Leversjukdomar hos barn (del 2)

Typer av leverskador
Laboratories manifestationer av leverskador kan delas in i två typer:
1) kolestatiska eller obstruktiva lesioner av gallgångarna och
2) hepatocellulär skada eller skada på leverceller.
Det finns emellertid ofta en signifikant överlappning mellan skadorna hos en patient med leversjukdom.

Kolestas kännetecknas av en ackumulering av föreningar som inte kan utsöndras på grund av ocklusion eller obstruktion av gallret. Därför ökar serumkoncentrationerna av ämnen (gallpigment, enzymer, gallsalter) som normalt finns i gallan eller avlägsnas genom gallan vanligen med kolestatiska tillstånd. Alkaliskt fosfatas (AP), gamma-glutamyltranspeptidas (GGT) och konjugerat bilirubin (alla kräver rent gallärt träd för eliminering) ökar vanligtvis.

Omvänt orsakar hepatocytnekros efter en viral eller toxisk leverstroke (t.ex. en överdos av acetaminofen eller viral hepatit) vanligen en ökning av enzymerna i hepatocyten, såsom aminotransferaser (ALT och AST). I hepatocellulär sjukdom ökar inte serumnivåerna av GGT och AP i samma utsträckning som aminotransferasen. Denna skillnad mellan de två huvudtyperna av leverskador är inte alltid tydlig. Till exempel leder kolestas till en viss grad av hepatocellulär dysfunktion på grund av den toxiska ackumuleringen av gallan i hepatocyter och gallret. I hepatocellulär sjukdom orsakar minskat gallflöde (slam), som uppstår som ett resultat av hepatocytnekros, en liten ökning av serumobstruktionsmarkörer (AP, GGT).

De två huvudtyperna av leversjukdom kan differentieras i de tidiga stadierna av sjukdomsprocessen, men oftast diagnostiseras den underliggande typen av leversjukdom genom att tolka en kombination av kliniska och laboratoriekriterier, inklusive leverbiopsi. Detta gäller särskilt för nyfödda och spädbarn som har det högsta överenskommelsen mellan typer av leverskador. Det är viktigast att erkänna närvaron av kolestas hos patienter i denna åldersgrupp, även i prematura barn som har gulsot efter 14 dagar av livet kräver bedömning. Tabell 7 visar målen för en fasad bedömning av gulsotspädbarn.

Tabell 7.
Mål för fasad bedömning av gulsotbarn
Känna till kolestas (okonjugerad eller fysiologisk hyperbilirubinemi)
Bedöm graden av leverskador
Separata specifika nosologiska enheter (t.ex. metaboliska kontra virus-mot-anatomiska)
Differentiera bilär atresi från idiopatisk neonatal hepatit
Differentierar idiopatisk neonatal hepatit från progressiv familjen intrahepatisk kolestas och gallkanalinsufficiens.

Tabell 8 visar våra rekommendationer för datainsamling vid utvärdering av ett spädbarn med misstänkt kolestas. En snabb bedömning föreslås för spädbarn som anländer till 2 månader med kolestas för att snabbt utesluta bilär atresi.

Tabell 8.
Fasad bedömning av spädbarn med misstänkt kolestatisk leversjukdom

Bekräfta kolestas
- Klinisk bedömning (familjehistoria, foderhistoria, fysisk undersökning)
- Fraktionering av serum bilirubin och bestämning av serumgallsyrahalten
- Uppskatta stolens färg
- Index för hepatisk syntetisk funktion (tid för protrombin och albumin)

Erkänna specifika nosologiska enheter.
- Virala och bakteriella kulturer (blod, urin, cerebrospinalvätska)
- Hepatit B ytantigen och andra virala och syfilis titrar (VDRL) i utvalda patienter i riskzonen
- Metabolisk screening (urinreducerande substanser, aminosyror i urin och serum.)
-Tyroxin och sköldkörtelstimulerande hormon
- Alpha 1 anti-trispin fenotyp
- Kloridsvett
- Kvalitativ analys av urin gallesyraprofil
- ultrasonografi

Differentiera bilär atresi från neonatal hepatit
- Hepatobiliary scintigrafi eller duodenal intubation för bilirubinhalten
- Leverbiopsi

Leverfunktionstester
Eftersom levern har en stor funktionell reserv är abnorma laboratoriefynd ofta den enda manifestationen av öppen hepatisk sjukdom och kan inträffa långt före uppenbara kliniska manifestationer. I ett typiskt scenario föreskriver en läkare som misstänker en leversjukdom vanligen "leverfunktionstester (LFT-funktionsspecifika tester) för att utvärdera leverfunktionen. Konsekvent observera dessa indikatorer kan du ge information om prognosen, svaret på behandlingen och graden av dysfunktion.

Termen LFT är emellertid inte helt korrekt, eftersom endast två av de parametrar som vanligtvis erhålls är sanna indikatorer på leverfunktion - protrombintid (PT) och serumalbuminnivåer - vilka båda mäter syntetisk förmåga. Alla övriga parametrar är i huvudsak indirekta indikatorer på leverfunktionen, och många av dessa indikatorer förändras i andra situationer än leversjukdom. Till exempel åtföljs en ökning av aspartataminotransferas (AST) av hemolys av röda blodkroppar, muskelnedbrytning och bukspottskörteln.

Biokemiska abnormiteter i samband med leversjukdom är inte begränsade till LFT-avvikelser. Till exempel föreslår nonketotisk hypoglykemi en defekt i beta-oxidation av fettsyror och produktion av ketoner. Allvarlig ketos - ett sällsynt upptäckt hos spädbarn - kan indikera organisk syreemi, en sjukdom med glykogenackumulering eller en brist i neurogenes. En ökning av anionsskiftet i metabolisk acidos föreslår också organisk syreemi. Hypo- och hypertyreoidism kan vara associerad med gulsot. Bestämning av svettklorider kan vara nödvändigt för att utesluta cystisk fibros. Studier av järn och ferritin är användbara vid diagnos av neonatal järnackumuleringssjukdom. Att bestämma halterna av gallsyror i urin och serum bidrar vanligtvis till att eliminera möjligheten för medfödda sjukdomar i gallsyrametabolism. Urinsuccinylacetonnivåer kan indikera närvaron av tyrosinemi. Analys och urinkultur bör alltid erhållas från alla barn med gulsot, eftersom urosepsi vanligen är associerad med konjugerad hyperbilirubinemi (t.ex. urinvägsinfektion E coli). Anemi och hemolys kan indikera närvaron av ett hemolytiskt tillstånd som är ansvarigt för gulsot (vanligtvis ej konjugerat) och kan inte vara associerat med leversjukdom.

Av alla laboratoriestudier är bilirubinfraktioner viktigast.
En hälsosam mogen levern avlägsnar okonjugerat bilirubin från blodet och medierar konjugationen av okonjugerat bilirubin med två glukuronsyramolekyler. Konjugering av bilirubin omvandlar en väsentligen fettlöslig substans (okonjugerad bilirubin) till en vattenlöslig substans (konjugerad bilirubin) som kan frisättas i gallan och vattenmiljön. Det är den fettlösliga naturen av okonjugerat bilirubin som gör det möjligt att tränga in i blod-hjärnbarriären och potentiellt orsaka kärnenergi.

Den fysiologiska gulsot hos en nyfödd (i vilken nivåerna av okonjugerad bilirubin ökar) beror på omöjligheten hos glukuronyltransferas-systemet som är ansvarigt för konjugeringen av bilirubin. Gulsot som är förknippat med amning (en liten tillfällig sänkning av konjugeringsförmågan) är vanligtvis resultatet av komponenterna i bröstmjölk.

Med okonjugerad bilirubinemi är en allvarlig leversjukdom osannolik, men barnet kan behöva utvärderas för eventuell hemolys, medfödda abnormaliteter av bilirubinmetabolism (t.ex. Crigler-Najar typ 1 och II) och sköldkörtelfunktion. Okonjugerad hyperbilirubinemi av extrema grader kan vara förknippad med nukleär gulsot hos nyfödda.
I närvaro av konjugerad (direkt bunden) bilirubin bör bedömningen vara aggressiv. Serumkonjugerat bilirubin över 17 mcmol / l (1 mg / dL) eller över 15% av den totala bilirubinen bör betraktas som onormal och en omedelbar bedömning bör göras! Nivåer av okonjugerat bilirubin speglar överdriven bilirubinproduktion (t.ex. som en följd av hemolys) eller en fördröjd förmåga hos levern att binda bilirubin. Den konjugerade fraktionen är associerad med en allvarlig leversjukdom och indikerar kolestas.

Urinanalys
Urobilinogen bildas som en följd av nedbrytningen av konjugerad bilirubin av bakterier närvarande i tarmlumen och finns också i urinen. Huvuddelen av urobilinogenet sticker ut med pall som coprobilinogen; 20% genomgår enterohepatisk recirkulation. Endast en liten del går in i urinen, men den ökar i närvaro av hepatocellulär skada på grund av minskad leverupptagning och recirkulation. Utan tvekan är urin urobilinogen nästan frånvarande i närvaro av en obstruktiv process, eftersom mindre bilirubin tränger in i tarmen och mindre omvandlas till urobilinogen. Intressant är att delta bilirubin, på grund av sin kovalenta bindning till albumin, inte utsöndras i urinen och tenderar därför att förbli förhöjt i serum en tid efter en initial kolestatisk stroke, eftersom dess försvinnande beror på nedbrytningen av albumin -bilubinkomplexet.

Aminotransferasaktivitet
Nivåerna av alaninaminotransferas (ALT) (tidigare känt som serumglutaminsyruvattransferas - SGPT) och AST (tidigare känt som serumglutaminsoxaloacetatransamin-SGOT) är de mest känsliga studierna om hepatocytnekrolys. Signifikanta ökningar av dessa enzymer som frigörs från skadade hepatocyter indikerar hepatocellulär skada. Lite störda nivåer kan också associeras med kolestatiska processer, eftersom bakflödet eller gallstasis är giftigt för hepatocyter. Dessa enzymer kataboliserar den reversibla övergången av alfa-aminogruppen av aminosyror av alanin och asparaginsyra till alfa-ketogruppen ketoglutarsyra, vilket leder till bildandet av pyro-grapesyra (ALT) och oxaloättiksyra (AST).

ALT är mer specifik för förekomst av leversjukdom, eftersom den endast finns i låga koncentrationer i andra vävnader (t.ex. i muskler). Tvärtom finns AST i höga koncentrationer i många vävnader, inklusive hjärt- och skelettmuskler, njurar, bukspottkörtel och röda blodkroppar. Coenzymet för båda enzymerna är vitamin B6, så stadigt abnormt låga AST- och ALT-värden tyder på underliggande vitamin B6-brist.

I allmänhet tillhandahåller aminotransferashastigheter fortfarande inte information om specifika diagnoser, men speciellt höga nivåer tyder på läkemedelets hepatotoxicitet (t.ex. överdos av acetaminofen), hypoxi / chock och viral hepatit. Dessa nivåer har fortfarande inget prediktivt värde; patienter med mycket höga abnormala frekvenser kan kännas bra, särskilt vid acetaminofentoxicitet. De är dock användbara för att övervaka patientens kliniska framsteg, till exempel progressivt sänkande AST / ALT-frekvenser hos en ung patient som har en HAV-infektion och känns bra för resten är ett tröstande tecken på att leversjukdom försvinner. Omvänt är minskande AST / ALT-värden i närvaro av en krympande lever, ökning av PT-partiell tromboplastintid (PTT) och i frånvaro av klinisk förbättring ett obehagligt symptom. Detta föreslår en nedsatt fungerande hepatocytmassa på grund av nekros, vilket minskade mängden enzymer tillgängliga för frisättning i cirkulationen.

Nivåer av alkaliskt fosfatas (AP)
AP lokaliseras huvudsakligen i membranet av canaliculi hos leverceller, vilket innebär att en förhöjd serum AR-nivå vanligtvis indikerar obstruktiv leversjukdom (t.ex. obstruktion av gallkanalerna). AR finns emellertid i andra vävnader, inklusive ben, njure och tunntarmen. Höga frekvenser av AR finns vanligtvis hos barn under perioder av accelererad tillväxt, såsom pubertalstillväxtpinnar. Speciellt höga nivåer bör leda till ett öga på den möjliga patologin hos benen (t.ex. rickets), speciellt om en ökning av AR inte är associerad med en ökning av GGT. Om nivåerna av det sista enzymet också är förhöjda är bensjukdom osannolik. Denna enkla observation minskar behovet av fraktionering av AR-värden i individuella isoenzymer för att bestämma den exakta källan till deras ökning. Till exempel kan zinkko-enzym AP-konstant låga nivåer av AR innebära låga serumhalter av zink.

Serum och urin gallesyror
Processen för produktion och transport som uppstår i levern (gallsyrasyntes, konjugering och utsöndring) upprätthåller kolesterolnivåer, underlättar gallflödet och ger ytaktiva tvättmedelmolekyler som främjar intestinal absorption av lipider. Funktionen av detta system främjar en balans mellan absorptionen av gallsyror från tarmarna och deras upptag av hepatocyter. I frånvaro av ilealförändringar (t ex korttarmen, Crohns sjukdom) är serumnivåerna av gallsyror en tillförlitlig indikator på integriteten hos den enterohepatiska cirkulationen.

Även om gallsyror i serum fortfarande inte ger specifik information om vilken typ av leversjukdom som är närvarande, är de förhöjda hos patienter med antingen akut eller kronisk leversjukdom, i vilka bilirubinnivåer fortfarande kan vara normala. Förändringar i gallsyrornas nivåer kan inte bara vara kvantitativa men också kvalitativa. Vid vissa sjukdomar ackumuleras "atypiska" gallsyror, såsom litokolsyra, i stället för de normala choliska och chenodeoxikoliska syrorna. Tolkning av förhöjda halter av gallsyror hos nyfödda och spädbarn kompliceras av förekomsten av relativ "fysiologisk kolestas", vilket kan leda till förhöjda halter av gallsyror även vid friska barn. Särskilda defekter i gallsyrans metabolism är dock associerade med kolestas eller på grund av otillräcklig produktion av normala trofiska och koleretiska gallsyror eller överproduktion av hepatotoxiska gallsyror. Noggrann identifiering av prekursorerna av metaboliter gör det möjligt att identifiera specifika medfödda sjukdomar i gallsyrornas metabolism. Med de senaste tekniska framsteg som snabb atom bombardmnet - masspektrometri (snabb atombombardemangsmasspektrometri) är det möjligt att genomföra en snabb analys av urinprover från individer med misstänkta specifika störningar av gallsyror och för att identifiera specifika medfödda störningar i gallsyrametabolism, såsom misslyckande 3 -beta-hydroxysteroid dehydrogenas / isomeras och brist på delta-4-3-oxosteriod-5-beta-reduktas, vilket manifesterar sig som allvarlig leversjukdom.

Gamma-glutamyltransferas (GGT)
GGT - finns i epitel av den lilla gallkanalen, såväl som inuti hepatocyterna; i bukspottkörteln, mjälten, hjärnan, bröstkörtlar, tunntarmen och särskilt i njurarna. Därför indikerar en ökning av serum-GGT inte specifikt leversjukdom.

Eftersom GGT-nivåerna fortfarande inte är förhöjda hos individer med ben- eller intestinala avvikelser är ett sådant resultat särskilt användbart för att identifiera ursprunget för förhöjda AR-nivåer. GGT-värden (som AR) förändras med ålder, laboratoriet måste använda åldersrelaterade referensvärden. Till exempel kan den till synes höga GGT-nivån hos en nyfödd inte vara onormal; Likartade indikatorer i denna åldersgrupp är vanligen upp till 8 gånger högre än de som observeras hos vuxna. Slutligen kan GGT-indikatorer förbättras som svar på olika farmakologiska metoder, såsom antikonvulsiva läkemedel, så klinikern behöver veta om patientens exponering för droger nyligen.

albumin
Reducerade serumnivåer av albumin, som syntetiseras i den ojämna endoplasmatiska retikulen av friska hepatocyter, kan föreslå minskad produktion på grund av minskad leverfunktion efter hepatocellulär sjukdom. Låg albuminkoncentration är dock en senare manifestation i leversjukdom. När den är tillgänglig orsakar det misstanke om en kronisk sjukdom. Det finns ingen tvekan om att en kraftig minskning av albumin hos en patient med långvarig sjukdom är särskilt alarmerande, även om en sådan minskning hos ascitespatienten helt enkelt kan återspegla en förändring av totalfördelningen.

ammoniak
Ammoniakproduktion sker som ett resultat av kolonbakteriens verkan på proteiner i kosten, och levern spelar en viktig roll vid eliminering. Otvivelaktigt kataboliserar en dålig fungerande lever fortfarande inte ammoniak. Hyperammonemi och encefalopati är klassiska manifestationer av leversvikt, det finns en labil korrelation mellan encefalopati och serum ammoniaknivåer (såvida inte ett prov erhålls i svältet och snabbt transporteras till laboratoriet på isförhöjda ammoniaknivåer kan erhållas).

Protrombintid (PT)
Utvecklingen av koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X beror på adekvat intag av K-vitamin (personer med undernäring är i fara). Eftersom det är ett fettlösligt vitamin är vitamin K-brist vanlig hos personer med obstruktiv leversjukdom, i vilka gallesyror fortfarande inte når tarmarna. Följaktligen är PT den tid som krävs för protrombin (faktor II) att omvandlas till trombin, vanligen ökat i närvaro av biliär obstruktion. RT kan också förbättras genom att ha en sann hepatocellulär sjukdom. En dålig fungerande lever kan inte utföra gamma-karboxylering av ovanstående faktorer i levern på lämpligt sätt, trots närvaron av K-vitamin. Detta är grunden för parenteral administrering av (icke-oralt) vitamin K till patienter med förhöjda PT-index. Om denna terapi korrigerar PT-värdet är leverns funktion troligen inom normalområdet, och otillräckligheten är sannolikt på grund av obstruktion. Därför är det användbart att mäta PT-värdet efter administrering av vitamin K.

Ett av de första stegen vid utvärdering av en nyfödd med kolestas mäter PT / PTT och administrerar vitamin K. Obehandlad hypoprothrombinemi kan leda till spontan blödning och intrakraniell blödning.

Spårämnen och vitaminrelaterade sjukdomar
Koppar ackumuleras i levern under kolestas eftersom det utsöndras främst genom gall. Det är möjligt att interaktionen mellan koppar, en prooxidant som alstrar fria radikaler och en lever som redan påverkas av kolestas (i närvaro av antioxidantutarmning, sådan glutation och vitamin E) bidrar ytterligare till den redan existerande leverskadorna.

Mangan utsöndras också primärt genom gallsystemet, och kan därför ackumuleras i levern och orsaka hepatotoxicitet. Av denna anledning reducerar eller stoppar vi manganavskott i lösningar för fullständig parenteral näring som används för patienter med leversjukdom.

Aluminium frigörs också genom gallutskiljning och är hepatotoxisk i stora doser. Kolestas kan leda till ackumulering i levern.

Fettlösliga vitaminer (A, D, E och K) absorberas alla på grund av adekvat leveravsöndring av gallsyror i tarmlumen. När gallsyror ej utsöndras i tarmarna uppstår malabsorption av fettlösliga vitaminer. Dessutom kräver estrarna av vitaminerna A och E hydrolys före absorption och, beroende på gallsyror, intestinal esteraskatalys av denna reaktion. Följaktligen minskar absorptionen av vitaminerna A och E ytterligare hos patienter med kolestas. Levern är också ansvarig för ett av de hydroxyleringssteg som behövs för att metabolisera vitamin D till dess aktiva form. Utan tvekan minskar nedsatt leverfunktion vanligtvis D-nivåerna och rickets är vanliga bland barn med kolestas.

BAKGRUND OCH HISTOPATOLOGI AV LIVAR- OCH BILIARTRAKTEN
Buk ultrasonografi -
relativt billigt, lätt att bära och vanligtvis kan utföras utan att seder patienten. Det gör att du kan mäta leverens storlek, för att bekräfta förändringar i leverans struktur och närvaron av cystiska eller icke-cystiska parechimatösa lesioner. Choledochcystor och stenar kan detekteras med en noggrannhet på 95%. Ultrasonografi är också användbar som en screeningsmetod för volymskador i levern och dilaterade gallkanaler. Slutligen bekräftar det också frånvaron av gallblåsan, vilket kan föreslå närvaron av bilär atresi.

Cholescintigrafi -
avslöjar abnormiteter vid leverinfångning, såväl som parenkymkoncentrerande och utsöndringsförmåga. Imaging med kolefiliska radiomärkta atomer av N-substituerad iminodiacetat (IDA), märkt med technetium-99, såsom diisopropyl-IDA (DISIDA) eller paraisopropyl-IDA (PIPIDA), används vid undersökning av barn med leversjukdom. Dessa radiomärkta atomer koncentreras inuti gallan, vilket ger en bild av flödet av gallan, även i närvaro av uttalad kolestas. Utseendet av en märkt atom i tarmregionen efter 24 timmar utesluter faktiskt biliär atresi, men omvänden är inte sant. I själva verket kan frånvaron av en märkt atom i tarmen inte representera en obstruktiv defekt, utan snarare en parenkymal smärtsam process, i vilken fångsten eller koncentrationen av den märkta atomen är dålig. För att underlätta flödet av gallan får patienterna ofta fenobarbital (5 mg / kg per dag, uppdelat i 2 dagliga doser) i 3-5 dagar innan de skannas. Fenobarbital underlättar gallflödet genom att framkalla specifika leverenzym hos spädbarn med omogna system av leverenzym, men i frånvaro av andra anomalier.

I allmänhet är skanning av radionuklidutskiljning inte avgörande för bedömningen av neonatal kolestas. Denna tidskrävande process kan potentiellt fördröja diagnosen. Vidare har den höga falskt positiva (dvs ingen utsöndring) och falskt-negativ (dvs tydlig utsöndring av indikatorerna för märkt atom) (minst 10%) och är inte särskilt effektiv när serum bilirubinnivåer är förhöjda. Perkutan leverbiopsi bör aldrig fördröjas av hänsyn till radionuklidskanningar.

Beräknad tomografi (CT) och magnetisk resonansavbildning (MR)
Dessa två metoder är sällan nödvändiga som första ordningens metoder vid diagnos av leversjukdom hos barn. De kan dock vara användbara i specifika situationer. En CT-skanning av levern kan avslöja avlagringar av glykogen, järn och lipider inom leverparenchymen och kan tydligt identifiera och karakterisera nya tillväxter i levern. CT är dock dyrare och tekniskt svårare hos spädbarn än ultraljud, och patienten utsätts för joniserande strålning. MR har jämförbar känslighet för CT vid erkännande av kemiska skillnader i vävnader och detektering av tumörer och infiltrat utan injektion av ett kontrastmedel eller patientexponering för joniserande strålning. MRI är dock dyrare och kan inte användas för att detektera kalciumfyndigheter eller hos patienter med implanterade metallanordningar.

Perkutan leverbiopsi -
kardinal metod för att snabbt komma till diagnosen, som ligger bakom leversjukdomen. En snabb, säker och effektiv metod kräver vanligtvis inte patienten att vara i operationssalen eller på sjukhus under natten. Den histologiska bilden av levern kan undersökas; glykogen, koppar, järn och andra komponenter i levervävnaden kan kvantifieras. Patologer kan avgöra om det finns någon ackumulationsstörning: bekräfta närvaron av Wilsons sjukdom (kopparackumulering), glykogenackumulationssjukdom eller neonatal järnackumulationssjukdom, såväl som många andra patologiska tillstånd. Den histologiska bilden av vävnaden ger användbar information om graden av fibros eller närvaron av cirros och gör att du kan diagnostisera biliär atresi, neonatal hepatit, medfödd leverfibros och alfa-1-antitrypsinbrist. Det har rapporterats att perkutan leverbiopsi kan ge en noggrann diagnos av gallär atresi hos 94-97% av alla fall, vilket eliminerar risken för att utsätta ett barn med kolestas orsakad av en intrahepatisk gallkanalbrist till onödig operation.

MINSKNING
AIH - autoimmun hepatit
ALT - Alaninaminotransferas
AR-alkaliskt fosfatas
AST-aspartataminotransferas
GGT - Gamma glutamyltranspeptidas
HAV - hepatit A-virus
HVB - Hepatit B-virus
HCV - hepatit C-virus
HDV-hepatit D-virus
HEV - hepatit E-virus
LFT - leverfunktionstest
RT - protrombintid
PTT - partiell tidstromboplastin

Obstruktion av gallvägarna

Innehållet

Allmän information

Obstruktion av gallvägarna är en blockering av gallkanalen, genom vilken gallan strömmar från levern till gallblåsan och tunntarmen.

skäl

Gall är en vätska som bildas i levern. Det innehåller kolesterol, gallsalter och metaboliska produkter som bilirubin. Gallesalter hjälper kroppen att bryta ner fetter. Från levern går gallan in i gallblåsan genom gallgångarna, här ackumuleras det. Efter att ha ätit går gall in i tunntarmen.

När gallgångar blockeras, samlas gall i levern och gulsot utvecklas i blodet på grund av en ökning av bilirubinhalten (gul färgning av huden).

Möjliga orsaker till gallobstruktion:

Vanliga gallkanalcystor
Svullna lymfkörtlar i leverns port
gallsten
Inflammation av gallgångarna
Förträngningen av gallröret på grund av bildandet av ärrvävnad
Skador på gallkanalen under gallblåsans operation
Tumörer av gallgångarna och bukspottkörteln
Metastasering av tumörer i gallvägarna
Infiltrering av lever och gallkanaler av parasiter - lamblia

Riskfaktorer för sjukdomar inkluderar:

Förekomsten i sjukdomshistorien av gallstones, kronisk pankreatit eller bukspottskörtelcancer
Mage trauma
Nyare operation på gallvägarna
Cancer i gallsystemet i det förflutna (till exempel cancer i gallgångarna)

Hos personer med försvagade immunförsvar kan obstruktion också orsakas av infektion.

symptom

Smärta i övre högra hörnet av buken
Mörk urin
feber
klåda
Gulsot (isterisk färgning av huden)
Illamående och kräkningar
Kalcium missfärgning

diagnostik

En läkare eller sjuksköterska kommer att undersöka dig och din mage.

Följande blodtestresultat kan indikera eventuell obstruktion:

Ökad bilirubin
Ökat alkaliskt fosfatas
Ökad leverenzym

För att identifiera eventuell obstruktion av gallkanalen kan följande undersökningar förskrivas:

Abdominal ultraljud
CT-skanning av bukorganen
Endoskopisk retrograd Cholangiopancreatography (ERCP)
Perkutan transhepatisk kolangiografi (CHCG)
Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)

Obstruktion av gallkanalen kan också påverka resultaten av följande undersökningar:

Innehållet av amylas i blodet
Radionuklid Gallbladder Scan
Blod lipas
Protrombintid (PV)
Urinary bilirubininnehåll

behandling

Målet med behandlingen är att eliminera obstruktionen. Stenar kan avlägsnas genom endoskopet under en ERCP.

I vissa fall kan kirurgi krävas för att eliminera obstruktionen. Om blockeringen orsakas av stenar i gallblåsan, avlägsnas de vanligtvis. Om du misstänker en infektion kan din läkare ordinera antibiotika för dig.

Om obstruktionen orsakas av cancer kan kanalen expanderas. Denna procedur kallas endoskopisk eller perkutan (utförs genom huden bredvid levern) dilatation. För att säkerställa dränering i kanalen placeras ett speciellt rör.

utsikterna

Om obstruktionen inte löses kan den leda till livshotande infektioner och farlig ackumulering av bilirubin.

Långvarig obstruktion kan leda till kronisk leversjukdom. De flesta hindren kan elimineras med endoskopi eller kirurgi. När ett blockage som orsakas av cancer är prognosen vanligtvis sämre.

Eventuella komplikationer

Om obehandlad kan komplikationer som infektioner, sepsis och leversjukdomar, såsom gallcirrhosis, inträffa.

När du behöver se en läkare

Kontakta din läkare om du märker en förändring i färgen på urin och avföring eller gulsot.

förebyggande

Var medveten om dina riskfaktorer, så det blir lättare för dig att genomgå aktuell diagnos och behandling vid blockering av gallgången. Det finns inga metoder för att förebygga obstruktion av gallvägarna.

Non-alkoholisk fettsleversjukdom och kronisk obstruktiv lungsjukdom: finns det grund för comorbiditet? (litteraturöversikt) Texten i en vetenskaplig artikel om specialiteten "Medicin och hälso- och sjukvård"

Sammanfattning av en vetenskaplig artikel om medicin och folkhälsa, författare till ett vetenskapligt arbete - Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Huenov

De viktigaste aspekterna av epidemiologin hos sjukdomar som icke-alkoholhaltig fettsleversjukdom (NAFLD) och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), utbredd i befolkningen, vars förekomst ständigt ökar beaktas. Teorier om utvecklingen av dessa nosologies av både inhemska och utländska författare presenteras. Vid analys av litteraturdata identifierade vi gemensamma patogenesförbindelser av de presenterade sjukdomarna, såsom systemisk inflammation och oxidativ stress, och i studier av utländska författare noterades också effekten av NAFLD på andningsfunktionen. För närvarande har den kombinerade kursen av NAFLD och COPD inte studerats nog, vilket kräver ytterligare forskning.

Relaterade ämnen inom medicinsk och hälsovetenskaplig forskning, författaren till det vetenskapliga arbetet är Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Tuev,

NONALCOHOLIC FATTY HEPATIC DISEASE OCH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE: ÄR DET BASIS FÖR KOMORBIDITET? (litteraturöversikt)

De grundläggande aspekterna av epidemiologin hos leversjukdom (NAFHD) och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är epidemiologi som den är utbredd. Här presenteras yttrandet från både nationella och utländska författare. Det har visats att det har visats att det har visats att det har visats att det har visats. För närvarande behöver den associerade kursen av NAFHD och COPD ytterligare studier.

Text av vetenskapligt arbete om ämnet "Non-alcoholic fatty liver disease och kronisk obstruktiv lungsjukdom: finns det en grund för comorbiditet? (litteraturöversikt) "

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE OCH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE: ÄR DET BAS FÖR KOMORBIDITET? (REVISION AV LITERATUR)

G.A. Bykova *, O.V. Khlynova, A.V. Tuev

Perm State Medical University. Akademiker E. A. Wagner, Perm, Ryska federationen

NONALCOHOLIC FATTY HEPATIC DISEASE OCH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE: ÄR DET BASIS FÖR KOMORBIDITET? (REVISION AV LITERATUR)

G. A. Bykova, O. V. Khlynova, A. V. Tuev

Perm State Medical University uppkallad efter E. A. Wagner, Perm, Ryska federationen

Nyckelord. Nonalcoholic fettsytsjukdom, kronisk obstruktiv lungsjukdom, comorbiditet.

[Bykova G. A. (* kontaktperson) - praktikant vid institutionen för sjukhusbehandling; O. Khlynova - Doktor i medicinska vetenskaper, professor vid institutionen för sjukhusterapi; Tuev A. V. - Läkare i medicinsk vetenskap, professor, chef för institutionen för sjukhusterapi].

Det blir allt mer uppenbart att icke-alkoholhaltig fettsleversjukdom (NAFLD) och non-alcoholic sagestoheshtit (NASH) är de främsta orsakerna till leversjukdomar i västländer. Förekomsten av leverstatos har fördubblats under de senaste 20 åren, medan förekomsten av andra kroniska leversjukdomar förblir stabil eller till och med minskning [22]. Enligt Världshandboken för gastroenterologi år 2013 erkänns NAFLD som den vanligaste leversjukdomen i världen [14].

Begreppen "alkoholfri fettsleversjukdom" och "alkoholfri steatohepta-tit" ansågs endast som oberoende nosologiska enheter år 1980, då J. Ludwig et al. beskriver de morfologiska förändringar i levern som är karakteristiska för alkoholskador hos individer som inte konsumerar alkohol i hepatotoxiska doser [6]. Idag betraktas två fenotyper av fettsjukdom: NAFLD (som en enkel stratos utan att skada hepatocyter) och NASH, vilket signifikant ökar risken för utveckling av fibros, levercirros, leverfel och hepatocellulärt karcinom. Båda fenotyperna kan ha en progressiv kurs - från steatos (ackumulering av triglycerider i mer än 5% hepatocyter) eller NASH (steatos + inflammation) till levercirros [6, 7].

Således, enligt definitionen, innebär NAFLD utvecklingen av en patologisk process i avsaknad av alkoholmissbruk. Den exakta definitionen av den hepatotoxiska dosen är emellertid fortfarande inte helt klar. I den vetenskapliga litteraturen om problemet med alkoholfri fettdegenerering av levern varierar värdet av den hepatotoxiska dosen av alkohol från 1 alkoholenhet (ca 10 gram etanol per dos) till 40 gram etanol per dag [5, 7]. För närvarande är den amerikanska gastroenterologiska föreningen (AGA - American gastroenterological associa-

I sin rekommendation föreslår denna rekommendation i klinisk praxis att dricks på mer än 21 alkoholenheter för män och mer än 14 enheter för kvinnor i genomsnitt per vecka är nödvändigt och överväga möjligheten av alkoholisk leverskada. En alkoholenhet finns i ca 250 ml öl (styrka

4,8%), 100 ml torrt vin (12%), 70 ml vin (18%) och 30 ml starka drycker (40%) [7, 10].

För att kunna beräkna förekomsten av NAFLD måste vissa funktioner beaktas. Noggrannheten i diagnosen beror på metoderna för bedömning av intracellulär lipidackumulering, alkoholanvändning och kriterier för att bestämma gränsen mellan "normal" användning och alkoholmissbruk [5, 7, 19].

Enligt Världshandboken för gastroenterologi, 2012, är dödligheten från NAFLD i befolkningen 0,2%, från steatohepatit - 16-6,8%. Hos patienter med leverstestatos observeras en övergång i NASH i 10-20% av fallen, i cirros - 0-4% under 10-20 års uppföljning. Övergången av steatohepatit mot cirros uppträder i 5-8% efter 5 års observation, 3-15% efter 10-20 år. Hepatocellulärt karcinom utvecklas hos 2-5% av de observerade per år [24]. Förekomsten av NAFLD bland överviktiga patienter är 40-90%, i den allmänna befolkningen i Europa - 20-30%, i västerländska länder - 20-40%, och i USA - 27-34% [21]. I Saudiarabien detekterades tecken på leverfetma hos 10% av patienterna som undersöktes under lever CT [13]. Detta problem undersöktes av iranska forskare: förekomsten av NASH, enligt deras data, var

2,9%, med riskfaktorerna som manlig kön, urban livsstil, ett ökat kroppsmassindex och fetma [21]. Enligt en biopsi som utfördes i 437 patienter i Brasilien upptäcktes isolerad steatos i 42% av fallen, steatohepatit hos 58% och i 27% av dessa fibros. cirros vyyav-

15,4% hepatocellulärt karcinom - 0,7% [13].

I Ryska federationen 2007 genomfördes en öppen multicenter randomiserad prospektiv studie - observation DIREG_L_01903. Denna studie tillhandahöll omfattande information om NAFLD: s epidemiologi i Ryssland [4]. Från 25 mars till 26 november 2007 undersöktes 30 787 patienter i 208 forskningscentra i Ryssland som ansökte till polykliniska läkare. Under denna period utsattes alla patienter som ingick i studien, oavsett orsaken till att söka medicinsk hjälp, för ultraljud, kliniska och biokemiska blodprover. Demografiska och antropometriska indikatorer på ämnena (ålder, kön, social status) samlades in och analyserades. Vid insamling av historia fanns betydelse för samtidiga sjukdomar och tillstånd som identifierades innan de inkluderades i studieprogrammet (kardiovaskulära sjukdomar, förutom arteriell hypertension, dyslipidemi, diabetes mellitus, klimakteriet, leversjukdom). Användningen av alkoholhaltiga drycker förtjänade särskild uppmärksamhet, därför undersökte undersökningen mängden och typen av alkoholhaltiga drycker, deras kvantitativa alkoholhalt. Vid undersökning detekterades tecken på leverskador (telangiectasia - 6,7%, ikterichnost sclera - 5,7%, palmar erythema - 2,2%, fladdrande handskakning -1,2%). Vidare utvärderades leveransstorleken under perkussion och palpation. Hepatomegali detekterades hos 11,9% av patienterna. I laboratorieundersökningen togs hänsyn till följande indikatorer: aktiviteten av ALaT, ASaT, gamma-glutamyltranspeptidas, glukos, kolesterol, triglycerider, protrombintid, trombocytantal, IB8-antikroppar och ICS-antikroppar. En abdominal ultraljudsundersökning av parenkym och leverstorlek och bukspottkörteln

körtel, portens diameter och mjältårer [4, 7].

På grundval av anamnese diagnostiserades laboratorieprov och ultraljud hos patienter med NAFLD. Med tanke på det stora antalet patienter utfördes inte leverbiopsi. Som ett resultat av detta upptäcktes NAFLD hos 26,1% av patienterna, bland dem upptäcktes cirros hos 3% av patienterna, steatos - i 79,9%, steatohepatit - i 17,1%. I åldersgruppen upp till 48 år noterades denna diagnos hos 15% av patienterna. i åldersgruppen på 48 år - hos 37,4% av patienterna. Enligt studien fastställdes betydelsen av alla analyserade riskfaktorer, den vanligaste varelsen: förekomsten av arteriell hypertoni, dyslipidemi, onormalt kolesterol och bukfetma. För varje riskfaktor var andelen patienter med fet leversjukdom högre än andelen patienter med samma riskfaktor i hela patientpatienten som inkluderades i analysen [4, 7].

Analys av resultaten av denna studie visade att NAFLD karakteriseras av en hög förekomst bland Ryska federationens befolkning. Hos de flesta patienter, asymptomatisk eller asymptomatisk. Detektering av sjukdomen sker av en slump med ultraljud och en ökning av transaminasaktiviteten vid undersökning av patienter som vid behandlingstillfället inte uppvisar några klagomål relaterade till leverpatologi [4, 5, 7].

Med tanke på ökningen av prevalensen fortsätter NAFLD-mekanismerna att studeras aktivt. På linjerna av murina hepatocyter III-7 och Jer3B erhölls data om några av möjligheterna att blockera apoptos inducerad genom ackumulation av mättade fria fettsyror (NSLC). Ett överskott av NSLC orsakar endoplasmisk skidretikulär stress, vilken kännetecknas av skada och förstöring av plasmamembranretikulära proteiner.

Fragment av den förstörda membraninitierande apoptosen [9, 16].

Det är känt att en viss roll i patogenesen av alkoholfri leverdystrofi är hänförlig till oxidativ stress [22]. Därför kan bristen på syntes av enzymer antioxidantskydd också leda till steatos. Hos patienter med biopsi-bekräftad NAFLD studerades polymorfismen hos MTP-493 G / T-genen som kodar för triglyceridbärarproteinet i apolipoproteiner med mycket låg densitet. Inferioriteten av detta protein leder till försämrat avlägsnande av överskott av lipider från leverceller och hepatostatik [20].

Insulinresistens (IR), oxidativ stress och inflammatorisk process anses fortfarande vara viktiga patogenetiska mekanismer i NAFLD. För att beskriva sjukdomspatogenesen har teorin om "flera träffar" (multi-hit) föreslagits. Överträdelse av cellernas känslighet mot insulin leder till överdriven absorption av hepatocyterna hos de frisatta fria fettsyrorna och bildandet av steato för "första strejken". Mot bakgrund av steatos och bildandet av reaktiva syreformer på grund av komplexa interaktioner mellan celler i immunsystemet, makrofager, hepatocyter, är detta det andra steget - "multipel andra stroke", steatos omvandlas till steatohepatit och vidare till icke alkoholisk levercirros [6, 7].

Hela processen med biokemiska förändringar härstammar från IR. Förlusten av insulinkänslighet hos hormonberoende vävnader leder till en obalans av lipidmetabolism. Enzymer som bryter ner triglycerider i fettvävnad aktiveras och de frisatta fettsyrorna ackumuleras i levern. I hepatocyter blockeras beta-oxidation, vilket betyder att leverenzymsystemet inte kan metabolisera sitt överskott. Lipid vacuoles - leverstatos bildas [5, 7].

Orsakerna till och mekanismerna för steatohepatit är inte fullständigt förstådda. Kanske kan den kombinerade effekten av oxidativ stress, cellskada och inflammation leda till detta tillstånd. Lika viktigt är närvaron av polymorfism hos gener som reglerar immunförfaranden [18].

En ny markör för utvecklingen av NAFLD, fibroblasttillväxtfaktor 21, har också föreslagits, vilken ökar i denna sjukdom och korrelerar med triglyceridnivåerna [3].

I sin tur är kronisk obstruktiv lungsjukdom (COPD) en förebyggbar och behandlingsbar sjukdom som kännetecknas av en fortsatt luftflödesbegränsning, som vanligtvis fortskrider och är förknippad med ett uttalat kroniskt inflammatoriskt svar hos lungorna mot verkan av patogena partiklar eller gaser. I ett antal patienter kan exacerbationer och comorbiditeter, inklusive kardiovaskulärsystemet, mag-tarmkanalen, påverka den totala svårigheten av KOL [15].

För närvarande är COPD en global fråga. I vissa länder i världen är prevalensen mycket hög (över 20% i Chile), i andra är den mindre (ca 6% i Mexiko). Orsakerna till denna variation är skillnader i hur människor lever, deras beteende och kontakt med olika skadliga ämnen [11, 15].

En av de globala studierna (BOLD-projektet) gav ett unikt tillfälle att beräkna förekomsten av KOL med hjälp av standardiserade frågeformulär och pulmonella funktionstester i populationer över 40 år i både utvecklade och utvecklingsländer. Således var förekomsten av KOL efter stadium II bland personer över 40 år 10,1 ± 4,8%, inklusive män - 11,8 ± 7,9% och för kvinnor - 8,5 ± 5,8% [ 2]. Enligt epidemin

I studien var förekomsten av KOL i Samara-regionen (invånare 30 år och äldre) i det totala provet 14,5% (18,7% bland män, 11,2% bland kvinnor). Enligt resultaten från en annan rysk studie genomförd i Irkutskregionen uppträder sjukdomen hos personer över 18 år bland stadsbefolkningen i 3,1% av fallen och bland landsbygdsbefolkningen - 6,6%. Det noterades också att förekomsten av obstruktiv lungsjukdom ökar med åldern, vilket bekräftas av resultaten av denna studie. I åldersgruppen 50-69 år var prevalensen bland män som bodde i staden 10,1%, 22,6% bland de boende i landet. Dessutom diagnostiserades nästan varje andra man över 70 år som bodde i landsbygdsområden med COPD [1, 11].

Enligt WHO är COPD idag den fjärde ledande dödsorsaken i världen. Omkring 2,75 miljoner människor dör årligen, vilket är 4,8% av alla dödsorsaker. I Europa varierar dödligheten betydligt: från 0,2 per 100 000 invånare i Grekland, Sverige, Island och Norge till 80 per 100 000 i Ukraina och Rumänien [11, 15].

Mellan 1990 och 2000 minskade mortaliteten från kardiovaskulära sjukdomar i allmänhet och från stroke med 19,9 respektive 6,9%, medan dödligheten från KOL ökade med 25,5%. En särskilt uttalad ökning av dödligheten observeras bland kvinnor [1, 11]. Samtidigt är prediktorer för dödlighet hos patienter med denna patologi faktorer som svårighetsgraden av bronkiell obstruktion, näringsstatus (kroppsmassindex), fysisk uthållighet enligt ett test med 6 minuters gång och svårighetsgraden av andfåddhet, frekvens och svårighetsgrad av exacerbationer, lunghypertension [11, 23 ].

De patogenetiska länkarna av KOL undersöks också, och för denna sjukdom, en ökning av antalet

trofiler, makrofager och T-lymfocyter (speciellt CD8 +) i olika delar av luftvägarna och i lungorna. En sådan ökning beror på ökad rekrytering, ökad överlevnad och / eller aktivering. Makrofager spelar förmodligen en roll i inflammation i KOL genom att frigöra mediatorer som tumörnekrosfaktor, interleukin-8 (IL-8) och leukotrien B4, vilket bidrar till neutrofil inflammation. T-lymfocyternas roll är fortfarande inte fullständigt förstådd. Epitelceller i andningsorganen och alveoler är viktiga källor till inflammatoriska mediatorer. Effekten av kvävedioxid (NO, ozon (O3), dieselutblåsningsgaser på epitelceller, vilket visades i ett försök med friska frivilliga, leder till en kraftfull syntes och frisättning av proinflammatoriska mediatorer, inklusive eikosanoider, cytokiner och vidhäftningsmolekyler [1, 15].

Det systemiska inflammatoriska svaret är ett relativt nytt koncept hos patienter med KOL, vilket bekräftas av en ofta förekommande ökning av nivån av inflammatoriska markörer i perifert blod (C-reaktivt protein, fibrinogen, leukocyter, proinflammatoriska cytokiner: tumörnekrosfaktor, IL-2p, IL-6, IL -8, chemo-kins). De exakta mekanismerna för systemisk inflammation är inte väl förstådda. Det antas att förhållandet mellan lokal (dvs bronkopulmonal) och systemisk inflammation uppnås på flera sätt:

1) frisättningen av stressinducerade cytokiner och fria radikaler från det broncholekylära systemet till den systemiska cirkulationen;

2) aktivering av perifera blodleukocyter eller progenitorceller i benmärgen; 3) benmärg och leverstimulering med proinflammatoriska mediatorer frigjorda av inflammatoriska och strukturella celler [1].

Den främsta källan till oxidanter (fria radikaler) hos patienter med KOL är

Camping cigarett (tobak) rök: i ett cigarettryck innehåller 1015 fria radikaler och 1 g tobakstjära innehåller 1018 fria radikaler. Dessutom ökar tobaksröket tillströmning och aktivering av neutrofiler och makrofager, som är huvudkällan för endogen oxidantproduktion. Oxidantstress, d.v.s. utsöndring av en alltför stor mängd fria radikaler i luftvägarna, har en kraftfull skadlig effekt på alla strukturella komponenter i lungan, vilket leder till irreversibla förändringar i lungparenkym, luftvägar, lungkärl. Fria radikaler leder till en minskning av syntesen av elastin och kollagen, stör strukturen hos andra komponenter i den extracellulära matrisen, såsom hyaluron. Slutligen aktiverar oxidativ stress produktionen av transkriptionsfaktor n-kV, vilken är ansvarig för att öka uttrycket av gener som är ansvariga för syntesen av tumörnekrosfaktor-a, IL-8 och andra proinflammatoriska proteiner, vilket leder till en ökning av det inflammatoriska svaret [1, 11, 15].

En central plats i patogenesen av KOL är en obalans av "proteinas-antiproteinas". Obalans uppstår som en följd av ökad produktion eller aktivitet av proteinaser och som ett resultat av inaktivering eller minskning av produktionen av antiproteinaser. Ofta är proteinas-antiproteinas-obalansen en följd av inhalationsinducerad inflammation. Så utsöndrar makrofager, neutrofiler och epitelceller en hel kombination av proteinaser. De kan förstöra elastin, liksom kollagen, en annan viktig del av den alveolära väggen [1].

Således diagnostiseras NAFLD och COPD ganska ofta sjukdomar, vars utbredning, liksom dödsfallet på grund av deras orsak, ökar stadigt. Det är därför intressant att överväga båda sjukdomarna genom

komorbiditetens prisma. Dessutom har frågan om det kombinerade kursen av ett antal patogenetiskt relaterade och orelaterade patologier fått ökad uppmärksamhet nyligen [9, 10].

Så i COPD och NAFLD skulle det troligtvis vara möjligt att isolera vanlig patogenes - oxidativ stress och systemisk inflammation: till exempel tobaksrök utlöser bildandet av fria radikaler, som går in i den systemiska cirkulationen och kan utlösa leverskador. Dessutom stimulerar proinflammatoriska mediatorer av neutrofiler som syntetiseras när de skadas av fria radikaler, stimulerar leverceller.

Under de senaste åren har patienter med KOL med metaboliskt syndrom blivit framstående, dess karaktäristiska kriterier är: buk fetma, ökade triglyceridkoncentrationer i blodet, dyslipidemi genom aterogen typ, ökad glukos eller insulinresistens, protrombotiska och pro-inflammatoriska tillstånd, endoteldysfunktion och tendensen till aterosklerotisk vaskulär sjukdom, vilket ökar koncentrationen av C-reaktivt protein. Dyslipidemi, insulinresistens, pro-inflammatoriska tillstånd är också riskfaktorer för utvecklingen av NAFLD. Bland patienter som hör till denna fenotyp finns en hög förekomst av hjärt-kärlsjukdomar, särskilt arteriell hypertension (denna kliniska form av KOL är vanligare hos honpopulationen) [12].

Dessutom, enligt S.D. Podimova, kroniska försvagande sjukdomar (cancer etc.), såväl som kongestivt hjärtsvikt, lungsjukdomar och kronisk respirationssvikt följs ofta av fett hepatos [8].

Kombinationen av NAFLD och pulmonell patologi, inklusive KOL, är inte väl förstådd. En grupp författare under 2012 genomförde en studie om studien av funktionen

yttre andning hos patienter med alkoholfri fettdegenerering i levern, fastställd av ultraljud. Studien omfattade 2119 koreaner i åldern 30-75 år. Hos patienter med fet leversjukdom är nivån av vitalitet i lungorna och den tvungna expiratoriska volymen under 1 s lägre jämfört med kontrollgruppen. Indikatorer för andningsfunktionen minskade gradvis i enlighet med graden av leverfetma [17]. Det noterades också att NAFLD är förknippad med en ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar och insulinresistens, och den funktionella aktiviteten i andningsorganen kan förstärka utvecklingen och förvärringen av kardiovaskulära sjukdomar och metaboliska syndrom.

Studien av funktionerna i kombinationen av kombinerad patologi av COPD och NAFLD är också viktigt på grund av det faktum att risken för död ökar med ökad antal associerade sjukdomar och inte beror på FEV1-värdet [11] hos patienter med KOL.

Således tror vi att frågan om att studera denna komorbiditet är relevant, lovande och kommer att ha praktisk och teoretisk betydelse i kliniken för interna sjukdomar.

1. Avdeev S. N. Kronisk obstruktiv lungsjukdom. M.: Atmosfär 2010; 160

2. Globalt initiativ för kronisk obstruktiv lungsjukdom. Global strategi för diagnos, behandling och förebyggande av kronisk obstruktiv lungsjukdom (Reviderad 2008); per. från engelska av ed. A. S. Belevsky. M.: Ryska andningsorganet 2008; 80.

3. Drapkina O. M, Smirin V. I, Ivashkin V. T. Non-alcoholic fettsleversjukdom - en modern syn på problemet. Deltagande läkare 2010; 5: 57-61.

4. Drapkina O. M, Gatsolaeva D. S, Ivashkin V. T. Non-alkoholisk fettsleversjukdom som en del av det metaboliska syndromet. Ryska medicinska nyheter 2010; 2: 72-78.

5. Ivashkin V. T., Drapkina O. M. Rekommendationer för diagnos och behandling av alkoholfria fettsleversjukdomar. M.: Vetenskapliga rådet för terapi av Ryska federationen 2012; 12.

6. Pavlov H, Glushenkov D, Vorobyev A, Nikonov E, Ivashkin B. Diagnos av alkoholfria fettsleversjukdomar med användning av icke-invasiva screeningsmetoder för befolkningen. Läkare 2010; 12: 13-19.

7. Pankiv V. I. Diabetes mellitus typ 2 och icke alkoholhaltig fettsleversjukdom. Effekter av metformin. International Endocrinological Journal 2013; 5 (53), tillgänglig på http: //www.mif-ua.com/archi-ve/article/36883.

8. Podymova S.D. Leversjukdom: en guide. M.: Medicine 2005; 410-426.

9. Khlynova O.V., Kokarovtseva L.V., Beresne-va L.N., Kachina A.A. Vilka är civilisationssjukdomarna för hjärt-kärlsystemet farligt? Bulletin of the Perm Scientific Center för URO av RAMS 2012; 3-4: 4-10.

10. Khlynova O. V, Tuev A. V, Beresneva L. N, Agafonov A. V. Problemet med comorbiditet av arteriell hypertension och syrarelaterade sjukdomar. Terapeutiskt arkiv 2013; 85: 101-106.

11. Chuchalin A. G., Aisanov Z. R., Avdeev S. N., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N. Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Federal kliniska riktlinjer för diagnos och behandling av kronisk obstruktiv sjukdom lungorna. Ryska Respiratory Society 2014; tillgänglig på http: //pulmonology.ru/publi-cations/guide.php.

12. Chuchalin A. G. Kronisk obstruktiv lungsjukdom och associerade sjukdomar. Pulmonology 2008; 2: 5-13.

13. Bellentani S, Scaglioli F, Marino M., Bedogni G. Epidemiologi av icke alkoholhaltig fettsleversjukdom. Dig Dis 2010; 28: 155-161.

14. Chalasani N, Younossi Z, Lavine J. W. et al. American College of Gastroenterology, och den amerikanska gastroenterologiska föreningen. Hepatologi 2012; 26: 202-208.

15. Global initiativ för obstruktiv lungsjukdom, Global strategi för kronisk obstruktiv lungsjukdom 2014, globalt initiativ för upphovsrätt för kronisk obstruktiv lungsjukdom, MCR VISION, 2014.

16. Ibrahim S. H, Akazawa Y., Cazanave S. C, Bronk S. F, Elmi NA, Werneburg NW, Bil-ladeau D. D, Gores GJ-glykogensyntaskinas-3 (GSK-3) hämning av hepatocyt lipoapoptos. J. Hepatol. i 2011; 54 (4): 765-772.

17. Jung D. H, Shim J. Y, Lee H. R, Mån B. S, Park B. J, Lee Y. J. Förhållande mellan icke alkoholhaltig fettsleversjukdom och lungfunktion. Internmedicinsk tidskrift 2012; 42 (5): 541-546.

18. Lewis J. R, Mohanty S. R. Non-alkoholisk fettsleversjukdom: en granskning och matsmältningssjukdomar och vetenskap 2010; 55: 560-578.

19. Nonalcoholic fettleverförening, amerikansk förening för

studie av gastroenterologi, 2012

20. Petta S., Muratore C, Craxi A. Non-alkoholisk fettleverpatogenes: nutiden och framtiden. Dig. Lever Dis. 2009; 41 (9): 615-625.

21. Simonen P, Kotronen A., Hallikainen M, Se-vastianova K, Makkonen J, Hakkarainen A, Lundbom N, Miettinen T. A, Gylling H, Yki-Jarvinen H. Kolesterolsyntes och alkoholfria fet leversjukdom oberoende av fetma. Journal Hepatology 2011; 54 (1): 153-159.

22. Souza O.C.P.M., Tadeu S.J., Cavaleiro A, M. et al. Förening av polymorfismer av gluta-mate-cysteinligas och icke alkoholhaltig fettsleversjukdom. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2010; 25: 357-361.

23. Tarantino G, Finelli C. Bestäm det metaboliska syndromet? World Journal of Gastroenterology 2013; 19 (22): 3375-3384.