Giftig leverskada (K71)

Ingår: Narkotika:

• idiosynkratisk (oförutsägbar) leversjukdom
• giftig (förutsägbar) leversjukdom

Vid behov identifierar det giftiga ämnet en extra kod för yttre orsaker (klass XX).

Omfattar:

• alkoholisk leversjukdom (K70.-)
• Budd-Chiari syndrom (I82.0)

I Ryssland antogs den internationella klassificeringen av sjukdomar i den 10: e revisionen (ICD-10) som ett enda regeldokument för att redogöra för förekomsten av sjukdomar, orsakerna till samtal till medicinska institutioner i alla avdelningar och dödsorsaker.

ICD-10 introducerades i övningen av hälsovård inom hela Ryska federationens territorium 1999 på order av Rysslands hälsovårdsministerium daterad 27.05.97 №170

Utgåvan av en ny revision (ICD-11) planeras av WHO år 2022.

Kolestas syndrom

Vad är Cholestasis syndrom -

Stagnation av gallekomponenter i levervävnaden kallas kolestas.

Det finns inuti och extrahepatisk kolestas. När intrahepatisk kolestas utsöndrar intracellulära, intratubulära och blandade former:

• Funktionell kolestas betyder en minskning av gallret i kanaliklet, leverutskiljning av vatten och organiska anjoner (bilirubin, gallsyror).
• Morfologisk kolestas är en ackumulering av gallekomponenter i hepatocyter, gallkanaler.
• Klinisk kolestas innebär en försening i blodet av komponenter som normalt utsöndras i gallan. Kliniska tecken på kolestas är ofta klåda, gulsot, ökad aktivitet av alkalisk fosfatas, akupunktur, serum bilirubin och gallsyror.

• Mekanismer för bildande och utsöndring av gallan

Extrahepatisk kolestas utvecklas med extrahepatisk obstruktion av gallkanalerna.

Intrahepatisk kolestas uppstår i frånvaro av obstruktion av huvud gallkanalerna. Det kan utvecklas i nivå med hepatocyter eller intrahepatiska gallkanaler. Följaktligen isoleras kolestas på grund av nederlag av hepatocyter, canaliculi, kanyler eller blandningar. Dessutom finns akut och kronisk kolestas, liksom ister och anicteriska former.

Det finns flera former av kolestas: partiell harasterisering av en minskning av volymen utsöndrad galla; dissocierad är associerad med kvarhållandet av endast enskilda enskilda komponenter i gallan (i de tidiga stadierna av primär icke-destruktiv kolangit ökar serumet endast gallsyror och alkalisk fosfatasaktivitet, medan nivån av bilirubin, kolesterol, fosfolipider förblir normalt); totalt förknippat med försämrat flöde av gallan i duodenum.

• Höjdpunkter vid normal gallbildning

Galla är en flytande isosymcular plasma, bestående av vatten, elektrolyter, organiska ämnen (gallsyror och salter, kolesterol, konjugerad bilirubin, cytokiner, eikosanoider och andra ämnen) och tungmetaller.

Om 600 ml gallon syntetiseras och dräneras från levern inom 24 timmar. Hepatocyter ansvarar för utsöndringen av två gallbrott beroende på gallsyror (ca 225 ml / dag) och inte beroende av gallsyror (cirka 225 ml / dag). Galkanalcellerna utsöndras 150 ml / daggalla.

Galgen produceras av hepatocyter och dräneras genom ett komplext system av gallrör som finns i levern. Detta system innefattar gallkanaler, gallkanaler och interlobulära kanaler. Gallgångarna ligger mellan de hepatocyter som bildar sina väggar. Diametern hos tubulerna är 12 μm (den är mindre i den tredje och ökar gradvis mot den första zonen av acinus) hos de intilliggande extracellulära utrymmena av canaliculi separerade genom att ansluta komplex av intilliggande hepatocyter. Från gallkanaliculi går gallret i gallkanalerna (kolangioler eller Herings intermediära canaliculi), som har ett källarmembran. Hering's canaliculi är fodrad med epitel och hepatocyter. Cholangioler bildar början av gallgångarna. Genom gränsplattan kommer kolangioler in i portalområdena, där de förvärvar strukturen hos interlobulära kanaler, vars minsta grenar har en diameter på 15-20 μm. De interlobulära kanalerna är fodrade med kubiskt epitel som ligger på källmembranet. Kanalerna anastomos mellan varandra, ökar i storlek och blir stora (septal eller trabekulära) med en diameter på upp till 100 mikron, fodrade med höga prismatiska epitelceller med basalt placerade kärnor.

De två huvudsakliga leverkanalerna utgår från höger och vänster lobes i leverområdet.

En hepatocyt är en polär sekretorisk epitelcell som har en basolateral (sinusformad och lateral) och apikal (rörformig) membran. Det rörformiga membranet innehåller transportproteiner för gallsyror, bilirubin, katjoner och anjoner, mikrovilli. Organeller representeras av Golgi-apparaten och lysosomer. Med hjälp av blåsor utförs transporten av proteiner (IgA) från sinusformigt till canalikulärt membran, leveransen av transportproteiner syntetiserade i cellen för kolesterol, fosfolipider, gallsyror. Hepatocytcytoplasman runt rören innehåller cytoskelettstrukturer: mikrotubuli, mikrofilament, mellanfilament.

Bildandet av galla innefattar infångning av gallsyror, andra organiska och oorganiska joner och deras transport genom ett sinusformigt membran. Denna process åtföljs av osmotisk filtrering av vatten som finns i hepatocyt och paracellulärt utrymme. Sekvensens drivkraft utförs av Na +, K + ATOa3a sinusformigt membran, vilket ger en kemisk gradient och potentiell skillnad mellan hepatocyterna och det omgivande utrymmet. Som ett resultat av koncentrationsgradienten av natrium (högt ute, lågt inuti) och kalium (lågt ute, högt inuti) har cellinnehållet en negativ laddning jämfört med det extracellulära utrymmet vilket underlättar upptagningen av positivt laddad och utsöndringen av negativt laddade joner. Transportproteinet för organiska anjoner är natriumoberoende, bär molekyler av ett antal föreningar, inklusive gallsyror, bromsulfalein och förmodligen bilirubin. På ytan av det sinusformiga membranet uppträder också infångningen av sulfater, icke-förestrade fettsyror och organiska katjoner. Transporten av gallsyror i hepatocyten utförs med användning av cytosoliska proteiner, bland vilka huvudrollen tillhör Zagidroksisteroiddehydrogenas. Fettsyrabindande proteiner glutationtransferas är av mindre betydelse. Endoplasmatisk retikulum och Golgi-apparaten är involverade i överföringen av gallsyror. Transporten av proteiner i vätskefasen och ligander (IgA, lipoproteiner med låg densitet) utförs genom vesikulär transport. Överföringstiden från basolateral till rörformigt membran är cirka 10 minuter.

Det rörformiga membranet är en specialiserad del av hepatocytplasmemembranet som innehåller transportproteiner som är ansvariga för överföringen av molekyler till gallan mot en koncentrationsgradient. Enzymer är lokaliserade i det kanalikulära membranet: alkaliskt fosfatas, karbonitamyltrifpentidas. Överföringen av gallsyror genom att använda rörformig transport av protein för gallsyror. Gällans ström, som inte är beroende av gallsyror, bestäms uppenbarligen genom transport av glugation, liksom genom kanalikulär utsöndring av bikarbonat, eventuellt med deltagande av protein. Vatten och oorganiska joner (särskilt Na4) utsöndras i gallkapillärerna längs den osmotiska gradienten genom diffusion genom negativt laddade semipermeabla täta kontakter. Gallsekretion regleras av många hormoner och sekundära budbärare, inklusive cAMP och proteinkinas. Epitelceller i de distala kanalerna ger en berikad hemlighet som modifierar den rörformiga gallans sammansättning, kallad duktulärt gallflöde. Trycket i gallröret, där utsöndringen av gallan uppträder är 15-25 cm vatten. Art. Öka trycket till 35 cm vatten. Art. leder till undertryck av gallsekretion, utveckling av gulsot.

Vad orsakar Cholestasasyndrom:

Etiologin för intrahepatisk kolestas är ganska olika.

Vid utvecklingen av kolestas ges en viktig roll till gallsyror, som har uttalade ytaktiva egenskaper. Gallsyror orsakar skador på levercellerna och stärker kolestasen. Deras toxicitet beror på graden av lipofilicitet (och följaktligen hydrofobicitet). Hos hepatotoxiska gallsyror ingår chenodeoxikolisk (primär gallsyra), liksom litokoliska och deoxikoliska syror (sekundära syror bildade i tarmen från primärt under bakterieverkan). Under inverkan av gallsyror observeras skada på mitokondriella membran, vilket leder till en minskning av ATP-syntesen, en ökning av intracellulär Ca2 + -koncentration, stimulering av kalciumberoende hydrolaser som skador på hepatocytcytoskeletten. gallkanaler, som kan vara en faktor i utvecklingen av autoimmuna reaktioner mot hepatocyter och gallkanaler.

Kolestas syndrom uppträder under olika förhållanden som kan kombineras i 2 stora grupper:

Brott av gallan:

• Virala skador i levern.
• Alkoholisk leverskada.
• Läkemedelsskador.
• Giftig leverskada.
• Godartad återkommande kolestas
• Brott mot tarmmikrokologi.
• Cholestasis gravid.
• Endotoxemi.
• Levercirros.
• Bakteriella infektioner.

Avbrott av gallflöde:

• Primär gallkirros.
• Primär skleroserande kolangit.
• Caroli sjukdom.
• Sarkoidos.
• Tuberkulos.
• Hodgkins sjukdom.
• Biliär atresi.
• Idiopatisk ductopeni. Graftavstötningsreaktion. Graft mot värdsjukdom.

Hepatocellulär och canalikulär kolestasi kan orsakas av virala, alkoholiska, medicinska, toxiska leverskador, kongestiv hjärtsvikt, endogena störningar (gravid kolestas). Extralobulär (ductulär) kolestas är karakteristisk för sjukdomar såsom cyros.

I hepatocellulär och canalikulär kolestasi är membrantransportsystemen huvudsakligen försämrade och i extralobulärt kolesterolepitel. Intrahepatisk kolestas kännetecknas av inträdet i blodet och följaktligen in i vävnaderna hos olika komponenter i gallan, huvudsakligen gallsyror, och deras brist eller frånvaro i duodenal lumen och andra tarmsektioner.

Symptom på kolestas syndrom:

Kliniska manifestationer. Vid kolestas orsakar en överdriven koncentration av gallkomponenterna i levern och vävnaderna i kroppen hepatiska och systemiska patologiska processer som orsakar motsvarande kliniska och laboratoriefaktorer av sjukdomen.

Grunden för bildandet av kliniska symptom är 3 faktorer:

• alltför stort flöde av gallan i blodet och vävnaderna;
• en minskning av antalet eller frånvaron av gallan i tarmen;
• effekter av gallkomponenter och dess toxiska metaboliter på leverceller och tubuler.

Svårighetsgraden av kliniska symptom på intrahepatisk kolestas beror på den underliggande sjukdomen, nedsatt excretionsfunktion hos hepatocyter och hepatocellulär insufficiens. De ledande kliniska manifestationerna av kolestas (akut och kronisk) är klåda, ett brott mot matsmältning och absorption. Vid kronisk kolestasi finns benläkningar (hepatisk osteodystrofi), kolesterolsänkor (xantom och xanthelasmas), hudpigmentering på grund av melaninackumulering.

Till skillnad från hepatocellulär skada är symptom som svaghet och trötthet inte typiska för kolestas. Leveren förstoras med en jämn marginal, komprimerad, smärtfri. Splenomegali i frånvaro av biliär cirros, portalhypertension uppträder sällan. Avföringen är missfärgad. Det antas att kolestaspruritus orsakar föreningar som syntetiseras i levern och utsöndras normalt i gallan. Det finns en åsikt om den viktiga rollen som opioidpeptider vid utveckling av pruritus.

Steatorrhea orsakas av otillräckligt innehåll av gallsalter i tarmlumenet, som är nödvändiga för absorption av fetter och fettlösliga vitaminer A, D, E, K och motsvarar allvaret av gulsot. Samtidigt finns det ingen adekvat micellipidlösning. Avföringen blir flytande, något färgad, voluminös, fetid. Färgen på avföring kan bedömas på dynamiken i obstruktion av gallvägen (komplett, intermittent, upplösning). För kort kolestas uppträder vitamin K-brist, vilket leder till en ökad protrombintid. Långtids kolestas bidrar till att minska nivån av vitamin A, som manifesteras som ett brott mot ögonanpassning till mörkret - "nattblindhet". D-vitamin och E-brist förekommer hos patienter. D-vitaminbrist är en av länkarna till leverostrostrofi (osteoporos, osteomalaki) och manifesterar sig i svår smärta i bröstkorgs- eller ländryggen, spontana frakturer med minimala skador. Förändringar i benvävnad förvärras av försämrad kalciumabsorption (kalciumbindning till fetter i tarmkanalen, bildandet av kalciumtvål). Förutom D-vitaminbrist, kalcitonin, paratyroidhormon, tillväxthormon, könshormoner, externa faktorer (oändlighet, dålig näring, minskning i muskelmassa), minskar spridningen av osteoblaster under inverkan av bilirubin i samband med förekomsten av osteoporos vid intrahepatisk kolestasi.

Markörer av kronisk kolestas är xantom som återspeglar lipidretention i kroppen (oftast placerad runt ögonen, på palmar-veckorna, under bröstkörtlarna, på nacke, bröst eller baksida). Hyperkolesterolemi föregår bildandet av xanthomer i 3 månader eller mer. Xanthomer kan reverseras med en minskning av kolesterolhalten. En typ av xanthomer är xanthelasma.

Med kolestas är det ett brott mot kopparmetabolism, som bidrar till processerna för kollagenogenes. I en frisk person utsöndras cirka 80% av den absorberade koppar i tarmen i gallan och avlägsnas med avföring.

När kolestas koppar ackumuleras i gallan i koncentrationer nära de som observeras i Wilsons sjukdom. I vissa fall kan Kaiser-Fleet hornhinnans pigmentring detekteras. Koppar i levervävnad ackumuleras i hepatocyter, kolangiocyter, celler i det mononukleära fagocytsystemet. Lokaliseringen av avsättningen av överskott av kopparhalt i cellerna i zon III eller I beror på etiologiska faktorer. Dessutom fann vi att överdriven deposition av koppar i Kupffer-celler, till skillnad från ackumulering i parenkymala celler, är en prognostiskt ogynnsam faktor vid utveckling av överdriven fibros i levervävnad, andra organ och vävnader.

Hos patienter med kronisk kolestas förekommer uttorkning och förändringar i hjärt-kärlsystemet. Vaskulära reaktioner som svar på arteriell hypotension (vasokonstriktion) störs, ökad blödning, nedsatt vävnadsregenerering och en hög risk för sepsis observeras. Leverfel sammanfogas med en kolestasperiod på mer än 35 år. I terminalstadiet utvecklas hepatisk encefalopati. Långvarig kolestas kan vara komplicerad av bildandet av pigmentberäkningar i gallsystemet, komplicerat av bakteriell kolangit. Vid bildande av gallkirros upptäcks tecken på portalhypertension och hepatocellulär insufficiens.

Diagnos av Cholestasasyndrom:

I perifert blod detekteras mål-erytrocyter, anemi och neutrofil leukocytos. Inom 3 veckor i serum ökar innehållet i bunden bilirubin. De biokemiska markörerna för kolestas är alkaliskt fosfatas- och karbonatglutamyltranspeptidas, leucinaminpeptidas och 5 nukleotidas. Vid kronisk kolestas ökar nivån av kolesterollipider, fosfolipider, triglycerider, lipoproteiner, främst beroende på fraktionen av lågdensitetslipoproteiner. Samtidigt reduceras koncentrationen av lipoprotein med hög densitet. Serum förhöjda nivåer av kenodeoxikoliska, litokoliska och deoxikoliska gallsyror. Nivån av albumin och globuliner vid akut kolestas förändras inte. Aktiviteten för AST, ALT ökar något. I urinen påvisade gallpigment, urobilin.

Morfologiskt är levern med kolestas förstorad, grönaktig, med rundad kant. I senare skeden är noder synliga på dess yta. Med ljusmikroskopi observeras 6ilirubinostas i hepatocyter, sinusformiga celler, tubuler i den tredje lobulezonen. Hepat degenerering av hepatocyten, skumdjursceller omgivna av mononukleära celler detekteras. Hepatocytnekros, regenerering och nodulär hyperplasi är minimala vid kolestasens initiala steg. I portvägarna (första zonen) observeras duktulsproliferation, närvaron av galltrombi, hepatocyter transformeras till celler i gallkanalerna och bildar 6asalmembranet. Obstruktion av gallkanalen bidrar till utvecklingen av fibros. Med kolestas kan Mallory-kroppar bildas. Den mikrocirkulationsbädden i levern och dess cellulära element genomgår reaktiva förändringar. Observerad svullnad av cellerna i sinusoids fodrar, deras dystrofiska förändringar, närvaron av vakuoler innehållande gallkomponenter eller deras metaboliter. Med elektronmikroskopi är förändringar i gallkanalerna inte specifika och innefattar dilatation, ödem, förtjockning och krympning, förlust av mikrovilli, vakuolisering av Golgi-apparaten, hypertrofi hos endoplasmatisk retikulum. I levern (hepatocyter, Kupffer-celler, gallret i epitelet) finns en överdriven avsättning av koppar och metalloproteiner, lipofuscin, kolesterol och andra lipider. Förändringar i leverbiopsi i de tidiga stadierna av kolestas kan vara frånvarande.

I de tidiga stadierna av kolestas förändras levern inte mikroskopiskt, i senare perioder ökar den i storlek och har en grön färg. Mikroskopiska tecken på kolestas i levern - klumpar av bilirubin i cytoplasma av hepatocyter och klumpar av gallor (gallproppar) i lumen i den utvidgade gallgången. Brytningen av gallkanalen leder till att gallan släpper ut i det intercellulära utrymmet med bildandet av "gallsjöar". Morfologiska tecken på kolestas är vanligtvis mer uttalade i de centrala zonerna i leverlubben. Med långvariga störningar av gallutskiljning är dessa förändringar synliga i mellanliggande och ytterligare periportala zoner. Som redan noterat finns det tre former av kolestas: intracellulär, intratubulär och blandad. I de tidiga stadierna uttrycks en form av kolestas sällan. Intracellulär kolestas observeras med medicinsk (aminosin) lesion, intratubulär - med subhepatisk gulsot, blandad - med virala lesioner i levern. Koagulering av gallan i de interlobulära gallkanalerna finns endast i sektionspreparat.

Hydropic och acidophilus distrosion i levern observeras den 7: e dagen. I sällsynta fall innehåller cytoplasman av hepatocyter, som ligger runt de tromboserade gallkanalerna, dåligt uppfattande färgämnen, ser retikulära, innehåller pigmentgranuler - "fjäderaktig" hepatocytdegenerering. Progressiv dystrofi leder till nekrotiska förändringar i parenkymen.

Det finns följande typer av nekros med kolestas:

• fokal nekros av hepatocyter (minskad känslighet för färgning, kärnan försvinner, hepatocyter ersätts med leukocyter);
• nekrobios av en grupp hepatocyter i ett tillstånd av "feathery" degenerering, slutar med gall eller retikulär (retikulär) nekros;
• centrolobulär zonalekros av hepatocyter (vanligtvis i sektionspreparat).

Parenchymändringen beror på de toxiska effekterna av gallekomponenterna samt det mekaniska trycket hos de dilaterade tromboserade gallkanalerna. Gallstasis och nekrobios av hepatocyter åtföljs av inflammatoriska mesenkymala cellreaktioner (som inte fanns tidigare än den 10: e stagnationsdagen), då förekommer hyperplasi av retikulinfibrerna i lobuleen och spridningen av bindväv i portfältet - början av bildandet av gallcirrhosis. Galostasis åtföljs också av proliferation av kolangiol. Innehållet av glykogen och RNA reduceras i levervävnad, mängden lipider ökar, det finns en positiv skickverkan av glykoproteiner, protein och dess aktiva grupper, oxidoreduktaser reduceras och KF och ALF ökas. Tubulans lumen förstoras från 1 till 8 μm, villi är frånvarande på hepatocytens gallpinne, eller de förkortas och utgör formen av en ballong eller blåsan. Ektoplasma av hepatocytens förkanalzon förstoras, Golgiapparaten förstoras och hyperplasi av slät EPS noteras. Antalet lysosomer ökar, de är slumpmässigt placerade i hepatocyter (inte bara i peribiliärzonen utan även i kärlspolen) och sträcker sig också in i Dessa-rymden. Mitokondrier har tecken på dystrofa förändringar. Korsningen av cellerna i gallrörets område ser intakt ut. Ultrastrukturen hos den modifierade leveren är identisk med intrahepatisk och extrahepatisk kolestas. Skillnaderna är kvantitativa: med extrahepatisk kolestas är de mer uttalade.

Galltromber sammansatt av komformiga komponenter (galla) och fri bilirubin koltsevidnoplastinchatyh formationer och har en grov struktur, i en lokaliserad mesosoma Bound bilirubin, som har formen av fina korn, är i EPS vesiklar och ibland ligger fritt i cytoplasman.

Det finns skillnader i beskaffenheten av de intrahepatiska gallkanalernas lesion i olika sjukdomar. För CG är bildandet av katarrhal och ocklusiv kolangit typisk, för PBC är det destruktivt kolangit för subhepatisk gulsot - periholangit.

Stagnationen av gallan i levern följer naturligtvis av kolangiolproliferation (duktulär proliferation). Spridande gallkanaler får inte skilja sig från vanliga gallkanaler. Ibland har de prolifererade gallgångarna inte en klar lumen, de bildas av två rader ovala celler med en utsträckt kärna och basofil cytoplasma. Ett betydande antal kanaler i portfältet indikerar deras spridning.

Spridningen av gallkanaler har ett adaptivt kompensationsvärde och syftar till att korrigera gallutskiljning. Med eliminering av orsaken till gallring av gallret reduceras duktulära reaktionen, portaltriaden är helt återställd.

Resultaten av kliniska och biokemiska studier tillåter inte alltid att differentiera intrahepatisk och extrahepatisk kolestas. Av stor betydelse är algoritmen för diagnostisk undersökning. Buksmärtor (observerad med lokalisering av beräkningar i kanaler, tumörer), palpabel gallblåsare feber och frossa kan vara symtom på kolangit indikerar extrahepatisk mekanisk obstruktion med utveckling av gallhöjt blodtryck. Täthet och tuberositet i levern under palpation återspeglar långt avancerade förändringar eller tumörskada på levern. Algoritm för diagnostisk testning innefattar först utföra ultraljud av buken, vilket gör det möjligt att identifiera en karakteristisk egenskap av mekanisk blockad gallvägarna - nadstenoticheskoe förlängnings gallgången (den gemensamma gallgången diameter större än 6 mm) Vid identifiering expansionskanalen Cholangiografi tillrådligt att leda. Urvalsförfarandet är endoskopisk retrograd kolangiografi (ERHG). När det är omöjligt att retrograde fyllning av gallvägen används perkutan transhepatisk kolangiografi (CCHHG). Om det inte finns några tecken på extrahepatisk obstruktion av gallkanalerna, genomförs en leverbiopsi. Denna procedur kan endast utföras efter uteslutande av obstruktiv extrahepatisk kolestas (för att undvika utveckling av gallär peritonit). Cholescintigrafi med technetium-märkt iminodiediksyra hjälper också till att identifiera lesionsnivån (intrahepatisk eller extrahepatisk). Lovande är användningen av magnetisk resonanscholangiografi.

Behandling av kolestasessyndrom:

En egenskap hos kosten med kolestas är begränsningen av mängden neutrala fetter till 40 g / dag, införlivandet i näringsrik kost av vegetabiliska fetter, margariner innehållande triglycerider med en genomsnittlig kedjelängd (deras absorption sker utan gallsyror).

Etiotropisk behandling indikeras vid bestämning av orsaksfaktorn. Beroende på utvecklingsnivå för intrahepatisk kolestas indikeras patogenetisk terapi. Genom att minska permeabiliteten för den basolaterala och / eller canaliculära membranet, såväl som vid hämningen № +, K + ATPas, visar andra membrantransportörer användningen geptrala - beredning vars aktiva ingrediens (Sademetionin) är en del av vävnader och kroppsvätskor och deltar i reaktioner av transmetyleringsaktivitet. Heptral har antidepressiv och hepatoprotektiv aktivitet, används i 2 veckor i 5-10 ml (400-800 mg) intramuskulärt eller in / i och senare 400 mg 2-4 gånger om dagen i 1,5-2 månader. Med samma syfte visas antioxidanter, metadox.

Avbrott i cytoskelettala hepatocyter, försämrad vesikulär transport kräver Prima neniya geptrala, antioxidanter, rifampicin (300-400 mg / dag, 12 veckor), baserat på vilken verkan är induktion av mikrosomala leverenzymer eller inhibera beslag lchnyh syror. Rifampicin påverkar också sammansättningen av syrmikrofloran som är involverad i metabolismen av gallsyror, som också är en inducer av levermikrosomala fermenter, som används i en dos av 50-150 mg / dag i 12 veckor.

Förändringar i sammansättningen av gallsyror, försämrad micellbildning av galla kräver ursodeoxicholsyra, vilket bidrar till att minska hydrofoba gallsyror, vilket därigenom förhindrar de toxiska effekterna på membranet av hepatocyter, epitel biliarngh kanaler, normalisera antigener HLA UDCA har choleretic effekt resulterande holegepaticheskoy cirkulation vid intrahepatiska gallgångar - hepatocytbasolateralt membran Läkemedlet används vid 10-15 mg / dag tills upplösningen av koletas och i sjukdomar med medfödd störd gallsyrametabolism, med PBC, PSC - under lång tid. I strid med integriteten hos canaliculi (membran, mikrofilament, cellulära föreningar) visas användningen av trål, kortikosteroider. Överträdelse av integriteten hos lumens epitel och deras patency normaliseras medan man tar Heptral, Ursodeoxikolsyra, Metotrexat i en dos av 15 mg oralt en gång i veckan.

Vid behandling av pruritus har effekten av CNS-blocker-opiatreceptorer visat sig: nalmefen vid 580 mg / dag, naloxoc vid 20 mg / dag i.v. serotoninreceptorblockerare (ondansetron 8 mg i.v.). För att binda pruritogen i tarmarna används kolestyramin 4 g före och efter frukost, 4 g efter lunch och efter middagen (12-16 g) från 1 månad till flera år.

Med osteoporossymptom är det lämpligt att ta vitamin D3 50 000 ME 3 gånger i veckan eller 100 000 ME intramuskulärt en gång i månaden i kombination med kalciumtillskott upp till 1,5 g / dag (kalciumglukonat, kalkdjup D3 nykomed). För uttalad bensmärta föreskrivs kalciumglukonat i / till dropp 15 mg / kg i 500 ml 5% glukos eller dextroslösning dagligen i en vecka. Vitamin A visas hos patienter i en dos av 100 000 ME en gång i månaden, E-vitamin (tokoferol) vid 30 mg / dag i 10-20 dagar. Med hemorragiska manifestationer ordineras vitamin K (vikasol) i 10 mg en gång om dagen, en behandlingsperiod är 5-10 dagar, tills blödningen elimineras, följt av en injektion. I vissa fall visas patienter metoder för extrakorporal hemokorrektion: plasmaferes, leukocytapheres, kryoplasmasorption, bestrålning av ultraviolett blod.

Prognos. Leverfunktion i kolestas syndrom förblir intakt under lång tid. Den hepatocellulära insufficiensen utvecklas ganska långsamt (som regel med gulsot längre än 3 år). I terminalstadiet utvecklas hepatisk encefalopati.

Vi behandlar levern

Behandling, symtom, droger

Mb 10 kolestas

• idiosynkratisk (oförutsägbar) leversjukdom
• giftig (förutsägbar) leversjukdom

Vid behov identifierar det giftiga ämnet en extra kod för yttre orsaker (klass XX).

• alkoholisk leversjukdom (K70.-)
• Budd-Chiari syndrom (I82.0)

Giftig leverskade med kolestas

Kolestas med nederlag av hepatocyter "Ren" kolestas

Giftig leverskada med levernekros

Leverinsufficiens (akut) (kronisk) på grund av droger

Giftig leverskada som uppstår genom typen av akut hepatit

Giftig leverskada, som uppstår genom den typ av kronisk persistent hepatit

Giftig skada på levern, fortsätter som en typ av kronisk lobulär hepatit

Giftig leverskada som uppträder som kronisk aktiv hepatit

Giftig leverskada som uppstår genom typen av lupoid hepatit

Giftig leverskada med hepatitbild, ej klassificerad någon annanstans

Giftig leverskada med fibros och cirros

Giftig leverskade med en bild av andra leversjukdomar

Giftig leverskada med :. fokal nodulär hyperplasi. hepatiska granulom. leverens pelios. veno-ocklusiv leversjukdom

Giftig leverskada, ospecificerad

Giftig leverskade med kolestas

Rubrik ICD-10: K71.0

Innehållet

Definition och Allmän information [redigera]

Etiologi och patogenes [redigera]

Huvudskälet till utvecklingen av tubulär kolestas, som en variant av medicinsk skada på levern, är förknippad med intaget av hormonella preparat som innehåller cyklopentan-perhydrofenantrenringen - androgener och östrogener. Det kan vara associerat med intaget av androgena och anabola steroider (metyltestosteron, nandrolon), såväl som cyklosporin A.

Patofysiologin hos denna process reduceras till flera komponenter, inklusive: en minskning av gallflödet oberoende av gallsyror, undertryckande av Na +, K + -ATPaser, en minskning av sinusoidmembranets fluiditet, ett brott mot densiteten hos intercellulära kontakter, en minskning av filamentmikrofilamentets sammandragningsförmåga.

Kliniska manifestationer [redigera]

De viktigaste kliniska manifestationerna av tubulär kolestasi är klåda med en liten nivå av bilirubinemi, övergående ökning av transaminaser; medan en ökning av alkaliskt fosfatas inte alltid registreras, som ofta återstår inom normala gränser.

Från en morfologisk synpunkt karaktäriseras tubulär kolestas av konserverad leverarkitektonik; Den kolestatiska komponenten påverkar huvudsakligen zon III med utvecklingen av ett outtryckt inflammatoriskt cellsvar.

Giftig leverskade med kolestas: Diagnos [redigera]

Differentiell diagnos [redigera]

Giftig leverskade med kolestas: Behandling [redigera]

Förebyggande [redigera]

Annat [redigera]

1. Grundläggande droger hypoglykemiska medel - sulfonylureendivat (gliclazid, glibenklamid).

Denna typ av läkemedelsskada på levern tillsammans med utvecklingen av kolestas kännetecknas av mer signifikant skada på hepatocyterna, vilket är förknippat med förekomsten av immunobeläggningsmekanismer vid utvecklingen av denna process.

Kliniska tecken och symtom

En särskiljande egenskap hos denna variant av medicinsk skada på levern är den relativa varaktigheten av kolestatiskt syndrom, vilket kan finnas närvarande i den kliniska bilden av sjukdomen i flera månader och till och med år, trots avskaffandet av läkemedlet.

Den morfologiska bilden av den parenkymala kanalikulära kolestasen representeras av en kolestatisk komponent i en större grad av zoner III och I i acinusen med ett uttalat cellulärt svar, lokaliserat huvudsakligen i portalområdena med ett stort antal eosinofiler i infiltratet. Det är också möjligt att bilda granulomer.

2. De huvudsakliga drogerna, vars användning är associerad med utvecklingen av slamssyndrom, representeras av antibiotika i cefalosporinkoncernen (främst ceftriaxon och ceftazidim). Denna variant av medicinsk skada kännetecknas i större utsträckning av en överträdelse av gallgången, huvudsakligen genom de extrahepatiska kanalerna. Detta fenomen beror på en åsidosättning av gallresyrans transport i levern och å andra sidan utsöndring av lipider med gall. Samtidigt kombineras en förändring i gallrets fysikalisk-kemiska egenskaper med ett högt innehåll av kalciumsalter av läkemedel.

Kliniska tecken och symtom

Kliniskt är gallförtjockningssyndrom ofta asymptomatiskt, men hos vissa patienter kan en typisk gallär kolikattack utvecklas.

3. De främsta orsakerna till utvecklingen av läkemedelsscleroserande kolangit: införandet av kemoterapeutiska medel direkt i hepatärarterien (5-fluorouracil, cisplatin, tiabendazol), införandet av koncentrerad etanol i cyster vid behandling av echinokocker; strålbehandling med bestrålning av nedre delen av buken, till exempel om Hodgkins sjukdom.

Kliniska tecken och symtom

Den kliniska bilden av denna komplikation av läkemedelsterapi är på många sätt liknar den i primär skleroserande kolangit och manifesteras av ihållande och ihållande kolestas.

K71.0 Giftig leverskada med kolestas

Den officiella webbplatsen för koncernen RLS ®. Den viktigaste encyklopedi av droger och apotek sortiment av ryska Internet. Referensböcker om läkemedel Rlsnet.ru ger användarna tillgång till instruktioner, priser och beskrivningar av läkemedel, kosttillskott, medicintekniska produkter, medicintekniska produkter och andra varor. Farmakologiska referensboken innehåller information om komposition och form av frisättning, farmakologisk verkan, indikationer för användning, kontraindikationer, biverkningar, läkemedelsinteraktioner, användningsmetoder för läkemedel, läkemedelsföretag. Drogreferensboken innehåller priser för läkemedel och produkter på läkemedelsmarknaden i Moskva och andra städer i Ryssland.

Överföringen, kopiering, distribution av information är förbjuden utan tillstånd från RLS-Patent LLC.
När man hänvisar till informationsmaterial som publiceras på webbplatsen www.rlsnet.ru är det nödvändigt med hänvisning till informationskällan.

Vi är i sociala nätverk:

© 2000-2018. REGISTRERING AV MEDIA RUSSIA ® RLS ®

Alla rättigheter förbehållna.

Kommersiell användning av material är inte tillåtet.

Information avsedd för vårdpersonal.

Gravid kolestas - 6 orsaker till sjukdom

Graviditet kolestas - orsaker och symtom. Effekterna av graviditetskolestas på moder och barn. Metoder för korrekt behandling av kolestas hos gravida kvinnor.

Intrahepatisk kolestas av gravida kvinnor drabbar 2% av de förväntade mammorna i Ryssland. Andelen kvinnor som lider av kolestas under graviditeten är mycket högre i Sydamerika och når 25%.

Stagnation av gallan är uppfattad som svårigheten av gallsekretion i gallkanalen och ackumulering av gallan i leverceller. I artiklarna på webbplatsen hittar du svaret på frågan: Uppstår gallstasis om det inte finns någon gallblåsa?.

Gravida kvinnor lider av intrahepatisk kolestas (HCB). Detta sker som en följd av ett brott mot gallflödet vid levercellerna - hepatocyter. Denna sjukdom hotar det ofödda barnet.

Gravid kolestas ICB 10 - K.83.1.

Kolestas under graviditeten - läkarnas uppfattning

Orsaker till kolestas graviditet

1. Gallstasis i hepatocyter
2. Postpartum överskrider normal koncentration av gallsyror i serum
3. Överkänslighet mot sexhormonernas tillväxt under den 30: e veckan av graviditeten - östrogen och progesteron
4. Transaktivas överaktivitet (AST och ALAT) - enzymer som är involverade i metabolisk proteinmetabolism
5. Ökning av koncentrationen av serum bilirubin och alkalisk fosfatas
6. Sekretoriska störningar i gallkanalen som ett resultat av kost eller genetisk predisposition

Gravid kolestassymptom

Symtom på kolestas är inte farlig, bara obehaglig. Manifest i graviditetens tredje trimester. Symptom på intrahepatisk kolestas hos gravida kvinnor inkluderar:

• intensiv klåda i ben och armarnas hud
• svårigheter somna och sömnlöshet orsakad av konstant klåda
• hudförändringar orsakad av repor av kliande fläckar
• gulsot som uppkommer inom 1-4 veckor efter kropps klåda
• illamående, kräkningar, aptitlöshet
• leverförstoring

Klåda i huden ökar med graviditetens utveckling och förvärras strax före födseln. Känslan av klåda uppträder först på armar och ben, och över tiden täcker torso, buken, nacken och ansiktet. Symptomen på kolestas försvinna inom tre veckor efter barnets födelse.

Internet diskussioner

Behandling av kolestas hos gravida kvinnor. Topp 8 sätt

1. Eliminera orsakerna till att huden gulnar: hepatit och effekten av vissa läkemedel
2. Starta farmakologisk lättnad från symtom på sjukdomen i graviditetsavdelningen
3. Använd kolestyramin och antihistamin vid långvarig klåda
4. Drick vitamin K för att minimera risken för blödning. Cholestas av graviditet orsakar leverdysfunktion och leder till en koagulationsstörning - därför ökar tendensen att blöda
5. Ta parallellt med kosten, om det var en stagnation av gallan, kolagogue
6. Ät inte mycket fet mat, eftersom levern är svag.
7. Avfetta sodavatten, godis och höga kolhydrater
8. Förvår bakade rätter, frukt, grönsaker och kompott

Effekt av gestationell kolestas på mamma och barn

Cholestasis stör inte den förväntade mamman och glöms snart efter födseln. Men leverproblem förhindrar normal graviditet.

Risker för mamma som lider av svag kolestas

• blödning orsakad av förlust av vitamin k
• för tidigt arbete med svåra symptom och gulsot

En gravid kvinna med kolestas bör:

• övervaka fostret. Risken för snabb mogning av placentan ökas, därför är NST, CTG, Manning test och amnioskopi mycket viktiga.
• att utvärdera fostrets rörlighet genom sina intrauterina rörelser. Cholestas hotar fosterdöd
• fatta beslut om att påskynda leverans vid allvarlig kolestas vid 25: e veckan av graviditeten
• besluta om artificiell stimulering av arbets- och kejsarsnitt med intrahepatisk kolestas
• glöm inte att andelen komplikationer ökar i proportion till graviditeten
• kom ihåg att svår kolestas leder till att graviditeten avslutas före den 36: e veckan
• Använd inte oralt hormonellt preventivmedel med intrapeptisk kolestas. Sjukdomen återkommer ofta med upprepade graviditeter och förekommer hos 40% av kvinnorna som föder deras andra barn.

Gravida kvinnor måste screenas. Tidig diagnos och korrekt behandling av kolestaser slutar vid naturlig förlossning utan att äventyra mamman och barnet.

NEONATAL CHOLESTASTAS FÖRSÖKAD AV EXTERN HEAT PERINATAL PATHOLOGY

Övergående kolestas hos nyfödda.

Neonatal kolestas på grund av extrahepatisk perinatal patologi är ett brott mot hepatobiliärsystemets excretionsfunktion, som orsakas av en kombination av patologiska och iatrogena faktorer i perinatalperioden samt morfofunktionell leveromotivitet.

Р59.1 - gallförtjockningssyndrom.

K83.9 - Sjukdom i gallvägarna.

I strukturen av extrahepatisk kolestas, neonatala orsaker bildning ledande plats tillstånd, tillsammans med utvecklingen av hypoxi eller ischemi hepatobiliära systemet hypoperfusion

Gastrointestinal, ihållande hypoglykemi metabolisk acidos och kongestiv kardiovaskulär insufficiens. Hepatobiliärsystemets nedsatta excretionsfunktion kan bero på en ökad bilirubinhalt i HDN på grund av en signifikant förändring av gallens kolloidala egenskaper, en ökning av viskositeten och i vissa fall på grund av bilirubins direkta toxiska effekt på hepatocytmembran och cellmitokondrier. En viktig plats är upptagen av systemiska och lokaliserade bakterieinfektioner som utlöser syntesen och utsöndringen av en komplex kaskad av inflammatoriska mediatorer med Kupffer-celler, och även med hepatocyter och sinusformiga endotelceller som har en direkt inverkan på bildandet och utsöndringen av gallan. Terapeutiska åtgärder som vidtas av nyfödda i RITN-tillstånden innefattar potentiellt hepatotoxiska läkemedel, medel till PP. De bidrar också till kränkningen av hepatobiliärsystemets funktionella tillstånd. Utveckling av kolestas var vanligare hos för tidigt födda barn under samtidig påverkan av flera patologiska och iatrogena faktorer på leverfunktion och kondition gallgångarna.

Bakom dessa förändringar olika destruktiva förändringar av gallgångsceller störningar hepatocyt membranpermeabilitet och intercellulära förbindelser (i de flesta fall, reversibel).

Bildandet av neonatal kolestas på grund av extrahepatisk perinatal patologi är karakteristisk för neonatalperioden, eftersom det vid denna tidpunkt finns det hepatobiliära systemets morfofunktionella omänthet - resultatet av den kombinerade verkan av patologiska och iatrogena faktorer.

Kliniska manifestationer inkluderar gulsot med grönaktig skiftning, förstorad lever, djup gul färg av urin, avföring episoder Ahola.

Vid uppsamling av anamnesis detekteras patologiska förhållanden i perinatalperioden och terapeutiska effekter som bidrar till kränkningen av leverns excretionsfunktion.

Vid undersökning utvärderar patienten färgen på huden och sclera, leverens och mjälteens storlek, pallens och urins färg.

Laboratorietester Biokemisk analys av blod:

• Öka kolestas markörer: direkt bilirubin med mer än 20% jämfört med den totala nivån av aktivitet av alkaliskt fosfatas, GGT, kolesterol i lipoproteiner och gallsyror.

• Ofta ses en fördröjd (med avseende på kolestas) ökning av cytolysenzymerna mindre än 6-8 gånger. Förhållandet mellan ALT / AST är mindre än 1.

• Indikatorer som återspeglar leverens syntetiska funktion (albumin, kolinsteras), förändras som regel inte.

• Fibrinogen, som återspeglar leverens syntetiska funktion, förändras oftast inte.

• Detekteras ofta en låg nivå av protrombinindex och PV, vilket är förknippat med försämrad absorption av K-vitamin i tarmarna.

• Det noteras att de mest objektivt kriterium syntetiska funktioner i levern vid denna ålder är fibrinogenhalten, och aktiviteten av kolesterolesteras enzym. Medan minskningen av albumin och protrombinindex under neonatalperioden kan bero på andra orsaker. Förändringar i protrombinindexet som kan vara

en konsekvens av vitamin K-brist observeras ofta i neonatalperioden som ett resultat av övergående brist på detta vitamin och andra orsaker. Utvecklingen av kolestas är en ytterligare faktor, eftersom absorptionen av K-vitamin i tarmen utförs med galls deltagande. I de flesta fall återställs nivån på denna indikator när man tar vitamin K (vikasol). Orsak hypoalbuminemi kan vara näringsproteinbrist, vilket är vanligt hos prematura nyfödda med intrauterin undernäring.

Vid ultraljud noteras icke-specifika förändringar i form av varierande grader av ökad leveransstorlek, en svag ökning av ekkogeniteten hos parenkymen.

Syftet med behandlingen: Återställandet av galenkanalens öppenhet.

För att korrigera det sekundära syndromet av fettmalabsorption, som utvecklas som ett resultat av gallbrist i tarmen, indikeras terapeutisk näring med ökat innehåll av triglycerider med medelkedja. Absorptionen av triglycerider med medelkedja utförs i tarmen utan att gallen deltar, vilket bestämmer effektiviteten hos denna diet under förhållanden av otillräckligt flöde av gallan i tarmarna. Utvecklingen av kolestas, orsakad av extrahepatisk perinatal patologi, observeras oftare hos prematura barn, inklusive mycket prematura barn, och därför bör följande komponenter beaktas vid val av terapeutisk kost:

• svårighetsgrad och varaktighet av kolestas

Barnets graviditets- och postnatala ålder

• Överträdelse av splittring och absorption av andra komponenter, inklusive proteiner och kolhydrater.

Hos barn med svår perinatal patologi kan en överträdelse av protein- och kolhydratabsorptionsprocesser observeras, som tillsammans med malabsorptionssyndromet av fetter på grund av kolestas fungerar som en indikation på användningen av lämplig terapeutisk näring (Fig 33-1). I detta fall är det lämpligt att använda en blandning baserad på proteinhydrolysat, som inte innehåller laktos, som innehåller 50% triglycerider med medellång kedja.

Vid prematura barn, och särskilt i prematuritet, de första 2-3 veckorna av livet, bestäms valet av terapeutisk näring av graden av kolestas. Förekomsten av blekt avföring tillsammans med en signifikant ökning av utsöndringen av lipider med avföring utgör grunden för utnämning av blandningar baserade på proteinhydrolysat. Med mindre uttalade manifestationer av kolestas och dess längd på mindre än 10 dagar är det lämpligt att tilldela en blandning avsedd att föda för tidigt med ett ökat innehåll (upp till 30%) av triglycerider med medelkedja.

Hos barn äldre än 2-3 veckors ålder med kolestas som varar längre än 10 dagar visar tilldelningen av klinisk nutrition med hög halt (50%) av medel triglycerider.

Det bör noteras frånvaron av kontraindikationer mot användningen av bröstmjölk. Samtidigt kan endast amning inte tillgodose barnets behov för huvudingredienserna och framför allt för fettkomponenten, och därför är det lämpligt att kombinera bröstmjölk med en terapeutisk blandning under kontroll av viktminskningen och lipidsammansättningen av avföring. För att öka andelen bröstmjölk i näringskompositionen är det dessutom möjligt att använda enzympreparat som bryter ner fetter (pankreatin (CREON) i en dos av 1000 U lipas / kg x dag).

Etiotropisk: adekvat behandling av den underliggande sjukdomen, eliminering eller begränsning av potentiellt hepatotoxiska droger och blodprodukter, tidigt inledande av EP.

Patogenetisk: Vid val av koleretisk terapi är det nödvändigt att ta hänsyn till de morfofunktionella egenskaperna hos hepatobiliärsystemet hos nyfödda, inklusive en hög nivå av syntes av primära gallsyror och oförmåga hos excretionsmekanismerna. Vid denna ålder är användningen av ursodeoxikolsyraberedningar i form av en suspension i en dos av 20-30 mg / kg x dag) i 2-3 doser mest patogenetiskt motiverade.

Med tiden för kolestas visas användningen av fettlösliga vitaminer (tabell 33-1).

Tabell 33-1. Doser av fettlösliga vitaminer som rekommenderas för nyfödda med kolestasvaraktighet på mer än 10 dagar (Eipsap, K. Ragelin1 ı1gShop Gog MeopaGe 2002)

SYDDOMAR AV LIVER OCH BILIARVÄG I NYBORGAR

Den tidigaste manifestationen av de flesta sjukdomar i lever och gallvägar är kolestas syndrom.

Beroende på nivån på skador på hepatobiliärsystemet är det vanligt att isolera sjukdomar som manifesteras av extrahepatisk och intrahepatisk kolestas.

Sjukdomar i hepatobiliärsystemet, manifesterat av extrahepatisk kolestas

Orsakerna till extrahepatisk kolestas hos nyfödda kan vara:

• Atresi av extrahepatiska gallkanaler (AVZHP).

• Cyst i den gemensamma gallkanalen.

• gallrör eller stenar i gallgången.

• Kompression av den gemensamma gallkanalen.

För sjukdomar i hepatobiliärsystemet, som manifesteras av extrahepatisk kolestas, karaktäriseras av en kombination av pallets konstanta acholium, ökad aktivitet hos GGT-enzymet och avsaknaden av visualisering av gallblåsan under fastande ultraljud.

Atresia av synonymerna med de sämre leverkanalerna

Bilateral atresi, obstruktion av extrahepatiska gallkanaler.

AVZHP - progressiv utplåning av de extrahepatiska gallkanalerna, som börjar under perioden av intrauterin utveckling, med gradvis involvering av det intrahepatiska gallsystemet och bildandet av gallcirros.

44.2 Atresia i gallgångarna.

AVP är den vanligaste orsaken till extrahepatisk kolestas och neonatal kolestas i allmänhet. Förekomsten av AVZHP varierar i olika länder från 1: 3500 d: 1:20 LLC levande födslar. De noterar en hög frekvens av förekomsten i den franska delen av Polynesien, i Japan, Australien, Storbritannien, Frankrike och Nederländerna. I flickor är denna sjukdom vanligare än hos pojkar.

En låg nivå av GGT-enzym i fostervätska vid den 18: e veckan i svangerskapet kan indikera AVZHP. Foster ultraljud vid 19-20 graviditetsvecka avslöjar den kombinerade patologi - gallgångsatresi med en cysta av gallgången.

Det finns två former av AVZHP:

• Syndromisk form där AVZhP kombineras med olika medfödda utvecklingsanomalier i form av polysleni, visköst tuberkulos, preodenal placering av portalvenen, frånvaro eller retrohepatisk placering av den inre grenen av vena cava, intestinal malrotation.

• Nonsyndromisk form, där det inte finns några andra abnormiteter :: missbildningar.

Det finns fyra typer av sjukdomen:

• Typ I (3%) - Atresi av den gemensamma gallgången.

• Typ II (6%) - en cyste i leverns port, kopplad till de intrahepatiska gallgångarna;

• III typ (19%) - atresi vänster och höger leverkanaler, gallblåsa, cystisk kanal och gemensam galla tveksam;

• IV typ (72%) - atresi hos hela extrahepatiska systemet;

För närvarande är etiologin inte tydlig. De diskuterar teorin om missbildning, virus, genetik och andra. Enligt teorin om missbildning föreslår avsaknaden av avlopp av det primära epitelbokmärket i embryonalt stadium. Möjligheten att kombinera flera missbildningar kan tala in

gynnar denna teori. Emellertid kan defekter i gallan systemet vara resultatet av infektion, förgiftning eller orsakas av andra patologiska faktorer som påverkar morfogenes i de tidiga stadierna av fosterutvecklingen. De flesta barn med AVZHP har meconium färgad med galla. Detta föreslår ett normalt första bokmärke för gallkanalen och eliminerar praktiskt taget teorin om missbildning.

Viralteori bygger på förhållandet mellan CMVs persistens, respiratorisk syncytialvirus, Epstein-Barr-virus, humant papillomvirus, liksom reovirus typ III och bildandet av AVHP.

Predispositionen av genetisk teori för utvecklingen av AVHP bekräftas av det faktum att den stora majoriteten av sådana patienter avslöjar ett humant leukocytantigen: B12, A9-B5 och A28-B35.

AVZhP-bildning kan vara resultatet av onormal morfogenes eller skada på normalt bildade gallkanaler.

Det extrahepatiska gallsystemet utvecklas från den kaudala delen av hepatiska embryot runt den 4: e veckan av graviditeten.

En bestämd roll i patogenesen av AVHD spelas av immunsystemet. Vid genomförande av en cytokemisk studie av leverbiopsi är cellulära markörer av inflammation, inklusive CB14, positiva makrofager som utlöser produktionen av en kaskad av immunologiska reaktioner. Uttrycket av intracellulära adhesiva molekyler av typ I främjar bildningen av leukocyt Ag runt gallkanalen, vilket i sin tur utlöser en cytotoxisk "lymfocytisk attack". Processen med inflammation av gallrums epitelceller åtföljs av aktiv produktion av tillväxtfaktorer som stimulerar transkriptionen av kollagen av typ I, vilket ligger till grund för periduktal fibros.

I de flesta fall är barn med AVZHP födda på heltid med antropometriska indikatorer som motsvarar den fysiologiska normen. Gulsot kommer fram på den 2-3: e livsdagen, d.v.s. i termer som är normala för fysiologisk gulsot. Cirka 2/3 av patienterna noterade närvaron av en "ljus gap" -minskning i intensiteten av gulsot i slutet av 1-2: e levnadsveckan följt av den gradvisa ökningen och utseendet på en grön hudton i slutet av den första månaden. Acholia pall - den tidigaste och mest ihållande kliniska sjukdomen. Dess utseende föregås ofta av utsläpp av meconium. Vid bedömning av pallfärg bör man också komma ihåg att när man använder vissa terapeutiska blandningar (Humana med tillsats av lipoproteiner och triglycerider med medelkedja, Alphare), kan olika gråtoner motsvara blekt avföring. Karakteristisk för AVZHP-frånvaro av hepatomegali vid födseln följt av en ökning i leverens storlek och en förändring av dess konsistens från elastisk till tät under de första två månaderna av livet. Vid en ålder av 1 månad kan hemorragisk syndrom utvecklas (blödning av slemhinnorna i mag-tarmkanalen, navelsträngning, intrakranial blödning). Vid en ålder av 12 månader av livet bildas vanligtvis ett viktunderskott, vars svårighetsgrad beror på barnets typ av utfodring. Den mest uttalade bristen noteras vid amning eller användningen av konstgjorda blandningar avsedda för utfodring av friska nyfödda. Vid användning av terapeutisk mat, högkalorium, med partiell uppdelning av olika komponenter kan bristen på vikt vara frånvarande eller vara minimalt uttalad. Tecken på portalhypertension, splenomegali samt pruritus och xanthom förekommer utan kirurgisk behandling i 5-6 månaders ålder. vilka ytterligare gradvis ökar och indikerar bildningen av gallcirrhosis.

DIAGNOSTISK Fysisk forskning

När man samlar anamnese är det nödvändigt att klargöra funktionerna i graviditeten, födelsetiden, barnets tillstånd vid födseln och dess antropometriska indikatorer. Tidpunkten för gulsot, avföring färg och lever storlek vid födseln.

Fysisk undersökning av patienter bedömer hudens och scleras färg, leverens och milens storlek, färgen på pall och urin samt fysisk utveckling. Vid användning av vissa terapeutiska blandningar (Humana med tillsats av lipoproteiner och triglycerider med medelkedja, Alfar) kan motsvarande blekta avföring vara olika nyanser av grått från ljus till mörkt.

Det är möjligt att identifiera hematom i olika områden av kroppen och navelsträngsblödning, vilket är förknippat med en brist på vitamin K-beroende blodkoagulationsfaktorer på grund av nedsatt absorption av K-vitamin i tarmarna.

Biokemiskt blodprov:

• En ökning av bilirubin på grund av en direkt fraktion på mer än 20% jämfört med nivån av totalt bilirubin (ett tidigt tecken).

• Kännetecknas av andra biokemiska markörer av kolestas (GGT), (3-lipoproteiner, kolesterol, ökad aktivitet av alkalisk fosfatas, gallsyror), vars svårighetsgrad i dynamiken ökar från en minsta ökning under de första 2-3 veckorna av livet till en signifikant ökning till 2-3 månader;

• Aktiviteten av cytolysenzymer (ALT, AST) ökar måttligt och, som regel, försenas. I de flesta fall, under de första 2-3 veckorna efter födseln, ligger dessa indikatorer inom normalområdet och ökar sedan gradvis.

• Nivån av albumin, kolinesteras, som återspeglar leverens syntetiska funktion, i de tidiga stadierna av sjukdomen (under de första 3-4 månaderna av livet) förändras inte.

• Fibrinogen, som återspeglar leverens syntetiska funktion, förändras inte under de första 4-5 månaderna. Med utvecklingen av hemorragisk syndrom avslöts en låg nivå av protrombinindex och PTV, vilket är förknippat med försämrad absorption av K-vitamin i tarmarna.

Med ultraljud av hepatobiliärsystemet kan gallblåsan på en tom mage inte visualiseras eller det kan definieras som en "hyperechoic stam" (bild 33-2, se färginsats).

I vissa fall avslöjar atresi i gallkanalen utvidgningen av de intrahepatiska gallkanalerna, mindre ofta - cyster i leverporten och polysplenien. När man får tvivelaktiga resultat av ultraljud och brist på exakt information om patientens färg är det lämpligt att utföra testet med ursodeoxikolsyra, vars syfte är att dosen är 20 mg / kghsut) under 1,5-2 veckor medan AVZHP inte ändrar ultraljudet i gallblåsan och stolen kvarstår missfärgad.

Epatobiliär scintigrafi: har en ganska hög känslighet hos patienter med AVHP. Det är möjligt att observera frånvaron av radioisotop-ämnet i tarmen tillsammans med en tillfredsställande absorption och ackumulativ funktion hos levern.

Retrograd cholecystocholangiografi har ett antal tekniska begränsningar hos barn under de första månaderna av livet. I neonatalperioden utförs denna studie inte.

HERR Denna studie har en hög känslighet (100%), specificitet (96%) och tillförlitlighet (98%). MR är den mest exakta bland icke-invasiva forskningsmetoder, vilket möjliggör en entydig diagnos.

Leverbiopsi. Mikro-makroskopiska förändringar beror på sjukdomsstadiet, som är direkt relaterat till barnets ålder. En typisk histologisk bild av AVZHP innefattar kolestas, periportal proliferation av kanyler, närvaron av gallstrombi i de intrahepatiska gallkanalerna. Jättecellstransformation av hepatocyter observeras i 15% av fallen. Fibrosis fortskrider från periportal, perilobulär till mikronodulär cirros vid 4-5 månaders ålder.

AVZHP differentierar med andra sjukdomar i lever och gallkanaler, manifesterat kolestas syndrom. Den största svårigheten är differentialdiagnosen av Alagilles syndrom, som är baserat på medfödd hypoplasi hos de intrahepatiska gallkanalerna, kombinerat med defekter eller abnormiteter hos andra organ.

Identifiering av AVZHP - indikationen för samråd med kirurgen.

Syftet med behandlingen: Återställandet av galenkanalens öppenhet. Barn med AVZHP är inlagda på sjukhuset för kirurgisk behandling.

Medicinsk näring används både före och efter operationen för att återställa viktunderskottet. Absorptionen av triglycerider med medelkedja beror inte på gallens innehåll i tarmen, eftersom de har högre löslighet i vatten absorberas de i magen och tunntarmen utan att gallsyror deltar. Efter en snabb kirurgisk korrigering av AVZhP, kräver återställandet av det gastrointestinala funktionella tillståndet en lång tidsperiod. I de flesta fall observeras sekundär malabsorption av fetter från flera veckor till flera månader efter kirurgisk behandling, vilket bestämmer behovet av användning av terapeutisk näring.

Under preoperativperioden visas tillsättning av höga doser av fettlösliga vitaminer oralt: vitamin D i en dos av 5000-8000 IE / dag, vitamin A i en dos av 5000-20000 IE / dag, vitamin E - 20-25 IE / kghsut), vitamin CZ - 1 mg / kghsut). Introduktionen av K-vitamin är lämpligt att utföra under kontroll av protrombinindexet. Vid en minskning av protrombinindexet under 40% visas parenteral (intramuskulär) administrering av vitamin K i en dos av 1 mg / kghsut i 3 dagar följt av byte till oral administrering. Också föreskrivna makro- och mikronäringsämnen: kalcium - 50 mg / kghsut). fosfor - 25 mg / kghsut), zink (zinksulfat) - 1 mg / kghsut). Varaktigheten av behandlingen beror på effektiviteten av den kirurgiska behandlingen av AVZHP och den tidigare bristen på vitaminer, makro- och mikronäringsämnen.

Efter leverportoenterostomi (enligt Kasai): antiinflammatorisk och koleretisk behandling ska utföras under postoperativ period.

Postoperativ behandling:

• 1: a dag - 10 mg / kghsut);

• 2: a dag - 8 mg / kghsut);

• 3: e dag - 6 mg / kghsut);

• 4: e dag - 5 mg / kghsut);

• 5: e dag - 4 mg / kghsut);

• 6: e dag - 3 mg / kghsut);

• Sjunde dagen - 2 mg / (kgshut).

Därefter 0,5 mg / kghsut) oralt till nivån av bilirubin under 40 μmol / l. Undantagen är patienter med en signifikant grad av inflammation vid den histologiska undersökningen av leverbiopsiprover och kliniska och laboratorie tecken på akut, generaliserad infektion (viral, bakteriell eller blandad etiologi) under den postoperativa perioden. I detta fall bör användningen av prednison avbrytas.

Bredspektrum antibakteriella läkemedel. Startschema: III-generationen cefalosporiner + metronidazol i en standard terapeutisk dos, då antibiotika förskrivs med hänsyn till mikrobiologisk forskning.

Med ett positivt resultat kopplas PCR på CMV i leverns biopsi och i en specifik terapi: intravenös administrering av ett immunoglobulin mot CMV (Neocytotect) enligt schemat. Vid upptäckt av CMV-DNA i blodet efter behandling, upprepa behandlingen med detta läkemedel.

För bästa resultat är tidig diagnos av AVZhP och aktuell hänvisning till kirurger nödvändiga.

Operation av leverportoenterostomi (vid Kasai). Den optimala perioden för denna operation är de första två månaderna av livet. När du utför en operation vid 3 års ålder eller mer, reduceras dess effektivitet väsentligt. Barn som är äldre än 4 månader efter operationen är opraktiska. Principen för kirurgisk ingrepp enligt Kasai (hepatoportoenterostomi) består i att isolera strukturer som är belägna i leverns portalfissur och gör på denna nivå ett tvärgående snitt av "fibrösa återstoden" av gallkanalen. Denna snitt öppnar lumen i de intrahepatiska gallgångarna som fortfarande är acceptabla.

Efter operationen är komplikationer möjliga i form av kolangit, portalhypertension, hepatolångssyndrom eller lunghypertension, intrahepatiska cyster och tumörer. För att förebygga och behandla kolangit efter barnets uttömning från sjukhuset, fortsätt antiinflammatorisk behandling med sulfametosoltrimetoprim (baktrim) i en dos av 30 mg / kgxut) för sulfametoxazol eller 6 mg / kg / dag för trimetoprim under 3 postoperativa månader med övergången för att ta emot detta läkemedel 2 gånger i veckan för det första året. Med utvecklingen av kolangit visas utnämningen av bredspektrum antibakteriella läkemedel.

De rekommenderar även kontinuerligt intag av ursodeoxikolsyra i form av en suspension i en dos av 20 mg / kg / dag) i 2 uppdelade doser.

Levertransplantation är det andra stadiet av kirurgisk ingrepp. Utan Kasai-kirurgi framträder behovet av levertransplantation redan vid 6-10 månaders ålder, och i regel överstiger patientens vikt inte 6-7 kg.

Överlevnad av patienter efter operation av leverportoenterostomi: 5-årig till 40-60%, 10-årig - upp till 2533%, 20-årig - 10-20%. Överlevnaden för patienter med AVZHP efter levertransplantation överstiger idag 90%.