METABOLISKA SJUKDOMAR AV LIVAREN.
Leverans metaboliska sjukdomar är vanliga sjukdomar i matsmältningssystemet.
De är indelade i:
1) primär, i vilken utvecklingen av patologiska processer på grund av närvaron av genmutationer,
2) sekundär, som härrör från verkan av exogena och endogena xenobiotika.
Dessutom är thesaurism, en ackumulationssjukdom, där innehållet i metaboliska ämnen ökar inte bara i levern utan också i andra organ, celler och kroppsvätskor, isoleras separat. Primär- och sekundärmetaboliska störningar relaterar till praktiskt taget alla funktioner hos hepatocyten, inklusive metaboliska störningar av bilirubin, gallsyror, protein, aminosyror, lipider, kolhydrater, glykoproteiner, porfyrin, koppar, järn och mucopolysackarider.
Den vanligaste feta leveren.
FATTY LIVER DYSTROPHY.
Fet leverdystrofi (fet hepatos, fet infiltration, leverstatat, fettlever) är en oberoende sjukdom eller syndrom orsakad av fettdystrofi av leverceller.
Fettlever kallas, mer än 5% av massan är fet, huvudsakligen i form av triglycerider, eller om innehållet i triglycerider är mer än 10% av leverns torrmassa.
Fettlever utvecklas i strid med fettmetabolism, orsakad antingen av defekt av hepatocyter eller överdriven intag av fetter, fettsyror eller kolhydrater, vilket överstiger hepatocyters förmåga att utsöndra lipider.
1. Alkohol - alkoholisk steatos och steatohepatit.
2. Metaboliska störningar (visceral fetma, typ 2-diabetes, metaboliskt syndrom) - icke-alkoholhaltig fettsleversjukdom.
3. Orsaker till utvecklingen av sekundära former av leverstatos, som inte är relaterade till alkoholintag och inte ingår inom ramen för det sk metaboliska syndromet
3,1. mag- och tarmoperationer på grund av fetma
3,2. mottagning av läkemedel (kortikosteroider, syntetiska östrogener, metotrexat, kokain, aspirin, amiodaron, nifedipin, diltiazem, tamoxifen, tetracyklin, antivirala medel (AZT), etc).
3,3. ärftliga metaboliska störningar (betalipoproteinemi, lipodystrofi, kolesterolackumulationssjukdomar)
3,4. infektioner (bakteriell överväxt syndrom i tunntarmen, till exempel med HIV-infektion)
3,5. Verkan av hepatotoxiska ämnen (fosfor, svampförgiftningar, petrokemiska produkter, organiska lösningsmedel)
3,6. kroniska försvagande sjukdomar (cancer, kongestiv kardiovaskulär insufficiens, lungsjukdomar etc.),
3,7. psoriasis, gikt, diffus bindvävssjukdom;
3,8. kirurgiska ingrepp: införandet av en jejunal anastomos, gastroplastisk för patologisk fetma, påläggning av gall-bukspottskörtelstom, omfattande resektion av jejunumen.
Patogenesen av fett hepatos är inte helt klar. Teoretiskt är det möjligt att anta åtminstone följande mekanismer för fettackumulering i levern.
1. Öka fettintaget till levern.
1,1. Lever överbelastning med ätbart fett.
1,2. Överskott av kolhydrater som kommer in i levern kan omvandlas till fettsyror.
1,3. Leverutarmning av glykogen, vilket leder till mobilisering av fett från depotet och orsakar ökad deponering i levern (under fastande).
1,4. Ökad utsöndring av hypofysen somatotrop hormon, mobilisering av fett från fettdeponeringar (för endokrinologiska sjukdomar).
1,5. Etanol bidrar till frisättningen av katekolaminer, vilket medför mobilisering av fett från perifera fettdepoter, vilket ökar mängden fettsyror som kommer in i levern. Etanol försämrar användningen av fria fettsyror och triglycerider genom muskelvävnad.
1,6. Metabolism av etanol i kroppen använder stora mängder NAD, som är nödvändiga för slutstadiet av fettsyraoxidation. Det finns en brist på NAD, vilket leder till ackumulering av fettsyror i levern med deras omvandling till triglycerider.
1,7. Avbrott i metaboliseringen av NAD och NADH leder till en minskning av oxidationen av fett i kroppen, även vid andningsfel, anemi.
2. Störningar vid frisättning av fett (triglycerider) från levern
Avlägsnande av triglycerider från hepatocyter innefattar bindning till apoprotein, fosfolid och kolesterol för att bilda mycket lågdensitetslipoproteiner (VLDL). Kanske förtryck av dessa processer. Sålunda reduceras patogenesen av fett hepatos till en obalans mellan intaget av lipider i levern och deras metabolism i levern, bildandet och frisättningen av lipoproteiner från levern.
Det finns 2 grupper av morfologiska tecken på ökad fettackumulering i levern: makroskopisk och mikroskopisk:
1) makrodrope (makroskopisk) fetma
2) liten (mikroskopisk) fetma.
Vid en stor dropp (makroskopisk) fetma skadar fettet inte hepatocyterna. Men förekomsten av ogynnsamma steatonekroza när det är svullnad av leverceller och sätta in dem i celler hyalint Mallory ackumulering av neutrofiler runt hepatocyterna och utveckling av fibros i pericellulära utrymmen i Disse.
I småskaliga övervikt är hepatocytnekros vanligen mild. Metabolism kan vara signifikant störd, särskilt i mitokondrier.
Kliniska manifestationer av fett hepatos är mindre uttalade, oftare är det asymptomatiskt.
Asymptomatisk kurs är karakteristisk för storskalig fetma. Ibland kan det finnas klagomål om tyngd och obehag, smärta i rätt hypokondrium, förvärras av rörelse. Denna smärta är förknippad med snabb ackumulering av fett. Så, vid alkoholisk hepatos klagar patienterna förutom smärta till intoleransen hos feta livsmedel, generell svaghet, snabb trötthet, irritabilitet och nedsatt prestanda.
Sjukdomar som åtföljs av små fetma uppträder ofta av trötthet, illamående, kräkningar, gulsot av varierande intensitet, nedsatt njurfunktion, nedsatt medvetenhet. Detta beror emellertid inte bara på leverskador, eftersom triglycerider kan ackumuleras i njurarna, ibland myokardiet, hjärnan och bukspottkörteln. Det här är allvarliga sjukdomar, ofta livshotande patienter.
Ledande kliniska tecken på fettlever - är hepatomegali - levern är lätt förhöjt, konsistensen av sin måttliga densitet (tight-elastiskt eller testovatoy) rullad kant (ibland akut) ytan slät, måttligt smärtsamt att palpation. En signifikant större ökning i lever observeras i närvaro av en inflammatorisk reaktion.
I laboratoriestudier förekommer en måttlig ökning av aktiviteten för ALT och AST (2-5 gånger jämfört med normen), en ökning av alkaliskt fosfatas (2-3 gånger jämfört med normen). Hos 50% av patienterna ökar innehållet av ferritin.
Ultraljud avslöjar följande tecken på leverstatos: hepatomegali; ökad parenkym echogenicitet, suddigt vaskulärt mönster.
CT och NMR avslöjar en minskning av absorptionskoefficienten, gör att du kan övervaka effekten av behandlingen. Med CT bestäms en enhetligt reducerad densitet av leverkonstruktionen. Lokal fettinfiltrering är ibland svår att särskilja från andra fokala leversjukdomar.
Radioisotop hepatografi avslöjar en kränkning av leverns sekretorisk utsöndringsfunktion.
Den bästa diagnostiska metoden är biopsi. I de flesta fall är mängden fett i hepatocyterna i den centrala lobulära zonen. Under förgiftning fördelas proteinbrist, förgiftning, fett huvudsakligen i portalen. Om fettförändringar är dåligt uttryckta kan de identifieras genom att färga frysta sektioner med Sudan III.
Först och främst bör du antingen eliminera eller minimera effekten av den faktor som ledde till deponering av fett i levern.
Alla patienter behöver en fet diet. Rekommenderad diet "P", vitaminer, spårämnen.
För att minska kroppsvikt kan en gastrointestinal lipasinhibitor, läkemedlet orlistat, administreras. Det förhindrar splittring och efterföljande absorption av dietfett.
För närvarande har insulinsensibiliserare kommit fram: tiazolidindioner, vilket ökar insulinkänsligheten och hjälper till att minska fetma. Metformin har samma verkningsmekanism.
Antioxidanter används också vid behandlingen. Dessa läkemedel bidrar till att minska serumtransaminasnivåerna. Detta gäller ursodeoxikolsyra, som kan förskrivas, med fokus på dess cytoprotektiva effekt.
I klinisk praxis används andra hepatoprotektorer - essentiella fosfolipider, silymarin / silibinin - i stor utsträckning för att behandla steatos.
Metabolisk leversjukdom
Dessa inkluderar hemokromatos, Wilsons sjukdom, a-brist1-antitrypsin, glykogenos.
Medfödd hemokromatos är ärvt på ett autosomalt dominant sätt och kännetecknas av järnretention och som ett resultat leverskada. bukspottkörteln, hjärtat, lederna, gonaderna och huden. Hemokromatosegenen ligger på par 6 av kromosomer (C 282 Y). En genetisk defekt är associerad med ersättning av cystein med tyrosin i steg 282. Den andra mutationen beror på ersättning av histidin med aspartat vid 63: e steget (H 63 D). Genetisk testning är tillgänglig och utförs i specialiserade kliniska diagnostiska laboratorier. Hemokromatos är mest utbredd i Kaukasus folk, där genen finns hos 1 av 20 individer och sjukdomen sker med en frekvens av 1 fall per 400. Förekomsten hos kvinnor och män är 1:10. Genetisk testning gör att du kan diagnostisera hemokromatos före symtomstart.
En typisk klinisk bild utvecklas övervägande hos medelålders män och kännetecknas av slöhet, sömnighet, hepatomegali, grå hudfärg, minskad potens och i vissa fall utvecklingen av diabetes. Den maximala utvecklingen av sjukdomen är i åldern 40 till 60 år, men hos kvinnor kan den inträffa senare (på grund av permanent förlust av järn under menstruation). Hudpigmentering är förknippad med ackumulering av melanin och i mindre utsträckning järn.
Diagnos av hemokromatos baseras på bestämning av koncentrationen av serumjärn, ferritin, transferrin, genetisk screening och koncentrationen av leverjärn.
Konovalov-Wilson sjukdom.
Wilsons sjukdom (BV, Konovalov-Wilsons sjukdom) ärvt på ett autosomalt recessivt sätt med nedsatt kopparmetabolism med neuropsykiatriskt syndrom och utvecklingen av kronisk hepatit. Wilson sjukdomsgen frekvens av 1 detekteras vid 200, var incidensen av sjukdom - ett fall per 30 tusen Wilsons sjukdom gen (ATP7B) lokaliserad på kromosom 13 och kodar för ett protein (adenosintrifosfatas P-typ), som ansvarar för den intracellulära transporten av kopparjoner. Genom att nu beskrivas mera 250 mutationer i denna gen är associerad med försämrad utsöndring av koppar till gallan och progressiv ackumulering av detta element först in i levern, sedan i andra organ och vävnader (CNS, njure, hjärta, ben och artikulära system), vilket leder till giftiga skador och dysfunktion hos de organ som är involverade i processen. Den kliniska bilden av BV kännetecknas av signifikant variation i symtom och kurs, vilket förmodligen är associerat med den genetiska polymorfismen hos sjukdomen. I typiska fall (hos 42% av patienterna) representeras debut av sjukdomen av en av varianterna av leverskador: en bild av akut eller kronisk hepatit, cirros och mindre ofta akut hepatinsvikt.
I vissa fall, är leversjukdom asymptomatisk, och sjukdomen manifesterar neuropsykiatriska symptom, som inkluderar muskel dystoni, dysartri, tremor, förändringar i personlighet, sällan (6% av fallen) anfall. Utvecklingen av neuropsykiatriska symtom uppträder oftare i 2-3 decennier av livet och är vanligtvis förknippad med utseendet på Kaiser-Fleischer ringar - kopparavlagringar i Descemet hornhinnemembranet i form av guldbrun eller grön limbåtsfärgning.
Hos 15% av patienterna framgår sjukdomen av en bild av akut hemolytisk anemi med ett negativt Coombs-test. Hemolys är vanligtvis övergående och kan vara flera år före lever manifestationen. Utvecklingen av hemolys är förknippad med giftig skada på erytrocytmembran på grund av hepatocyternas massiva död och frisättningen av signifikanta mängder koppar i blodet. BV kan associeras med andra cytopena syndrom, oftare måttlig eller djup trombocytopeni i närvaro av konserverad gakaryocytopoiesis.
En karakteristisk, men icke-specifik manifestation av BV är en skada av det osteoartikulära systemet. Artropati som involverar stora (knä, höft) och små (ryggrad) leder förekommer hos 25-50% av patienterna, mestadels över 20 år. En röntgenundersökning av det osteoartikulära systemet avslöjar osteoporos och degenerativa förändringar i lederna: osteofyter, skleros, subchritis pseudocyst och benfragmentering.
Bland andra kliniska manifestationer av BV bör njurskador noteras, vilka uppträder med olika nedsatt funktion (glukosuri, aminoaciduri, hyperfosfati, hyperkalciuri); hjärta (arytmier, förändringar i ST-segmentet och T-våg på EKG); endokrina system (gynekomasti, nedsatt glukostolerans) och hud (hyperpigmentering, blå hål i nagelbädden).
Diagnosen av BV är etablerad på grundval av en omfattande bedömning av sjukdoms kliniska och laboratoriebild. BV bör föreslagas hos unga patienter (100 μg / dag). De normala koncentrationerna av ceruloplasmin och koppar i serum och urin utesluter emellertid inte diagnosen av BV.
Leverbiopsi. Den morfologiska bilden av leverskade har inga specifika egenskaper: dystrofa cellförändringar, nekros, svag inflammatorisk infiltration och fibros uttryckt i varierande grad detekteras. Bestämningen av kopparkoncentration i levervävnad används som en diagnostisk metod. En ökning av kopparhalten över 250 μg / g levervävnadsdroger bekräftar diagnosen av BV.
Molekylär genetisk forskning möjliggör identifiering av mutationer av ATB7-genen och för att bekräfta den påstådda diagnosen av BV med hög noggrannhet.
CT, MR och elektroencefalografi av hjärnan måste utföras för att identifiera och utvärdera omfattningen av hjärnskador. MR kan avslöja typiskt för BV-förändringar: atrofi och komprimering av strukturen hos de basala ganglierna och den lentikala kärnan.
För att identifiera och bedöma omfattningen av skador på andra organ är det nödvändigt att genomföra en hel rad ytterligare laboratorie- och instrumentstudier som inkluderar blod- och urinprov, ultraljud i bukorganen och njurarna, EKG och ekkokardiografi, radiografi eller MRI i benledsystemet.
α1-antitrypsin, ett glykoprotein syntetiserat och utsöndrat av levern, är den viktigaste hämmaren av serumproteaser. Genen som kodar för A1-AT lokaliseras på kromosom 14. Al-AT är ärvt av en serie kodominanta alleler, kallad Pi-systemet. I denna lokal är det omkring 75 olika alleler som kan isoleras genom isoelektrisk fokusering eller elektrofores i agaros i ett surt medium eller genom polymeraskedjereaktion.
Alleles Z och S är normalt de vanligaste patologiska allelerna som predisponerar förekomsten av sjukdomen. Strukturen av antitrypsin Z skiljer sig från den för M genom att ersätta glutaminsyra med lysin i en peptid och med valin i antitrypsin S.
Hos barn med denna sjukdom finns det en predisponering mot leversjukdomar hos vuxna - till obstruktiva lungsjukdomar. A1-AT är den huvudsakliga hämmaren av elastas utsöndrad av alveolära makrofager och polymorfonukleära leukocyter, vilket ger 90% av elastelastasaktiviteten (10% är alfa-2-makroglobulin, alfa-anti-kemotrypsin och lågmolekylära vävnadselastaser).
Med en relativt liten molekylvikt (54 000) penetrerar AI-AT väl in i vävnaderna; Det utför också en transportfunktion, som återkommer med det bundna proteaset till blodomloppet, där det utsätts för andra hämmare och retikuloendotelialsystemet.
Glykogenos är en grupp av sjukdomar som kännetecknas av överdriven och / eller patologisk ackumulering av glykogen i olika vävnader. De flesta av dessa störningar orsakar brist i glukosproduktion i levern, åtföljd av hypoglykemi. De flesta glykogenoserna ärvda på ett autosomalt recessivt sätt, med undantag av golv-typ IV.
Glykogenoser kännetecknas av svår hepatomegali, på grund av en ökning av båda lobarna (ytan på levern är jämn, konsistensen är något förtjockad), frånvaron eller liten splenomegali, överdriven fettavsättning i en cushingoid-typ; i muskeltyper, hypertrofi i femoral- och gastrocnemius-musklerna, muskelhypotoni och spasmer efter träning. Psykomotorisk utveckling är vanligtvis normal. Hypoglykemi är vanligast i typerna 1, 3 och 4.
- nivån av glukos, laktat, urinsyra och transaminasaktivitet på en tom mage
- glykemiska, laktematiska kurvor
- "Guldstandard" för diagnos av glykogenos är bestämning av enzymaktivitet i lever, tarmar, njure eller blodleukocyter, en leverbiopsi utan förmåga att genomföra enzymatisk diagnostik visas endast i tveksamma fall;
- Nyligen har metoder för molekylärbiologi använts för att diagnostisera glykogenos (detektering av en genetisk defekt av
PCR och efterföljande hybridisering med specifika oligonukleotider). Biopsi introducerar en överdriven ackumulering av glykogen.
METABOLISKA SJUKDOMAR AV LIVAREN
HEPATIT
Hepatit är en inflammatorisk sjukdom i levern. Kliniskt utsöndra akut och kronisk hepatit.
Oftast har akut hepatit viral etiologi, även om akut giftig (inklusive drog och alkohol), autoimmun galli och genetisk hepatit är vanliga,
Akuta virala hapatiter.
Akut viral hepatit har den största andelen i frekvensen av förekomsten. Hittills har ganska många hepatitvirus identifierats: A, B, C, D, E, TTV och ett antal virus som genomgår identifiering. Vart och ett av dessa virus har en annan infektionsväg, inkubationstiden och, viktigast av allt, konsekvenserna av infektion.
Hepatit A-virus är orsakssambandet till den så kallade epidemiska hepatiten. Det överförs vanligen via fekal-oral route och distribueras, vanligtvis i grupper, särskilt barn, i familjer. Inkubationstiden för sjukdomen är 14-45 dagar. Sjukdomen går inte i kronisk form, och i mer än 99% av fallen uppstår fullständig återhämtning. Men efter att ha haft akut viral hepatit A utvecklas patienter ofta kronisk cholecystit eller kolelithiasis.
Hepatit B-virus är extremt vanligt i hela världen. Varje år registreras endast 250 000 nya fall av hepatit B-virus. Hepatit B-viruset överförs via parenteral väg (injektion, blodtransfusion, administrering av läkemedel från blodet, till exempel immunoglobuliner), sexuellt (både heteroseksuell och homosexuell) eller vertikal (moderbarn). Inkubationstiden för sjukdomen är 30-100 dagar. Vid infektion av nyfödda utvecklas virusbäraren i nästan 90% av patienterna. Vid infektion av små barn utvecklas virusinfektionen hos hälften av patienterna. När äldre barn blir sjuk utvecklas virusbäraren i nästan 20% av patienterna. Med vuxna akut sjukdom uppträder återhämtning hos mer än 85% av patienterna. Chronisering av sjukdomen förekommer hos nästan 10% av patienterna med utfall i levercirros hos 1% av dem. Det bör noteras att risken för att utveckla primär hepatocellulärt karcinom (levercancer) vid vertikal överföring av viruset (moderbarn) ökar 200 gånger jämfört med horisontell överföring av infektion.
Hepatitvirus Sprid såväl som hepatit B-viruset. Inkubationstiden för sjukdomen är 14 - 180 dagar. Vid akut sjukdom sker klinisk återhämtning endast hos 50-70% av patienterna. Det bör klargöras att eliminering, det vill säga att avlägsnandet av viruset från människokroppen förekommer endast hos 20% av patienterna. 80% av patienterna utvecklar persistens, det vill säga latent kurs i den patologiska processen. I mer än hälften av patienterna förvärvar sjukdomen en kronisk form med ett resultat i levercirros i mer än 10% av fallen. Huvuddelen av patienterna - virusbärare, cirka 75%, lider av kronisk hepatit. Cirka 10% av patienterna utvecklar hepatocellulärt karcinom eller levercancer.
Hepatit D-virus som en oberoende sjukdom återfinns inte. Det verkar vanligtvis som ett så kallat delta (A) -agent som försvårar hepatit B. Kursens inkubationsperiod är 14-60 dagar. Överföringsvägen är densamma som för hepatit B. Återhämtning från akut sjukdom uppträder hos 50-80% av patienterna. I detta fall orsakar delta-virus C-varianten kronisk sjukdom hos 2% av patienterna och varianten av deltavirus S orsakar kronisk sjukdom hos 75% av patienterna med ett resultat av levercirros i mer än 10% av fallen.
Hepatit E-viruset överförs via den fekala orala vägen. Termen för dess inkubation är ännu inte känd. Återhämtning förekommer hos 95% akut sjuka personer. De återstående egenskaperna hos sjukdomen, liksom egenskaperna hos TTV-viruset, håller på att undersökas.
Epidemiologiska studier har visat att bland alla patienter med kronisk viral hepatit isoleras hepatit B-virus hos 55% av patienterna, hepatit C-virus är isolerat hos 41% av patienterna, hepatit B + C-virus isoleras hos 3% av patienterna och hepatit B-virus + isoleras hos 2% av patienterna.
Kliniskt akut viral hepatit kan förekomma i både isterisk och anicterisk varianter.
Sjukdomen börjar med utseende av generell svaghet, illamående, illamående. Patientens kroppstemperatur stiger till 38-39 ° C. Patienten kan uppleva bitterhet i munnen, uppblåsthet, rubbning och transfusion i magen. Dessutom finns det tråkig, värkande smärta i rätt hypokondrium, smärta i muskler och leder. I den icteriska formen av sjukdomen framträder patienten urin "ölfärg", verkar icterichnost, eller gulsot, sclera, mjuk gom och sedan huden.
På palpation är levern smärtsam, förstorad, mjuk, mjuk, med rundad kant.
Kronisk hepatit. I vardaglig praxis måste man möta oftast med kronisk hepatit av viralt, alkoholiskt, toxico-allergiskt läkemedel, toxisk, parasitisk och autoimmun etiologi.
Såsom redan diskuterats, orsakar B, C, D, eventuellt E, TTV-virus och kombinationer därav oftast kronisk hypatit.
Alkoholhaltig hepatit, såväl som viral, är uppdelad i akut och kronisk. Det är uppenbart att akuta alkoholhapatiter uppträder efter en enda användning av alkoholhaltiga drycker och kroniska - med sin långa, vanligtvis regelbundna användning.
Allergihepatit är vanligen resultatet av mediciner, speciellt tetracyklinantibiotika, antidepressiva medel, lugnande medel, antipsykotika och preventivmedel.
Giftig hepatit, vanligtvis akut, utvecklas med svampförgiftning, acetonångor.
Morfologiskt är hepatit uppdelad i parenkymal hepatit med skada på leverparenkymen och mesenkymal hepatit med en primär lesion av levervävnadselementen i levern och retikuloendotelialsystemet.
Enligt den kliniska prognosen är all kronisk hepatit uppdelad i persistenta, aktiva och kolestatiska varianter av sjukdomen.
Persistent eller inaktiv hepatit förekommer utan uttalad aktivitet. Den har en gynnsam kurs och sällan blir till cirros. Väldefinierade förvärringar är inte karaktäristiska för denna form av sjukdomen.
Kronisk aktiv hepatit är gjuten av en hög aktivitet av inflammation med en markant kränkning av alla leverfunktioner. Kronisk aktiv hepatit förvandlas ofta till cirros.
Cholestatisk hepatit uppträder med symptom på uttalad kolestas, det vill säga i de intrahepatiska kanalerna bildar en massa små stenar som hindrar det normala flödet av gallan.
Kronisk hepatit uppträder med perioder av eftergift och exacerbation. I det här fallet klagar patienterna på generell svaghet, illamående, smärta, gnällning, tråkig karaktär i rätt hypokondrium. Smärtan är vanligtvis konstant. Hos patienter med kronisk hepatit uttrycks också dyspeptiska fenomen: bitter smak i munnen, speciellt på morgonen, bockning, illamående, flatulens och avföringstest med tendens till diarré, särskilt efter att ha ätit feta livsmedel. Ofta, speciellt med förhöjning av kolestatisk hepatit, gulsot av sclera, slemhinnor och hud uppstår, avföring blir missfärgad, urinen mörknar. Majoriteten av patienter med gulsot är måttligt uttalade. Observera att om gulsot finns länge, får huden hos patienter en gråaktig nyans. Med förhöjningen av kronisk aktiv hepatit stiger kroppstemperaturen till subfebrila eller febrila figurer.
Under undersökningen av patienten, förutom integras gula, detekteras "hepatiska palmer" och "kärlstjärnor". Palpation av levern avslöjade ömhet och utvidgning av levern. Förstorad lever är ofta diffus, även om endast en leverkap kan öka, oftare vänster. Kanten på palpating lever är jämn, rundad och tät. Det bör noteras att en ökning av leverens storlek är det mest konstanta symptomet på kronisk hepatit. I motsats till levercirros i kronisk hepatit åtföljs vanligtvis inte en ökning av leverens storlek med en samtidig och signifikant ökning av mjälten.
Hos vissa patienter, särskilt hos personer som lider av kronisk viral hepatit B, kan systemiska auto-allergiska manifestationer av sjukdomen detekteras: polyarthralgi, hudutslag, tecken på glomerulonefrit (utseende av protein och röda blodkroppar i urinen), vaskulit, erytem nodosum, angioödem. Detta beror på det faktum att hos patienter med kronisk hepatit B är den auto-allergiska komponenten mycket högre än med andra former av denna sjukdom, inklusive kronisk hepatit C.
Stor vikt vid diagnosen kronisk hepatit har laboratorietester. I alla fall bör diagnosen hepatit börja med definitionen av virusgenesen av sjukdomen. Typ av virus utförs genom att testa blodet för hepatitvirusmarkörer genom enzymimmunanalys (ELISA). Denna teknik medger att detektera virusantigener som cirkulerar i blodet och antikroppar mot olika typer av hepatitvirus.
För närvarande diagnostiseras följande antigener: för diagnos av hepatit A-HAAg, för diagnos av hepatit B-Hbs (yta) Ag, HbeAg, Hbc (kärna) Ag, NS4, för diagnos av hepatit C-HCAg för diagnos av hepatit D-HDAg (5Ag ) för diagnos av hepatit E - HEAg.
Diagnosen av viral hepatit genom förekomsten av antikroppar mot hepatitvirus i patientens blod är emellertid vanligare. Detta beror på det faktum att hos patienter med kronisk hepatit kan virioner i blodet vid något tillfälle vara frånvarande. För diagnos av hepatit A bestäms följande antikroppar: anti-HAV IgG / IgM; för diagnos av hepatit B - anti-HBs, anti-Hbe, anti-Hbc IgG / IgM, anti-NS5; för diagnos av hepatit C - anti-HCV, anti-c100, anti-c22-3, anti-c33c; för diagnos av hepatit D - anti-HDV (5Ag) IgG / IgM
Detektionen av klass M immunoglobuliner indikerar svårighetsgraden av sjukdomen, detekteringen av klass G-immunoglobuliner indikerar en kronisk process. Om en patient har immunoglobuliner av klasserna M och G samtidigt, är det troligtvis en infektion med två subtyper eller början på serokonversionen.
Mycket mer tillförlitlig diagnos av viral hepatit med metoderna för polymeraskedjereaktion (PCR). I studien av patientens blod gör PCR det möjligt att diagnostisera viremi och i studien av leverbiopsi kan detta test bestämma närvaron och densiteten (antal) av virioner i en cell.
Icke-specifika symptom på kronisk hepatit är ökad ESR, en minskning av albumin och en ökning av a- och y-globuliner i blodet. Proteinsedimentära prover blir positiva - tymol, sublimat och andra. Serumet ökar innehållet av enzymer: transaminaser, främst alaninaminotransferas, laktatdehydrogenas. Utsöndring av bromsulfalein är fördröjd. Med kolestas i blodet ökar aktiviteten av alkaliskt fosfatas. Nästan hälften av patienterna med kronisk hepatit har hyperbilirubinemi, främst beroende på konjugerad (bunden) bilirubin. Patienter med kronisk aktiv hepatit kan ha tecken på hypersplenismsyndrom - anemi, leukopeni, trombocytopeni
Olika kliniska manifestationer av kronisk hepatit orsakade behovet av att använda en viss grupp av tester för att bedöma preferensorienteringen av morfologiska processer i levern i olika varianter av denna sjukdom.
Syndromet av "hepatocytbrist" uppenbaras av en minskning av blodhalten i substanser syntetiserade av dessa celler: albumin, protrombin, fibrinogen, kolesterol.
Hepatocytskada-syndromet manifesteras av en ökning av enzymets blodaktivitet - transaminaser, främst alaninaminotransferas och laktatdehydrogenas.
"Inflammationssyndromet" manifesteras av dysproteinemi (en ökning av a- och y-globuliner), positiva reaktioner av sedimentära prover (tymol och sublimat), en ökning av immunoglobulinsnivåerna i blodet, särskilt IgG.
Kolestasins syndrom manifesteras av höjning av alkalisk fosfatasaktivitet i blodet, en ökning av kolesterol, gallsyror, konjugerad (bunden) bilirubin och koppar.
Det bästa sättet att diagnostisera kronisk hepatit, bestämma prognosen för sjukdomen är punkturbiopsi i levern med histologisk undersökning av biopsi.
LIVERCIRRHOSIS
Levercirros (cirros hepatis) är en kronisk progressiv sjukdom som kännetecknas av skador på leverparenchyma och stroma med levercellsdystrofi, nodulär levervävnadsregenerering, utveckling av bindväv och diffus omläggning av den lobade strukturen och leversystemet.
Begreppet levercirros användes först av René Laeneck 1819. Han beskrev en patient med ascites och en kraftig minskning av leverens storlek, som vid snittet var röd (grekisk: kirros) och ovanligt tät. I framtiden kallas den här typen av levercirros av "atrofisk cirros".
År 1875 beskrev Hanot hypertrofisk cirros med gulsot och signifikant leverförstoring. Denna typ av cirros är förmodligen beskrivet som biliär cirros.
År 1894 beskrev Banti en patient med hypertrofisk levercirros med en kraftig ökning i mjälten, det vill säga levercirros med symtom på splenomegali.
Levercirros är en vanlig sjukdom. Män lider av dem 3-4 gånger oftare än kvinnor.
För närvarande finns ett antal klassificeringar av cirros baserat på morfologiska, etiologiska och kliniska tecken.
Den internationella klassificeringen av sjukdomar 10 revidering identifierar: alkoholisk cirros, toxisk cirros, primär och sekundär biliär cirros, hjärtcirros och andra former av levercirros - kryptogen, makronodulär, mikronodulär, portal, blandad typ.
Enligt etiologi emitterar:
1) Cirros orsakad av en infektiös faktor - virus (B, C, kombinationer och kombinationer med A-agens), leptospira, brucella, malarial plasmodium, leishmania.
2) Cirros orsakad av en långvarig brist i kosten av proteiner och B-vitaminer (Kwashiorkor-sjukdomar, vanliga i afrikanska och indiska länder och vanliga hos barn).
3) Förgiftning (alkohol, kloroform, arsenik, svamp, etc.).
4) Parasitisk cirros (echinokokos, schistosomiasis, fascioliasis).
5) Hos patienter med hjärtsjukdomar och allvarligt hjärtsvikt förekommer klibbande perikardit, sekundär kronisk levercirros.
6) Sekundär cirros hos patienter med diabetes mellitus, kollagenos, ett antal blodsjukdomar etc.
Levercirrhose.
Inträffar vanligtvis antingen hos individer med långvariga alkoholmissbrukare (alkoholcirros) eller på grund av kronisk virusinfektion.
Alkoholcirros utgör ca 50-70% av all cirros. Leverans storlek i denna cirros reduceras, den har en finkornig struktur på grund av den enhetliga bildningen av små parenkymala noder. Den ledande i kliniken för denna form av cirros är portalhypertension syndrom. Hepatinsufficienssyndrom förenas senare. Gulsot förenar också i de relativt sena stadierna av sjukdomen. Ofta finns det hypersplenismsyndrom och hemorragisk syndrom. Det finns vanligtvis ingen kolestas och cholemia.
Typ av patienter med portuskirros är ganska karakteristiska. De har observerat vid kontroll av kakexi (emaciation), pallor av integumentet. Svår gulsot förekommer vanligtvis inte. Vanligtvis utvecklas gulsot i senare skeden av sjukdomen. På palms hud - palmar erytem och på kroppens hud finns det "kärlstjärnor. När man undersöker buken - manets huvud" på den främre bukväggen, ascites. På grund av ascites är palpation av levern svår. Läkaren placerar den palpande handen med fingrarna på bukväggen vertikalt i höger hypokondrium och utför korta ryckrörelser. I det ögonblick som leveren rör sig, känns det som om det svävar bort under fingrarna och kommer tillbaka igen. Sensationen kallas det flytande issymptomet.
Efter abdominal punktering eller behandling med diuretika, är levern väl palperad. Det är tjockt, smärtfritt, i de tidiga stadierna av sjukdomen, är levern förstorad, och i senare skeden - reducerad, med en skarp kant och en slät yta. Mjälten är stora och täta. I studien av blod detekteras anemi, leukopeni, trombocytopeni, hypoproteinemi, hypoprothrombinemi, ökad aktivitet av "leverenzymer".
Postnekrotisk cirros. Den vanligaste orsaken till förekomsten är viral hepatit, allvarlig toxisk leverskada. Denna form av sjukdomen uppträder i 20-30% av all cirros.
Leveren är något reducerad i storlek, men är grovt deformerad av stora bindvävsknuder som har uppstått på grund av nekros av hepatocyter och deras ersättning med fibrösa formationer. Härifrån finns det andra namnet på postnekrotisk cirros - "makronodulär cirros"
Den ledande i kliniken för denna form av cirros är hepatocellulär insufficienssyndrom, gulsot, portalhypertension med ascites. Hepatocellulär insufficiens och portalhypertension med ascites förekommer tidigt och periodiskt ökar.
Vid undersökning av dessa patienter detekteras gulsot regelbundet under exacerbation av sjukdomen. På huden finns synliga spår av flera hårborstar, blödningar, "spindelvener" och "leverpalmer". På grund av de nekrotiska processerna i levern kan kroppstemperaturen stiga. Vid undersökning av buken avslöjade ascites. Palpation av buken avslöjar en förstorad, tät, smärtfri, klumpig lever med en skarp ojämn kant. I de senare skeden av sjukdomen minskar levern i storlek
I blodprov avslöjas plötsliga förändringar i alla leverförsök, hyperbilirubinemi, främst beroende på konjugerat bilirubin (direktreaktion).
Bilir cirros uppstår i cirka 5% av alla typer av cirros. Människor lider av denna form av cirros oftare än kvinnor. Det finns två former av sjukdomen - primär och sekundär biliär cirros. Det orsakas av blockering av extrahepatiska och ofta intrahepatiska gallgångar, vilket komplicerar gallflödet. Runt kolangiolen är en aktiv spridning av bindväv.
Primär gallkirros är vanligtvis ett resultat av viral hepatit, läkemedelsförgiftning, särskilt på grund av användning av hormonella preventivmedel.
Sekundär gallkirros är en följd av gallstenar, tumörer i Vater-nippeln.
Klinisk sjukdom domineras av gulsot och cholemia syndromer. Portalhypertension och hepatocellulär insufficiens uppträder relativt sent.
Vid undersökning av patienten lockar intensiv gulsot uppmärksamhet. Det förekommer i de tidiga stadierna av sjukdomen och är mycket ihållande. På kroppen finns det flera spår av hårkam, xanteleism på ögonlocken, armbågar, skinkor. I denna levercirros är beniga förändringar inte ovanliga - fingrar i form av trummor, benskörhet. Acholisk avföring, urin intensiv mörk färg. Patienter med långvarig feber på grund av samtidig kolangit.
Asciter förekommer i senare skeden av sjukdomen. Vid palpation av buken upptäcks en stor, tät, smärtsam lever med en slät, skarp kant. Mjältet är också kraftigt förstorat, tätt.
Med auscultation av hjärtat noteras bradykardi. Blodtrycket reduceras.
Blodtester visar hyperbilirubinemi och hyperkolesterolemi.
För levercirros är annorlunda. Perioder av sjukdomsaktivitet ersätts av perioder av eftergift. I alla fall förekommer patienternas död antingen med fenomenet hepatisk koma eller från massiv blödning från esofagus åderbråck.
METABOLISKA SJUKDOMAR AV LIVAREN
Hemokromatos (bronsdiabetes). Sjukdomen är relativt sällsynt och förekommer huvudsakligen hos män. Hemokromatos är förknippad med nedsatt järnmetabolismen, dess överdriven avsättning i vävnaderna i interna organ - huden, lever, bukspottkörteln, myokardiet med ett brott mot deras funktion. Nederlaget för dessa organ bestämmer den diagnostiska triaden av bronsdiabetes: diabetes mellitus, levercirros, brons (gråbrun eller brun) hudfärgning. Diagnosen är etablerad, inklusive, och blodprovet - en kraftig ökning av serumjärnnivåerna.
Wilson-Konovalov sjukdom (hepatolentikulärdystrofi). Sjukdomen är förknippad med ett brott mot utbytet av koppar - överdriven absorption av det i tarmarna och överdriven deposition i levern, i nervös ganglia, i vävnaderna från andra inre organ. I sjukdoms kliniken finns en kombination av symtom på levercirros och djupa lesioner i nervsystemet - tremor i lemmar, skannat tal, musklernas hypertonicitet och psykiska störningar.
Diagnosen bekräftas av vävnadsbiopsi, främst genom leverbiopsi, med färg för koppar, detektering av en reducerad nivå av enzymet ceruloplasmin i blodet och en ökning av nivån av koppar i blodet och urinen.
Tidning "Medicin och apotek Nyheter" Gastroenterologi (226) 2007 (tematisk fråga)
Tillbaka till numret
Leverans metaboliska sjukdomar: icke-alkoholisk steatos och steatohepatit. Diagnos och behandling
Författare: E.P. Yakovenko, MD, Professor, N.A. Agafonova, MD, V.P. Grigorieva, T.V. Volosheinikov, Ryska statens medicinska universitet, Moskva
Rubriker: Gastroenterologi
Sektioner: Specialisthandbok
Leverans metaboliska sjukdomar är vanliga sjukdomar i matsmältningssystemet. De är uppdelade i primärt, där utvecklingen av patologiska processer beror på närvaron av genmutationer och sekundär, som härrör från verkan av exogena och endogena xenobiotika. Dessutom är thesaurism, en ackumulationssjukdom, där innehållet i metaboliska ämnen ökar inte bara i levern utan också i andra organ, celler och kroppsvätskor, isoleras separat. Primära och sekundära metabola rubbningar relaterar till praktiskt taget alla funktioner i hepatocyt, metaboliska störningar inklusive bilirubin, gallsyror, proteiner, aminosyror, lipider, kolhydrater, glykolipider och lipoproteiner, porfyrin, koppar, järn och mukopolysackarider [9].
I praktiken, de viktigaste metaboliska leversjukdomar, tillsammans med alkoholhaltiga lesioner är icke alkoholorsakad leversteatos (IAM) och icke alkohol steatohepatit (NASH) i patogenesen ledande roll tillhör ackumulering av lipider i de hepatocyt och förbättringsprocesser friradikal oxidation med ansamling av lipid peroxidation produkter (LPO) och utvecklingen av levercellnekros [6, 10].
I en normal lever överstiger fettinnehållet inte 1,5% av dess massa och det detekteras inte genom vanlig histologisk undersökning. Små droppar fett i hepatocyter börjar detekteras med ljusmikroskopi om dess mängd ökar till 2-5%, vilket betraktas som ett patologiskt tillstånd - fettinfiltration (steatos) i levern. Huvudkomponenterna av hepatocellulära lipider är triglycerider, varvid substraten för syntesen av dessa är fettsyror och glycerofosfat. Fettsyror går in i hepatocyten från flera källor. Kort och medellång kedja fettsyror framställs av ätbart fett, och som ett resultat av fettvävnad lipolys, levereras in i hepatocyt i albuminbunden form, och den långa kedjan - som del i kylomikroner. Levercellen kan också självständigt syntetisera fettsyror från acetylko-enzym A, speciellt med ett överskott av det senare. Källor av glycerofosfat i hepatocyten är glycerol bildad under lipidhydrolys och glukos, som under glykolys omvandlas till fosfatidinsyra, vilket triggar triglyceridsyntes. Således är produktionen av triglycerider i hepatocyten direkt beroende av innehållet i fettsyror, acetylko-enzym A och glukos.
Triglycerider transporteras från cellen som en del av mycket lågdensitetslipoproteiner (VLDL). Konjugeringen av triglycerider med apoproteiner uppträder på ytmembranen i endoplasmatisk retikulum med deltagande av ett antal enzymer och koenzymer, kallade lipotropa faktorer. VLDL, som utsöndras från hepatocyten, delas under inverkan av lipoprotein lipas i lågdensitetslipoproteiner och fettsyror [11].
Steatos och steatohepatit klassificeras som alkoholhaltig och alkoholfri. Etiologiska faktorer i utvecklingen av NAS och NASH inkluderar:
- Överträdelse av processerna för matsmältning och absorption (sjukdomar i bukspottkörteln, tunntarmen, magsår och enteriska anastomoser, överdriven näring, fastande, malabsorptionssyndrom av vilken som helst genesis, parenteral näring etc.);
- metaboliska störningar och endokrinopatier (diabetes mellitus, gikt, hyperlipidemi, hypotyroidism, Cushings syndrom, etc.);
- Verkan av droger, kemiska ämnen, fytotoxiner, svamptoxiner.
- infektioner och inflammatoriska tarmsjukdomar (kronisk viral hepatit C, överdriven bakteriell tillväxt i tarmarna, ulcerös kolit, Crohns sjukdom, tuberkulos, etc.);
- syrebrist (anemi, hjärt-och respiratorisk misslyckande);
Basiska läkemedel och toxiner som orsakar utveckling och US NASH, - en kvicksilverförening, bor, barium, kol, fosfor, krom och tallium, antibiotika och många andra läkemedel (tetracyklin, amiodaron, metotrexat, steroider, östrogener, etc.). Oftast har USA diagnostiserats med diabetes, fetma och hyperlipidemi. Betydande riskfaktorer enligt US anses svält, snabb viktminskning, eliminering mottagande protein livsmedel (stolpar, vegetariskt et al.), Malabsorptionssyndrom någon genes, intestinal anastomos, anemi, parenteral nutrition, bakteriell överväxt i tarmen med utvecklingen endotoxemi och flera endokrina störningar. Medfödda metaboliska sjukdomar innefattar abetalipoproteinemi, familjen hepatisk steatos, glykogenförvaringssjukdom, Wilson-Konovalov-sjukdom, galaktosemi etc. [2, 3, 7, 12].
Den morfologiska termen "fet infiltrering av levern" hänvisar till den patologiska processen genom vilken fettdroppar ackumuleras inuti cytoplasman och hepatocytens endoplasmatiska retikulum. Det innefattar leverstatos (typ A) och fettdegenerering av levern (typ B). I de tidiga utvecklingsstadierna representeras fettdeponeringar i hepatocyten av små droppar fett (liten droppstatos). Nyligen gradvis öka i storlek (srednekapelny steatos), slå ihop och fylla hela cytoplasman i hepatocyter, störa cytoplasmatisk struktur och skiftning av kärnan till cellperiferin (globulärt steatos). När brist på hepatocytmembran slår flera fettdroppar samman för att bilda fettcystor.
Fettdegenerering av levern kännetecknas av närvaron av fettdroppar omgivna av ett tunt membran (skumhämmande celler) i cytoplasman. Denna patologiska process detekteras sällan, men anses vara prognostisk ogynnsam.
NASH är morfologiskt svår att särskilja från alkoholisk steatohepatit och innefattar tre syndromer: 1) små droppe-steatos eller fettdegenerering av hepatocyter; 2) hepatocytnekros och inflammatorisk infiltration; 3) fibros [5, 6, 8].
Patogenesen av hepatocytstatos är komplex, och beroende på den etiologiska faktorn kan en eller annan mekanism vara ledande. Generellt uppstår fettackumulering i hepatocyten när bildningen av triglycerider råder över syntesen av lipoproteiner och utsöndringen av den senare av hepatocyten i form av VLDL [8, 9].
Exogena och endogena mekanismer kan vara involverade i utvecklingen av leverstatos. Den exogena faktorn är en ökning i absorptionen från tarmarna av produkterna av hydrolysen av lipider (fettsyror och glycerin) och monosackarider (glukos, fruktos, galaktos), vilka är prekursorer av glycerider. Endogena patogenetiska mekanismer innefattar: ökad perifer lipolys (effekten av alkohol, nikotin, koffein, katekolaminer, hydrokortison, etc.); minskning av fettsyrautnyttjandet av hepatocyt; ökad lipidsyntes; brist på proteiner i hepatocyten; blockering av enzymer involverade i syntesen av VLDL och deras utsöndring av levercellen.
Mekanismen för omvandling av steatos till steatohepatit innefattar ett antal patogenetiska länkar som är identiska i både alkohol- och alkoholfria skador. När fett ackumuleras blir levercellen extremt sårbar och känslig för toxiska effekter. Alkohol och andra toxiner, inklusive intestinala endotoxiner, i oxidationsreaktioner inducerar överproduktion och ackumulering av fria radikaler och andra toxiska biometaboliter i hepatocyten. Det bör noteras att fria radikaloxidation av lipider är en naturlig biologisk process som förekommer i varje cell i kroppen, vars huvudfunktioner är den kontinuerliga uppdateringen av lipidstrukturer och återställandet av den funktionella aktiviteten av lipidberoende enzymer av cellmembran. Produktionen av fria radikaler och lipidhydroperoxider är begränsad till cellens antioxidationssystem, inklusive vitaminerna E, C, B, superoxiddismutas, katalas, glutation system etc. Glutation och tioctic syra är viktiga komponenter i antioxidantsystemet. Den senare är inblandad i reduktionen av askorbinsyra (tiolcykeln eller lipoinsyracykeln), E-vitamin och genereringen av ubiquinon (Q 10), vilka är de ledande komponenterna i kroppens antioxidantförsvar. Under normala förhållanden upprätthålls en balans i cellen mellan nivån av friradikaloxidation och aktiviteten hos antioxidantsystem [11].
Överdriven bildning av lipidperoxidationsprodukter leder till cellulär skada. Peroxidradikaler interagerar med fettsyramolekyler för att bilda extremt toxiska hydroperoxider och nya peroxidradikaler. Toxiska metaboliter bildade i processen med lipidperoxidering innefattar dienkonjugat som har en tvättmedelseffekt på intracellulära proteiner, enzymer, lipoproteiner, nukleinsyror.
Under processen med oxidativ stress noteras överdriven mobilisering av fria järnjoner från ferritin vilket ökar innehållet av hydroxylradikaler. Fria radikaler utlöser reaktioner av POL, såväl som produktion av proinflammatoriska cytokiner, inklusive tumörnekrosfaktor-alfa, interleukin-6 och interleukin-8. Dessa patologiska reaktioner leder till nekros av hepatocyter och utvecklingen av inflammatorisk cellinfiltration både i portalen och i lobulerna. LPO-produkter, hepatocytnekros, tumörnekrosfaktor alfa och interleukin-6 är aktivatorer av stellatceller (Ito-celler). Deras stimulering åtföljs av överdriven produktion av bindvävskomponenter med utveckling av perisinusoid fibros och med långvarig persistens av processen - levercirros [5, 11, 12].
Identifiering av riskfaktorer är viktigt vid diagnos av leverstatat och steatohepatit. Subjektiva manifestationer av sjukdomen är antingen frånvarande eller något uttryckt och inkluderar svaghet, aptitlöshet, en känsla av snabb mättnad, tyngd, obehag eller smärta i rätt hypokondrium. Hepatomegali är det vanligaste och viktigaste symptomet, dess grad korrelerar med svårighetsgraden av leverstatos och bestämmer ofta sin kurs. Biokemiska leverprov för fettstatos är i de flesta fall vanliga eller förändras lite: det finns en ökning av aktiviteten av gamma-glutamyltranspeptidas (GGTP), mindre ofta - en liten övergående ökning av aktiviteten av serumaminotransferaser.
Med progressionen av processen med bildandet av steatohepatit ökar aktiviteten av aminotransferaser stadigt. Proteinsyntetisk funktion hos levern störs endast med hög aktivitet av steatohepatit eller med utveckling av levercirros. Hos vissa patienter kan biokemiska tecken på kolestatiskt syndrom (ökad aktivitet av alkaliskt fosfatas, GGT, kolesterolnivåer) och störningar i lipidmetabolism detekteras. Ultraljud gör det möjligt att upptäcka en förstorad lever med grovkornig struktur och ökad ekogenitet, med dålig vaskulär differentiering i parenchymstrukturen och visualisering av underkanten - den "stora vita leveren". Det är viktigt att bedöma portalen och miltårens diameter, närvaron av portokavala anastomoser och blodflöde i leverns kärl. Beräknad tomografi har ett bestämt värde för diagnosen fett hepatos - en "stor grå lever" detekteras, vilket förknippas med en minskning av densiteten [6, 9, 10, 12]. En viktig roll i diagnosen fett hepatos och steatohepatit spelar en morfologisk studie, vars diagnostiska kriterier beskrivs ovan.
Förloppet av leverstatos och steatohepatit är i de flesta fall gynnsamma, särskilt vid eliminering av etiologiska faktorer. De negativa prognostiska indikatorerna för denna patologi innefattar: uttalad och multipel försämring av funktionella leverprov; närvaron av hepatocytnekros och störningar i regenereringsprocesserna; signifikanta immunologiska störningar tecken på kolestas portalhypertension syndrom [8, 12].
Komplikationer av leverstatos innefattar: utveckling av steatohepatit med progression till levercirros; bildandet av intrahepatisk kolestas med närvaron eller frånvaron av gulsot (obstruktiv intrahepatisk intralobulär kolestas); utveckling av transient portalhypertension, ofta med transienta ascites och portocavalanastomoser; inskränkning av de intrahepatiska venlerna och venerna med bildandet av Budd-Chiari syndrom (ödem, askiter, tecken på hepatocellulär insufficiens).
Therapy. För närvarande finns inga droger med vetenskapligt bevisad effekt på metabolism och eliminering av lipider från hepatocyter. Drogerapi kan emellertid väsentligt påverka effekterna av steatos, nämligen: minska nivån av POL; binda och inaktivera toxiska substrat i hepatocyt som ett resultat av en ökning av syntesen av avgiftningsmedel; blockera aktiviteten av mesenkym-inflammatoriska reaktioner; bromsa progressionen av fibros [4, 13].
Stor vikt läggs vid grundläggande terapi, bland annat:
- uppsägning av etiologiska faktorer
- fullständig eliminering av alkohol
- vidhäftning med en diet rik på proteiner (1 g protein per 1 kg kroppsvikt) och vattenlösliga vitaminer, men fattiga i fetter och framför allt i fettsyror som bildas i processen med termisk hydrolys av fett, såväl som kolhydrater;
- Normalisering av blodsocker, lipider, urinsyra i närvaro av lämpliga störningar.
I regel är det med leverstatos med känd etiologi, avsaknad av komplikationer och normala indikatorer på biokemiska tester, grundläggande terapi tillräcklig och regression av fettdegeneration observeras efter 3-6 månader. I vissa fall är det vid alkoholetiologi nödvändigt med ytterligare parenteral administrering av vattenlösliga vitaminer för grundbehandling (1; den6, den2, PP, B12, C) i standard terapeutiska doser i 10-14 dagar [3]. Huvudindikationerna för läkemedelsbehandling av alkoholfria metaboliska leverskador är: utveckling av steatohepatit och steatos av okänd etiologi eller omöjligheten att stoppa de etiologiska och ytterligare riskfaktorerna för dess utveckling [9, 11].
Valet av läkemedel bestäms av:
- graden av aktivitet av steatohepatit
- Den ledande patogenetiska mekanismen för hepatocytskador.
- Nivån av mesenkym-inflammatoriska reaktioner.
- Förekomsten av intrahepatisk kolestas
- svårighetsgrad av fibros och i närvaro av levercirros - graden av ersättning.
Hepatoprotektorer används i stor utsträckning vid behandling av denna patologi - olika grupper av läkemedel som ökar resistensen hos hepatocyter mot patologiska effekter, förbättrar hepatocyters neutraliserande funktion och bidrar till återställandet av leverfunktioners nedsatta funktioner.
De viktigaste hepatoprotektorerna som används i klinisk praxis och deras verkningsmekanism presenteras i tabell. 1.
Ett differentierat tillvägagångssätt för behandling av metaboliska störningar med ackumulering av lipider i hepatocyten (som en vägledande riktning) framgår av tabell 2. Varaktigheten av behandlingen med hepatoprotektorer är från 2 veckor. upp till 2 månader och mer och bestäms individuellt.
Valet av ett visst läkemedel eller deras kombinationer vid behandling av metaboliska leverlesioner påverkas därför av många faktorer: etiologin och de främsta patogenetiska länkarna i processen, graden av aktivitet hos den patologiska processen i levern, närvaron av systemiska och associerade sjukdomar, kostnaden för droger och, viktigare, kunskap och erfarenhet läkaren.
1. Balabolkin M.I., Klebanov E.M. Rollen av oxidativ stress i patogenesen av vaskulära komplikationer av diabetes // Probl. Endocrinol. - 2000. - № 6. - s. 29-34.
2. Nikitin I.G., Storozhakov G.I., Fedorov I.G. et al. Intestinalt mikroflora hos patienter med icke-alkoholisk steatohepatit // Ros. Zh. gastroenterol., hepatol., koloproktol. - 2002. - № 5. - s. 40-44.
3. Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya. Kroniska leversjukdomar: diagnos och behandling // Bröstcancer. - 2003. - V. 11. - № 5. - S. 291-296.
4. Angulo R. Теаtment av icke alkoholhaltig leversjukdom // Ann. Neratol. - 2002. - № 1 - P. 12-19.
5. Angulo R., Keash J.C., Hatts KR, Lindord K.D. Oberoende prediktorer av leverfibros hos patienter med icke-alkoholisk stomatheatatit // Neratologi. - 1999. - V. 30. - R. 1356-1362.
6. Burt A.D., fårkött A., dag C.P. Diagnos och tolkning av steatos och stertohepatit // Sem. Diagn. Pathol. - 1998. - V. 15. - R. 246-258.
7. James O., Dag C.P. Non-alcoholic steatohepatitis: En annan sjukdom av välstånd // Lancet. - 1999. - V. 353. - R. 1634-1636.
8. Kuntz E. Fettlever - en morfologisk och klinisk granskning // Med. Welt. - 1999. - V. 50. - R. 406-413.
9. Lefkowich J.N. Nepatobiliary patologi // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19 - R. 185-193.
10. Moseley R.H. Lever och gallvägar // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - s. 181-184.
11. Niemela O., Parkkila S., Yla-Herttuala S. et al. Sekventiell acetaldehydproduktion, lipidperoxidering och fibrogenes i alkoholinducerad leversjukdom // Hepatologi. - 1995. - V. 22. - s. 1208-1214.
12. Pessayre D., Mansouri A. M., Fromenty B. Nonalcoholic steatosis and steatohepatitis. Mitokondriell dysfunktion i steatohepatit // Am. J. Physiol. - 2002. - V. 282. - P. 193-199.
13. Prichard P., Walf R., Chapman R. Droger för tarmarna. - WB Saunders Company Ltd. - 1998. - 443 sid.