen på vägen till sjukhuset och utförs till alla patienter i koma innan de erhåller resultaten av undersökningen. Det innefattar att hålla luftvägarna (räta ut den slutna tungan, rensa munnen och näshålan från kräkningar, syrgasmask, sätta in andningsröret), normal blodcirkulation (administrering av antiarytmiska läkemedel, normalisering av läkemedel, sluten hjärtmassage). I intensivvården, om så är nödvändigt, är patienten ansluten till en ventilator.

Införandet av antikonvulsiva läkemedel i närvaro av anfall, obligatorisk intravenös infusion av glukos, normalisering av patientens kroppstemperatur (täcker och täcker värmare under hypotermi eller kampfeber), magsköljning vid misstänkt förgiftning med droger.

Det andra behandlingssteget utförs efter en detaljerad undersökning, och ytterligare medicinska taktik beror på huvudorsaken som orsakade koma. Om det är ett trauma, en hjärntumör, ett intrakraniellt hematom, så utförs ett brådskande kirurgiskt ingripande. När en diabetisk koma detekteras tas socker- och insulinnivåerna under kontroll. Om orsaken är njursvikt indikeras hemodialys.

Prognos för koma

Prognosen för koma beror helt på graden av skador på hjärnstrukturerna och orsakerna till att den orsakar. I medicinsk litteratur anses chanserna för en patient att komma ur en koma som: med prekoma, coma I - gynnsam, fullständig återhämtning är möjlig utan återstående effekter; koma II och III - tveksamt, det vill säga det finns sannolikhet för återhämtning och död; koma IV - ogynnsam, slutar i de flesta fall med patientens död.

Förebyggande åtgärder reduceras till den tidiga diagnosen av den patologiska processen, utnämningen av korrekta behandlingsmetoder och korrekt korrigering av tillstånd som kan orsaka utveckling av koma.

Infektiös coma uppträder med allvarliga infektioner i hjärnan och dess membran: Encefalit (epidemi, tick-borne, japanska) och meningit (epidemisk meningokock, sekundär purulent). Meningit kan komplicera influensa, mässling, tyfus och andra infektioner.

Klinisk bild

I en typisk klassisk form förekommer infektiös koma i meningokockinfektioner. Hög feber, relativ bradykardi, polymorf hudutslag, herpes, fotofobi, ömhetens ömhet, styv nacke och positiva symptom på Kernig, Brudzinsky är karakteristiska.

De tre sista symtomen utgör syndromet. Utvecklingen av anfall är möjlig. Med hyperakut, fulminant utvecklas ödem och hjärnans svullnad snabbt, och meningeal syndrom faller ut.

Meningokockemi - meningokock sepsis är ofta komplicerad av meningit. Ett typiskt hemorragiskt (villkorligt stellat) utslag av olika diameter, i mitten av utslaget - nekros. Utseendet sprider sig till slemhinnorna. Det finns också spridda, ibland massiva blödningar i de inre organen, och blödningar i binjurarna leder till akut binjurinsufficiens, som manifesteras av allvarlig, ihållande kollaps.

Coma med meningeal syndrom kan vara en manifestation av subarachnoidblödning, med vilken det ofta är nödvändigt att skilja meningit. Med subaraknoid blödning finns ingen tidigare feber eller andra tecken på smittsamma sjukdomar, blodtrycket är ofta förhöjt.

Om meningit misstänks, bör ett specialiserat infektions- eller neurologiskt team uppkallas, vilket kan klargöra diagnosen med hjälp av ryggradspunktur och sjukhuspassa patienten med hjärnhinneinflammation i neuroinfectionsavdelningen och patienter med subaraknoidblödning i den neurologiska eller neurokirurgiska avdelningen. Att införa antibiotika i prehospitalet är inte rekommenderat.

"Nödbehandling", A.P.Golikov

Infektiös koma - symtom och behandling