Mekanisk gulsot

Obstruktiv (obturation - blockage) gulsot - ett farligt tillstånd som utvecklas hos patienter på grund av ett brott mot gallflödet, som är förknippat med ett mekaniskt hinder för dess aktuella. Därför kallas det ofta för obstruktiv gulsot. Eftersom en obstruktion till utflödet av gallan uppträder efter levern kallas denna gulsot också subhepatisk.

Det finns många orsaker till att gallgången är obturerad hos vuxna patienter. Detta är:

• medfödda missbildningar av gallgångarna, vilka under vissa förhållanden uppenbarar sig,
• närvaron av kolelithiasis,
• inflammatoriska sjukdomar i gallvägarna,
• pankreasjukdomar,
• tumörer, båda godartade, vilka, på grund av sin plats eller storlek, klämma eller överlappa gallröret och maligna.

Dessutom kan helminthisk invasion orsaka brott mot gallflödet, tidigare kirurgiska ingrepp och så vidare. Men i de flesta fall är orsaken till blockeringen fortfarande maligna sjukdomar.

Vanligen strömmar gallan genom kanalerna enligt tryckgradienten. Dess isolering från levern sker under ett tryck av 300-350 mm Hg. Art, som vidare ackumuleras i gallblåsan, trycks ut av den tack vare dess reduktion under ett tryck på 250 mm Hg. Art, och om Oddons sfinkter är avslappnad, utgår fritt i tolvfingertarmen, där det blandas med bukspottskörteljuice och inkommande mat.

Bilirubinet som finns i gallan, tar sig in i tarmen, under inverkan av enzymerna hos bakterier som lever i tarmarna, blir stercobilinogen, som fläckar avföringen brun. Med en minskning av gallret som kommer in i tarmen, blir avföring ljusare. Och med full blockering förvärvar de en vit och grå färg.

Mekanismer för utveckling av obstruktiv gulsot

Gulsot utvecklas eftersom det naturliga utflödet av gallret minskas eller stoppas, och levern fortsätter att producera gallan trots mekanisk obstruktion. Som en följd av detta sväljs gallret i gallblåsans och kanalernas väggar och gallpigmenten (bilirubin) kommer in i blodet och lymfsystemet (cholemia). Sclera, hud, slemhinnor blir gula.

Gallsyrornas toxiska effekt har en effekt:

• på hjärnans sinusnod, vilket leder till en minskning av rytmen (bradykardi uppstår);
• i mitten av vagusnerven på blodkärlens väggar - blodtrycket minskar.
• Centralnervsystemet lider - deprimerad stämning uppstår, sömn störs, huvudvärk, trötthet och svaghet bekymmer.
• Allvarlig klåda orsakad av irritation av hudreceptorer med gallsyror.

Om en obstruktion inträffar i gallkanalerna, avbryts det vanliga gallret, och gallan går inte in i tarmen, avföringen blir ljus (acholisk). Intestinal digestion är upprörd. Absorptionen av fetter är nedsatt, avföring blir fet (steatorrhea) och fettlösliga vitaminer - tokoferol, K-vitamin, retinol - absorberas inte. Som ett resultat av brist på vitamin K uppträder en kränkning av blodkoagulation i kroppen, och det finns ökad blödning, liksom många symptom på annan avitaminos.

På grund av det faktum att njurarna försöker att släppa blod från överskott av bilirubin, tvärtom mörkas kraftigt urin. Gallsyror minskar ytans spänning i urinen, vilket resulterar i att den skumbas hårt ("öl" urin).

Symptom på obstruktiv gulsot

Så med obstruktiv gulsot finns:

• gul färg (kanariefärg med jordnäring) i huden, sclera och slemhinnor,
• pruritus är karakteristisk,
• ljuskal,
• mörk urin
• asthenovegetativa störningar
• bradykardi och en minskning av A / D.

Andra symtom är associerade med den underliggande sjukdomen eller är en komplikation av sjukdomen. smärta:

• Om orsaken till gallstörningens obstruktion är en tumör som utvecklas i dem, i området av den stora duodenala papilen eller i bukspottkörteln, är smärtan matt, lokaliserad i epigastrium och ger tillbaka. Endast 20% av patienterna med en sådan lokalisering av tumören klagar inte alls alls alls på smärta.
• Smärtan på rörstensobstruktion är helt annorlunda. De är skarpa (kolik), lokaliserade till höger i hypokondriumet, som ges under scapula, under armen, bakom bröstbenet.

1-2 dagar efter en smärtsam attack uppstår gulsot.

• Hypertermi uppträder när inflammation fäster till gallvägarna (kolangit). Temperaturen är febril i naturen och kan förekomma vid något skede av sjukdomen.
• Ofta kan levern växa.
• Ärr och hematom finns i huden, även med mindre skador.
• Patienter på ögonlocken har xanthomer, kolesterolnivåer, som sticker ut över huden, har en gulaktig färg, är väl skisserade omkring 5-6 mm i diameter.

Patientens tillstånd försämras skarpt när obstruktiv gulsot uppstår och kan allvarligt hota livet. Därför är det vid de första tecknen på utseendet av detta tillstånd nödvändigt att gå till sjukhuset för diagnos och första hjälpen.

Grundläggande metoder för diagnos av obstruktiv gulsot

laboratorium

Studien av blodbiokemi. Det finns en ökning:

• direkt bilirubin (mer än 20 μmol / l);
• alkaliskt fosfatas;
• aminotransferaser (något ökad);
• kolesterol.

Medan tymolprovet är negativt.

instrument-

Huvudmålet med den instrumentella studien är att upptäcka orsaken som ledde till obstruktionen av gallkanalen, dess läge, natur och storlek. Dessutom, för att hitta tecken som finns i subhepatisk gulsot är de dilaterade gallkanalerna, vars innehåll är heterogent och väggarna är förtjockade.

Används som en screening för differentialdiagnos av lever och mekanisk gulsot.

Ultraljudskriterier som man med säkerhet kan diagnostisera den mekaniska orsaken till gulsot är: gallblåsans deformation eller dess ökning, expansion (mer än 8 mm) av den gemensamma gallkanalen, andra kanaler över 4 mm, detektering av kalk i kanalen eller i gallblåsan och detektering av huvudtumörer bukspottkörteln eller annan lokalisering i gallvägarna. Om kanalerna inte ändras, medan levern diffus förändras, är detta till fördel för levergulsot, snarare än obstruktivt.

Enligt statistik, enligt en ultraljudsskanning, kan emellertid obstruktiv natur av gulsot endast upprättas i 75% av fallen.

• stråldiagnostik

Abdominal CT-skanning i boluskontrast

Det är den mest exakta metoden för att upptäcka gallkanal, bukspottkörtel eller duodenumtumörer som leder till gulsot. Olyckligtvis avslöjar datortomografi inte alltid små, icke-kontrastrika stenar, även om de ledde till blockering av gallgången. En MR är mer lämplig för detta ändamål.

MR-kolangiografi

Denna metod för forskning används som regel utöver CT-skanning av bukhålan för att noggrant studera gallvägen, det hjälper till att identifiera orsaken till obstruktionen: stenar, rörledningar eller smalning. Det ger också en uppfattning om parenkymorganen: levern och bukspottkörteln.

Endoskopisk ultrasonografi

Denna metod är en kombination av ultraljud och endoskopisk, vilket gör att du kan utforska mag-tarmkanalens organ inifrån med ultraljud. Bukspottkörteln och huvudet, gallkanalerna, matstrupen, magen etc. är väl visualiserade från duodenum. Eftersom ultraljudssensorn ligger nära organs är upplösningen mycket stor, vilket gör att du kan få mycket viktig information. Men du behöver särskild utrustning, forskning tar lång tid.

Om icke-invasiva metoder inte ger en tydlig diagnostisk bild används invasiva tekniker.

1. Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP)

Denna metod är endoskopisk och utförs i 2 steg i ett röntgenrum. Eftersom den stora duodenala papillan är belägen på den bakre sidan av innerväggen av den nedåtgående delen av duodenum 12 undersöks den med användning av ett endoskop med lateraloptik. En kanyl sätts in i BDS, genom vilken en radiopaque substans injiceras i gallkanalerna. Gör sedan fluoroskopi av gallret och bukspottkörtelkanalerna.

Genomförande av denna teknik kräver speciell skicklighet och god medicinsk förberedelse av patienten från endoskopistläkaren, eftersom förfarandet är långt och har vissa kontraindikationer.

Denna procedur utförs inte hos patienter med allvarliga somatiska sjukdomar, akut pankreatit och jodintolerans. Tekniken används inte om utmatningssektionen i den gemensamma gallkanalen är helt ockluderad när MDP ligger inom området för en stor divertikulum eller inte är tillgänglig av andra mekaniska skäl.

Vid diagnostisk ERCP kan en terapeutisk ingrepp användas - endoskopisk papillosincterotomi (EPST) för att dekomprimera gallvägen och endoskopiskt avlägsna kalkyler (koledokolitutxtraktion) samt ballongutvidgning av gallringens gallring.

Komplikationer är möjliga i 3-10% av fallen med ERCP: såsom akut pankreatit, kolangit. Med papillotomi (sällan -1%) kan det finnas blödning och perforering av duodenum. Därför innebär det oftast att en sådan studie planeras, omedelbart medföra uppträdande av efterföljande medicinsk intervention.

2. Perkutan transhepatisk kolangiografi (CPHG) med perkutan transhepatisk kolangiostomi (CPHC)

När koledok är "låg" blockerad och ERCP inte fungerar, anges en perkutan transhepatisk kolangiografi (CCHG). I denna studie utförs punktering med en tunn speciell nål vid punkt 8-9 i interkostalutrymmet längs den högra mitten av axillärlinjen. Nålen sätts in 10-11 cm i riktning mot X-XII-ryggkotorna under ultraljudskontroll, dess horisontella riktning. När nålen är på ett avstånd av 2 cm till höger om ryggraden, tas nålen långsamt bort, vilket ger negativt tryck i sprutan. Guldens utseende innebär att nålspetsen ligger i gallrörets lumen. Gallan avlägsnas och kanalerna fylls med vattenlöslig kontrast och fluoroskopi utförs.

Denna studie ger information om flödet av kontraströrelse i fysiologisk riktning, så att du kan spåra lokalisering och omfattning av obstruktion, till skillnad från ERCP. Studien är mer informativ med dilaterade gallgångar (i 90% av fallen är det möjligt att få information).

Men eftersom förfarandet är invasivt och är förknippat med leverpickning, har det flera kontraindikationer. En sådan studie bör inte utföras i patientens allvarliga tillstånd, i strid med blodkoagulationssystemet, leverhemangiom, när tarmen ligger mellan den främre bukväggen och levern, med ascites och intolerans mot jodpreparat.

Eventuella komplikationer: gallär peritonit, blodinkomst i gallkanalen, blödning, fistelbildning etc.

Efter ChCHHG utförs ofta den medicinska proceduren CHCHD (frekvent perkutan transhepatisk dränering av gallvägen), som är en palliativ minimalt invasiv operation. Metoden är att gallan ges antingen till utsidan (yttre dränering) eller till duodenum (internt dränering), på grund av vilket det är möjligt att uppnå dekompression i gallkanalerna och stoppa den obstruktiva gulsot, eliminera kolangit. Efter gulsotet elimineras och tillståndet normaliseras, kommer de flesta patienterna att kunna utföra radikal kirurgisk behandling. Sådan utbildning möjliggör att minska incidensen av komplikationer och mortalitet efter radikaloperationer hos patienter med subhepatisk gulsot.

3. Fistulokolecystokolangiografi

I vissa fall, när obstruktiv gulsot åtföljs av en signifikant expansion av gallblåsan, finns det en tumör i bukspottkörteln eller distala delar av gallkanalerna påverkas, då traditionella kirurgiska ingrepp inte kan utföras på grund av patientens allvarliga tillstånd, används kolecystostomi. Detta kan göras genom punktering under ultraljudskontroll, med laparoskopi eller kirurgiskt. Om gallflödet återställs, kan gallröret kontrasteras med kolecystostomi.

Enligt individuella indikationer används hepatobiliär scintigrafi, leverbiopsi, elastografi, retrograd endoskopisk eller perkutan transhepatisk koledokoskopi med biopsi för diagnos.

Endotoxemi syndrom

Skador på leverns struktur och kränkningen av dess antitoxiska funktion leder till att giftiga ämnen, såsom aldehyder, fenoler, indol, skatole, ackumuleras i kroppen. Dessa ämnen och de direkta skadliga effekterna av gallpigment på kroppen, på grund av cholemia, leder till störning av ämnesomsättningen i allmänhet. Lider nervös, kardiovaskulär, excretion och andra system.

Organs och systemens nederlag är så allvarligt att även om det är möjligt att återställa det normala flödet av galla genom operation, är ond cirkeln inte alltid möjlig att avbryta. Därför, ju tidigare behandlingen startas, desto bättre blir resultatet.

Särskilt ofta, med den långvariga förekomsten av gulsot finns progression på endast lever, men också njursvikt, vilket inte kan stoppas, och detta är dödligt.

Behandling av obstruktiv gulsot

Erfaren kirurger vet att utföra en operation vid toppen av svår gulsot leder ofta till döden. Nyligen har en taktik med 2-stegs behandling utvecklats.

Vid första etappen är det nödvändigt att uppnå eliminering av kolestas. I detta fall används minimalt invasiva ingrepp i kombination med konservativa behandlingsmetoder. Endoskopiska eller transdermala dräneringsmetoder används för att utföra dekompression av gallvägarna.

I det andra steget, mot bakgrund av dämpningen av gulsot, genomförs radikala kirurgiska metoder.

Det är klart att den radikala behandlingen av detta tillstånd beror direkt på orsaken till obstruktionen.

Till exempel reduceras behandling av gallstenssjukdom till behovet att ta bort stenar från gallkanalerna, där de orsakade obstruktion, och därefter - gallblåsan som en källa för migration av stenar i kanalerna. Med koledokolithiasis används ERCP. Under endoskopisk åtkomst sätts en särskild ballonkateter genom Oddi sfinkter, med hjälp av vilken kanalen expanderas och kalkylen avlägsnas. Om stenens storlek är stor och således inte ska avlägsnas, appliceras koledokotomi eller sfinkterotomi. Med hjälp av ERCP är behandlingen framgångsrik i 85% av fallen. Om en sten har en storlek större än 18 mm, är den förkrossad med en litotripter, genom mekanisk, laser eller magnetvågsverkan. Detta gör att du kan öka effektiviteten hos RCPG upp till 90%.

Om gallstenar detekteras, tas den bort. För närvarande utförs detta vanligtvis med laparoskopisk metod.

I händelse av att orsaken till obstruktiv gulsot är en tumör, efter eliminering och förbättring av patientens tillstånd utförs radikala onkologiska operationer.

Om det är omöjligt att genomföra en radikal operation (stadium 4 av cancer), utförs endoprosthesisutbyte (stenting) av gallkanalen.

Ett fullständigt sortiment av diagnostik, kirurgisk och endoskopisk behandling av kolelithiasis och dess komplikationer utförs i vårt centrum. Kirurgisk behandling utförs i de flesta fall minimalt invasivt med hjälp av laparoskopisk, endoskopisk och endovaskulär teknik.

Du kan få råd och bestämma de individuella taktikerna för att behandla sjukdomen från läkare från vår kirurgiska avdelning i kliniken för högteknologiska tekniker som är uppkallade efter N.I. Pirogov.

Gör ett möte med kirurgen och endoskopi: +7 (812) 676-25-25 eller online.

Författaren till artikeln: Svetlana Leonidovna Nepomnyaschaya, kirurg av kirurgiska avdelningen, högsta kvalifikationsklass, doktorand, docent.

Medicinsk registrering

En dålig läkare behandlar en sjukdom, en bra läkare botar en sjukdom.

gulsot

Om din hud är gullig bör du omedelbart kontakta en läkare. Alla bör veta att gulsot manifesterar sig som följd av allvarliga hälsoproblem. Mekanisk (obstruktiv eller subhepatisk) gulsot uppstår på grund av dåligt utflöde av gallan när kanalerna blockeras. På grund av detta uppstår gulning av hud och slemhinnor.

Orsaker till gulsot

• gallsten
• onkologi
• Bukspottskörtelcancer
• Primär skleroserande kolangit
• Galen cyste
• Duodenum divertikulum
• Medfödda patologier i gallvägarna
• Parasitiska organismer
• Sjukdomar i den stora duodenala papillan

Manifestationer av obstruktiv gulsot

Hur gulsot manifesterar sig ofta beror på orsaken till dess förekomst. Om tumörer bildar sig i kroppen börjar det omärkligt och "får styrka" över tiden. Vid förekomst av stenar i gallblåsan kan symptomen uppträda, sedan blekas bort, försvinner helt och hållet.

När en sjukdom blir gul, blir inte bara det yttre epitelet och slemhinnan: urinen blir mörk, avföring, tvärtom - ljus, och huden själv ständigt kliar.

Medföljande symtom på gulsot är feber, trötthet, uppblåsthet och plötslig viktminskning, smärta i bröstkorgen, under revbenen, kolesterolnivåer.

Hur diagnostiseras gulsot

Det bör noteras att i händelse av misstanke om obstruktiv gulsot, är det nödvändigt att utföra diagnostik för andra typer: hemolytisk, parenkymal.

För korrekt diagnos av sjukdomen används följande metoder:

• Invasiv: perkutan, transhepatisk kolangiografi, endoskopisk retrograd kolangiografi.
• Icke-invasiv: diagnos i laboratoriet, ultraljud, magnetisk resonanscholangiografi, datoriserad tomografi.

Gulsotbehandling

Tyvärr, i de flesta fall kan sjukdomen utan kirurgisk ingrepp inte göra. En mycket liten andel som har denna sjukdom kan behandlas med medicinering. Läkemedelsbehandling föreskrivs av en specialist på sjukhusenhet och processen sker under obligatorisk övervakning av läkaren.

Kirurgi för obstruktiv gulsot

Nästan strax efter diagnosen är patienten förberedd för operation. Målet med läkarna är att eliminera orsaken till gulsot så fort som möjligt och för att förhindra berusning av kroppen.

Kirurgisk ingrepp utförs för:

1. säkerställa det normala flödet av gallan (inklusive avlägsnande av de kroppar som hindrar det);
2. normalisering av tryck i gallströmmar.

Kirurgisk ingrepp kan utföras i form av en fullfjärdig operation med signifikanta snitt i bukområdet eller bestå av endoskopiska manipuleringar. Moderna tekniker tillåter oss att bestämma den lämpligaste metoden för varje enskilt fall separat.

Lyckligtvis blir farliga operationer som äventyrar patientens hälsa och lämnar ärr och ärr efter snitt eller punkteringar, mindre vanliga. Denna typ av behandling har ersatt endoskopi, vilket inte allvarligt skadar kroppen och det är mycket lättare för patienter att överföra det.

Endoskopisk behandling av obstruktiv gulsot innefattar:

• artroplastik;
• endoskopisk papillosfinerotomi
• litotripsy och litoextraktion.

Tillsammans med dessa metoder, som ännu inte tillämpas massivt, genomförs operationer för att avlägsna divertikula, cicatricial strängningar och gallblåsan med stenar. I onkologi, ofta organ och vävnader som är direkt kopplade till det drabbade organet kräver ofta kirurgi: tarmar, lymfkörtlar. Om patienten reser till hjälp av läkare sent, utförs experter en artificiell utflöde av gallan.

Innovationer i behandlingen av obstruktiv gulsot

Under utvecklingsprocessen är apparaterna för strålbehandling, som kombineras med operationer på sjuka organ och vävnader.

Lokala metoder för kemoterapi av de drabbade kroppsdelarna.

Förebyggande av sjukdomar

Än att behandla obstruktiv gulsot, är det bättre att undvika det i förväg. Det bästa sättet är ett specialiserat vaccin som skyddar mot eventuell viral hepatit. I tio år efter vaccinationen kan inte vara rädd för denna sjukdom. För att undvika gulsot behöver du dessutom hantera produkterna och dricka exceptionellt rent vatten. Kom ihåg att du kan bli smittad och i kontakt med patientens vätskor.

Närvaron i kroppen av den nödvändiga mängden vitaminer kommer också att avsevärt minska risken för sjukdom. Använd multivitaminkomplex, mineraler och askorbinsyra.

Kom ihåg att obstruktiv gulsot är en mycket allvarlig sjukdom, där det är nödvändigt att omedelbart kontakta en läkare. Det är viktigt att eliminera inte bara de yttre manifestationerna, utan också att bota kölden av gulsot. Bli inte sjuk!

Behandling av obstruktiv gulsot

Orsakerna till gulsot i obstruktiv gulsot är blockering eller stagnation i gallgångarna.

Som en följd av detta sänker gallsströmmen sig eller slutar helt och omvandlar stillastående galla till stenar. I sin tur tillåter de resulterande konkretionerna inte att nästa sats galla kommer in i tarmarna, vilket är orsaken till kolestas eller obstruktiv gulsot av kolangit. Under sådana förhållanden utvecklas inflammation i gallkanaler, gallblåsa och lever. Det finns en enorm frisättning av gallan in i blodomloppet, vilket provar guling av huden och sclera.

Förutom gulsot är de viktigaste symptomen på obstruktiv gulsot:

• Periodisk akut hepatisk kolik;
• Liten illamående (kräkningar möjliga);
• Uttrycket av hudens yellowness och ögonens vita efter kolik;
• Förstorad mjälte och lever.

Alternativ för utveckling av obstruktiv gulsot

Enligt den medicinska statistiken för modern operation kan obstruktiv gulsot vara av två typer: godartad och malign. Det första fallet observeras vid diagnosen 55% av alla patienter med obstruktion av gallvägarna.

Orsakerna till godartad gulsot kan vara:

1. choledocholithiasis;
2. Cicatricial strängningar i extrahepatisk gallvägar;
3. pankreatit;
4. Förekomsten av parasiter i levern och gallvägarna;
5. Godartade lesioner i den stora predudala papillen.

Tyvärr är obstruktiv gulsot av en malign natur i de återstående 45% av fallen.

• Kräftan i bukspottkörteln;
• Gallblåscancer;
• Cancer i duodenal papillan;
• lokalisering av cancerceller och tumörer från andra organ till levern.

I båda fallen visas endast kirurgisk behandling av obstruktiv gulsot, som syftar till att eliminera orsakerna till obstruktion av gallvägar och diet. Man bör komma ihåg att akutoperation har allvarligare konsekvenser (komplikationer) för patienten, i motsats till planerad operation.

När de ovanliga obehagliga symptomen uppträder, överbelastas inte med en överklagande till en specialist. Det kan rädda ett liv!

Princip för behandling av obstruktiv gulsot

Algoritmen och taktiken i åtgärden vid behandling av obstruktiv gulsot kan delas in i fem steg:

1. Differentiell diagnostik syftar till att ta reda på orsakerna till bröstet och ta några palliativa (tillfälliga) åtgärder.
2. Preoperativ förberedelse genom att ta mikroskopiska preparat;
3. Eliminering av symptom på obstruktiv gulsot genom minimalt invasiv ingrepp med obstruktiv gulsot.
4. Drift och avlägsnande av orsaker till obstruktion av gallvägarna
5. Regenerativ behandling och strikt diet.

Låt oss betrakta mer detaljerat handlingsprincipen för moderna läkare vid behandling av obstruktiv gulsot.

Preoperativ förberedelse vid behandling av obstruktiv gulsot kommer att innefatta flera steg och konstrueras enligt följande taktik:

• Normalisering av vatten och elektrolytbalans i patientens kropp med metoden för intravenösa injektioner och droppare;
• Ökad blodkoagulerbarhet med metoden för mikromikrobiell injektion Vikasol;
• Rengöring av giftiga ämnen genom metoden för tvångsdiurit;
• Introduktion av antimikrobiella läkemedel för att lindra symtom på infektion;
• Terapeutisk terapi som syftar till att förbättra mikrocirkulationen i levern parenchyma;
• Delvis eller fullständig temporär dekompression av urinvägarna, som en av de palliativa åtgärderna vid behandling av bröstcancer. För denna oftast använda endoskopiska metod eller metoden för perkutan / transhepatisk gall. Sådan taktik som använder modern utrustning gör det möjligt att eliminera manifestationerna av obstruktiv gulsot för att tillfälligt lindra patientens tillstånd.
• Nästa åtgärd vid behandling av bröstcancer är kirurgi. Dess teknik, varaktighet och komplexitet kommer att bero på orsakerna till gallstasis i gallvägen.
• Så, om det finns konkretioner i kanalerna, så är de antingen helt borttagna eller krossade och tvungna att fortsätta sin rörelse på ett naturligt sätt. Maligna tumörer kommer sannolikt att avlägsnas och grundlig kemoterapi utförs. I vissa fall rekommenderas levertransplantation.

Nutrition hos patienten med bröstcancer

Det är värt att veta att när en patient har obstruktiv gulsot, överförs patienten till en speciell diet 5. Denna diet består huvudsakligen av spannmål med mjölk eller vatten, mager mejeriprodukter, kokta eller bakade grönsaker och frukter.

Dessutom bör patientens näring med bröstet vara frekvent (minst 4-5 gånger om dagen) och i små portioner.

Det är värt att komma ihåg att kost är det viktigaste sättet att behålla patientens kropp under pre- och postoperativa perioder. Behandling av obstruktiv gulsot med folkmekanismer kan extremt komplicera patientens tillstånd.

Möjliga komplikationer efter behandling av obstruktiv gulsot

Huvudgarantin för återhämtningen hos en patient med ett bröst är en kompetent och korrekt utförd kirurgisk operation. Enligt statistiken görs dock misstag av unga kirurger under en ganska enkel cholecystektomi. Medan mer komplexa operationer utförs vanligtvis av mer erfarna och skickliga kirurger. Därmed tillväxten av negativ statistik när det gäller behandling av obstruktiv gulsot och förekomsten av olika komplikationer.

De vanligaste komplikationerna är iatrogen skada på gallgångarna. Denna biverkning beror på bristfällig erfarenhet av kirurgen, rush under operationen, otillräckligt tillvägagångssätt för gallgångarna eller operationens tekniska komplexitet.

1. Vänster och olösta stenar i gallgångarna;
2. Utelämnande och övervakning av tumörer och andra strukturer samt indurativ pankreatit;
3. Trauma på gallröret eller kärlen;
4. Felaktig dränering av gallvägarna;
5. Otillräcklig behandling av den cystiska kanalen;
6. Oskolad och otillräcklig dränering i peritoneumområdet
7. Svag hemostas

Alla dessa komplikationer kan uppstå som ett resultat av exakt fel operation. Det är dock värt att komma ihåg att ett felaktigt utfört kirurgiskt ingrepp kanske inte bara är en följd av kirurgens oerfarenhet.

Den avgörande rollen spelas av följande skäl:

• inflammatoriska processer och förändringar i det hepatoduodenala ledbandet,
• icke-standardiserad struktur i gallvägen hos en patient.

Det finns ett antal andra komplikationer efter behandling av obstruktiv gulsot, som inte är relaterade till kvaliteten på operationen.

• peritonit;
• Hepatiskt misslyckande
• Lunginflammation eller pleur
• tromboembolism;
• Olika suppurations etc.

Men trots ett antal möjliga komplikationer är en operation på gallkanalen och en strikt uppföljningsdiet de enda alternativen för att förbättra patientens tillstånd.

Utsätt därför inte läkarbesöket. Det är bättre att kontrollera din hälsa i tid och göra allt för att rädda dig själv glädjen i livet och livslängden! Håll dig till en hälsosam livsstil och rätt diet, och sjukdom kommer att omgå dig! Kom ihåg att behandling av mekanisk gulsot med folkmekanismer rekommenderas inte!

Mekanisk gulsot

Mekanisk gulsot är ett kliniskt syndrom som utvecklas till följd av ett brott mot gallret utmed gallret i duodenum och manifesteras av gulsotfärgning av hud och slemhinnor, smärta i rätt hypokondrium, mörk urin, acholochisk avföring och en ökning av bilirubinkoncentrationen i blodserumet.

Oftast utvecklas obstruktiv gulsot som en komplikation av gallsten sjukdom, men kan bero på andra sjukdomar i matsmältningssystemet. Om otillräcklig sjukvård tillhandahålls kan detta tillstånd framkalla utvecklingen av leversvikt och resultera i ett dödligt utfall.

Orsaker till obstruktiv gulsot

Den direkta orsaken till obstruktiv gulsot är obstruktion (blockering) i gallvägarna. Det kan vara partiellt eller fullständigt, vilket bestämmer svårighetsgraden av syndromets kliniska manifestationer.

Obstruktiv gulsot kan vara resultatet av följande sjukdomar:

• kolecystit;
• kolangit;
• cystor i gallvägarna;
• gallsten sjukdom;
• gallrörelser eller ärr;
• hepatit, levercirros;
• pankreatit;
• tumörer i levern, duodenum, mag eller bukspottkörteln;
• parasitiska invasioner;
• mirizzi syndrom;
• förstorade lymfkörtlar belägna i portfragmentet;
• kirurgi på gallvägarna.

Den patologiska mekanismen för utveckling av obstruktiv gulsot är komplicerat. Den baseras i de flesta fall på den inflammatoriska processen som påverkar gallvägarna. Mot bakgrund av inflammation uppträder ödem och förtjockning av slimhinnan i kanalerna, vilket leder till en minskning av deras lumen. I själva verket bryter denna process mot gallen. Om just nu en liten kalkyl rinner in i kanalen, kan utflödet av gallan längs det även helt sluta. Genom att ackumulera och stagnera i gallvägarna bidrar gallan till deras expansion, förstöring av hepatocyter, inträde av bilirubin och gallsyror i systemcirkulationen. Bilirubin från gallröret som tränger in i blodet är inte associerat med proteiner - det förklarar dess höga toxicitet mot kroppens celler och vävnader.

Avbrytande av gallsyror i tarmen bryter mot absorptionen av fetter och fettlösliga vitaminer (K, D, A, E). Följaktligen störs blodproppsprocessen, hypoprothrombinemi utvecklas.

Långvarig stagnation av gallan i de intrahepatiska kanalerna bidrar till en uttalad förstöring av hepatocyter, som gradvis leder till bildandet av leversvikt.

Faktorer som ökar risken för obstruktiv gulsot är:

• skarp viktminskning eller tvärtom fetma;
• infektioner i levern och bukspottkörteln;
• operation i lever och gallvägar;
• skador på bukets högra övre kvadrant.

Symptom på obstruktiv gulsot

Akut start är sällsynt, oftast utvecklas den kliniska bilden gradvis. Symtom på obstruktiv gulsot förekommer vanligtvis av inflammation i gallvägen, vars symtom är:

Senare framträder isterisk färgning av huden och slemhinnorna, vilket ökar med tiden. Som ett resultat får patientens hud en gulaktig-grön färg. Andra tecken på obstruktiv gulsot är mörk färgning av urin, missfärgning av avföring, kliande hud.

Om patienten inte ges medicinsk hjälp, då mot bakgrund av den massiva dödsfallet hos hepatocyter, störs leverfunktionerna och leverfel utvecklas. Kliniskt presenteras det med följande symtom:

• ökad trötthet
• dåsighet;
• koagulopatisk blödning.

När leversvikt utvecklas blir patientens hjärna, njure, hjärta och lungor nedsatta, det vill säga multipel organsvikt utvecklas, vilket är ett negativt prognostiskt tecken.

Oftast utvecklas obstruktiv gulsot som en komplikation av gallsten sjukdom, men kan bero på andra sjukdomar i matsmältningssystemet. Se även:

diagnostik

En patient med mekanisk gulsot är inlagd på institutionen för gastroenterologi eller kirurgi. Ultraljud av gallret och bukspottkörteln utförs som en del av den första diagnosen. Om en förlängning av de intrahepatiska gallkanalerna och koledokusen (gallkanalen) detekteras, kan närvaron av konkrement dessutom tilldelas beräknad tomografi av gallvägarna och magnetisk resonans pankreatoholangiografi.

Dynamisk scintigrafi av hepatobiliärsystemet och perkutan transhepatisk kolangiografi utförs för att identifiera graden av obstruktion av gallvägen, kännetecknen för beräkningen och utflödet av gallan.

Den mest informativa diagnostiska metoden för obstruktiv gulsot är retrograd kolangiopancreatografi. Metoden kombinerar röntgen- och endoskopiska studier av gallvägarna. Om det i samband med studien upptäcks konkrementen i koledoklumen, avlägsnas de (extraheras), det vill säga proceduren överförs från den diagnostiska till den medicinska. När en tumör som orsakar obstruktiv gulsot detekteras utförs en biopsi följt av en histologisk analys av biopsin.

Laboratorieundersökningar för obstruktiv gulsot innefattar följande studier:

• koagulogram (protrombintidsförlängning detekteras);
• biokemiska blodprov (ökat transaminas, lipas, amylas, alkaliskt fosfatas, direkta bilirubinnivåer);
• komplett blodantal (en ökning av antalet leukocyter, en förändring av leukocytformeln till vänster, en ökning i ESR, det är möjligt att minska antalet blodplättar och röda blodkroppar);
• coprogram (det finns inga gallsyror i avföringen, en betydande mängd fett är närvarande).

När leversvikt utvecklas blir patientens hjärna, njure, hjärta och lungor försämrade, det vill säga multipel organsvikt utvecklas.

Behandling av obstruktiv gulsot

Den huvudsakliga metoden för behandling av obstruktiv gulsot är kirurgi, vars syfte är att återställa gallret i duodenum. För att stabilisera patientens tillstånd utförs avgiftning, infusion och antibakteriell terapi. För att tillfälligt förbättra gallflödet används följande metoder:

• koledokostomi - skapandet av dränering genom att införa yttre fistel på gallgången;
• cholecystostomi - bildandet av gallblåsans yttre fistel;
• perkutan punktering av gallblåsan;
• nasobiliär dränering (installation av en kateter i gallret under retrograd kolangiopancreatografi).

Om, trots försöket behandling av obstruktiv gulsot, inte patientens tillstånd förbättras, är perkutan transhepatisk dränering av gallkanalerna indikerad.

Efter stabilisering av patientens tillstånd löses nästa steg av behandling av obstruktiv gulsot. Endoskopi föredras eftersom de är mindre traumatiska. Vid tumörsträngningar och cicatricial stenos utförs biliationen av gallvägen, följt av installation av stenter i deras lumen, det vill säga endoskopisk stenting av koledokusen utförs. När de blockerar Oddi sfinkter med en sten, tillgriper de till endoskopisk ballongutvidgning.

I de fall där endoskopiska metoder misslyckas med att eliminera hindret för utflödet av gallan, tillgripa den traditionella öppna bukoperationen. I den postoperativa perioden, för att förhindra gallröring i bukhålan genom suturerna, utförs yttre dränering av gallkanalerna längs Halstead (installation av en polyvinylkloridkateter i den cystitiska stumpen) eller yttre dränering av gallvägen längs Keru (installation av ett speciellt T-formigt rör i dem).

Kost för obstruktiv gulsot

I den komplexa behandlingen av obstruktiv gulsot ges viktig vikt vid klinisk nutrition. Under preoperativperioden bör kosten sänka belastningen på levercellerna och efter operationen - för att främja snabb återhämtning av kroppen.

Patienten rekommenderas att dricka minst två liter vätska per dag, vilket bidrar till snabb borttagning av bilirubin, vilket minskar dess negativa påverkan på centrala nervsystemet, njurarna och lungorna.

Den preoperativa patientmenyn bör innehålla kolhydratrika drycker (glukoslösning, komposit, sött, svagt te). Detta gör att du kan möta kroppens energibehov och samtidigt inte orsaka leveröverbelastning, hjälper till att förbättra metaboliska processer.

Efter operation och förbättring av patientens tillstånd utvidgas kostnaden långsamt, gradvis införande av fruktjuicer, mjölkflingor, grönsaksoppa i kosten. Mat bör tas i en shabby form och ha en rumstemperatur. Under normal mat tolerans ingår fisk eller kötträtter (ånga eller kokt) i kosten.

Fetter i kosten är väsentligt begränsade. Med god tolerans kan patienten ges i en mycket liten mängd smör och vegetabilisk olja. Animaliska fetter är kontraindicerade.

Efter att patientens tillstånd stabiliserats stabiliseras det tillåtet att inkludera gårsdagens eller torkat vitt bröd, mager mejeriprodukter i kosten.

förebyggande

Förebyggande av obstruktiv gulsot innefattar följande områden:

• snabb upptäckt och aktiv behandling av kolelitiasis, kroniska infektioner i hepatobiliärsystemet;
• rätt näring (begränsning av stekt, fet och rik på extraktionsmedel, tillslutning till kosten);
• vägran att missbruka alkohol
• ledande en aktiv livsstil
• normalisering av kroppsvikt.

Andra tecken på obstruktiv gulsot är mörk färgning av urin, missfärgning av avföring, kliande hud.

Eventuella komplikationer

Vid tidig behandlingstart är prognosen gynnsam. Det förvärras vid kompression av gallkanalen genom en malign tumör. Om patienten inte behandlas snabbt med kirurgisk behandling utvecklas allvarliga komplikationer:

• levercirros;
• bilirubin encefalopati;
• sepsis;
• akut (med fullständig obstruktion av gallkanalen) eller kronisk (med partiell obstruktion) leversvikt.

Behandling av patienter med obstruktiv gulsot. Del 1

Behandlingsmål

Målet att behandla en patient med obstruktiv gulsot är att eliminera kolestas och förhindra njurs- och leverinsufficiens. Med tanke på den höga dödligheten vid operationen på gulsotets höjd är en tvåstegsbehandlingsmetod allmänt accepterad.

Ett tvåstegsförfarande för behandling av obstruktiv gulsot

• Den första etappen. Utför en omfattande konservativ behandling och utföra minimalt invasiva insatser för att eliminera kolestas. Vid olöslig eller ökande gulsot, bör dekompressiva ingrepp utföras brådskande inom 2-3 dagar från det att sjukhusets gång har gjorts.
• Den andra etappen. Minimalt invasiva ingrepp i 20-40% av fallen är de sista behandlingsmetoderna. I andra fall utförs andra behandlingssteget - kirurgiska ingrepp utförs då gulsot löses på gynnsammare förhållanden.

Från den första dagen av patientens vistelse på sjukhuset utförs all diagnostisk verksamhet mot bakgrund av en omfattande konservativ terapi som huvudsakligen syftar till att förebygga lever- och njursvikt. Den viktigaste indikatorn för den kliniska kursen där hanteringen av patienter med obstruktiv gulsot beror på graden av leversvikt. Enligt kliniska data och laboratoriedata finns tre grader av svårighetsgraden (tabell 45-2).

Tabell 45-2. Kriterier för svårighetsgrad av leverfel

Graden av leversvikt

Indikationer för sjukhusvistelse

Patienter med diagnos av obstruktiv gulsot, oavsett tid och svårighetsgrad av sjukdomen, ska införas på sjukhus.

Drogbehandling

Om patienten kommer med leverbortfall i klass III, genomförs behandlingen i intensivvården.

Tilldelad till en diet (tabell 5a), berikad med kolhydrat och proteinmat. I närvaro av tecken på encefalopati reduceras mängden protein som konsumeras (till 20-30 g / dag). För att begränsa absorptionen av ammoniak, höga rengörande enemas, antibakteriell dekontaminering av tarmen (vankomycin), oral administrering av laktulospreparat (duphalac) är effektiva. Neutralisering av ammoniak som redan bildats i blodserumet utförs med glutaminsyra, L-ornitin-aspartat (heparum) preparat.

För att avgifta och komplettera energibalansen utförs intravenös infusion av glukoslösningar med tillsats av elektrolyter och vitaminer (akorbinsyra, B-vitaminer, kalciumglukonat, kaliumklorid). Vid allvarlig förgiftning utförs infusionsbehandling i form av tvångsdiurese. Enligt indikationer används extrakorporeala avgiftningsmetoder (plasmaferes, hemodiafiltrering, MARS-terapi). För förebyggande av kolangit förskrivna antibiotika, företrädesvis cefalosporiner. En viktig komponent i behandlingen av obstruktiv gulsot är förebyggande av erosioner, sår och blödning från mag-tarmkanalen. För detta ändamål föreskrivs protonpumpshämmare och läkemedel som omsluter magslemhinnan.

I närvaro av kliniska och laboratorie tecken på akut kolangit bör dekompression av extrahepatiska gallkanaler och komplex konservativ behandling utföras i nödfall och i sin helhet (se nedan).

Kirurgisk behandling

Grunderna för hantering av patienter med obstruktiv gulsot är en iscensatt behandling. I det första steget uppnås upplösningen eller minskningen av gulsotens svårighetsgrad genom att använda minimalt invasiva instrumentala metoder för duktal dekompression. Vid andra etappen utförs kirurgiska ingrepp som syftar till slutgiltig återställning av gallflödet. Med den godartade naturen hos obstruktiv gulsot hos 50% av patienterna möjliggör minimalt invasiva instrumentella metoder att helt eliminera obstruktiv gulsot och är de sista behandlingsmetoderna. Den andra hälften av patienterna utför direkt kirurgiska ingrepp vid olika tidpunkter efter instrumental dekompression av gallkanalen när gulsot löser sig och funktionen hos de viktigaste organen och systemen återställs.

Dekompression av gallgångarna
Typen av dekompression av gallkanalen beror på nivån och naturen av hindret av gallutströmning. De vanligaste metoderna för dekompression av gallgångarna:

• EPST;
• perkutan transhepatisk kolangiostomi
• kirurgisk cholecystostomi och mikrocholecystostomi
• artroplastik;
• intraoperativ dekompression.

Varje metod för instrumental dekompression av gallkanalen har sina egna indikationer och begränsningar. Som regel utförs de som en fortsättning på olika diagnostiska studier, som också bestämmer möjligheten att använda ett eller annat sätt för dekompression av extrahepatisk gallvägar.

EPST är en minimalt invasiv metod för att välja att eliminera gulsot orsakad av koledokolithiasis (Figur 45-7).

Fig. 45-7. Endoskopisk papillosinkterotomi. Endoskopisk bild, och - en kateter införs i den dissekerade papillen; b - utvinning av sten.

Indikationerna för uppfyllande och förutsägelse av resultatet av EPST baseras på en exakt uppfattning om typen av obstruktion av gallutflöde (stensens storlek, deras läge och antal, tillståndet för den gemensamma gallgångens mun etc.). När stenstorleken inte överstiger den gemensamma gallgångens diameter, vilket observeras hos 90% av patienterna, anses detta som gynnsamma tekniska förutsättningar för framgångsrikt utförande av EPST, avlägsnande av stenar och återställning av gallret i duodenum. I vissa fall är det lämpligt att använda Dormia-slingan för detta (bild 45-8).

Fig. 45-8. Styr röntgenbilden vid avlägsnandet av stenen från den gemensamma gallgångsslangen Dormia.

Stora stenar i gallgångarna som orsak till obstruktiv gulsot uppvisar ett särskilt problem vid galloperationer. När man försöker endoskopiskt avlägsna gallstenar som är större än 2 cm, vilket väsentligt överstiger gallrörets diameter, är det speciella tekniska svårigheter (fig 45-9).

Fig. 45-9. Stor sten i den gemensamma gallkanalen (endoskopisk retrograd kolangiopancreaticografi).

I sådana fall går stenarna inte spontant, det är svårt att ta bort dem med den vanliga Dormia-slingan även efter EPST. Utvinning av sådana stenar är möjlig endast efter pre-litotripsy. Om det är nödvändigt att utföra mekanisk intraduktiv litotripsy, används olika typer av mekaniska litotriptorer och stenter.

Efter selektiv kanylering av den gemensamma gallkanalen och röntgenundersökningen, beroende på egenskaperna hos papillens anatomiska struktur, utförs olika papillosinkterotomi genom användning av olika tekniker. Längden av snittet av papillan bestäms av de synliga och radiologiska tecknen (längden på den längsgående veckan, placeringen av den första tvärgående vikten, storleken av den intramurala delen och den gemensamma gallgångens diameter, storleken på stenarna). Att bestämma den lämpligaste snittlängden under papillosfinerotomi för stora stenar i den gemensamma gallkanalen är en komplex och avgörande fas av operationen. Ett stort snitt med EPST är farligt för blödning och retroduodenal perforering. Vid avlägsnande av stora stenar eller deras delar bör man komma ihåg att upprepad tvångsförflyttning av stenar genom en otillräcklig storlek på en sten som bildas i slutet av EPST, bär munningen av den gemensamma gallkanalen risken för skada på interventionsplatsen. Med de förväntade komplikationerna av mekanisk litotripsy och litoextraktion bör intervention begränsas till bilioduodenal protetik eller nasobiliär dränering, som inte kräver omfattande EPST men tillräcklig för införande av dräneringsinstrument.

Litotripsy och litoextraktionsteknik.
Efter att ha utfört EPST utförs ett höghållfastt korgkorggrepp, täckt med ett teflonfall, genom endoskopkanalen in i gallgången ovanför stenen. Stenen grips i korgen och förflyttas till den distala delen av den gemensamma gallkanalen (Fig. 45-10).

Fig. 45-10. Stages av endoskopisk litotripsy: a - beslag och minskning av stenen med en speciell korg; b - håller en metallhölje; i - delar av den förstörda stenen i den gemensamma gallkanalen.

Vidare hålls stenen i korgen och Teflon-höljet avlägsnas från korggreppet, följt av ett flexibelt, hållbart metallhölje nerför endoskopkanalen till stenen. Gripets proximala ände är ordentligt fastsatt i handtaget på enheten för att stänga korgen. När korgen gradvis stängs och den fångade stenen pressas upp, uppträder litotripsy. Delar av den förstörda stenen avlägsnas med en konventionell Dormia-slinga eller med en ballonkateter för litoextraktion. Om nödvändigt upprepas proceduren flera gånger tills fullständig förstöring av stenarna eller deras stora delar.

Stora svårigheter uppstår när normalslingan av Dormia med en sten sätts in i den distala gemensamma gallkanalen, varefter det är omöjligt att ta bort stenen i duodenum eller flytta den till de övre delarna av kanalen för att släppa och ta bort instrumentet. Vägen ut ur denna situation är följande: endoskopet avlägsnas, lämnar en sten med en slinga kastad i den i kanalens lumen, då utförs en nödoperativ operation (laparotomi, koledokolithotomi, extraktion av stenen tillsammans med slingan genom koledokotomhålet).

Ytterligare tekniker tillåter endoskopisk mekanisk litotripsy att utföras när en gemensam slinga införs i den gemensamma gallkanalen med en sten. När en sten är fixerad i kanalen med en slinga kastad över den, skärs handtaget och endoskopet tas bort. Ett flexibelt metallhölje (ca 1 m längd) sätts på verktygets metallkabel, som under röntgenstyrning reduceras längs slingkabeln till en sten (fig. 45-11).

Fig. 45-11. Avlägsnande av en kilad sten från den distala gemensamma gallkanalen: a - plats; b - håller metallhöljet efter avlägsnande av endoskopet; strama slingan "återställbar" enhet.

Den proximala delen av instrumentet är fixerad i en särskild spännings "återställbar" enhet, och när korgen är stängd utförs litotripsy. Därefter avlägsnas litotripsykomplexet utanför, varefter endoskopet återintroduceras och delar av stenen avlägsnas i duodenum. Med en tät struktur och stora stenar är sådana ingrepp traumatiska och farliga på grund av utvecklingen av allvarliga komplikationer (blödning, bukspottskörtelnekros, kolangit, skalpade gemensamma gallkanalssår, retroduodenal perforering).