Lever slagverk (Fig 429)
Läget i levern i bukhålan är sådan att det ligger intill bröstväggen endast en del av den övre främre ytan.
Fig. 429. Perkutorny gränser av en lever på topografiska linjer. På leverns skuggpulver markerar gränserna för absolut leverns slöhet, skillnaden mellan relativ och absolut levernivå är 1-2 cm (en eller två revben), vilket beror på vilken typ av konstitution.
ty. Övre delen, som membranets kupol, avgår från bröstväggen djupt in i bröstkaviteten, som delvis gömmer sig bakom lungorna. Leverans närhet, som ett tätt organ, till luften (gas) nasala organ (lungor på toppen, tarm och mage nedanför) skapar gynnsamma förutsättningar för slagverksbestämning av dess gränser, storlek och konfiguration.
Slagverk i levern använder de vanliga topografiska referenspunkterna - revben och betingade vertikala linjer på bröstet. Först bestäms de övre och nedre gränserna av levern. Ovan finns det två gränser för leverns slöhet - relativ och absolut.
Relativ hepatisk matthet är gränsen mellan tydligt lungljud och slöhet på grund av membranets djupt liggande kupol. Denna gräns är nära sann, den sammanfaller ofta med gränsen, bestämd med ultraljud och datortomografi. Men perkutorno är denna gräns inte alltid lätt att hitta på grund av djupet av platsen, särskilt hos fulla patienter och hyperstheniker. Därför, i praktiken ofta är begränsad till endast en definition av den absoluta dumhet i levern, det vill säga den övre gränsen av levern, inte omfattas av kanten av ljuset, vilket motsvarar den undre gränsen för legkogo.Na vår uppfattning, ständigt styrs att utvärdera storleken på levern i absoluta lever slöhet bör justeras med en känd och försiktighet. Det finns många exempel på kliniken när lungens nedre kant är "på plats" och membranets kupol höjs väsentligt uppåt. Detta observeras vid avspänning av membranet, subfrenisk abscess, leverekookokos och levercancer. I dessa fall kan felet vid bestämning av leverens storlek vara signifikant.
Relativ hepatisk matthet bestäms först och främst av den högra mid-klavikulära linjen, sedan av axillära och scapulära linjer. Mediokra högt slagverk används. Kraftkraften beror på den fysiska utvecklingen hos en person: Ju större det är, desto starkare måste slaget på fingermätaren vara upp till punkten med stark palpation-slagverk. Detta uppnås genom penetration slagverk vågor till ett djup av 7-9 cm.
Slagverk startar från mellanklassen i mittpunkten
chichnoy linje med sekventiell rörelse med fingret ner till 1-1,5 cm, är det endast nödvändigt att överväga en skillnad på ljud över revbenen och interkostalrummet, och det faktum att övergången från den klara lungljud Dullness att ske gradvis. Först märkbar
stöta på bakgrunden av ett klart lungljud kommer att motsvara gränsen för relativ leverslöhet. För noggrannhet är det bättre att upprepa slagverket 2-3 gånger. På axillärlinjen börjar slagverk från IV-V-ribben, längs scapularlinjen från mitten av skålen.
Den övre gränsen för den relativa slöhet i levern på mitten NYCKELBEN liniipri lugn andning i en frisk person är i nivå med V revben, sin prägel på den övre kanten av finger plessimetra. Den övre gränsen längs mitten av axillärlinjen ligger vid VII-ribban, längs skulpten vid IX-ribban.
För att bestämma den övre gränsen för absolut släthet i levern appliceras tyst slagverk enligt principen att bestämma lungens nedre kant. Gränsen för den övre absoluta levern i mitten av klavikulärlinjen ligger på den sjätte ribben (den nedre kanten av den sjunde eller den övre kanten av den sjunde ribben), på den midterste axillärlinjen på den åttonde kanten, på skapulans kant - på den tionde kanten. Skillnaden mellan relativ och absolut leversjukhet ligger inom 1-2 kanter
Slagverk nedre gränsen för absolut lever tupostisperedi och sido medför vissa svårigheter på grund av närheten till de ihåliga kroppar, vilket ger högsta thympanitis döljer en tråkig ljud. När slagverk bakom svårigheterna på grund av sammanslagningen av leverns slöhet med det tråkiga ljudet av tjocka ländersmuskler, den högra njuren. Det är omöjligt att skilja dem.
Buksymtom med leverans fram och bak kan betydligt (2-3 cm) "sänka" den verkliga storleken på levern, speciellt om svullna tarmslingor stiger mellan kostbågen och levern, vilket också bidrar till att trycka tillbaka levern. Därför ska resultaten av slagverk av levern utvärderas med känd försiktighet.
För att bestämma leverans nedre kant på den främre och laterala ytan används endast det tystaste orthic-slagverket. Du kan använda direkt slagverksmetoden, som slår lätt mot massan av den yttre phalanxen på långfingeren direkt på bukväggen (FG Yanovsky-tekniken).
• I perkussion, på vanligt sätt, är fingeravkännaren placerad horisontellt parallellt med leveransens avsedda marginal. Forskning börjar vanligtvis från navelnivån och utförs längs vertikala topografiska linjer: längs den högra mid-clavicularen;
• på höger parasternal;
• på den främre axillära höger;
• på den genomsnittliga axillären;
• på framsidan mitt;
• på vänster parasternal.
Förflyttning av fingret under perkussion bör inte vara mer än 1 -1,5 cm och till det ögonblick då det trånga ljudet blir en helt dum. Varje linje är märkt på ytterkanten av finger-pleesimetern, det vill säga nedanför. Genom att ansluta prickarna kan du få en bild av läget i leverens nedre kant, dess konfiguration.
I en hälsosam nedre extremitet ligger leverans nedre marginal:
• längs den högra midklavikulära linjen - vid kanten av costalbågen;
• längs den högra parasternala linjen - 2 cm under kanten av bågen;
• på den främre axillärlinjen till höger - på den 9: e ribben;
• på mitten av axillärlinjen till höger - på X-kanten;
• längs den främre mittlinjen - 3-6 cm under kanten av xiphoid-processen,
• längs den vänstra parasternala linjen vid kanten av costalbågen (VII-
Vid asteni ligger den nedre marginalen av levern i mittlinjen mitt i avståndet från basen av xiphoidprocessen till naveln, i hypersthenik med en bred ribbbur - i nivå med den övre tredjedel av detta avstånd och ibland vid toppen av xiphoidprocessen. När en stor gasbubbla magen gasbildning, och även vid gränspositionen av levern (levern återföring av framaxeln tillbaka) den nedre kanten av levern är ibland omöjligt att hitta.
Den vanligaste i klinisk praxis har fått metoder för att bedöma leveransstorleken av MG Kurlov (figur 430). Med hjälp av konventionell medelmåttig slagverk bestäms tre leverstorlekar:
• Den första dimensionen är mid-clavicular; slagverk utförs längs mid-nyckelbenet ovanför den relativa och absoluta leverdjupheten och nedan; det speglar storleken (tjockleken) på leverns högra löv;
• Den andra storleken är medianstorleken, övre punkten bestäms inte av slagverk på grund av sammansmältning av hjärt- och leverns slöhet,
Fig. 430. Perkutor bestämning av gränserna och storleken på levern enligt MG Kurlov.
A. Figuren återspeglar fingerens position under perkussion, den plats där slagverk börjar och slutar. Median-clavicular storlek:
- Början av slagverket från mellanklassen till höger;
- Den övre gränsen med avseende på leverns slöhet är på V-kanten, den absoluta - på VI-kanten;
- början av perkussion från navelns botten;
- leverans nedre gräns ligger vid kanten av costalbågen. Median storlek:
- basen av xiphoidprocessen (nivån på membrankupolen) tas för leverens övre nivå;
- början av perkussion från navelns botten;
- Leverans nedre kant ligger strax över mitten av avståndet från xiphoidprocessen till naveln (beroende på vilken typ av konstitution).
Skrå storlek:
- Övre punkten är basen av xiphoid-processen.
- början av slagverk från den vänstra mid-klavikulära linjen, percussed längs costal archen;
- Den nedre gränsen för dullness ligger vid skärningspunkten för vänster parasternalinjen och costal archen.
B.A-B - median-klavikulär storlek, från relativ leverlöshet som är lika med 12 cm, från absolut leverlöshet (A1-B) lika med 10 cm. Denna storlek återspeglar tjockleken på höger lob. В-Г - Medianstorleken är - 9 cm, den återspeglar tjockleken på vänster lobe. In-D - snedstorlek är lika med 8 cm, reflekterar längden på vänster lob.
Leverstorlek formel enligt MG Kurlov: för män = 12 (10), 9, 8 för kvinnor - 1 -2 cm mindre än män.
det finns genom att utföra en vinkelrätt från punkten av relativ leverslöhet till dess korsning med medianlinjen; detta motsvarar ofta basen av xiphoid-processen (membrannivå); Den lägsta punkten i den andra storleken bestäms av perkussion från navelnivån till leverns slöhet. Den andra storleken återspeglar leverns tjocklek i mittpartiet - det vill säga tjockleken på vänster lobe;
• Den tredje dimensionen - slagverk börjar med bestämning av leverens nedre kant vid kanten av vänstra kullbågen, fingerfrekvensmätaren sätts vinkelrätt mot kostbågen vid nivån av klavikulära linjer och slagverk längs kalkbågen fram till utseende av leverns slöhet. mätning görs från den konstaterade punkten till basen av xiphoid-processen, den här storleken återspeglar längden på leverens vänstra lob.
För normostenika med en genomsnittlig ökning av leverens storlek enligt MG Kurlov är ungefär lika med:
• Första -12 cm, mätt från relativ leverslöhet, 10 cm vid mätning av absolut släthet i levern.
Hos kvinnor är leverans storlek 1-2 cm mindre än hos män. För hög och låg tillväxt är en 2 cm-korrigering gjord för varje 10 cm avvikelse från medelhöjden.
Det finns en variant av att bestämma leverens storlek enligt MG Kurlov, med honom perkutorno bestämde bara toppen av jag storlek. Bottenpunkterna i alla tre storlekarna bestäms av palpation.
En sådan modifiering kan i vissa fall ge mer exakta resultat, särskilt vid uppblåsthet.
Resultaten av studien av leverans storlek enligt MG Kurlov kan skrivas som en formel:
Percussionsmått av leverstorlek kan variera signifikant från normala på grund av leverens verkliga patologi, vilket leder till en ökning eller minskning av organ. I vissa fall, i leverans normala tillstånd kan dock perkussdata överskattas eller underskattas (falsk avvikelse). Detta händer vid patologin hos angränsande organ, som ger ett tråkigt ljud, sammanfogar med levern eller tympanisk "absorberande" leverns slöhet.
Sant uvelichenievseh tre leverstorlek är oftare associerad med diffus sjukdom pechenipri hepatit, hepatocellulärt levercancer, echinococcosis, amyloidos, fettdegeneration, plötslig kränkning av utflöde av galla, cirros, abscessbildning samt vid hjärtsvikt. Det bör understrykas att ökningen i levern alltid åtföljs av ett skifte i sin nedre gräns, den övre är nästan alltid kvar på samma nivå.
Falsk ökning i storlek av lever tupostinablyudaetsya när en tätning i den högra nedre lob, ansamling av vätska i höger pleurahålan, inkapslade diafragma pleurit, subdiaphragmatic abscess, diafragma avkoppling, såväl som en betydande ökning av gallblåsa, abdominal tumör, som ligger vid den högra hypochondrium.
Sann leverstorleksreduktion uppträder vid akut leveratrofi och atrofisk cirros.
Falsk minskning hepatisk tupostiotmechaetsya med lock-svullen lever lungor (emfysem), svullen mage och tarmar när pneumoperitoneum, med luft ovanför leverstockning på grund av perforering av sår i magsäcken och tolvfingertarmen, och även vid gränspositionen ( "tippning") levern.
Försvinnandet av leverstopp kan vara av följande skäl:
• pneumoperitonit under perforering av bukväggen, perforering av mage och tarmar;
• extrem grad av gul leveratrofi ("vandrande lever")
• lever uttalad rotation kring den främre axeln - Jag gränslinje uppåt eller nedåt. Offset upp dem kan orsakas av hög intraperitoneal davleniempri graviditet, fetma, ascites, är cysta buken mycket stora, och minskar volymen av den högra lungan (skrynkling, resektion), och relaxation av den högra membrankupolen.
Samtidig förskjutning av övre och nedre gränsen neråt är möjlig med svår emfysem, visceroptos, högsidig intensiv pneumotorax.
Gallblåsers slagverk (fig 431)
Slagverk av gallblåsan i sin normala storlek uninformativ. Detta beror på det faktum att det sticker ut nedanför levern kanten är inte bara mer än 0,5-1,2 cm genom att öka gallblåsan kan få trubbiga zon (trubbiga) stereo plats över dess projektion på bukväggen :. korsningen med kanten av kust bågen den yttre kanten av den högra rektus abdominis muskeln.
För en slag-plessimetr fingret placeras på bukväggen i höjd med naveln horisontellt så chtobysredina andra falangen var vid de yttre kanterna av raka eller tystaste myshtsy.Ispolzuya tyst slag finger rör sig långsamt upp till den costal arch. Sammanträffandet av nivån av dolning med gränsen på leverens nedre kant indikerar galblåsans normala storlek.
Om före leverans av gallblåsan var den nedre kanten av levern redan bestämd längs topografiska linjer, och det visade sig vara jämn, så är det ingen mening i gallblåsans slagverk. Om leverns kant har en deformation med en bultning längs mittklavikulärlinjen eller något åt höger eller vänster, finns det anledning att anta en ökning av gallblåsan.
levermässighet
Stor medicinsk ordbok. 2000.
Se vad "leversjukhet" finns i andra ordböcker:
Akut liv - ett kliniskt syndrom som utvecklas med skador och akuta sjukdomar i bukhålan och retroperitonealt utrymme och kräver akut kirurgisk vård. Följande huvudsymptom är typiskt för en akut buk: buksmärta...... Medical encyclopedia
Tarm - I tarmarna (tarm) del av matsmältningskanalen, från pylorus och slutar med anus. Digestion och absorption av mat äger rum i tarmarna, avlägsnande av den resulterande slaggen, vissa syntetiseras...... Medical encyclopedia
Hepatisk matthet
Hepatisk matthet försvinner ofta med en rubbning i magen och extremt sällan med tarmsbrott. Under den senare perioden av växande peritonit symptom successivt ökat gasbildning, det finns en hicka, kräkningar, blir tungan torr och päls, symptom Shchetkina - Blumberg konstaterar hela buken.
Gaser avgår inte. Stol kvarhållen; när fingersökning av endotarmen (eller palpation genom slidan), det finns smärta; ibland finns det ett överhäng av den främre väggen i ändtarmen, utstickning av Douglas-vikten.
Pulse frekvent och liten. Om inre blödningar av parenkymala organ och fartyg på grundval av buken skada riskerar att dö av chock och blodförlust, och i strid med integritet ihåliga organ, inklusive urinblåsan - även på perforerade peritonit.
Akutvård och sjukhusvård. Alla patienter med trubbigt buktrauma inte bara i absoluta skadade organ i bukhålan och retroperitoneala utrymme, men också när någon misstanke om det är föremål för omedelbar sjukhusvård i operationsavdelningen. Smärtstillande medel ska inte ges. Endast med behovet av långsiktig transport som ett element i anti-chock-terapi kan injiceras subkutant med 1 ml 2% lösning av promedol.
"Handbok för akuta och akutvård", EI Chazova
Förskjutningar av underkäken kan vara ensidiga och bilaterala. Dislokation kan uppstå från chock och spontant i en bred mun öppning, gäspningar, bitande stor bit av äpple, och så vidare under sömnen. P. Observed vanliga dislokation av underkäken. Symptom. Med dubbel förskjutning är munnen rörlig öppen, käften skjuts framåt och med en ensidig förskjutning pressas den till sidan. Svälja och tala...
Observerad skada bröstet (när en stark inverkan på bröstet eller bröst när faller på ett fast föremål), tremor (bulor), komprimering och sammanpressning av bröstkorgen. Den senare typen av skada uppstår när olyckor i transport, faller och t. D., och kan orsaka den totala reaktionen upp till svår chock med blodcirkulation och andning, och så vidare. N....
Vid bäckensfrakturer observeras vanligtvis extraperitoneala blåsbrott. Symptom. Det finns falska uppmaningar att urinera. Symtom på peritoneal irritation nr. Blåsan ovanför puben bestäms inte av antingen palpation eller slagverk. En patient med fraktur i bäckenbenen och en misstänkt urinblåsning bör erbjudas att urinera. I vissa fall, när urinblåsan bryts, kan patienterna urinera med små...
Dislocations i metacarpal-phalangeal och interphalangeal leder förekommer vanligtvis med överflöjt av fingrarna. Förskjutning sker i sådana fall på baksidan. Förskjutningar av fingerfingret observeras oftare. Symptom. När tummen förskjuts i metakarpophalangangeleddet noteras patienterna smärta i den. Vid ofullständig förskjutning står phalanxens bas i förhållande till metakarpalbenet i en stump vinkel som är öppen mot baksidan,...
Ankelfrakturer uppträder oftast med överdriven och tvungen dorsalböjning av foten. Talusens nacke, vilar mot den nedre främre kanten av tibiaen, splittrar. Ytterligare verkan av en yttre kraft kan leda till en fullständig bakre dislokation av talans kropp. Förutom nackfrakturen i talusen, finns det kompressionsfrakturer i hennes kropp, som vanligtvis är förknippade med ett fall från en höjd...
2. Bestämning av leverns slöhet
Läget i levern i bukhålan är sådan att det ligger intill bröstväggen endast en del av den övre främre ytan.
Fig. 429. Leveransens perkussionsgränser längs topografiska linjer. På leverns skuggpulver markerar gränserna för absolut leverns slöhet, skillnaden mellan relativ och absolut levernivå är 1-2 cm (en eller två revben), vilket beror på vilken typ av konstitution.
ty. Övre delen, som membranets kupol, avgår från bröstväggen djupt in i bröstkaviteten, som delvis gömmer sig bakom lungorna. Leverans närhet, som ett tätt organ, till luften (gas) nasala organ (lungor på toppen, tarm och mage nedanför) skapar gynnsamma förutsättningar för slagverksbestämning av dess gränser, storlek och konfiguration.
Slagverk i levern använder de vanliga topografiska referenspunkterna - revben och betingade vertikala linjer på bröstet. Först bestäms den övre, och sedan leverens nedre gränser. Ovan finns det två gränser för leverns slöhet - relativ och absolut.
Relativ hepatisk matthet är gränsen mellan ett tydligt lungljud och matthet på grund av den djupgående membrankupolen. Denna gräns är nära sann, den sammanfaller ofta med gränsen, bestämd med ultraljud och datortomografi. Men perkutorno är denna gräns inte alltid lätt att hitta på grund av djupet av platsen, särskilt hos fulla patienter och hyperstheniker. Därför är det i praktiken ofta begränsat till definitionen av endast absolut leverlöshet, det vill säga leverens övre kant, inte täckt av lungans kant, vilket motsvarar lungens nedre gränser. Enligt vår åsikt är det nödvändigt att ständigt vägledas vid bedömning av leverans storlek för absolut leverlöshet med viss förändring och försiktighet. Det finns många exempel på kliniken när lungens nedre kant är "på plats" och membranets kupol höjs väsentligt uppåt. Detta observeras vid avspänning av membranet, subfrenisk abscess, leverekookokos och levercancer. I dessa fall kan felet vid bestämning av leverens storlek vara signifikant.
Relativ hepatisk matthet bestäms först och främst längs den högra mid-klavikulära linjen, sedan längs axillära och skapulära linjer. Mediokra högt slagverk används. Kraftkraften beror på den fysiska utvecklingen hos en person: Ju större det är, desto starkare måste slaget på fingermätaren vara upp till punkten med stark palpation-slagverk. Detta uppnås genom penetration slagverk vågor till ett djup av 7-9 cm.
Slagverk startar från mellanklassen i mittpunkten
chichnoy linje med sekventiell rörelse med fingret ner till 1-1,5 cm, är det endast nödvändigt att överväga en skillnad på ljud över revbenen och interkostalrummet, och det faktum att övergången från den klara lungljud Dullness att ske gradvis. Först märkbar
slöhet mot bakgrunden av klart lungljud kommer att motsvara gränsen för relativ leverslöhet. För noggrannhet är slagverk bättre att upprepa 2-3 gånger. På axillärlinjen börjar slagverk från IV-V-ribben, längs scapularlinjen från mitten av skålen.
Den övre gränsen för den relativa lever matthet vid mitt klavikulära linjen under lugn andning i en frisk person är på V revbenen nivå, sin prägel på den övre kanten av finger plessimetra. Den övre gränsen för midaxillärlinjen ligger vid VII-ribban, längs skulpten vid IX-ribban.
Att bestämma den övre gränsen av den absoluta lever slöhet tyst slag appliceras genom principen för bestämning av nedre kanten av den övre legkogo.Granitsa absoluta lever matthet vid mitt klavikulära linjen VI ligger på kanten (nedre kanten eller övre kanten VI VII revben) vid en genomsnittlig axillarlinjen - på kanten VIII på scapularen - på X-kanten. Skillnaden mellan relativ och absolut leversjukhet ligger inom 1 -2 ribbor.
Slagverk av den nedre gränsen av absolut levermässighet, framsida och sida, uppvisar vissa svårigheter på grund av närheten av de ihåliga organen, vilket ger hög tympanit och döljer ett tråkigt ljud. När slagverk bakom svårigheterna på grund av sammanslagningen av leverns slöhet med det tråkiga ljudet av tjocka ländersmuskler, den högra njuren. Det är omöjligt att skilja dem.
Buksymtom med leverans fram och bak kan betydligt (2-3 cm) "sänka" den verkliga storleken på levern, speciellt om svullna tarmslingor stiger mellan kostbågen och levern, vilket också bidrar till att trycka tillbaka levern. Därför ska resultaten av slagverk av levern utvärderas med känd försiktighet.
För att bestämma leverans nedre kant på fram- och sidoytorna används endast tyst eller mycket tyst slagverk. Du kan använda metoden för direkt slagverk, slående ljusblåsningar med massan av den sista phalanxen av långfingeren direkt på bukväggen (metoden för FG Yanovsky).
• I perkussion, på vanligt sätt, är fingeravkännaren placerad horisontellt parallellt med leveransens avsedda marginal. Forskning börjar vanligtvis från navelnivån och utförs längs vertikala topografiska linjer: längs den högra mid-clavicularen;
• på höger parasternal;
• på den främre axillära höger;
• på den genomsnittliga axillären;
• på framsidan mitt;
• på vänster parasternal.
Förflyttning av fingret under perkussion bör inte vara mer än 1 -1,5 cm och till det ögonblick då det trånga ljudet blir en helt dum. Varje linje är märkt på ytterkanten av finger-pleesimetern, det vill säga nedanför. Genom att ansluta prickarna kan du få en bild av läget i leverens nedre kant, dess konfiguration.
I en hälsosam normostenica ligger leverens nedre kant:
• längs den högra midklavikulära linjen - vid kanten av costalbågen;
• längs den högra parasternala linjen - 2 cm under kanten av costalbågen;
• på den främre axillärlinjen till höger - på den 9: e ribben;
• på mitten av axillärlinjen till höger - på X-kanten;
• längs den främre mittlinjen - 3-6 cm under kanten av xiphoid-processen,
• längs vänster parasternalinjen - vid kanten av costalbuen (VII-
I asteni ligger den nedre delen av levern i mittlinjen mitt i avståndet från basen av xiphoidprocessen till naveln, i hyperstener med ett brett bröst, i nivå med den övre tredjedel av detta avstånd och ibland vid toppen av xiphoidprocessen. När en stor gasbubbla magen gasbildning, och även vid gränspositionen av levern (levern återföring av framaxeln tillbaka) den nedre kanten av levern är ibland omöjligt att hitta.
Den vanligaste i klinisk praxis har fått metoder för att bedöma leveransstorleken av MG Kurlov (figur 430). Med hjälp av konventionell medelmåttig slagverk bestäms tre leverstorlekar:
• första storlek - mid-clavicular; slagverk utförs längs den mid-klavikulära linjen ovanför den relativa och absoluta leverdjupheten och nedanför; det speglar storleken (tjockleken) på leverns högra löv;
• andra storlek - medianstorlek; Den övre punkten för slagverk är inte bestämd på grund av sammanslagningen av hjärt- och leverdullhet,
Fig. 430. Percussion definition av leverns gränser och storlekar enligt MG Kurlov.
A. Bilden återspeglar fingrets position under perkussion, den plats där slagverk börjar och slutar. Median-clavicular storlek:
-Början av slagverket från mellanklassen till höger;
-Den övre gränsen med avseende på leverns slöhet är på V-kanten, den absoluta - på VI-kanten;
-början av perkussion från navelns botten;
-Leverans nedre kant ligger vid kanten av costalbågen. Medianstorleken:
-basen av xiphoidprocessen (nivån på membrankupolen) tas för leverens övre nivå;
-början av perkussion från navelns botten;
-Leverans nedre kant ligger strax över mitten av avståndet från xiphoidprocessen till naveln (beroende på vilken typ av konstitution).
-Övre punkten är basen av xiphoid-processen.
- början av slagverk från den vänstra mid-klavikulära linjen, percussed längs costal archen;
- Den nedre gränsen för dullness ligger vid skärningspunkten för vänster parasternalinjen och costal archen.
B. AB - median-klavikulär storlek, från relativ leverlöshet som är lika med 12 cm, från absolut leverlöshet (A1-B) är lika med 10 cm. Denna storlek återspeglar tjockleken på höger lob. В-Г - Medianstorleken är -9 cm, den återspeglar tjockleken på vänster lobe. In-D - snedstorlek är lika med 8 cm, reflekterar längden på vänster lob.
Leverstorlek formel enligt MG Kurlov: för män = 12 (10), 9, 8 för kvinnor - 1 -2 cm mindre än män.
det finns genom att utföra en vinkelrätt från punkten av relativ leverslöhet till dess korsning med medianlinjen; detta motsvarar ofta basen av xiphoid-processen (membrannivå); Den lägsta punkten i den andra storleken bestäms av perkussion från navelnivån till leverns slöhet. Den andra storleken återspeglar leverns tjocklek i mittpartiet - det vill säga tjockleken på vänster lobe;
• tredje dimension - slagverk börjar med att definiera den lägre lever gränsen vid kanten av den vänstra costal båge, -plessimetr finger inställd vinkelrät costal bågen på mitten klavikulära linjen och percussing av revbensbrosk båge upp till uppträdandet av hepatisk slöhet, mätt från det funna punkten till basen på xifoidala ; Denna storlek återspeglar längden på leverns vänstra lob.
För normostenika med en genomsnittlig ökning av leverens storlek enligt MG Kurlov är ungefär lika med:
• de första 12 cm när man mäter den relativa leverns slöhet; 10 cm vid mätning av absolut leverdumpighet;
Hos kvinnor är leverans storlek 1-2 cm mindre än hos män. För hög och låg tillväxt är en 2 cm-korrigering gjord för varje 10 cm avvikelse från medelhöjden.
Det finns möjlighet att bestämma leverens storlek enligt MG Kurlov, med honom slagverk bestäms endast av toppunkten i storlek I. De nedre punkterna i alla tre storlekarna bestäms av palpation.
En sådan modifiering kan i vissa fall ge mer exakta resultat, särskilt vid uppblåsthet.
Resultaten av studien av leverans storlek enligt MG Kurlov kan skrivas som en formel:
Slagverksdimensionerna i levern kan skilja sig avsevärt från de normala på grund av den äkta patologin i levern, vilket leder till en ökning eller minskning av organet. I vissa fall, i leverans normala tillstånd kan dock perkussdata överskattas eller underskattas (falsk avvikelse). Detta händer vid patologin hos angränsande organ, som ger ett tråkigt ljud, sammanfogar med levern eller tympanisk "absorberande" leverns slöhet.
En sann ökning i alla leveransstorlekar är oftare förknippad med diffus leverskada i hepatit, hepatocellulär leverkreft, echinokocker, amyloidos, fettdegenerering, plötslig kränkning av gallutflöde, cirros, abscessbildning och även hjärtsvikt. Det bör understrykas att ökningen i levern alltid åtföljs av en förskjutning i sin grundläggande nedre gräns, den övre håller nästan alltid på samma nivå.
Falsk ökning i storlek av lever slöhet observeras när en tätning i den högra nedre lob, ansamling av vätska i höger pleurahålan, inkapslade diafragma pleurit, subdiaphragmatic abscess, diafragma avkoppling, såväl som en betydande ökning av gallblåsa, abdominal tumör, som ligger vid den högra hypochondrium.
En sann minskning av leverens storlek uppträder vid akut atrofi i levern och en atrofisk version av cirros.
Falsk minskning hepatisk slöhet observerats när svullen lever täckning för ljus (emfysem), svullen mage och tarmar när pneumoperitoneum, med luft ovanför leverstockning på grund av perforering av sår i magsäcken och tolvfingertarmen, och även vid gränspositionen ( "tippning") levern.
Försvinnandet av leverdumpighet kan vara av följande skäl:
• pneumoperitonit under perforering av bukväggen, perforering av mage och tarmar;
• extrem grad av gul leveratrofi ("vandrande lever")
• lever uttalad rotation kring den främre axeln - Jag gränslinje uppåt eller nedåt. Uppåtgående förskjutning kan bero på högt intra-abdominalt tryck under graviditet, fetma, ascites, en bukcyst med mycket stora dimensioner samt en minskning av volymen av rätt lunga (rynkning, resektion) och avkoppling av höger membrankupol.
Samtidig förskjutning av övre och nedre gränsen neråt är möjlig med svår emfysem, visceroptos, högsidig intensiv pneumotorax.
Gallblåsers slagverk (fig 431)
Gallblåsans slagverk vid sin normala storlek uninformativ. Detta beror på det faktum att det sticker ut nedanför levern kanten är inte bara mer än 0,5-1,2 cm genom att öka gallblåsan kan få trubbiga zon (trubbiga) stereo plats över dess projektion på bukväggen :. korsningen med kanten av kust bågen den yttre kanten av den högra rektus abdominis muskeln.
För slagverk placeras fingermätaren på bukväggen vid nålens nivå horisontellt så att mitten av den andra phalanx ligger vid ytterkanten av rektusmuskeln. Med tyst eller tystare slagverk flyttar fingret långsamt upp till costalbuken. Sammanträffandet av nivån av dolning med gränsen på leverens nedre kant indikerar galblåsans normala storlek.
Om före leverans av gallblåsan var den nedre kanten av levern redan bestämd längs topografiska linjer, och det visade sig vara jämn, så är det ingen mening i gallblåsans slagverk. Om leverns kant har en deformation med en bultning längs mittklavikulärlinjen eller något åt höger eller vänster, finns det anledning att anta en ökning av gallblåsan.
Palpation av levern och gallblåsan
Metoden för palpation är avgörande i studien av lever och gallblåsa, det låter dig få ut det mesta
information om dessa organs fysiska tillstånd:
Fig. 431. Gallblåsans slagverk.
Finger-plesimeter installeras på navelnivå horisontellt, mitt i phalanx bör placeras vid den yttre kanten av rektusmuskeln. Bubblan är lokaliserad vid skärningspunkten mellan kanten av costalbuken och den yttre kanten av rektusmuskeln.
• Leverkantens karaktär.
Varje gång efter palpation av levern och gallblåsan måste läkaren ge dem en karaktäristika enligt ovanstående schema.
Svårighetsproblemet i lever och gallblåsan ligger i det faktum att de flesta av dessa organ ligger djupt i hypokondriumet och endast små delar av dem är tillgängliga för palpation:
• främre ytan på leverns vänstra lob
• Leverans främre inferiormarginal från höger mittklavikulär till vänster parasternal linje;
• Delvis den nedre ytan på leverns höga löv;
• gallbladets botten.
Emellertid, ofta på grund av den avsevärda tjockleken av den främre bukväggen spänning hennes muskler främre yta av den vänstra loben av levern och dess nedre kant palperas misslyckas och läkaren har att bedöma tillståndet i levern, endast fokusera på palpation sin nedre kant vid costal bågen vid mitt klavikulära linje. Endast med en svag bukvägg, minskad näring, utelämnande och utvidgning av lever- och gallblåsaninformation kan vara ganska komplett.
Palpation av levern och gallblåsan utförs enligt principerna för djup palpation av bukorganen (fig 432). Patienten är vanligtvis i ett horisontellt läge, mindre ofta utförs studien vertikalt, ligger på vänster sida och sittande.
Var uppmärksam på läget av läkarens händer. Den vänstra handen omfamnar och komprimerar costalbågen, som begränsar rörelsen under inandning, vilket bidrar till en större förskjutning av levern ner. Fingrarna på höger hand sätts parallellt med leverns kant, handen ligger på magen, snett, handflatan ligger ovanför naveln.
Fig. 432. Bimanuell palpation av levern
Det sällsynta att söka levern i den bakre positionen är att bukmusklerna ska vara så avslappnade som möjligt, axlarna är lite pressade mot bröstet, underarmarna och händerna som ligger på bröstet. Betydelsen av den här händerpositionen är att avsevärt begränsa övre revbenet och stärka membranet. Detta uppnår leverans maximala förskjutning med djupt andetag, utgången från hypokondrium och större tillgänglighet till studien.
Ytterligare i palpation av levern är medverkan av läkarens vänstra hand. Den vänstra handen är placerad på höger korsryggen från nivåerna av de sista två ribbor vinkelrätt mot ryggraden och max är nedsänkt i den, vilket resulterar i en betydande förskjutning av den bakre bukväggen vpered.Bolshoy finger på samma hand är monterad på den främre kanten av costal bågen. Detta skapar förutsättningar för en signifikant minskning av den nedre delen av den nedre bröstkroppen, vilket förhindrar expansion under djup inspiration och bidrar till ökad förskjutning av levern ner från hypokondrium.
Palm läkare högra hand placeras plant på magen i det övre högra kvadranten med fyra fingrar utsträckta och lätt böjda långfingret så att ändarna på fingrarna är inriktade parallellt med den avsedda eller redan är kända för slagverk nedre kanten av levern. Fingertopparna ska placeras 1-2 cm under leverns kant (costal arch) i mitten av klavikulära linjer och göra en liten hudveck, skiftar ner huden.
Efter att ha ställt händerna till patienten uppmanas att andas in och ut ur medeldjup under varje utandnings fingrar långsamt och försiktigt (inte oförskämd) nedsänkt i den högra hypochondrium djup (ned och framåt under levern). Det är nödvändigt att uppmärksamma det faktum att under inandningen av fingrarna förblivit nedsänkta och erbjuder motstånd mot den stigande bukväggen. Det är vanligtvis tillräckligt 2-3 2-3 cykler.
Fingrets djup beror på motståndet hos patientens bukvägg och hans känslor, med utseendet av måttlig smärta studien stannar. Det är nödvändigt att göra den första nedsänkningen av fingrarna grunda (ca 2 cm), eftersom leverns kant ligger ytligt strax bakom bukväggen.
Efter fingrarna in i bukhålan, föreslås ämnet att ta ett tyst men djupt andetag med buken. I det här fallet drar levern ner och leverns anteroposterior kant
faller i en artificiell ficka (duplicering av bukväggen), bildad genom att trycka på bukväggen med läkarens fingrar. Vid inandningshöjd med ett grundt dopp av fingrarna glider leverns kant ut ur fickan och omger fingrarna. Med djup nedsänkning gör doktorn en rörelse med fingerspetsarna upp till costal archen, glider längs leverens nedre yta och sedan längs kanten.
Palpationsteknik upprepas flera gånger, graden av nedsänkning av fingrarna i hypokondrium ökar gradvis. I framtiden utförs en liknande studie med förskjutningen av doktorns palpande hand åt höger och till vänster om den mid-klavikulära linjen. Om möjligt, undersök leverns kant från höger till vänstra kostbågen.
Om palpation misslyckas lever inte kanten av levern, det är nödvändigt att byta fingrarna, flytta dem lite ner eller uppåt.
På så sätt kan levern palperas hos de flesta friska människor (upp till 88% hos unga). Det går inte att palpera det av följande skäl:
• kraftig utveckling av bukväggen
• Den undersökta palpationens motståndskraft.
• Vrid levern tillbaka runt den främre axeln (det marginella läget - leverens nedre kant rör sig upp och toppen - bak och ner);
• trängsel i svullna tarmslingor mellan bukväggen och leverans yta, som skjuter tillbaka levern. Oftast bestäms kanten på en normal lever av palpation.
vid kanten av costalbågen i mitten av klavikulära linjen och vid inspirationshöjden faller den 1-2 cm under kanten av revbenen. I andra vertikala linjer, speciellt i rätt parasternal och främre median, palperas inte levern på grund av spända rektusmuskler. På den högra främre axillärlinjen är den normala leveren inte heller palpabel, men på grund av djupet på platsen under costalbågen.
Om bukväggen inte har en stark opposition och det finns ingen fetma, uppblåsthet, och levern är inte påtagligt (detta kombineras ofta med en betydande minskning av lever slöhet), kan du använda metoden för palpation av lever i en upprätt position eller positionen för testet på vänster sida. Principen om palpation är densamma. Palpation stående
med en viss lutning av testet framåt, vilket främjar avslappning av bukmusklerna och prolaps av levern med 1-2 cm
Palpation av levern och gallblåsan i patientens sittposition (fig 433). Denna metod beskrivs inte i läroböckerna, men det har flera fördelar. Det är bekvämt, enkelt och ofta mer informativt än klassisk palpation medan du ligger ner.
Ämnet sitter på en styv soffa eller stol, lutar något framåt och vilar händerna på kanten. Detta uppnår avslappning i bukmusklerna. Lutningen kan variera, andningsrörelserna utförs av magen.
Läkaren, som ligger framför och till höger om patienten, med sin vänstra hand håller axeln, ändrar kroppens lutning tills maximal avslappning i buksmusklerna. Doktorns högra hand är installerad på ytterkanten av höger rektus vinkelrätt mot bukväggen, men palmen uppåt. Vid varje utandning (2-3 andningscykler) sänker fingrarna i hypokondrium upp till bakväggen utan att byta plats. Därefter uppmanas patienten att ta ett långsamt djupt andetag. Vid denna tidpunkt faller levern och lägger bottenytan på handflatan, vilket skapar idealiska förhållanden för palpation.
Läkaren gör en glidrörelse med en liten flexion av fingrarna.
costal arch (kant av levern), samtidigt som man får en uppfattning om leverns elasticitet, beskaffenheten hos den nedre ytan och kanten av levern. Genom att successivt flytta armen i sidled och medial kan man få en uppfattning om den största delen av leverns undre yta och dess marginal. Ibland vid palpation vid kanten av rektusmuskeln kan du palpera gallblåsan eller lokal ömhet. Detta är särskilt framgångsrikt hos personer med svag bukvägg och med förstorad gallblåsa. Med den klassiska palpationsmetoden är detta mindre vanligt.
Det bör noteras att med den klassiska metoden för leverpalpation berör läkarens fingrar endast organet
Fig. 433. Palpation av levern och gallblåsan i sittande läge.
pre-petiolösa områden i slutet phalanges och övervägande de mest framträdande, tillgängliga delarna av levern. Vid palpation i sittläget palperas lever och gallblåsa med hela ytan av de slutliga falangerna, som har störst känslighet, och studieområdet är mycket större. Denna teknik tillåter oss ofta att skilja orsaken till smärta i rätt hypokondrium - oavsett om det orsakas av en patologi i levern eller gallblåsan, antingen den ena eller den andra, eller en duodenal sjukdom.
Leveren hos en frisk person är elastisk vid palpation, ytan är jämn, leverkanten är skarp, eller något rundad, smärtfri, och ibland kan den lite täppa vid undersökning.
Vid palpation av leverens nedre kant, i sällsynta fall kan två nedskärningar bestämmas: en är lokaliserad till höger vid kanten av rektusmuskeln och motsvarar placeringen av gallblåsan, den andra till kroppens främre mittlinje.
Förutom de beskrivna metoderna för palpation av levern i närvaro av askiter, kan du använda den så kallade "rinnande" eller ryckiga palpationen (fig 434). För att göra detta, sätter läkaren den komprimerade II, III och IV fingrar på sin högra hand på bukväggen i det berörda området och gör korta, ryckiga rörelser djupt in i bukhålan till ett djup av 3-5 cm. Studien utgår från den nedre tredjedelen av magen, går upp till levern, är det bättre att hålla sig till topografiska linjer.
När levern rör fingrarna uppfattar de en tät kropp som lätt glider ner och sedan flyter som en bit is i vattnet och träffar fingrarna.
En liknande teknik med vissa egenskaper kan användas i frånvaro av ascites för att bestämma leverns kant, speciellt hos personer med svag bukvägg och med förstorad lever. För att göra detta, med två eller tre fingrar på höger hand, gör doktorn rörelser (med eller utan dem) som rör sig med lätta stötar från xiphoidprocessen, från kanten av costalbuken neråt. När det finns en lever - fingrarna uppfattar motståndet, där det slutar - motståndet försvinner och fingrarna lätt faller in i bukhålans djup. Det är möjligt att modifiera tekniken något - gå upp från navelnivån. Det första motståndet mot fingrarna beror på leverens kant.
Fig. 434. Leveranspalpation i närvaro av ascites (A.F. Tomilov, 1990).
A - Handens initiala position, B-tryck och slag på fingrarna på levern (pilar visar spridningsvätskan från utrymmet mellan bukväggen och levern); C - Leveren efter blåsan går djupt in i buken, vätskan fyller igen utrymmet mellan bukväggen och levern, D - leveren dyker upp - det andra slaget kände av fingrarna.
Slagverk och palpation av levern orsakar ibland svårigheter på grund av sin rotation runt den främre (tvärgående) axeln framåt eller bakåt (fig 435). När du vänder tillbaka, går leverkantan till hypokondrium, de perkutana främre dimensionerna av levern minskar och det palperar inte. När du vrider framåt, faller den främre kanten av levern under kostbågen, samtidigt som den övre gränsen för den relativa levernas slöhet hålls på samma nivå. Slagverkets främre dimensioner ökar och skapar ett intryck av ökningen.
Fig. 435. Leveransomgång runt frontaxeln:
Och - vänd tillbaka, B - vänd framåt (regional stående av en lever).
För att skilja den sanna och falska ökningen eller minska leverens storlek efter att ha bestämt dess främre dimensioner, är det nödvändigt att bestämma mängden leverlöshet längs de vertikala topografiska linjerna bakom, där det normala slöhetsbandet är 4-6 cm. Om du vänder levern framåt kommer remsan att minskas eller kan försvinna vänd tillbaka - ökar. Lever ultraljud och skanningar används för mer exakt dimensionering.
Studien av levern måste nödvändigtvis innehålla perkussion med definitionen av leveransgränserna och storlekarna, sedan palpation. Denna sekvens är viktig att ta hänsyn till eftersom levern kan vara hängande, ibland kan dess nedre kant ligga på navelnivå, vilket i frånvaro av slagverk skapar en falsk uppfattning om ett förstorat organ. På denna uppmärksamma ND Strazhesko (fig 436).
Metoden för palpation av gallblåsan skiljer sig inte från metoden för en sådan studie av levern, men är mer informativ, enligt vår åsikt, palpation i testets sittningsposition (Fig 433). Gallblodsundersökningszonen är 2-3 cm under dess utsprång eller något till höger om Nivån på den mid-klavikulära linjen. I en frisk person palperas inte gallblåsan, eftersom densiteten är mindre än bukväggens densitet, är studien smärtfri.
Fig. 436. Varianter av leverens ställning i bukhålan:
1 - normal position, 2 - måttlig lever prolapse, 3 - signifikant utelämnande.
Var uppmärksam, i princip faller höger utanför lever.
Det finns en speciell teknik för palpatorisk undersökning av gallblåsan (fig 437). Det består i det faktum att doktorns fotpalm läggs på patientens krångelbåg så att tummens första fall är ovanför gallbladsområdet medan de andra ligger på bröstväggens yta. På höjden av andan tummen
känner av gallblåsan, gör en glidrörelse i olika riktningar och sänker gradvis 2-3 cm i hypokondrium.
Tecken på patologi som detekterats under leverpalpation:
• Ökning eller minskning av leverens storlek, vilket beräknas med nivån på ståndpunkten i leverens nedre kant.
• Ändra underkanten och framkanten av levern.
• Förekomst av smärta vid palpation
• Förekomst av leverpulsation.
Läkaren bedömer ökningen eller minskningen av leverans storlek, i första hand genom resultaten av slagverk, såsom beskrivits ovan. Detta kan dock göras enligt resultaten av palpation, enligt nivån på stående underkanten. Som det är känt har leverns övre nivå en signifikant stabilitet i positionen och när storleken hos ett organ ändras, skiftar endast dess nedre gräns.
Utvidgningen av levern kan vara jämnt ojämn.
En jämn utvidgning av levern uppträder när leverödem (blodstasis, inflammation, brott mot gallflödet), i ackumulationssjukdomar (fett hepatos, hemokromatos, en kränkning av
Fig. 437. Palpation av gallblåsan med sin vänstra hand.
koppar, amyloidos), med diffus bindvävutveckling, diffus tumörtillväxt och foci av hematopoiesis. Den största utvidgningen av levern, när dess lägre marginal når naveln och till och med ilium, är karakteristisk för kongestiv lever, hepatocellulärt karcinom, hypertrofisk levercirros, amyloidos.
En ojämn utvidgning av levern beror på tillväxten i en av tumörens lobar, bildandet av syfitiskt tuggummi, tillväxten av leverns alveolära eller enkammar echinokocker.
Reduktion av leverens storlek sker vid akut atrofi i levern, atrofisk cirros av levern, ibland med syfilis.
Återigen är vi uppmärksamma på att en ökning eller minskning av leverens storlek kan vara fel på grund av leverens rotation runt frontaxeln framåt eller bakåt.
Leverans kant måste undersökas med särskild vård i hela. Den måste kännetecknas av följande egenskaper:
• Kantsytans karaktär.
Lokalisering av leverens nedre kant beräknas vanligtvis med 4 vertikala linjer: rätt mittklavikulär, höger parasternal, mittlinje och vänster parasternal. Det kan sänkas när levern förstoras, när levern sänks och när den vänds fram längs den främre axeln. Leverkanten kan vara
Återvänd till höger längs sagittalaxeln, medan leverens högra löv sänks och vänster höjs. Således går leverns kant snett upp från höger till vänster.
Leverens kant kan inte palperas, med hjälp av en minskning av leverstorlek, vändning av levern tillbaka (marginalposition), som täcker levern med gas eller svullna tarmar.
Tätheten hos leverns kant kan ökas eller minskas. Måttlig konsolidering av kanten observeras med utveckling av retventrikulär insufficiens med hepatit, fet hepatos, syfilis. Signifikant densitet sker med levercirros, cancer, leukemi, echinokocker, men speciellt med amyloidos (woody density).
En mjuk, testig konsistens i levern noteras under leverens akuta atrofi.
Formen på patologin i levern kan vara skarp, förtjockad, rundad och vågig.
Kanten blir akut med levercirros, den kombineras alltid med ökad densitet. Det uppträder när venös trängsel (höger ventrikelinsufficiens), fettdegeneration, amyloidos uppträder. Regionen förvärvar en vågform med cirros och levercancer. Den förtjockade kanten blir med venös stasis, med inflammatorisk lesion i levern, med svårighet i gallflödet.
Leverans främre och nedre yta under patologiska förhållanden kan vara jämn, smidig men kan vara stöttig. En jämn yta observeras vid hepatit, ackumulationssjukdomar, leukemi, hepatocellulärt karcinom. Leveren har en cirrhotisk yta, metastatisk cancer, echinokocks, syfilis (gummi).. Med en echinokockscyst som ligger på leverans yta kan en avrundad, smärtfri, elastisk formation bestämmas.
Pulsering av hela kanten av levern, hela dess yta observeras i tillräckligheten för hjärtens tricuspidventil. Pulsationen av levern endast längs mittlinjen är överföringspulsationen från buken aorta.
Leverans ömhet under palpation beror på den mekaniska irritationen hos den översträckta leverkapseln, som är fallet med kongestiv lever, hepatit, abscess, kolangit, snabb tumörtillväxt, echinokocker, syfilis. Smärta vid palpation uppträder när irritation av inflammerad peritoneum som täcker det nedre
leverens yta, det vill säga med perihepatit. Med amyloidos, cirros, ackumulationssjukdomar, leukemi, levercancer under palpation, är det ofta ingen smärta.
Patologiskt tillstånd av gallblåsans palpation kan uppstå:
• smärta i gallblåsans område. En ökning av gallblåsan beror på en ökning av dess innehåll:
• ökning av mängden galla;
• ackumulering av inflammatorisk vätska serös eller purulent natur
Gallblåsan; och tumörtillväxt hos blåsor. En ökning av gallblåsan i volymen uppstår på grund av ett brott mot gallret med dålig gallvägar i området med den cystiska eller vanliga gallkanalen (sten, kompression, ärrbildning, svullnad). Gallblåsans volym ökar med sin atony, liksom med sin droppsyta. Dropsy utvecklas på grund av långvarig blockering med en sten eller kompression av den cystiska kanalen, den cystiska gallan sugs in och blåsan är fylld med transudat.
Förstorad gallbladspalpation uppfattas som en elastisk rundad eller päronformad formation, som ofta lätt flyttas till sidan. Endast med en tumör förvärvar den en oregelbunden form, tuberositet och en tät struktur.
Ömhet till palpation av gallblåsan observeras med överbelastning, inflammation i dess vägg, inklusive inflammation i bukhinnan som täcker den (pericholecystit). Smärta är ofta noterat med sten eller gallblåscancer.
Det finns flera provocerande smärtpalperingstekniker som används för att diagnostisera gallblåsans patologi. Penetrerande palpation för att identifiera symptom Kera
(fig 438) och Obraztsov-Murphy-symtomet (fig 439).
Läkarens hand placeras på buken så att slutfalangerna av II och III-fingrarna ligger ovanför gallblåsan - skärningspunkten mellan korsbandet och den yttre kanten av den högra rektusmuskeln. Därefter uppmanas patienten att få ett djupt andetag. Vid inhalationshöjden sjunker fingrarna i hypokondriumets djup. Utseendet av smärta är
Fig. 438. Handens position i studien av symtomet Ker.
Fig. 439. Handens position i studien av symtomet Obraztsova-Murphy.
Orsaker till gallblåsans patologi - ett positivt symptom på Kera, frånvaron av smärta - ett symptom på Kera (-).
Läkarens hand läggs platt längs rektusmusklerna så att tumlens slutliga fall är vid gallblåsans punkt. Sedan sänks fingret försiktigt mot hypokondrium med 3-5 cm mot patientens lugna andning. Då blir patienten uppmanad att ta ett lugnt djupt andetag under vilket doktorns tumme borde förbli i hypokondriet och sätta på trycket på bukväggen. Under inandning "snubblar gallblåsan" på fingret. Med dess patologi uppträder smärta, Obraztsov-Murphy-symptomet är positivt, frånvaron av smärta är ett symptom (-).
2. Förträngning av den ulna delen av handflatan längs Dualeslev, därefter till höger - identifiering av Grekov-Ortner-symtomet (fig 440). När gallblåsans patologi knappar till höger orsakar smärta.
3. Pekfingret i de supraklavikala områdena till vänster, då
Fig. 440. Detektion av ett symptom på Grekov-Ortner.
till höger mellan benen på de civila musklerna - identifiering av symtomen Mussi (phrenicus-symptom, fig 441). När patologin i gallblåsans tryck till höger orsakar smärta.
Detektionen vid palpation av en förstorad, smidig, spänd vägg, smärtsam, förskjuten under inspiration och palpation av gallblåsan definieras som ett positivt symptom på Courvoisier-Terrier.
Fig. 441. Identifiering av symtomen Mussi.
Auskultation av levern och gallblåsan
Lever auskultation är inte särskilt informativ. Dess syfte är att identifiera det peritoneala friktionsbullret som uppstår under utvecklingen av perihepatit och pericholecystit (fig 442). Lyssning utförs med sekventiell rörelse av fonendoskopet över leverns främre yta (övre halvan av epigastrium) och vid kanten av costalbågen i mitten av klavikulära linjen till höger. Under auskultation tar patienten tyst djupt andetag och utandningar med buken, vilket bidrar till ökad förskjutbarhet i levern, gallblåsan och friktionen av peritonealplåtarna.
Hos friska människor är friktionen av bukhinnan över levern och gallblåsan frånvarande, bara örat upptar bara ljuden av peristaltis av gasinnehållande organ.
Med perihepatit, pericholecystit, hörs ett peritonealt friktionsbull, som liknar ett pleural friktionsbull, dess intensitet kan vara annorlunda.
Fig. 442. Lyssna på peritonealt friktionsbuller med perihepatit och pericholetit.