Pruritus med kolestas

Praktiskt taget alla sjukdomar som är förknippade med försämrad utskiljning av gallan längs gallvägen orsakar förekomsten av pruritus. Ofta är han en av de första, och ibland ledande symtom på kolestas, vilket dramatiskt sänker patientens livskvalitet.

Man tror att flera komponenter kan vara involverade i patogenesen av utvecklingen av pruritus:

• Ökningen i blodet (och följaktligen i patientens hud) koncentrationen av gallsyror. Det har fastställts att den största rollen här spelas inte av irritationen av nervfibrer, utan av den allmänna hepatotoxiciteten hos gallsyror på grund av deras skadliga effekt på cellväggarna hos hepatocyter. Detta leder i sin tur till frisättningen av innehållet i förstörda hepatocyter i den allmänna cirkulationen.
• Ökade nivåer av endogena opioider och deras stimulering av ^ -receptorer. Detta är grunden för den terapeutiska effekten av användningen av opioidreceptorantagonister.
• Effekten av autotaxin och lysofosfatidsyra. Kärnan i detta fenomen är avlägsnandet av kolin från fosfolipidföreningen lysofosfatidylkolin med bildandet av lysofosfatidinsyra, vilket orsakar klåda. Därför har användningen av dess inhibitorer en uttalad terapeutisk effekt.

Hur behandlas patienter med klåda med kolestas?

Det bästa behandlingsalternativet är att eliminera de direkta orsakerna till kolestas (leversjukdomar och gallvägar), såväl som ytterligare (om nödvändigt) användning av grupper av följande läkemedel. I vissa fall räcker det med att ordna en god galldränering, men för intrahepatisk stasis måste man vända sig till läkemedelsterapi:

• Cholestipol och kolestyramin (derivat av gallsyror) hör till den första raden av läkemedel som föreskrivs för måttlig till svår pruritus. De minskar koncentrationen av gallsyror genom att sänka deras reabsorption i tarmlumenet (inhiberingsreaktioner av absorption och bindning av anjoner). Men det finns andra, fortfarande inte fullständigt förstådda mekanismer för deras verkan (till exempel reduktion av klåda i uremiska, polycytemiska sjukdomar etc.). Den optimala dosen är tillräckligt bred och är 4-16 g per dag. Men det bör tas i åtanke att dessa läkemedel kan orsaka förstoppning, öka absorptionen av tiaziddiuretika, propanazol, warfarin, digoxin.
• Ursodeoxikolsyra är en gallsyra av naturligt ursprung. Mekanismen för dess inverkan är inte helt etablerad, men man tror att det omvandlar en del av gallsyror till hydrofila former vilket underlättar deras ytterligare eliminering från kroppen. Används oftast i primär gallkirros. Dosen kan variera individuellt från 15 till 30 μg / kg per dag (i tre doser).
• Rifampicin är involverat i konkurrensutsatt hepatocyter med gallsyror, vilket minskar deras toxiska effekter och orsakar även glukuronisering och 6-alfa hydroxylering av fettsyraföreningar. Det ordineras vanligtvis i en dos av 300-600 mg per dag.
• Receptet på opioidreceptorantagonister kan vara i form av injektioner (naloxon), orala läkemedel (nalmefen 60-120 mg per dag, naltrexon - 12,5-50 mg per dag). Läkemedel i denna grupp är som regel väl tolererade, men deras intag kan sträcka sig i tid till 2 månader tills symptomlindringen är lindrig. Också en av de negativa bieffekterna av dessa läkemedel är utseendet på okontrollerade smärtssyndrom av olika ursprung (artritisk, vertebral, neurologisk, herpetic, etc.).
• Den kombinerade användningen av metotrexat med kolchicin minskar signifikant klådaintensiteten i gallkirros
• En bra effekt ges av fenobarbital (det kan också ordineras till patienter för natten i form av Corvalol, Valocordin, etc.)
• Syftet med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) - sertralin, fluoxetin, prozac, paroxetin - 75-100 mg / dag. Dessa läkemedel är ofta effektiva vid klåda av en annan genes.

Andra behandlingar för klåda med kolestas kan innefatta:

• Fototerapi (ultraviolett strålning - UV-B).
• Plasmaferes.
• Utnämning av propofolslungande bedövningsmedel i en subhypnotisk dos.
• Utnämningen av androgener (stanozolol, metyltestosteron, noretrolon och andra).
• Användning av delta-9-tetrahydrocannabinol.
• Levertransplantation vid allvarliga former av leverskador med svår kolestas

I varje fall måste man själv välja läkemedlet, men det finns fortfarande vissa kriterier för att ordinera behandling beroende på svårigheten av klåda (det är inte alltid direkt proportionellt mot kolestasens svårighetsgrad).

Mild klåda är vanligtvis först försökt att minska genom att förskriva antihistaminer, varma växtbaserade läkemedel.

I fall av måttlig och svår klåda är kolestipol eller kolestyramin förskrivet, i avsaknad av effekt - rifampicin, fenobarbital (upp till 90 μg) på natten kan ursodeoxikolsyra också ordineras. Om de ovan angivna agenterna är ineffektiva, tillsätt kolchicin med metotrexat. I frånvaro av effekt föreskrivs opioidantagonister.

Orsaker och aspekter vid behandling av kliande hud med kolestas

Kolestas detekteras hos många sjukdomar i lever och gallvägar, vilket leder till extrahepatisk bilär obstruktion och / eller intrahepatisk störning av gallutsöndring. Hos vissa patienter är det mest smärtsamma och oroande symptomet i samband med kolestas klåda. Det kan ha en annan grad av intensitet, allt från mild, måttlig (som leder till sömnstörning) till svår, där patientens vanliga rytm är helt störd. Vad är mekanismen för klåda i huden med kolestas? Vad är aspekterna vid behandling av kolestatisk hudklapp?

Den existerande teorin om utveckling av kliande hud med kolestas

Patogenesen av kliande hud i kolestas har inte studerats i detalj, men för närvarande finns det flera huvudhypoteser, inklusive ackumulering av gallsyror och en ökning av excitering av opioidreceptorer.

Det finns tre ämnen som spelar en aktiv roll i utvecklingen av hudklåda med kolestas:

• gallsyror;
• endogena opioider;
• lysofosfatidsyra och autotaxin.

En teori föreslår en ökning av gallesyrans nivå i huden hos patienter med kolestatiska sjukdomar, vilket leder till utseende av pruritus. Observationer av anhängare av denna teori visar att en minskning av mängden gallsyror i hudens ytskikt i denna patientgrupp korrelerar med en förändring i kliarens intensitet, estet-portal.com-rapporter. Andra studier visar att gallsyraintag inducerar och intensifierar kliande hud.

Relativiteten hos dessa hypoteser är att en ökad nivå av gallsyror i plasma på grund av hepatotoxicitet påverkar pruritus i större utsträckning än deras direkta effekt på nervändarna. Renade gallsyror skadar hepatocytmembran, vilket gör att cellinnehållet (de flesta kan orsaka kliande hud) strömmar in i den allmänna cirkulationen.

Resultaten av tre studier som indikerar gallsyrornas relativa roll i klåda i huden med kolestas:

• oavsiktlig reduktion av klåda, trots fortsatt kolestas och förekomsten av höga halter av gallsyror i plasma;
• ingen klåda hos många patienter med kolestas och förhöjda nivåer av gallsyra i plasma
• uppenbar brist på korrelation mellan närvaron och svårighetsgraden av klåda och koncentrationen av gallsyror i huden hos patienter med kronisk kolestas i de mest grundligt genomförda studierna i denna fråga

Endogena opioider och lysofosfatidsyra i utvecklingen av kliande hud med kolestas

Rollen av endogena opioider i patogenesen av hudklåda med kolestas blir allt viktigare. Administreringen av opioider med en opioid-p-receptoragonistisk aktivitet kan förbättra klåda hos friska människor, förmodligen på grund av central verkan.

Ännu viktigare ökar den endogena nivån av opiater (med en otydlig mekanism) hos patienter med kroniska leversjukdomar. Många studier har visat en minskning av kolestatisk klåda hos patienter som får behandling med opioidreceptorantagonister.

Preliminära studier bekräftar vikten av lysofosfatidsyra (LPC) roll vid kolestatisk pruritus. I jämförelse med kontrollgruppen har patienter med kolestatisk pruritus signifikant högre serumnivåer av övningsterapi och autotaxinaktivitet.

Aspekter av behandling av kliande hud med kolestas

Ett val av behandling för kliande hud med kolestas kan vara behandling av den underliggande sjukdomen i lever och gallvägar. Med extrahepatisk biliär obstruktion i fall där primär terapi inte är möjlig är vanligtvis gallisk dränering mycket effektiv vid stopp av pruritus. Vissa mediciner kan användas för att lindra symptomen på kolestatisk klåda i huden.

I milda fall kan kliande hud med kolestas kontrolleras av icke-specifika åtgärder, såsom varma bad, mjukgörare och lugnande medel.

Men många av dessa lösningar har ofta inte någon effekt med måttlig och svår klåda, tillsammans med excoriation. I sådana fall används följande behandlingsalternativ.

Drogbehandling av kliande hud med kolestas

• Derivat av gallsyror. Kolestyramin och kolestipol är effektiva som den första raden av läkemedel vid behandling av måttlig och svår kolestatisk klåda på grundval av deras gynnsamma säkerhetsprofil och resultaten av kliniska studier.
• Rifampicin. Några forskningsresultat visar en minskning av kolestatisk klåda i en dos av 300 till 600 mg rifampicin per dag.
• Opioidreceptorantagonister. Användningen av opioidantagonister, såsom injicerbar naloxon, oral nalmefen, oral naltrexon, är ofta associerad med partiell lindring av kliande hud med kolestas.
• Ursodeoxikolsyra. Effekten av UDCA på klåda är emellertid oklart. Två stora kliniska studier på primär biliär cirrhos visade exempelvis inte en minskning av pruritus vid UDCA-dosering från 13 till 15 mg / kg / dag. För jämförelse: högdosbehandling (30 mg / kg / dag, uppdelad i 3 doser) i andra studier visade signifikant lindring av klåda symptom.
• Andra medel. Många andra droger kan användas vid behandling av pruritus, men antalet studier som genomförs med deras användning är mycket begränsade och inkluderar endast ett litet antal patienter. Metotrexat, fenobarbital, serotoninåterupptagshämmare, paroxetin, propofol används. Även i vissa fall används plasmaferes och fototerapi.

Allvarlig hudklåda med kolestas, eldfast mot andra behandlingsformer, kan vara en relativ indikation på levertransplantation hos patienter med svår kolestas.

Pruritus med kolestas

Kolestas är ett tillstånd i vilket det finns stagnation av gallan eller där dess normala urladdning i tarmluckan störs. Kongestiv gallan går in i blodomloppet och det orsakar klåda.

Specialister kallar kolestas eller kolestatiskt syndrom ett patologiskt tillstånd som orsakats av en överträdelse av gallens produktion eller utsöndring. Som en följd av en sådan funktionell störning i levern framträder hudklåda, missfärgning av avföring, urinblodning, huden kan bli gul eller bli pigmenterad.

Varför kolestas inträffar

Förekomsten av kolestas är associerad med följande sjukdomar och smärtsamma tillstånd:

• hepatit (viral, giftig);
• levercirros;
• kolestas hos gravida kvinnor;
• metastatisk cancer;
• obstruktion av gallkanalkalkylen;
• smalning av gallrörets lumen på grund av ärrbildning och närvaron av helminthic invasioner;
• gallkanalcancer;
• pankreatit.

I händelse av någon av dessa sjukdomar eller tillstånd störs syntesen och utsöndringen av gallan, som är aktivt involverad i matprocessprocessen, alltid störd.

Risken för kolestas är att i händelse av irreversibla processer i levern uppträder allvarlig skada på cellerna, kan deras utbyte med bindväv, cirros uppstå och i fallet med kolestaser hos gravida kvinnor ett hot mot det ofödda barnets hälsa och liv.

Hur kliar det?

På grund av gallsyror, som ligger till grund för gallan, uppstår nedbrytning av fetter, aktivering av enzymerna i duodenum och bukspottkörteln. I fallet med kolestas kvarstår gallekomponenterna i leverns kanaler och vävnader, de sugs tillbaka in i blodomloppet, levercellerna skadas av gallsyror, vilket bara förvärrar det allmänna tillståndet.

Det har visat sig att gallsyror, en gång i blodbanan, irriterar nervändarna, klåda uppträder, vilket är lokaliserat huvudsakligen på handflatorna och fotsolorna.

Ibland kan klåda generaliseras. Det är skrapa, förtjockning av huden, infektion av nya sår. Samtidigt upphör gallan nästan att strömma in i tarmkanalen, lipider absorberas inte, fettlösliga vitaminer A, D, K, vilket leder till torr hud, störd kalciummetabolism och blodproppar. Sådana fakta bidrar också till ökad klåda.

Bristen på gall i tarmen leder till missfärgning av avföring och urinen blir mörkbrun på grund av att njurarna utsöndrar överskott av bilirubin från blodet.

Hur man hanterar problemet

Tyvärr eller lyckligtvis, men ofta är bara den resulterande klåda den främsta orsaken till att patienten ska konsultera en läkare. Många ignorerar smärtan i rätt hypokondrium, illamående, gulning av huden. Och ibland försvagande klåda är det enda symptomet på kolestas.

Behandling av det patologiska tillståndet sker endast under övervakning av den behandlande läkaren. Detta beror på det faktum att grunden till kolestas är en allvarlig sjukdom som kan äventyra en persons liv och hälsa, liksom i vissa fall (viral hepatit) som omger det.

Efter att ha fastställt sjukdomsdiagnosen leder läkaren alla sina åtgärder för att eliminera den bakomliggande orsaken till leverfunktionens nedsatt funktion och gallvägar, vilket minskar intensiteten i manifestationen av huvudsymptomerna av kolestas. Vid konkretioner i gallvägen rekommenderas kirurgisk avlägsnande. Om det finns en helminthisk invasion, bör antihelminthisk behandling ges.

Behandling av infektiös hepatit kräver särskild uppmärksamhet. Antivirala läkemedel, hepatoprotektorer (preparat för återställande av leverceller), avgiftningsmedel är ordinerade av en läkare som en del av komplex terapi för hepatit.

Förutom att undertrycka de bakomliggande orsakerna till leversjukdomar, förklarar experter droger som minskar intensiteten hos klåda och gallsyrornas giftiga aktivitet. Ursodeoxikolsyrapreparat (Urdox, Ursodez, Ursosan, Ursofalk, Choludexan) fungerar mest effektivt i denna riktning, som binder molekyler av gallsyror, blockerar deras negativa påverkan på kroppens celler och vävnader.

Läkemedel som innehåller ursodeoxikolsyra, har hepatoprotektiva egenskaper, reducerar reabsorptionen av toxiska komponenter i gallan i blodet, har en fördelaktig effekt på immunologiska reaktioner, bidrar till upplösningen av kolesterolstenar. Detta är kanske det mest effektiva läkemedlet som klarar av klåda med kolestas i olika patologiska förhållanden.

Välprövade droger från gruppen glukokortikoider för lindring av klåda med kolestas. Glukokortikoider (hydrokortison, prednison, dexametason) lindrar inflammation, minskar den giftiga effekten av gallsyror på kroppen, har antiallergiska egenskaper.

En viktig komponent för att framgångsrikt övervinna klåda med kolestas är efterlevnad av en speciell diet med ett minimum av fetthalt, exklusive stekt, salt, kryddig mat. Mat bör innehålla högprotein och en tillräcklig mängd vegetabilisk fiber.

Den resulterande klåda med kolestas kräver att patienten nödvändigtvis söker professionell hjälp. Tidig och adekvat behandling kan lindra en person från försvagande klåda, och delvis eller helt övervinna allvarliga sjukdomar i lever och gallvägar.

Pruritus associerad med kolestas

Om artikeln

Författare: Vyalov S.S. (FGAOU VO RUDN, Moskva, LLC "GME", Moskva, LLC "United Medgroup", Moskva)

För citat: Vyalov SS Pruritus associerad med kolestas // BC. 2014. №8. P. 622

Kolestas detekteras hos många sjukdomar i lever och gallvägar, vilket leder till extrahepatisk bilär obstruktion och / eller intrahepatisk störning av gallutsöndring. Hos vissa patienter är det mest smärtsamma och oroande symtomet som är förknippat med kolestas pruritus, som kan ha varierande intensiteter, allt från mild, måttlig (som leder till sömnstörning) till svår, där patientens vanliga rytm är helt störd.

Gallsyror

En teori föreslår en ökning av gallesyrans nivå i huden hos patienter med kolestatiska sjukdomar, vilket leder till utseende av pruritus. Observationer av följare av denna teori visar att en minskning av mängden gallsyror i hudens ytskikt i denna grupp av patienter är förknippad med kliarens intensitet, även om tillförlitligheten hos de metoder som används för att bestämma detta förblir tvivelaktigt [2]. Andra studier visar att gallsyraintag inducerar och intensifierar klåda [3, 4].

Det finns emellertid tre studier, de resultat som inte strider mot gallsyrornas huvudroll som orsak till pruritus:

• en oavsiktlig minskning av klåda, trots fortsatt kolestas och förekomsten av höga gallsyror i plasma [5];
• brist på klåda hos många patienter med kolestas och förhöjda plasmagallsyror [5];
• Det finns en uppenbar brist på korrelation mellan pruritus närvaro och koncentrationen av gallsyror i huden hos patienter med kronisk kolestas i de mest genomtänkta studierna om detta problem [6].

Kolestyramin och kolestipol - läkemedel som används för att behandla kolestatisk klåda minskar dessutom klåda hos patienter med uremi och sann polycytemi, dvs tillstånd som inte är associerade med retention av gallsalter.

Relativiteten hos hypoteser är förvirrad av det faktum att en ökad nivå av gallsyror i plasma på grund av hepatotoxicitet påverkar pruritus i större utsträckning än deras direkta effekt på nervändarna [7]. Renade gallsyror skadar hepatocytmembran, vilket gör att cellinnehållet (de flesta kan orsaka kliande hud) strömmar in i den allmänna cirkulationen.

Endogena opioider

Endogena opioids roll i patogenesen av kolestatisk pruritus blir allt viktigare [8]. Administreringen av opioider med en opioid-p-receptoragonistisk aktivitet kan öka hudklippen hos friska människor, förmodligen på grund av en central åtgärd. Ännu viktigare ökar den endogena nivån av opiater (med en otydlig mekanism) hos patienter med kroniska leversjukdomar [9, 10] och många studier har visat en minskning av kolestatisk klåda hos patienter som får behandling med opioidreceptorantagonister [8, 11-13].

Lysofosfatidsyra och autotaxin

Preliminära studier bekräftar vikten av lysofosfatidsyra (LPC) roll i kolestatisk klåda [14]. LPC avser de fosfolipider som bildas av autotaxin, vilket klyver kolinkoncernen från lysofosfatidylkolin. I jämförelse med kontrollen har patienter med kolestatisk pruritus signifikant högre serumnivåer av träningsterapi och autotaxinaktivitet. Dessutom inducerar injektionsbehandlingsinsprutningar repningsreaktioner hos möss. Dessa studier kräver bekräftelse, men indikerar den potentiella rollen som autotaxinhämmare som en variant av den terapeutiska strategin.

behandling

En variant av valet för klåda i samband med kolestas kan vara behandling av den underliggande sjukdomen i lever och gallvägar. Med extrahepatisk biliär obstruktion i fall där primär terapi inte är möjlig är vanligtvis gallisk dränering mycket effektiv vid stopp av pruritus. När intrahepatisk kolestas i fall där huvudterapin inte är möjlig kan vissa mediciner appliceras, vilket kan lindra klåda.

Det är ganska svårt att utvärdera effektiviteten av läkemedelsbehandling för klåda i kliniska studier, eftersom klåda symptom är mycket subjektiv och kan intensifiera och försvaga spontant. Däremot har forskare nu modern utrustning för att övervaka pruritusaktiviteten, vilket gör att du kan registrera intensiteten av repor, oavsett större kroppsrörelser, med hänsyn tagen till beteendemetodik i kliniska studier av klåda [15]. Och ändå är kliniska studier oftast små och använder olika vågar för att utvärdera klåda, därför är de begränsade jämförbara med varandra [16].

I milda fall kan klåda kontrolleras av icke-specifika åtgärder, såsom varma bad, mjukgörare och lugnande medel. Men många av dessa lösningar har ofta inte någon effekt med måttlig och svår klåda eller klåda, tillsammans med excoriation. I sådana fall används följande behandlingsalternativ.

Gallsyraderivat

Kolestyramin och kolestipol är effektiva som den första raden av läkemedel vid behandling av måttlig och svår kolestatisk klåda på grundval av deras gynnsamma säkerhetsprofil och resultaten av kliniska studier [17]. Det finns många kliniska kontrollerade studier om deras användning [16].

Dessa läkemedel absorberas inte och innehåller basiska polysteroler som binder anjoner i tarmlumenet. De reducerar även gallens syrehalt genom att hämma reabsorptionen av gallsyror med ca 90%. Men bara gallsyrans bindning kan tyvärr inte förklara deras effekt och de mer kraftfulla sekvestranterna av gallsyror (choleculosis) är ineffektiva med kolestatisk klåda jämfört med placebo i kontrollerade studier [18]. De minskar också klåda för icke-kolestatiska störningar, såsom uremi och polycytemi vera, vilket bekräftar att de påverkar andra klibbande mekanismer.

Den effektiva dosen kolestyramin ligger i intervallet från 4 till 16 g / dag. Dessutom kan effekten ökas genom att administrera en dos före och efter måltiden hos patienter med intakt gallblåsan och ökad utsöndring av kliande ämnen som kan ackumuleras i gallblåsan under nattperioden. Att följa behandlingen är emellertid ett stort problem vid användningen av gallsyraderivat. Dessa läkemedel är relativt obehagliga för smaken, kan ge upphov till förstoppning och öka absorptionen av olika läkemedel, däribland digoxin, warfarin, propranolol och tiaziddiuretika.

rifampicin

Några forskningsresultat visar en minskning av kolestatisk klåda i en dos av 300 till 600 mg rifampicin per dag [16, 19, 20]. Inledningsvis antogs att rifampicin kan minska klåda på grund av att konkurrera med gallsyror för anfall i levern, vilket minimerar toxiciteten hos gallsyror till hepatocyter. I motsats härtill kan rifampicin inducera mikrosomala enzymer, vilket förbättrar 6-alfa-hydroxylering och successivt glukuronisering av giftiga gallsalter. Dessa effekter bekräftas dock inte, och interaktionsmekanismen förblir oklart.

Även om toxiciteten hos rifampicin inte har detekterats i dessa preliminära studier bör försiktighet utövas vid användning av rifampicin för kolestatiska tillstånd i samband med ibland uppkomst av hepatit och svåra idiosynkratiska reaktioner [16].

Opioidreceptorantagonister

Användningen av opioidantagonister, såsom injicerbar naloxon (applicerad bolus på 0,4 mg följt av införandet av 0,2 mg / kg / min per dag), oral nalmefen (från 60 till 120 mg / dag), oral naltrexon (från 12, 5 till 50 mg / dag), ofta associerad med partiell lindring av kolestatisk klåda [11, 16, 21-24]. Detta illustreras av en kontrollerad crossover-studie hos 29 patienter, vilket visade en minskning av behovet av repor med 27% och en signifikant minskning av uppfattningen av klåda [21]. En liknande studie av 16 patienter randomiserade till naltrexon eller placebogrupper visade att naltrexon var associerad med en signifikant minskning av klåda symptom under dagen (förändring i klåda -54% mot -8%) lika effektivt som på natten (-44 % vs -7%) [22]. En bestående förbättring observerades efter 2 månader. enligt resultaten av en tredje placebokontrollerad crossover studie av 20 patienter [24]. I 9 patienter noterades en minskning av klåda med mer än 50%, och hos 5 patienter eliminerades klåda symptom.

Opioidantagonister tolereras vanligtvis väl, med undantag för begränsade "abstinenssymptom", som oftast lösas på egen hand inom 2 dagar [24]. Dessa problem är mer uppenbara när man tar nalmefen, som för närvarande endast är tillgängligt för experimentell användning [23]. Förekomsten och intensiteten av tillbakadragningssyndrom kan minskas genom noggrann initiering av intravenös administrering (eftersom naloxon administreras intravenöst långsamt med en hastighet av 0,002 μg / kg / min och administrationshastigheten ökar gradvis tills en terapeutisk dos uppnås) och övergången till efterföljande oral terapi [25 ]. Dessutom kan opioidantagonister leda till okontrollerbar smärta hos patienter med smärtor av olika ursprung (till exempel postherpetic neuralgi) [26]. Vid den tidpunkten som endogena opioider har roll i kolestatisk pruritus har man studerat bättre, kommer användningen av dessa läkemedel, inklusive för oral administrering, att bli vanligare i klinisk praxis.

Ursodeoxikolsyra

Ursodeoxikolsyra (UDCA) av naturligt ursprung är en gallsyra, som förskrivs exogent, det ändrar poolen av gallsyror till mer hydrofil [27, 28]. Det är fortfarande oklart huruvida denna effekt är orsakad av konkurrens i intestinala absorptionen av endogena gallsyror eller en ökning av hepatiskt clearance av endogena gallsyror. UDCA används vid behandling av vissa former av kolestatiska leversjukdomar, inklusive primär gallkirros.

Effekten av UDCA på klåda är emellertid oklart [29]. Två stora kliniska studier på primär biliär cirrhos visade exempelvis inte en minskning av pruritus vid UDCA-dosering från 13 till 15 mg / kg / dag [30, 31]. Som jämförelse visade högdosbehandling (30 mg / kg / dag, uppdelad i 3 doser) i andra studier signifikant lindring av klåda symptom [32]. I senare studier försvann klåda hos 6 av 7 patienter på mindre än 1 månad.

Andra medel

Många andra droger kan användas vid behandling av pruritus, men antalet studier som genomförs med deras användning är mycket begränsade och inkluderar endast ett litet antal patienter.

Den kombinerade användningen av kolchicin och metotrexat minskar signifikant klåda i en kontrollerad dubbelblind studie av 85 patienter med primär gallcirros som hållit en dagbok för att bedöma klåda [33]. Fenobarbital har visat effekt i ett antal studier [34, 35].

Kliniska exempel och små kontrollerade studier bekräftar möjlig effekt av selektiva serotoninåterupptagningsinhibitorer. Sertralin (75-100 mg / dag) var effektiv vid en retrospektiv analys av en grupp patienter med primär bilirurgi som var en del av UDCA-studien med och utan metotrexat [36], liksom i en liten randomiserad crossover-studie av patienter med klåda i olika leversjukdomar [37]. Paroxetin visade goda resultat hos patienter med svår icke-dermatologisk klåda (de flesta av dem hade orsaker till klåda som inte var relaterade till leversjukdomar) [38].

Ultraviolett fototerapi (UV-B) har haft effekt i ett antal studier [39-41]. Mekanismen för att minska klåda är oklart, även om hypotesen innebär en överträngning av hudkänslighet mot ämnen som orsakar klåda eller en förändring i gallesyrans pool genom mobilisering av gallsyror i huden. Enligt vår erfarenhet hade fototerapi ingen effekt hos mer än 80% av patienterna med primär gallcirrhosis som inte svarade på kolestyraminbehandling.

Vissa studier har visat lättnad av klåda symtom efter plasmaferes hos patienter med kolestas [42-44]. Klinisk erfarenhet är dock ganska kontroversiell och heterogen. Denna teknik är för multivariat för utvärdering och svår att använda för rutinmässig användning. Men plasmaferes kan spela en viss roll om andra metoder är ineffektiva, liksom hos patienter med cirros för att minska klåda.

Propofol är ett sedativa bedövningsmedel som administreras till tre patienter intravenöst vid subhypnotiska doser [45]. En signifikant minskning av klåda utan inaktiverande sedation noterades. Den förmodade mekanismen är förknippad med hämning av ryggmärgs ventrala och dorsala horn modulerade av opioidliknande ligander.

Androgener (som noretrolon, metyltestosteron, stanozolol) ökar serumgallsyrorna och förvärrar gulsot, och de lindrar också paradoxalt klåda hos patienter med kolestas [46]. Mekanismen för denna effekt förblir otydlig, men många biverkningar begränsar användningen av sådana läkemedel.

Delta-9-tetrahydrocannabinol lindrar symtomen på klåda i vissa fall [47].

Det molekylära adsorptionscirkulationssystemet (hemofiltreringsanordningar) har också varit effektivt i flera serier av observationer [48-51].

Levertransplantation

Allvarlig klåda, eldfast mot andra terapier, kan vara en relativ indikation på levertransplantation hos patienter med svår kolestas. En fungerande levertransplantation kompenserar för den underliggande sjukdomen och bidrar till snabb upplösning av klåda.

American Liver Association Standards (AASLD, 2009)

Rekommendera följande tillvägagångssätt för behandling av klåda med kolestas i samband med leversjukdom. Terapi börjar med gallsyra-sekvestranter. De ordineras från 2 till 4 p. / Dag före eller efter att ha tagit UDCA. Hos patienter med pruritus som är eldfast mot behandling med gallsyra-sekvestranter kan rifampicin (från 150 till 300 mg 2 p / dag) eller orala opiatantagonister, såsom naltrexon (50 mg / dag) användas som nästa behandlingssteg. Sertralin (från 75 till 100 mg / dag) kan användas med ineffektivitet hos andra metoder (figur 1).

Slutsatser och rekommendationer

1. Behandling av klåda i samband med kolestas bör i första hand vara inriktad på behandling av den underliggande sjukdomen i hepatobiliärsystemet. Fundamentellt olika taktik för behandling av extrahepatisk biliär obstruktion och intrahepatisk kolestasi - de viktigaste förutsättningarna som leder till utveckling av klåda.

2. Den optimala behandlingen för klåda med kolestas bestäms inte bestämt, även om vissa studier har undersökt ett antal behandlingsalternativ (en klass av bevis visas inom parentes). Huvudkriteriet för valet av terapi är svårigheten och intensiteten av klåda.

• För korrigering av mild klåda rekommenderas allmänna åtgärder, såsom varma bad med eller utan antihistaminer (klass 2C).
• Kolesteramin eller kolestipol (klass 2B) rekommenderas för att korrigera måttlig till svår klåda eller mild klåda med ineffektiviteten hos generella ingrepp. Den effektiva dosen kolestyramin är från 4 till 16 g / dag. Effekten kan ökas vid förskrivning före eller efter måltid hos patienter med intakt gallblåsan.
• För korrigering av klåda hos patienter som inte svarar mot kolestyramin och kolestipol rekommenderas rifampicin 150 mg 2 p / d (klass 2B).

Det används ibland i den första raden av terapi. Fenobarbital (90 mg en gång per natt) rekommenderas för patienter som inte svarade på rifampicin, även om sömnighet är möjlig under den första veckan av dosering (klass 2C).

• För behandling av pruritus hos patienter med leversjukdomar rekommenderas UDCA vid en hög dos på 25-30 mg / kg / dag, uppdelad i 3 doser. För behandling av pruritus hos patienter med primär gallcirrhosis rekommenderas, förutom UDCA, administrering av colchicin och metotrexat för patienter som inte svarar (klass 2C).
• Opioidantagonister rekommenderas för behandling av svår klåda och för dem som inte svarar på en annan behandling (klass 2B).

Allvarlig klåda i hudens kropp med kolestas

Tillståndet till kolestas eller stagnation av gallan uppträder ganska ofta. Det förekommer vanligen med utvecklingen av patologier inom gallret och leverkanalerna, vilket leder till obstruktion av gallvägar och störningar i gallret. En av de mest obehagliga och störande symtomen på denna patologi är den resulterande hudklyvningen hos kroppen. Det kan vara av annan art än milda former till extremt allvarliga manifestationer. Svåra former leder till störning av patientens normala livsstil och störning av social anpassning.

Moderna studier har inte givit bestämda resultat om förhållandet mellan hudens klåda och kolestas. Oftast föreslår att svår klåda uppstår på grund av ackumulering av gallsyror och excitering av opioidreceptorer.

Allvarlig klåda i kroppen orsakar gallsyror

• hård hudklypning i kroppen kan inte uppstå, trots kolestasens närvaro och höga koncentrationer av gallsyror i blodplasma;
• Symtomen kan försvinna spontant, trots kolestas och dåliga blodprov.
• Koncentrationen av gallsyror och kolestas kan inte motsvara intensiteten hos klådes manifestation.

Endogena opioider och förekomst av hudklåda i kroppen är en annan teori som anses av forskare mot bakgrund av den senaste utvecklingen inom hepatologin. Således kan det hävdas att inte bara gallsyror, vilka ackumuleras i blodet, men också ett antal andra patogener orsakar hud klåda i kroppen.

Förekomsten av pruritus med kolestas de senaste tiderna är alltmer associerad med effekterna av dessa ämnen. Faktum är att förskrivning av droger härrörande från opioider orsakar klåda även hos praktiskt taget friska människor. Vid stagnation förekommer en ökning av kroppens produktion av egna opiater, vilket leder till uppkomsten av denna manifestation. När det används vid behandling av opioidreceptorantagonister av läkemedel observeras en signifikant förbättring.

Effekten av lysofosfatsyra på pruritus med gallstasis undersöks också ständigt. Det noteras att när ett intensivt symptom inträffar observeras en ökning av nivån av lysofosfatsyra i blodprov.

Hur kan jag behandla klåda utan yttre manifestationer?

Som indikerat i många auktoritativa källor kan klåda utan kutana manifestationer indikera en patologi hos de inre organen och det endokrina systemet. De vanligaste orsakerna är diabetes mellitus och cirros. I riskgruppen ingår även personer som lider av gallontagens hepatodistrofi och skleros. Hur kan jag behandla klåda utan yttre manifestationer - vilka droger kan användas för att normalisera epidermis tillstånd? Det första är att förstå den underliggande sjukdomen. När patologistadierna försummas, är det omöjligt att eliminera den hepatiska obstruktionen med hjälp av droger, därför utförs galledränering med kirurgiskt avlägsnande av gallhöjt blodtryck. När man återhämtar sig från den underliggande sjukdomen, försvinner hudens klåda. För former av kolestas som inte är associerade med obstruktion av gallvägen, hjälper mediciner som eliminerar symptomen vanligtvis.

Det är svårt att bedöma effektiviteten av olika behandlingsmetoder, eftersom det kliniska symptomet är en subjektiv känsla hos patienten och utvärderas av alla olika. Nyligen har emellertid modern utrustning framkommit som kan mäta intensiteten av manifestationer. Även om olika forskare använder en annan mätskala är det därför inte möjligt att ta med alla studierna till ett generellt resultat.

Hos vissa patienter stoppas manifestationen av symtomen perfekt av uppförandet av icke-specifika åtgärder. Olika procedurer, såsom varma bad, sedativa, krämer och salvor, är effektiva endast med milda manifestationer, i andra fall ger de inte resultat. För behandling av svåra former är det nödvändigt att använda andra metoder.

Behandling av pruritus med kolestasderivat av gallsyror

I måttliga till svåra former är kolestinol och kolestyramin effektiva. Drogerna är säkra när de tas och har inga biverkningar på kroppen. Dessa medel verkar genom att binda anjoner av skadliga ämnen i tarmlumen. De absorberas emellertid inte och absorberas inte. Läkemedel i denna grupp kan binda och ta bort upp till 90% gallsyror. Effektivitet uppträder också när symptom av icke-kolestatisk natur uppträder, till exempel vid njursvikt, uremi. En av nackdelarna är den extremt obehagliga smaken, vilket gör det svårt för barn att till exempel ta emot det. Det kan också finnas förstoppning och ökad absorption av vissa läkemedel.

Men trots denna klåda behandling av kolestas härledda gallsyror är den mest effektiva och progressiva metoden för terapi på lång sikt.

Klåda för kolestas behandlas också med Rifampicin, vilket har bevisats av många kliniska studier. För att uppnå resultatet är läkemedlet taget 300-600 mg per dag. "Rifampicin" stimulerar metaboliska processer i cellen, vilket leder till förstöring av gallsyror. Rifampicin används emellertid sällan på grund av risken för komplikationer som hepatit eller svår idiosyncrasi.

Opioidreceptorantagonister: parenteral naloxon, nalmefen och naltrexon ska ges för oral administrering bland ofta använda läkemedel. Användningen av dessa läkemedel minskar signifikant hudens klåda. Som en följd av forskning visade det sig att användningen av dessa läkemedel är effektiv, och de tolereras inte väl utan att orsaka signifikanta biverkningar. Avdragssyndromet sågs endast i Nalmefen, även om detta läkemedel inte används, men är bara i teststadiet. Med abstinenssyndrom klarar man vanligtvis att stoppa parenteral administrering av läkemedel och byta till att ta emot dem oralt. Bland andra biverkningar var en kraftig ökning av smärta i närvaro av smärta av olika ursprung hos patienten. Svårigheten är att förekomst av detta syndrom är oförutsägbart och inte kontrolleras.

Beredningar baserade på ursodeoxikolsyra. Denna syra är av naturligt ursprung och tillhör gruppen gallsyror. Man tror att effekten av dess verkan är baserad på konkurrerande interaktion med endogena gallsyror. Förhållandet mellan användningen av läkemedlet och upphörande av pruritus är fortfarande inte klart förstådd. När det tas i små doser förbättras inte läkemedlet, därför används det endast i höga doser, vilket leder till en väsentlig lindring av sjukdoms manifestationer.

Andra läkemedel som används vid behandling av kolestatisk klåda.

Det var en minskning av klåda i kroppens hud vid användning av komplex behandling med användning av "Colchicine" och "Metatrexate". Förbättring av användningen av fenobarbital noteras också. Minskar manifestationen av symtomet och tar inhibitorer av serotoninåterupptag.

Bland fysioterapi noterades en positiv effekt av UV-strålar på reduktionen av symtom. Verkningsmekanismen för detta förfarande är dåligt förstådd, men det är en åsikt att när huden utsätts för ultraviolett strålning reduceras hudens känslighet mot effekterna av olika kemikalier.

En positiv trend i minskande manifestationer avslöjade introduktionen av "Propofol" - en lugnande bedövningsmedel. Effekten av läkemedlet är förknippad med dess effekt på ryggmärgshornen.

Levertransplantation.

I de fall där kolestatisk klåda blir outhärdlig, persistent, ojämn och kirurgiska metoder inte hjälper, kan levertransplantation anges. Ett symptom är en relativ indikation för ett så stort kirurgiskt ingrepp, även om en ny, väl fungerande lever sparar patienten från manifestationerna.

Så den viktigaste behandlingspunkten när ett symptom som kolestatisk klåda uppträder är behandlingen av den underliggande sjukdomen. Samtidigt finns det ingen bestämd behandling för symtomet i sig, det bestäms av manifestationens allvarlighetsgrad och effektiviteten i det här fallet för varje enskilt läkemedel.

Effektiva läkemedel för behandling av klåda med kolestas

Kolestas är ett patologiskt tillstånd som kännetecknas av en minskning av gallret i tunntarmen, nedsatt gallrörsekretion. Symptom på sjukdomen är utseende av klåda. Varför detta symptom uppträder har forskare inte kunnat förstå. Det finns bara några hypoteser som kan avslöja orsakerna till detta fenomen.

Orsaker till pruritus med kolestas

En av orsakerna till klåda är en ökning av gallsyrans koncentration i hudskikten. Hepatocyter skadas under inverkan av renade gallsyror, innehållet strömmar in i blodomloppet och förbättrar hudens reaktion.

Den centrala verkan av endogena opioider intensifierar också klåda. Det är ännu inte klart varför koncentrationen av opiater ökar hos patienter med leversjukdomar. Det var möjligt att spåra mekanismen att reducera klåda vid användning av opioidreceptorantagonister.

Hos patienter med kolestas observeras en ökad nivå av lysofosfatidsyra. Till följd av denna process kan användningen av autotaxinhämmare minska klåda.

Behandling av klåda med kolestas

För att förstå de processer som provade klåda, hjälper diagnosen i laboratoriet. Behandling innebär eliminering av leversjukdomar, gallblåsan och kanalen.

För komplex terapi är kolestyramin och kolestipol derivat av gallsyror. Att minska klåda uppstår på grund av en droppe i deras nivå när anjoner är bundna i tarmarna. De inhiberar gallsyrareabsorptionen med 90%. Påverka även andra typer av klåda, inte associerade med kolestas. Dosen av farmaceutiska preparat är från 4 till 16 g / dag. Dosjustering är emellertid möjlig beroende på patientens individuella egenskaper.

Rifampicin reducerar klåda i en dos av 300-600 mg per dag. Det minskar den negativa effekten av syror på hepatocytmembran och förhindrar sålunda deras innehåll i blodet.

En annan grupp droger som hjälper till att undvika klåda är opioida receptorantagonister. Naloxon, naltrexon, nafemen underlättar sjukdomsförloppet. Diagnos av 29 patienter som tog dessa mediciner visade en minskning av symptom manifestation och en förbättring av levern. Patienterna slutade kamma hotfläckar. Naltrexon minskade klåda hos de flesta patienter under dagtid och i mindre utsträckning på natten. I allmänhet tolereras dessa droger lätt, men utseendet hos ett uttagssyndrom kan vara närvarande när man tar en medicin i 2 månader. En sådan term gör det möjligt att uppnå ett stabilt resultat. Obehagliga symtom försvinner två dagar efter att läkemedlet har avbrutits.

I vissa former av leversjukdom används ursodeoxikolsyra. Hur det påverkar klåda är fortfarande oklart, men forskare har kunnat spåra symptomminskningen efter att ha tagit denna läkemedelsprodukt i 1 månad.

Topp 3 läkemedel för behandling av pruritus

Lista över de mest effektiva drogerna:

PMS-Cholestiam Regularar pulver nr 30;

Naloxon-3H 0,04% 1 ml nr 10 lösning för injektionsvätskor.

Colchicin och metotrexat används också för att minska klåda. Egenskaperna hos reducerande klåda har ultraviolett fototerapi. Propofol minskar manifestationen av ett symptom med intravenös administrering av detta läkemedel. Förebyggande av klåda hos patienter med kolestas består i att ta varma bad och använda antihistamin läkemedel.

Om behandlingen inte ger några resultat och symtomen ökar oberoende av dosen av läkemedlet behöver patienten en levertransplantation. Efter den framgångsrika operationen observeras inga symtom på sjukdomen, inklusive klåda.

Pruritus och gallstasis

Kolestas (stagnation av gallan) är inte så sällsynt. Det kan uppstå med utveckling av sjukdomar i gallvägarna och levern, vilket säkert kommer att leda till obstruktion av extrahepatisk gallvägar och störning av gallan.

Ett av de mest obehagliga och smärtsamma symptomen i denna patologi är klåda. Denna manifestation kan ha flera grader av intensitet: från mild till svår. Med svår klåda kan patienterna inte leda ett normalt liv, livskvaliteten försämras.

För närvarande finns det ingen tydligt studerad idé om varför klåda uppstår med kolestas. Av huvudhypoteserna (orsaker till pruritus) kan man särskilja excitering av opioidreceptorer, såväl som ackumulering av gallsyror.

Gallsyrans funktion

Med ackumulering av gallsyror i huden uppstår kliande. Detta faktum har noterats i många studier. Det finns emellertid alternativa punkter som inte strider mot den grundläggande teorin om gallsyrors effekter på huden:

• klåda kan vara frånvarande även i närvaro av kolestas och höga halter av gallsyror i blodplasmen;
• klåda kan minskas och helt av en slump i närvaro av kolestas och dåliga blodprov.
• nackdelen mellan intensiteten hos pruritus och nivån av gallsyror.

Inblandning av endogena opioider vid bildandet av pruritus

Patogenesen av pruritus associeras alltmer med exponering för dessa ämnen. Vid förskrivning av läkemedel härrörande från opiater kan de orsaka ökad klåda, även hos friska människor. Ett viktigt faktum är att med kronisk leversjukdom finns en ökning av syntesen av kroppens egna opiater, vilket leder till ökad klåda. Om opioidreceptorantagonister används som behandling uppträder en signifikant minskning av klåda.
Funktioner av effekten av lysofosfatidsyra (motionsterapi) på klåda

När kolestatisk klåda inträffar vid blodprov bestäms en ökning av nivån på träningsterapi.

Hur man behandlar klåda för kolestas

Det slutgiltiga svaret skulle vara råd om behandling av den bakomliggande sjukdomen i gallvägen och levern. Om den hepatiska obstruktionen startas och huvudterapin inte kan utföras, utförs galldränering med eliminering av gallhögt blodtryck. Efter detta förfarande reduceras klödet avsevärt eller försvinner.

Med andra former av kolestas, till exempel med intrahepatic, kan du använda droger som helt eliminerar klåda.

I kliniska studier är det ganska svårt att bedöma effektiviteten av en viss behandlingsmetod, eftersom reduktionen av klåda eller någon förändring i den är en subjektiv känsla. Trots detta finns det i arsenalen för moderna forskare en apparat som kan mäta intensiteten hos klåda. För det mesta är de pågående studierna för närvarande inte stora och använder olika skalor för att bestämma intensiteten hos klåda, så att jämföra dem med varandra är inte helt korrekt.

Klåda kan i många fall stoppas av icke-specifika åtgärder. Detta är det enda sättet att behandla mild klåda, varma bad i andra grader, lugnande medel och lugnande krämer och salvor kan helt enkelt inte fungera. I mer allvarliga fall använder du andra behandlingsmetoder, som vi kort presenterar nedan.

Behandling av pruritus gallsyraderivat

Vid måttlig till svår kolestatisk klåda är kolestipol och kolestyramin tillräckligt effektiva. Dessa läkemedel har en hög grad av säkerhet och effekt i kliniska prövningar.

Verkan av dessa läkemedel är baserad på bindning av anjoner av skadliga föreningar i tarmlumen. Läkemedlen själva absorberas inte eller absorberas. Dessutom bidrar droger i denna grupp till att fördröja och binda 90% av gallsyrorna. Dessutom kan droger minska klåda och icke-kolestatisk plan, till exempel vid njursvikt och uremi, polycytemi. Kolestyramin används i en dos av 4 till 16 g per dag.

Gallsyraterapi är obehaglig nog, eftersom läkemedlen själva har en mycket obehaglig smak. Samtidigt kan de orsaka förstoppning och öka absorptionen av många läkemedel (digoxin, propranolol, warfarin, diuretika).

Det är värt att notera att gallsyrasekvestranten till kolestroker inte visade tillräcklig effekt jämfört med placebo.

Användning av rifampicin

Cholestatisk klåda kan minskas vid användning av rifampicin - enligt många studier. För utvecklingen av effekten av läkemedlet måste tas vid 300 - 600 mg per dag. Rifampicin förbättrar processerna i cellen, vilket resulterar i att gallsyror förstörs. Vanligtvis är rifampicin inte föreskrivna för kolestatisk klåda, eftersom de kan orsaka toxiska tillstånd i form av hepatit och allvarlig idiosyncrasi.

Opioidreceptorantagonister och deras användning

Parenteral naloxon, nalmefen i form av tabletter och oral naltrexon används ofta. Klåda med användningen minskar kraftigt. Studien av dessa droger visade att klåda hos patienter minskade med 27%. Också i den placebokontrollerade studien var effekten av opioidreceptorantagonister 54% jämfört med 8% placebo. Dessutom observerades en fortsatt minskning av klåda inom 2 månader i den tredje studien.

Med allt detta tolereras dessa droger väl. I grund och botten uppträder syndromet när man tar nalmefen, som idag endast används i experiment. Återkallelse syndrom kan stoppas av akut parenteral administrering av naloxon och sedan på oral administrering.

Av de andra bieffekterna avgör vi också den plötsliga starten och stärkandet av smärtssyndromet om patienten har någon typ av smärta. Detta smärtsyndrom är inte kontrollerat.

Behandling av pruritus: ursodeoxikolsyrapreparat (UDCA)

UDCA är en naturlig substans och tillhör gruppen gallsyror. Dess effekt antas bero på en konkurrerande interaktion med endogena gallsyror. Dess effekt på klåda är fortfarande inte klart förstådd. Genomförda studier har inte visat en minskning av klåda när de tar dessa droger i små doser. Vid användning av UDCA i höga doser noterades signifikant lindring av klåda symptom.

Användning av andra läkemedel för behandling av kolestatisk klåda

Klåda minskar med komplex terapi med kolchicin och metatrexat. Effektiv och fenobarbital i relation till klåda. Serotoninåterupptagshämmare, såsom sertralin, har en positiv effekt på att minska symptomen på klåda.

En studie utfördes om användning av ultravioletta strålar av typ B, vilket visade en positiv effekt av denna teknik. Det är inte möjligt att med precision förklara mekanismen för detta fenomen, men det finns en åsikt. Att under inflytande av ultraviolett finns en kränkning av hudens känslighet för olika ämnen, vilket leder till klåda.
Förutom den fysiska metoden användes även propofol, vilket är en lugnande bedövningsmedel. Läkemedlet administrerades intravenöst och orsakade en minskning av klåda. Effekten av läkemedlet beror på effekten på ryggmärgs horn.

Levertransplantation och klåda

Vid allvarlig allvarlig kolestatisk hudklapp, med ineffektivitet av konservativa och operationella tekniker, ordineras levertransplantation. Ett symptom är en relativ indikation för ett givet kirurgiskt ingrepp. En ny, väl fungerande lever kommer att lindra patienten av uthållig och outhärdlig klåda.