Syndrom av mekanisk gulsot är en "optisk" farosignal, en av de främsta tecknen på obstruktion av extrahepatiska gallekanaler av olika etiologier. Oftast följer den följande sjukdomar som kräver differentialdiagnos: koledocholithiasis, ofta med en "påverkad" sten av en stor duodenal papilla eller stenotisk papillit; cancer i de extrahepatiska gallkanalerna (proximal nivå av lokalisering, hepatocholedochus, distal gemensam gallgång); gallblåsans cancer med övergången till extrahepatiska gallkanaler; cancer i den stora duodenala papillen bukspottskörtelcancer primär eller metastatisk levercancer; parasitiska leversjukdomar; stenotisk kolangit, stenos av huvudduodenal papillan.
Det finns två alternativ för obstruktiv gulsot flöde: recidiverande (vanligtvis observeras med choledocholithiasis, stenos OBD cystor gallgången) och gradvis ökande intensiv gulsot (en egenskap hos de tumörtätningskanalerna, ärrbildande sin förträngning, medfödd atresi). Det kan också fortsätta utan kolangit och med kolangit.
När choledocholithiasis patienter tydligt ange närvaron av en historia av paroxysmal intensiv smärta i övre högra kvadranten och epigastriesmärta, med en typisk utstrålande till höger skulderblad och utseende efter denna ikteriska sklera och hud.
Den kliniska bilden biliopancreatoduodenal zonen utvecklar cancer av symptomen, faktiskt orsakade tumörprocess, och de symptom som förknippas med sekundära effekter på grund av anatomiska och förhållandet av tumör till lever exkretoriska kanaler, bukspottkörteln och tolvfingertarmen; I den kliniska bilden av denna sjukdomsgrupp utmärks två steg: preikterisk och gulsot. De mest karakteristiska fysiska tecknen på tumörer är leveransförstoring och gallblåsan, närvaron av en palpabel tumör, ascites; i tumörer av endast den distala nivån av lokalisering (d.v.s. under den cystiska kanalen) palperas en förstorad, smärtfri gallblåsa (Courvoisier symptom).
I en laboratoriestudie stercobilin kännetecknas av frånvaron (eller väsentlig reduktion av dess nivå i den kvantitativa bestämningen) i avföring och i urin urobilin, hög bilirubinemi främst på grund av direkt bilirubin fraktion, hyperkolesterolemi; en signifikant ökning av serum alkaliskt fosfatas, medan nivån av transaminaser och andra serumenzymer inte förändras eller ökar måttligt, förändringen i sedimentprover. Emellertid avslöjar dessa tecken, såväl som frånvaron eller kraftig minskning av utmatningen av Bengalrosa 131,1-radioaktivt märke i tarmarna, vilket indikerar närvaron av kolestas, inte av dess intra- och extrahepatiska natur och obduktionens etiologi.
Metoder för instrumentdiagnostik: ultraljudsundersökning (ultraljud); endoskopiska och radiologic forskningsmetoder och deras kombination: fibrogastroduodenoscopy (EGD), laparoskopi, cholangioscopy, cholecystocholangiography laparoskopisk, perkutan transhepatic cholangiography- (CHCHHG), endoskopisk retrograd cholangio-pancreatography (ERCP); avslappningsduodenografi; radionuklidstudie; datortomografi (CT); angiografi (AH).
Terapeutisk och diagnostisk taktik för obstruktiv gulsot av tumöruppkomst
- Den huvudsakliga radikala operationen i pankreatoduodenal cancer är pankreatoduodenal resektion (PDR). Dekompression av gallsystemet tar ledande plats i preoperativ beredning av patienter med obstruktiv gulsot av tumörgenesen, vilket är det första steget i tvåstegs eliminering av obstruktiv gulsot.
- Alla typer av palliativa operationer som syftar till att eliminera gulsot, är beroende av distal eller proximal nivå av lokalisering av obstruktion av det extrahepatiska gallvägarna uppdelade i två grupper:
- med oreceptabla tumörer med en distal nivå av lokalisering (cancer i den distala gemensamma gallkanalen, huvudduodenal papillan och bukspottskörteln) utförs cholecysto-anastomos (operation ND Monastyrsky);
- vid den proximala nivån av tumörlokalisering, samtidigt som patenen hos den distala gemensamma gallkanalen upprätthålls, är valoperationen rekanalisering av en av lobar-leverkanalerna med upprättandet av en latent ("förlorad") eller genom transhepatisk dränering.
Användningen av kemoterapi och strålningstekniker kan förbättra resultatet av behandling av patienter med pankreatoduodenala tumörer som är komplicerade av obstruktiv gulsot.
Terapeutisk och diagnostisk taktik för obstruktiv gulsot av icke-tumör ursprung
- För att få aktuell och fullständig information om arten av sjukdomen, orsakerna och nivån på obstruktionen av gallkanalerna, är det nödvändigt att bedöma tillståndet hos de hepatobiliära organen och pankreatoduodenala organ genom att använda icke-invasiva forskningsmetoder (ultraljud, CT) och kombinera dem med RCPG, och Använd vid behov CHCHHG eller laparoskopisk cholecystokolangiografi och radioisotopforskningsmetoder.
- Behandlingstaktik för komplikation av beräknad cholecystit med mekanisk gulsot ska vara tvåsteg och bestå av:
a) i det första steget vid fullständig eliminering av kolestas och cholemia genom endoskopisk papillosinkterotomi och nasobiliär dränering eller utförande av perkutan transhepatisk kolangiostomi och i vissa fall en kombination av dessa metoder;
b) Det andra behandlingssteget, som startas efter dekompression av gallkanalerna och eliminering av cholemia, bör bestå i att utföra en operation, i vilken omfattning i effektivitetssyfte av endoskopiska och röntgenendobiliära terapeutiska metoder vanligtvis är begränsad till kolecystektomi.
- med ineffektiviteten hos endoskopiska och röntgenendobiliära behandlingsmetoder eller om deras användning är omöjlig, bör patienter med progressiv obstruktiv gulsot användas senast 3-5 dagar från sjukhusets tidpunkt
- Vid utförande av en operation vid "höjd" av gulsot, är det nödvändigt att bekräfta den preoperativa diagnosen med resultaten av intraoperativ kolangiografi och avkänning av de extrahepatiska gallkanalerna och, beroende på sjukdoms etablerad natur, att utföra kirurgi i tillräcklig mängd patologi. Denna supraduodenala koledokotomi och transduodenal papillosfinerotomi, som skulle vara föredragen vid stränggjord sten- och kikatrikialstenos av huvudduodenalpappillan, bör kompletteras genom att tömma gallkanalerna genom stumpen av den cystiska kanalen (enligt Holsted, Pikovsky eller Keru, A.V. Supraduodenal koledokoduodenostomi bör användas för multipel koledokolithiasis och en förlängd stricture av den distala gemensamma gallkanalen;
- Vid mekanisk gulsot som utvecklats på grund av akut cholecystit, bör behandlingstaktiken bestämmas av arten av gallblåsans inflammation, svårighetsgrad av purulent förgiftning och graden av spridning av peritonit. Med den kliniska bilden av gangrenös cholecystit och utbredd peritonit är patienter föremål för akut operation, där mängden ingrepp i gallvägen bestäms enligt resultaten av intraoperativ kolangiografi. Hos patienter med katarrala och flegmonösa former av akut cholecystit, som uppträder utan peritonit, är det möjligt att lindra den inflammatoriska processen med laparoskopisk cholecystostomi och efter 1-2 dagar endoskopisk papillotomi eller nasobiliär dränering. I dessa former av akut cholecystit hos patienter med hög operativ risk kan endoskopiska terapeutiska åtgärder vara ett alternativ till operationen;
- Förekomsten av divertikuler i regionen av huvudvävnaden i duodenum, som bryter mot den distala gemensamma gallgångens patency, dikterar nödvändigheten av att införa supraduodenala koledokomplexa anastomoser.
- Adenomer och polyper i regionen av den stora duodenala papillan ska avlägsnas under papillosincterotomi eller genom papilektomi med suturing av munen i den gemensamma gallkanalen och bukspottskörteln i tarmväggen;
- Kirurgisk behandling av hepatokoledokuscystor eller flera cystiska expansioner av de intrahepatiska gallkanalerna (Caroli's sjukdom) kräver individuellt tillvägagångssätt i varje enskilt fall och bör utföras i specialiserade avdelningar. koledococystodigestivanastomos utförs oftare efter excision av fria ställen i cystväggen i kombination med papillosfinktomotomi; Vid fullständig excision av den hepatochoidala cysten är det mer ändamålsenligt att lämna en del av sin vägg med munstyckena hos de inåtgående lobarkanalerna för att undvika efterföljande ärrbildning hos biliodigestiva fistlar med liten diameter.
- hos patienter med cicatricial strängningar och yttre fistler i gallkanalerna är de huvudsakliga typerna av korrigerande ingrepp rekonstruktiva restorativa operationer, varav de bästa resultaten erhålls efter applicering av en bred (2-2,5 cm diameter) biliodigestiv anastomos med små förändrade gallkanalväggar; när det är omöjligt att skapa en bred anastomos under infiltrativa förändringar runt den proximala fistösa passagen, tillgriper de till att skapa en biliodigestiv anastomos vid ramdräneringen. De mest gynnsamma villkoren för korrigering av gallekanalens strängningar och fistlar faller under den 3-6: e månaden från det att de inträffade. Timing av ramdräneringen i området för den skapade fisteln eller rekanaliserad stricture måste vara minst 2-2,5 år;
- Plastikkirurgi för striktningar av hepatocholedochus är den mest kompletta korrigeringsmetoden, men förutsättningarna för att utföra sådana ingrepp är sällsynta. De är möjliga med en osträckt stricture (0,5-1 cm), enligt diametrarna hos de övre och nedre gallgångarna och frånvaron av uttalade ärrspecifika och inflammatoriska förändringar i omgivande vävnader.
Vad är mekanisk gulsot och metoder för att hantera det
skäl
Många har undrat sig om varför mekanisk gulsot dyker upp.
De vanligaste orsakerna till denna sjukdom hos nyfödda och vuxna är:
- Cancer tumörer. Patogenesen av gulsot bestäms i följande fall:
- i gallblåsans cancer, dess kanaler och vägar;
- i levercancer med metastas
- bukspottkörtelcancer;
- med gastrisk cancer i lokal form.
I händelse av cancer hos ett organ görs diagnosen obstruktiv gulsot av tumöruppkomst.
- Bildandet av stenar i gallblåsan. De kan bilda både i själva organet och i gallgångarna. Som ett resultat utgör stenar ett kraftfullt hinder för det vanliga flödet av gallan. De skadar utsöndringsvägarnas väggar och bildar ärr. Denna anledning är inte typisk för nyfödda.
- Pankreatit. Det kan vara orsaken till mekanisk gulsot som dess pseudotumor bildar, när sjukdomspatogenesen ligger i inflammation i bukspottkörteln och dess starka volymökning. Konsekvensen av detta är organs huvudhinder i det normala flödet av gallan.
- Degenerativa förändringar och inflammation i huvudduodenal papillan. Denna patologi finns hos både vuxna och nyfödda.
- Medfödda patologier i gallgångarna. Experter möter ofta detta problem hos nyfödda.
- Tumor Klatskina.
- Sjukdomar i leverns grindar.
- Mirritzi syndrom.
- Svullnad i bukspottkörteln.
- Kolangit.
- Tumörer i bukspottskörteln. Kan uppstå som en följd av kroppens funktionsstörning både hos vuxna och hos nyfödda.
symptom
Den kliniska bilden av sjukdomen beror på patogenesen och orsakerna till gulsot.
- Färgning av hud, sclera och slemhinnor i gult. Detta symptom är karakteristiskt för både vuxna och nyfödda, det kan uppstå plötsligt eller gradvis. Efter en viss tid minskar gulsot och ökar igen, och ibland varar det länge.
- Kliande hud. Dess patogenes är ackumulering i gallpigmentens hud. Ofta ökar detta symtom på natten.
- Ökning av kroppstemperatur till febrile enheter. Detta symptom indikerar en inflammatorisk process som finns i kroppen. Det kan indikera en degenerativ förändring i gallblåsan och ett förstorat pankreatiskt huvud.
- Urin är målade i en ljus rik färg som påminner om öl. Stolen blir mycket lättare och nästan missfärgad. Sådana tecken är karakteristiska för nyfödda och vuxna.
- Ett vanligt medföljande symptom är smärta i rätt hypokondrium. Som regel är den karakteristisk för kolelithiasis och representeras av skarpa spasmodiska attacker. I fallet då bukspottkörteln förstoras kan smärtan vara bältros.
- Dyspeptiska störningar. De kan följa gulsot när det gäller pankreatit, utvidgat bröstcancer och inflammatoriska sjukdomar i matsmältningssystemet. Det finns liknande symtom, som diarré och uppblåsthet, men inte på grund av ökad gasbildning, men på grund av vätskeansamling.
- Emotionell utmattning, minskad prestanda, trötthet.
- Minskad kroppsvikt på bakgrund av minskad aptit.
- Symptom Courvoisier. Detta är en signifikant ökning av gallblåsans storlek.
diagnostik
Diagnosen syftar till att identifiera orsaken till sjukdomen och innefattar:
- Visuell inspektion, palpation och perkussion av bukväggen hos nyfödda och vuxna. Denna diagnosmetod utförs för att bestämma ökningen i levern, bukspottkörteln och huvudet, gallblåsan. Detta är en av metoderna för differentialdiagnos. Palpation kan vara ett symptom på Kurvoise. Det indikerar smärta och inflammation i gallblåsan. Applicera metoderna för Ortner och Murphy, vilket avslöjar leverens ömhet.
- Konsultspecialister. I vissa fall, för att bekräfta differentialdiagnosen kan det vara nödvändigt att undersöka nyfödda och vuxna med följande specialister:
- kirurg;
- endocrinologist;
- urolog;
- nefrogog.
Efter differentialdiagnosen skickas patienten till maskin-, instrument- och laboratorieforskningsmetoder.
- Blodprov. Mekanisk gulsot hos nyfödda kännetecknas av en ökning av bilirubin och alkaliskt fosfatas i det biokemiska blodprovet. Samma tecken är karakteristiskt för alla åldersgrupper.
Ett blodprov är en nödvändig diagnostisk metod, för med det kan du redan göra en preliminär diagnos och välja riktning för vidare forskning. Biokemisk analys av blod kan avslöja nivån av AST och ALT. Vid patologiska förändringar i levern kommer dessa enzymer att förbättras.
Fullständigt blodtal avslöjar närvaron i kroppen av en patologisk inflammatorisk process, såväl som möjlig blodförlust. Detta kommer att anges med nivån av röda blodkroppar och hemoglobin.
Bestämning av blodsocker kan avslöja patologiska förändringar i bukspottkörteln och utvecklingen av diabetes. Alla blodprov är strikt på en tom mage.
behandling
Valet av behandling för obstruktiv gulsot beror på orsaken till dess orsak, på utvecklingen och sjukdomsförloppet. Som regel utförs det av flera specialister på sjukhuset. Behandlingen är baserad på kroppens differentialdiagnostik och hårdvaruforskning.
Drogterapi
Det syftar till att avlägsna akuta symptom och inkluderar:
- Antiinflammatoriska läkemedel. Deras användning är lämplig när gulsot orsakas av störningar i gallblåsan, bukspottkörteln, i fallet med en tumör och svullnad i huvudet och andra matsmältningsorgan. Läkemedel kan ordineras i tablettform och i form av injektioner och droppare.
- Antibakteriell terapi. Det används när bakterier finns i kroppen och i blodet som orsakar inflammatoriska och degenerativa förändringar.
- Antihelminthisk behandling. Det är lämpligt när obstruktionen av gallvägarna på grund av närvaron av parasiter i kroppen.
- Enzym och ersättningsterapi. Genomförs i händelse av funktionsfel i bukspottkörteln med pankreatit och patologier hos orgelhuvudet.
- Avlägsnande av förgiftning. Det indikeras vid befintliga symptom. För att göra detta, använd en lösning Gemodez följt av införandet av diuretika. Terapi utförs för att rensa blodet.
- Vitaminbehandling.
- För att återställa leverfunktionen används Essentiale. Det administreras intravenöst under strikt övervakning av medicinsk personal.
- Smärtstillande medel och antispasmodik. De används för att lindra smärta och lindra spasmer av släta muskler (No-spa).
- Avgiftningsterapi. Lämplig i fall där obstruktiv gulsot orsakas av kolangit. Användt läkemedel Vibramitsin.
- Antihistaminer. Används med svår klåda.
Operativ ingripande
Kirurgisk behandling anges i de flesta fall. Det syftar till att eliminera orsakerna till gulsot och innefattar:
- Återställande av galenkanalens patency. Här talar vi om borttagning av stenar, polyper, cyster, pankreashuvud och olika tumörer. För sjukdomar i gallgångarna hos nyfödda indikeras en nödoperation.
- Minskar belastningen på gallblåsans väggar och dess kanaler. Det utförs på följande sätt:
- staging gallbladder dränering för utsöndring;
- avlopp av gallblåsans kanal
- galgkanalens bukhinnor.
- Återställande av gallblåsans normala funktion och dess kanaler. Det kan utföras genom att sonden sätts i området i gallvägen.
- När patologier av den duodenala papillan avslöjas, utförs papillosincterotomi. Detta är ett endoskopisk kirurgiskt ingrepp, under vilket dess trånga del skärs.
- Litotripsy med ett endoskop. Utförs med syfte att slipa eller fullständigt avlägsna befintliga stenar.
- Prostetik av utflöde av gallan. Denna behandling är indicerad för tumörbildning eller cicatricial deformitet i gallvägarna.
- Kolecystektomi. Denna excision av hela gallblåsan med stenar.
- När obstruktiv gulsot orsakas av maligna neoplasmer utförs en total resektion av det drabbade organet tillsammans med närliggande lymfkörtlar. I cancer i bukspottskörteln producerar sin excision.
- Stödjande terapi Gäller i extremt svåra fall utan patientens funktion. Dess väsen är att skapa konstgjorda vägar för flödet av galla.
- Rätt näring. Det är nödvändigt för att avlägsna överskottsbelastningen från levern. Måltider inkluderar konsumtion av kolhydrater i form av söt komposit eller te, en stor mängd vätska och mat rik på växtfiber. Fett, stekt och rökt rätter är uteslutna. Färska grönsaker och frukter kan ätas allt du vill ha. Mat riktar sig till kemiska och mekaniska schazhenie matsmältningsorgan.
Obstruktiv gulsot är en extremt farlig sjukdom och indikerar ofta en allvarlig sjukdom i ett organs eller hela organismernas funktion. Om en sjukdom uppstår är ett brådskande samråd med en specialist nödvändig. Ofta beror prognosen och resultatet av sjukdomen på den aktuella hjälpens aktuella tid.
Mekanisk gulsot av tumörgenesen
En viktig komponent i behandlingen av patienter med obstruktiv gulsot av tumörgenesen är prestationen av dränering av perkutana transhepatiska endobiliära ingrepp (CERV) under ultraljud och fluoroskopisk kontroll. Komplexet av använda minimalt invasiva tekniker, jämfört med traditionella kirurgiska metoder, möjliggör att lösa ett brett spektrum av terapeutiska och diagnostiska problem med ett relativt litet trauma och ett litet antal komplikationer. Den naturliga mångfalden av kliniska situationer som leder till uppkomsten och utvecklingen av obstruktiv gulsotssyndrom i onkologisk praxis bestämmer indikationerna för att utföra CERV i olika varianter och med olika mål. De ledande kliniska institutionerna har ackumulerat en bred erfarenhet av transdermala transhepatiska endobiliära ingrepp under ultraljud och fluoroskopisk kontroll, deras användning i klinisk praxis har utarbetats och de har till viss del blivit rutinmässiga [2].
Komplikationer efter perkutan endobiliär dränering med obstruktiv gulsot rapporteras enligt olika författare hos 2,4-32,7% av patienterna och från 0,4 till 13,8% dö [4, 6, 9]. Sådana stora skillnader i indexen av direkta resultat av CHEVEV under ultraljud och fluoroskopisk kontroll indikerar avsaknaden av en enhetlig inställning till de taktiska och tekniska aspekterna av dessa ingrepp och behovet av att utveckla standardiserade indikationer för användningen av specifika minimalt invasiva tekniker. Det anses lämpligt att bestämma sina fördelar och nackdelar vid olika typer av kolestas och lokalisering av obstruktion i gallvägarna [3].
Material och metoder
Operationer av antegrad perkutan transhepatisk gall i Rostovs forskningsinstitut för onkologi har utförts sedan 2004. Praktiskt taget har sedan studier av CERE under användningen av CERE under ultraljud och fluoroskopisk kontroll under obstruktiv gulsot av tumörgenesen genomförts studier för att optimera CER-tekniken och att bestämma rationella system för preoperativ beredning och postoperativ hantering av patienter [7]. Under perioden 2008-2016 utfördes 1477 antegrade gallsättningsoperationer i avdelningen för abdominal onkologi nr 1 i Rostov Research Oncological Institute, varav extern perkutan perhepatisk kolangiostomi (CCPD) utfördes i 1094 och gallrörstentning utfördes hos 383 patienter. Hos 369 patienter utfördes SCF som ett andra steg vid behandling av obstruktiv gulsotssyndrom, hos 14 patienter utfördes gallrörstenting samtidigt.
I 95,2% av fallen (hos 1041 patienter) utfördes extern perkutan perhepatisk kolangiostomi för maligna tumörer som komplicerades av mekanisk gulsot. I denna patientgrupp hade 742 (71,3%) en tumör i den periampulära zonen (bukspottskörteln, huvudduodenal papillan, distal gemensam gallgång, duodenum), 134 (12,9%) levercancer och proximal gallkanaler, 165 (15,9%) - progressionen av maligna neoplasmer hos andra ställen, främst cancer i magen, kolon och rektum, manifesterad eller tumörinfiltrering av delar av hepatoduodenal ligament eller metastatisk skada av leverns lymfkörtlar. Perkutan transhepatisk kolangiostomi för maligna tumörer var den första etappen av kirurgisk behandling i 819 (78,7%) fall av alla observationer.
Därefter genomgick 369 patienter i steget av gallkanalerna i andra behandlingssteget 242 patienter gastropankreatoduodenala resektioner och i 208 biljästestiva och (eller) gastroenteroanastomoser bildades. I en serie av observationer, samtidigt som bildandet av en bypass-gastroenteroanastomos, istället för att bilda en biliodigestiv anastomos utfördes stenting av gallkanalerna intraoperativt eller efter 7-10 dagar. efter den "öppna" operationen. För patienter med avancerade och metastatiska maligna tumörer var utförande av CCA det enda kirurgiska ingreppet i 238 (22,9%) fall.
Hos alla patienter som genomgått gallstoppstentation, bekräftades en malign tumör morfologiskt i 100% av fallen. Oftast detekterades 307 fall, som utgjorde 80,6% av alla FGM: er som utfördes, maligna tumörer i bukspottkörteln och andra anatomiska formationer av periamulärzonen, i 25 (6,6%) fall av levercancer och proximal gallkanaler. Progressionen av andra lokaliseringscancer var en indikation på uppkomsten av FGM hos 51 (13,4%) patienter (Tabell 1).
Typer av applicerade perkutana transhepatiska endobiliära ingrepp för maligna tumörer
Patologisk process som leder till utveckling av obstruktiv gulsotssyndrom
Perkutan transhepatisk kolangiostomi
Gallstammar
ChCHS var första behandlingssteget
ChCHS var den enda behandlingen
Var andra behandlingssteget
Periampulär tumör (bukspottskörteln, stor duodenal papilla, distal gemensam gallgång, duodenum)
Levercancer och proximal gallgång
Progression av maligna tumörer hos andra ställen (mag, tjocktarmen och rektum, bröstkörtel, lungor)
resultat
Det var tekniskt framgångsrikt att utföra extern perkutan transhepatisk kolangiostomi vid ultraljud och fluoroskopisk kontroll hos alla patienter. Komplikationer av CHChs utvecklade hos 7 (0,6%) patienter, varav 4 av dem var direkt förknippade med manipuleringen. I 3 fall diagnostiserades gallret "läckage", i ett fall var det en traumatisk skada på leverns runda ligament med blödning intra-abdominalt. En laparotomi krävdes hos 2 patienter; i ett fall stoppades blödningen genom att blinka leverslangen, i det andra utfördes rehabilitering och dränering av bukhålan. Hos 3 patienter med erosiva lesioner i magslemhinnan, duodenalsår och proximal jejunum mot bakgrund av uttalade överträdelser av blodkoagulationssystemet noterades utvecklingen av intensiv gastrointestinal blödning. I 2 av dem stoppades blödningen konservativt. I 1 patient, efter att ha utfört CCPD, resulterade kraftig blödning i lumen i mag-tarmkanalen i död mot bakgrunden av medfödd vaskulär angiodysplasi i tunntarmen.
Komplikationer vid stentning av gallkanalen observerades hos 26 patienter, vilket uppgick till 6,8%. Den vanligaste av dessa var akut postoperativ pankreatit, som utvecklades hos 15 patienter. Hos 10 patienter med höga frekvenser av hyperbilirubinemi observerades tecken på leverinsufficiens vid nivå av leverkom i klass II. Efter avföring av gallkanalen dog 1 patient som hade cancer i bukspottkörteln i huvudet IV och flera benmetastaser. Döden kom från massiv gastrointestinal blödning på bakgrund av akuta erosiva och ulcerativa lesioner i magen och extremt uttalad konsumtionscoagulopati, hypokoagulering. Totalt, efter utförande av transdermala transhepatiska endobiliära ingrepp under ultraljud och fluoroskopisk kontroll, dog 2 patienter (Tabell 2). Den totala postoperativa dödligheten efter CHEV var 0,14%.
Komplikationer efter minimalt invasiva perkutana transhepatiska endobiliära ingrepp
Perkutan transhepatisk kolangiostomi (n = 1094)
Stabilisering av gallkanalerna (n = 381)
Akut gastrointestinal blödning
diskussion
För närvarande har perkutana transhepatiska endobiliära ingrepp under ultraljud och fluoroskopisk kontroll blivit en av de mest utbredda minimalt invasiva kirurgiska ingreppen vid behandling av patienter med obstruktiv gulsot av tumöruppkomst. Detta underlättas av kontinuerlig utveckling av alla komponenter som säkerställer förmågan, tillräckligheten och framgången för tillhandahållandet av diagnostiskt och terapeutiskt hjälpmedel till patienter i denna kategori.
Den viktigaste faktorn för att minska antalet komplikationer i CHEVA är de tekniska aspekterna av deras genomförande [1, 3, 4]. Vi förenar 100% framgången med ChChS i vårt material genom att använda rätt åtkomst längs mitten av axillärlinjen i VI, VII eller VIII mellanrummet på Seldinger. Med denna åtkomst riktas "angreppsvinkelns" vektor under punktering parallellt ("längs vägen") till höger lobar gallgång. En av de möjliga komplikationerna vid användning av en sådan teknik för perkutan punktering av gallkanalerna är ibland passage av en punkteringsnål genom den nedre kanten av den högra pleuralusen, som är fylld med utvecklingen av specifika komplikationer. I vårt material observerade vi inte en lungskada, hemo- eller biliothorax, och sällan en mindre pneumotorax som uppstod på grund av manipuleringar krävde ingen korrigering, och vi ansåg inte att det var en komplikation.
Utvidgning av tekniken arsenalen CHEVA är oupplösligt kopplad till skapandet av specialverktyg i kombination med användningen av nya material för tillverkningen. Således överväger vi användningen av en 9 Fr- och 12 Fr LLC MIT-kateter istället för en plast- eller polyuretanskateter i det perkutana dräneringssystemet i CPD 8.5 Fr och 10,2 Fr Dawson-Mueller avloppskateter istället för en plast- eller polyuretanskateter. Detta dräneringssystem har en slät hydrofil beläggning och ledes in i den gemensamma gallkanalen med minimal skada på kapseln och parenkymen i levern, såväl som gallongernas väggar. Dräneringsröret har en bra inre lumen och stöder gallflödet väl. Kinkmotståndet och den robusta låsanordningen för fixering av dränering i gallkanalen ökar patientens komfort.
Användningen av nya material har lett till korrigering av syn på taktik för hantering av patienter med tumörobstruktion av gallkanalerna. Det anses att om det är omöjligt att utföra en radikal operation och den förväntade livslängden är mindre än 3-4 månader, är det lämpligt att utföra stenting av gallkanalerna efter att CCAF använder den bildade avloppskanalen. För längre perioder av förväntad livslängd visas öppen kirurgisk ingrepp med bildandet av en biliodigestiv anastomos, oftast hepaticoenteroanastomos i tarmens slinga, isolerad enligt Ru [10]. Enligt vår mening är ett sådant tillvägagångssätt fullt motiverat vid användning av plaststentar (vi använde "Plast 12 Fr-stenter med laterala hål" MIT LLC). Under perioden för användning av sådana stenter var förhållandet mellan antalet patienter som utsattes för stenting och bildandet av bypassanastomoser 1,0: 1,6 (130 stenter, 204 bypassanastomoser). Vid användning i efterföljande självuppackande nickelid-titanstenter med termiskt minne "Hanarosten" noterade vi en förbättring av livskvaliteten hos patienter efter endoprostetik genom minskning av antalet komplikationer, primärt kolangit, samt minskande smärtssyndrom på grund av frånvaron av extrahepatiska strukturer på huden och i det subdiaphragmatiska utrymmet. Dräneringens innerdiameter är 8 mm, vilket gör det möjligt att på ett tillförlitligt sätt gallra under hela tiden att en sådan stent är i gallgången. Vid täta och omfattande tumörer (speciellt ofta i bukspottskörteln) och otillräcklig expansion av endoprostesen (mindre än 50% av diametern) användes ballongkoledok enligt kontrollkolangiografi. Vi observerade ett antal patienter med etablerade nickel-titan-stenter i 14-18 månader. utan komplikationer från endoprostesen. I detta avseende, för närvarande, den enda indikationen på närvaron av duodenal stenos eller en hög risk för dess förekomst som en absolut indikation för bildandet av olika bypassanastomoser. Efter starten av användningen av dränering med formminne var förhållandet mellan antalet patienter som utsattes för bildandet av bihastestimulära anastomoser och stentning 1: 4,9 (52 fall av bypassanastomoser respektive 253 fall av obstruktiv sår sjukdom).
Det finns ingen tvekan om att taktiska förhållningssätt till användningen av perkutana transhepatiska endobiliära ingrepp under ultraljud och fluoroskopisk kontroll vid behandling av obstruktiv gulsot av tumör och icke-tumörgenes är olika [8]. Vi anser dock att det är nödvändigt att skilja mellan algoritmerna för hantering av patienter som senare kan utföra radikal kirurgisk ingrepp och patienter med ooperativa former av tumören. Så, i vår praktik av ChChS, använde vi sällan separat dränering av lobar gallkanalerna (inte mer än 12 fall med Klatskins tumör). I dessa fall utfördes proceduren antingen samtidigt eller med ett intervall av 4-7 dagar. under en sjukhusvistelse. Separat dränering av mindre (segmentala och subgegmentala) gallkanaler med flera katetrar (mer än 2) med ett utbrett tumörblock i "porten" i levern eller flera lesioner anses olämpligt. Enligt vår uppfattning ökar risken för komplikationer av manipuleringen dramatiskt i dessa fall, medan effekten av dränering av kanalerna på grund av tumörens snabba framsteg är mycket kortvarig och påverkar inte livslängden och livskvaliteten.
Under den analyserade tidsperioden, i vår övning, använde vi endast en gång perkutan punktering av gallblåsan. Detta beror på det faktum att sådana manipuleringar, som är enklare i exekveringsmetoden, har flera nackdelar. De viktigaste är frekventa ödem i gallgången efter manipulation, en stor sannolikhet att stänga gallblåsan när tumören sprider sig till hepatoduodenalbandet och oförmågan att stenta gallkanalerna med hjälp av den tidigare etablerade dräneringen. Det är också viktigt att, enligt våra tidigare observationer, vid perkutan punktering av gallblåsan, var det ofta märkt smärtsyndrom.
Förebyggande av komplikationer vid utförande av CHEVA hos patienter med obstruktiv gulsot, speciellt av tumörsprung, är oupplösligt kopplat till behovet av att korrigera endogen toxik, leverinsufficiens och störningar i blodkoagulationssystemet [3, 5, 6]. Enligt vår bedömning behöver patienter med indikatorer på ett internationellt normaliserat förhållande större än 2 och ett protrombinindex på mindre än 40% intensiv preoperativ beredning under 5-7 dagar. för korrigering av hypokoagulering.
Alla patienter med en initial hyperbilirubinemi på mer än 300 μmol / l den första dagen efter utförande av extern perkutan transhepatisk kolangiostomi utsattes för gravitationsterapeutisk plasmautbyte. Några av dem krävde 2 och 3 plasmaferesprocedurer för korrigering av leverfel med ett intervall på 3-4 dagar. Planerad plasmaferes utfördes också på alla patienter som skulle utföra en radikal operation i framtiden. Enligt våra uppgifter gjorde det möjligt att normalisera indexen för homeostas i 2-3 veckor. snabbare än vid traditionell infusionsterapi, vilket minskar sannolikheten för tumörprogression.
Praktiskt taget alla patienter som genomgått gallstansstentning hade hyperamylasemi. Ökad a-amylasnivå i blodet var mer uttalad och har observerats under en längre tid med användning av självuppackande nickel-titanstenter. Nästan alla fall av akut postoperativ pankreatit, som noterades i den postoperativa perioden, hörde till det initiala steget att använda sådana endoprosteser för FSC. Därefter ingick nödvändigtvis alla patienter som genomgått gallstansstentation, sandostatin eller dess analoger, liksom proteashämmare, i det postoperativa förvaltningsregimen. Sandostatin användes 0,1 mg subkutant 3 gånger om dagen, med en ökning i nivån av a-amylas i blodet över 300 U / l, liksom i fall av ballongkoledokplastik, ökades en enstaka dos av sandostatin till 0,3 mg. Denna terapi utfördes i 3-4 dagar, under vilken full stentutplacering inträffade.
För att förhindra obstruktion av stentens lumen med klor av galla och gallsyrakristaller på grund av slamning av galla, gavs alla patienter med etablerade endoprosteser livslånga ursodeoxikolsyraberedningar av 250 mg 1 gång per dag.
slutsats
För närvarande är genomförandet av perkutana transhepatiska endobiliära ingrepp under ultraljud och fluoroskopisk kontroll en effektiv och vanligaste metod för behandling av patienter med obstruktiv gulsot.
Den kontinuerliga förbättringen av specialverktyg och användningen av nya material för endobiliära katetrar och stenter har resulterat i användningen av perkutan transhepatisk gallerdekomprimeringsmetoder, särskilt i maligna tumörer, med en relativt låg nivå av komplikationer och mortalitet.
Det mest effektiva är användningen av moderna högteknologiska material och verktyg för CSE i stora specialkliniker.
Analys av den ackumulerade kliniska erfarenheten vid behandling av patienter med obstruktiv gulsot av tumörgenesen med hjälp av metoderna för CCEP möjliggör i rätt tid den nödvändiga korrigeringen av taktiska metoder och postoperativa patienthanteringssystem för att förbättra de omedelbara resultaten av behandlingen.
Mekanisk gulsot
Mekanisk gulsot är ett kliniskt syndrom som utvecklas till följd av ett brott mot gallret utmed gallret i duodenum och manifesteras av gulsotfärgning av hud och slemhinnor, smärta i rätt hypokondrium, mörk urin, acholochisk avföring och en ökning av bilirubinkoncentrationen i blodserumet.
Oftast utvecklas obstruktiv gulsot som en komplikation av gallsten sjukdom, men kan bero på andra sjukdomar i matsmältningssystemet. Om otillräcklig sjukvård tillhandahålls kan detta tillstånd framkalla utvecklingen av leversvikt och resultera i ett dödligt utfall.
Orsaker till obstruktiv gulsot
Den direkta orsaken till obstruktiv gulsot är obstruktion (blockering) i gallvägarna. Det kan vara partiellt eller fullständigt, vilket bestämmer svårighetsgraden av syndromets kliniska manifestationer.
Obstruktiv gulsot kan vara resultatet av följande sjukdomar:
- kolecystit;
- kolangit;
- cystor i gallvägarna;
- gallsten sjukdom;
- gallrörelser eller ärr;
- hepatit, levercirros;
- pankreatit;
- tumörer i levern, duodenum, mag eller bukspottkörteln;
- parasitiska invasioner;
- mirizzi syndrom;
- förstorade lymfkörtlar belägna i portfragmentet;
- kirurgi på gallvägarna.
Den patologiska mekanismen för utveckling av obstruktiv gulsot är komplicerat. Den baseras i de flesta fall på den inflammatoriska processen som påverkar gallvägarna. Mot bakgrund av inflammation uppträder ödem och förtjockning av slimhinnan i kanalerna, vilket leder till en minskning av deras lumen. I själva verket bryter denna process mot gallen. Om just nu en liten kalkyl rinner in i kanalen, kan utflödet av gallan längs det även helt sluta. Genom att ackumulera och stagnera i gallvägarna bidrar gallan till deras expansion, förstöring av hepatocyter, inträde av bilirubin och gallsyror i systemcirkulationen. Bilirubin från gallröret som tränger in i blodet är inte associerat med proteiner - det förklarar dess höga toxicitet mot kroppens celler och vävnader.
Avbrytande av gallsyror i tarmen bryter mot absorptionen av fetter och fettlösliga vitaminer (K, D, A, E). Följaktligen störs blodproppsprocessen, hypoprothrombinemi utvecklas.
Långvarig stagnation av gallan i de intrahepatiska kanalerna bidrar till en uttalad förstöring av hepatocyter, som gradvis leder till bildandet av leversvikt.
Faktorer som ökar risken för obstruktiv gulsot är:
- skarp viktminskning eller tvärtom fetma;
- infektioner i levern och bukspottkörteln;
- operation i lever och gallvägar;
- skador på bukets högra övre kvadrant.
Symptom på obstruktiv gulsot
Akut start är sällsynt, oftast utvecklas den kliniska bilden gradvis. Symtom på obstruktiv gulsot förekommer vanligtvis av inflammation i gallvägen, vars symtom är:
Senare framträder isterisk färgning av huden och slemhinnorna, vilket ökar med tiden. Som ett resultat får patientens hud en gulaktig-grön färg. Andra tecken på obstruktiv gulsot är mörk färgning av urin, missfärgning av avföring, kliande hud.
Om patienten inte ges medicinsk hjälp, då mot bakgrund av den massiva dödsfallet hos hepatocyter, störs leverfunktionerna och leverfel utvecklas. Kliniskt presenteras det med följande symtom:
- ökad trötthet
- dåsighet;
- koagulopatisk blödning.
När leversvikt utvecklas blir patientens hjärna, njure, hjärta och lungor nedsatta, det vill säga multipel organsvikt utvecklas, vilket är ett negativt prognostiskt tecken.
Oftast utvecklas obstruktiv gulsot som en komplikation av gallsten sjukdom, men kan bero på andra sjukdomar i matsmältningssystemet. Se även:
diagnostik
En patient med mekanisk gulsot är inlagd på institutionen för gastroenterologi eller kirurgi. Ultraljud av gallret och bukspottkörteln utförs som en del av den första diagnosen. Om en förlängning av de intrahepatiska gallkanalerna och koledokusen (gallkanalen) detekteras, kan närvaron av konkrement dessutom tilldelas beräknad tomografi av gallvägarna och magnetisk resonans pankreatoholangiografi.
Dynamisk scintigrafi av hepatobiliärsystemet och perkutan transhepatisk kolangiografi utförs för att identifiera graden av obstruktion av gallvägen, kännetecknen för beräkningen och utflödet av gallan.
Den mest informativa diagnostiska metoden för obstruktiv gulsot är retrograd kolangiopancreatografi. Metoden kombinerar röntgen- och endoskopiska studier av gallvägarna. Om det i samband med studien upptäcks konkrementen i koledoklumen, avlägsnas de (extraheras), det vill säga proceduren överförs från den diagnostiska till den medicinska. När en tumör som orsakar obstruktiv gulsot detekteras utförs en biopsi följt av en histologisk analys av biopsin.
Laboratorieundersökningar för obstruktiv gulsot innefattar följande studier:
- koagulogram (protrombintidsförlängning detekteras);
- biokemiska blodprov (ökat transaminas, lipas, amylas, alkaliskt fosfatas, direkta bilirubinnivåer);
- komplett blodantal (en ökning av antalet leukocyter, en förändring av leukocytformeln till vänster, en ökning i ESR, det är möjligt att minska antalet blodplättar och röda blodkroppar);
- coprogram (det finns inga gallsyror i avföringen, en betydande mängd fett är närvarande).
Behandling av obstruktiv gulsot
Den huvudsakliga metoden för behandling av obstruktiv gulsot är kirurgi, vars syfte är att återställa gallret i duodenum. För att stabilisera patientens tillstånd utförs avgiftning, infusion och antibakteriell terapi. För att tillfälligt förbättra gallflödet används följande metoder:
- koledokostomi - skapandet av dränering genom att införa yttre fistel på gallgången;
- cholecystostomi - bildandet av gallblåsans yttre fistel;
- perkutan punktering av gallblåsan;
- nasobiliär dränering (installation av en kateter i gallret under retrograd kolangiopancreatografi).
Om, trots försöket behandling av obstruktiv gulsot, inte patientens tillstånd förbättras, är perkutan transhepatisk dränering av gallkanalerna indikerad.
Efter stabilisering av patientens tillstånd löses nästa steg av behandling av obstruktiv gulsot. Endoskopi föredras eftersom de är mindre traumatiska. Vid tumörsträngningar och cicatricial stenos utförs biliationen av gallvägen, följt av installation av stenter i deras lumen, det vill säga endoskopisk stenting av koledokusen utförs. När de blockerar Oddi sfinkter med en sten, tillgriper de till endoskopisk ballongutvidgning.
I de fall där endoskopiska metoder misslyckas med att eliminera hindret för utflödet av gallan, tillgripa den traditionella öppna bukoperationen. I den postoperativa perioden, för att förhindra gallröring i bukhålan genom suturerna, utförs yttre dränering av gallkanalerna längs Halstead (installation av en polyvinylkloridkateter i den cystitiska stumpen) eller yttre dränering av gallvägen längs Keru (installation av ett speciellt T-formigt rör i dem).
Kost för obstruktiv gulsot
I den komplexa behandlingen av obstruktiv gulsot ges viktig vikt vid klinisk nutrition. Under preoperativperioden bör kosten sänka belastningen på levercellerna och efter operationen - för att främja snabb återhämtning av kroppen.
Patienten rekommenderas att dricka minst två liter vätska per dag, vilket bidrar till snabb borttagning av bilirubin, vilket minskar dess negativa påverkan på centrala nervsystemet, njurarna och lungorna.
Den preoperativa patientmenyn bör innehålla kolhydratrika drycker (glukoslösning, komposit, sött, svagt te). Detta gör att du kan möta kroppens energibehov och samtidigt inte orsaka leveröverbelastning, hjälper till att förbättra metaboliska processer.
Efter operation och förbättring av patientens tillstånd utvidgas kostnaden långsamt, gradvis införande av fruktjuicer, mjölkflingor, grönsaksoppa i kosten. Mat bör tas i en shabby form och ha en rumstemperatur. Under normal mat tolerans ingår fisk eller kötträtter (ånga eller kokt) i kosten.
Fetter i kosten är väsentligt begränsade. Med god tolerans kan patienten ges i en mycket liten mängd smör och vegetabilisk olja. Animaliska fetter är kontraindicerade.
Efter att patientens tillstånd stabiliserats stabiliseras det tillåtet att inkludera gårsdagens eller torkat vitt bröd, mager mejeriprodukter i kosten.
förebyggande
Förebyggande av obstruktiv gulsot innefattar följande områden:
- snabb upptäckt och aktiv behandling av kolelitiasis, kroniska infektioner i hepatobiliärsystemet;
- rätt näring (begränsning av stekt, fet och rik på extraktionsmedel, tillslutning till kosten);
- vägran att missbruka alkohol
- ledande en aktiv livsstil
- normalisering av kroppsvikt.
Eventuella komplikationer
Vid tidig behandlingstart är prognosen gynnsam. Det förvärras vid kompression av gallkanalen genom en malign tumör. Om patienten inte behandlas snabbt med kirurgisk behandling utvecklas allvarliga komplikationer:
- levercirros;
- bilirubin encefalopati;
- sepsis;
- akut (med fullständig obstruktion av gallkanalen) eller kronisk (med partiell obstruktion) leversvikt.