Varje år registreras mer än 626 tusen nya fall av primära maligna levertumörer i världen, medan nästan alla är HCC och 598 tusen patienter dör varje år från levercancer. HCC rankar 3: e i mortalitetsstrukturen från onkologiska sjukdomar. Cirka 80% av HCC-fallen uppstår i utvecklingsländer (länder i Sydostasien och Afrika), där förekomsten av kronisk viral hepatit B är hög. 52% av alla HCC är registrerade i Kina.
I Förenta staterna ökade incidensen av HCC med 25% mellan 1993 och 1998, främst på grund av ökad förekomst av kronisk viral hepatit B och C. Sjukdomen förekommer hos män: förhållandet mellan män och kvinnor är 2,4: 1.
a) patogenes Några vanliga faktorer som spelar roll i patogenesen av HCC diskuterades i kapitel 7. Fyra specifika etiologiska faktorer är också associerade med utvecklingen av HCC:
(1) kronisk viral infektion (HBV, HCV);
(2) kronisk alkoholism
(3) icke-alkoholisk steatohepatit;
(4) förorenade livsmedelsprodukter (främst aflatoxin).
Viktiga predisponeringsfaktorer är tyrosinemi, glykogenackumulationssjukdomar, ärftlig hemokromatos, icke alkoholhaltig fettsleversjukdom och agantitrypsinbrist. Utvecklingen av HCC påverkas av genetiska, kemiska, hormonella och alimentära faktorer, samt ålder och kön. Mycket sällsynt ärftlig tyrosinemi är en sjukdom som, även med en adekvat diet, i 40% av fallen leder till utvecklingen av HCC.
Patogenesen av HCC är annorlunda i en population med en bred förekomst av kronisk hepatit B och en hög cancerincidens och hos en befolkning med låg cancercancer, där andra kroniska leversjukdomar råder, såsom alkoholisk leversjukdom, nonalcoholic steatohepatitis, kronisk viral hepatit C och hemokromatos. I regioner med hög förekomst av HBV uppstår infektion redan hos barn genom vertikal överföring från en infekterad mamma, vilket ökar risken för HCC med 200 gånger.
Dessutom finns det ingen levercirros hos 50% av dessa patienter, och cancer utvecklas vanligtvis mellan 20 och 40 år. I väst, där viral hepatit B inte är så vanligt, finns cirros i 75-90% av HCC-fallen, och tumören utvecklas vanligen mot bakgrund av andra kroniska leversjukdomar. Således i västländer är en predisponeringsfaktor för utveckling av HCC levercirros, men dess roll i utvecklingen av HCC i endemiska områden kan vara annorlunda. I Kina och Sydafrika, som är endemiska mot viral hepatit B, kan befolkningen också utsättas för aflatoxin, ett toxin som produceras av A. flavus, vilket infekterar jordnötter och korn.
Aflatoxin kan kovalent binda till DNA hos celler och orsaka specifika p53-mutationer i kodon 249.
Den exakta mekanismen för karcinogenes i HCC är okänd, men dess individuella poäng har fastställts. Upprepade cykler av celldöd och regenerering, som i kronisk hepatit hos olika etiologier, är en viktig faktor i patogenesen av HCC. Man tror att ackumuleringen av mutationer under konstanta cykler av celldelning kan skada mekanismerna för DNA-reparation och slutligen leda till transformationen av hepatocyter.
Förkreativa förändringar (hepatocytdysplasi) detekteras genom morfologisk undersökning. Progression i HCC kan vara resultatet av punktmutationer av enskilda gener, såsom KRAS och p53, såväl som oreglerat uttryck av c-MYC, c-MET (hepatocyttillväxtfaktorreceptor), TGF-a och insulinliknande tillväxtfaktor 2. Under storskaliga studier av genuttryck Under senare år har det etablerats att i nästan 50% av fallen är utvecklingen av HCC associerad med aktiveringen av WNT- och ACT-signalvägar. Observationer av tumörer som uttrycker många gener som är typiska för stamceller från lever- och leverfoster har föreslagit att åtminstone vissa HCC kan uppstå från leverstamceller.
Molekylär analys av tumörceller hos individer infekterade med HBV visade att, med hänsyn till fördelningen av inbäddade HBV-DNA-fragment i deras kromosomer, är de flesta tumörknutor kloner av en enda cell - ett faktum som tyder på att integrationen av virusgenetiskt material föregår eller följer med tumörcellstransformation. I HBV-inducerad karcinogenes spelas en viktig roll inte bara av en överträdelse av cellgenomet orsakat av virusintegrationen utan också av integrationen. Beroende på integrationsplatsen kan HBV aktivera proto-onkogener, vilket bidrar till onkogenes.
Det finns ett annat antagande: Den huvudsakliga orsaken till omvandling av tumörceller kan vara protein X i hepatit B-viruset, vilket är en aktivator för transkription av många gener. Mekanismen för cancerframkallande orsakad av HCV är mindre tydlig. Hepatit C-virus är ett RNA-virus som inte skadar DNA och syntetiserar inte onkogena proteiner. Det finns dock rapporter om att kärnan i hepatit C-virus och NS5A-proteiner är involverade i utvecklingen av HCC.
Universell vaccination av barn mot HBV i endemiska områden kan avsevärt minska incidensen av hepatit B och följaktligen HCC. Ett sådant vaccinationsprogram, som lanserades i Taiwan 1984, har under 20 år lett till en minskning av förekomsten av viral hepatit B från 10% till mindre än 1%.
Hepatocellulärt karcinom:
(A) En enda stor nod bestäms, och ersätter det mesta av leverns höga löv som är oförändrad av cirros.
Satellittumörknutor (ett obduktionspreparat) angränsar till bildningen.
(B) Mikroskopiskt bestämd starkt differentierad bildning.
Tumörceller grupperas i häckningsstrukturer, av vilka några har en lumen.
b) Morfologi. För makroskopisk undersökning kan fcc se ut som:
(1) en enda (vanligtvis stor) nod;
(2) multipla spridda noduler av olika storlekar;
(3) en diffus infiltrativ tumör som upptar en stor del av levern och ibland ersätter hela vävnaden.
Diffus infiltrativ tumör kan utvecklas obemärkt på bakgrund av levercirros. Alla dessa typer av HCC, men speciellt HCC i form av en enda nod eller flera små knölar, kan leda till hepatomegali.
En tumör i levern är vanligen blekare än den omgivande vävnaden, och ibland har tumören en grön nyans om den består av starkt differentierade hepatocyter som bibehåller förmågan att utsöndra gallan. Alla HCC-typer har en hög benägenhet för vaskulär invasion. Som en följd av detta framträder utbredd intrahepatiska metastaser, och i vissa situationer växer tumören in i portalvenen (med nedsatt blodflöde i det) eller i den sämre vena cava med spridning till det högra hjärtat. Dessutom distribueras HCC i levern i stor utsträckning genom omfattande tillväxt och bildandet av satellinknutlar, vilka, som etablerade av molekylära metoder för forskning, bildas från den primära tumören.
Spridningen av tumören bortom leverns gränser uppträder vanligen genom att invadera den i leveråren, men i senare skeden av sjukdomen är hematogen metastasering karakteristisk, särskilt för lungorna. I mindre än 50% av HCC-fallen med spridning bortom levern finns lymfkörtlar metastaser i portfissur, peripankreatiska och para-aorta lymfkörtlar ovanför och under membranet. Om det vid transplantationstiden upptäcks en HCC med tecken på venös invasion i den explantande levern finns det hög sannolikhet att en tumör återkommer i donatorlevern.
Den histologiska strukturen hos hepatocellulär karcinom (HCC) varierar från mycket differentierade till anaplastiska odifferentierade former. Med mycket differentierade och måttligt differentierade tumörer bildar celler som liknar normala hepatocyter akinar- och pseudo-järnstrukturer, såväl som trabekulära strukturer som ersätter normala strukturer i levern. I dåligt differentierade former är tumörcellerna polymorfa, och många anaplastiska jätteceller bestäms. Tumörceller kan också vara små och fullständigt odifferentierade och ibland liknar likaledes spindelformade sarkomceller.
En speciell variant av HCC är fibrolamellär karcinom, som först beskrivits 1956. Dess frekvens är 5% av alla HCC. Fibrolamellär karcinom utvecklas med samma frekvens hos män och kvinnor i åldern 20-40 år. Patienter har vanligtvis inte tidigare kronisk leversjukdom, så prognosen för fibrolamellär karcinom är mer gynnsam än för klassisk HCC. Orsakerna till fibrolamellär karcinom är inte kända. En tumör har oftast utseendet på en stor, tät, nekrotisk nod med många bindvävssepta.
En mikroskopisk undersökning visar att tumören består av högdifferentierade polygonala celler grupperade i form av bon eller sladdar separerade parallellt med täta buntar av kollagenfibrer. Tumörceller har en väl uttalad eosinofil cytoplasma och stora nukleoler.
c) Kliniska tecken. HCC-symtom sällan kommer fram och maskeras ofta av manifestationer som är typiska för tidigare cirros eller kronisk hepatit. I regioner med hög förekomst av maligna tumörer, till exempel i tropiskt Afrika, har patienter en leversjukdom, även om obduktion kan detekteras cirros. De flesta patienter har smärta av osäker natur och en känsla av fullhet i övre buken, sjukdom, trötthet och viktminskning.
Ibland pekar patienterna själva på en volymetrisk bildning i bukhålan. I många fall är det möjligt att palpera en förstorad lever som har en knobbig yta på grund av cirros. Icke-permanenta tecken på sjukdomen är gulsot, feber och blödning från åderbråck i mag-tarmkanalen eller matstrupen.
Dessa laboratorietestmetoder kan hjälpa till med diagnosen, men spelar ingen avgörande roll. Hos 50% av patienter med HCC finns en ökning av serum a-fetoprotein.
Det måste emellertid överväga möjligheten att falska positiva resultat hos individer med tumörer i gulesäcken och av många andra icke-neoplastisk förhållanden, inklusive levercirros, massiva hepatisk nekros (s kompensationsregenerering av leverceller), kronisk hepatit (speciellt hepatit C), normal graviditet, fetal distress eller intrauterin dödsfall och medfödda neurala rördefekter, såsom anencefali och spina bifida (spina bifida). I närvaro av små storlekar av HCC är laboratorieresultaten för a-fetoprotein och andra proteiner (i synnerhet karcinoembryonisk serumantigen) ofta negativa.
Nyligen har en immunohistokemisk studie med antikroppar mot glypican-3 nyligen gjorts för differentialdiagnosen av tidig HCC och dysplasi. Strålningsavbildning är mycket användbar för att detektera små tumörer: ultraljud, leverangiografi, computertomografi och magnetisk resonansbildning. HCCs molekylära forskningsmetoder används aktivt, vilket sannolikt kommer att leda till att en ny HCC-klassificering uppstår, vilket gör det möjligt att välja en mer korrekt behandlingsstrategi. Som tidigare nämnts har vissa molekylära mekanismer av fcc redan identifierats.
Sjukdomsförloppet kännetecknas av tillväxten av en primär tumör, liksom metastasering till olika organ, oftast till lungorna. Döden inträffar vanligtvis från kakexi, blödning variceal magtarmkanalen eller matstrupen, leversvikt med leverkoma eller mer sällan en tumör brytning med massiv dödlig blödning. Med en stor tumör är 5 års överlevnad låg, de flesta patienter dör under de första 2 åren.
Genom att genomföra screening (inklusive strålning) kan du upptäcka HCC-storlekar mindre än 2 cm. Sådana små tumörer kan tas bort kirurgiskt och prognosen efter detta ingripande är gynnsam. Att minska massan av tumörvävnad i stora formationer med användning av radiofrekvensablation. Dessutom är det möjligt att genomföra kemoembolisering av tumörkärl. Studier har visat att administrering av sorafenibkinashämmaren förlänger patienternas liv i de sena stadierna av HCC.
a, b - Beräknad tomografi av hypervaskulariserad hepatocellulär cancer (a). I den sena hepatiska arteriella fasen synlig massa av tumören, förbättrad i kontrast.
Beräknat tomogram av hypovaskulariserad hepatocellulär cancer med samtidig metastaser (b).
I intervallet mellan det främre segmentet av högerkanten och medialsegmentet i leverens vänstra löv finns en låg densitet på 4 cm (stor pil).
Metastaser med låg densitet är synliga (små pilar).
c - Beräknat tomogram av stort heterogent hepatom hos en patient med portalhypertension och svåra åderbråck.
g - Beräknat tomogram av hepatom efter intravenös administrering av lipiodol, som selektivt ackumuleras i tumörvävnaden. Fibrolamellärt karcinom:
(A) I leverens resekterade fragment definieras en nod som klart avgränsas från den oförändrade levervävnaden.
(B) Nästar och strängar av maligna hepatocyter separerade av täta buntar av kollagenfibrer är synliga på mikroslipan.
KAPITEL 23 LIVSKANER
Primär levercancer i Ryssland är en relativt sällsynt sjukdom och är 3-5% i den totala strukturen av maligna tumörer. År 2007 registrerades 6 298 nya fall av levercancer i landet. Män blir sjuka ungefär 1,5-2 gånger oftare än kvinnor. År 2007 var incidensen för män med levercancer och intrahepatiska gallkanaler 5,4 hos kvinnor och 3,6 för kvinnor.
Det är anmärkningsvärt att i vissa länder har primär levercancer en ledande ställning i strukturen av onkologisk sjuklighet: dess andel i strukturen av maligna neoplasmer i länderna i Sydostasien är cirka 40% och i länderna i södra Afrika - mer än 50%.
Varje år dör mer än 300 tusen människor från primär levercancer i världen. År 2005 var dödligheten hos män från levercancer 5,8 kvinnor i Ryssland - 2,6 (per 100 tusen personer).
1. Viral transport av hepatit B-antigen (LH-antigen finns hos 70-90% av patienterna med primär levercancer).
Hepatit B-viruset tillhör gruppen hepadnavirus. Virusets Ln-antigen har en inhiberande effekt på funktionen av p53-anti-onkogen, som är involverad i att undertrycka celldelning.
Det orsakande medlet av hepatit C är också en av de höga riskfaktorerna som bidrar till utvecklingen av hepatocellulärt karcinom (HCR). Enligt WHO, inom 8 år efter infektion, utvecklas denna cancerform i var sjätte patienten. I kronisk hepatit C inaktiveras p53-tumörsuppressor; det här är
leder till förlusten av negativ kontroll av proliferation och tillväxten av cellernas genetiska instabilitet vilket dramatiskt ökar sannolikheten för HCC.
Således innefattar förebyggande av hepatiskt GCC åtgärder för att minska förekomsten av hepatit B och C, nämligen vaccination av högriskgrupper.
2. Långvarig alkoholanvändning, som leder till levercirros (CP), är en av riskfaktorerna för cancer. När CP i levern uppträder atrofiska celldegenerationsprocesser observeras tecken på cellatypi i hepatocyter.
3. Opisthorchosis invasion. Orsaksmedlet för opisthorchiasis är en kattluft eller en sibirisk fluke (en klass av trematoder som flatmaskar). Sjukdomen kännetecknas av distribution av fält i Dnieper, Kama, Volga, Don, Norra Dvina, Pechora, Neva och i Sibirien - Ob, Irtysh. Infektion uppstår när man äter råt upptinat eller fryst fisk (skivad), inte termiskt behandlad, främst karpslag. Kattkattdjur hos människor parasiterar i gallröret i levern, gallblåsa under lång tid, ofta i årtionden. Kronisk inflammation i gallkanalerna, brott mot utflödet av gallan, epiteldysplasi utvecklas; vidare på denna bakgrund ökar risken för att utveckla kolangiokarcinom. Det viktigaste i att förebygga kolangiokarcinom är att äta fisk efter en noggrann värmebehandling.
4. En hög förekomstnivå i länderna i Sydafrika och Sydostasien är förknippad med att äta grödor smittade med Aspergellus flavus, som producerar aflotoxin B. På grund av ökningen de senaste åren kräver utbudet av mat till vårt land från olika regioner i världen strikt kontroll Kvaliteten på denna produkt.
Histologisk klassificering av levertumörer (WHO, 1983)
Enligt den histologiska klassificeringen av levertumörer, som utvecklats av WHO-experter, utmärks de följande histologiska formerna.
I. Epiteliala tumörer.
1. Hepatocellulärt adenom (hepatocellulärt adenom).
2. Adenom hos de intrahepatiska gallkanalerna.
3. Cystadenom intrahepatiska gallkanaler. B. malign.
1. HCC (hepatocellulärt karcinom).
2. Cholangiokarcinom (cancer i de intrahepatiska gallkanalerna).
3. gallkanalens cystadenokarcinom
4. Blandad hepatokolangiocellulär cancer.
6. Otifferentierad cancer.
II. Non-epithelial tumörer.
B. Infantilt hemangioendoteliom.
G. Fostersarkom.
III. Olika andra typer av tumörer.
IV. Oklassificerade tumörer.
V. Hematopoietiska och lymfoida vävnadstomörer. VI. Metastatiska tumörer.
VII. Epitelets anomalier.
A. Hepatisk celldysplasi. B. Gallgångens anomalier.
VIII. Tumörliknande processer.
1. Mesenkymal hamartom.
2. Biliary hamartoma (microgamartoma, van Meyenburg komplex).
B. Medfödda gallkristaller.
B. Fokal nodulär hyperplasi.
G. Kompensatorisk lobarhyperplasi. D. Lila lever. E. Heterotopy. J. Övrigt.
Bland de främsta maligna tumörerna i levern är HCC vanligare än kolangiokarcinom: i 70-80% av fallen jämfört med 20-30%. HCC kombineras nästan alltid med CP, till skillnad från cancer i den intrahepatiska gallkanalen, som åtföljs av cirros i cirka 25% av fallen.
PRIMÄR LIVARCANCER
1. Nodform - förekommer oftast och står för 60-85% av alla former av cancer (Fig 23.1). Nästan alltid åtföljd av CPU. I tjockleken på den förstorade leveren finns många tumörfoci - både mikroskopiska och med en diameter upp till flera centimeter. Enligt Unicentric Growth Theory finns det först en malign tumör, från vilken många metastatiska tumörer bildas i resten av levern.
Fig. 23,1. Levercancer Macrodrug (a-in)
Enligt den multicentriska tillväxtteorin uppstår tumörer samtidigt från flera foci.
2. Massiv form - förekommer i nästan 25% av fallen med primär levercancer. Tumören är vanligtvis belägen i leverens höga lager och når ibland en stor storlek. Med en massiv cancerform är CP mycket sällsynt. Tumörer är singel eller omgivna av mindre metastatiska foci.
3. Diffus form - är mindre vanligt än tidigare; cirka 12% av alla fall av primär levercancer. Leveren är inte förstorad. Mot bakgrund av atrofisk cirros utvecklas levermiljär carcinomatos.
Leverbundets regionala lymfkörtlar innefattar portalen, suprapancreatic, främre och bakre mediastinala noder.
I primär levercancer uppträder metastaser i regionala lymfkörtlar (oftare i grindområdet och belägen längs leverpedalen) i cirka 5% av fallen. Mindre ofta observerad lymfatisk distal spridning i de främre och bakre lymfkörtlarna i mediastinum, cervikala lymfkörtlar.
Under lång tid troddes det att hematogena metastaser i primär levercancer är sällsynta. Det är nu uppenbart att en av de tidiga manifestationerna av primär levercancer i 1,5-5% av fallen är hematogena metastaser i revbenen och ryggraden.
Metastaser av primär levercancer till lungorna finns i de senare skeden av sjukdomen i cirka 10% av fallen.
Extrahepatisk spridning av tumör till närliggande organ - membran, mag, tolvfingertarm och binjurar - förekommer mycket oftare.
Hepatocellulära cancermetastaser kan bevara levercellernas funktionella egenskaper (till exempel förmågan att utsöndra gallan).
KLINISK KLASSIFICERING TNM (2002)
Följande klassificering gäller huvudsakligen för hepatocellulärt karcinom. Dessutom kan denna klassificering användas för kolangiokarcinom (cancer i den intrahepatiska gallkanalen). I varje fall
Vi har en histologisk bekräftelse på diagnosen och urvalet av tumörens histologiska typ.
2. Intrahepatiska gallkanaler.
Regionala lymfkörtlar
Av de regionala inkluderas portallymfoder, såväl som noder längs den underlägsna vena cava, portalvenen, sin egen hepatiska artär. Undantaget är de nedre phrenic lymfkörtlarna.
TNM klinisk klassificering
T-primärtumör
Tx-utvärdering av den primära tumören är omöjlig.
T0 - den primära tumören detekteras inte.
T1 - en enda tumör utan vaskulär skada.
T2 - en enda tumör med en lesion av blodkärl eller multipeltumörer med en diameter av högst 5 cm.
T3 - multipeltumörer med en diameter på mer än 5 cm eller en tumör med en lesion av stora grenar i portalen eller leveråren.
T4 - en tumör med direkt spridning till närliggande organ och vävnader med undantag för gallblåsan eller en tumör med penetration genom det viscerala bukhinnan.
N - regionala lymfkörtlar
? - tillståndet för de regionala lymfkörtlarna kan inte bedömas.
N0 - det finns inga metastaser i de regionala lymfkörtlarna.
N1 - förekomsten av metastaser i de regionala lymfkörtlarna.
M - avlägsna metastaser
Mh - närvaron av avlägsna metastaser är omöjlig att bedöma.
M0 - inga avlägsna metastaser.
M1 - förekomsten av avlägsna metastaser.
Patologisk klassificering pTNM
Kriterierna för identifiering av kategorierna pT, pN och pM motsvarar de för kategorierna T, N och M.
För syftet med patologisk bedömning av N-indexet avlägsnas tre eller flera regionala lymfkörtlar. Det är nu accepterat att frånvaron av karakteristiska förändringar i vävnad under den patologiska studien av biopsiprover av ett mindre antal lymfkörtlar tillåter oss att bekräfta scenen
Gruppering i steg
Funktionerna i den kliniska bilden av primär leverkreft är en otvetydig uppkomst, icke-specificitet av subjektiva symptom, en snabb sjukdomsförlopp, varigenom diagnosen nästan alltid etableras i sjukdomens avancerade stadium.
Patienterna går till en läkare för första gången i genomsnitt 3 månader efter början av de första symptomen på sjukdomen. Cirka 75% av patienterna klagar över tyngdförlust, brist på aptit, buksmärta. Mer än hälften av patienterna befinner sig själva i en tumör i levern. Den rådande bland patienterna är klagomål om märkbar generell svaghet, letargi, trötthet, ökning i bukstorlek, gulsot, feber, diarré, illamående, kräkningar, utseende av ödem, näsblödning.
Det huvudsakliga syftet med sjukdomen är hepatomegali, vilket observeras hos ca 90% av patienterna med primär levercancer. Lägre levergränsen längs den högra midklavikulära linjen ökar i genomsnitt 5-10 cm. Leverans övre gräns
Det når nivå IV i revbenet, och bröstets anteroposteriorstorlek ökar. Vid palpation är levern mycket tät (stenig konsistens), ibland med en slät yta och en hård och skarp framkant. En förstorad lever åtföljs av en känsla av distans i den epigastriska regionen. Mer än hälften av patienterna har en leveryta och främre kant med en mängd noduler av olika storlekar, ofta med en tät konsistens. I mer sällsynta fall observeras en fokal utvidgning av levern, medan palpation kan bestämma den fuzzy avgränsade tumören i den högra eller vänstra halvan av levern. En förstorad tumör pressar portens vener. Konsekvensen av detta är portalhypertension, en ökning i mjälten, ibland spridning av matstrupen.
Cirka 70% av patienterna klagar över smärta i rätt hypokondrium, epigastrisk eller ländryggsregion. Smärtan orsakas av tumörens snabba tillväxt och sträckning på grund av denna glissonkapsel i levern, ibland genom samtidig perihepatit. Smärtstillande symtom är inledande periodiskt, uppstår när man går och fysisk stress. Senare kan smärtan bli en konstant, måttligt intensiv natur, vanligtvis uppenbarad av en känsla av tyngd i epigastrium och rätt hypokondrium.
Från dyspeptiska störningar hos patienter med flatulens, illamående, kräkningar, diarré, vilket leder till uttalad viktminskning.
Gulsot är ett icke-permanent symptom, som regel är det inte uttalat och observeras hos ungefär hälften av patienterna. I primär levercancer är gulsot mekaniskt - orsaken till dess förekomst är komprimeringen av intrahepatiska gallekanaler med en tumör. Intoxicering leder också till leversvikt på grund av degenerativa förändringar i cellstrukturerna. Intensiteten av gulsot är inte alltid ett tecken som karakteriserar graden av förekomst av tumörprocessen.
Asciter observeras hos hälften av de sjukhuspassade patienterna och motsvarar syndromet för portalhypertension, ibland på grund av intrahepatisk blockad på grund av CP, och ibland till följd av extrahepatisk blockad orsakad av portalens trombos. Ascites är ofta hemorragiska i naturen. Ascitvätska innehåller vanligtvis inte tumörceller.
Kroppstemperaturen är förhöjd hos de flesta patienter - subfebril, på grund av cancerförgiftning. Ibland temperaturen
orsakad av infektion av nekrotiska foci eller utveckling av kolangit.
De tecken som åtföljer CP, mot vilken primärcancer har uppstått, är utvecklingen av säkerhetscirkulationen, en förstorad mjälte, spindelvener, palmar erytem, gynekomasti etc.
Paraneoplastiska syndrom, observerade hos cirka 10-15% av patienterna, åtföljs av hypoglykemi, erytrocytos, hyperkalcemi, hyperkolesterolemi. Det vanligaste hypoglykemiska paraneoplastiska syndromet, som uppenbaras av ökad dåsighet, progressiv svaghet och förvirring av medvetandet. Sällan uppträder plötsligt i form av en hypoglykemisk kris och slutar med utvecklingen av en hypoglykemisk koma.
Enligt övervägande av ett symptom eller en grupp av symtom beskrivs olika kliniska former av primär levercancer. Följande kliniska former av levercancer särskiljas:
• Form, simulera leverabscess;
• form med obstruktiv gulsot
• litiasis (simulering av gallsten sjukdom);
• form av kronisk hepatit (simulering av hepatit)
• Paraplegic (med metastaser i ryggraden).
Diagnos av levercancer uppvisar vissa svårigheter.
I den kliniska analysen av blod hos en patient med primär levercancer detekteras förhöjd ESR, neutrofil leukocytos och ibland erytrocytos.
Laboratoriediagnos av levercancer bygger på detektering i serum av det embryonala proteinet α-fetoprotein. 1963 G.I. Abelian et al. fann a-fetoprotein i serumet
humant embryo och möss med primär levercancer i experimentet. YS Tatarinov 1964 introducerades denna metod i klinisk praxis. En positiv reaktion på a-fetoprotein observeras hos 70-90% av patienterna med GOC. Den normala koncentrationen av den angivna markören i vuxnas blodserum (med undantag för graviditet) når 15 μg / l.
Radioisotopskanning av levern med 131 I, 198 Au tillåter att detektera "kall" foci i levern, vilket motsvarar lokalisering av tumören. Den vaskulära karaktären hos levern tumören detekteras med användning av utsläpp CT med användning av märkta röda blodkroppar.
Ultrasonografi möjliggör visualisering av tumörfokus, utvidgade regionala lymfkörtlar, ascites och metastatisk leverskada.
Primär levercancer på sonogrammet är en rundad utbildning med ekkopositiva och eko-negativa platser, ibland med sönderfallshålrum i mitten.
En av metoderna för den aktuella diagnosen av levertumörer är CT (Fig 23.2).
MR används också för att diagnostisera primär levercancer; dess fördel är möjligheten att erhålla en bild av levern i olika sektioner, varigenom informationsinnehållet i metoden förbättras med avseende på specifikationen av tumörlokalisering och intra- och extrahepatisk spridning.
Fig. 23,2. Levercancer CT-skanning
Selektiv celiaografi är en särskild forskningsmetod som gör det möjligt att bestämma den exakta platsen för en levertumör. GOC på bilden ser ut som ett centrum för hypervaskularisering som bildas av dilaterade kärl med ojämn clearance och bildar ett tätt nätverk i tjockleken på tumören.
Metoden för morfologisk diagnos av primär levercancer är en finnålbiopsi, som utförs under kontroll av ultraljud och laparoskopi.
Den mest tillförlitliga diagnosen av primär leverkreft etableras under laparoskopi med en tumörbiopsi.
I frånvaro av gulsot hos en patient är leverns cancernoder gulaktiga eller vita, om de är närvarande, med en grönaktig spets. Tumören har en tät, broskig konsistens, med en ojämn, ojämn yta, ibland med en kraterformad depression i mitten. Med en optisk ökning av tumörområdet visualiseras ett nätverk av små blodkärl.
I svåra diagnostiska fall utförs diagnostisk laparotomi.
Metastatisk levercancer
Mer än 90% bland alla maligna tumörer i levern är sekundära eller metastatiska, maligna tumörer. Enligt lokaliseringen av metastatisk cancer tar levern 1: a platsen (se fig 23.1, b, c). Vanligtvis förekommer metastasering längs leverarterien, portalvenen och över längden. Pankreascancer metastaserat till levern återfinns i 50% av fallen av kolorektalcancer - 20-50% av magcancer - i 35% av bröstcancer - i 30% av matstrupscancer - i 25% av fallen.
Symtomatologin hos sekundära (metastatiska) tumörer i levern bestäms av de primära och sekundära tumörprocesserna.
Vid diagnos av metastatiska tumörer i levern med ultraljud, CT, laparoskopi med biopsi.
Trots framstegen inom medicin och det vetenskapliga genombrottet på ett antal områden med maligna levertumörer kan modern onkologi ännu inte erbjuda ett mer radikalt sätt än kirurgisk behandling, som idag förblir "guldstandarden".
5-års överlevnad (med metastatisk kolorektal cancer i levern), enligt litterära data, varierar från 25-28 till 35-40%.
I kombination med kemoterapi i adjuvansläget, enligt Yu.I. Patyutko et al. (2003) ökar 5 års överlevnad för kolorektala levermetastaser till 48%. Olyckligtvis, som det är känt, överskrider operativiteten i levermaligna tumörer, enligt sammanfattande data, inte 15-20% (fig 23.3), dvs. mer än 80% av patienterna är föremål för icke-kirurgiska metoder för antitumörsexponering.
Metoderna för icke-kirurgisk behandling kan delas in i läkemedel (systemisk / regional kemoterapi, kemoembolisering), lokalförstörande exponeringsmetoder (ablation, radioembolisering) och strålbehandling. I vissa fall är en kombination av flera metoder effektiv.
Effektiviteten av kemoterapi vid behandling av patienter med oreceptabla kolorektala levermetastaser var så obetydlig, och dess toxicitet är så stor att det fram till 1990-talet ansågs mer etiskt att inte överföra det alls.
Under lång tid var standardregimen för metastatisk tjocktarmscancer en kombination av 5-fluorouracil och leucovorin, vars effektivitet som 1: a raden av kemoterapi är 16-21%.
Utveckling och införande i klinisk praxis av nya läkemedel (irinotekan, oxaliplatin et al.) Och nya system för deras tillämpning (FOLFOX, IFL, XELOX, FOLFIRI) tillåts att revidera plats
Fig. 23,3. Operationsstadiet
kemoterapi vid behandling av metastaserad levercancer. Kombinationer som skapats på grundval av dessa läkemedel tillåts öka den totala effektiviteten av behandlingen upp till 35-39%.
Djupgående forskning inom karcinogenes, tumörcell studie de fungerande mekanismer har ett incitament att syntetisera läkemedel för målinriktad terapi - såsom bevacizumab (Avastin) - receptorhämmare av vaskulär endotelcelltillväxtfaktor, cetuximab - hämmare av epidermal tillväxtfaktor-receptorer, celecoxib - inhibitor tsiklook- sigenazy-2. De preliminära resultaten av många studier om effektiviteten av kemoterapi med införandet av dessa läkemedel i behandlingsregimen visar potentialen att öka frekvensen av objektivt svar, tid till progression och övergripande överlevnad.
Resultaten av kemoterapeutisk behandling av oanvändbar HCC förblir mer än blygsamma: en överlevnadsfrekvens över ett år överstiger inte 15% och median överlevnadshastigheten är 18 månader.
Sedan 1970-talet har metoden för regional intra-arteriell infusion av läkemedel i den gemensamma hepatiska artären använts för att minska total toxicitet och öka koncentrationen av ett kemoterapeutiskt läkemedel i tumörvävnad. Enligt vissa data observerades en direkt effekt med HCC i 47-60% av fallen.
Det finns verk på den kombinerade användningen av intra-arteriell kemoterapi och immunterapi för HCC. I detta fall registrerades klinisk förbättring hos nästan hälften av patienterna, men en ökning av livslängden observerades ej.
Kemoembolisering används både oberoende och i kombination med andra behandlingsmetoder.
Metoden är baserad på blodtillförselns särdrag hos levern och tumörnoden. 75% av blodet som strömmar in i levern levereras av portvenen, och endast 25% - av leverartären, medan blodflödet till tumörvävnaden med 95% på bekostnad av mer syresatt arteriellt blod från leverartären bassängen. Under embolisering av grenarterna i leverartären skapas således en ischemisk zon, till vilken tumörcellerna är mycket känsliga. Iskemisk nekros utvecklas i denna zon.
Tumörens känslighet för kemoterapi är direkt beroende av koncentrationen. Med regional arteriell administrering är koncentrationen av läkemedlet i levervävnaden 10-100 gånger högre än
med systemisk administrering, och den generella toxiska effekten är däremot lägre. Introduktionen av embolisering bidrar till fördröjningen av läkemedlet i vävnaden (från flera timmar till veckor). Den mest utbredda är den så kallade oljememboleringen, när en blandning av kemoterapi och ett oljebeständigt kontrastmedel används.
Kemoembolisering kräver inte dyr utrustning (förutsatt att ett röntgen-tv-komplex finns tillgängligt för den interventionella radiologen). En indikation för kemoembolisering är närvaron av en primär eller metastatisk tumör i levern hos patienter som kan utföra selektiv kateterisering. Kontraindikationer inkluderar otillräckligt portalt blodflöde, leverfel, gallhögt blodtryck, tumörplatsens volym mer än 50% av levern samt hjärt- och njursvikt.
Känsligheten hos tumörer (både primär och metastatisk) till kemoembolisering är 60-80%. Med utvecklingen av återfall är upprepade manipuleringar möjliga. Frekvensen av komplikationer, inklusive abscess eller levernekros, är 5%. Dödlighet i intervallet upp till 30 dagar efter proceduren är 1-3%.
Strålbehandling. Extern strålbehandling inte är utbredd på grund av det faktum att små (sub-terapeutiska) doser inte gav det önskade resultatet, och i sammanfatta den terapeutiska dosen är extremt hög sannolikhet för strålning hepatit, även om vissa författare har rapporterat att föra SOD upp till 70 Gy, och medianöverlevnad (med HCC) - upp till 17 månader.
Intraduktiv strålbehandling, som visas av MI Nechushkin et al. (1998), är mycket effektiv i kolangiocellulär levercancer och låter dig öka den genomsnittliga livslängden upp till 19-29 månader.
För att minska strålningsbelastningen på oförändrad leverparenchyma utvecklades en metod för lokal strålbehandling av tumören genom att leverera radioisotopen direkt till tumören.
Radioembolisering har använts i klinisk praxis sedan 1980-talet. Framdriften till utvecklingen av denna teknik var otillfredsställande resultat av DLT hos levertumörer. Mikrosfärer innehållande yttrium-90-isotopen injicerades superselektivt genom den gemensamma hepatiska artären till kärlen som tillförde tumören. Tillfredsställande tolerans för behandling, brist på
svåra komplikationer, men ökningen av förväntad livslängd har inte hänt och tekniken är inte utbredd.
Sökandet efter nya effektiva metoder för att påverka levertumörer idag är bland prioriteringarna hos de flesta anti-cancercentra. Särskild uppmärksamhet ägnas åt minimalt invasiva tekniker, vilket medger ett mindre antal komplikationer för att uppnå resultaten av behandlingen, i vissa fall jämförbara med de för kirurgisk ingrepp.
Utvecklingen av interventionell radiologi och den senaste utvecklingen inom högteknologi har gjort det möjligt för oss att skapa ett antal system som har en lokal destruktiv effekt på tumören. Under de senaste 10 åren utvecklas en relativt ny metod för behandling av levertumörer och används ofta - ablation av tumörer, dvs Lokala destruktiva effekter som leder till utveckling av nekros, följt av organisation. Det är viktigt att notera att metoden kan appliceras både under abdominaloperationer och transdermalt. Detta ökar avsevärt patientens villkor för behandling.
Ablation (från latinska ablationen) - en metod för direkt riktade dödande av vävnad. Termisk ablation och kemikalier (införande av etylalkohol eller ättiksyra i tumören) förstörs, elektrokemisk lysis utmärks.
Kemisk ablation är införandet av en kemiskt aktiv förening (etylalkohol, ättiksyra, etc.) i tumörvävnaden under strålning (UZKT, CT) styrd och kontrollerad. Detta är en ganska vanlig behandlingsmetod i världen, eftersom den är minimalt invasiv, enkel, billig och ger bra resultat vid behandling av primär levercancer. Ett antal författare noterar en lägre återfallshastighet efter införandet av ättiksyra (jämfört med etylalkohol).
Under verkan av ett kemiskt medel (alkohollösning, syra) sker dehydrering av tumörceller med utvecklingen av koagulationsnekros och fibros. Dessutom utvecklas nekros av endotelcellyter och trombocytaggregation aktiveras, vilket leder till trombos och ischemi.
Metoden appliceras som regel hos patienter med HCC på bakgrund av CP. I detta fall bör tumören inte överstiga 30% av leverns volym. Kontraindikationer är allvarliga lever
misslyckande, djup trombocytopeni, trombos i portalvenen.
Nackdelen med metoden är behovet av multipla injektioner (12 eller mer med införande av etanol) och en lång period av nekros. Dessutom är förfarandet ineffektivt vid behandling av kolorektala levermetastaser.
I primära tumörer med en diameter av mindre än 5 cm total förstörelse observerats hos 70-75% av fallen, tumörstorlek av 5 till 8 cm - ca 60%.
Frekvensen av komplikationer, såsom blödning i bukhålan, hemobili, leverabscess, efter upprepade injektioner är 1,3-13,4%, dödlighet - 0,09%.
Elektrokemisk lysis har utvecklats sedan mitten av 1990-talet. Metoden består i förstöring (lysis) av tumörvävnad mellan ett par elektroder på grund av den lytiska verkan av alkali (natriumhydroxid) och syra (saltsyra), bildade respektive i katodens och anodens område. Dessutom förstörs förstörelsen av direktverkan av direkt elektrisk ström. Effektzonen kan öka avsevärt (upp till 20 cm i en session) genom att öka antalet elektroder som införs i tumören.
Termisk ablation är en hypoterm effekt (kryostruktion) och en grupp metoder för hypertermiska effekter (mikrovågsugn, laser, radiofrekvens och ultraljudsförstöring).
Cryoablation (cryodestruction) har använts för att behandla levertumörer sedan 1963. Det är den äldsta och därför den mest studerade av alla ablationsmetoder. Det kräver särskild installation. Ett kryogent material (flytande kväve eller argon) placeras i det, som cirkulerar genom systemet via en kryoprobe eller genom en cryoapplikator som är ansluten till tumören, skapar den nödvändiga reducerade temperaturen i fokus (180-190 ° С under noll). Jämfört med andra metoder för ablation (kemisk, hypertermisk), visar kryodestruktion en signifikant högre frekvens av komplikationer (9-21%).
Hypertermiska ablationssystem har skapats och framgångsrikt använts för lokal temperaturökning: radiofrekvens, mikrovågsugn och laser samt elektroder (ljusledare) kan införas både direkt i orgeln (efter laparotomi) och transdermalt under strålningskontroll. Mikrovågs- och laserapparatens slagzon har en spindelform och gör det inte
överstiger 1,8-2 cm i diameter, därför krävs ytterligare applikationer. Dessutom möjliggör en högintensiv fokuserad ultraljudsenhet lokalt att höja temperaturen hos vävnaden till 70 ° C.
Fokuserad ultraljud med hög intensitet är en teknik för hypertermisk förstöring av vävnader med hjälp av ultraljudsenergi, som fokuseras vid tillämpningspunkten vid ett visst djup i människokroppen. Samtidigt förblir ytliga och djupa strukturer och organ i strålens bana intakta.
Effekten uppnås genom två mekanismer: För det första stiger temperaturen på grund av absorptionen av ljudvågens energi, vilket leder till en uttalad termisk skada på vävnaden. Den andra mekanismen är fenomenet övergångs- eller tröghetskavitation.
Den obestridliga fördelen med metoden (även i jämförelse med radiofrekvensablation) är dess praktiska icke-invasivitet, eftersom tekniken inte kräver någon punktering av huden, eftersom sonden (elektroden) själv saknas.
Metodens huvudbegränsning är oförmågan att använda den i organ som förskjuts under andningen. Dessutom finns det begränsningar inom tillämpningsområdena. Således är metoden inte tillämplig om det finns ben- eller luftvävnad i vägen för ultraljudsstrålar mellan sensorn och tumören.
Av dessa anordningar endast tillåter idag RF-enheten för att ta emot en förutbestämd sfärisk slagzonen diameter av 7 cm under en enda applicering (RITA-systemet). Detta blev möjligt på grund av införandet av ett antal fundamentalt nya tekniska lösningar, såsom användningen av multielektrodprober, avkylda elektroder etc. För närvarande utvecklas fiberoptiska fibrer som ökar nekrosområdet vid laserablation upp till 5 cm.
Radiofrekvens termoablation, som är en av de unga metoderna för att påverka en tumör, finner mer och mer utbredd användning vid behandling av cancerpatienter. De erhållna resultaten gör det möjligt för oss att överväga denna teknik i vissa fall som en självständig behandlingsmetod inom onkologi. De obestridliga fördelarna med den ifrågavarande metoden är den låga invasiviteten och den verkliga kliniska effekten. Dagens radiofrekvens ablation metod
organiskt vävt in i systemet med kombinerad och komplex behandling av levertumörer.
Den totala 5-års överlevnaden efter kirurgisk behandling av primär leverkreft, enligt olika källor, är från 10 till 30%. Enligt American Cancer Society, 5-årig överlevnad för levercancer 1975-1977. stod för 4%, 1984-1986. - 6%
1996-2002 - 10%.
Frågor för självkontroll
1. Definiera primär och metastatisk levercancer.
2. Vilka är trenderna i morbiditet och mortalitet från primär levercancer i Ryssland och i världen?
3. Beskriv den makroskopiska tillväxten av primär levercancer.
4. Namnge de histologiska varianterna av levercancer.
5. Vilka faktorer leder ledningen av HCCs etiologi och patogenes?
6. Vad är opistorchiasis roll vid förekomst av kolangiokarcinom?
7. Åtgärder för att förebygga primär levercancer.
8. Vilka är de kliniska symptomen på primär levercancer?
9. Beskriv utvecklingsperioderna och kliniska former av levercancer.
10. Vilka är metoderna för diagnos av levercancer?
11. Vilka är principerna och metoderna för behandling av primär och metastatisk levercancer.
Patogenes av levercancer
Primär levercancer är ett av de mest globala människors hälsoproblem. Detta är en allvarlig sjukdom som upptar 5: e plats i världen när det gäller frekvensen av förekomsten och den tredje i graden av dödlighet bland cancer. Det finns fyra typer av primära leverkarcinom. De domineras av hepatocellulär karcinom, som finns i Storbritannien 10 gånger oftare än kolangiokarcinom hos de intrahepatiska gallkanalerna, och 20 gånger oftare än angiosarkom. Hepatoblastom är en sällsynt sjukdom i barndomen. Hittills finns det en signifikant mängd data om etiologin och patogenesen av denna sjukdom.
Varje år registreras över 500 000 nya fall av hepatocellulärt karcinom i världen. I Storbritannien och USA är incidensen 1,8 per 100 000 män och 0,7 per 100 000 kvinnor. Tumören förekommer hos personer i alla åldersgrupper - från barn till äldre. Distributionsfrekvensen i världen (per 100 000 personer) varierar från 104 i Moçambique till 29 i Republiken Sydafrika och 12 i Nigeria.
I väst dominerar levercirros (ca 90%) vid bildandet av hepatocellulärt karcinom. Denna process beror vanligtvis på ålder: hos unga uppträder ofta cancer vid bakgrund av icke-cirrhotiska förändringar. De högsta riskfaktorerna för utveckling av hepatomer är kronisk hepatit (som en följd av akut viral hepatit B), hepatit C och hemokromatos (hemokromatos - ackumulationscirrhos (pigmenterad cirros) - är associerad med ett enzymbrist som binder järn till protein och reglerar därigenom dess sug).
Dessutom uppträder hepatom ofta hos patienter med levercirrhose som utvecklas efter kronisk hepatit B. Vid oinfekterade patienter är sjukdomen sällsynt. Patienter med primär gallkirros och HBsAg-negativa patienter har en signifikant lägre risk att utveckla levercancer (jämfört med andra typer av cirros). Hepatocellulärt karcinom upptäcks oftare hos män (förhållandet mellan sjuka män och kvinnor är 11: 1) och patienter med kronisk cirros över 50 års ålder.
Utvecklingen av hepatom i levercirros upptäcks både i områden med hög incidens och i relativt välmående områden. Samtidigt är varaktigheten av cirros en viktigare indikator än dess etiologi. Risken för att utveckla hepatocellulärt karcinom hos patienter med kronisk cirros 20 år efter sjukdomsuppkomsten är således ungefär 5% hos kvinnor och 20% hos män. Incidensen av en välformad cirros är ungefär 3-5% per år. Ökade nivåer av alfa-fetoprotein (AFP) i blodet kan också associeras med utvecklingen av en tumör.
Geografi av hepatocellulärt karcinom kan associeras med olika faktorer. Levercirros, oavsett etiologi, är en viktig riskfaktor för utveckling av hepatom. Europa och Nordamerika är relativt välmående områden för risken för levercancer. alkoholcirros är vanligast. I länder med hög förekomst av hepatocellulärt karcinom diagnostiseras makronodulär cirros, som utvecklas på grund av infektion med hepatit B-viruset (HBV), oftare. En sådan hög risk för levercancer är förknippad med konsumtionen av produkter som, till följd av felaktig förvaring, påverkas av aflotoxin (mögelsvampen Aspergilis flavus). Toxin är en av de faktorer som stimulerar bildandet av en tumör.
En viktig roll i utvecklingen av levercancer spelas av virusinfektion av hepatit B. Bland invånarna i områden som är endemiska för hepatocellulärt karcinom har 80% av patienterna hepatit B-virus i deras blod. Studier visar att HBsAg-positiva patienter har en 230: 1 risk att bli sjuk. I väst visar endast patienter i 15-20% av fallen en positiv reaktion på hepatit B-viruset. I genomet av hepatocyter detekteras DNA-sekvenser av viruset hos HBsAg-positiva patienter.
Lika viktigt för utvecklingen av hepatocellulärt karcinom är hepatit C-viruset (HCV). Detta är ett RNA-innehållande virus som inte går in i värdens DNA. Emellertid aktiverar proteinerna som bildas av detta virus cellgener. Undersökningar som gjorts de senaste åren har visat att behandlingen av kronisk hepatit C med interferon X minskar risken för att utveckla hepatocellulärt karcinom [5]. Bärare av hepatit C-viruset är 0,2% av befolkningen i Nordeuropa och 5% av befolkningen i Fjärran Östern. Hepatit C-virus överförs via parenteral väg. Hepatit C är vanligare i USA, Europa och Japan.
Ultrasonogram stor hepatocellulär malignitet (indikerad av en linje som förbinder kors), klämma i vänster njure.
Patogenes av levercancer
Den vanligaste anatomiska typen av hepatocellulärt karcinom är den multipla nodulära formen (60%). Den massiva anatomiska formen (30%) kännetecknas ofta av närvaron av skador i den omgivande vävnaden. De återstående 10% av hepatocellulära karcinom är i diffus form. Den omgivande vävnaden i 80% av fallen avslöjar cirrotiska förändringar. I gruppen patienter i vilka sådana omvandlingar av vävnadsstruktur saknas är könens numeriska förhållande samma och medeltiden är lägre. Hos vissa patienter i frånvaro av cirros, bildar tumören strängar av kollagenfilament (fibrolamellärt karcinom).
Tumörceller i kolangiokarcinom hos de intrahepatiska kanalerna bildar rörformiga strukturer, vanligtvis med omfattande fibros.
- Återgå till innehållsförteckningen i avsnittet "Onkologi"