Mekanisk gulsot

Mekanisk gulsot - gulsotssyndrom associerat med nedsatt utsöndring av konjugerat bilirubin i tarmlumen. Manifieras av isterisk hud, slemhinnor, sclera, ömhet i rätt subkostområde och epigastrisk smärta, dyspeptiska symtom, acholisk avföring och brun urin, cholemisk klåda. Diagnostiseras med biokemisk analys av blod, ultraljud i hepatobiliärsystemet, abdominal MSCT, rhPG. För behandling används komplex läkemedelsbehandling, kirurgiska metoder för tillfällig och permanent återställning av gallflöde (litotripsy, stenting, dränering, stomi, etc.).

Mekanisk gulsot

Mekanisk (subhepatisk, obstruktiv, kompression, kongestiv) gulsotssyndrom är ett sekundärt patologiskt tillstånd som komplicerar förloppet av andra sjukdomar i bukhålan. Hos 20% av patienterna är sjukdomen associerad med förekomst av kolelithiasis, hos 67% med cancer, i 3% med andra orsaker. Upp till 30 år gulsotssyndrom orsakas vanligtvis av cholecystolithiasis, från 30 till 40 år är förhållandet mellan fall av icke-tumör och tumörobstruktiv gulsot 1: 1, efter 40 års ålder dominerar onkologiska etiologiska faktorer. Upp till 82% är kvinnor, i vilka kolestas förekommer övervägande på bakgrund av JCB. Hos män upptäcks tumör ocklusion oftare (upp till 54% av fallen).

Orsaker till obstruktiv gulsot

Subhepatisk kolestas är ett polyetologiskt syndrom tillstånd orsakat av nedsatt gallflöde från levern. I de flesta patienter är gallstasis orsakad av mekanisk obstruktion, mindre vanligt har obstruktionen av gallvägarna ett dynamiskt (funktionellt ursprung). Specialister inom gastroenterologi, hepatologi, kirurgi identifierar följande grupper av orsaker till subhepatisk gulsot:

• Anomalier av utveckling. Normal utsöndring av gall blir omöjligt med medfödd atresi i gallvägarna. Hinder för gallutskillnad kan vara cyster i den gemensamma gallkanalen, duodenal divertikula, som ligger nära Vater-nippeln. Utflödet av gallan minskar signifikant av gallgångens hypoplasi.
• Non-inflammatorisk patologi i gallvägarna. Subhepatisk kolestas uppstår när kolangiolithiasis komplicerar gallblåsan. Överträdelse av gallret i gallrörelsen observeras med obstruktion av huvudduodenal papillan med påverkade stenar, dess stenos, cicatricial strängningar av gallkanalerna och klämning av koledokus med en cyst i bukspottkörteln.
• Inflammatoriska processer. Cholangit, akut kolecystit, komplicerad av bindemedelsperiprocess, pankreatit, akut papillit leder till en signifikant minskning eller överlappning av gallrets utflödesvägar. I alla dessa fall saktar det fysiologiska utflödet av gallret på grund av ödem hos kanalerna, organens parankyma, mekaniskt tryck genom vidhäftningar.
• Volymetrisk utbildning. I fall av cancer i bukspottkörteln, Vater-papillen, leverkanalerna och koledokus, gallröret papillomatos, skapas tillstånd för stabil mekanisk obstruktion av gallvägen. En liknande situation uppstår när lymfom, metastatiska lymfkörtlar finns i leverns grindar.

Hos vissa patienter blir parasitära sjukdomar orsak till subhepatisk gulsot - gallkanalerna kan komprimeras från utsidan av echinokock- och alveokockcyster, och inmatning av helminder i kanalens lumen leder till mekanisk obstruktion. Det är oerhört sällsynt att kolestas utvecklas på grund av kompression av den stora duodenala bröstvårtan med bukspottskörtelödem eller blockering med en slemhinna, gallr "kitt".

patogenes

Utgångspunkten för utvecklingen av obstruktiv gulsot är stagnationen av gallan i samband med frånvaron, underutvecklingen av gallkanalerna, deras förminskning, obturation från insidan eller pressning utifrån. Vid kolestas finns en omvänd absorption av bunden bilirubin i lymfsystemet och sedan in i blodomloppet genom gallrörets väggar, kommunikation mellan gallkapillärerna och de perisinusformiga utrymmena. Som ett resultat ökar blodet innehållet i direkt bilirubin, kolesterol, det är krångel, huden och slemhinnorna blir gula, färgade med gallpigment.

På grund av utsöndringen av vattenlösligt konjugerat bilirubin genom njurarna, förvärvar urin en karakteristisk mörk färg ("ölfärg"), gallesyror förekommer i den. Congestion förvärras av intrahepatisk gallhögt blodtryck. Efter att ha nått 270 mm vatten. Art. gall capillaries dilate, deras väggar är skadade, vilket bidrar till ingreppet av galla komponenter direkt in i blodet. Sekundär lesion av hepatocyter åtföljs av en kränkning av fångst och konjugering av indirekt bilirubin, vilket leder till en ökning av dess nivå i plasma. Eftersom gallan inte går in i tarmen under fullständig mekanisk obstruktion och inte genomgår ytterligare omvandling, upptäcks urobilin inte i avföring och urin. På grund av bristen på starkobilina blir stolen missfärgad.

Symptom på obstruktiv gulsot

De viktigaste symptomen på sjukdomen är intensiv gul färgning av huden, slemhinnorna och sclera, tråkiga, gradvis ökande smärta i rätt hypokondrium och epigastrik region, dyspepsi (illamående, kräkningar, aptitlöshet). Patognomonsymptom för mekanisk obstruktion av gallkanalerna - avföring i fekalitet, kombinerad med mörk urin. De flesta patienter utvecklar svår klåda, vilket inte är mottagligt för läkemedelsbehandling. I gulsot i samband med inflammatoriska processer i gallkanalen kan hypertermi detekteras. När patientens tumör natur hos patienter är det en kraftig förlust av kroppsvikt upp till ett kakektiskt tillstånd.

komplikationer

Hämning av leveravgiftning i gulsot leder till ackumulering av ammoniak och acetaldehyder i blodet, vilket uppträder i form av endotoxemi syndrom. Som ett resultat stör mikrocirkulationen, dystrofa förändringar uppträder i organen, i allvarliga fall uppstår DIC. Den mest farliga komplikationen av obstruktiv gulsot är bildandet av njur- och leverfel, vilket är en vanlig dödsorsak hos patienter. På grund av penetrationen av toxiner i hjärnan genom blod-hjärnbarriären bildas hepatisk encefalopati, vilket framgår av försämringen av kognitiva funktioner, nedsatt medvetenhet och diskoordinering av rörelser. Överdriven ackumulering av gallsyror kan också leda till en förändring av ytaktiva egenskaper och nedsatt lunggasutbyte.

diagnostik

Diagnosen av obstruktiv gulsot är inte svår i närvaro av en karakteristisk klinisk bild. Den diagnostiska sökningen syftar till att bedöma svårighetsgraden av patientens tillstånd och identifiera den underliggande sjukdomen som ledde till blockering av gallutsöndring. Undersökningsplanen innehåller följande laboratorie- och instrumentmetoder:

• Biokemisk analys av blod. Huvudsymptomet är en signifikant (flera gånger) ökning av nivån av direkt bilirubin. Även med gulsot observeras en ökning av alkaliska fosfatas- och kolesterolnivåer, vilket indikerar kolestas-syndrom. Ibland finns det en ökning av levertransaminaser, aldolas, lecitin, lipoproteiner.
• Ultraljud i levern och gallblåsan. Ultraljud kan detektera strukturella förändringar i leverparenchymen (ökning eller minskning av vävnadseko-kitet), förtjockning av gallblåsarmuren, dilatation av kanalerna. I sonografi bestäms konkrement som orsakar ett mekaniskt block av gallutsöndring i tarmen.
• MSCT i bukhålan. Med hjälp av lager-för-lager-studier med tunna sektioner (0,625 mm) följt av en trefas kontrastförbättring visualiseras den relativa positionen och storleken på levern, bukspottkörteln, gallblåsan. Beräknad tomografi gör det möjligt att identifiera stenar och tumörer som orsakar utvecklingen av gulsot.
• Retrograd kolangiopancreatografi. Intravenös kontrastering av gallkanalen utförs för att detektera calculi, vilka presenteras i form av skuggor på kolangiogrammet. Om det finns kontraindikationer, är det möjligt att utföra perkutan kolangiografi, vilket är särskilt värdefullt om gulsotets tumör är misstänkt.

I ett kliniskt blodprov finns ofta en ökning av ESR upp till 20 mm / timme och måttlig leukocytos, och en minskning av röda blodkroppar och hemoglobin kan observeras. Dessutom utförs blodprov för alfa-fetoprotein, vars koncentration ökar i närvaro av en malign neoplasma. I laboratorieanalysen av urin med mekanisk blockering av gallvägen finns ingen urobilin. När svårigheter i diagnosen producerar laparoskopi.

Differentiell diagnostik utförs med lever och hemolytisk gulsot, medfödda fermentopatier, åtföljd av en ökning av nivån av bilirubin i blodet (Gilberts syndrom, Dabin-Johnson), yellowness av huden vid långvarig användning av akrycin. Förutom att observera en gastroenterolog eller en hepatolog rekommenderas en patient att se en bukkirurg, en infektionssjukdomsspecialist, en neuropatolog, en hematolog, en onkolog och en anestesiolog resuscitator.

Behandling av obstruktiv gulsot

I första etappen föreskrivs komplex terapi med subhepatisk kolestas, vilket möjliggör eliminering av gallstagnation, stoppar endotoxikation och stabiliserar patientens tillstånd. Systemet för läkemedelsbehandling innefattar hepatoprotektorer, aminosyror, reparanter, anabola läkemedel, vitaminpreparat. I mer allvarliga fall av obstruktiv gulsot är det lämpligt att använda kortikosteroider, infusionsterapi med en massiv infusion av kolloid- och kristalloidlösningar, blodsubstitut. Vid allvarlig förgiftning rekommenderas hemosorption, plasmaferes, hemodialys.

För förebyggande av akuta gastrointestinala sår, föreskrivs protonpumpblockerare, antacida och kuvertmedel. Risken för att utveckla akut kolangit, indikerar administrering av karbapenem, cephalosporiner med 3-4 generationer och andra antibakteriella medel med ett brett spektrum av verkan som kan penetrera gall. För akut dekompression av gallvägarna med kirurgiska tillvägagångssätt:

• Minimalt invasiva instrumentinterventioner. Effektiva sätt att eliminera inklusioner som blockerar gallutskiljning är litotripsy av gallkanaler, endoskopisk stenavlägsnande i kombination med retrograd pankreatokolangiografi och dissektion av munnen av vaternippeln, nasobiliär dränering under RPGH. I närvaro av strikturer och stenos används endoskopiska tekniker - koledokstenting, biliärkanalbuktien, ballongutvidgning av Oddi sfinkteren. Perkutan transhepatisk dränering av gallkanalen möjliggör dekompression när det är omöjligt att utföra manipulation genom endoskopet.
• Operationer på gallsystemet. Indikationer för direkta kirurgiska ingrepp vid gulsotshöjd är kombinationen av isterisk syndrom med akut pankreatit, fall av mekanisk obstruktion med lesioner av den gemensamma gallkanalen. Med den cystiska kanalens bevarade patency, utförs en öppen, laparoskopisk, punktering cholecystostomi för urladdning av gallan. Genomförandet av koledokotomi ger återställande av den gemensamma gallkanalpatensen. Med en komplex patologi med lesioner av flera organ kan en yttre dränering av gallvägen längs Halstead och Kerr bli en effektivare metod för dekompression av gallsystemet.

Efter att patientens tillstånd har stabiliserats används kirurgiska metoder för att slutligen eliminera förutsättningarna för mekanisk obstruktion av gallvägarna i det andra steget av behandling av patologi komplicerad av subhepatisk gulsot. När obstruktion av den stenkanala kanalen producerar koledokolithotomi - en radikal ingrepp som möjliggör återställning av gallutsläpp. Stenutvinning kan föregås av cholecystektomi, som utförts på ett lämpligt sätt för en viss patient (laparoskopisk, öppen, SILS-operation, åtkomst till minis access). Med lokal malign neoplasi indikeras kolecystektomi med resektion av gallbladderbädden och lymfkörtelektionen.

Imponerande biliodigestiva anastomoser (koledokoduodenostomi, koledokoenterostomi, cholecystogastrostomy, cholecystoduodenostomi, cholecystoenterostomi) används för tumörprocesser och galaktisk deformitet av gallkanalerna. Mängden kirurgisk behandling för obstruktiv hepatobiliär, gastrointestinal och andra typer av kirurgisk patologi väljs med beaktande av relevanta medicinska protokoll.

Prognos och förebyggande

Sannolikheten för fullständig återhämtning beror på svårigheten hos den underliggande sjukdomen och förekomsten av sammankopplade patologier. Vid tidig behandling överstiger inte mortaliteten 5%, prognosen är relativt fördelaktig. Med tvingad operation, vid höjden av obstruktiv gulsot når dödligheten 10-30%. Åtgärder för specifik profylax utvecklas inte. För att förhindra utvecklingen av gulsot är det nödvändigt att utföra tidig diagnos och adekvat behandling av tillstånd som kan orsaka mekanisk blockering av den gemensamma gallkanalen, Vaternippel, utföra rutinmässig sanering i närvaro av små beräkningar i gallblåsans kavitet.

Mekanisk gulsot

Mekanisk gulsot är ett kliniskt syndrom som utvecklas till följd av ett brott mot gallret utmed gallret i duodenum och manifesteras av gulsotfärgning av hud och slemhinnor, smärta i rätt hypokondrium, mörk urin, acholochisk avföring och en ökning av bilirubinkoncentrationen i blodserumet.

Oftast utvecklas obstruktiv gulsot som en komplikation av gallsten sjukdom, men kan bero på andra sjukdomar i matsmältningssystemet. Om otillräcklig sjukvård tillhandahålls kan detta tillstånd framkalla utvecklingen av leversvikt och resultera i ett dödligt utfall.

Orsaker till obstruktiv gulsot

Den direkta orsaken till obstruktiv gulsot är obstruktion (blockering) i gallvägarna. Det kan vara partiellt eller fullständigt, vilket bestämmer svårighetsgraden av syndromets kliniska manifestationer.

Obstruktiv gulsot kan vara resultatet av följande sjukdomar:

• kolecystit;
• kolangit;
• cystor i gallvägarna;
• gallsten sjukdom;
• gallrörelser eller ärr;
• hepatit, levercirros;
• pankreatit;
• tumörer i levern, duodenum, mag eller bukspottkörteln;
• parasitiska invasioner;
• mirizzi syndrom;
• förstorade lymfkörtlar belägna i portfragmentet;
• kirurgi på gallvägarna.

Den patologiska mekanismen för utveckling av obstruktiv gulsot är komplicerat. Den baseras i de flesta fall på den inflammatoriska processen som påverkar gallvägarna. Mot bakgrund av inflammation uppträder ödem och förtjockning av slimhinnan i kanalerna, vilket leder till en minskning av deras lumen. I själva verket bryter denna process mot gallen. Om just nu en liten kalkyl rinner in i kanalen, kan utflödet av gallan längs det även helt sluta. Genom att ackumulera och stagnera i gallvägarna bidrar gallan till deras expansion, förstöring av hepatocyter, inträde av bilirubin och gallsyror i systemcirkulationen. Bilirubin från gallröret som tränger in i blodet är inte associerat med proteiner - det förklarar dess höga toxicitet mot kroppens celler och vävnader.

Avbrytande av gallsyror i tarmen bryter mot absorptionen av fetter och fettlösliga vitaminer (K, D, A, E). Följaktligen störs blodproppsprocessen, hypoprothrombinemi utvecklas.

Långvarig stagnation av gallan i de intrahepatiska kanalerna bidrar till en uttalad förstöring av hepatocyter, som gradvis leder till bildandet av leversvikt.

Faktorer som ökar risken för obstruktiv gulsot är:

• skarp viktminskning eller tvärtom fetma;
• infektioner i levern och bukspottkörteln;
• operation i lever och gallvägar;
• skador på bukets högra övre kvadrant.

Symptom på obstruktiv gulsot

Akut start är sällsynt, oftast utvecklas den kliniska bilden gradvis. Symtom på obstruktiv gulsot förekommer vanligtvis av inflammation i gallvägen, vars symtom är:

Senare framträder isterisk färgning av huden och slemhinnorna, vilket ökar med tiden. Som ett resultat får patientens hud en gulaktig-grön färg. Andra tecken på obstruktiv gulsot är mörk färgning av urin, missfärgning av avföring, kliande hud.

Om patienten inte ges medicinsk hjälp, då mot bakgrund av den massiva dödsfallet hos hepatocyter, störs leverfunktionerna och leverfel utvecklas. Kliniskt presenteras det med följande symtom:

• ökad trötthet
• dåsighet;
• koagulopatisk blödning.

När leversvikt utvecklas blir patientens hjärna, njure, hjärta och lungor nedsatta, det vill säga multipel organsvikt utvecklas, vilket är ett negativt prognostiskt tecken.

Oftast utvecklas obstruktiv gulsot som en komplikation av gallsten sjukdom, men kan bero på andra sjukdomar i matsmältningssystemet. Se även:

diagnostik

En patient med mekanisk gulsot är inlagd på institutionen för gastroenterologi eller kirurgi. Ultraljud av gallret och bukspottkörteln utförs som en del av den första diagnosen. Om en förlängning av de intrahepatiska gallkanalerna och koledokusen (gallkanalen) detekteras, kan närvaron av konkrement dessutom tilldelas beräknad tomografi av gallvägarna och magnetisk resonans pankreatoholangiografi.

Dynamisk scintigrafi av hepatobiliärsystemet och perkutan transhepatisk kolangiografi utförs för att identifiera graden av obstruktion av gallvägen, kännetecknen för beräkningen och utflödet av gallan.

Den mest informativa diagnostiska metoden för obstruktiv gulsot är retrograd kolangiopancreatografi. Metoden kombinerar röntgen- och endoskopiska studier av gallvägarna. Om det i samband med studien upptäcks konkrementen i koledoklumen, avlägsnas de (extraheras), det vill säga proceduren överförs från den diagnostiska till den medicinska. När en tumör som orsakar obstruktiv gulsot detekteras utförs en biopsi följt av en histologisk analys av biopsin.

Laboratorieundersökningar för obstruktiv gulsot innefattar följande studier:

• koagulogram (protrombintidsförlängning detekteras);
• biokemiska blodprov (ökat transaminas, lipas, amylas, alkaliskt fosfatas, direkta bilirubinnivåer);
• komplett blodantal (en ökning av antalet leukocyter, en förändring av leukocytformeln till vänster, en ökning i ESR, det är möjligt att minska antalet blodplättar och röda blodkroppar);
• coprogram (det finns inga gallsyror i avföringen, en betydande mängd fett är närvarande).

När leversvikt utvecklas blir patientens hjärna, njure, hjärta och lungor försämrade, det vill säga multipel organsvikt utvecklas.

Behandling av obstruktiv gulsot

Den huvudsakliga metoden för behandling av obstruktiv gulsot är kirurgi, vars syfte är att återställa gallret i duodenum. För att stabilisera patientens tillstånd utförs avgiftning, infusion och antibakteriell terapi. För att tillfälligt förbättra gallflödet används följande metoder:

• koledokostomi - skapandet av dränering genom att införa yttre fistel på gallgången;
• cholecystostomi - bildandet av gallblåsans yttre fistel;
• perkutan punktering av gallblåsan;
• nasobiliär dränering (installation av en kateter i gallret under retrograd kolangiopancreatografi).

Om, trots försöket behandling av obstruktiv gulsot, inte patientens tillstånd förbättras, är perkutan transhepatisk dränering av gallkanalerna indikerad.

Efter stabilisering av patientens tillstånd löses nästa steg av behandling av obstruktiv gulsot. Endoskopi föredras eftersom de är mindre traumatiska. Vid tumörsträngningar och cicatricial stenos utförs biliationen av gallvägen, följt av installation av stenter i deras lumen, det vill säga endoskopisk stenting av koledokusen utförs. När de blockerar Oddi sfinkter med en sten, tillgriper de till endoskopisk ballongutvidgning.

I de fall där endoskopiska metoder misslyckas med att eliminera hindret för utflödet av gallan, tillgripa den traditionella öppna bukoperationen. I den postoperativa perioden, för att förhindra gallröring i bukhålan genom suturerna, utförs yttre dränering av gallkanalerna längs Halstead (installation av en polyvinylkloridkateter i den cystitiska stumpen) eller yttre dränering av gallvägen längs Keru (installation av ett speciellt T-formigt rör i dem).

Kost för obstruktiv gulsot

I den komplexa behandlingen av obstruktiv gulsot ges viktig vikt vid klinisk nutrition. Under preoperativperioden bör kosten sänka belastningen på levercellerna och efter operationen - för att främja snabb återhämtning av kroppen.

Patienten rekommenderas att dricka minst två liter vätska per dag, vilket bidrar till snabb borttagning av bilirubin, vilket minskar dess negativa påverkan på centrala nervsystemet, njurarna och lungorna.

Den preoperativa patientmenyn bör innehålla kolhydratrika drycker (glukoslösning, komposit, sött, svagt te). Detta gör att du kan möta kroppens energibehov och samtidigt inte orsaka leveröverbelastning, hjälper till att förbättra metaboliska processer.

Efter operation och förbättring av patientens tillstånd utvidgas kostnaden långsamt, gradvis införande av fruktjuicer, mjölkflingor, grönsaksoppa i kosten. Mat bör tas i en shabby form och ha en rumstemperatur. Under normal mat tolerans ingår fisk eller kötträtter (ånga eller kokt) i kosten.

Fetter i kosten är väsentligt begränsade. Med god tolerans kan patienten ges i en mycket liten mängd smör och vegetabilisk olja. Animaliska fetter är kontraindicerade.

Efter att patientens tillstånd stabiliserats stabiliseras det tillåtet att inkludera gårsdagens eller torkat vitt bröd, mager mejeriprodukter i kosten.

förebyggande

Förebyggande av obstruktiv gulsot innefattar följande områden:

• snabb upptäckt och aktiv behandling av kolelitiasis, kroniska infektioner i hepatobiliärsystemet;
• rätt näring (begränsning av stekt, fet och rik på extraktionsmedel, tillslutning till kosten);
• vägran att missbruka alkohol
• ledande en aktiv livsstil
• normalisering av kroppsvikt.

Andra tecken på obstruktiv gulsot är mörk färgning av urin, missfärgning av avföring, kliande hud.

Eventuella komplikationer

Vid tidig behandlingstart är prognosen gynnsam. Det förvärras vid kompression av gallkanalen genom en malign tumör. Om patienten inte behandlas snabbt med kirurgisk behandling utvecklas allvarliga komplikationer:

• levercirros;
• bilirubin encefalopati;
• sepsis;
• akut (med fullständig obstruktion av gallkanalen) eller kronisk (med partiell obstruktion) leversvikt.

Tecken och behandling av obstruktiv gulsot hos vuxna

Mekanisk gulsot är ett av de patologiska syndromen, vilket indikerar leversvikt på grund av nedsatt patency hos gallkanalerna. Om patienten har märkt yellowness av hud och slemhinnor, kan vi inte alltid prata om mekanisk gulsot, men denna patologi uppträder ganska ofta.

Denna typ av gulsot är farligast för cancerpatienter (i ca 35% av fallen är symtomen orsakad av en ökning av maligna tumörer). Tänk på vad som utgör obstruktiv gulsot, hur det uppstår och manifesterar sig, vilka terapimetoder som är mest effektiva.

Grundläggande information om sjukdomen

Det finns tre former av gulsot. Alla har en enda orsak till förekomst - ett överskott av bilirubin i blodet. Men samtidigt skiljer sig de i utvecklingsmekanismen:

• leverform - denna typ av gulsot karakteriseras av patologiska förändringar i leverparenchymen, nedsatt funktion av levercellerna;
• adhepatisk (hemolytisk) form - kännetecknad av en ökad nedbrytning av röda blodkroppar i humant blod;
• subhepatisk (mekanisk) form - på grund av nedsatt patency av gallkanalerna.

Enligt den internationella klassificeringen av sjukdomar 10, är ​​den mekaniska formen av gulsot klassificerad som en patologisk obstruktion av gallgångarna. Fram till nyligen betraktades det som en självständig sjukdom. Men inte så länge sedan lyckades läkare bevisa att sjukdomen uppstår mot bakgrund av en annan allvarlig sjukdom (tumör, gallsten, etc.) och är dess komplikation. Det vill säga, obstruktiv gulsot är en samtidig sjukdom.

Orsaker, faktorer och riskgrupper

Specialister kallar också en mekanisk form av gulsot subhepatic eller obstruktiv. Det är en form av signal att den underliggande sjukdomen fortskrider och åtföljs av komplikationer. Ofta förekommer hos patienter vars behandling inte har något positivt resultat.

Bestämd gulsot huvudsakligen genom en biokemisk analys av blod. En specialist kan, efter att ha bestämt nivån av bilirubin i blodet, ta risken för förekomst eller omedelbar närvaro av gulsot. Faror är de patienter vars bilirubinvärden överstiger 27 mmol / l och högre.

Gula tester

Vidare bestäms avvikelser från normen av andra indikatorer - bilirubin upptäcks också i urinen, men urobilinogen är helt frånvarande eller signifikant minskad. Analyser av avföring visar frånvaron av stercobilin eller dess kritiskt låga indikatorer.

Huvudorsakerna till den subhepatiska formen av gulsot är tumörtumörer i pankreatoduodenala regionen eller gallstenssjukdom.

Enligt statistik noteras obstruktiv form av gulsot hos mer än 40% av patienter med gallstenssjukdom som komplikation.

För cancerpatienter är dessa siffror mer än 2 gånger högre - i 96% av fallen blir de senare offer för gulsot. Vid sådana patienter kan detekteringen av obstruktiv gulsot indikera ett avancerat stadium av cancer med närvaron av metastaser. Läkare hävdar att det i de flesta fall redan är omöjligt att ge adekvat hjälp till sådana patienter. Som ett resultat - en stor sannolikhet för döden.

Det finns ett antal andra sjukdomar och patologier som kan ge upphov till subhepatisk gulsot:

• inflammatoriska sjukdomar i matsmältningssystemet (pankreatit, cholecystit, kolangit);
• närvaron av parasiter i människokroppen;
• utvecklingsavvikelser (ofta noteras denna faktor hos nyfödda, vilket orsakar gulsot hos spädbarn).

Anomalier som kan orsaka sjukdomar inkluderar:

1. Atresi i gallvägarna.
2. Hypoplasi av gallgångarna.
3. Cystor av gallkanalerna.
4. Duodenal divertikula.

Klinisk bild

Med obstruktiv gulsot finns det en kritisk kränkning av gallret i tarmen. Det kan förekomma på något segment i gallvägarna. Kanalen komprimeras, vilket resulterar i att gallan inte kan komma in i duodenum. Detta är en lång process, och ju mer sjukdomen utlöses desto svårare är det att behandla.

Det mest karakteristiska tecknet på gulsot är hudens gula färg, slemhinnor och sclera i ögonen. De återstående symtomen på sjukdomen inkluderar:

• bilious colic;
• akut smärta i rätt hypokondrium
• en signifikant ökning av leverstorleken;
• hög kroppstemperatur

Symptom på obstruktiv gulsot med cancer

bitter smak i munnen;

illamående;

kräkningar med blandning av galla;

svår klåda

mörk urin;

färglösa avföring

aptitlöshet;

viktminskning;

tyngd i magen;

generell svaghet, trötthet

frossa;

huvudvärk;

yrsel.

Separat uppmärksamhet förtjänar biliär kolik. Patienten känner en skarp och skarp smärta i höger hypokondrium, vilket ger till höger axel (en slags "ryggvärk"). I sällsynta fall kan smärtan penetrera en person genom sidan av axeln eller kragen. Biliary colic kan förekomma spontant, men oftast provoceras de av feta eller stekt mat, alkoholhaltiga drycker eller aktiv fysisk ansträngning.

klassificering

Typer av patologi fördelas beroende på graden av dess svårighetsgrad, vilket bestäms genom att bestämma nivån av bilirubin i blodet:

1. Mild form - med indikatorer på bilirubin upp till 85 μmol / l.
2. Den genomsnittliga formen är från 86 till 169 μmol / l.
3. Tung form - från 170 μmol / l och högre.

Om kirurgisk ingrepp är nödvändig tillämpas en klassificering av sjukdomen enligt punkterna:

• bilirubinvärden upp till 60 μmol / l - 1 poäng;
• bilirubinnivå från 60 till 200 μmol / l - 2 poäng;
• hyperbalans av bilirubinnivå över 200 μmol / l - 3 poäng.

Det finns ett antal komplikationer som kan öka svårighetsgraden av obstruktiv gulsot:

• sepsis;
• njursvikt
• leversvikt;
• inre blödning
• kolangit;
• tumörer och metastaser (är de mest allvarliga komplikationerna, som signifikant påverkar sjukdomsgraden).

Behandlingsrecept

Om man misstänker mekanisk gulsot, hänvisas patienten till diagnos. Baserat på resultaten från differential-, laboratorie- och instrumentdiagnostik gör doktorn den slutliga diagnosen och föreskriver medicinsk behandling.

diagnostik

Laboratorieprov är avgörande för att bestämma diagnosen av obstruktiv gulsot. Efter att ha fått laboratorie- och kliniska data kan läkaren redan föreslå en diagnos av gulsot med 75% eller disprove den. Följande studier behövs:

Fullständigt blodantal - utförs för att bestämma anemi, det är känt med minskat hemoglobin och röda blodkroppar. Också informativ analys för att identifiera inflammatorisk process indikerar detta förekomsten av leukocytos och en minskning av erytrocytsedimenteringshastigheten.

Med biokemiska blod- och urintester kan du bestämma:

• överskott av bilirubin;
• Kvalitet av blodproppar
• förekomsten av urobilinogen.

Från instrumentella metoder visas:

1. USA. Med hjälp av ultraljudspersonal bestämmer leverns storlek och struktur, gallblåsan. Resultaten av studien kan bestämma närvaron av stenar i gallvägen, samt bedöma nivån av kolestas.
2. Magnetic resonance imaging. Under MR, injiceras ett kontrastmedel intravenöst i patienten, vilket möjliggör maximal visualisering av gallkanalerna.
3. Biopsi. Utnämnd i händelse av att det finns misstankar om en tumör. En bit levervävnad tas med en speciell medicinsk nål och skickas för immunologisk analys.

Terapimetoder

Först när läkaren utarbetar en fullständig bild av sjukdomen på grundval av undersökningens resultat, gör doktorn den slutliga diagnosen för patienten och föreskriver behandlingen, som utförs med hjälp av läkemedel, kirurgi och dränering.

Som en konservativ terapi används:

• hepatoprotektorer - Essentiale Forte N, gepabene, silymarin, vitamin B;
• droger för att förbättra blodtillförseln till levern - Reopoliglukin, Reosorbilakt, Neorondeks;
• ett läkemedel för att stimulera den metaboliska processen i patientens kropp - Pentoxyl;
• aminosyror - glutaminsyra, metionin;
• antibiotika - Imipenem, Ampicillin;
• hormonbehandling med Rabeprazol och Prednisolon.

Drogterapi används vid första skedet och är främst avsedd att eliminera kolestas. Därefter förbereds patienten för operation genom endoskopiska metoder. Den syftar till att minska trycket i gallkanalen och utförs med hjälp av dekompression. Om nödvändigt utförs litotripsy (med hjälp av akustiska vågor är kalkylen markerad).

Nästa är själva operationen. Det finns två alternativ för genomförandet:

• öppen väg;
• genom laparoskopimetoden (alla manipuleringar utförs genom ett litet snitt i bukhålan).

Kärnan i operation är att installera stenter och anastomoser. Stents är plast och metall mini-strukturer, en slags ram som gör att du kan behålla den önskade diametern av gallkanalens lumen. Anastomoser är hjälpkopplingskompressorer som tillåter avlägsnande av gallan.

Huvudsyftet med operationen:

1. Fullständig eliminering av befintliga mekaniska hinder.
2. Minskat tryck i gallkanalerna.
3. Återställande av korrekt gallutflöde.

En av de viktigaste stadierna av operationen är dränering. Avloppssystemet är installerat i gallkanalerna med möjlighet att ta bort gallret genom näspassagen. Denna metod för dränering kallas nasobiliary.

diet

En annan viktig fas av terapeutisk terapi är kost. De grundläggande reglerna för klinisk nutrition:

1. Mat ska tas i små portioner, 4-6 gånger om dagen. Det är viktigt att följa regimen och konsumera daglig mat samtidigt.
2. Under ett kategoriskt förbud - alkoholhaltiga drycker, rökning, narkotiska droger.
3. Från kosten är det nödvändigt att helt eliminera fet, kryddig, salt mat.
4. Det är viktigt för patienten att äta, inte bara auktoriserad, men också korrekt beredda livsmedel. Det är oacceptabelt att laga mat genom att steka! Det är nödvändigt att få produkterna till beredskap genom att baka i ugnen, stuga eller koka. Det är möjligt att använda en långsam spis för matlagning.

Patienten måste undvika aktiv fysisk ansträngning. Denna regel gäller speciellt för patienter som har genomgått operation.

Komplikationer och förutsägelser

Obstruktiv gulsot är farligt med svåra komplikationer:

Den vanligaste konsekvensen av gulsot är levercirros. I kroppens vävnader börjar att bilda fibroa noder. Vidare upphör hepatocyterna sin kapacitet, vilket leder till deras död. När leverfunktionen minskar till ett minimum, görs en ny diagnos - leversvikt.

En annan möjlig komplikation är njur- och leverfel. Det uppstår på grund av att en kritisk metabolisk störning uppträder. Förfallsprodukterna avlägsnas inte ordentligt från patientens kropp, varför giftig förgiftning uppstår. Med sådan berusning påverkas njurarna och levern primärt. Om toxiner träder in i hjärnan påverkas hela centrala nervsystemet.

Den farligaste komplikationen är spridningen av metastaser. Det är en tumör i bukspottskörteln. Mekanisk gulsot i cancer är farligt eftersom metastaser penetrerar direkt i levern. Det är emellertid viktigt att komma ihåg att en liknande situation kan uppstå inte bara med tumör i bukspottkörteln.

Faktum är att levern är den mest kraftfulla barriären mot toxiner och skadliga komponenter. När cancerceller kommer in i levern (genom att tvätta sig ur tumören, faller först in i vävnadsvätskan, sedan in i lymf, blod, slutpunkten - levern), bosätter de sig i orgeln. Metastatiska knölar börjar bilda, som passerar in i en sekundär malign tumör. I det här fallet är döden oundviklig.

När det gäller förutsägelser, säger experter att det är ganska möjligt att helt avlägsna obstruktiv gulsot, men endast med tidig diagnos av sjukdomen, högkvalitativ läkemedelsterapi och strikt efterlevnad av kosten. En operation måste också utföras i tid. I detta fall förbättras chanserna för återhämtning kraftigt.

Men fullständig återhämtning sker inte alltid. Eftersom obstruktiv gulsot inte är en oberoende sjukdom, men samtidigt, kan den underliggande sjukdomen direkt komplicera den terapeutiska processen. Den värsta prognosen är för cancerpatienter, särskilt för malign form och förekomsten av metastaser. Att hantera denna patologi är helt omöjlig.

Livslängden hos en patient med diagnosen obstruktiv gulsot beror på den underliggande sjukdomen. I sig är mekanisk gulsot inte dödlig, men kan leda till allvarliga komplikationer. Enligt statistiken är minsta livslängd hos patienter vars obstruktiva gulsot är en konsekvens av cancer.

Specialistrecensioner

Mekanisk gulsot är en mycket vanlig sjukdom som orsakar mycket kontrovers och diskussioner. Tänk på vad experterna tycker om honom:

GL Parfenov, doktor: "I min praktik finns obstruktiv gulsot i 30% av alla störningar i gallvägarna. Tillräckligt högt Och inte alla patienter lyckas klara av den här smutsiga sjukdomen. Det är nödvändigt att genomföra en välutvecklad behandling. Och det borde vara komplext - ta mediciner, banta och utföra operationen.

Patienten behöver också granska sina vanor som helhet - sluta sluta röka och alkohol, övervaka stressnivån på kroppen. Det är viktigt att inse att det är omöjligt att belasta en försvagad kropp med extra kostnader för att bekämpa negativa yttre faktorer! "

Popova KV, doktor: "Dödlighet med obstruktiv gulsot är hög, men i de flesta fall orsakas det av närvaro av tumör neoplasmer i patientens kropp. Som bekant är onkologi ett av de få områdena i medicin där det ännu inte varit möjligt att hitta en mycket effektiv behandlingsmetod. Tillståndet för cancerpatienter förvärras många gånger när en comorbid sjukdom som obstruktiv gulsot uppträder. Kompetent terapi förlänger patientens liv, men hoppas inte på full återhämtning.

I andra fall, när gulsot orsakas av andra kroniska sjukdomar, har behandlingen bättre resultat. Många patienter lyckas helt avstå från patologin utan risk för återkommande. Men det är viktigt att börja behandlingen i tid! Det positiva ögonblicket i den mekaniska formen av gulsot är att den uttrycks av mycket ljusa symtom. Detta gör diagnosen enklare. "

Obstruktiv gulsot är ett farligt fenomen, det orsakar allvarliga komplikationer och kräver obligatorisk kirurgisk ingrepp. Full återhämtning är möjlig, men ett positivt resultat beror på många faktorer, främst på befintliga kroniska sjukdomar. Det är extremt viktigt för patienten att genomgå en omfattande diagnos för att bestämma orsaken till obstruktiv gulsot. Detta gör det möjligt för specialister att välja terapeutisk terapi inte bara för en sekundär, samtidig sjukdom (gulsot) utan också för att rida patienten av den underliggande patologin.

Behandling av obstruktiv gulsot

Orsakerna till gulsot i obstruktiv gulsot är blockering eller stagnation i gallgångarna.

Som en följd av detta sänker gallsströmmen sig eller slutar helt och omvandlar stillastående galla till stenar. I sin tur tillåter de resulterande konkretionerna inte att nästa sats galla kommer in i tarmarna, vilket är orsaken till kolestas eller obstruktiv gulsot av kolangit. Under sådana förhållanden utvecklas inflammation i gallkanaler, gallblåsa och lever. Det finns en enorm frisättning av gallan in i blodomloppet, vilket provar guling av huden och sclera.

Förutom gulsot är de viktigaste symptomen på obstruktiv gulsot:

• Periodisk akut hepatisk kolik;
• Liten illamående (kräkningar möjliga);
• Uttrycket av hudens yellowness och ögonens vita efter kolik;
• Förstorad mjälte och lever.

Alternativ för utveckling av obstruktiv gulsot

Enligt den medicinska statistiken för modern operation kan obstruktiv gulsot vara av två typer: godartad och malign. Det första fallet observeras vid diagnosen 55% av alla patienter med obstruktion av gallvägarna.

Orsakerna till godartad gulsot kan vara:

1. choledocholithiasis;
2. Cicatricial strängningar i extrahepatisk gallvägar;
3. pankreatit;
4. Förekomsten av parasiter i levern och gallvägarna;
5. Godartade lesioner i den stora predudala papillen.

Tyvärr är obstruktiv gulsot av en malign natur i de återstående 45% av fallen.

• Kräftan i bukspottkörteln;
• Gallblåscancer;
• Cancer i duodenal papillan;
• lokalisering av cancerceller och tumörer från andra organ till levern.

I båda fallen visas endast kirurgisk behandling av obstruktiv gulsot, som syftar till att eliminera orsakerna till obstruktion av gallvägar och diet. Man bör komma ihåg att akutoperation har allvarligare konsekvenser (komplikationer) för patienten, i motsats till planerad operation.

När de ovanliga obehagliga symptomen uppträder, överbelastas inte med en överklagande till en specialist. Det kan rädda ett liv!

Princip för behandling av obstruktiv gulsot

Algoritmen och taktiken i åtgärden vid behandling av obstruktiv gulsot kan delas in i fem steg:

1. Differentiell diagnostik syftar till att ta reda på orsakerna till bröstet och ta några palliativa (tillfälliga) åtgärder.
2. Preoperativ förberedelse genom att ta mikroskopiska preparat;
3. Eliminering av symptom på obstruktiv gulsot genom minimalt invasiv ingrepp med obstruktiv gulsot.
4. Drift och avlägsnande av orsaker till obstruktion av gallvägarna
5. Regenerativ behandling och strikt diet.

Låt oss betrakta mer detaljerat handlingsprincipen för moderna läkare vid behandling av obstruktiv gulsot.

Preoperativ förberedelse vid behandling av obstruktiv gulsot kommer att innefatta flera steg och konstrueras enligt följande taktik:

• Normalisering av vatten och elektrolytbalans i patientens kropp med metoden för intravenösa injektioner och droppare;
• Ökad blodkoagulerbarhet med metoden för mikromikrobiell injektion Vikasol;
• Rengöring av giftiga ämnen genom metoden för tvångsdiurit;
• Introduktion av antimikrobiella läkemedel för att lindra symtom på infektion;
• Terapeutisk terapi som syftar till att förbättra mikrocirkulationen i levern parenchyma;
• Delvis eller fullständig temporär dekompression av urinvägarna, som en av de palliativa åtgärderna vid behandling av bröstcancer. För denna oftast använda endoskopiska metod eller metoden för perkutan / transhepatisk gall. Sådan taktik som använder modern utrustning gör det möjligt att eliminera manifestationerna av obstruktiv gulsot för att tillfälligt lindra patientens tillstånd.
• Nästa åtgärd vid behandling av bröstcancer är kirurgi. Dess teknik, varaktighet och komplexitet kommer att bero på orsakerna till gallstasis i gallvägen.
• Så, om det finns konkretioner i kanalerna, så är de antingen helt borttagna eller krossade och tvungna att fortsätta sin rörelse på ett naturligt sätt. Maligna tumörer kommer sannolikt att avlägsnas och grundlig kemoterapi utförs. I vissa fall rekommenderas levertransplantation.

Nutrition hos patienten med bröstcancer

Det är värt att veta att när en patient har obstruktiv gulsot, överförs patienten till en speciell diet 5. Denna diet består huvudsakligen av spannmål med mjölk eller vatten, mager mejeriprodukter, kokta eller bakade grönsaker och frukter.

Dessutom bör patientens näring med bröstet vara frekvent (minst 4-5 gånger om dagen) och i små portioner.

Det är värt att komma ihåg att kost är det viktigaste sättet att behålla patientens kropp under pre- och postoperativa perioder. Behandling av obstruktiv gulsot med folkmekanismer kan extremt komplicera patientens tillstånd.

Möjliga komplikationer efter behandling av obstruktiv gulsot

Huvudgarantin för återhämtningen hos en patient med ett bröst är en kompetent och korrekt utförd kirurgisk operation. Enligt statistiken görs dock misstag av unga kirurger under en ganska enkel cholecystektomi. Medan mer komplexa operationer utförs vanligtvis av mer erfarna och skickliga kirurger. Därmed tillväxten av negativ statistik när det gäller behandling av obstruktiv gulsot och förekomsten av olika komplikationer.

De vanligaste komplikationerna är iatrogen skada på gallgångarna. Denna biverkning beror på bristfällig erfarenhet av kirurgen, rush under operationen, otillräckligt tillvägagångssätt för gallgångarna eller operationens tekniska komplexitet.

1. Vänster och olösta stenar i gallgångarna;
2. Utelämnande och övervakning av tumörer och andra strukturer samt indurativ pankreatit;
3. Trauma på gallröret eller kärlen;
4. Felaktig dränering av gallvägarna;
5. Otillräcklig behandling av den cystiska kanalen;
6. Oskolad och otillräcklig dränering i peritoneumområdet
7. Svag hemostas

Alla dessa komplikationer kan uppstå som ett resultat av exakt fel operation. Det är dock värt att komma ihåg att ett felaktigt utfört kirurgiskt ingrepp kanske inte bara är en följd av kirurgens oerfarenhet.

Den avgörande rollen spelas av följande skäl:

• inflammatoriska processer och förändringar i det hepatoduodenala ledbandet,
• icke-standardiserad struktur i gallvägen hos en patient.

Det finns ett antal andra komplikationer efter behandling av obstruktiv gulsot, som inte är relaterade till kvaliteten på operationen.

• peritonit;
• Hepatiskt misslyckande
• Lunginflammation eller pleur
• tromboembolism;
• Olika suppurations etc.

Men trots ett antal möjliga komplikationer är en operation på gallkanalen och en strikt uppföljningsdiet de enda alternativen för att förbättra patientens tillstånd.

Utsätt därför inte läkarbesöket. Det är bättre att kontrollera din hälsa i tid och göra allt för att rädda dig själv glädjen i livet och livslängden! Håll dig till en hälsosam livsstil och rätt diet, och sjukdom kommer att omgå dig! Kom ihåg att behandling av mekanisk gulsot med folkmekanismer rekommenderas inte!

Mekanisk gulsot

RCHD (Republikanska centrumet för hälsoutveckling, ministeriet för hälsa i Republiken Kazakstan)
Version: Kliniska protokoll från Republiken Kazakstans hälsovårdsministerium - 2016

Allmän information

Kort beskrivning

En grupp av sjukdomar i gallsystemet och bukspottkörteln som åtföljs av utvecklingen av mekanisk obstruktion av gallkanalerna, som manifesteras av utseendet av icterisk färgning av huden och sclera.

Förhållande mellan ICD-10 och ICD-9-koder: se bilaga.

Datum för utveckling / revision av protokollet: 2016.

Protokollanvändare: Läkare, kirurger, endoskopi, onkologer, allmänläkare, gastroenterologer, anestesiologer, akutläkare.

Patient kategori: vuxna.

Storleken på bevisstyrkan

klassificering

Mekanisk eller obstruktiv gulsot är en komplikation av patologiska processer som stör gasflödet vid olika nivåer av gallkanalen.

Med etiologisk princip kan de kombineras i flera huvudgrupper:

missbildningar:
• gallvägar i luftvägarna
• gallkanalens hypoplasi;
• koledokuscystrar;
• Duodenal divertikula i närheten av MDP.

Godartad gallvägarna:
• kolelithiasis komplicerad av kolangiolithiasis;
• påverkade stenar BDS;
• strängkanalerna;
• Stenos av MDP.

Inflammatoriska sjukdomar:
• akut cholecystit med periprocess
• kolangit;
• pankreatit (akut eller kronisk indurativ)
• cyst i bukspottkörteln med koledokus
Akut papillit

tumörer:
• lever och vanlig gallkanalcancer;
• BDS-cancer;
• bukspottskörtelcancer
• metastaser och lymfom i leverns port;
Papillomatos av gallgångarna.

Parasitiska sjukdomar i levern och gallgångarna.
• Echinokocker eller alveokocker i leverområdet.
EI Halperin (2012) föreslog en klassificering av svårighetsgraden av obstruktiv gulsot. Identifierade laborativa tecken (totalt bilirubin och totalt serumprotein), komplikationer av obstruktiv gulsot (kolangit, akut njursvikt, symptomen av encefalopati (leversvikt), gastrointestinal blödning, sepsis), vilket indikerar allvarligheten av, och tar hänsyn till malignitet av tumör "orsakande faktor". Valda funktioner tilldelade poängpoäng:

Scoring av leversvikt med obstruktiv gulsot (EI Halperin, 2012)

Diagnostik (ambulatorisk)

DIAGNOSTISK PÅ EN AMBULATORNIVÅ

Diagnostiska kriterier

Klagomål och historia:
Karakteristiska symptom i den kliniska bilden av obstruktiv gulsot: smärta, gulsot, klåda, viktminskning, aptitlöshet, feber.
Smärta är det vanligaste symptomet som observeras hos 70-85% av patienterna. Smärtan uppträder oftast som ett resultat av groning tumör eller kompression av nervstammar, ibland orsakas av en blockering eller Wirsung gall kanal eller peritoneala fenomen på grund av försämring av samtidig pankreatit. I cancer i huvud smärtan känns i den högra övre kvadranten eller epigastriskt, är kropp och svans cancer som kännetecknas av smärta i vänstra övre kvadranten och Epigastrium, men kan manifestera bekämpa känslor och på rätt hypochondrium. Diffus nederlag som kännetecknas av diffus smärta i överkroppen. I vissa patienter kvarstår smärtan lokaliserad på ett ställe. För andra strålar det ut till ryggraden eller till den interscapulära regionen, mindre ofta till höger scapula. Med tumörer som blockerar virsungskanalen och åtföljs av pankreatit uppträder paroxysmal bältesmärta.

Det noteras att smärtan ofta uppstår eller ökar på kvällen eller på natten, i patientens position på ryggen. Efter en rik och särskilt fet mat, samt efter att ha tagit alkohol. Smärtan är starkare i cancer i kärnkroppens kropp, speciellt vid gropen eller komprimering av solpluxus genom tumören. Samtidigt blir det extremt starkt, outhärdligt och kan förvärva en bältros karaktär. Patienterna tar en tvungen position, luta ryggen framåt. Luta sig på baksidan av en stol eller böja över en kudde trycks till magen. Denna ställning i form av en "krok" är ganska typisk för patienter med avancerad cancer i bukspottskörteln.

Gulsot orsakas av tillväxten av en gallgång genom en tumör och stagnation av gallan i gallsystemet. Ibland inträffar i kropps- och svanscancer, i sådana fall som orsakas av kompression av den gemensamma gallkanalen genom metastaser till lymfkörtlarna. Det första symptomet på gulsot är sällsynt, oftare föregås smärta eller förlust av kroppsvikt. Gulsot är mekaniskt. Utvecklar gradvis. Intensiteten ökar stadigt. Gulsot åtföljs av en förändring i färgen på urin och avföring. Fecal massor blir färglösa. Urinen blir brun i färg, som liknar en öl i färg. Ibland uppstår förändringar i urinen och avföring före gulsotets utseende.
Pruritus orsakas av irritation av hudreceptorerna med gallsyror. När gulsot orsakas av bukspottskörtelcancer uppstår kliande i de flesta fall. Det uppträder vanligen efter gulsot, oftare med högt innehåll av bilirubin i blodet, men ibland märker patienter kliande hud även före gulsotperioden. Hudklapp försämrar patientens hälsa avsevärt, ger dem inte fred, orsakar sömnlöshet och ökad irritabilitet, leder ofta till många repor, vars spår är synliga på huden.

Viktminskning är en av de viktigaste symptomen. Det är orsakat av berusning på grund av en utvecklande tumör och nedsatt tarmförslutning som ett resultat av blockering av gallret och bukspottkörtelkanalerna. Viktminskning observeras hos de flesta patienter, ibland det första symptomet av sjukdomen, som föregår smärta och gulsot.
Minskad aptit förekommer hos mer än hälften av patienterna. Ofta finns det en aversion mot fett- eller köttmat. Viktminskning och minskad aptit kombineras med ökad svaghet, trötthet och ibland illamående och kräkningar. Ibland finns det en känsla av tyngd efter att ha ätit, halsbränna, tarmfunktionen är ofta störd, meteorism, förstoppning och ibland uppstår diarré. Stolen är riklig, grå-lera färg med en obehaglig fetid lukt, innehåller en stor mängd fett.

Fysisk undersökning
-allmän undersökning - huden (slemhinnor, sclera) förvärvar en gulgrön färg (verdinicterus) och med ocklusiva tumörer, en karakteristisk jordartad nyans. Vid långvarig obstruktiv gulsot blir huden brons. Med ventilen (fritt rörliga) stenar har den ett remitterande tecken.
-en tumör i bukspottkörteln eller den stora duodenala papilen avslöjar Courvosier Terrier-symtom (en förstorad, smärtfri gallblåsa är palperad i rätt hypokondrium).
-uttalad kliande hud.
- palpation smärta och muskelspänning i rätt hypokondrium, i epigastrium. De positiva symptomen på Ortner, Murphy, Kera, Myussi-Georgievsky (frenicus symptom).

Huvuduppgiften för laboratorie- och instrumentmetoder för att undersöka en patient på ambulansnivå under den första behandlingen av en patient med "gulsotssyndrom" är uteslutning eller bekräftelse av närvaron av ett mekaniskt block i gallvägarna. Om patientens tillstånd tillåter att en minsta mängd undersökningar utförs som brådskande, utför de nedan angivna forskningsmetoderna.

Patientlaboratorietest:
- urinalys - mörk färg (ölfärg), urobilin frånvarande, många gallpigment;
- biokemiskt blodprov - ökar nivån av bilirubin på grund av den direkta fraktionen, ökande alkaliskt fosfatas, GGTP, kolesterol; med långvarig gulsot, ökat transaminas och dysproteinemi;

Instrumentala studier;
Klassisk transabdominal ultraljud.
På ultraljud spelar ultraljud rollen som en screeningsmetod (screeningsfaktor) i differentialdiagnosen av hepatisk och subhepatisk gulsot och måste utföras av den första av de instrumentella forskningsmetoderna (UD - IIb. CP - B.) [1]].

De viktigaste fördelarna med metoden:
· Screening natur, icke-invasiv, inga komplikationer;
· Förmågan att använda med någon grad av svårighetsgrad hos patienten och under graviditeten
· Samtidig bedömning av gallkanalens tillstånd och andra anatomiska strukturer (lever, bukspottkörtel, retroperitonealt utrymme);
· Möjligheten till ultraljudsrådgivning under punkteringsmetoder för dekompression och biopsi
· Ett objektivt val av metoden för dekompression av gallvägarna.
Ultraljudskriterier obstruktiva naturen hos gulsot är:
· En ökning av den gemensamma gallgångens diameter på mer än 8 mm och intrahepatiska kanaler över 4 mm.
· Tjockning av koledokväggen och suspensionen i dess lumen (kolangit)
· Ökning och deformation av gallblåsan, heterogena innehåll, små stenar, visualisering av stenen i kanalen;
· Visualisering av bukspottkörtelns huvudpatologi
· Visualisering av MDP-patologin är svår.
Traditionell ultraljud gör det möjligt att identifiera orsaken till obstruktiv gulsot i högst 75% av fallen.

Listan över ytterligare diagnostiska åtgärder (ambulansnivå):
· Fibrogastroskopi med tumörbiopsi och morfologisk undersökning av biopsimaterial
· MR med magnetisk resonanscholangiopankreatografi (MRCP) (om det anges);
· Multislice-beräknad tomografi (MSCT) i bukenorganen med boluskontrast (enligt indikationer).

Poliklinisk diagnostisk algoritm:

Diagnostik (sjukhus)

DIAGNOSTISK PÅ STATIONELL NIVÅ

Diagnostiska kriterier på stationär nivå:
klagomål:
· Smärta i rätt hypokondrium eller i den epigastriska regionen
· Skelera och hudens yellowness
· Pruritus
· Ökning av kroppstemperatur i närvaro av inflammatoriska processer
· Allmän svaghet
· Mörk urin
· Ljuskal;
· Metallisk smak i munnen.

historia:
· Förekomsten av kolelithiasis i operationshistoria på hepatopancreatoduodenalzonerna
· Fel i kosten (alkohol, fet, stekt mat, droger).

Fysisk undersökning
· Ikterichnost sclera och hud;
· Spår av repor på kroppen
· Smärta och tyngd i rätt hypokondrium
· Feber i närvaro av inflammatoriska processer
· Mörk urin
· Blekt avföring
· Hepatosplenomegali.

Laboratorieprov: enligt indikationer.
Key:
· Fullständigt blodantal - En ökning av ESR, leukocytos, med berusningsberoende anemi (UD - III. CP - B) [27];
· Urinalys - bestämd bilirubin, urobilinogen minskas eller saknas (UD - IIb. CP - B) [27];
· Bestämning av blodglukos, mikroreaktion - För att avgöra frågan om kirurgisk behandling är obligatorisk (måste ligga inom det normala området) (UD - III. CP - B) [27];
· Bestämning av blodtyp och rhesusanslutning - enligt ordningen från Ryska federationens ministerium för hälsa och social utveckling daterad den 6 november 2009 nr 666 "Vid inträdet till sjukhuset bestäms blodtypen i ABO-systemet och rhesusanslutningen och bekräftas för alla potentiella mottagare".
· Bestämning av bilirubin och fraktioner - En ökning av koncentrationen av direkt och indirekt bilirubin (UD - IIb. CP - B) [1];
· Bestämning av AST - En måttlig ökning av aktiviteten (UD - IIb. CP - B) [1];
· Bestämning av ALT - måttlig ökning av aktiviteten (UD - IIb. CP - B) [1];
· Bestämning av kreatinin är normalt, med utveckling av njursvikt, en ökning av aktiviteten (UD - III. CP - B) [27];
· Bestämning av urea är normalt, med utveckling av njursvikt, en ökning av aktivitet;
· Bestämning av alkaliskt fosfatas - ökad aktivitet
· Bestämning av totalt protein (proteinfraktion enligt indikationer) - hypoproteinemi;
· Bestämning av gamma-glutamyltransferas - ökad aktivitet
· Koagulogram (protrombinindex, koagulationstid, blödningstid, fibrinogen, APTT, INR) - koncentrationen av protrobin i blodet minskar, hypokoagulering med DIC-syndrom;
· Histologisk undersökning av operationsdrogen

Ytterligare (enligt indikationer):
· Bestämning av C-reaktivt protein - En uttalad ökning av aktiviteten vid akut pankreatit
· Blodlipas - En uttalad ökning av aktiviteten vid akut pankreatit
· KHS-överträdelser av KSHS beror på graden av leversvikt;
· Blodelektrolyter - förändringar i parametrar beror på graden av lever- och multipelorganfel;
· Hepatitmarkörer: ELISA - IgM anti-HAV, IgM anti-HEV, HBsAg, anti-HBs, anti-HCV, anti-HCV IgG-positiv för hepatit;
· Oncomarkers: AFP - ökad i primär levercancer, metastasering av tumörer i levern; Ca 19-9 - tumörmarkör förhöjd i bukspottskörtelcancer, kolon och rektum, lever, mage, gallblåsare, gallgångar;
· Blod för hiv
· Bakposev biologiska vätskor;
· Antibiotisk känslighet.

Instrumentstudier:
· EKG - i närvaro av hjärtets patologi kännetecknas karakteristiska förändringar;
· EFGDS - i avsaknad av betydande orsaker som förklarar gulsot, eller när gallkanalerna är dilaterade, följs ultraljud av fibroesophagogastroduodenoscopy. Med den bestäms patologin i det övre magtarmkanalen: esofagus åderbråck, magtumör, patologi av den stora duodenal papillan (BDS), deformitet i magen, tolvfingertarm på grund av kompression från utsidan. Samtidigt är det möjligt att genomföra en biopsi av det misstänkta området. Dessutom utvärderas den tekniska genomförbarheten av ERCP.

Diagnostisk algoritm för obstruktiv gulsot:

Förteckning över huvuddiagnostiska åtgärder:
· Ultraljud i buken - En diagnos av en undersökning för gallsten sjukdom visade att ultraljudet var extremt informativt för att upptäcka gallstens i gallblåsan (hög känslighet), men inte särskilt informativ för att detektera koledokolithiasis (låg specificitet) [1] 2)].
Funktionstester i levern och ultraljud i den hepatoduodenala zonen bör rekommenderas som första diagnoslinjen för patienter med misstänkt sten i OZhP (UD - III. CP - B). [2]). Dessa diagnostiska tester är inte bara informativa, men också relativt billiga, allmänt tillgängliga och säkra för patienten.

· MR - som en andra diagnostiklinje för koledokolithiasis rekommenderas magnetisk resonanstomografi i gallret (MRTPD) utan kontrast. MRTZHP mindre informativ jämfört med endoskopisk ultraljud (EndoUZI) och ERCP, men denna metod anses vara mindre farlig, kan utföras på poliklinisk basis och kräver ingen patientsondation. Känsligheten och specificiteten hos MRTZh för diagnos av kolesterolnivåer över 90% jämfört med ERCP, för stenar med 5 mm minskade känsligheten till 71% [1] 1]].

· EndoUS och MR är en effektiv metod för att bekräfta förekomsten av kalkyl i PCA. (UD - III. CP - B). [1) 1)].

· CT-skanning - om det saknas MR, används utrustningen som ett alternativ CT-skanning i bukhålan, men känsligheten och specificiteten hos denna metod är lägre än MR. Informativiteten hos CT utan kontrast med stenar OZhP är 84% [1) 3)] och med CT-kolangiografi - 100% [1) 4)].
·
För närvarande utvecklad endoskopisk ultraljud, en av de mest informativa endoskopiska metoderna i studien av bukspottskörteln. Denna studie är den mest exakta metoden för visualisering av distala gallkanaler och bukspottskörteln. På grund av den höga kostnaden för endoskopisk ultraljudsutrustning i Republiken Kazakstan är inte alla kliniker utrustade med denna utrustning. Men där det finns, är det nödvändigt att använda för diagnos av hepatoduodenal patologi (GDZ). Speciellt med misstänkt koledokolithiasis, med normal eller måttlig koledokutvidgning, anses EndoUS jämfört med MRT en mer informativ diagnostisk metod. EndoUSIs känslighet och specificitet är 84-100% och 96-100%, inklusive de med OZHP-stenar mindre än 1 cm i diameter [1) 5), 1) 6)]. I kliniken, där det finns denna utrustning och utbildade specialister, är det nödvändigt att använda den som den tredje raden av diagnostik av stenar.
Vid misstanke om OZHP-stenar bör den initiala bedömningen baseras på resultaten från ett funktionellt test i levern och endoUS (UD - III. CP - B) [1) 1)].
Endo-ultraljud och MRTZHP anses mycket informativa metoder för diagnos av gemensamma gallgången stenar, prioritetsansökan av antingen metod beror på dess tillgänglighet och tillgängligheten av utbildade experter (LE - Ilb CP -. B.) [1) 1)]

· Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi:
Diagnostisk ERCP möjliggör bestämning av obturationsnivån men tillåter inte att bedöma arten och omfattningen av den patologiska processen på de omgivande organen och vävnaderna, vilket är särskilt viktigt hos patienter med misstänkt tumörobservation.
Diagnostisk ERCP för misstänkt koledokolithiasis rekommenderas inte som ett diagnostiskt test (UD - IIb. CP - B) [1) 1)].
Ansökan diagnostisk ERPHG begränsas efter att ha genomgått tidigare gastric operation när OBD otillgänglig för endoskopisk manipulering, dess läge i kaviteten diverticula stora, tekniskt oöverstigligt hinder i utloppet av den gemensamma gallgången (striktur, calculus, tumörer). I allmänhet är det inte möjligt att få information om gallkanalens tillstånd med ERCP hos 10-15% av patienterna med koledokolithiasis, vilket kräver användning av andra diagnostiska metoder.

· CHCG:
En säkrare metod att punktera gallkanalerna under kontroll av ultraljud, speciellt i skick av tredimensionell rekonstruktion i realtid (4D-ultraljud).
CHCHHG utförts för den differentiella diagnosen av kolestas med förbättrade gallgångar och ineffektivitet ERCP (vanligtvis vid "låg" choledoch blocket), extrahepatisk kolestas när biliodigestive anastomos.

Perkutan transhepatisk cholecystografi under ultraljud / CT-kontroll utförs för tumörer i bukspottkörteln, terminalblock av den gemensamma gallkanalen med ineffektiviteten hos ERCP.

Lista över ytterligare diagnostiska åtgärder:
· Granskning av bukorgans röntgen (enligt indikationer)
· Granska bröstkorgets radiografi (om det anges)
· Diagnostisk laparoskopi (om det anges)
· CT-skanning av bröstet med kontrast (i närvaro av metastaser i lungorna);
· Ekkokardiografi (om det anges)
· UDSG (för kärlskador).

Differentiell diagnos

Differentiell diagnos och rättfärdigande av ytterligare forskning *:

· Akut viral och infektiös hepatit. gulsot syndrom är en del av sjukdomsbilden brucellos, Lobar lunginflammation, leptospiros, amöbainfektion, återkommande feber, herpes, infektiös mononukleos, opistorhoze (cat fluke), malaria, sepsis, tuberkulos, syfilis, aktinomykos. Orsaken till gulsot är nekros och autolys av hepatocyter Massiv levernekros vid alla dessa sjukdomar åtföljs av frisättning av signifikanta mängder hepatospecifika enzymer i blodet.
· Toxisk och läkemedel hepatit (eter, kloroform, arsenik, guld, fosfor- sulfonamid, toluen, bensen, ormgift, svampgift mottagning kloramfenikol, klorpromazin, tiaziddiuretika, p-aminosalicylsyra, cytotoxiska läkemedel, androgener, anabola steroider
· Kronisk hepatit, cirros, hemokromatos;
· Intrahepatisk kolestasi - gallan går inte in i duodenum, trots att mekanisk obstruktion saknas. Den vanligaste kolestatiska formen av viral hepatit. Gulsot uttalas, mörk urin (direkt bilirubin), ingen urobilinogen i urinen, stercobilin som inte förekommer i avföring, kliande hud, ökat alkaliskt fosfatas, kolesterol, transferas ökade. Orsaken är kompression av gallkapillärerna med periportal infiltrer, förtjockning av gallan i kanalerna. Många sjukdomar kan vara komplicerade av kolestatisk hepatit: sarkoidos, exacerbation av xr. hepatit, medicinering. Den sista trimestern av graviditet, alkoholism;
· Primär gallcirros: en autoimmun sjukdom, progressiv kurs. Ökning av immunglobuliner i blodet, hudklyvning, kvinnor är sjuka, diagnosen görs endast histologisk;
Dubin-Johnsons syndrom. Konstitutionell gulsot, börjar under puberteten, ökad direkt bilirubin, funktionella levertester förändras inte. Diagnosen bekräftas av histologisk brun pigmentering av levern och närvaron av ett mörkt pigment i hepatocyter. Utskiljningsfunktionen hos levern är nedsatt - gallret i gallröret störs
· Rotorsyndrom - konstitutionell familjegulsot, förmågan hos hepatocyter att gripa bilirubin reduceras, det finns inget grönbrunt pigment i hepatocyter under histologisk undersökning av biopsi-material;
· Primär levercancer.

behandling

Läkemedel (aktiva ingredienser) som används vid behandling av

Behandling (poliklinik)

BEHANDLING PÅ AMBULATORISK NIVÅ

Behandlingstakt i postoperativ period (poliklinisk nivå):
Undersökning av patienten som genomgått operation i gallvägen utförs av polyklinikkirurgi i 1-3 dagar efter urladdning från sjukhuset och därefter varje vecka i 1 månad efter operationen. Ytterligare uppföljning utförs enligt vad som anges "i det individuella patientövervakningskortet". Vid avvikelse av laboratorieparametrar erhållna i avdelningen från normala värden är det lämpligt att upprepa dem och vid behov utföra ytterligare instrumentstudier av den hepatoduodenala zonen.

Narkotikabehandling:
· Dietbord nr 5A, nr 5B, nr 5, fraktionerad näring med lika stora mellanrum mellan måltiderna (UD-III. CP-B) [27];

Drogbehandling
Förteckning över viktiga droger: genom indikationer.
· Enzymeterapi - Pankreatin (UD - III. CP - B) [27].
· Antibakteriell terapi med antibiogram (UD - III. CP - B) [1]];
· Antispasmodik - Drotaverinum, papaverin (UD - IV. CP - C) [27].
· Symptomatisk behandling

Lista över ytterligare droger:
· Azelainsyra - i munnen, 1 tablett (tablett med enterlöslösning) 3 gånger om dagen under eller omedelbart efter en måltid. 4) Bukspottkörteln inuti, under eller efter en måltid. Den genomsnittliga dosen för vuxna - 150 tusen. Enheter / dag; med fullständig insufficiens av bukspottkörtelns excretionsfunktion - 400 000 U / dag (UD - IV. CP - B) [27].

Läkemedelsjämförelsetabell:

Indikationer för expertråd: med indikationer.
· Konsultation av gastroenterologen - för att bestämma behandlings- och diagnostikprogrammet
· Samråd med andra smala specialister - enligt indikationer.

Förebyggande åtgärder:
· Tidig upptäckt hos patienter med kolelithiasis, speciellt för små stenar i gallblåsan och planerad rehabilitering (operation) (UD - Ib. CP - A) [1].
· I närvaro av asymptomatiska gallblåsten "D", en kirurgs konto, förebyggande undersökning en gång om året (UD - Ib. CP - A) [1];

Övervakning av patientens tillstånd i postoperativ period (ambulansnivå):
Individuellt patientövervakningskort

Löptiden för sjukbidrag hos patienten efter operationen på gallvägarna på MF enligt MoH Order of December 28, 2015 № 1033 "Efter godkännande av listan över sjukdomar för vilka uppsättningen tillfällig arbetsoförmåga under mer än två månader."

Indikatorer för effektiviteten av behandlingen i postoperativ period (ambulansnivå):
· UAC-indikatorer inom normala gränser
· Vanliga leverfunktionstester
· Ultraljudsresultat av den hepatoduodenala zonen inom normala gränser.

Behandling (ambulans)

DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING I NÖDSTÖDETS STAD

Diagnostiska åtgärder:
· Samling av klagomål, anamnes av sjukdom och liv
· Fysisk undersökning (undersökning, palpation, slagverk, auskultation, bestämning av hemodynamiska parametrar - hjärtfrekvens, blodtryck).
· EKG enligt indikationer.

Drogbehandling:
· Antispasmodik - derivat av isokinolin (drotaverin) (UD - III. CP - B).
· Smärtstillande medel - tramadol, baralgin, ketorolak (UD - III. CP - B).

Behandling (sjukhus)

Behandling på stationär nivå

Behandlingstaktik

Narkotikabehandling:

· Mode - säng den första dagen;
· 1: a dagen efter operationen - tabell 0;
· I den postoperativa perioden - tidig sond enteral matning
· Tidig aktivering av patienter (dagen efter operationen;
· Ett komplex av fysisk terapi och andningsövningar som är möjliga tidigare efter ingripandet.

Drogbehandling:
Förteckning över viktiga droger;
Grundkomplex av intensivvård:
· Smärtlindring med icke-narkotiska analgetika
· Intramuskulär eller intravenös administrering av antispasmodika (Drotaverin och andra), antispasmodika (Metamizolnatrium och dess analoger) och antikolinergika;
· Infusionsterapi som syftar till att stoppa vattenelektrolytproblem i en volym på 40 ml per 1 kg patientens kroppsvikt
· Korrigering av koagulopati - etamzilat, menadion;
· Tvingad diurese, session med uppnående av en diuresis på minst 2 ml / kg kroppsvikt hos patienten / h under de första 24-48 timmarna av sessionen;
· Antibakteriell behandling i närvaro av kolangit
· Blockers av magsekretion (quamel, omeprazol, pariet).

Lista över ytterligare droger:
· FFP enligt indikationer
· Blodkomponenter (om det anges).

Läkemedelsjämförelsetabell:

Kirurgisk ingrepp, med indikation på indikationer för kirurgisk ingrepp, enligt bilaga 1 till denna KP.

BEHANDLING AV MEKANISK JAWN
Kirurgisk behandling av bröstcancer beror på svårighetsgraden av obstruktiv gulsot och förekomsten av comorbiditeter [7]].

Huvudsyftet med behandlingen av obstruktiv gulsot:
- Eliminering av kolestas
- Förebyggande och behandling av njur- och leverfel.
Med tanke på den höga dödligheten på gulsotets höjd är det lämpligt att utföra kirurgisk behandling i två steg (Figur 3).

Kirurgisk taktik för koledokolithiasis, beroende på graden av leversvikt.

Den första etappen: minimalt invasiva metoder som syftar till att eliminera kolestas i kombination med komplex konservativ terapi. Om det inte finns någon effekt och tillväxten av gulsot, bör brådskande dekompressionsåtgärder utföras inom 2-3 dagar från sjukhusstillfället.

Det andra steget: När gulsot löser sig under mer gynnsamma omständigheter utförs radikala kirurgiska operationer, om minimalt invasiva ingrepp inte är den sista behandlingsmetoden.

Optimala system (alternativ för kirurgisk taktik) för behandling av obstruktiv gulsot i olika sjukdomar [27].

Det är känt att dödligheten för öppen operation och revision av OZhP hos patienter som är äldre än 70-80 år är cirka 4-10% och kan nå 20% [1] 21) -1 (23)]. Därför ska bedömningen av operativ risk, liksom vid varje kirurgiskt ingrepp, utvärderas. Om denna risk är hög, bör endoskopisk behandling betraktas som ett alternativ.
Med tanke på den höga dödligheten vid operation vid gulsothöjd, i närvaro av allvarlig samtidig patologi, är patienter med mild, måttlig och särskilt allvarlig bröstcancer allvarlig att börja med EPST, kalkylutvinning som första etappen av operationen. Om det finns kontraindikationer för radikal operation (andra etappen) kan den endoskopiska metoden för gallränkning i dessa patienter användas som en alternativ metod för behandling av bröstet (2), 17) -20)].

Endoskopisk papillosfincterotomi (EPST) och litoextraktion
ERCP med EPST i många år är fortfarande den huvudsakliga metoden för endoskopisk behandling av koledokolithiasis. Denna metod tillåter i 85-90% av fallen att ta bort stenar från den gemensamma gallkanalen och återställa gallflödet.
EPST är den metod som valts för att eliminera obstruktiv gulsot orsakad av koledokolithiasis, minskning av BDS (stenotisk papillit), speciellt med purulent kolangit. Denna procedur är möjlig även hos patienter i äldre åldersgrupper med allvarliga samtidiga sjukdomar.
Indikationerna för genomförandet av metoden och förutsägelsen av dess effektivitet är baserade på en korrekt förståelse av arten av hinderet för gallflödet (storleken på stenar, deras läge, antal, tillståndet för den gemensamma gallgångens mun). Om stenstorlekarna inte överstiger diametern hos den vanliga leverkanalen kan de avlägsnas med hjälp av denna endoskopiska manipulation och därigenom återställa gallret i duodenum.

Lokal litotripsy med litoektraktion
Vid närvaro av stora stenar i koledokus (mer än 10 mm), innan de tas bort, är det nödvändigt att fragmentera dem. Effektiviteten hos mekanisk litotripsy (destruktion av stenar i gallkanalen) når 80-90%. Hårda korgar är att föredra i fall där stenens diameter är jämförbar med diametern på den gemensamma gallgångens ändparti. Ballongkatetrar och mjuka korgar ska användas med små stenar, särskilt med flytande stenar. Litoextraktion är indicerad för patienter med sjukdomshistoria, då upprepade kontrollstudier är oönskade, med risken att skära stenar i den slutliga delen av den vanliga gallkanalen med spontan urladdning, med en kombination av koledocholithiasis och kolangit, med flera små stenar.

Endoprostetik av gallkanalerna (bougienage och stenting)
Behovet av tillfällig endoprosthetik av hepaticocholedochus orsakas av närvaron av allvarlig gulsot och kolangit hos patienter under förhållanden då rehabilitering av hepaticocholedochus var ofullständig och gallflödet inte fullständigt återställdes.
Om det är omöjligt att ta bort beräkningen från OZH endoskopiskt, är det nödvändigt att använda en gallstent som en tillfällig åtgärd [2]].

Nasobiliär dränering
Vid patienter med hög risk för kolestas, efter borttagning av stenarna eller när det är omöjligt att ta bort dem endoskopiskt, utförs nasobiliär dränering för dekompression och sanering av gallkanalerna [2]].
I dessa fall möjliggör nasobiliär dränering förutom choleotomi även spolning av gallvägarna med antibiotiska lösningar, vilket bidrar till snabb eliminering av kolangit och gör det möjligt att utföra röntgenkontraststudier för att kontrollera utsläpp av fragment av förstörda sten och små stenar.
EPST och endoskopisk kalkutvinning rekommenderas som huvudform av behandling för en patient med koledokolithiasis efter cholecystektomi. (UD - IV, CP - C) [1]].

Vid användning av EPST med högfrekvent ström finns det emellertid risk för att utveckla svåra komplikationer efter manipulation, vars frekvens enligt en mängd författare är upp till 10,5% av fallen, dödligheten - upp till 2,3% [1,1 24]]. Användningen av högfrekvent ström i det monopolära läget med EPST i 0,8-6,5% av fallen leder till blödning och i 9% av fallen till akut pankreatit [1] 25]]. Detta beror på att med denna metod passerar strömmen inte bara i skärkoagulationszonen utan runt omkring, skadar de omgivande vävnaderna i motsats till deras elektriska motstånd [1] 26]]. För att minska komplikationer efter EPST applicerar de flesta författare en blandad ström med en övervägande av skärning (30W koagulering och 30W skärande ström i ett förhållande av 1 /₃ till 2 /₃).

Måttlig gallisk pankreatit efter endoskopisk ingrepp kräver ingen behandling, endast behandling av akut pankreatit kräver behandling. (Bevisnivå Ib. CP - A) [1) 1)].
Efter regression av tecken på akut pankreatit kan cholecystektomi utföras på 2-6 veckor. I det här fallet är det inte nödvändigt att utföra ett upprepat ERCP, tillsammans med det är det nödvändigt att ha en CSI (MR). (UD - Ib. CP - A.) [2), 8), 9)].
Patienter med akut kolangit, för vilken antibiotikabehandling inte är effektiv eller har tecken på septisk chock, kräver brådskande dekompression av gallvägarna - EPST, kompletterat med stenting eller avlägsnande av stenar. Perkutan dränering kan betraktas som ett alternativ till ERCP, men öppen kirurgi bör avstå (UD - Ib. CP - A) [2]].
Om det är omöjligt att ta bort stora stenar genom BDS eller den utvidgade TOX-strängningen, är öppen kirurgisk ingrepp fortfarande den enda behandlingsmetoden (UD - III, CP - B) [1]].
Perkutan dränering, borttagning av gallvägar har föreslagits som ett alternativ eller tillägg till befintliga metoder. Med ineffektivitet eller oförmåga att utföra endoskopisk eller kirurgisk tillgång till gallvägen rekommenderas perkutan åtkomst (UD - III. CP - B). [1) 1)].
Patienter med TOX-block, ineffektivitet (omöjlighet) av endoskopisk åtkomst, transfusionsåtkomst för dekompression av gallvägarna under ultraljudskontroll (CT) är den bästa metoden för svåra patienter, vilket möjliggör en noggrannare förberedelse för radikal operation [1] 1) 1) 2)].

Radikal operation för att återställa gallret i gallröret
Minilaparotomi, cholecystektomi, koledokolithotomi, fibrocholangioskopi / IOC (traditionell översyn av koledokus) med extern dränering av IDW.
Ett tvärsnitt (längsgående) i rätt hypokondrium upp till 6-7 cm, transrektalt utan att korsa musklerna öppnar bukhålan. Teknisk cholecystektomi, koledokotomi, instrumental revision av gallvägen utförs traditionellt. Revisionen och avlägsnandet av stenar från OZhP är emellertid önskvärt med användning av ett fibrocholangioskop, som signifikant minskar sannolikheten för koledokskada och posttraumatisk stricture [1,2]. Operationen är avslutad genom avlopp av OZhP, en av metoderna för extern dränering. I händelse av en "teknisk svårighet" kan detta avsnitt utökas till en optimal storlek.
Med mild bröstsvårighetsgrad och avsaknad av allvarliga comorbiditeter kan kirurgisk behandling av patienter med verifierade OZH-stenar utföras i ett steg [2], 10)]. De senaste åren i Kazakstan har minilaparotom tillgång (MLT) utvecklats och framgångsrikt använts för obstruktiv gulsot [8], 9)] (schema 3).
Som en alternativ metod kan minilaparotomiåtkomst användas som andra steg i operationen efter framgångsrikt extraktion av kalkyl med endoskopiska metoder med kontraindikation för laparoskopisk cholecystektomi. Dessutom kan minilaparotomisk åtkomst hos patienter med koledokolithiasis användas tillsammans med traditionell laparotomi med ineffektiviteten hos minimalt invasiv gallisk dekompressionsteknik.

Laparoskopisk koledokotomi, fibrocholangioskopi, extern dränering av koledokus.
Laparoskopisk cholecystektomi, som den andra etappen av operationen efter endoskopisk rehabilitering av koledokus, förblir det huvudsakliga kirurgiska ingreppet.
Enligt olika författare har laparoskopisk koledokotomi och fibrocholangioskopisk avlägsnande av koledokstener blivit allmänt använd i klinisk praxis [11], 12)]. Efter avlägsnande av konkretioner från OZhP dräneras koledok genom koledokotomiåtkomsten eller genom den cystiska kanalen med suturlindning av koledok med absorberbart suturmaterial (vicryl / PSD) [1,2]. Efter avlägsnandet av alla stenar under kontroll av ett fibrocholangioskop, den goda passagen av Oddi sfinkter kan operationen kompletteras med en "blind" sutur av den gemensamma gallkanalen [13].
Laparoskopisk koledokotomi med revision och borttagning av stenar. OZhP tillåter cholecystektomi att utföras i ett enda förfarande. Detta kan leda till en minskning av patientens behandlingsvaraktighet jämfört med tvåstegsinriktningen: ERCP och laparoskopisk cholecystektomi [11], 12). Komplikationer efter laparoskopisk revision av AChD är huvudsakligen associerade med koledokotomi - gallflöde, rörrörelse och även sådan komplikationer som pankreatit är sällsynta [13]]. Med tanke på den tekniska komplexiteten hos laparoskopisk kirurgi i gallvägen, bör denna intervention betraktas som ett alternativ till öppen operation.
Patienter med koledokolithiasis indikerade laparoskopisk cholecystektomi med intraoperativ fibrohoangioskopi eller före, postoperativt endoskopiskt borttagande av stenar. Dessa två behandlingsmetoder betraktas som likvärdiga, och utbildning av kirurger i laparoskopiska tekniker bör uppmuntras. (UD - Ib. CP - B.) [1), 14) -16)].

Laparotom tillgång är fortfarande den viktigaste åtkomsten när det inte är möjligt att ta bort stenar genom endoskopiska metoder. Denna åtkomst är särskilt relevant när tekniska svårigheter uppstår från MLT och under laparoskopiska operationer.

Överlag förbi biliodigestiva anastomoser.
Vanligtvis används för tumörskador i pankreatoduodenala zonen eller för förlängda kikatrikiala smalningar av kanalerna.
Med höga cicatricial strängningar av gallkanalerna utför komplexa rekonstruktiva operationer som syftar till att återställa gallret. Bland dem är bilodigestiva fistlar vid de olika nivåerna av gallkanalerna med tarmarnas slinga, som avstod enligt Roux (choledochojejunostomi), de vanligaste.
Choledokoduodenal anastomos (CDA) bildas vid megaholedokus (mer än 2 cm) och multipel koledokolithiasis.
Dubbel inre dränering av koledokus används för samma indikationer som CDA och den införda TOX-kalkylen.

Andra behandlingar;
· Plasmautbyte
· Hemodiafiltrering
· Hemosorption
· Sjukgymnastik.

Indikationer för expertråd:
· Samråd med en onkolog för att klargöra taktiken (schemat) för att behandla patienter med en tumör;
· Samråd med anestesiologen för att förbereda verksamheten
· Samråd med resuscitator, terapeut och andra smala specialister - enligt indikationer.

Indikationer för överföring till intensivvården och intensivvård:
· MZH svår i kombination med allvarliga comorbiditeter
· Cholangit;
· Multipel organsvikt
· Överträdelse av vitala funktioner

Effektindikatorer för behandling
· Eliminering (regression) av symptom på obstruktiv gulsot
· Läkning av det kirurgiska såret genom primär avsikt, inga tecken på postoperativ sårinflammation i tidig postoperativ period;
· Med suppuration av ett postoperativt sår - ett granulerande sår med positiv dynamik.
· Positiv dynamik, minskning av UAC- och leverfunktionstest eller frånvaro av gulsot, feber, smärta och andra symptom som indikerar en komplicerad postoperativ period.

Ytterligare hantering - med effektiv minimalt invasiv teknik (endoskopisk metod eller transhepatiska tillvägagångssätt) och den normala postoperativa perioden, urladdning från sjukhuset med rekommendationer för vidare behandling på bosättningsorten under överinseende av en kirurg, gastroenterolog och andra specialister (om det finns associerade sjukdomar). Planerad cholecystektomi utförs 4-6 veckor efter endoskopisk extraktion av kalkyl från koledokus [1,2]. Efter lyckad dekompression av gallvägen skickas en patient med en malign neoplasma vidare till en onkolog.

sjukhusvistelse

INDIKATIONER FÖR HOSPITALISERING MED ANVÄNDNING AV TYP AV HOSPITALISERING

Indikationer för planerad sjukhusvistelse: nej

Indikationer för akut sjukhusvistelse: Förekomsten av syndromet "mekaniskt gulsot" hos patienter är en indikation på akut inläggning i kirurgiska avdelningen.

Information

Källor och litteratur

1. Protokoll från gemensamma kommitténs möten om kvaliteten på sjukvården i MHSD RK, 2016
   1. 1) Riktlinjer för hantering av gemensamma gallkanaler (CBDS). E J Williams, J Green, I Beckingham, R Parks, D Martin, M Lombard. Gut 2008; 57: 7 1004-1021 Publicerad online först: 5 mars 2008. 2) Intern klinisk riktlinjer Team. Full version. Gallsten sjukdom. Diagnos och hantering av kolelitiasis, cholecystit och koledokolithiasis. Klinisk riktlinje 188. Metoder, bevis och rekommendationer. Oktober 2014. National Institute for Health and Care Excellence 3) Soto JA, Velez SM, Guzman J. Choledocholithiasis: diagnos med oral kontrasträngad CT-kolangiografi. AJR är J Roentgenol 1999; 172: 943-8. 4) Soto JA, Alvarez O, Munera F, et al. Diagnostiserande gallkanalstenar: jämförelsekontrast, icke-förstärkt spiralformad CT, oral kontrastförstärkt CT-kolangiografi och MR-kolangiografi. AJR är J Roentgenol 2000; 175: 1127-34. 5) Amouyal P, Amouyal G, Levy P et al. Diagnos av koledokolithiasis genom endoskopisk ultrasonografi. Gastroenterology 1994; 106: 1062-7. 6) Sugiyama M, Atomi Y. Endoskopisk ultraljud för diagnostisering av koledokolithiasis: en prospektiv komparativ studie med ultraljud och datortomografi. Gastrointest Endosc 1997; 45: 143-6. 7) Halperin E.I., Momunova O.N. Klassificering av mekanisk gulsot. / Kirurgi 2014; 1: s. 5-9. 8) Aymagambetov M.ZH. Effektiviteten av minimalt invasiva kirurgiska ingrepp vid behandling av kolelithiasis och dess komplikationer. Sammanfattning av avhandling för doktorsexamen i medicinska vetenskaper. 2009. P.36. 9) Abatov N.T. Іsh bіlіgіnің zhaңa surgirovaniyal tekhnology Oқu құrali. Karagandy. 2013. 192 b. 10) Akut kolecystit hos vuxna. Kliniskt protokoll från Republiken Kazakstans hälsovårdsministerium, 2013. 11) Rhodos M, Sussman L, Cohen L, et al. Randomiserad gallkanal kontra postoperativ endoskopisk retrograd kolangiografi Lancet 1998; 351: 159-61. 12) Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, et al. E.A.E.S. multicenterprospekt för patienter med gallstenssjukdom och duktalberäkningar. Surg Endosc 1999; 13: 952-7. 13) Gurusamy KS, Samraj K. Primär stängning av stenböjd kanalutforskning. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005641. 14) Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Kirurgisk kontra endoskopisk behandling av stenar. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD003327. 15) Waage A, Stromberg C, Leijonmarck, CE, et al. Långsiktiga resultat från laparoskopisk gemensam gallgångsutforskning. Surg Endosc 2003; 17: 1181-5. Epub 2003, maj 13, 16) Riciardi R, Islam S, Canete JJ, et al. Effektivitet och långsiktiga resultat av laparoskopisk gemensam gallkanalutforskning. Surg Endosc 2003; 17: 19-22. Epub. 2002 29 okt. 17) Lygidakis NJ. Operativa riskfaktorer för cholecystektomi-koledokotomi hos äldre. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15-9. 18) Siegel JH, Kasmin FE. Ögon sjukdomar hos äldre: Förvaltning och resultat. Gut 1997; 41: 433-5. 19) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Dödlighet och mortalitet på grund av biliärlitiasis. Hepatogastroenterology 1997; 44: 1565-8. 20) Hacker KA, Schultz CC, Helling TS. Choledokotomi för beräknad sjukdom hos äldre. Am J Surg 1990; 160: 610-2; diskussion 3. 21) Lygidakis NJ. Operativa riskfaktorer för cholecystektomi-koledokotomi hos äldre. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15-9. 22) Siegel JH, Kasmin FE. Ögon sjukdomar hos äldre: Förvaltning och resultat. Gut 1997; 41: 433-5. 23) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Biliary litiasis hos äldre patienter: sjuklighet 24) Classen M., Shapovalyants S. G. / / Material i det ryska symposiet "Komplikationer av endoskopisk kirurgi", Moskva 1996, 22-23 maj, s. 192-230, 5: e Moskva Internationella kongressen för endoskopisk kirurgi, Moskva, 18-20 april 2001, s. 214-302 / 25) Balalykin A.S. // Endoskopisk bukoperation. 1996, s. 361. 26) Fastenmeier K. Högfrekvent teknik i transuretral resektion. 18: e Endurologiska Symposiet i München. 1990 s. 1-15. 27) Dadvani S. A., Vetshev P. S., Shulutko A. M. Prudkov M.I. Gallsten sjukdom. Utgivare: GEOTAR-Media. 2009. - s.176.

Information

Förkortningar som används i protokollet