Behandling av gallstörningsdysfunktion hos barn

Detta beror främst på svårigheten att förstå termen "funktionsstörningar" som sådan är det kontroversiellt, med bristen på enhetliga kliniska och diagnostiska kriterier, terapeutiska metoder.

För närvarande förstås störningar i gallvägen för att försämra gallblåsan, gallkanalen och Oddis sfinkterton, vilket leder till gallstasis [5,79,12].

Ofta uppträder störningar i gallvägarna hos barn med flera foci av sekundär infektion, med orminfestation, efter viral hepatit, dysenteri, med fel dagbehandling (stillasittande livsstil, överarbete i skolan), nedsatt diet (oregelbundna eller sällsynta måltider med stora intervall ), är resultatet av neuros, kraftmatning, konfliktsituationer i skolan, familj [1,4,5].

Gallvägarna dysfunktion enligt den internationella klassificeringen är indelade i två typer: dysfunktion gallblåsan och Sphincter av Oddi dysfunktion [3]. Det finns primära och sekundära dysfunktioner i gallvägarna [3,6].

Primär gallstörningar innefattar sjukdomar som är baserade på funktionsstörningar i gallsystemet på grundval av störningar i neurohumorala regulatoriska mekanismer som orsakar brott mot utflödet av gall- och / eller bukspottskörtelns utsöndringar i tolvfingret i frånvaro av organiska hinder [16].

Sekundära dyskinesier i gallvägarna kombineras med organiska förändringar i gallblåsan, Oddins sfinkter eller uppträder reflexivt i olika sjukdomar i bukorganen [1315].

Det finns flera alternativ för brott mot motoraktiviteten hos gallblåsan och sfinkterapparaten i gallvägen: hypotonisk, hypertonisk och hyperkinetisk. Hos barn med överväldigande av sympatisk nervsystemet hörs hypomotoriska dysfunktioner i gallvägarna, med en övervägande av de parasympatiska hypermotorerna. Det bör emellertid observeras att, med tanke på gallblåsans fysiologi, det vill säga omöjligheten att bestämma sin initialvolym på grund av den konstanta återabsorptionen av vatten från gallblåsarmål, har denna enhet en mer klinisk betydelse. Patienterna har smärtssyndrom som uppstår vid sträckning av gallbladderväggen, vilket bidrar till överdriven frisättning av acetylkolin, vilket signifikant minskar bildningen av cholecystokinin i duodenum. Detta saktar gallblåsans kontraktile funktion [2,5,10,11].

Den mest exakta metoden när det gäller differentiering av olika former av gallstörning är dynamisk hepatobiliär scintigrafi, med vilken det är möjligt att diagnostisera de initiala funktionella förändringarna i gallvägen, återflöde i gallkanalerna för att bestämma den icke fungerande gallblåsan. Men hos barn är användningen av denna metod endast möjlig från 12 års ålder. En av de ledande platserna i diagnosen av gallvägs patologi är ultrasonografi (ekografi). Det gör att du kan bestämma gallbladsers placering och form, dess yttre konturer, gallbladderväggen, intravesiska patologiska strukturer (partitioner, calculi, polyper etc.), bestämma gallgångens tillstånd, samt levern, bukspottkörteln, mjälten för att identifiera funktionshindrade gallblåsa och dess orsaker [10,1416]. Metoden kan appliceras på ett barn av alla åldrar och har praktiskt taget inga kontraindikationer. Framträdande vid diagnosen patiom av gallvägarna är kolecystografi (oral och intravenös). För närvarande, relativt sällan, på grund av metodens invasivitet och komplexa tolerans används fraktionerad duodenaljudning för att diagnostisera dyskinetiska störningar i gallvägarna.

Med tanke på ovanstående är större komplexitet den differentierade behandlingen av gallstörningar. Det är känt att tillståndet för normala funktionen av levercellerna, och därmed hela hepatobiliära systemet är den absoluta integritet av den fysiologiska cellmembranet och organell struktur. Stabilisering av cellmembran ger fysiologisk utsöndring av gallan, och återställandet av intercellulära anslutningar normaliserar utflödet. Därför var syftet med detta arbete att utveckla optimala behandlingsregimer för gallstörning med modern multifunktionell drog hepabene.

Material och metoder

Vi observerade 130 barn mellan 4 och 14 år med gallan dysfunktion: 30 barn mellan 4 och 7 år gamla, till 50 barn från 7 till 10 år, 50 barn som är äldre än 10 år.

Diagnosen baserades på resultaten av en klinisk undersökning av patienter, laboratorium (coprogram, biokemiskt blodprov) och instrumentala undersökningsmetoder (ultraljud i levern, gallblåsan, bukspottkörteln). Samtidiga sjukdomar i matsmältningsorganen (gastrit, duodenit, magsår, funktionella störningar i tarmarna) upptäcktes hos patienter.

Hypertensiv dysfunktion konstaterades hos 90 barn (69,2%), varav 63 fall (70,0%) åldrade upp till 10 år. Den hypotoniska formen hittades hos 40 barn (30,8%), varav 23 barn (57,5%) var över 10 år gamla. Överflöd av gallblåsan detekterades hos 41 barn (31,5%). Tecken på inflammation i gallblåsan diagnostiserades i 21 fall (16,2%), varav 13 barn (61,9%) var äldre än 10 år.

Kliniskt följdes dysfunktion i gallvägarna hos barn under 7 år av minskad aptit, onormal avföring (främst förstoppning) och tillfällig misshandel med illamående. I 22 barn i denna grupp noterades buksmärta, huvudsakligen av paroxysmal karaktär, som regel efter att ha ätit. I 20 barn i denna grupp (66,7%) visade ultraljud förändringar i bukspottkörteln (ökningen, måttlig heterogenitet av echostruktur, utseendet av neutralt fett). I 11 barn i denna grupp observerades funktionella förändringar i kardiovaskulärsystemet, åtföljd av dämpade hjärttoner, ett mjukt funktionellt systoliskt murmur, en minskning av blodtrycket. Ett elektrokardiogram (EKG) visade en ökning av hjärtfrekvensen, förkortning av PQ-intervallet, minskning av spänning, i 5 och 6 bröstledningar, T-vågan är en hög spetsig, låg P-våg i II-standardledningen.

Resultaten tyder på syndromet av vegetativ dysfunktion, mot vilken det finns manifestationer av gallstörningsdysfunktion. Samtidigt åtföljs övervägande av vagotonia med den hyperkinetiska formen av gallstörningsdysfunktion. I den hypotoniska formen av gallblåsers dysfunktion var smärta oftare trubbig i naturen och varade länge.

Hos barn över 10 år, i 13 fall (26,0%), upptäcktes inflammatoriska förändringar i gallblåsan mot bakgrund av vegetativ dysfunktion, och i 5 fall påvisades markerad fibros av bukspottkörteln genom ultraljud, en stor mängd neutralt fett, jodofilflora och tvål i ett coprogram. Det är hos barn från 7 till 10 år på grund av gallstörning, risken för att utveckla inflammatoriska förändringar i gallblåsan, som diagnostiseras av ultraljud som en förtjockning av sin vägg, ökar utseendet av sediment i håligheten.

Studier visar att bildandet av gallstörningsdysfunktion hos barn har ett nära samband med svårighetsgraden och varaktigheten av autonom dysfunktionssyndrom och manifesterar sig som funktionsnedsättning vid förskoleåldern, fortskrider under den tidiga skolperioden och över 10 års ålder registreras ofta som en kronisk sjukdom..

Omfattande behandling vid daghälsovillkor inbegriper korrigering av autonom dysfunktion: begränsande känslomässig och fysisk stress, fysisk terapi, fysioterapi, massage i nackområdet, vattenbehandlingar (kontrastduschar, lugnande bad med eteriska oljor av medicinska örter). Intermittenta kurser av koleretisk terapi utfördes: växling av koleretiska läkemedel och avkok av koleretiska örter. Enligt vittnesbörd utfördes intermittenta kurser för enzymbehandling, myotropa antispasmodika (Duspatalin).

Under behandlingen av den hyperkinetiska formen av galldysfunktion användes lugnande och antispasmodiska läkemedel (duspatalin, noshpa).

När en inflektion eller cholecystografi detekterades med överskott, gingivalkollisioner, förskrives de antispasmodiska läkemedlen upprepade kurser om 1014 dagar per månad i 34 månader. I framtiden, enligt vittnesbörd av kursen i kvartalet. Röret visas ej. Övningsbehandling utnämns efter borttagandet av fenomenet exacerbation.

Med hypotoniska former av gallstörningsdysfunktioner användes Demianovs bulger 23 gånger i veckan (för en kurs av 1012 procedurer), i kombination med koleretisk 2 veckor per månad i sex månader, fysisk terapi med tonisk typ med en gradvis ökning av motion, fysioterapi, vitaminer.

Vi studerade effekten av läkemedelspabene på funktionen av gallbildning och gallutskillnad vid gallstörningar hos barn. Läkemedlet mottogs av 40 patienter från studiegruppen i åldrarna 6 till 14 år, som lider av gallstörningsdysfunktion.

Beroende på åldern gavs läkemedlet hepafen i en dos av 1 caps. x 2 gånger (barn från 6 till 10 år) till 1 caps. x 3 gånger (barn över 10 år) efter att ha ätit i 1014 dagar. Vid analys av de erhållna uppgifterna avslöjades följande: smärtsyndromet försvann 3-4 dagar efter starten av läkemedelsintaget; normalisering av avföringen med en tendens till förstoppning noterades i 5-6 dagar från starten av läkemedlet; 21 barn av 30 (70%) med nedsatt aptit - förbättrad aptit vid slutet av den första veckan av behandlingen; Samprogrammet noterade försvinnandet av fettsyror hos 16 barn av 24 (66,7%), där deras innehåll noterades från måttliga till stora mängder; Neutralt fett i avföring minskade från måttlig och hög till försumbar hos 18 av 26 (69,2%); Leverstorleken minskade hos alla barn (34 patienter) som hade en ökning från 1,5 till 3,0 cm under kanten av costalbuken vid inträde en minskning av storleken på den förstorade gallblåsan observerades hos 25 barn av 32 (78,1%), som hade sin ökning vid tidpunkten för tillträdet; Närvaron av sediment i gallblåsan observerades hos 12 patienter. Efter 2 veckor från behandlingens början noterades försvinnandet hos 3 barn (25,0%), vilket förutsätter fortsatt behandling. nivån av totalt bilirubin minskade från 14,8 ± 3,8 μmol / l till 7,5 ± 2,3 μmol / l; Nivån av direkt bilirubin minskade från 3,5 ± 1,2 μmol / l tills det försvann fullständigt; ALT-nivåerna minskade från 25 ± 5,0 IE / L till 17,0 ± 2,0 IE / L.

Resultaten av studierna visar att hos barn med gallisk dysfunktion under behandling med införlivandet av hepaben i det terapeutiska komplexet observeras klinisk förbättring under sjukdomsförloppet, åtföljd av minskad smärta, normalisering av avföring, förbättrad aptit och minskad leverstorlek. Resultaten av laboratorieundersökningar visade en förbättring av programprogrammet indikatorer i form av en minskning av mängden neutral fett och fettsyror, en minskning av nivån av bilirubin och ALT vid biokemiska blodprov. Storleksminskning av gallblåsan med ultraljud i 78,1% av fallen och i vissa fall försvinnandet av sediment i gallblåsan (i 25% av fallen).

Under behandlingen tolererade barnen läkemedelsbrunnen i hepaben, inga allergiska reaktioner och biverkningar hittades. Det rekommenderas dock inte för patienter med Wilson Konovalovs sjukdom som ett hepatoprotektivt medel på grund av ackumulering av koppar i mjölktistel, vilket är en integrerad del av läkemedlet.

Således kan växtberedningen hepaben rekommenderas för behandling av gallstörning hos barn som ett koleretiskt, antispasmodiskt och hepatoprotektivt medel.

1. Antropov Yu.F. Neurotisk depression hos små barn. Barnens gastroenterologi 2001. Samling av material från 8: e konferensen Faktiska problem med bukspatologi hos barn. Från 2934.

2. Diagnostiska program för olika sjukdomar och fysiologiska normer för barnets kropp. (Baranov A.A., Shilyaev R.R., Chemodanov V.V., Baklushin A.E., Bezmaterny N.A., Lomoskov V.A., Fadeeva O.Yu., Kopilova E.B.) Ivanovo, 1997, s. 83.

3. Internationell bulletin: Gastroenterologi. 2001. Nr 5

4. Neudakhin E.V. Patogenetisk roll för kronisk stressrespons vid utveckling av bukspatologi hos barn. Barnens gastroenterologi 2001. Samling av material från 8: e konferensen Faktiska problem med bukspatologi hos barn. Sedan 1012.

5. Ursova N.I. Dysfunktionella störningar i gallvägarna hos barn: kriterierna för diagnos och korrigering Consilum. Bilaga Pediatrics, 2002, №1, sid. 2324

6. Beckingham I.J. BMJ 2001; 322: 9194.

7. Corazziari, E., Shaffer, E. A., Hogan, W.J. vid al. Funktionella störningar i gallvägarna och bukspottkörteln. 1999. Vol. 45 (tillägg 2). P. 1148 1154.

8. Crawford JM, Gollan JL. Transcellulär transport av organiska hepatocyter: fortfarande en lång väg att gå. Hepatologi 1991; 14: 192.

9. Cullingford G, Davidson B, Dooley J et al. Fallrapport: hepatolithiasis förknippad med anomalös biläranatomi och en vaskulär kompression. H.P.B. Surg. 1991; 3: 129.

10. Flecktnstein JF, Frank SM, Thuluvath PJ. Närvaro av autonom neuropati är en prognostisk indikator med avancerad leversjukdom. Hepatologi 1996; 23: 471.

11. Hälso- och policynämnden, amerikanska. College of Physi dans. Hur man studerar gallblåsan. Ann. Intern. Med. 1988; 109: 752.

12. Hofmann AF. Gall lipid sekretion hos människor. Hepatologi. 1990; 12; 17S

13. Hopman WPM, Jansen JBMJ, Rosenbusch G et al. Rollen av cholecystokinin och det kolinerga systemet i intestinalt stimulering av gallblåsans sammandragning hos människa. J. Hepatology. 1990; 11: 261.

14. Lundgren O, Svanvik J, Jivegard L. Enteriskt nervsystem ii. Fysiologi och patofysiolog av gallblåsan. Dig. Dis. Sci. 1989; 34: 284..;

15. Meier PJ. Gallsalt-sekretorisk polaritet av hepatocyter. J. Hepatol. 1989; 9: 124.

16. Shiffman ML, Sugtrman HJ, Moore EW. Mänsklig gallblåsans mukosfunktion. Gastroenterologi 1990; 99: 1452.

Publicerad med tillstånd från administrationen av den ryska medicinsk tidskriften.

Gallstörningsdysfunktion hos barn

Under denna komplexa medicinska term bör förstås en kränkning av gallblåsans och / eller gallvägarnas muskelskikt. Dysfunktion i gallvägen kan detekteras hos barn i olika åldrar, det kan vara ett resultat av medfödda sjukdomar eller ett förvärvat tillstånd som ett resultat av infektiösa och icke-infektiösa sjukdomar. Behandlingen använder ett integrerat tillvägagångssätt baserat på näringskorrigering, fysioterapeutiska tekniker och vissa mediciner.

Orsaker till störningar i gallvägarna

Hittills är de exakta orsakerna till denna sjukdom inte kända. Det finns bara en grupp predisponeringsfaktorer som kan få provocerande effekt. Dessa inkluderar:

• komplicerad graviditet eller förlossning i moderen (särskilt viktigt hos ett barn under 1 år)
• artificiell utfodring, såväl som brott mot införandet av kompletterande livsmedel, dålig näring hos det äldre barnet;
• närvaron av sjukdomskanalens kroniska patologi (magsår, gastrit, duodenit);
• tidigare infektionssjukdomar, i synnerhet viral hepatit, helminthic och parasitiska invasioner;
• Förekomsten av liknande sjukdomar hos andra familjemedlemmar;
• allergiska sjukdomar (atopisk dermatit, matintolerans) som finns i barnet, nervsystemet och endokrina systemets patologi.

Alla ovannämnda orsaker kan prova tillfälligt eller permanent brott mot innertaket av gallgångarna och urinblåsan, vilket leder till en överträdelse av innervärden av denna zon och följaktligen otillräckligt arbete hos dessa organ.

Klassificering och alternativ för flödet

Moderna barnläkare använder samma klassificering för alla små patienter. Enligt henne är gallstörning uppdelad i:

• lokalisering (med övervägande skada på gallblåsan själv eller Oddi sfinkter, som ligger vid den gemensamma gallgångens plats i duodenum);
• Ursprung (primära och sekundära);
• genom funktionella funktioner (reducerad eller ökad funktion).

Det finns också en mer komplex version av klassificeringen, som omfattar övervägande av alla delar av gallvägen och deras funktionalitet (till exempel normal gallblåserton och minskad sfinktermotilitet). Detta alternativ är mycket svårt för uppfattning och används endast av smala specialister.

Kliniska symtom på sjukdomen

Symtom på gallstörningar är ganska olika hos barn i alla åldrar, men å andra sidan kan liknande symtom ses i många andra sjukdomar.

Överträdelser av utmatning av gallan bör misstänkas, om de noteras:

• reducerad eller selektiv aptit (barnet kategoriskt vägrar någon typ av mat);
• barnet klagar över smärta i övre buken (vanligtvis på höger sida); smärta kan vara akut (omedelbart efter att ha ätit) och värk (på natten eller i en tom mage);
• efter överdriven konsumtion av feta och stekta livsmedel, illamående och upprepade kräkningar (utan feber);
• ett barn av alla åldrar har en tendens till en instabil stol (oftare omotiverad diarré, mindre ofta - förstoppning);
• Ofta biliardysfunktion i samband med autonoma störningar (sömnstörning, excitabilitet, svettning, nedsatt prestanda);

Den slutgiltiga diagnosen biljardisk dysfunktion kan endast fastställas genom resultaten av en omfattande undersökning. Vanligtvis föreskriver en barnläkare (gastroenterolog)

• biokemisk blodundersökning;
• Ultraljud av alla bukorgan;
• kontrast imaging tomografi;
• barn över 12 år - röntgenundersökning med speciella isotoper, liksom probing följt av att studera galls egenskaper.

Allmänna principer för terapi

Behandling av olika alternativ för brott mot utsläpp av gallan ger först och främst rättelsen av arbetsregimen och vilopausen av ett barn i vilken ålder som helst och dietmat och allra sist som tar läkemedel.

Allmänna rekommendationer, oavsett funktionen dysfunktion, inkluderar:

• uteslutning av fysisk och emotionell överbelastning
• dietmåltider i små portioner under dagen (5-7 gånger);
• fysioterapi i eftergift (magnetfält, mikrovågsugn och UHF-terapi);
• Undervisningen av mineralvatten av låg och medium mineralisering;

Drogterapi innefattar

• antispasmodik för hyperkinetisk dysfunktion (no-shpa, odeston);
• prokinetik (dompreridon) och kolagogue medel (kronärtskocka, gepabene) med hypokinetisk variant av dysfunktion.

Dr Komarovsky betonar behovet av att utesluta andra farligare sjukdomar för barnet, liknande i kliniken för gallstörningar. Den välkända läkaren insisterar på behovet av de minst föreskrivna läkemedlen för ett barn av alla åldrar.

Pediatriska gastroenterologer tror att gallstörningar inte är den allvarligaste sjukdomen som kräver lite uppmärksamhet från föräldrarna. När barnet växer upp, kan gallstörningens spelfunktion spontant försvinna.

Dysfunktioner i gallsystemet hos barn

Bland de kroniska sjukdomarna i matsmältningssystemet, som prevalensen har ökat stadigt över hela världen under de senaste åren, upptar sjukdomen i gallsystemet ett betydande ställe, oftast baserat på funktionella dysfunktioner i gallblåsan (dyskinesi) och sfinkterapparaten i gallröret (dystoni) [7].

I den internationella klassificeringen av funktionella sjukdomar (Rom-kriterium-2) är störningar i gallblåsans motilitet och tonen i sfinkterapparaten uppdelade, enligt vår mening, felaktigt. Poängen är inte bara att det är svårt att diagnostisera en isolerad kränkning av Oddins sfinkter, förutom Oddins sfinkter finns också Lutkens och Morits sfinkter, där den vanliga gallen också beror. Det viktigaste är att gallgången beror på gallblåsans kombinerade aktivitet (kinetik) och sfinkterapparaten (tonen), som i slutändan bestämmer arten av störningarna i gallresekretionen. Ur denna synvinkel finns det fyra möjliga kränkningar av gallbladderens kinetik och sfinkterapparatens ton (först och främst tonen av Oddi sfinkter):

• gallbladder hyperkinesi -> hypotension av Oddi sfinkter;
• gallbladder hyperkinesi -> Oddi sfinkterhypertension;
• gallblåsan hypokinesi -> hypotoni av Oddi sfinkter
• gallblåsan hypokinesi -> Oddi sphincter hypertension.

Var och en av dessa former (varianter) av ett brott mot gallgången i gallvägen har specifika kliniska manifestationer, och brott mot gallsekretion bör övervägas från denna synvinkel.

Naturligtvis går kränkningar av gallblåsans kinetik och / eller tonens sphincter på ett visst stadium i isolering men det finns fyra möjliga samband mellan dem:

• gallblåsers normokinesi -> Oddi sfinkterhyptonus;
• gallblåsers normokinesi -> hypotesen av Oddi sfinkter;
• gallblåsers hyperkinesi -> normotonium av Oddi sfinkter
• gallblåsers hypokinesi -> normotonium sphincter Oddi.

Eftersom gallsystemet är en enda komplex mekanism är isolerade störningar i gallblåsarens kinetik eller Oddons sfinkter under en kort tid sällsynta. I de flesta fall är motilitetssjukdomar i gallsystemet associerade med både kinetiska och toniska störningar, vilket orsakas av dysregulering av gallbildning och gallutskiljning, som har sina egna egenskaper i barndomen.

Funktionella sjukdomar i gallblåsan och gallvägarna (gallstörningar) definieras som ett komplex av kliniska symtom som varar över tre månader, utvecklade till följd av motorisk och tonisk dysfunktion i gallblåsan, cystisk kanaler och sfinkterisk apparatur i gallvägen.

En annan definition verkar vara mer exakt, mer specifikt beskrivande processens väsentlighet: Funktionell dysfunktion är okoordinerad, otydlig, otillräcklig eller överdriven sammandragning av gallblåsan (dyskinesi) och / eller nedsatt sfinkterton (dystoni) som varar mer än tre månader, vars huvudsakliga kliniska symptom är buksmärta med lokalisering i rätt hypokondrium.

Eftersom ICD-10 använder termerna dyskinesi (för gallblåsan och cystisk kanalen) och spasmen (för Oddis sfinkter) kan man dra slutsatsen att både hyperkinesi och hypokinesi anses vara en patologisk tillstånd av motilitet för gallblåsan.

Ur praktisk synvinkel är det viktigt att överväga vid förskrivning av differentierad koleretisk terapi: vid hyperkinetisk hypertensiv dyskinesi och isolerad spasma av Oddi slemhinna, kolespasmolytika, vid hypokinesi-hypotension, cholekinetik; I de fall där gallblåsans kinetik och Oddi-sfinkerns ton har motsatt riktning (hypokinesi-hypertension eller hyperkinesi-hypotoni) är kombinationsterapi nödvändig med hänsyn till det dominerande kliniska syndromet.

Etiologi och patogenes

Gallblåsans rytmiska aktivitet och dess sfinkter, kanalen kan regleras av det vegetativa nervsystemet. Vagus nervtonens övervägande bidrar till excitering av motilitet (hyperkinesi) av gallblåsan och hypotensionen (insufficiens) hos sfinkterapparaten. Övervägande av sympatiska nervsystemet hör hemma mot urinblåsans rörlighet (hypokinesi) och orsakar spasm av sphincterna. Faktum är att en av de viktigaste patogenetiska mekanismerna för dyskinesi-bildning är vegeto-neuros, vilket leder till diskoordinering av sammandragningar av gallblåsan och sfinkterapparaten.

Den andra mekanismen för dyskinesi är hormonell. Vid reglering av gallsekretion spelas en stor roll av hormoner, huvudsakligen intestinala: gastrin, cholecystinin, secretin. Hypofyshormoner förbättrar gallblåsans kontraktile aktivitet och slappnar av Oddi sfinkteren; I motsats till dem hämmar glukagon, kalciotonin och antikolecystokinin gallbladdermotiliteten. Under fysiologiska förhållanden är processerna för inhibering och upphetsning självreglerande. Negativa faktorer som påverkar det autonoma nervsystemet och hormonell reglering, vilket leder till dysmotilitet, som lätt uppstår på en bakgrund av familjehistoria.

Dyskinetiska förändringar i gallblåsan går genom utvecklingsstadier från hyper- till hypokinesi med utvecklingen av gallstasis-kolestas. Vid sjukdomens början dominerar hyperkinetiska former av gallbladder dyskinesi och under långa perioder, på grund av obalansen i adaptiv kapacitet, minskar gallblåsans motor och sekretoriska funktioner och hypokinetiska dyskinesier dominerar. Motordysfunktioner kränker gallens och tarmens cirkulation av gallen och dess komponenter, vilket förändrar gallens fysikalisk-kemiska och bakteriostatiska egenskaper.

Faktorer som bidrar till utvecklingen av dyskinesier är ätstörningar, överätning, kraftmatning, missbruk av feta eller kryddiga livsmedel, fysisk inaktivitet, infektionssjukdomar (shigellos, salmonellos, viral hepatit), allergisk diatese, belastad ärftlighet. En viktig roll spelas av funktioner i det centrala och vegetativa nervsystemet, ett ogynnsamt psykiskt klimat i ett lag eller en familj (stress, nervösa överbelastningar).

Dysfunktioner i gallvägarna är indelade i primär och sekundär beroende på orsaken till dem. Primär dyskinesier är baserade på funktionella förändringar i gallrummet på grund av nedsatta neurohumorala mekanismer av gallblåsers motilitetsreglering mot bakgrund av neuros (vegetoneuros) eller dyshormonos. Primär dysfunktion av gallblåsan och sfinkteren av Oddi, som uppträder oberoende, är relativt sällsynta - i 10-15% av fallen.

Sekundära dyskinesier förekommer reflext av typen viscero-viscerala reflexer och åtföljer många sjukdomar i matsmältningssystemet, liksom systemiska sjukdomar som diabetes, myotoni och hormonella störningar. I förekomsten av dyskinesier spelar vänligheten hos sfinkterstörningar, som uppenbaras inte bara av försämrad motilitet hos gallblåsan och sfinkterapparaten utan även gastroesofagala och duodenogastriska återlopp, en viss roll.

klinik

Hyperkinetisk bilär dyskinesi, som nämnts ovan, förekommer i två varianter: i form av gallblåsers hyperkinesi - hypotension av Oddi sfinkter och gallblåsers hyperkinesi - hypertoni hos Oddi sfinkter. Teoretiskt kan vi anta det tredje alternativet - normokinesi av gallblåsan - hypertoni av Oddi sfinkter.

Hos patienter med hyperkinesi-hypotension överväger tonen i det parasympatiska nervsystemet och aktiviteten hos hormonerna gastrin, cholecystokinin, sekretin. Ur en klinisk synvinkel är detta en relativt kompenserad variant, detsamma kan sägas om isolerad hypertoni hos Oddi sfinkter.

Hyperkinesi-hypertension hos sphincterna orsakar vegetativ dystrofi och hormonell dysregulering (diskoordinering), vilket leder till mer uttalade kliniska manifestationer av sjukdomen.

Det är extremt viktigt att koleospasmolytika i alla varianter av hyperkinetisk hypertensiv dyskinesi utgör grunden för koleretisk (i detta fall patogenetisk) terapi.

Det ledande kliniska syndromet är smärta: kännetecknas av intensiv paroxysmal smärta i rätt hypokondrium, ibland utstrålande till höger axel och höger scapula. Smärta kommer som regel fram efter fel i kost, fysisk ansträngning, känslomässig stress. En smärtsam attack är mer uttalad vid hyperkinetisk hypertensiv dyskinesi, vanligen kortlivad och som regel lätt stoppad av antispasmodiska medel. Under en smärtinfarkt kan illamående förekomma, mindre kräkningar. På palpation av buken under smärta och efter det är smärtan mest uttalad vid gallblåsans projiceringspunkt (Kerah symptom). Utanför förvärv av palpation av buken är smärtsam eller smärtsam känslighet i rätt hypokondrium obetydlig. Leveren är inte förstorad. Det finns varierande grader av manifestationer av asten-vegetativt syndrom - känslomässig instabilitet, tecken på vegetodistoni.

Hypokinetisk dyskinesi. När sjukdomen fortskrider, förändras karaktären av motilitet, utvecklas hypokinetisk dyskinesi hos gallblåsan, som förekommer i två huvudvarianter: hypokinesi-hypotension och hypokinesi-hypertension. I det första fallet är samordning associerad med vegetativ dystoni och dyshormonos, i det andra fallet, sympatisk innervation och hormonernas påverkan glukagon, kalciotonin och anticholecystokinin dominerar. Att sträcka gallblåsan bidrar till frisättningen av anti-cholecystokinin, vilket hämmar bildandet av cholecystokinin i duodenum, vilket resulterar i långsam gallbladdermotilitet.

Kliniskt manifesteras hypokinetisk dyskinesi av konstant, icke-intensiv smärta hos en blinkande karaktär i området med rätt hypokondrium, ibland genom en känsla av tyngd, spridda i detta område. Under inverkan av ogynnsamma faktorer ökar smärtsyndromet, men anfall som liknar biliär kolik i intensitet är sällsynta. Mot bakgrund av konstant, icke-intensiv magsmärta, märker patienter vanligtvis dyspeptiska fenomen: illamående, bitter smak i munnen, aptitlöshet. Palpation av buken bestäms av smärta i den cystiska punkten, vars svårighetsgrad beror på sjukdomsperioden. Hos vissa patienter är en mobil, smärtlös lever, förstorad i storlek, mjuk-elastisk konsistens, palperad och storleken minskar eller normaliseras efter duodenal ljud eller tar cholekinetik ("stillastående lever").

Vid dyskinesier på grund av störningar i den homeostatiska balansen i kroppen kan patienter utveckla funktionella förändringar i andningsorganen, kardiovaskulär, nervös och andra system. Koncentrationen av lipoproteinkomplexet av gallan minskar, vars värde i processerna för digestion och absorption av fetter är ganska stor. Non-sugade fetter omsluter matvattnet, förhindrar verkan av tarmsaft på den, vilket komplicerar digereringen av proteiner. Matsmältningsstörningar bidrar till utvecklingen av tarmdysbios, vilket minskar syntesen av vitaminer, intestinal peristaltik. Som ett resultat kan barnet uppleva en fördröjning i kroppsmassa, fysisk och sexuell utveckling.

Kolestas (hypokinesi-hypertension och hypokinesi-hypotension) är en av de viktigaste mekanismerna för utvecklingen av det fysikalisk-kemiska stadium av kolelithiasis. Stagnation av gallan ökar absorptionen av vätska och vattenlösliga emulgerade ämnen, vilket resulterar i ökade kolesterolhalten och bilirubin i gallan och gallesyror - minskar (cholecystogenic dyscholium). Kliniska manifestationer av detta stadium har inga specifika manifestationer och bestäms av dyskinesi (hypokinesi).

diagnostik

Diagnosen av gallisk dyskinesi är fastställd på grundval av karakteristiska kliniska symptom och bekräftas av resultaten av laboratorie- och instrumentstudier. Den mest informativa och moderna metoden är ultraljud, vilket möjliggör bestämning av gallblåsans form och storlek, detektering av deformiteter, medfödda utvecklingsanomalier, inflammatoriska förändringar, konkretioner i gallblåsan och gallkanalen, typ av dyskinetiska störningar. Bilblåsningsfunktionen hos gallblåsan anses vara normal om den 40-60: e minuten efter administrering av det koleretiska medlet minskar sin volym med en tredjedel eller hälften av originalet. När spalten av Oddi dysfunktion efter koleretisk frukost ökar diametern hos den gemensamma gallkanalen och spasmen avlägsnas, men denna tolkning är inte alltid övertygande på grund av den lilla diametern hos den gemensamma gallkanalen hos barn vilket är extremt svår att upptäcka. Mer informativ multi-moment fraktionerad ultraljud, vilket gör det möjligt att bestämma både gallblåsans kinetik och tonens sphincter i Oddi.

Med hjälp av högupplösta echografer är det möjligt att diagnostisera dyscholiska och diskriminerande förändringar i gallan, typiska för de fysikalisk-kemiska (initiala, förstärkande) stadierna av kolelithiasis: "slam" - en suspension av små partiklar som producerar lågamplitud echo men utan akustisk skugga; partiklarna är lecitin-kolesterolstrukturer som ligger nära flytande kristaller, liksom kolesterolmonohydratkristaller inramade i mucin och strukturellt relaterade till det. Dessutom är det möjligt att identifiera "gallsediment" - mikro-inkrement i form av sandkorn, vilket ger punktkonserter av ökad akustisk densitet och "gallaflak" i gallblåsans hålighet, betraktad som kolestas med en tendens till litogenes. Diagnos av gallförändringar som är karakteristiska för den fysikalisk-kemiska scenen av kolelithiasis på grund av dyskinesi är av stor praktisk betydelse, eftersom riktade terapi under denna sjukdomsperiod förhindrar bildandet av gallkreft.

Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi gör det möjligt att diagnostisera Oddi sfinkterhyptonus och differentiera dysfunktionen med ett mekaniskt hinder i den distala delen av den gemensamma gallkanalen. På grund av teknisk komplexitet, invasivitet och strålningsexponering används denna metod sällan i barnläkemedel.

Metoden för dynamisk cholescintigrafi, baserad på selektiv absorption av hepatocyter från blodet och utsöndring av 99m Tc radioaktiva läkemedel i gallsammansättningen, lovar att studera gallfunktionens funktionella tillstånd. Metodens värde ligger i möjligheten att kontinuerligt övervaka omfördelningen av radioaktivt läkemedel i hepatobiliärsystemet under fysiologiska förhållanden, vilket gör det möjligt att indirekt bedöma hepatocyternas funktionella status, kvantifiera gallblåsans evakueringskapacitet och identifiera även brott mot gallutflödet i samband med mekaniska hinder i gallsystemet, så med spasm av Oddi sfinkter.

Utvärdera gallblåsans, gallkanalens och bilens slemhinnapparat gör det möjligt att bråka i flera steg i duodenal intubation, men denna metod är invasiv, kräver lång tid, stor omsorg i tekniska termer och ger inte alltid tillfredsställande resultat.

Röntgenundersökningen (cholecystography) är en värdefull metod för diagnos av gallstörning, främst dyskinesi, men på grund av sin invasivitet är dess användning vid barnpraxis begränsad.

Av de biokemiska forskningsmetoderna för diagnos av dyskinesi är det mest informativa bestämningen i gall B och C delar av koncentrationen av gallsyror, kolesterol och bilirubin. Vid gallblåsers hyperkinetiska dyskinesi, finns en minskning av koncentrationen i del B. Under hypokinetisk dyskinesi hos gallblåsan ökar koncentrationen av kolesterol, bilirubin och gallsyror i del B; Det bör tas i beaktande den möjliga minskningen av gallsyrans koncentration i bakgrunden av inflammatorisk process.

I de flesta fall är diagnosen dyskinesi etablerad kliniskt och bekräftas av ultraljud.

Differentierad behandling av gallstörningar hos barn

Behandling av gallstörningar utförs på grund av kostregimen. Patogenetisk behandling med koleretisk, cholekinetisk, kolespasmolytisk är strikt differentierad beroende på typen av dyskinesi.

I de flesta fall bör patienter med dysfunktion i gallsystemet undersökas och behandlas på poliklinisk grund, men med allvarliga kliniska symptom och behovet av komplexa instrumentstudier är sjukhusvistelse till sjukhuset (bättre dagligen) lämpligt under 10-14 dagar.

Dieterbehandling består i att organisera en diet - fraktionerad mat visas 4-5 gånger om dagen, strikt vidhäftning till måltider, fet, stekt kryddig mat, kött- och fiskbuljonger, fettkött och fisk, rökt kött, konserver, smörprodukter är undantagna. deg, choklad, glass. Vid stel dyskinesi tillrådligt att använda produkter med holekineticheskim åtgärder: vegetabilisk olja, mjölk, gräddfil, mild ost, kokt ägg, färsk frukt och grönsaker (kål, rödbetor, morötter, gurka, päron, plommon, äpplen, aprikoser).

Drogterapi för biliardysfunktion syftar till att normalisera de neurohumorala regulatoriska mekanismerna för gallsekretion, eliminera dystoni hos det autonoma nervsystemet och de patologiska reflexerna i gallblåsans, gallgångarnas och sfinkterns muskler.

När hyperkinetic dyskinesi (hyperkinesi gallblåsan - sfinkter av Oddi hypertoni, hyperkinesi gallblåsan - hypotoni sfinkter av Oddi sfinkter av Oddi hypertoni, isolerade) utgör grunden för behandling holespazmolitiki som vanligtvis kombineras med choleretic. Behandlingen utförs på grund av lugnande terapi: natriumbromid inuti 0,25-0,5 g 3-4 gånger om dagen; tinktur av valerian med en hastighet av 1 droppe per år av barnets liv 3 gånger om dagen; diazepam - 2-5 mg / dag. Valet av läkemedel och varaktigheten av behandlingen (2-4 veckor) bestäms av svårighetsgraden av neurotiska störningar. Bra effekt har psykoterapi sessioner, akupunktur.

Från holespazmolitikov i pediatric praktiken föredraget att använda myotropic spasmolytika: drotaverin (Nospanum, Nospanum forte), bencyklan (Halidorum), hyoscin butylbromid (Buscopan) mebeverin (duspatalin) otiloniya bromid meteospazmil (alverina citrat + simetikon), trimebutin (debridat) i åldersdoseringen. Varaktigheten av behandlingen med gallblåsers hyperkinesi är 2-3 veckor.

När sfinkter av Oddi hypertoni, är läkemedlet valt anses gimekromon (Odeston) tillhandahålla selektiv spasmolytisk effekt på sfinkter av Oddi sfinkter och gallblåsa, den förstärkande bildning och utsöndring av galla och förhindra utfällning av kolesterolkristaller och bildning av gallsten. Odeston ordineras 30 minuter före en måltid, 200 mg (1 tablett) 2-3 gånger om dagen i enlighet med åldern. Behandlingsförloppet är vanligtvis 1-3 veckor.

Antispasmodiska droger kombineras med choleretic, med preferens för pediatriska patienter som ges sant choleretic, stimulerande bildandet av galla och gallsyra-syntes i levern, ökar deras koncentration i galla: konvaflavin, holenzim, Nicodin, flamen, febihol, deholin, oksafenamid, allohol, berberin. Dessa läkemedel, förutom allohol, föreskrivs före måltid, kursen - inte mer än 2-3 veckor (för att undvika missbruk), vid behov, fortsätt behandlingen, förskrivs läkemedlet till ett annat. Hydrokoloretika som förbättrar gallbildning, främst på grund av vattenkomponenten (hexamin, salicylnatrium, mineralvatten), används vanligtvis efter sanna koleretiker för konsolidering av den terapeutiska effekten. med samma syfte, användning av medicinska örter av koleretisk verkan och beredningar gjorda på basis av medicinalväxter.

De sanna koleretikerna av vegetabiliskt ursprung innefattar: vanlig barberry, sandig immortelle, majs silke, pepparmint, malurt, calendula medicinal, rosa höft. Pepparmynta, vanlig barberbjörn, större celandine har kolespasmolytiska effekter. Med tanke på den komplicerade syntesen av dyskinetiska störningar är det lämpligt att inte använda enskilda medicinska växter, men samlingar av dem, vilka har en mångsidig effekt.

1. Corn stigmas - 50 g, gräs av en highlander fågel - 10 g, gräs av malurt - 10 g. Matsked av samling hälls med ett glas kokande vatten, upphettas i ett vattenbad i 15 minuter, kyles vid rumstemperatur i 45 minuter, filtreras. Ta 1/4 kopp 3 gånger om dagen före måltiden.
2. Myntblad - 30 g, enbärs frukter - 10 g, häst sorrelrötter - 10 g. Matsked av samling hälls med ett glas kokande vatten, upphettas i ett vattenbad i 30 minuter, kyles vid rumstemperatur i 10 minuter, filtreras. Ta 1/2 kopp 3 gånger dagligen före måltiden.
3. Linden blommor - 20 g, kamilleblommor - 10 g, kalendula blommor - 10 g. Matsked av samling hälls med ett glas kokt vatten, upphettas i ett vattenbad i 15 minuter, kyles vid rumstemperatur i 45 minuter, filtreras. Ta 1 / 2-1 glas 3 gånger om dagen en halvtimme före måltiderna.

Antispasmodisk effekt har holagum, bestående av örtland, pepparmyntaolja, gurkmeja. Läkemedlet lindrar spasmen av gallblåsans sphincter, slappnar av det, har en spasmolytisk effekt på mjuka muskler i mag-tarmkanalen, accelererar gallbildning i levern. Ta 1 kapsel oralt 3 gånger om dagen, under måltider, med en liten mängd vätska.

Övervägande antispasmodisk och hepatotropisk effekt har gepabene, som består av extrakt av rökig läkemedel och mjölktistel. Ta drogen efter måltid 1 kapsel 3 gånger om dagen i 2-3 veckor. Gepabene används ofta för att behandla barn i barnens gastroenterologiska avdelning på kliniska barnsjukhuset nr 19 i Kharkov med god terapeutisk effekt. Andra författare rapporterar också om den positiva effekten av gepabene i gallrepatologi hos barn.

Från mineralvatten med saltsättning rekommenderas låg salthalt och lågt gasmättnadsvatten på 3-5 ml per kg kroppsvikt för administrering 3 gånger om dagen. Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Yessentuki nr 4 och nr 20, etc., är fulla uppvärmda i en månad.

Från de fysioterapeutiska förfarandena för hyperkinetisk dyskinesi rekommenderas att främst termisk (ozocerit, paraffinbad, diatermi) appliceras på rätt hypokondriumregion. Induktotermi, elektrofores av antispasmodik i den högra hypokondriumregionen och ultraljud används också. Behandlingsförloppet är 10-12 procedurer.

När hypokinetiskt dyskinesi (hypokinesi gallblåsan - hypotoni sfinkter av Oddi, hypokinesi gallblåsa - normotoniya sfinkter av Oddi) samtidigt med de motsvarande dietary regimens föreskrivna tonika: aloe subkutant 0,5-1,0 ml dagligen, 20-25 injektioner per behandlingsförlopp ; tinktur av ginseng eller en lösning av pantokrin med en hastighet på 1 droppe per år av patientens livstid i receptionen 2-3 gånger om dagen i 3-4 veckor.

Koledragemedel rekommenderar cholekinetik i kombination med koleretiker. Cholekinetik eliminerar gallstagnation i gallblåsan och ökar processen med att tömma den. Irriterande duodenal slemhinna och den övre delen av tunntarmen, bidrar till utsläpp av kolecystokinin holekinetiki vilket, som kommer in i blodet orsakar gallblåsan kontraktion och avslappning av sfinktern av Oddi, vilket resulterar i utstötning av galla in i tolvfingertarmen.

Substanserna av cholekinetisk verkan innefattar magnesiumsulfat, sorbitol, xylitol, mannitol, rå äggulor, betorjuice, vegetabiliska oljor. Huvudrätten för cholekinetisk terapi består vanligtvis i att förskriva en 10-25% lösning av xylitol eller sorbitol, 1-2 matskedar 3 gånger om dagen 30 minuter före en måltid eller vegetabilisk olja för en efterrätt eller matsked 3 gånger om dagen efter måltiden för 3-4 veckor. Samtidigt måste blindavkänning (tubage) utföras minst två gånger i veckan. Som korlekinetik när du utför tubage kan du använda rå äggulor (1-2), vegetabiliska oljor i varm form (15-30 ml), 25% lösning av sorbitol eller xylitol (30-50 ml), sockerbetor (50-100 ml). Efter utgången av huvudkliniken för cholekinetikbehandling föreskrivs medicinska växter med en cholekinetisk effekt (rowan, kamomillblommor, centaurygräs) och avgifter.

1. Immortelle blommor - 20 g, maskrosrötter - 20 g, trebladiga bladblad - 10 g. Två matskedar i samlingen hälls med ett glas kokande vatten, upphettas i ett vattenbad i 15 minuter, kyls vid rumstemperatur, filtreras. Ta 1/4 kopp 3 gånger om dagen 30 minuter före måltiden.
2. Calamus rhizomer - 30 g, Hypericum ört - 30 g, kamomillblommor - 10 g, centaurygräs - 10 g. Förberedelsemetod, som i recept nr 1. Ta 1 / 2-1 glas på morgonen och kvällen.
3. Rabarberrötter - 10 g, anisfrukter - 10 g, kumminfrukter - 10 g, näsblad - 10 g. Matsked av samlingen hälls med ett glas kokande vatten, upphettas i ett vattenbad i 30 minuter, kyls vid rumstemperatur i 10 minuter, filtreras. Ta 1/2 kopp 3 gånger dagligen före måltiden.

Av drogerna som utvecklats på basis av växtmaterial och som huvudkyleinetisk effekt rekommenderas Hofitol - ett extrakt från bladen av kronärtskockan. Det har en hepatoprotektiv effekt, reducerar intrahepatisk kolestas. Ta läkemedlet 1 tablett 3 gånger om dagen före måltid (2-3 veckor) eller intramuskulärt i 1 ampull 1 gång per dag (8-15 dagar).

Hepatofalkplanta (mjölktistel, celandine, gurkmeja) är bättre känd som en hepatoprotektor av vegetabiliskt ursprung. Den koleretiska effekten av den uttrycks i att accelerera och förbättra tömningen av gallblåsan med kolestas och en ökning av gallbildning av hepatiska celler. Ta 1 kapsel 3 gånger dagligen före måltid, inte klokt, med en liten mängd vätska i 2-3 veckor.

I närvaro av gallret "slam" - kolelithiasis fysikalisk-kemiska fas - gallsten, som har en cholekinetisk effekt, normaliserar den biokemiska kompositionen av gallan, har visat sig bra. Galstena bidrar också till restaureringen av leverceller (hepatoprotektiv effekt) och har antiinflammatorisk effekt. Läkemedlet är ordinerat från 2-4 droppar i en matsked vatten (barn över 2 år) till 10 droppar (barn över 12 år) 3 gånger om dagen 30 minuter före eller en timme efter måltid i tre eller flera veckor.

Samtidigt med cholekinetics ordineras koleretiker. Huvuddelen av behandlingen av koleretiska droger, byte av läkemedel varannan vecka, kan utföras på ett sjukhus eller i öppenvården i en månad, och som utgångspunkt för behandlingen är det bättre att använda syntetiska koleretiska läkemedel eller preparat som framställts på basis av medicinska växtmaterial som grundbehandling. Underhållsterapi utförs under minst tre månader (2 veckor varje månad) differentiellt, med hänsyn till typen av dyskinesi, huvudsakligen insamling av medicinska växter, med obligatorisk byte av samling varannan vecka.

Från mineralvatten med hypokinetisk dyskinesi rekommenderas mycket saltvatten, kolsyrade, kalla, 2-3 gånger om dagen.

Faradisering av rätt phrenic nerv, galvanisering av gallblåsan, diadynamisk terapi visas också, terapeutisk fysisk träning används i stor utsträckning.

Klinisk övervakning av patienter med galldysfunktion utförs under tre år sedan den senaste förvärringen. Pediatrisk gastroenterolog undersöker patienter 2 gånger om året, barnläkare - 1 gång om 3 månader. Klinisk blod- och urintest, coprogram, avföringstester för maskarägg och protozoer, galla biokemisk undersökning, ultraljudsundersökning utförs 1 gång per år. anti-återfall behandling (koleretic terapi, vitaminer, fysioterapeutiska procedurer) - 2 gånger om året (i det första året av uppföljning), senare - en gång per år. Sanatorium-resort behandling rekommenderas 3-6 månader efter förvärringen i balneal och lera orter i Ukraina (Truskavets, Transcarpathian grupp av orter, Mirgorod, Berezovsky mineralvatten).

Referenser redigeras.