Smärta vid palpation av gallblåsan

Gallblåsan är palperad under leverens nedre kant, utåt från den laterala kanten av den högra rektus abdominis muskeln, fortsatte ungefär vid korsningen av den högra midklavikulära linjen till bukväggen med den horisontella linjen vid nivån av den IX-ribben. Vanligtvis är gallblåsan inte detekterbar. Att känna det indikerar alltid patologi.

Så är det möjligt att palpadera gallblåsan i fall då dess väggar är täta, d.v.s. vid kroniska inflammatoriska processer (cholecystit), när det finns mycket vidhäftningar runt blåsan (pericholecystit) eller tumörer. Han blir tillgänglig palpation med dropsy, gallbladderstenar, bukspottskörtelcancer. Infiltrering av bubblans väggar och ackumulering av stenar i det gör det möjligt att känna det i form av en liten oval kropp.

Palpation av gallblåsan

Hur är gallblåsan palpabel?

Vid blockering av den gemensamma gallkanalen fyller tumören gallret och sträcker den. Då galbblåsaren palperas i form av en elastisk päronformad säck (ett positivt symptom på Courvosier - Terrier). När den vanliga gallgången blockeras av stenen, förekommer inte en sådan blåsningsträckning, eftersom dess vägg vanligtvis komprimeras på grund av den samtidiga inflammatoriska processen.

I samtliga fall, med undantag av gallgångens kompression genom tumören i bukspottskörteln, är gallblåsans palpation associerad med förekomsten av väldigt signifikant smärta som har en karakteristisk bestrålning till höger scapula och höger axel. Om i närvaro av ihärdig gulsot, ibland en grön nyans, gallblåsaren palperas i form av en smärtfri, slät, elastisk, ofta spänd päronformad kropp, som skiftar under patientens andning, är det först och främst nödvändigt att anta närvaron av en bukspottkörteltumör.

Oftast kan palpation, utan att detektera gallblåsan själv, avslöja spänningen i buksmusklerna och stor smärta i hans område. Det finns ett antal symptom och smärtsamma punkter som kännetecknar närvaron av en inflammatorisk process i gallblåsan eller större gallkanaler.

Sålunda indikerar muskelspänning i gallblåsans projicer involvering i peritoneumets inflammatoriska process. De mest karakteristiska zoner av smärta är gallbladderområdet och Chauffard-zonen, som ligger mellan medianlinjen och bisektorn i den övre kvadranten i den främre bukväggen.

Symptom på inflammation i gallblåsan

Vilka är symtomen på gallblåsan inflammation?

Följande symptom är kända, vilket indikerar inflammation i gallblåsan under palpation:

• Lidsky symtom - i kronisk cholecystit, slapphet och muskelatrofi i rätt hypokondrium;
• Lepene symptom är en ökning eller utseende av smärta vid höjden av ett djupt andetag när den träffas av kanten av handflatan i rätt hypokondrium jämfört med den smärtsamma känslan vid utandning.
• Kerah-symptom - ökad smärtskänslighet vid normal gallpalpation vid inandning;
• Murphys symtom är avbrott av andning i den djupa inhalationsfasen på grund av akut akut buksmärta under forskarens tumme (höger hand placeras så att tummen ligger under kostbågen, ungefär vid gallblåsans placering och de återstående fingrarna placeras på kanten av korsbanan båge). Det finns en modifikation av det sista symtomet: patienten sitter i läget, doktorn står bakom honom och fingrarna på hans högra hand placeras i gallblåsan. Vid fasen av djup inandning i närvaro av skarp smärta, avbryter patienten andning under palpation. Ibland finns det en självständig ökning av smärta i gallblåsan vid inhalationshöjden.
• Ett symtom på Ortner-Grekov indikerar också en inflammatorisk lesion av gallblåsan - att knacka med kanten av handflatan längs kanten av korsbågen orsakar smärta.
• Vid gallblåsersjukdomar såväl som levern, om processen ligger nära membranet, kan det så kallade Myussi-Georgievsky-symtomen (phrenicus symptom) på palpation observeras - smärtsamt tryck mellan benen på den högra sternoklavikulära nippelmuskeln i nyckelbenets övre kant. På denna plats är frenic nerven, som är irriterad med gallblödersjukdomar och lever.
• Symptomen på Boas är smärtsamhet med tryck i XII-bröstkotan, med en förskjutning på 4-5 cm till höger.
• Skvirskys tecken - Utseendet av smärta vid palpation eller lätt slagverk med borstkanten något till höger om ryggraden vid nivån av IX-XI bröstkotan.

I studien av levern kan appliceras och auskultation. Med perihepatit och mindre ofta med pericholecystit kan avlyssning ibland upptäcka perihepatisk friktionsbuller, ibland kände det med en palpande hand.

Hur man utför palpation av gallblåsan

Kära läsare, till läkarnas förfogande finns det flera sätt att diagnostisera gallblåsans tillstånd, och det första som läkaren kommer att göra under undersökningen är att palpera gallblåsan. Ett hälsosamt organ är svårt att känna. Därför används denna diagnostiska metod för sjukdomar i gallsystemet, när det finns klagomål om smärta under höger rib, hudens hud, illamående och andra symtom på gallstenssjukdomar och inflammation i kanalerna.

Läkaren utför palpation av levern och gallblåsan, eftersom dessa organ är anatomiskt anslutna och det är svårt att prova någon även för en erfaren specialist.

Metoden för informativitet är mycket sämre än ultraljudsdiagnostik, men det ger allmän information om tillståndet i gallvägarna och mag-tarmkanalen.

Mål av gallpalpation

Vanligtvis bör palpation av gallblåsan inte orsaka smärta. Bestäm gränsen för en hälsosam kropp är nästan omöjlig. Gallblåsan ligger under den nedre delen av leverns högra löv, dess längd är upp till 14 cm och dess bredd är bara 4-5 cm. Men under inflammatoriska processer, med stenbildning, tumörer och andra patologiska förhållanden ökar organs storlek, dess textur förändras och det blir mer tät och spänd.

Dessutom finns det vissa symtom och punkter som vid palpation av gallblåsan gör det möjligt att misstänka förekomsten av patologi. Men metoden används endast av specialister. Oberoende palpation kan provocera komplikationer och ännu större intensifiering av inflammatoriska processer i gallblåsan och kanalen.

Med hjälp av palpation av gallblåsan kan misstänks närvaron av följande sjukdomar:

• gallsten sjukdom;
• kolangit (inflammation i kanalerna);
• godartade och ondartade neoplasmer i levern, gallblåsan, bukspottkörteln;
• blåsemyama (purulent inflammation);
• dropsy gall.

Ovanstående sjukdomar åtföljs av inflammation, förändringar i strukturen och kroppens storlek. Palpation av gallblåsan i ett sådant tillstånd kan upptäcka förändringar som är karakteristiska för vissa patologier. Detta ger ytterligare information om tillståndet i gallsystemet och låter dig välja mer informativa diagnostiska metoder.

Indikationer för gallpalpation

Palpation av gallblåsan utförs av en gastroenterolog eller allmänläkare i närvaro av följande klagomål:

• några smärtsamma känslor i rätt hypokondrium, epigastrium och tarmar;
• illamående och kräkningar
• yellowness av huden och slemhinnorna;
• uppblåsthet;
• paroxysmal smärta i rätt hypokondrium efter intag av feta livsmedel, stekt mat och alkohol;
• bitter smak i munnen.

Sådana symtom gör det möjligt att misstänka förekomsten av vanliga sjukdomar i gallblåsan och levern. Under palpation kan du bara se grova kränkningar i organens storlek, form och konsistens. För att klargöra diagnosen behöver det nödvändigtvis ultraljud.

Teknik av

Det finns flera tekniker för palpation av gallblåsan. Läkaren väljer den som passar patienten och hans nuvarande hälsotillstånd. Det är möjligt att palpera lever och gallblåsa både i sittande läge och ligga ner.

Klassisk palpationsmetod

Patienten erbjuds att sitta ner på en stol eller soffa, lutar sig lite framåt. Läkaren lägger sin hand i ytterkanten av rektom abdominis-muskeln, som ligger på höger sida. Vid inandning går specialistens fingrar in i hypokondrium. Läkaren ber patienten att andas långsamt och djupt, och andas sedan långsamt ut. Vid utgången blir levern tillgänglig för palpation. Läkaren undersöker dess konsistens, storlek, kondition och botten. Med svaghet i bukväggen och en signifikant ökning av gallblåsan tillåter den klassiska metoden dig att sondra detta organ. Men den uttalade muskelramen stör palpation.

För mer informativ palpationsprovning utförd med tummen. Läkaren lägger den på gallblåsans projiceringsområde och ger glidande rörelser under andningen. När du andas in kan du känna av gallblåsans kant, och när nedsänkt i hypokondriumet kan du utvärdera organets konsistens och storlek.

Palpation ligger

Patienten blir ombedd att ligga ner på soffan. Läkaren proberar gallblåsan med tummen. Palpation utförs vid inandning när levern och gallblåsan stiger naturligt, och specialisten kan penetrera djupare under costalvännen för att studera organens tillstånd.

Diagnosen är uninformativ för markerad muskelram i bukväggsområdet, övervikt och svår uppblåsthet. Palpation utförs på tom mage eller 2-3 timmar efter en måltid.

Smärta punkter

Under galpblåsans palpation sätter läkaren tryck på speciella diagnospunkter, vilket kan indikera problem i gallsystemet och mag-tarmkanalen. Ömhet i vissa områden indikerar hur inflammationsprocessen går och en förändring av organs form, konsistens och storlek indikerar förekomst av patologiska strukturer eller stenar.

Huvudvärkpunkterna ligger i den epigastriska regionen och rätt hypokondrium. Genom att titta igenom dessa zoner kan du upptäcka följande karakteristiska symptom:

• Lepene - Ökad smärta i det ögonblick då läkaren inandning något träffar palmen av den nedre delen av revbenen till höger;
• Obraztsova-Murphy - förekomst av smärtsyndrom när en specialists fingrar är nedsänkt under rätt hypokondrium;
• Skvirsky - ökad smärta vid palpation vid nivån av IX-XI bröstkörteln;
• Boas - svår smärta när palpaterar regionen av XII-bröstkotan, vilket oftast indikerar utvecklingen av akut kolecystit
• St. George-Musso - förekomst av akut smärta svep genom att trycka den punkt som är belägen vid den övre kanten av nyckelbenet som anger utvecklingen av levern och gallblåsan sjukdomar infektiös-inflammatoriska eller tumör natur;
• Leeds - under palpation av galla specialist upptäcker karakteristiska atrofi av musklerna i rätt hypochondrium, vilket vittnar om loppet av kronisk inflammation.

Varje specialist har sin egen algoritm för gallbladderpalpation. En professionell kan använda olika tekniker, inklusive att knacka på sidan av handen, trängande palpation, studera organens konturer med tummen. Den erhållna informationen räcker inte för att göra en noggrann diagnos, men det är nödvändigt vid det preliminära skedet av undersökning och undersökning när en specialist undersöker historien och gör en preliminär diagnos.

Uppenbara överträdelser

Under gallens palpation kan följande störningar detekteras:

• en ökning av lever och gallblåsans storlek
• smärreaktion i ögonblicket av tryck på vissa punkter;
• ackumulering av vätska och pus inuti kroppen;
• förändring av bubbelformen;
• förekomsten av tumörer, ett stort antal stenar.

På grund av kroniska sjukdomar i gallsystemet stör störningen av gallan, en inflammatorisk reaktion uppstår. Detta leder till en ökning av gallblåsan. Upptäckande av sådana abnormiteter under palpation kan läkaren misstänka närvaron av stenar, droppe, tumörer. I närvaro av en tumör tar blåsan en oregelbunden form, har en tät konsistens och klumpiga väggar.

Särskild uppmärksamhet ägnas åt specialistens smärta vid palpation av gall. Det verkar mot bakgrund av överbeläggning av väggarna på grund av gallstagnation, akut och kronisk inflammatorisk process, tillväxt av godartade och maligna tumörer.

Smärtsamma tricks

För att diagnostisera lever och gallblåsersjukdomar använder specialister flera tekniker som orsakar en karakteristisk smärtreaktion. Genom det kan du förstå vilka problem patienten har med gallblåsan.

Smärta symptom kera

Läkaren lägger händerna på patientens buk så att spetsarna på 2 och 3 fingrar ligger vid skärningspunkten mellan den yttre kanten av rektusmuskeln och den högra kostbågen. Medan inandningen rör sig doktorn fingrarna under rätt hypokondrium. Vid smärta diagnostiseras ett positivt symptom på Kera.

Smärt symptom Obraztsova-Murphy

För att bestämma symptom Obraztsova Murphy måste lägga handen längs rectus abdominis, tummen var i skärningspunkten mellan den yttre kanten av rectus muskler och rätt kust bågen. Denna punkt kallas gallbladderpunkten. Under stadig andning sköter doktorn tummen några centimeter under höger ribb. Då måste patienten ta ett långsamt djupt andetag, under vilket gallblåsan vilar mot fingret. Utseendet av smärta vid detta ögonblick indikerar närvaron av ett positivt symptom Obraztsova-Murphy.

Smärtsamt symptom Grekov-Ortner

Definitionen av symptom på Grekov-Ortner används också för att diagnostisera befintliga sjukdomar i gallblåsan. I ett friskt tillstånd är smärtan vid användning av dessa tekniker frånvarande. För att bestämma symptom på Grekov-Ortner är det nödvändigt att utföra rörelser längs kullarna. Smärta syns på höger sida av gallstenar.

Definitioner av smärtsymptom

Att identifiera symptomet Mousseau palpation gallblåsan tryck som är nödvändigt för att utföra pekfingret vid punkter ovanför nyckelbenen, och sedan mellan benen på sternocleidomastoideus. Utseendet av smärta gör det möjligt att misstänka kränkningar av gallblåsan.

Vi erbjuder att se videon av palpation av gallblåsan och andra organ i mag-tarmkanalen, användningen av olika tekniker och punkter som används av experter under inspektionen.

Palpation av gallblåsan

Syftet med palpation är: 1) palpation av gallblåsan och 2) definitionen av patologiska symptom i hans sjukdom.

Palpation av gallblåsan Obraztsova-Strazhesko. Undersökningen och undersökningen är densamma som vid palpation av levern. Utredaren placerar sin vänstra hand i position, som i leverens palpation. Den högra (palpating) handen ges initialt läge för palpation: II-V-fingrarna är stängda och svagt böjda så att spetsarna på II-IV-fingrarna ligger i samma linje. Den är placerad platt på den högra sidan av buken i längdled så att linjen av tårna var 2 cm under kanten av levern vid den yttre kanten av den högra rectus abdominis (fig. 5,124).

Efter denna installation av palpating handen ges patienten kommandot: "Ta andetag", och den palpande handen stiger samtidigt med bukväggen (veckan är inte färdig). Då ges kommandot "Exhale". Samtidigt kastas fingrarna i den palpande handen djupt in i hypokondriet. Då kommandot ges: "Ta ett djupt andetag." Palpating fingrar förblir nedsänkt i bukhålan tills slutet av inandningen. Om gallblåsan förstoras, faller den ner när den inhaleras, den går runt fingertopparna, och läkaren måste bestämma sin form, storlek, konsistens, förspänning, smärta.

I en frisk person är gallblåsan inte palpabel. Förekomsten av en förstorad elastisk gallblåsa (ett tecken på Courvosier) är karakteristisk för blockering av den gemensamma gallkanalen genom en tumör i bukspottkörteln. Närvaron av en tät, klumpig blåsan är karakteristisk för en neoplasma i gallbladderväggen, dess överflöd med stenar.

Definition av patologiska symptom: Symtom på Zakharyin, Vasilenko, Ortner, Kera, Murphy, Mussi bestäms.

Symtom Zakharyin. Patienten befinner sig i den bakre positionen. Läkaren får index eller långfingret slagverk drag över ytan av buken vid punkten för projektion av gallblåsan (den punkt vid skärningspunkten mellan kanten av den högra costal bågen och en linje dragen längs den yttre kanten av den högra rectus, ökas eller deletion levern - lever nedre kanten av skärningspunkten med den yttre kanten av den högra rektus abdominis muskeln). Om patienten känner smärta när du gör det, ange det positiva symptomet för Zakharyin.

Symptom Vasilenko. Detta symptom definieras som föregående. Skillnaden ligger i det faktum att patienten uppmanas att ta andan innan han sätter på slagverk. Om personen upplever smärta när han tappar vid gallblåsan vid inhalationshöjden registreras ett positivt symptom på Vasilenko.

Symptom Ortner. I patientens läge som ligger på ryggen träffar doktorn (medelstark styrka) med en ulnar kant av höger hand på den högra kostbågen i gallblåsans område. Om personen upplever smärta, talar de om Ortners positiva symptom.

Symptom Kera. Läget för patienten som ligger på ryggen. Tummen på höger hand placeras i gallblåsans projiceringsområde. Under inandningen förflyttas huden nedåt, medan utandning är fingret djupt nedsänkt i bukhålan och under den efterföljande djupa inhalationen motstår de att trycka ut fingret. Om detta ökar gallblåsans smärta är symtomen positiv.

Symptom Murphy. Patienten sitter i sittande läge. Läkaren är placerad bakom patienten. Vid utandning sänks 4 fingrar (II-V) på höger hand i gallblåsan och vid inandning motstår de utstötning. Ökad ömhet på inspiration indikerar ett positivt symptom på Murphy.

Symptom Mussi (högsidigt phrenicus symptom). Indexfingerna i båda händerna ger ett samtidigt tryck mellan benen på höger och vänster sternocleidomastoidmuskel i överkanten av nyckelbenet. Ett symptom anses positivt om det finns smärta till höger, med smärta som ibland utstrålar till höger axel, höger arm och rätt hypokondrium.

Dessa symtom är karakteristiska för akut kolecystit, förvärring av kronisk cholecystit, kolelithiasis.

Med hjälp av en mycket tyst slagverk är det möjligt att bestämma storleken på gallblåsan med sin signifikanta ökning (gallblåsans distension under hypokinesi, gallstenssjukdom).

Lever och gallblåsa. Palpation.

Men första en allmän kommentar. Vissa läkare tror att alla dessa subtiliteter av palpation inte längre behövs. Det är ju bara nödvändigt att fästa en ultraljudssensor i bukväggen och inte bara de inre organens dimensioner verkar på skärmen, utan också deras inre struktur, närvaron av stenar och i allmänhet massan viktig information som läkare bara kunde drömma om tidigare. Allt detta är sant, men det finns en stor men. Att utnyttja dessa hårdvaruinställningar redan vid första mötet med patienten är endast möjliga i akutrummet på ett stort sjukhus. I kliniken måste denna studie vänta några dagar. Vad kan då sägas om patienter som är hemma hemma, liksom om hundratusentals patienter som lever i avlägsna områden där alla framsteg av medicinsk utveckling ännu inte har nått? Läkaren måste vara redo att träffa patienten under alla förhållanden! Förresten, hela processen (om den är klar för allmän orientering) tar bara en eller två minuter...

Ofta ser jag en doktor med många års erfarenhet, pekar en patients mage med en hand, en spade och förstår självklart ingenting, flyttar sig från denna fruktlösa (enligt hans mening), men av någon anledning obligatoriskt steg till en mer tillförlitlig, som det verkar, metod - till definitionen av leverens nedre kant genom slagverk. Varje gång jag tänker på det: "Dålig sak, hur otur är du! Du lärde dig inte att palpation av levern, men det är så lätt! ". Och igen minns jag med stor tacksamhet min underbara lärare V. A. Kanevsky.

När det gäller det populära rådet att bestämma leverens nedre kant med hjälp av slagverk, för dess utvärdering, minns vi några anatomiska fakta. Levern i sagittalplanet liknar en skarp kil, med spetsen mot framsidan och nedåt. Endast på ett avsevärt avstånd från kanten av leverns tjocklek blir det tillräckligt för att orsaka ett tråkigt slagverk. Om det dessutom är nödvändigt att ta hänsyn till att en förändring i ljudsignalen måste ses mot bakgrund av en högtarms tympanisk, så blir allt tvivel klart, man kan till och med säga att denna diagnostiska teknik är hopplös. Och om du inte är lat och hitta kanten av levern med hjälp av palpation, så kommer det säkert att vara minst 2-3 cm lägre än vad som framgår av perkussdata. Det är därför jag personligen aldrig använder slagverk för detta ändamål.

Om levern förstoras med minst två centimeter kan den nästan alltid känns. Hur man gör det För den preliminära orienteringen, placera försiktigt palmen på magen i rätt hypokondrium så att fingrets riktning sammanfaller med längdkroppen och deras ändar ligger strax under kostbågen. Därefter doppas lätt flera gånger i buken, något böjda nagelfalanxer av II-IV-fingrar. Om levern sticker ut under kostnadsmarginalen kommer vi att känna lite motstånd, motstånd. Omedelbart, tills denna förnimmelse är bortglömd, flytta handflatan till den symmetriska delen av vänster hypokondrium och upprepa samma manöver. Du kommer omedelbart att känna att den här gången nedsänkning är mycket lättare, och det är inte förvånande - här är bara tarmslingorna eller magen mot fingrarna. Låt oss gå tillbaka till rätt hypokondrium, men nu lägger vi vår hand lite lägre (närmare bäckenet) och trycker lätt igen fingrarna i magen. En sådan alternativ lätta yta palpation på båda sidor i riktning från ribbens bågar ner till bäckenet gör att du snabbt och helt smärtfritt kan bestämma den ungefärliga positionen av leverans nedre kant: detta är gränsen mellan normalt och ökat motstånd. Det är självklart att om levern inte förstoras kommer det inte att finnas något ytterligare motstånd i rätt hypokondrium, och den högra och vänstra palpationsförmågan kommer att vara densamma.

Du kan göra lite annorlunda. Låt oss försöka fördyra fingrarna, som just beskrivits, direkt under den högra kostbågen, och flytta sedan omgående palpningsarmen så lågt som möjligt till höger iliacregionen och upprepa denna manöver igen. Här nedan kommer fingrarna självklart inte att möta motstånd. Efter att ha accepterat denna sista känsla som en "standard" kommer vi gradvis att börja röra handen uppåt, mot den önskade kanten av levern, varje gång bara en liten dopp på fingrarna. Så fort nagelfalangerna ligger på leverens främre yta känner vi omedelbart och tydligt att motståndet har ökat.

För att lyckas måste fingertrycket vara mjukt, känsligt, för först då kan skillnaden i motståndet hos de två intilliggande delarna av bukväggen fångas. Tryck inte på fingrarna mycket djupt; Tvärtom bör nedsänkningsdjupet inte överstiga en eller två centimeter. Om du trycker på grovt, med all urin, kommer bukväggen nödvändigtvis att böja, gå ner, oavsett vad som ligger under den - en tarmslinga fylld med luft eller en tät lever. Palpation i båda fallen kommer att vara densamma. Så, mild, mild palpation är att föredra inte bara för mänskliga överväganden: det är också mycket mer informativt!

Förresten, helst pickpocket föredrar att stjäla i en tjock folkmassa, i en förälskelse: han vet mycket väl att mot bakgrund av starkt tryck är en extra lätt beröring nästan omärkbar. Det är därför, om den palpiserande handen trycker starkt, kommer fingrarna inte att känna den extra enkla rörelsen hos det önskade organet under dem!

Och nu ska vi kolla oss själva. Sätt din handflata på magen så att nagelfalanxerna på II-IV-fingrarna ligger strax under gränsen för levern som vi finner och fördjupa dem i magen, men den här gången lite djupare. När vi fixar de nedsänkta fingrarna ber vi patienten att ta ett djupt andetag (alla tidigare manövrer utförs med tyst spontan andning). Så snart patienten på vårt team inhalerar, känner vi oss omedelbart hur något tjockt glider under våra fingrar. För att göra denna känsla mer distinkt, kommer vi att göra en rätvridning: så snart inandningen börjar, flytta snabbt fingrarna upp till revbenen tillsammans med huden; medan fingrarna fortfarande ska vara böjda och något nedsänkt i buken. Och under nästa utlopp kommer de böjda nagelfalangerna att flytta igen, men nu ner till bäckenet. Samtidigt ger den sista manöden ofta intrycket att fingrarna glider från ett steg.

De beskrivna teknikerna gör det enkelt och helt smärtfritt att hitta leverns kant, även med en mycket tjock bukvägg. Om kanten som detekteras på detta sätt sticker långt ut från ribborna (3-5 cm eller mer), ska leverans framsida (övre) undersökas omedelbart - oavsett om den är smidig eller nodulär. För detta ändamål kommer vi att placera nagelfalanxerna på II-IV-fingrarna från höger sida på leverans yta, det vill säga mellan kanten och kostbågen och gör igen flera glidrörelser: vid inandning uppåt (till revbenen) och vid utandning (till bäckenet). Samtidigt bör fingrets tryck också vara lågt för att inte slita de taktila känslorna. fingrarna ska röra sig med huden. Genom att flytta fingrarna på detta sätt kan vi lätt upptäcka även små oregelbundenheter på leverens yta.

Under palpation i området med rektus abdominis-musklerna är det ibland möjligt att känna av depressionen på grund av de transversella tendonsbroar som är karakteristiska för dessa muskler. För att ta reda på om denna oregelbundenhet i levern eller bukväggen är tillräcklig, kan patienten ligga ner för att höja huvudet något. Magmusklerna kommer att dra åt, och om oegentligheten förblir, är den i rektusmuskeln.

Att hitta, sålunda leverens kant, det vill säga dess nedre gräns, kommer då att försöka ta reda på egenskaperna hos denna kant - oavsett om den är skarp eller inte, graden av densitet och känslighet. För att göra detta, använd flera andra palpationstekniker. Placera nagelfalanxerna av II-IV-fingrarna från höger hand strax under den avsedda kanten av levern. Under en lugn utandning sänk försiktigt de halvböjda fingrarna djupare och fixa dem i den här positionen: i de första ögonblicken av den efterföljande djupa andan bör våra fingrar vara rörlösa, det vill säga vissa (men måttliga!) Motstånd mot bukväggen som redan börjar stiga. Under denna tid kommer leverns kant att falla och vila mot fingrarna. om bukväggen är fläckig och fingrarna är tillräckligt djupa, kommer leverns kant att flytta ner till bäckenet att ligga på nagelflödet i ändfalangerna. Vanligtvis är den här kontakten palpabel, men inte särskilt tydlig. Även om vi kände det, är det nödvändigt efter några minuter från början av inandningen att göra en snabb extensorrörelse med fingrarna och hela borsten (men tar inte fingrarna från bukhudens hud!) Och flytta sedan omedelbart de halvböjda fingrarna uppåt mot costalbågen. Resultatet är en bana som liknar en "riddares rörelse" i schack. I denna manövrering, som förresten är väldigt enkelt och lätt, trots den besvärliga beskrivningen, lever leverens kant och fortsätter sin rörelse ner till bäckenet och glider runt fingertopparna, så att i slutet av inandningen visar palmarytorna (spjutspikarna) på nagelfalangerna att vara på framsidan lever, precis ovanför dess kant. Återigen, under hela manöveren, kommer fingrarna aldrig för en stund från bukväggen: de förblir nedsänkt i magen hela tiden. Bara i slutet är de inte så djupa som i början. Dessutom påminner jag dig om att utan korrekt, det vill säga djupare än normalt, men inte tvungen andning, ger palpation av levern sällan de önskade resultaten.

Glidningen tar bara ett ögonblick, men känslan är så distinkt att du omedelbart kan ge en detaljerad kännetecken på leverns kant: skarp eller rundad, mjuk eller hård, smärtsam eller inte, jämn eller skarp. Oavsett om vi hittar leverkanten på det här sättet eller inte, måste vi göra en omvänd rörelse: så snart nästa utandning börjar, ska du flytta fingrarna tillsammans med huden ner (till bäckenet) och inåt. I det här fallet är det en känsla att fingrarna, som det var, glider av från ett steg. Ofta är det bara i detta andra skede, det är redan under utgången att livets kant kan kännas.

Naturligtvis är det lättast att behärska dessa tekniker under ledning av en erfaren läkare. Tyvärr är den unga läkaren inte alltid lycklig i detta avseende, men du borde inte förtvivla. I det här fallet måste du hitta det lämpligaste objektet för den ursprungliga träningen själv. En kombination av hepatomegali med en ganska tunn och mjuk abdominal vägg är nödvändig. Under sådana förhållanden kan levern och dess kant naturligtvis undersökas utan ovan beskrivna manipuleringar, helt enkelt genom "spjut" -metoden. Men en läkare som vill lära sig att palpera för verkliga under alla förhållanden kommer att kunna studera tekniken för glidande palpation exakt i en sådan underlättad situation, eftersom kontinuerlig självkontroll är möjlig här.

Vi vänder nu till de diagnostiska slutsatserna som kan ge palpation av levern. Vid en frisk person känns inte heller leverkanten alls, eller i det högsta fallet går lite ut vid inhalationshöjden från under höger kostbåg. I det här fallet är det smärtfritt, försiktigt elastiskt och något avrundat. Om kanten av levern sticker ut ett tvärgående finger eller ännu lägre, så är detta en tydlig avvikelse från normen.

Det första att ta reda på i detta fall är om levern faktiskt förstoras, eller om den helt enkelt sänks ner, trycks ner. Det senare är ofta fallet med svårt emfysem, eftersom membranet med denna sjukdom plattar och står mycket lågt. Här bidrar perkussionsbestämning av leverens övre kant, vilket förresten är mycket mer tillförlitlig än perkussion av den nedre gränsen. Avståndet mellan den palpabla nedre delen av levern och dess övre (slagverk) kant längs den högra mittklavikulära linjen får inte överstiga 10-12 cm (ungefär palmens bredd). Om levern pressas av en högersidig massiv hydrothorax, så kommer naturligtvis inte slagverk att hjälpa till här. Men när levern helt enkelt sänks, behåller kanten en normal mjuk-elastisk konsistens, det är smärtfritt och det verkar inte mycket - högst 3-4 cm. Om leverns kant sticker ut markant - med två eller tre tvärgående fingrar eller ännu mer, ingen tvekan: levern är förstorad, det finns hepatomegali.

Det finns många orsaker till att levern ökas, men i den dagliga arbetet hos allmänläkaren bör de första diagnostiska övervägandena vara följande. Patientens allmänna tillstånd är ganska tillfredsställande (ingen viktminskning, buksmärta, gulsot, dyspeptiska klagomål), leveren förstoras måttligt (med två eller tre centimeter), dess marginal är normal och smärtfri. I denna situation måste du tänka på hjärtsvikt, alkoholism, diabetes. Det är absolut nödvändigt att leta efter mjälten: dess ökning kommer omedelbart att leda den diagnostiska sökningen i riktning mot levercirros eller blodsjukdomar. Men ganska ofta bekräftas inget av de antaganden som just nämnts. leverfunktionstester och ultraljud är normala. I det här fallet kan du tillfälligt avstå från mer, mer tidskrävande och komplex forskning och begränsa dig själv till att övervaka patienten.

Leveren förstoras betydligt (med två eller tre kors och fler fingrar). Oftast är detta resultatet av långvarigt allvarligt hjärtsvikt. Med en sådan stillastående induration är leverns kant spetsig, tät, smärtfri. Mjältan är antingen inte palpabel (oftast) eller utskjuter något från under vänstra kostbågen. Andra, mer sällsynta orsaker är kronisk hepatit, fettdegenerering av levern på basis av kronisk alkoholism eller diabetes och slutligen metastaser av en malign tumör (förresten är levern inte nödvändigtvis klumpig). I de just angivna fallen är milten inte palpabel.

Tvärtom, om mjälten också förstoras, riktar sig den diagnostiska sökningen mot blodsjukdomar (kronisk myeloid leukemi, myelofibros) och levercirros. Naturligtvis är bara de vanligaste orsakerna till hepatomegali listade här, som först och främst bör beaktas vid patientens säng, fortfarande i direkt fysisk forskning. Resultaten av ytterligare laboratorie- och instrumentmetoder kan ge ny mat för diagnostiskt tänkande.

På ett annat sätt måste man leta efter levern för stora ascites. Lägg patienten på ryggen. Låt oss ta vår högra hand till patientens högra hypokondrium och röra på bukväggen med ändarna av svagt böjda II-IV-fingrar (medan palmen förblir i vikt och inte rinner på bukväggen!). Tryck plötsligt plötsligt på bukväggen vinkelrätt inåt och lämna fingertopparna i kontakt med huden. Om det här finns en lever under fingrarna, så kommer det först från djupet att gå in i djupet - det "drunknar" och dyker upp igen. Det är just nu när hon återvänder till startpositionen att våra fingrar kommer att känna ett litet tryck. På samma plats där det inte finns någon lever bakom bukväggen, och bara tarmslingorna flyter, ger den beskrivna ryckiga palpationen inte en sådan känsla. Denna mottagning visades för mig av min lärare, V.A. Kanevsky; han kallade det "popup-fenomenet". Genom att gradvis flytta armen ner från costalbågen till bäckenet och repeterande pushar, är det möjligt att få en ungefärlig uppfattning om graden av leverförstoring, även om det inte är möjligt att sondra leverens kant i ascites.

PALPATION AV BILARY BUBBLE. Om gallret från gallblåsan störs sväller det, sträcker sig och kommer ut från under leverens kant. Då kan du ofta känna det. Med en signifikant ökning av gallblåsan definieras som en slät elastisk kropp med en tydlig rundad nedre kant (botten av bubblan). Hans kropp känns inte så tydlig, även om det verkar som att det går någonstans djupt in, under den rätta kostbågen eller - om levern förstoras - under sin kant. Ibland ökar bubblan så mycket att det känns som en liten aubergine. I det här fallet förskjuts det inte bara vid andning i levern (kranialt och caudalt), men det kan även flyttas med palpating hand åt höger och vänster. Denna kropp skiljer sig från en förstorad njure genom att med bimanuell palpation känns det bara av framarmen, som ligger på magen, medan den andra handflatan, som ligger bakom i ländryggen, inte känner den. Men sådana stora dimensioner av gallblåsan är sällsynta.

Ofta kan du känna bara botten av bubblan, som sticker ut från levern en till tre centimeter. Om själva levern samtidigt är förstorad, då ofta genom palpation av dess främre yta, kan en liten svullnad hittas nära sin kant: det verkar som att just under leverens nedre kant finns det en liten liten rund kropp, som en plommon, lyfter en ganska tunn tungliknande kant levern. Kanten i sig bildar också en liten rundad kant. För att ta reda på om vi bara handlar om ojämnheten i leverområdet eller om detta utskjutande bildas av gallblåsans botten, är en teknik som Dr AS lärde mig mig användbart. Wolfson. Den palpiserande handens initiala läge är densamma som vid normal palpation av leverns kant (palmplattform i magen, terminalfalanx av II-IV-fingrar strax under leverens kant). Nu flyttar du den tredje och fjärde fingrarna, så att "utsprånget" som intresserar oss ligger i klyftan mellan dem, och vi ber patienten att ta ett djupt andetag. Om detta utsprång är gallblåsans botten, det vill säga sfärisk formning, då när den inhaleras, när bubblan faller, kommer denna "boll" vidare att flytta fingrarna ifrån varandra. Om det bara finns en ojämnhet i leverkanten, så kommer alla fingrarna helt enkelt att tryckas ner till bäckenet, men vi kommer inte känna den extra spridningen av den tredje och fjärde fingret.

Förresten bör det påpekas att vid palpation visar sig gallblåsa ofta inte i den traditionella "gallbladspunkten", men mycket mer lateralt, till höger om den högra midklavikulära linjen. Självklart känns gallblåsan inte så ofta som leverens kant, men fortfarande mycket oftare än det verkar som läkare som inte använder tekniken för glidande palpation. Därför rekommenderar jag starkt att inte ångra några tiotals sekunder och leta efter gallblåsan i varje fall när vi antar möjligheten av hans sjukdom.

Gallblåsan är palpabel i flera situationer. Om blåsan är smärtsam, och om sjukdomen dessutom är akut (nyss smärta i rätt hypokondrium, feber), blir diagnosen akut cholecystit mycket sannolikt. Om blåsan är smärtfri måste du tänka på gallblåsans kroniska hydropsy och det finns två helt olika alternativ.

En förstorad, smärtfri gallblåsa utan gulsot indikerar en gammal blockering (med sten) i blåsans hals eller cystisk kanal (ductus cysticus). I detta fall fortsätter gallan från levern att strömma in i duodenum, som förväntat, längs den vanliga gallkanalen (ductus choledochus) som omger gallblåsan, och gulsot förekommer ej.

Om vi ​​finner en smärtfri förstorad gallblåsa mot bakgrund av gulsot, innebär det att den gemensamma gallgången är stängd. Denna situation orsakas oftast av en tumör i bukspottkörteln (Courvosiers symptom). Förresten, om du misstänker bukspottkörtelcancer, är det bra att fonendoskopet fästs i bukväggen i epigastriet i mittlinjen ungefär vid näsan av bukspottkörteln. Faktum är att ibland en cancerous tumör pressar en stor artär som tränger in i bukspottkörteln, och sedan under systolen kan man höra stenotiskt kärlbuller. Om ett sådant brus upptäcks uppstår frågan varifrån bildar den - i den sklerotiska abdominala aortan eller är det verkligen i bukspottskörteln som pressas av en tumör? För att ta reda på, flytta huvudet på phonendoskopet till vänster om medianen. Om bruset orsakas av pankreatisk artärstens stenos kommer den att sprida sig längs dess kurs, det vill säga till vänster. Om brus inträffar i aortan kommer det bara att spridas längs medianlinjen, det vill säga längs aortan, och vi kommer inte höra det till höger och vänster om aortan. Jag har träffat detta fenomen flera gånger i min egen praxis.

Sammanfattningsvis, en annan kommentar. Alla diagnostiska manipuleringar som utförs av den behandlande läkaren med egna händer ger inte bara viktig information till honom. Dessutom bidrar varje sådan manipulation till upprättandet av sympati och förtroende mellan patienten och läkaren. Hennes uppförande övertygar patienten bättre än något diplom som hänger på kontorsmuren som framför honom inte är tjänsteman i en vit päls utan en riktig läkare; i det ögonblicket känner han bokstavligen med sin hud att han har fallit i varma, skickliga och snälla händer...

Förresten vill jag bara varna för palpation för arten i hopp om att patienten fortfarande inte förstår detta. Observation och intelligens hos våra patienter är ibland helt enkelt fantastiskt. Här är ett minnesvärt exempel från tiden för mina studier i klinisk praktik.

När Boris Evgenievich Votchal närmade sig en kardiologisk patient som jag övervakade under min professorala omväg. Han lyssnade varmt på hjärtat och var på väg att gå till nästa patient, men jag sa till honom: "B.E., hennes lever är förstorad." Professorn lade sin hand i magen, gjorde flera palpationsrörelser och sade imponerande: "Ja, levern är förstorad." Jag såg att han inte palperade levern, men jag förstod att professorn var trött i slutet av arbetsdagen, och frågan om levern utvidgades spelade ingen roll i det här fallet. Jag ville bara att professorn skulle kontrollera min palpationsdata, för att han visste mycket om palpation. Så det orsakade mig bara en liten ånger. Men efter omvägen ringde patienten mig och viskade i besvikelse: "N.A., och professorn testade inte min lever." Faktum är att patienterna känner sig väldigt tydliga när leverns kant glider över doktorns fingrar. Jag blev fruktansvärt skämd över hela vår medicin...

Använda material från min bok "Diagnos utan testning och läkning utan droger", M. 2014