MED24INfO

Ultraljudsundersökning av gallbladderfunktionen är för närvarande den enda icke-invasiva moderna metoden, genom vilken man mycket noggrant kan studera gallblåsans och gallvägarnas tillstånd och bestämma den specifika typen av brott mot gallbladderkontraktiliteten - det vill säga typen av dyskinesi (hypo- eller hypermotorisk, hypo- eller hyperkinetisk ), vilket gör det möjligt för behandlingsläkaren att ordinera korrekt behandling. Enas om att diagnosen "JVP" - det vill säga bilär dyskinesi - är känd för alla. Det finns dock flera typer av dyskinesi, så för korrekt behandling måste du veta exakt tillståndet för din gallblåsers och gallvägarnas motorfunktion.

Du kan skicka denna ultraljudsundersökning med oss ​​redan före utnämningen av en specialistläkare. Detta kommer att spara dig och din doktors tid, göra diagnosen snabbare och ordinera lämplig behandling i tid.

Alla ultraljudstudier i vårt centrum utförs på den nya generella klassen av expertgruppen Logiq E9, som garanterar högkvalitativ forskning.

Vad visar en gallblåsers ultraljud med en funktionsdefinition?

Ultraljud av gallblåsan gör det möjligt för doktorn att fatta en slutsats om gallblåsans storlek, dess innehåll, struktur och tjocklek på sina väggar och deras förmåga att kontrakta. Dessutom indikerar ultraljudsskanningen av gallblåsan tillståndet av kanalerna och omgivande vävnader.

Ultraljudsundersökning av gallblåsan med definitionen av funktionen är en variant av funktionell ultraljud med en koleretisk frukost. Det gör att du kan bedöma graden av kränkningar av gallblåsans kontraktile och evakueringsfunktioner i realtid. Under studien mäter läkaren volymen av gallblåsan på en tom mage och inom en timme efter att ha tagit en koleretisk frukost.

Indikationer för gallblåsers ultraljud med definitionen av funktion är smärta i rätt hypokondrium, en känsla av bitterhet i munnen, problem med avföring (både förstoppning och diarré), förändringar i gallblåsan med ultraljud (formavvikelse, förtjockning av väggarna, inhomogen galla, polyper och gallbladderstenar).

Förberedelse för funktionell ultraljud av gallblåsan

• Det är nödvändigt att komma till ultraljudet på en tom mage (minst 5 timmar efter sista måltiden).
• Det är absolut nödvändigt att ha en kolerex frukost (2 kokta ägg / st.lozhku fettsyror / fett yoghurt).
• Glöm inte att ställa frågor om hur du förbereder dig för en ultraljud av gallblåsan när du spelar in för en studie.

Hur är gallblåsans ultraljudsfunktion?

Proceduren tar ungefär en timme. Först utförs studien på tom mage, då måste patienten äta en speciell koleretisk frukost.

Efter choleretic frukost genomföres 3-studier med ett intervall på 15 minuter (dvs. 15, 30, 45 minuter efter måltid), under vilken bestäms kontraktiliteten av gallblåsan (på vilken minut och vad% av den ursprungliga volymen, minskade han), vid slutet av studien en slutsats utges med den exakta varianten av dyskinesi.

Slutsatsen av läkaren med ultraljudsdisposition utfärdas omedelbart efter slutet av studien.

Kontra

Nej. Ultraljud kan ordineras till gravida kvinnor och barn, eftersom ultraljud inte skadar kroppens vävnader.

Gallblåsans ultraljud

Ultraljudsdiagnos är en informativ, icke-invasiv metod för att studera gallsystemet. Denna metod bestämmer gallblåsarens tillstånd med kanaler. Vanligtvis skannas de i kombination med alla organ i bukhålan. Hur förbereder man sig på ultraljud av gallblåsan? Vad kan och kan inte göras före förfarandet? Hur man utför ultraljud av gallblåsan med en belastning? Vad är en inaktiverad bubbla? Vad visar skanningen? Vi kommer att förstå dessa frågor.

Indikationer för ultraljud

Denna studie föreskrivs av en gastroenterolog eller terapeut i sådana fall:

• tråkig eller paroxysmal smärta i rätt hypokondrium;
• misstanke om cancer;
• bitterhet och torr mun på morgonen;
• gallsten sjukdom;
• biliär dyskinesi;
• icteric färgning av sclera och hud;
• dynamisk observation av kroniska sjukdomar;
• förändringar i nivån av bilirubin i blodet;
• fetma;
• kronisk alkoholförgiftning;
• buken trauma;
• missbruk av feta livsmedel;
• försvagande dieter;
• överträdelse av kosten.

Cholecystit hos kvinnor är en kontraindikation för hormonella droger. Vid val av preventivmedel gör ultraljud i bukhålan.

Kontra

Ultraljud har inga kontraindikationer, så det används även vid diagnos av barn och gravida kvinnor. Gör inte ultraljud för brännskador, infektionssjukdomar och öppna sår på huden. Abdominalförband är också tillfälligt kontraindicerade för förfarandet.

Hur man förbereder sig för studien

Förberedelse för ultraljud av gallblåsan innebär att man slår och tar mediciner. I 2 eller 3 dagar före en session rekommenderas att du följer en diet.

Den rekommenderade kosten inkluderar mat:

• bovete, havregryn på vatten;
• kockost med låg 2,5% fett;
• mjukkokt ägg;
• En bit kokt kyckling eller nötkött.

Mat som orsakar flatulens utesluts från menyn:

• jästkakor;
• baljväxter - linser, bönor, ärter;
• frukt, grönsaksalat, grön utan värmebehandling;
• kaffe, alkohol, kolsyrade drycker, mjölk.

Drogberedning för proceduren i 2-3 dagar:

• Enzymadministration rekommenderas tre gånger om dagen med måltider - Festal, Creon, Pankreatin, Panzinorm;
• Enterosgel eller Aktiverade kolsorbenter 3 gånger om dagen mellan måltiderna;
• ett tre-timmarsintag av det carminativa läkemedlet Espumizan eliminerar flatulens.

Nödvändiga åtgärder på kvällen till ultraljudet:

En lätt middag klockan 19 är rekommenderad. Vid sänggåendet är det nödvändigt att tömma tarmarna på ett naturligt sätt. Om stolen inte var, sätt ett glycerin ljus eller gör mikroclysters Mikrolaks.

Åtgärder på morgonen på undersökningsdagen:

• Förfarandet måste endast komma på en tom mage. Kan jag dricka vätska före proceduren? Dricksvatten rekommenderas inte. Annars kommer reflexgallsekretion att uppstå. En förkortad gallblåsa kommer att ge falska resultat.
• Vad ska man göra om ultraljudet är planerat för andra halvan av dagen? På morgonen, ta ett mellanmål med en kopp te. Mellan frukost och en session bör vara 6 timmar. Vid behov kan vattnet druckas 2-3 timmar före avsökningen.
• Spädbarn upp till 1 år gamla ges inte mat och vatten i 3-3,5 timmar före ultraljud.
• Ett barn under 3 år ges inte mat och vattnas inte 4 timmar före manipulationen. För barn över 8 år är intervallet 6 timmar.
• Innan proceduren inte kan röka och använda tuggummi.

Ultraljudsteknik

På skanningskontoret måste du gå utan metallobjekt på kläder och huvud. En person erbjuds att ligga på ryggen och frigöra buken från sin tröja. Läkaren applicerar gelén på omvandlaren för att eliminera luftkudden mellan kroppen och sensorn vid kontakt. Om gallblåsan inte visualiseras, inhalerar patienten på begäran av läkaren djupt, håller andan eller vänder sig till vänster. För att identifiera stenar måste en person göra några böjningar framåt.

Förbereder för skanning med funktionsdefinition

Ultraljud av gallblåsan med definitionen av funktionen utförs av en funktionell läkare. Metoden avslöjar en förändring i orgeln med sina kanaler efter koleretic frukost. För att bestämma kontraktiliteten, övervaka med funktionellt test. Men att göra en snabb studie kommer misslyckas. Förberedelser för proceduren är desamma som vid skanning av bukorganen.

Diet före ultraljud en vecka före diagnosen:

• vägran att acceptera alkoholhaltiga drycker
• eliminera från kosten mat som orsakar flatulens - grönsaker och frukter, helmjölk, baljväxter och svartbröd;
• Det är tillåtet att äta kokt fisk och magert kött, pannor på vatten, ångbitar, torkat bröd.

Läkemedelsförberedelse 3 dagar tidigare (det är nödvändigt att samordna mottagningen med den behandlande läkaren):

• Enzymatiska medel - Pankreatin 10.000 enheter vid varje måltid, med ett glas vatten.
• Vid kronisk förstoppning rekommenderas daglig laktulosa för natten.
• Tarmstimulerande preparat - Domperidon, Simethicone.

Åtgärder dagen före förfarandet:

• Middag senast klockan 20.00 består av gröt med en minsta mängd socker.
• På kvällen före sänggåendet bör du tömma dina tarmar. Om stolen inte var, sätt ett glycerin ljus. Varning! Enema kan inte göras.

Förfarandet på undersökningsdagen:

• Separera äggulorna från de kokta äggen och föra dem till proceduren. I stället, som ett koleretiskt medel, kan du använda 200 g 20% ​​sur grädde. Ett alternativ är också 20 g sorbitol för 1 kopp varmt vatten.
• Om ultraljud görs på mitten av dagen kan du använda osaltad ost, torkat bröd och te till frukost klockan 7
• Innan sessionen kan du inte dricka vatten. Annars kommer gallan att släppas före skanning. Resultaten kommer att vara felaktiga.

Vid förberedelse av ett barn följs samma rekommendationer, endast utan medicinering. Innan sessionen ger barn under 3 år inte mat i 3 timmar. Samma intervall före ultraljudet av gallblåsan hos ett barn upp till ett år. Äldre barn matar inte i 6 timmar.

Genomför proceduren med definitionen av funktionen

Ultraljud av gallblåsan görs i steg med mellanrum:

• Först bestämma normerna för parametrarna i kroppen i vila.
• 5 minuter efter frukost, gör en omskanning.
• Nästa 2 sessioner görs med intervaller om 10 och 15 minuter.

Sessionen sker i läget på sidan och baksidan. Ibland uppmanas patienten att stå på alla fyra.

Tolkning av resultat

En ultraljudsskanning av gallblåsan görs 45 minuter efter skanningens början. Under sökningen analyserar läkaren indikatorerna: lokalisering av orgel, blåsans parametrar, kontraktilitet, väggtjocklek, närvaro av sand eller stenar, diameter och patency av kanalerna, oavsett om det finns tumörer eller polyper. Analysen tar hänsyn till normerna för kroppens parametrar.

Storleken på gallblåsan i studien med ultraljud:

• bredd 2-4 cm;
• längd från isthmus till botten från 4 till 10 cm;
• väggtjockleken överstiger inte 3-4 mm;
• vanlig kanal diameter 6-8 mm;
• Den inre diametern av de egna rörena överskrider inte 3 mm.
• Volymen av en bubbla hos en vuxen är 35-70 cm3.

Den normala storleken på detta organ hos barn beror på höjd och kroppsvikt. Bubbla kapacitet beräknas med formeln 0,5 x A x B x C. Värdet på A, B, C är längden, bredden, tjockleken.

Om gallblåsans volym är 60-80%, talar de om en orörd organfunktion. En nivå över 80% indikerar en ökning av organets kontraktilitet. I detta fall diagnostiseras en hypertonisk typ av gallblåses dyskinesi på basis av en ultraljud. En volym mindre än 60% betyder dyskinesi med nedsatt motorfunktion.

Resultaten av studien påverkar preparatet för ultraljud av gallblåsan. Därför behöver du noggrant följa läkarens rekommendationer. Normalt har ett organ utan patologi en päronformad form, håligheten innehåller inte sand och stenar. Väggarna har en normal tjocklek, minskas efter frukost.

Vilka sjukdomar avslöjar ultraljud?

Vad visar undersökningen? Med hjälp av ultraljud detektera sjukdomen:

• Den vanligaste patologin är cholecystit. En skanning fångar en förstorad bubbla med förtjockade väggar. Hålrummet innehåller bubbelinslutningar och skiljeväggar. Konturerna på ljusskärmväggarna syns inte tydligt på bildskärmen. I en kronisk process reduceras kroppen i storlek, deformeras.
• Cholelithiasis - kolelithiasis. Ultraljud bestämmer stenarna i blåsan och kanalerna. När du ändrar kroppens position skiftar de. Organets väggar är förtjockade med skrynkliga kanter. Ett tecken på små stenar på ultraljud - expansion av kanalen ovanför blockeringsplatsen. Konkretioner förekommer oftare hos kvinnor än hos män.

• Dyskinesi i gallvägarna uppträder vid skanning med ökad ton och förtjockning av blåsväggarna. Böjningen av nacken detekteras.
• Tumören visualiseras i form av utbildning. Väggarna på den deformerade bubblan är förtjockade.
• Polyps ser ut som runda former på bildskärmen. En storlek större än 1 cm behöver övervakas, eftersom det finns risk för en illamående process.
• Medfödd abnormitet - dubbel gallblåsa eller divertikulum.

Studien av denna del av levern utförs i det gastroenterologiska centrumet. Det är bättre att kombinera proceduren i kombination med alla matsmältningsorgan.

Ultraljud av en icke-funktionell urinblåsa

Funktionerna i gallblåsan - gallrets ansamling och frisättning, om nödvändigt, i matsmältningssystemet. Vätskan produceras regelbundet i leverlubben och går in i kanalen i urinblåsan, vilket är reservoaren för förvaring.

Det är viktigt! Bara när de äter väggarna minskas reflekterande, går gallan genom kanalerna in i duodenum. Det är nödvändigt för fullständig matsmältning och absorption av mat i tunntarmen, för att stimulera peristaltik.

Den avskiljda gallblåsan (OBD) är ett icke fungerande organ. Den deformerade blåsan är fylld med stenar (små stenar), väggarna är tjocka och består av ärr. Kroppen ackumuleras inte galla och kan inte utsöndra det i tarmarna. Cholelithiasis, biliary tract dyskinesia, kronisk cholecystit leder till sjukdomen. Sällsynt matintag bidrar till sjukdomen, när vätskan stagnerar, förtärkar, bildas stenar av det, blockerar kanaler.

Den bortkopplade gallblåsan i inledningsskedet visar tecken på kolecystit:

• smärta i rätt hypokondrium
• halsbränna;
• flatulens;
• temperaturökning
• torrhet och bitterhet i munnen på morgonen;
• icteric färgning av huden och slemhinnorna;
• dyspeptiska störningar - diarré eller förstoppning.

Kalk deponeras på modifierade tankens väggar. De blir täta, och orgelet kallas själva "porslin". Det är viktigt! En bortkopplad blister leder till ackumulering av pus. Bryter genom kroppens vägg går det in i bukhålan och orsakar peritonit.

Huvudstudien för misstänkt CVD är ultraljud. Ultraljud detekterar 3 tillstånd:

1. Inaktiverad gallblåsa som inte fungerar. Reservoaren svarar inte på förkortningen till frukost. Det finns ingen galla i det, men stenar kan hittas. Skanning upptäcker inte en organhålighet.
2. Bubblan fungerar inte tillfälligt. Även om den innehåller galla, kontraherar väggarna inte efter frukost. Vätskan går inte in i duodenum. I detta fall bestämmer en ultraljudsskanning ett litet hålrum med förtjockade väggar. Bubbelformen deformeras. Detta tillstånd orsakar akut cholecystit, kolelithiasis eller hypotonisk typ dyskinesi.
3. Fullständigt bevarade kontraktila egenskaper. I det här fallet finns inga avvikelser från de normala parametrarna.

Om ultraljudet upptäcker ett blockering i kanalstenen löses problemet med en kateter. I andra fall krävs kirurgi.

Ultraljudsundersökning av gallblåsan är den viktigaste informativa och smärtfria diagnostiska metoden. Den används vid vilken ålder som helst, även hos gravida kvinnor, har inga kontraindikationer. För att bestämma funktionen av blåsan tillbringar ultraljud efter koleretic frukost. För att garantera en exakt undersökning rekommenderas att man följer en diet under den förberedande perioden.

Bestämning av gallbladderteknikens funktion

Ilchenko A.A.

GBUZ Central Research Institute of Gastroenterology, Moskva DZ

Baserat på en analys av litteraturen och vår egen erfarenhet, visas gallbladderens (FFS) kontraktile funktion i processerna för digestion. Förändringen av FFS i olika sjukdomar och orsakerna till dess överträdelse visas.

Nyckelord: gallblåsan, kontraktil funktion hos gallblåsan, cholecystokinin, gallblåsersjukdom

Bland de olika funktionerna i gallbladdern tas den centrala rollen av kontraktil funktionen, som tillsammans med biliär sfinkterapparaten säkerställer en snabb och adekvat tillförsel av koncentrerad gall i tarmen. sekvensen av sammandragning och avkoppling av gallblåsans gallblåsare och sfinkterapparat s.

Experimentet visade att mild irritation av vagusnerven orsakar en samordnad aktivitet hos gallblåsan och sfinkterna och allvarlig irritation - en spastisk sammandragning med försenad evakuering av gallan. Irritation av den sympatiska nerven hjälper till att slappna av gallblåsan.

För närvarande spelar gastrointestinala hormoner (cholecystokinin-pankreoimin, gastrin, sekretin, motilin, glukagon etc.) den ledande rollen för att reglera biliets funktioner, inklusive evakueringssystemet.

Under normala fysiologiska förhållanden krymper gallblåsan upprepade gånger under dagen. Under mellansmältningsperioden slänger gallblåsans levergalla och vid intag av pishchiv, beroende på graden av neurohormonal stimulering, den nödvändiga mängden gall i duksystemet.

Vanlig kontraktil funktion hos gallblåsan

Det tillhandahålls av fibromuskulärmanteln, som representeras av glattmuskelbuntar blandade med kollagen och elastiska fibrer (fig 1). Glatta muskelceller och botten på bubbelkroppen anordnade i två toner FIR skiktet i en vinkel mot varandra, och i nacken cirkulärt, så minskningen av bubblan samtidigt med galla evakuering inträffar och dess tvärsnitt peremeshivanie.Na gallblåsan vägg sett att från 30 till 50% av det område som upptas av glatta muskelfibrer representeras av lös bindväv. Denna struktur är funktionellt motiverad eftersom under fyllningen av gallblåsan sträckbara skiktet exponeras bind med ett stort antal av elastiska fibrer, vilket förhindrar de muskelfibrer och slemhinna från utvidgning och skador (Figur 2), eftersom det under fyllning av gallblåsan sträcks i alla plan. Samtidigt ökar volymen nästan 2 gånger, och dess plana dimensioner (längd och speciellt bredd) ökar med 30-40%.

Fig. 1. Strukturen av mannen i gallblåstens vägg.

1-slemhinnor; 2 - fibromuskulärt membran; 3 - subserous membran. Hematoxylin-eosin. SW. x200.

Fig. 2. Förändringar i gallblåsarmuren i datormodellering av stretchning vid fyllning med galla. Förklaringar i texten.

Underlätta evakueringen av gallan från blåsan och körteln, lokaliserad i sin cervikal region, som utsöndrar muciner (Fig 3). Muciner är avsedda att underlätta gallflödet i rymden förträngning hals och cystisk kanal, eftersom den är lätt tvättas bort med cervical slemhinnor ytan och, beroende på strömriktningen galla falla in i lumen av blåsan eller gallblåsegången. Mucinsekretionsmängden överskrider inte 20 ml per dag. Med deras överdrivna sekretion, till exempel med cervikal cholecystit, kan slemproppar bildas vid denna punkt, vilket gör det svårt att tömma blåsan. Dessutom kan muciner i kombination med en modifierad kemisk komposition av gallan vara kärnan (matrisen) av bildandet av stenar i gallblåsan.

Fig. 3. Alveolära rörkörtlar under slemhinnan i cervix gallblåsan. Hematoxylin-eosin. SW. x 200

Den fullständiga evakueringen av gallan från gallblåsan säkerställs genom synkron funktion av sfinkterapparaten i gallvägen, huvudsakligen Oddi sfinkter. Ett kännetecken hos Oddins sphincter är att i hans myocyter, jämfört med gallblåsans muskelceller, innehåller mer g-aktin än a-aktin. Vidare har aktin av Oddins sphincter-muskler mer likhet med aktin i det tarmans längsgående muskelskikt, än till exempel med aktin från musklerna i den nedre esofagusfinkteren. Detta faktum är av stor fysiologisk betydelse, eftersom den synkrona motiliteten hos Oddins slemhinna och duodenum ger ett adekvat gallflöde och skapar de optimala förutsättningarna för digestion.

Reglering av sammandragningar av gallblåsan utförs av nervsystemet och hormonella system. Trots motsägande uppgifter om interaktionen av utsöndringen av kolecystokinin och det autonoma nervsystemet, data att arten av motorevakuerings funktion av gallblåsan också bestäms av känsligheten hos det neuromuskulära systemet av gallvägarna i en ökning i koncentrationen av kolecystokinin påverkas av olika choleretic stimulans, inte bara av nivån av det basala och stimulerad kolecystokininsekretion. Känsligheten hos smala muskler till cholecystokinin hos patienter med gallisk dyskinesi kan påverkas av det autonoma nervsystemets funktionella tillstånd samt den inflammatoriska processen i gallblåsans vägg. Möjligheten att påverka mekanismerna som förändrar gallblåsans känslighet till en ökning av koncentrationen av cholecystokinin kommer att förbättra terapin av motordysfunktionen i gallret och gallblåsan, i synnerhet [1].

Cholecystokinin (CCK) är den huvudsakliga hormonella stimulansen som reglerar postprandial sammandragning av gallblåsan. CCK produceras huvudsakligen av tarmarna i tunntarmen. Det är nu uppenbart att CCK har en bredare biologisk effekt, eftersom som finns i andra organ, inklusive nervsystemet. Tarm-CCK isolerades och isolerades av Mutt and Jorpes 1968. I mag-tarmkanalen reglerar CCK motilitet, utsöndring av bukspottskörtelnzymer, syrebildande funktion i magen och dess tömning, och genom att äta hormoner påverkar det fetmaprocesserna. I nervsystemet påverkar CCV-engagemang i angiogenes, mättnadsprocesser, nociception (nociceptorer - smärta receptorer) minnes- och inlärningsprocesser. Dessutom samverkar CCK med andra neurotransmittorer i vissa delar av centrala nervsystemet. Nya studier har framhävt hela CCK-familjen. Kontraktilfunktionen hos gallblåsan (FISP) är associerad med CCK-8. De biologiska effekterna av CCK utförs genom receptormedierade mekanismer. Det finns två subtyper av receptorer för CCK, som skiljer sig åt i strukturen av protein G - CCK-1 och CCK-2. I litteraturen är CCK-1-receptorn också till som CCK interaktion HTsKA.Osnovnoe genom receptorsubtyp, som ligger på de glatta muskelcellerna, gallblåsan, känsliga för CCK är 1000 gånger större än för gastrin och är inte beroende på ålder, kön och vikt av humant [ 2]. Vid reglering av motorfunktionen hos gallblåsan, tarmarna, exokrina funktionen i bukspottkörteln liksom utvecklingen av patologiska återflöden med GERD spelar CCK-antagonister, vars farmakologiska och terapeutiska potential är intensivt studerade senast nyligen [3]. Möjligheten för selektiv blockad av CCK-antagonister kan avsevärt förbättra FFS.

Trots att studien av FISP har en lång historia så är det hittills ingen överenskommelse om normen och metoderna för beslutsamhet.

Under lång tid ansågs oral cholecystography den klassiska metoden för att bestämma FID. Under normal anses minska storleken på gallblåsan holetsistogramme 1 / 3After emot två hönsägg zheltkov.Metod tselyyryad hade nackdelar - röntgenstrålning, behovet av en dag innan studie jodhaltiga läkemedel, som ofta tillhandahålls laxerande effekt, vilket var en orsak till bristande kontrast gallblåsan. Dessutom kontrasterades inte hos patienter med en "avbruten" gallblåsan. Otillräcklig visualisering av blåsan under oral cholecystography observerades också hos patienter med samtidig leversjukdomar.

För närvarande används två metoder för att studera SFED med vetenskapliga och praktiska ändamål - dynamisk cholescintigrafi och dynamisk ultrasonografi.

Dessa metoder gör det möjligt att ge en tillförlitlig uppskattning av FISP och visa att gallblåsan normalt, efter varje måltid, tömms snabbt och sedan fylls på med gallan.

Den huvudsakliga metoden för att bedöma FISP är transabdominal ultraljudsbildning (TUS). Moderna ultraljudsanordningar utrustade med datorprogram gör det möjligt att uppnå objektiva kriterier som karaktäriserar biliets evakueringsfunktion.

För att bedöma tillståndet för gallbladderens motorfunktion ta hänsyn till följande indikatorer:

- gallblåsan (initial) volym av gallblåsan (Vn, ml);

- Den latenta perioden är tiden från det ögonblick som man tar koleretisk frukost till början av sammandragningen av gallblåsan (min)

- Förekomsten och svårighetsgraden av primärreaktionens fas (PR) till den koleretiska frukosten (ökning av gallblåsans volym på grund av det ytterligare flödet av galla (OL i% i förhållande till gallblåsans initialvolym);

- Varaktigheten av tömningsperioden för gallblåsan för att uppnå minsta volym (TO, min);

- gallblåsans minsta volym under sin tömning (Vm, ml);

- tömningsfraktion (utstötningsfraktion) - skillnaden mellan den initiala och minsta volymen av gallblåsan (FO, ml);

- Tömningsgraden av gallblåsan (KO,%):

KO = (Vn - Vm) / VnBOOt 100%;

- volymetrisk gallblåsningstömning (CO, ml / min):

- relativ hastighet av gallblåsans tömning (CO,% / min):

För kliniken, enligt TUS-data, är de viktigaste indikatorerna som gör det möjligt att bedöma effekten av tömningen av gallblåsan följande: tömningsfraktion, volymetrisk och relativ tömningshastighet, tömningshastighet. Svårigheten att bestämma normen beror på den stora variationen i både gallblåsans storlek och graden av dess sammandragning [4].

Enligt många litterära källor, enligt ultraljudsdata, anses det vara normalt som vanligt om blåsans volym minskar med 1/3-1 / 2 från den ursprungliga volymen med 30-40 minuter och utmatningsfaktorn är 30-70%. På grundval av vår egen erfarenhet rekommenderar vi att du beaktar den normala FFS om volymen av en bubbla har minskat med 1/2 till 30-40 minuter från originalet och tömningsförhållandet är mellan 50-75%. Således, om CO är mindre än 50%, bör FFS anses vara reducerad och vid CO mer än 75% - ökad. Baserat på dessa indikatorer bör ordineras och korrigeringsbehandling.

För att bedöma tillståndet hos FSIS används dynamisk cholescintigrafi. Däremot är dess noggrannhet i jämförelse med ultraljud lägre. I detta avseende har intressanta studier utförda av J. Donald et al. 2009 [5]. Volontärer genomförde samtidigt cholescintigrafi och TUS. Data analyserades var 5: e minut i 1 timme och FGPI bedömdes genom kolecystokinintest. KO med ultraljud var 66,3% ± 20%, scintigrafi-49% ± 29%. Samtidigt var spridningen av indikatorer bredare jämfört med sonografi, vilket krävde ytterligare forskning i 30 minuter. Dessutom lyckades 5% av deltagarna inte bedöma FHIV på grund av bristen på visualisering av blåsan efter RFP-injektion. Författarna visade också att TUS är mindre tidskrävande och billigare än scintigrafi. Vid utvärdering av SPID, utförd med TUS eller scintigrafi, är det därför nödvändigt att komma ihåg resultaten av denna jämförande studie.

För att bedöma gallbladderens motorfunktion utförs olika kolecystiska kinetiska tester (choleregated breakfasts). 20,0 g sorbitol med 100 ml vatten eller intravenös administrering av cholecystokinin i en dos av 20 mg / kg kroppsvikt används som en koleretisk frukost. Studier visar att cholecystokinetisk effekt efter applicering av sorbitol eller cholecystokinin inte är statistiskt signifikant olika.

I praktiken för utvärdering används också SFZHP smörgås bröd och smör 10 g eller 200 ml av 10% kräm Två äggulor eller 50 ml vegetabilisk olja. Det bör noteras att olika patienter reaktion på samma choleretic frukost kan skilja sig väsentligt och den sista tömningen 60-80 till 150-225 minuter med flera upprepade faser av den kontraktila aktiviteten av den glatta muskulaturen i gallblåsan. Att jämföra FFSI för utvärderingen av vilka olika stimuli användes, bör därför också beaktas, särskilt i forskning som utförs för vetenskapliga ändamål. För detta är en förutsättning i studieprotokollet en indikation på den använda koleretiska frukosten.

I praktiken, såsom testet används ofta hotsetsistokineticheskogo sorbitol, varav urladdningsperiod är varaktigheten 15-55 minut.Nash erfarenhet visar att lösningar av både vetenskapliga och praktiska tillämpningar, där en utvärdering av SFZHP, kan 10% kräm appliceras med framgång (200 ml). Användningen av standardiserade cholecystokinetiska test i populationstudier är särskilt viktigt.

Kontraktil funktion hos gallblåsan i patologi

Gallblåsans kontraktile funktion försämras både i funktionell och organisk patologi i gallvägen, liksom i sjukdomar i andra matsmältningsorgan och system.

Biliardysfunktioner och speciellt hypokinesi kan vara av primär eller sekundär natur.

Orsakerna till primär dysfunktion gallblåsan hypokinetiskt typ är: reducerad känslighet hos glatt muskulatur av gallblåsan till neurohormonal stimulering, ökning av motståndet genom gallblåsegången till följd av försämrad öppenhet eller motorisk inkoordination mellan gallblåsan och sphincter Lyutkensa, anatomisk utgångskort struktur och halsen i gallblåsan ( Hartmanns förstorade ficka, långsträckt och vikad nacke i gallblåsan, Heisters uttalade spiralflik). rudnyayuschiezhelcheottok från den, medfödd missbildning av glatta muskelceller i gallblåsan, oregelbunden kost och en stillasittande livsstil.

Orsaker till sekundär dysfunktion gallblåsan hypokinetiskt typ är: inflammatorisk sjukdom i gallblåsan (akut och kronisk kolecystit) holetsistozy (holetsistosteatoz, steatoholetsistit, lymphoplasmacytic kolecystit, ksantogranulematozny kolecystit, neurofibromatos et al.), Polyposis gallblåsan, leversjukdomar (fettlever, hepatit, cirros), magsäck och tolvfingertarmen (kronisk gastrit med en reducerad sekretorisk funktion, kronisk duodenit, magsår med lokalisering Iey i duodenum), pankreas (hronicheskiypankreatit med nedsatt endokrin funktion), sjukdomar associerade med nedsatt kolesterolmetabolism (kolesterol cholecystolithiasis, cholesterosis gallblåsan), tarmsjukdom (celiaki, Crohns sjukdom), kirurgi (vagotomi, resektion av magen och tolvfingertarmen, omfattande resektion av tunntarmen), långsiktig följsamhet till en strikt diet, oregelbundna måltider med långa intervall, endokrina sjukdomar (hypotyreos, diabetes Diab m), höga blodnivåer av östrogener (graviditet, med kontraceptiva kurer, den andra fasen av menstruationscykeln), långvarig terapi miotropnymi spasmolytiska och somatostatin, systemiska sjukdomar (systemisk lupus erythematosus, scleroderma), och andra skäl.

Dessa orsaker förklarar den utbredda hypokinesin hos gallblåsan och motiverar behovet av att korrigera. Kriteriet för utnämning av konservativ terapi är att minska gallblåsans tömningsgrad under 50%.

Funktionella störningar i gallvägarna uppträder efter känslomässig stress, överarbete och andra orsaker. Effekt på funktionen av psykogena faktorer Biliary förverkligas genom interaktionen av kortikala och subkortikala strukturer med nervcentra medulla, hypotalamus, nervkomplex hormonella och lokala förhållandet mellan det centrala nervsystemet och matsmältningssystemet.

Klassificeringen av funktionella störningar i gallblåsan, baserad på röntgenundersökning och föreslagen av LD Lindenbraten tillbaka 1980, behåller sitt värde i nuet. Enligt denna klassificering utmärks den hyperkinetiska och hypokinetiska formen av gallbladder dyskinesi. För diagnos av funktionella sjukdomar SFZHP med gallvägarna tillämpa de tidigare beskrivna metoderna med sekventiell stimulering av kolecystokinin, xylitol eller balanserad mat belastning. Bedömning av FFS bör inte utföras isolerat från studien av tillståndet hos tonen hos Oddi sfinkter. Man bör komma ihåg att hypokinesi av gallblåsan i vissa fall kan vara av sekundär natur och orsakas av hypertonicitet av sfinkter av Oddi. I dessa fall måste du ha information om dess funktionella tillstånd. Sfinkter av Oddi dysfunktion kan bestämmas genom radioisotopstudier iscensatt kromatiska duodenal intubation [6] eller en rak manometri [7]. Lättnad av sfinkter Odis dysfunktion med hjälp av selektiva antispasmodik i dessa fall leder till återställandet av minskat AFI.

Galgblåsers organiska patologi i överväldigande majoriteten av fallen åtföljs av en minskning av FFS. Tänk på AFSR: s tillstånd med den vanligaste galna patologin.

I akut och kronisk cholecystit, finns det en förtjockning av gallblåsarmuren, som tydligt detekteras med ultraljud. Trots att CCK-nivån inte minskar, ger muskelmembranet som är involverat i den inflammatoriska processen inte tillräcklig evakuering av gallan från blåsan. Det finns en direkt korrelation mellan nedsänkning av den inflammatoriska processen i gallblåsarmuren och återställandet av dess kontraktila funktion. En långvarig inflammatorisk process åtföljs emellertid av utsöndring av inflammatoriska mediatorer, i första hand proinflammatoriska cytokiner, vilket negativt påverkar reduktionen av myocyter.

I kolelithiasis (ICD) har gallblåsers kontraktilfunktion studerats i detalj, eftersom Minskad VWF är en av de faktorer som bidrar till bildandet av gallstenar. Patienter med kolesterol gallstrålar har som regel en ökad volym av blåsan på tom mage, en låg tömningshastighet efter matbelastningen. Dessutom beror dessa indikatorer inte på om patienterna har små eller stora stenar eller bara litogen gallor.

Det bör noteras att, trots förekomsten av gallsten och störning av den motoriska funktionen, inflammation i väggen i gallblåsan i gallsten även II skede av sjukdomen (enligt GSD klassificering utvecklats TSNIIG, [8]) är typiskt frånvarande eller uttrycks dåligt, och därför inte kan anses vara den främsta orsaken till nedgången av den kontraktila funktsii.Issledovaniya fördes på kliniken visade att hypokinesi av gallblåsan utvecklas i ett tidigt skede av bildningen av kolesterolgallstenar, även om det inte åtföljs av en ytterligare ökning av ema gallblåsan faste [7].

Det har fastställts att graden av minskning av gallblåsans tömning är direkt beroende av kolesterolkoncentrationen i gallblåsans gallan. Dessutom kvarstår detta beroende hos friska individer, i avsaknad av gallstenar. Dessa resultat tyder på att ett överskott av kolesterolmolekyler i gallan verkar på gallbladderväggen som ett myotoxiskt medel.

I vitroissledovaniya jämföra den kontraktila funktionen av gallblåsan hos patienter med kolesterolgallstenar och kontroll, har visat på anomalier i bindningen av agonister, såsom kolecystokinin med retseptoramiHTsK-en plasmamembranet, vilket minskar kontraktionen av isolerade glattmuskelceller, eller glatta muskelremsor isolerade gallblåsan.

CCK modifierar som bekant sammandragningar av gallblåsan, sfinkteren hos Oddi. Denna effekt uppnås genom aktivering av släta muskler som ett resultat av interaktion med receptorer CCK-1 (CCK-1R). I experimentet i möss som saknar CCK-1RS (line 129 / SvEv), som under 12 veckor utfodrades med en standard eller en litogena diet (innehållande 1% kolesterol, 0,5% cholsyra och 15% mjölkfett), visade det sig att oavsett de mottagna dieter i djur som berövats CCK-1Rsotmechalsya större volym av gallblåsan, som predisponerar för galla stasis, och en betydande nedgång i transit enteral innehåll, vilket leder till ökad absorption av kolesterol och ökning kolesterolsekretion till gallan. Ökad nivå av kolesterol i gallan tillsammans med hypokinesi av gallblåsan främjat kärnbildning, tillväxt och agglomerering av kolesterol monohydratkristallerna, vilket i sin tur leder till mer frekvent detektering av kolesterolgallstenar i möss som saknar CCK-1RS. [9]. Detta gav anledning att tro att den receptormedierade mekanismen leder till att gallblåsans kontraktile funktion reduceras. I själva verket efterföljande studier avslöjade inga kränkningar vnutrikletochnyhmehanizmov kontraktion av glatt muskulatur i gallblåsan i närvaro av humana kolesterolgallstenar.

NarushenieSFZhP grund izbytochnymsoderzhaniem kolesterol i gallan och dess effekt på cellmembranet av släta myshtsvyyavlyaetsya fortfarande i ett tidigt stadium av bildandet av galla kamney.V Därför blir det klart varför gallblåsan tömning snizhenoeschedo bildandet av gallsten, galla endast när övermättad med kolesterol.

Dessa studier gav en seriös grund för att bekräfta hypotesen att en ökning av kolesterolkoncentrationen i gallan och dess ökade absorption från gallblåsans hålighet leder till glatt muskeldysfunktion. Dessutom visade sig att absorptionen av kolesterol genom gallbladderväggen åtföljs av en ökning i styvheten hos membransekretionsmembranet. Därför, när CCK binder till receptorn på glattmuskelcellen, aktiveras dess G-proteiner inte och gallblåsans kontraktilitet minskar.

I det tidiga skedet av gallstenbildningen är en överträdelse av gallblåsans kontraktilitet fortfarande reversibel. Om emellertid mot denna bakgrund akut eller förvärring av kronisk inflammation sammanfogar gallblåsarmuren är det inte nödvändigt att förlita sig på återhämtning av FFS.

I motsats till ovanstående menas att gallblåsan hypokinesi kan föregås av kolecystolithiasis. Den trängsel som orsakas av gallblåsans hypofunktion ger den nödvändiga tiden för kärnbildning av kristaller och tillväxten av gallsten i mucingelén. Dessutom kan viskös mucingel, som bildas i gallblåsans hålighet, bidra till utvecklingen av hypokinesi, eftersom. knappt tryckt igenom den cystiska kanalen. I närvaro av mucin och gallkonjugering innehållande kalcium, pigment och glykoproteiner skapas tillstånd snabbt för kärnbildning av kolesterol eller utfällning av kalciumbilirubinat.

Denna åsikt bekräftas av kolelithiasis höga frekvens hos patienter som får full parenteral näring och betonar vikten av hypokinesi och stagnation av gall i gallblåsan för bildning av gallstenar. Till exempel i Crohns sjukdom når frekvensen för upptäckt av gallstones 27% och hos patienter på full parenteral näring - 49%. Detta beror på det faktum att gallblåsan inte tömmas under parenteral näring eftersom matstimulans för utsöndring av CCK utesluts. Stagnation av gallan bidrar till bildandet av gallslam och därefter gallsten. Tvärtom kan daglig intravenös administrering av CCK helt förhindra kränkningen av gallblåsans motilitet och eliminera den oundvikliga risken för bildning av gallstimulering och gallstens. Dessutom försenas tömning och en ökad volym av gallblåsan, som förekommer exempelvis under graviditet eller vid användning av orala preventivmedel, förutspår också bildandet av gallstenar.

Det bör dock noteras att reduktionen av FGID, även med multipel gallsten, inte alltid är en nödvändig egenskap. Vi observerade patienter med flera kalkyler i gallblåsan, i vilken FISP inte lidit (figur 4).

Fig. 4. TUS. Cholecystolithiasis (flera kalkyler i gallblåsan med akustisk skugga). Studien av gallblåsans kontraktile funktion efter en vanlig koleretisk frukost (grädde 10% - 200 ml):

och - att stimulera

b - efter 40 minuter KO 57%;

efter 1 timme KO 60%

Slutsats: normal VFS

Med kolesteros av gallblåsan (CGI), som med kolelithiasis, finns det en glut av gallon med kolesterol [10]. Detta gör det möjligt att förklara inte bara kolesterolets deponering i gallblåsarmuren, utan också den frekventa kombinationen av choleostomi med cholecystolithiasis. Minskningen i VWF är en faktor som bidrar till utvecklingen av gallblåstkolesteros och bildandet av gallstenar. Enligt Yu.N. Orlova, när det gäller kolelithiasis, har 40,2% av patienterna en minskning av VWF, vilket inte beror på dess form. Utblåsningsfraktionen av gallblåsan var signifikant lägre i CI i kombination med gallarslam och cholecystolithiasis. På grund av ursprunget observeras en ökning av gallbladderutstötningsfraktionen hos 95,2% av patienterna utan kolecystolithiasis (i genomsnitt 21,2%) och 83,3% i kombination med cholecystolithiasis (i genomsnitt 12,9%) [11].

FISD med alkoholfri fet gallblåsersjukdom. Fetma, som blev epidemi, gav en stadig uppåtgående trend i antalet patienter med kolesterol gallstenar. Under de senaste åren har emellertid information uppstått att kolecystektomi i allt högre grad har utförts på kronisk cholecystit, i avsaknad av gallstens, och frekvensen av sådana operationer har mer än fördubblats de senaste åren [12, 13]. Enligt J. Majeski ökade antalet patienter i samband med kronisk stonlös cholecystit till 20-25% [14]. Ingen övertygande förklaring hittades för detta fenomen. På grund av att sjukdomen är vanligare bland kvinnor, berodde en del av orsaken på påverkan av östrogen och progesteron, vilket minskar STI. Studien av problemet med fetma och i synnerhet alkoholfri fet gallblåsersjukdom (NZHZHP) lät oss svara på många frågor [7]. Termen NZHBZHP föreslogs på grundval av studier som visar att NZHZHP, liksom alkoholfri fettsleversjukdom, har liknande stadier: gallbladderstatos, steatocholecystit och gallblåscancer.

De första försöksstudierna av leptinmangel och leptinresistenta möss som lider av fetma visade att de har en ökad volym av gallblåsan, som inte svarar på administrering av neurostimulatorer-kolecystokinetik. Efterföljande studier har visat att hos möss med medfödd fetma och hos möss som matas med mat med hög fetthalt ökar mängden lipider i gallbladderväggen. SFZHP bubbla studie visade beroende: lägsta det varit i möss med höga fetthalten i sina stenke.Rezultaty experimentella studier på djur ges möjlighet att göra en grundläggande slutsats: leptin fattig överviktiga och / eller en kost rik på fett orsak alkoholfri fett sjukdom i gallblåsan, vilket framgår av en minskning av VWF [7].

Som nämnts ovan påverkar en ökning av kolesterol i cellmembranen och en ökning av deras kolesterol / fosfolipidförhållanden glattmuskelceller, varvid membranens fluiditet förändras. Tillbaka 1996, P.Yu et al. [15] rapporterade att djur som fick en kolesteroldiet ökade kolesterolet i gallbladderväggen och minskade fosfolipidnivåer, vilket åtföljdes av en ökning av kolesterol / fosfolipidförhållandet.

Senare Q.Chen et al. [16] har visat att glatta muskelceller av humana gallblåsor med kolesterolstenar har ett ökat kolesterolinnehåll och ett ökat kolesterol / fosfolipidförhållande jämfört med gallbladderna hos patienter med pigmentstenar. De visade också en minskning av membranfluiditeten med kolesterolkolecystolithiasis och en minskning av sammandragningen av gallblåsarmuskulärceller med en ökning av kolesterol / fosfolipidförhållandet.

Således kan vi dra slutsatsen att lipidavsättning i gallbladderväggen åtföljs av en minskning av sin kontraktilfunktion och hos vissa patienter kan orsaka cholecystektomi.

FISD med adenomyomatos. De flesta av de patologiska processerna i gallblåsans vägg åtföljs av en minskning av FFS. Ett undantag är, adenomiomatoz (AMM) - förvärvade, hyperplastisk lesion gallblåsan yta kännetecknas av överdriven proliferation av epiteliala invagination med en hyperplastisk tunica muscularis och bildandet av interna falsk diverticula - sinu¬sov Rokitansky-Aschoff [7]. AMM hör till gruppen av hyperplastiska cholecystoser - sjukdomar som är baserade på utvecklingen av degenerativa och proliferativa förändringar i gallblåsarmuren av icke-inflammatorisk natur. AMM hos gallblåsan är vanligtvis hänförlig till en sällsynt sjukdom. Emellertid är frekvensen av AMM enligt våra data (11 000 ultraljud och 2300 kolecystektomi) 16% respektive 33% [17].

Det är viktigt att notera att ökningen i VWF med AMM är ett av de karakteristiska ultraljudskriterierna som motiverar diagnosen. Orsaken till ökningen av septikemi vid adenomyomatos förklaras av hypertrofi hos det muskulära skiktet. Det bör noteras att KO mer än 75% observeras endast vid diffus AMM och makroskopiskt synlig förtjockning av gallbladderväggen. Fokala och segmentella former av AMM har ingen signifikant effekt på SPIDP. De första manifestationerna av AMM, som endast upptäcks genom histologisk undersökning, påverkar inte tillståndet för FSIS. Trots AFIS även med kombinationen av AMM med cholecystolithiasis. I dessa fall är SPF i bildandet av gallstenar sannolikt att spela en sekundär roll.

Endast i vissa fall kan AMM medföra en minskning av AFID. Detta kan bero på förekomst av omfattande adenom, lokaliserad i botten, en cancer eller sklerotisk process i gallblåsans vägg. Minskad AFID och diffus form av AMM med en primär lesion i nacken. I dessa fall kan en sammandragning av gallblåsan i nackområdet också göra det svårt att tömma. Kombinationen av AMM med andra typer av hyperplastisk hålcystos (lymfoplasmacytisk och xanthogranulomatös cholecystit, gallblåsestatat och steatocholecystit etc.) påverkar också FIDH negativt.

FIDV, vilket ger adekvat utflöde av koncentrerad galla, främjar korrekt matsmältning i tunntarmen. Valet av metoden för att bestämma AFID och korrekt tolkning av de erhållna resultaten gör det möjligt att underbygga behovet av korrigeringsbehandling. Kunskap om orsakerna till nedsatt FSHI ger läkaren möjlighet att välja det mest optimala behandlingsalternativet och kontrollera dess effektivitet.

litteratur

1. Fedorov N.E., Nemtsov L.M., Solodkov A.P. etc. Indikatorer för kolecystokininsekretion, autonom reglering av hjärtrytmen och ångestnivå hos patienter med gallblåsans dysfunktion. Eksperiment.iklin.gastroenterol. - 2003. - №1. - sid. 53-56.

2. Schjoldager BT. CCK: s roll i gallblåsfunktionen. Ann N Y Acad Sci. 1994 mar 23; 713: 207-18.

3. Herranz R. Cholecystokinin-antagonister: Farmakologisk och terapeutisk potential. Med res Rev. 2003 september; 23 (5): 559-605.

4. Donald JJ, Fache JS, Buckley AR, Burhenne HJ. Gallbladderkontraktilitet: normala ämnen. AJR är J Roentgenol. 1991 okt; 157 (4): 753-6.

5. Barr RG, Kido T, GrajoJR.Komparison av sonografi och cholecystokinin. J UltraljudMed.2009 Sep; 28 (9): 1143-7.

6. Ilchenko A. A., Maksimov V.A., Chernyshev A.L. och andra. Stagekromatisk duodenaljudande. Metodiska rekommendationer. - Moskva. - 2004. - 26 s.

7. Ilchenko A.A. Sjukdomar i gallblåsan och gallvägarna. En guide för läkare. - 2: e utg., Pererab. och lägg till. - Moskva: Medical Information Agency Publishing House LLC, 2011. - 880 sid.

8. Ilchenko A.A. 10 års klassificering av gallstenssjukdom (CNIIG): de viktigaste resultaten av vetenskaplig och praktisk tillämpning. - Experimentell och klinisk gastroenterologi. - 2012. - №4. - s.3-10.

9. Wang DQ, Schmitz F, Kopin AS, Carey MC. Målad störning av den murina cholecystokinin-1-receptorn och absorption av intestinalt kolesterol. J Clin Invest. 2004 aug; 114 (4): 521-8.

10. Ivanchenko R. A., Izmailova T.F., Metelskaya V.A. och andra. gallblåsers kolesteros. Klinik, diagnos, behandling. Wedge Med - 1997. Nr 5: 46-51.

11. Orlova, Yu.N. Gallblåsans kolesteros. Klinisk och sonografisk studie. Författare.... Ph.D. - M.: 2003. - 30 s.

12. Joahanning JM, Gruenberg JC. Det växlande ansiktet av cholecystektomi. Am Surg 1998; 64: 643-647.

13. Patel NA, Lamb JJ, Hogle NJ, Fowler DL. Terapeutisk effekt av laparoskopisk cholecystektomi vid behandling av gallisk dyskinesi. Am J Surg 2004; 187: 209-212.

14. Majeski J. Gallbladderutstötningsfraktion: en anonym utvärdering av symptomatisk akalkulös gallblåsersjukdom. Int Surg 2003; 88: 95-99.

15. Yu P, Chen Q, Biancani P, Behar J. Membran kolesterol förändrar gallblåsans muskelkontraktilitet i präriehunder. Am J Physiol1996; 271: G56 - G61.

16. Chen Q, Amaral J, Biancani P, Behar J. Överflödig muskelkontraktilitet hos membran och membranfluiditet. Gastroenterology 1999; 116: 678-685.

17. Ilchenko A. A., Orlova Yu.N., Bystrovskaya E.V. och andra. Adenomyomatos av gallblåsan. Analys av 215 operativa fall. Experiment.and wedge. Gastroenterol. - 2013. - №4. - Antaget för att skriva ut.