Ascites eller, på ett populärt sätt, "dödsbygel" är inte en separat sjukdom. Ansamling av exudat i bukhålan med en konsekvent ökning i magen är en manifestation dekompensation adaptiva mekanismer i människokroppen.
I kliniska studier av olika sjukdomar anses ascites vara ett vanligt symptom och konsekvens av störningar eller en allvarlig komplikation. Asciter med levercirros uppträder hos 50% av patienterna inom 10 år, och bland orsakerna till denna sjukdom är ¾ av alla fall av dropsy.
Eftersom flertalet fall av levercirros är förknippade med alkoholism och påverkar män (75-80%) observeras ascites oftare i det starkare könet.
Det är nästan omöjligt att bota ascites, eftersom det inte finns några terapeutiska läkemedel som kommer att återställa metabolismen störd av cirros. En sjuk person måste kämpa med överflödig vätskedannande fram till slutet av sitt liv.
Vilka störningar i levercirros orsakar ascites?
I patogenesen av ascites mot bakgrund av levercirros har länge haft huvudrollen till två typer av förändringar:
- ökat tryck i portalvenen (portalhypertension), som sträcker sig till hela det regionala venösa och lymfatiska nätverket;
- en kraftig minskning av leverfunktionen på grund av proteinsyntes på grund av ersättning av en del av celler med fibrös vävnad.
Som ett resultat uppträder i behållarna i bukhålan de nödvändiga förutsättningarna för frisättning av den flytande delen av blod och plasma:
- det hydrostatiska trycket ökar avsevärt, vilket pressar ut vätskan ut;
- Onkotiskt tryck minskar, vilket huvudsakligen upprätthålls av albuminfraktionen av proteiner (med 80%).
I bukhålan finns alltid en liten mängd vätska för att förhindra limning av inre organ, tarmslipning. Det är uppdaterat, överskottet absorberas av epitelet. Med bildandet av ascites avslutas denna process. Peritoneum kan inte absorbera en stor volym.
Svårheten av ascites beror helt på graden av förlust av hepatocyter. Om hepatit (inflammation) kan hoppas på borttagningsprocessen och fullständiga återanpassningsfunktioner, kan portioner cirrotisk ärrvävnad inte vidare vända i de hepatiska cellerna. Behandlingsaktiviteter stöder endast återstående leverans av hepatocyter och kompenserar för förlorade funktioner. Utan konstant behandling kan patienten inte leva.
Ytterligare orsaker framträder som svar på en minskning av blodvolymen i blodet:
- mekanism ansluter kompensationsvävnads anoxi (frisättning av aldosteron och antidiuretiskt hormon) som främjar natriumretention, respektive, i enlighet med lagarna i kemi är bunden till dess vattenmolekyler;
- hypoxi gradvis ökar hjärtmuskeln (myokardiet), minskad blodutstötningskraft, vilket leder till en stagnation i den nedre hålvenen, svullnad i benen på grund av fördröjningar vid periferin av blodet.
Modern syn på utvecklingen av ascites
Portalhypertension, störningar i hemodynamik och neurohormonal reglering betraktas av moderna forskare som utlösande faktorer vid utvecklingen av ascites. Patogenetiska störningar betraktas som en kombination av olika nivåer av den progressiva processen. Alla ovanstående skäl är klassade som systemiska eller allmänna. Men mer vikt läggs vid lokala faktorer.
- ökat kärlmotstånd i hepatiska lobuler, de kan vara reversibla och irreversibla (fullständiga block);
- intrahepatisk blocket ökar bildningen av lymfa, det sipprar genom kärlväggen och leverkapseln direkt in i bukhålan eller "översvämning" portvenen och det lymfatiska bröstgången;
- ackumulering i blodet hos patienter med osmälta ämnen vasodilaterande verkan (vasodilatorer typ glukagon), som leder till expansion av perifera artärer, arteriovenösa shuntar öppnas i organ och vävnader, vilket resulterar ive reducerad blodfyll artärer, ökat hjärtutstötning samtidigt öka portal hypertension;
- reflex deponeras en signifikant del av plasman i kärl i bukhålan;
- Effekten av vasodilatatorer ökar med otillräcklig produktion av kväveoxid i levern.
Den kommer från sinus vätska i venerna och lymfkärlen. En ökning av trycket inuti lobules leder till dess inträngning i okolosinusoidalnoe utrymme, och sedan in i bukhinnan.
Asciter i levercirros: behandling av vätskespalt i buken
Asciter i levercirros uppträder som ett resultat av metaboliska störningar. Detta är en vanlig komplikation av denna sjukdom, som ibland till och med definieras som ett symptom på cirros. Funktioner av behandling och orsakerna till denna sjukdom beaktas i informationen i denna artikel.
Orsaker till utveckling
Asciter eller abdominal dropsy uppträder inte bara i diagnostiserad cirros. Ibland förekommer andra sjukdomar, såsom hjärtsvikt eller onkologi, före ackumulering av vätska.
Varför vätska ackumuleras i bukhålan:
- Njurfunktionen är nedsatt.
- En bieffekt av utvecklingen av portalhypertension.
- Patologi av metaboliska processer i kroppen.
- Hepatisk dysfunktion i blodbildningsförfaranden.
Sammansättningen av vätskan som ackumuleras i bukrummet motsvarar blodets plasma. I stort sett är detta verkligen en komponent i blodet, eftersom mekanismen för ascitesbildning innebär en ökning av vätska i bukhålan på grund av otillräcklig filtrering av blod genom levern.
Tecken på ascites med levercirros
I de tidiga stadierna av cirros, kommer ascites att identifiera problem i kroppen, eftersom uppkomsten av denna sjukdom vanligtvis är asymptomatisk. Vanligtvis passerar ackumuleringen av vätska, med en volym mindre än en liter, obemärkt av patienten och orsakar inte obehag och försämring av livskvaliteten.
Följande klassificering av askiter är utmärkande:
- Mild grad Volymen ackumulerad vätska överstiger inte två liter. Magevolymen kan öka något, men sådana förhållanden är lättanpassade för medicinsk justering.
- Medelgrad. Volymen av vätska varierar från två till fem liter. Interna störningar blir märkbara, patientens allmänna tillstånd och välbefinnande förvärras. Vanligtvis påverkar dessa symtom inte andning och muskelfunktion.
- Tung grad. Kännetecknas av ackumulering av vätska upp till tjugo liter, volymen av buken är märkbart ökad, i upprättstående position det till och med hänger ner. Andningsfunktionen är nedsatt, patienten klagar över svår andnöd, matsmältningssjukdomar och oförmåga att leda ett normalt liv.
Förutom den ökade midjestorleken finns andra karakteristiska tecken på ascites i patienten under undersökningen. Först och främst är det en briljant och som om den sträckta huden i buken, men med vilken det venösa mönstret är tydligt synligt.
I medicin kallas det ofta "manetans huvud", eftersom mönstren består av konvergerande linjer.
Dessutom är navelområdet ofta utbuktat, men brok kan till och med bilda en bråck, eftersom trycket från insidan blir ganska starkt. Ökad volym av vätska kan leda till förskjutning och deformation av inre organ.
Oftast påverkas njurarna och hjärtat, men ofta som ett resultat av utvecklingen av ascites, patologiska förändringar i lungorna, urogenitala systemet och vaskulär kommunikation kan förekomma. Patienten kan oroa sig för långvarig svullnad i benen, liksom karaktäristiska symptom på anemi, eftersom utvecklingen av ascites normalt föregås av nedsatt hematopoetisk funktion.
Diagnos av vätska i buken
Om du hittar någon av ångesttillstånden, ska du genast besöka en läkare. Vid laboratorieprov kan de karaktäristiska förändringarna i blod och urin, vilket indikerar ett brott mot leverfunktionen, varnas.
Diagnosen består av följande steg:
- Personlig undersökning och patientintervju. Det bidrar till att identifiera möjliga orsaker till patologi, lokaliseringen av smärta och negativa faktorer och riskgrupper (alkoholmissbruk, ärftlig predisposition, tidigare sjukdomar etc.).
- Laboratorieundersökningar. För att bekräfta diagnosen är det normalt att det går att överföra ett övergripande blodprov (anemi, ökning av ESR och leukocytantal), urin (protein som en följd av njursvikt) och ett biokemiskt blodprov (ökning av bilirubin, ALT och AST).
- Instrumentdiagnostik. Förutom radiografi och ultraljud i bukhålan kan det vara moderna diagnostiska metoder: CT och MR.
När en vätskeackumulering detekteras görs en punktering för bestämning av dess sammansättning.
Behandlingsmetoder
Effektiviteten av behandlingen beror till stor del på utvecklingen av den underliggande sjukdomen. Om ascites orsakades av levercirros, bör särskild uppmärksamhet ägnas åt att stödja detta organ.
Vad används vid behandling av ascites:
- Hepatoprotektorer av syntetiskt och vegetabiliskt ursprung. Sådana droger skyddar friska leverceller och hjälper till att förbättra blodtillförseln till det drabbade organet. Dessutom har de en mild koleretisk effekt och hjälper till att förbättra matsmältningsfunktionen.
- Fosfolipider - speciella läkemedel som stimulerar tillväxten av hepatocyter (leverceller), lindrar symtom på förgiftning av kroppen och hjälper också till att reglera vatten och fettmetabolism.
- Diuretika som hjälper till att ta bort överskott av vätska från kroppen. Dessa inkluderar inte bara farmaceutiska preparat, men också växtberedningar, vars användning måste samordnas med läkaren.
- Albumin, som hjälper till att återställa en normal mängd protein i blodet och normalisera blodtrycket.
- Steroida antiinflammatoriska läkemedel används om cirros är av autoimmun natur.
- Aminosyror hjälper till att stödja kroppen under behandlingen.
- Antivirala medel används för att behandla hepatit och andra relaterade sjukdomar.
- Antibiotika används om ackumulering av vätska kan leda till infektion av inre organ.
Doseringen och lämplig kombination av läkemedel bestäms individuellt beroende på diagnosen och svårighetsgraden av patientens tillstånd.
Det är känt att vid denna period av medicinutveckling inte ett lämpligt läkemedel uppfanns för att fullständigt bli av med cirros. Transplantation av ett donatororgan ger maximal chans för återhämtning, men detta är också ett riskabelt förfarande.
diet
Det otvivelaktiga tillståndet vid behandling av askiter av olika ursprung är att följa en strikt diet. Patienter som vistas under ambulans är ordinarie diettabell nr 5, och för poliklinisk behandling av cirros (och ascites, förstås) måste du följa följande regler.
Villkor för kost och daglig rutin:
- Den dagliga rationen ska delas upp i fem till sex måltider.
- Det är nödvändigt att helt och hållet överge saltet och rätterna med införandet av denna ingrediens.
- Under förbjudet alkohol, syntetiska drycker och läsk.
- Du kan inte äta produkter från konditorivaror, rökt kött, konserverat och tungt för magsäcken.
- Fysisk aktivitet bör vara måttlig, med svåra former av ascites, rekommenderas sömnstöd.
Den dagliga kosten kan kompletteras med kokt magert kött och fisk, färska och kokta grönsaker, samt lätta soppor.
Konstant kost och sömn resten hjälper till att effektivt minska mängden ackumulerad vätska, men i särskilt svåra fall måste du kontakta en kirurg.
Kirurgiska metoder
Med starka ascites, när volymen av vätska överskrider fem liter, utförs proceduren för att pumpa överskott från bukhålan ofta.
Ett sådant ingrepp kallas paracentes och, även om tidigare många läkare hade övergivit denna övning, gjorde de moderna möjligheterna till medicin det möjligt att återvända det igen, men i en redan förbättrad form.
Kärnan i förfarandet är att avlägsna överskott av vätska genom en punktering i bukhålan.
Förfarandet följs av efterföljande administrering av lämpliga doser av albumin (6-8 g / liter vätska) och om så önskas ytterligare antibakteriell terapi.
Frekvensen av sådana förfaranden bör inte överstiga två till tre gånger per år, annars finns det stor risk för infektion och bildandet av vidhäftningar i bukutrymmet. Dessutom måste sådana sessioner kombineras med upprätthållandet av en saltfri diet och bäddstöd, under vilken njurarna är lättare att klara av att pumpa överskott av fukt.
Förutom paracentes används ofta metoden för ultrafiltrering eller reinfusion. Enligt handlingsprincipen liknar det dialysförfarandet, kräver viss utrustning och en lång exponeringstid.
Peritoneovenous shunting är mer riskabelt, vilket kommer att leda till eliminering av ascites under lång tid.
Samtidigt sätts ett speciellt rör in i vena cava, vilket hjälper till att avlägsna överskottsvätska. Sådant ingripande är extremt riskabelt och kan vara dödligt bara på operationsbordet med hög grad av sannolikhet.
När det gäller effektivitet anses en sådan operation vara mycket motiverad, men endast i avsaknad av kontraindikationer och hög professionalism hos den kirurg som utförde ingripandet.
Folkmekanismer
Trots försäkran från många traditionella läkare är det omöjligt att bota ascites med hemmetoder. Diuretiska avgifter och bekämpningsmedel kommer att ge märkbara fördelar, men det är omöjligt att bara eliminera sjukdomen med sådana recept.
Hur många bor?
Prognosen för ascites är ganska nedslående. Även svaga former tyder på allvarliga problem i kroppen, utan att eliminera vilka inga framsteg kommer att bli.
Dödsfall kommer från hjärta och njursvikt, lungproblem och inre infektion i kroppen. Högkvalitativ behandling och omsorgsfullt efterföljande kost hjälper till att undvika denna ledsen statistik, eftersom för patienter som strikt följer läkarens instruktioner finns det ofta förseningar på upp till 8 till 10 års extra livstid.
Asciter med levercirros är inte en självständig sjukdom utan ett ytterligare symptom och komplikation av patologiska processer som förekommer i det drabbade organet. Tidig diagnos av sådana tillstånd kommer att bidra till att förbättra effektiviteten av behandlingen av den underliggande sjukdomen, samt undvika sannolikheten för ytterligare problem.
Förväntad livslängd med ascites med levercirros
Asciter med levercirros är ackumuleringen av en stor mängd fri vätska i bukhinnan. Patologi utvecklas på grund av nedsatt blodcirkulation i matsmältningskörteln (lever) och en ökning av trycket i venösa kärl. Enligt statistiken diagnostiseras ascites hos cirka 50% av patienterna med cirrhosis och portalhypertension.
Hur mycket lever med ascites med levercirros? Få förstår att patologi i sig är extremt sällan dödlig. För att göra en pålitlig förutsägelse för överlevnad måste du ha omfattande information om graden av progression av den underliggande sjukdomen. Dessutom bör patientens ålder, effektiviteten av läkemedelsbehandling, förekomsten av comorbiditeter etc. övervägas.
Vad är ascites?
Abdominal dropsy eller ascites är en sjukdom där exudat (vätska) börjar ackumuleras i bukhålan. Processen för dess utveckling är ganska komplex och i de flesta fall förknippas med en ökning av trycket i portalens venösa system. Stagnerande processer i hepatiska kärl leder till utsöndringar av extracellulär vätska från den systemiska cirkulationen till mjukvävnaderna och inre hålrummen.
Abdominal dropsy är ett symptom som indikerar övergången av levercirros till det slutliga utvecklingsstadiet.
Är ascites härdbara? Omedelbart är det värt att nämna att det är nästan omöjligt att bota ascites. Det är en följd av leverdysfunktion, där irreversibla processer uppträder. När utvecklingen av den underliggande sjukdomen fortskrider, ökar abdomens storlek kraftigt vilket indikerar en stor mängd av effusion i bukhinnan. Patologins utveckling bidrar till följande faktorer:
- minskad vaskulär ton i leveråren;
- blodstagnation i matsmältningskörteln;
- minskning av albumins koncentration i blodet;
- ersättning av aldosteron (mineralokortikosteroidhormon) med natriumjoner;
- minska onkotiskt tryck i systemcirkulationen.
En kraftig minskning av mängden albumin (proteinfraktioner) i blodet, som upprätthåller normalt (onkotiskt) tryck, leder till ackumulering av exsudat i bukhinnan. På grund av onormal leverfunktion reduceras koncentrationen av proteiner i systemcirkulationen kraftigt, vilket medför att den flytande delen av blodet börjar läcka genom kapillärernas väggar i de inre hålen och vävnaderna.
Risk för utveckling av ascites
Dropsy i levercirros uppträder hos cirka 50% av patienterna flera år efter diagnosen. Prognosen för sjukdomen kan inte kallas tröstande eftersom dess utseende är associerad med allvarliga störningar i matsmältningsfunktionen, som praktiskt taget inte är mottagliga för behandling. Risken att utveckla bukdropp ökar upprepade gånger:
- brist på motion;
- hjärtsjukdomar;
- njursvikt
- behandlingsfel;
- fördröjd diagnos av sjukdomen;
- portalhypertension;
- misslyckande att följa kost.
Det är mycket svårt att diagnostisera ascites vid de inledande utvecklingsstadierna, eftersom de första tecknen på sjukdomen uppträder när det finns ackumulering av ca 500-600 ml exsudat i bukhålan.
Känsla av smärta, flatulens, illamående, buksmärta och matsmältningsbesvär är de viktigaste symptomen på sjukdomen. När volymen av exudat ökar i bukhinnan, sticker naveln ut. Tillväxten av intra-abdominal tryck leder till utvecklingen av navelringens bråck.
Hur många lever med abdominal dropsy?
Processen för ackumulering av exudat i bukhålan påverkar livslängden, men är fortfarande inte den avgörande faktorn. Mycket beror på behandlingens aktualitet och effektivitet, såväl som iakttagande av de rekommendationer som doktorn föreskriver. För att göra en korrekt förutsägelse måste du ta hänsyn till flera viktiga kriterier - ålder, graden av progression av cirrhotiska processer, utveckling av skadliga patologier och dieting.
Form av levercirros
Levercirros och ascites är två grundläggande faktorer som påverkar patientens livslängd. Prognosen bestäms av cirrosförloppet och därmed effektiviteten av behandlingen. Med en kompenserad form av sjukdomen är det möjligt att minimera de negativa effekterna av bukdropp och behålla funktionell aktivitet i matsmältningskörteln. Detta innebär att om du följer den saltfria kosten och de tillhörande läkarnas rekommendationer kan den sjuka förvänta sig en bra prognos.
Med subkompenserad cirros kan volymen av exudat i bukhålan öka till 7 eller mer liter. Sen pumpning av exudatet leder till en ökning av intra-abdominal tryck och därmed sannolikheten för inre blödning. Som regel är det hemorragiska manifestationer som orsakar patienternas död.
Dekompenserad levercirros med ascites förkortar patientens livslängd kraftigt. Med denna form av patologi sker irreversibla processer i matsmältningskörteln. Därför lever cirka 80% av patienterna inte ens 5 år utan organtransplantation. Levertransplantation är den mest effektiva metoden att bli av med effekterna av abdominal dropsy. Med framgångsrik operation kan patienterna leva mer än ett dussin år.
Riskgrupper
Många patienter med levercirrhosis diagnostiseras med så kallade eldfasta ascites. Sjukdomen kännetecknas av frånvaron av positiv diurese hos patienter. Samtidigt påverkas inte den mängd urin som bildas i kroppen av användningen av diuretika och saltfria dieter. Hos sådana patienter överstiger mortaliteten 65% inom 2-3 år.
Det finns riskgrupper för vilka konsekvenserna av edematöst syndrom är minst ogynnsamma:
- äldre människor;
- personer som lider av hypotoni
- patienter diagnostiserade med onkologi;
- patienter som lider av diabetes.
Hur många människor kan leva med ascites? För närvarande har hepatologer lärt sig hur man kompenserar för tillståndet hos patienter med väl valda läkemedel och kost. Man bör emellertid komma ihåg att det finns sådana former av sjukdomen (eldfasta, massiva ascites) som är svåra att behandla. I detta fall är förlängning av livet i minst flera år nästan omöjligt.
Parallella komplikationer
I ascites är den största faran inte själva exsudatet, som ackumuleras i bukhålan, men konsekvenserna av patologi. Den extracellulära vätskan är en lämplig odlingsplats för sjukdomsframkallande medel. Om tiden inte blir av med ascitisk vätska, leder det till utvecklingen av bakteriell peritonit.
Bakteriell peritonit är en allvarlig sjukdom, med vilken utvecklingen av dödligheten når 62-77%.
Det är viktigt att förstå att ackumuleringen av vätskor i bukhinnan åtföljs av en ökning av intra-abdominaltrycket. I detta avseende ökar risken för tarmkrossning och, som en konsekvens, inre blödning. Sen sjukvård är ofta dödlig.
Genomsnittlig livslängd
Hur många människor lever med bukdropp? För att bestämma den genomsnittliga livslängden hos en patient är det endast möjligt på grundval av de erhållna resultaten av biokemisk blodanalys och instrumental undersökning av levern. Enligt experter beror mycket på patienten själv, vem måste strikt följa dricksregimen och kosten.
Beroende på formen av levercirros och närvaron av besläktade komplikationer bestäms följande livslängd:
- kompenserad cirros med initiala askiter (högst 1,5 liter vätska) - mer än 10 år;
- subkompenserad cirros med måttliga askiter (högst 4,5 liter) - inte mer än 5-6 år;
- dekompenserad cirros med massiva ascites (mer än 5 liter) - högst 1 år.
Det är viktigt att förstå att det är omöjligt att bestämma den genomsnittliga livslängden med den mängd vätska som ackumuleras i bukhinnan. Prognosen beror på ett antal faktorer - utvecklingsstadiet av cirros, patientens ålder, effektiviteten av behandlingen, överensstämmelse med instruktioner från en specialist etc.
Principer för behandling
Är det möjligt att bota cirros med ascites? Tyvärr är förberedelserna inte uppfunna för närvarande, med hjälp av vilket det skulle vara möjligt att återställa leverfunktionens funktion. Med utvecklingen av cirrhotic processer dör leverceller (hepatocyter) och ersätts av bindväv som inte utför de önskade funktionerna. Det är därför irreversibla processer uppträder i kroppen, vilket medför utveckling av sidopatologier - portalhypertension, hepatisk encefalopati, abdominal dropsy, etc.
Behandling av levercirros med ascites består i användning av mediciner, liksom kost och dricksbehandling. När en stor mängd exsudat ackumuleras i bukhinnan, utförs laparocentes - en punktering av bukväggen med efterföljande pumpning av vätska från kroppen. Tidig operation kan förhindra inre blödning, tarmkrossning och utveckling av bakteriell peritonit.
läkemedelsterapi
Innan en patient behandlas utför en specialist en funktionell diagnos av levern. Efter bestämning av sjukdomsstadiet och typen, föreskrivs ett lämpligt behandlingsschema. Behandla levercirros och abdominal dropsy med följande droger:
- hepatoprotektorer ("Allahol", "Kars") - koleretiska läkemedel som normaliserar intestinal motilitet och återställer matsmältningsförloppet;
- essentiella fosfolipider ("Phosphogliv", "Essentiale") - stimulera tillväxten av nya hepatocyter, eliminera symtomen på förgiftning och återställa proteinmetabolism i levern.
- diuretika ("Diakarb", "Aldactone") - påskynda processen med utsöndring av salter med urin, förhindra utveckling av bukdropp;
- aminosyrapreparat ("Methionine", "Ornithine") - mjukna upp manifestationen av cirros, återställa kolhydrat och lipidmetabolism i matsmältningskörteln.
Albuminbaserade läkemedel är de mest effektiva läkemedlen för levercirros med ascites. De innehåller proteinfraktioner som ökar onkotiskt tryck i blodet. Ökad täthet av interstitiell vätska kan minska svårighetsgraden av ödem och som ett resultat sannolikheten för komplikationer.
Terapeutisk kost
Diet för levercirros med ascites reduceras till begränsning av salt och vätskeintag. Vid upprättandet av dietprogrammet påläggs ett strikt förbud mot användning av konserver, fettkött och fisk, söt, majonnäs, vaniljgryn, stekt potatis, etc. Rationell näring vid levercirros kan påtagligt minska belastningen på matsmältningskörteln och förhindra ackumulering av vätska i vävnaderna och inre hålrum.
Standardmenyn för levercirros ser så här ut:
- Den första frukosten - en äggeläggs omelett, 1 bit svartbröd och 100 ml växtbaserad bouillon;
- Den andra frukosten - 150 g ostackade kakor och 100 ml svagt svart te;
- lunch - ris soppa med skivor kycklingfilé, kål sallad och färska gurkor och 100 ml gelé;
- mellanmål - kakor från rugbröd med honung, 100 ml te;
- Middag - bovete soppa med kalkon och 100 ml körsbärsgelé.
Om du äter rätt och snabbt fyller kroppen med brist på magnesium och kalium, kan du leva med abdominal dropsy mer än 10-12 år.
Behandling av folkmedicin innebär att man använder växtbaserade dekoktioner med diuretika. För att minska svårighetsgraden av abdominal dropsy hjälp decoctions av gryzhnika och bearberry, vildrosa och enbär bär, coltsfoot och gröna bönor.
slutsats
Abdominal dropsy är en allvarlig komplikation av levercirros, där fritt exsudat börjar ackumuleras i bukhinnan. Meteorism, tunghet i magen, illamående, ökning i buken, problem med urinering är de viktigaste symptomen på ascites. Livslängden hos patienter med en sådan diagnos varierar från 1 till 12 år och beror på många faktorer - ålder, samtidiga komplikationer, form av levercirros, etc.
Behandling av ascites i levercirros är baserad på användningen av diuretika, läkemedel med albumin och hepatoprotektorer. Förhindra fuktretention i kroppen möjliggör terapeutisk kost och korrekt dricksregim. Det är absolut inte rekommenderat att använda mat med högt saltinnehåll, samt drycker som förhindrar avlägsnande av fukt - sötsaker, kolsyrade drycker, kaffe, röka produkter, konserver, majonnäs etc.
Vi behandlar levern
Behandling, symtom, droger
Pumpvätska från levern
Vätskans ackumulering i bukhålan är en sekundär sjukdom som indikerar allvarliga cirkulationsstörningar och lymfutflöde. Detta tillstånd kallas ascites och är oftast en följd av cirros. Den ackumulerade vätskan under levern i inledningsskedet kan detekteras med hjälp av en ultraljud. Hennes utbildning är farlig för patienten och kräver obligatorisk behandling.
Vätskans ackumulering i bukhålan är en sekundär sjukdom som indikerar allvarliga cirkulationsstörningar och lymfflöde
Vad är ascites och hur är det farligt?
Asciter är en patologisk process som kännetecknas av en gradvis ackumulering av exudat (vätska) i buken.
Mekanismen för utveckling av ascites beror på den underliggande sjukdomen, men förekommer oftast på grund av svåra patologier av leverfunktion, inklusive de sista skeden av cirros. Volymen av abdominal dropsy kan vara annorlunda, i det avancerade skedet når vätskan i magen 25 liter.
Uppsamling av vatten i bukhålan är ofta en följd av utvecklingen av levercancer, patologisk utmattning och proteinbrist, hjärtsjukdomar. I onkologi och cirros är det svårt att fullständigt bota dropsy, eftersom detta tillstånd försvinner efter fullständig botning av den underliggande sjukdomen.
Den släppta mängden vatten pressar in magen och andra inre organ, förhindrar att de fungerar normalt. Uppsamlingen av effusion i peritoneum förvärrar patientens position, speciellt med levercancer. Hur många patienter med dropsy lever beror på medicinsk behandling och genomförandet av rekommendationer i kosten.
skäl
I de flesta fall orsakar utvecklingen av den patologiska processen i bukhålan allvarlig leversjukdom (cirros och cancer). Med cirros på grund av hepatocytnekros och tillväxten av fibrös vävnad förstörs blodkärlen gradvis. Plasmen läcker gradvis ut ur kärlen och fyller bukhålan. Omvänd utflöde på grund av nedsatt leverfunktion uppstår inte.
Asciter i levercancer uppträder på grund av spridningen av metastaser och en ökning av trycket på portalvenen. Tumörprocessen leder till försämrat blodflöde i portalens venösa system, som stör det normala utflödet av vätska från bukhinnan. Uppsamling av effusion registreras hos ca 10% av cancerpatienterna. I fall av onkologi hos andra organ uppträder exudat på grund av utvecklingen av portalhypertension - försämrad normal blodcirkulation i levervävnaden.
De främsta orsakerna till ackumulering av överskott av vatten:
En orsak till ackumulering av överskott av vatten är cirros
- Portalhypertension på grund av cirros eller cancer.
- Avbrytande av blodflödet vid höger hjärtfel.
- Spridningen av cancerceller i bukhålan och utseende av metastaser i den.
- Onormalt låg mängd protein i blodet.
symptom
Vätskan under levern kan ackumuleras snabbt - över flera dagar, eller gradvis. En patient kanske inte är medveten om utvecklingen av den patologiska processen i flera veckor, ibland månader.
Beroende på kroppens kroppsbyggnad kan ackumuleringen av vatten upp till 1 liter visuellt märkbar. Abdominal distans uppträder gradvis, huden blir smidig, glänsande, sträckmärken uppträder ofta. Med bildandet av portalhypertension lyser blåförgrenade åder under huden.
De karakteristiska symptomen på droppsyra är som följer:
- Förvirrad andning, andfåddhet, hosta på grund av att membranet pressas. Detta är särskilt tydligt när patienten tar en horisontell position.
- Digestive upprörd. Visas på grund av tryckfall på väggarna i magen och tarmarna. Patienten klagar över böjning, halsbränna, snabb mättnad. Kronisk förstoppning kan ersättas av diarré, med en stark klämning i tarmen finns det en fullständig obstruktion av dess innehåll.
- Svår urinering. Hyppig uppmaning, gradvis utveckling av cystit, pyelonefrit och andra infektioner i urinorganen kan registreras.
- Svullnad i benen. Visas på grund av obstruerat utflöde genom den sämre vena cava och lymf.
- Minskad prestanda.
Vid undersökning av en patient uppmärksammar läkaren uppmärksamheten på buken beroende på patientens position. I ett vertikalt läge faller det ner. Om patienten ligger på ryggen faller magan ner och väggarna buler ut ("grodans mage").
Dessutom upptäcker specialisten ett symptom på fluktuation. Patienten placeras på ryggen, på den ena sidan av bukhinnan sätter patienten sin hand, däremot drar doktorn sin handflata på sidoväggen. Med ackumulationen av effusion observerades vågformiga rörelser på ytan, som uppträder på grund av fluktuationer i vätskan.
Ascites under graviditeten
Abdominal dropsy är farligt under barnets graviditet.
Under barndomsperioden är abdominal dropsy farlig, den pressar fostret och stör dess normala intrauterin utveckling. Den farligaste under graviditeten är ascites, som bildas på grund av leverns, hjärtats och njurinsufficiens. Mycket ofta har förväntade mammor ett starkt utbrott av naveln, bildandet av en inguinal bråck, åderbråck och utseendet av hemorroida ådror.
Komplikterande sjukdomen och det faktum att de flesta drogerna är giftiga och punktur i buken för uttag av exudat kan påverka barnet negativt.
De viktigaste terapeutiska åtgärderna - begränsar användningen av salt och vatten. Mycket viktig diet som kan stödja leverns och kardiovaskulärsystemets normala funktion. I avsaknad av kontraindikationer är det möjligt att använda medicinska dekoktioner av örter som främjar avlägsnande av ödem, som har en koleretisk effekt.
Ultraljud med vätska i levern
Med hjälp av ultraljud kan du mest exakt bestämma arten av den patologiska processen och orsakerna till dess utseende. När en ascitesdiagnos upprättas diagnostiseras följande faktorer:
- Mängden exudat bildades.
- Expansion och trombos av portalvenen.
- Leverans storlek i cancer.
- En förstorad mjälte i fallet med portalhypertension och hemolytisk anemi.
- Expansion av vena cava i det högra atriumet för hjärtsvikt.
Innan en ultraljudsskanning rekommenderas att man inte äter mat och mat som orsakar jäsning och uppblåsthet. Förfarandet är smärtfritt och orsakar inte negativa känslor.
behandling
Åtgärder för att eliminera processen bör tas så snart som möjligt, ju mer vatten som ackumuleras i buken, desto längre och svårt kommer behandlingen att bli. Principer för behandling av dropsy:
- Eliminering av den underliggande sjukdomen.
- Godkännande av droger.
- Laparocentes - pumpning av exudat genom ett hål i bukhålan.
- Överensstämmelse med dricksregimen och kosten.
En invasiv punkteringsbehandling används när sjukdomen försummas och riskerar patientens liv. En signifikant ackumulering av exudat stör normal andning och orsakar hjärtsvikt, så laparocentes är en nödvändig åtgärd. Drogintag syftar till att eliminera den patologi som orsakade dropp och borttagning av puffiness.
Använda kategorier av droger:
Diuretika ordineras för behandling av ascites.
- Gepaprotektory. (Fosfolipider, vitaminer, antioxidanter, aminosyror).
- Diuretika. (Spironolakton, furosemid, mannitol).
- Ytterligare källor till kalium och magnesium. (Panangin, Asparkam).
- Droppinjektion av proteindroger i händelse av brist på protein i blodet. (Albumin, nativ plasma).
- Angiotensin II-antagonister och ACE-hämmare (Enalapril, Lisinopril).
- Steroida antiinflammatoriska läkemedel (Prednisolon).
Förutom läkemedelsbehandling kan patienter använda alternativa behandlingar. Dessa inkluderar infusioner och avkok av medicinska växter, växtbaserade läkemedel.
diet
Under sjukdomsperioden krävs obligatorisk iakttagelse av restriktioner vid användning av salt (högst 3-5 g per dag) och vatten (upp till 1,5 liter per dag). Strikt efterlevnad av alla läkemedelskrav och medicinsk näring för ascites är en garanti för en framgångsrik botemedel eller signifikant förbättring om den underliggande sjukdomen inte kan botas. Med ackumulering av effusion i bukhinnan bör du äta med avseende på diettabellen nummer 5.
Grönsaker rekommenderas för användning med ascites.
- Mager kött och fisk (kalvkött, kyckling, kalkon, kaninkött).
- Sura mjölkprodukter med låg fetthalt
- Grönsaker.
- Icke-sur frukt.
- Vegetabiliska oljor.
- Kashi (bovete, ris, havregryn).
- Proteinomeletter.
- Råg eller torkat bröd.
- Bågar, kompotter, puddingar, geléer.
- Torkad frukt.
- Jam, honung, marshmallows, godis.
- Brist på te, buljong höfter.
- Konserverad mat.
- Röka produkter
- Pickles och marinader.
- Kryddor och kryddor.
- Korv och alla typer av fett kött.
- Eldfasta fetter.
- Vitlök och lök (färska), rädisa, rädisa.
- Grova fibergrönsaker som förhindrar matsmältningen.
- Svamp i vilken form som helst.
- Rikt kött- och fiskbuljonger.
- Bakverk och bakverk.
- Choklad.
- Coffee.
Rekommenderad frukt och grönsaker med en liten diuretik effekt: vattenmelon och melon, gurkor, pumpa, betor, spenat, ingefära, färska gröna, tranbär, viburnum, lingonberry. När sjukdomen ökar är saltet helt undantaget från kosten.
För att förbättra smaken av rätter kan du använda citron eller tomatjuice, lövblad. Vid leverfel, minska mängden animaliskt protein som konsumeras till 20-30 g per dag. För att underlätta leveransverksamheten är de prioriterade metoderna för matlagning rostning, kokning, stewing.
video
Levercirros. Ascites. Fibrinfilament. Hepatisk ligament.
Asciter i leversjukdomar
Levern i människokroppen utför ett antal vitala funktioner. Det är den här kroppen som tar de första slag när den går in i giftiga ämnen. Varje minut pumpar levern och rensar blodet. Kroppen tar emot enorma belastningar och därför är det särskilt viktigt att ständigt övervaka dess tillstånd. Den allvarligaste sjukdomen - ascites - utvecklas mot bakgrund av kroniska sjukdomar och hotar ett hälsosamt fullt liv hos en person.
Vad är det
Asciter är ett patologiskt tillstånd där det finns ackumulering och stagnation av vätska i buken (leder till svullnad). Sällan förekommer självständigt, i de flesta fall är ascites en komplikation av andra sjukdomar. Det kan vara dödligt: mycket beror på hur den underliggande sjukdomen är.
Nuvarande obestämd: patologi utvecklas inom några månader eller visas plötsligt. Märkbara symptom återfinns först efter bildningen av 1 liter vätska i bukhålan.
Utseendemekanismen kan variera, men ser i allmänhet ut som följer. Magen hos en person är internt täckt med ett speciellt membran - bukhinnan. Det utsöndrar vätska för de interna organens normala funktion. Peritoneum utför funktionerna av:
- fluidutsläpp;
- vattenabsorption;
- skydd mot gifter.
Med ascites är dessa funktioner försämrade. Till exempel, i fall av cirros, leverceller dör, börjar processen för deras plötsliga återhämtning. Överdrivna övervuxna leverceller interfererar med blodcirkulationen och nypa åder i bukhålan. Vissa celler ersätts av ärrvävnad, som inte utför de önskade funktionerna. Ett antal kroppsreaktioner som saktar upp absorptionen lanseras, vätska ackumuleras och ascites bildas.
skäl
I de flesta fall (75% av alla patienter) är den främsta orsaken till sjukdomen levercirros, maligna neoplasmer i organ (cancer) eller hjärtsvikt (5%).
Asciter i leversjukdomar utvecklas på grund av hepatit, steatos (fettdegeneration). Långtidsanvändning av antibiotika och långvarig alkoholism påverkar också kroppens tillstånd. I Budd-Chiari syndrom (nedsatt blodflöde i levern) är denna patologi ganska vanlig.
Andra kategorier av människor riskerar också att utveckla tecken på ascites:
- Närvaron av en tatuering;
- övervikt eller fetma
- injicerande drogmissbrukare;
- med förhöjt kolesterol;
- patienter med kronisk hepatit.
Med en avsevärd brist på näring ackumuleras gynekologiska sjukdomar (cyste, ovarian tumör), med peritonit och endokrina störningar, i exematet i buken.
Alla tecken på utveckling
Patologins huvudsymptom är närvaron av en stor mängd vätska (exudat eller transudat) i bukhålan. Trombos av portalvenen bidrar till denna åtgärd. Om processens gång överstiger flera veckor eller månader visar patienten en ökning av bukens omkrets. De viktigaste symptomen på ascites inkluderar:
- viktökning
- smärta och uppblåsthet
- svullnad i benen (hos män kan skrotet svälla);
- det blir svårt att vända kroppen;
- halsbränna och böjning;
- andfåddhet när man går
- i svåra fall, blödningsår i matstrupen.
Om du trycker på magen känner du flytningen av vätska i en vågliknande typ. Med den snabba utvecklingen av ascites uppträder symtom som en utskjutande navel, åderbråck, vita streckmärken. Ibland blir det märkbart venöst mesh på buken. På en patient i stående position, hänger en rund mage ner och ligger ner - sprider sig ut och blir som en groda.
stadium
Ascites kännetecknas av endast tre steg:
- primär
Det kännetecknas av en liten ökning i bukhålan. Patienter ackumuleras ungefär 3 liter vätska, det finns inga bakterier i den. Terapeutiska åtgärder ger möjlighet att sakta ner utvecklingen. - Central
Vätskans ackumulering ligger inom 4-10 liter. Tydligt synliga kliniska manifestationer av sjukdomen. Patienten lider av obehag, abdominal deformitet observeras. De flesta patienter utvecklar aktivt njursvikt. - vikt
Den tredje etappen kännetecknas av ackumulering av vätska över 10 liter. Det allmänna tillståndet försämras avsevärt, det finns andningssvårigheter. Den stora magen tillåter inte lungorna att expandera normalt. Det finns problem med hjärt-kärlsystemet, liksom puffiness.
Hur många människor bor som diagnostiseras med ascites? Prognoser beror på sjukdomsstadiet. Om du snabbt identifierar de karakteristiska symptomen kan du sakta ner sjukdomsprogressionen och förhindra irreversibla förändringar i kroppen.
I den här videon ser du tydligt hur ascites bildas och varför.
behandling
Först och främst är det nödvändigt att ta bort symptomen på den underliggande sjukdomen. För behandling av ascites föreskrivs bäddstöd eller halvsäng vila, specialdieter och droger. Behandling inkluderar också användningen av speciella tekniker som gör det möjligt att dra tillbaka vätska från bukhålan.
Terapeutisk Action Algoritm
- Medicinsk intag
Oavsett orsakerna används diuretika för att behandla ascites. Veroshpiron används ofta tillsammans med Lasix eller Thorasemide, liksom Aldactone, Spiriks, Lasix, Diacarb. Kaliumorotata, Panangin och Asparkam är förskrivna för att ge kroppen kalium. Normalisering av blodcirkulationen bidrar till framställning av proteinavledande albumin. - diet
Det bör vara begränsat (till 1,5 gram per dag) eller utesluta natriumintag, vilket ingår i bordsalt. Med cirros - begränsa vattenintaget till 1 liter per dag. - Övervaka viktminskning per dag
Under dagen ska patientens vikt minskas med cirka 500 gram. - fysisk träning
Övningsbehandling för ascites kommer också att hjälpa till i kampen mot sjukdomen (gäller endast i början). Det är nödvändigt att bara hämta laster hos den behandlande läkaren. Patientens tillstånd och orsakerna till sjukdomen är avgörande vid beredningen av det fysiska träningsprogrammet.
Nuans av operation
En operation för ascites är endast föreskriven om orsaket till dess förekomst kan elimineras endast genom kirurgi (levercancer, hjärtsjukdom, bukhålets onkologi). Möjligheten för behandlingstypen är begränsad av den mängd vätska patienten har, såväl som patientens allmänna fysiologiska tillstånd.
Det finns flera typer av operationer. Laparocentes - är avlägsnande av vätska genom bukets punktering och införandet av ett speciellt rör med ett klämma. Vätska avlägsnas om några dagar.
Den transjugulära intrahepatiska skakningen medger att den konstgjorda blodcirkulationen i bukhålan säkerställs. Det svåraste fallet är levertransplantation. Transplantation av levervävnad från givaren används endast för allvarliga diagnoser.
Folkmekanismer
För att lindra symtomen på den första etappen kan man tillämpa och folkmekanismer:
- persiljainfusion;
- avkok av bönor av bönor;
- motherwort-tinktur.
Medicinsk örter kan också ge väsentlig lättnad för patienten.
Hembehandling hjälper bara i den första etappen av ascites. När vätska ackumuleras över 5 liter krävs observationer av en specialist och en medicinsk behandling. Behandla din hälsa på ett ansvarsfullt sätt.
- persilja
För förtäring rekommenderas att förbereda ett avkok av persilja. 300 g persilja häll en liter vatten, koka på låg värme och låt den brygga. Torka sedan och ta 0,5 koppar under den första halvan av dagen (var 60: e minut). Behandlingsförloppet är 3 dagar. - bönor
Bean pods kommer också att hjälpa. Skal med 15-20 bössor koka (10-12 minuter). Insistera åtgärden i 20 minuter. Drick den första dosen (250 ml) tidigt på morgonen, den andra - 20 minuter före den första frukosten, den tredje - 30 minuter före lunchen. - Aprikoskompot
Frukt hjälper till att behandla ascites och mätta kroppen med förlorade spårämnen (kalium). Ett avkok av färska aprikoser eller torkade aprikoser är lämplig för behandling. Drick 0,5 liter av en sådan vätska per dag.
Prognos och komplikationer
Bland de möjliga komplikationerna - en skarp utveckling av peritonit (uppslukningar i buken), leverencefalopati (leder till nedsatt medvetenhet), njurinsufficiens, utsöndring av spontan exsudat genom navelbråck. Eldfasta askiter kan också utvecklas - med ökad diuretikabehandling minskar inte vikten.
Kursens prognos beror på ett antal faktorer. Bland de bestämda negativa åldern, lågt blodtryck, diabetes mellitus, nivån av albumin i blodet under normalen. Vid diagnos av den tredje etappen av ascites dör patienterna 2-3 år. Om behandling med diuretika inte har någon effekt inträffar döden efter 6 månader.
Ta din hälsa extremt allvarligt och noggrant. Börja inte behandlingen av kroniska sjukdomar eller säsongssjukdomar. Om du hittar hälsoproblem - besök inte läkaren. Dessa enkla regler hjälper till att upprätthålla god hälsa i många år.
Hur uppstår ascites vid levercirros och hur länge lever de med det
Vissa människor undrar om det finns ascites med levercirros, hur länge lever de med sjukdomen? Med ohälsosam kost och ohälsosam livsstil kan hälsoproblem uppstå. Och förutom allvarliga sjukdomar kan det finnas komplikationer som kan ta en kronisk form och vara svåra att behandla. Denna komplikation är ascites med levercirros.
Utveckling och symtom
Sjukdomen utvecklas enligt följande schema. Leverceller dör bort utan möjlighet till ytterligare återhämtning. I stället för celler som hjälper levern att rensa kroppen bildas bindväv, vilket inte låter blodet in och ut ur vägen. På mycket kort tid börjar kroppen bli igensatt med olika toxiner och slaggar, levern kan inte hålla allt i sig och blod och plasma släpps ut i bukhålan. Detta är början på ascites. Cirros påverkar också lymfkärlen, därför är lymfen i bukhålan.
Asciter blir märkbar när det finns omkring en liter vätska i bukhinnan. Som ett resultat kan upp till 25 liter vätska ackumuleras i magen. Ju starkare utvecklingen av ascites, ju mer bukstorleken ökar. Om du knackar på det kan du höra ett dövt ljud, och när du rör dig, känns de vågor som bildas inuti väl. Magsäcken kan kanske börja blöda, venerna på buken blir mycket märkbara. Förutom dessa öppna symptom kan patienten uppleva illamående, magont, svullnad, nedsatt minne och viktökning. När ascites är för avancerade kan patienten upptäcka tecknen:
- En ganska stark ökning i buken, som liknar en mage under graviditeten.
- förstorade ådror;
- kan komma ut navel;
- ibland uppstår en bråck.
Typer och grader av ascites
Liksom andra sjukdomar är ascites uppdelade i flera typer och grader. Om det finns mindre än 3 liter vätska i bukhålan och andra symptom som inte är märkbara, kan en svag sjukdomsgrad detekteras under undersökningen. I det här fallet finns risk för återhämtning, men behandlingen måste börja mycket snabbt.
När det finns mer än 3 liter i magen börjar magen växa, men inte mycket. Förutom dessa tecken kan det finnas leversvikt och störningar i hjärnan. Det sista steget, praktiskt taget inte härdbart, när i en person är 15-20 liter. Naturligtvis förhindrar en stor mage tyst att leva, andas och flytta. När detta inträffar, svullnad, trötthet.
Från rörelsen av vätska inuti bukhinnan, finns det flera typer av ascites:
- övergående, vilken med rätt behandling kan botas
- stationär, mer komplicerad, men med kirurgiskt ingripande finns det en chans att överleva;
- stressande.
Den senare är det sista steget, vilket inte är mottagligt för behandling.
Uppenbarelsen av sjukdomen kan noteras 10 år efter upptäckten av cirros. Huruvida en person överlever eller inte beror på vilken typ av ascites som har börjat. Ibland bor människor mer än 6 år, och det finns fall där även 3 år inte lever. Och om det också finns sjukdomar i samband med nervsystemet, så är livslängden reducerad till ett år.
Hur är behandlingen av sjukdomen
Ju tidigare sjukdomen upptäcks, desto snabbare bör behandlingen påbörjas. Men det syftar främst till att pumpa överskott av vätska från bukhålan. Numera finns det inga droger som kan leda till full återhämtning. Alla tillgängliga tar bort endast symptomen, och i bästa fall - orsaken till cirros. För att fullständigt återhämta sig och säga nej till levercirros måste en organtransplantation utföras. Men det här är en mycket dyr tjänst, och nu är det svårt att hitta en givare på grund av ett så sällsynt fenomen som en icke-drinkare. Trots allt behöver levern en helt frisk och inte bortskämd av några skadliga faktorer, som till exempel alkohol.
Naturligtvis bör uppmärksamhet ägnas åt näring. Ja, och som en förebyggande åtgärd gör det inte ont för att äta rätt mat, exklusive stekt, rökt och salt.
Om ascites utvecklas aktivt, måste du minska mängden vätska som förbrukas i din kost. Vi måste helt överge saltet. Glöm inte mat som är rik på kalium, kalcium, zink. Dessa är frukter, bär, juice, mejeriprodukter.
Ett bra behandlingsalternativ är fasta dagar.
De bör utföras varje vecka, maximalt var 10: e dag. På sådana dagar är det bättre att äta bär och frukter.
Vi får inte glömma att förebygga förstoppning. Du kan ta laxermedel, till exempel dufalak, eller äta vanliga pommes frites.
Av drogerna föreskrivs diuretika. Och när du tar drogerna behöver du strikt begränsa mängden vätska du dricker. Diuretika för ascites är helt ineffektiva.
Om den föreskrivna behandlingen och rätt näring inte ger de önskade resultaten, då i bukhålan, görs en punktering med en tjock nål och överskott av vätska tas ut. Om, efter nästa pumpning, börjar vätskan snabbt samlas igen, blir chanserna för återhämtning väsentligt reducerad. Därför, när man svarar på frågan, när man diagnostiserar ascites med levercirros, hur många levande kan läkare ge ett svar som patienten inte alltid gillar. Det är bättre att inte ta det till en sådan extrem, men att börja behandlingen så snart de första symptomen på leversjukdom uppenbaras, för det är omöjligt att skämta med cirros, mycket mindre ascites.