Gallrörelse obstruktion

Galstolsobstruktion är ett mekaniskt hinder för rörelsen av gallret från levern och gallblåsan i duodenum. Det utvecklas mot bakgrund av gallsten sjukdom, tumör och inflammatoriska sjukdomar i gallvägarna, strängar och ärr i den gemensamma gallkanalen. Symtom på blockering av gallgångarna är smärta i rätt hypokondrium, gulsot, achalisk avföring och mörk urin, en signifikant ökning av nivån av bilirubin i blodet. Diagnosen bygger på biokemiska studier av blodprover, ERCP, ultraljud, MRI och CT av buken. Behandling är vanligtvis kirurgisk - endoskopisk, laparoskopisk eller förlängd kirurgi är möjlig.

Galaktisk blockering är en farlig komplikation av olika sjukdomar i matsmältningssystemet, vilket leder till utveckling av obstruktiv gulsot. Den vanligaste orsaken till gallkanalobstruktion är kolelithiasis, som påverkar upp till 20% av människor. Kvinnor lider gallsten tre gånger oftare än män. Svårighetsgraden av gallret från levern och gallblåsan åtföljs av den gradvisa utvecklingen av den kliniska bilden av subhepatisk (mekanisk) gulsot. Akut obstruktion av gallvägarna kan utvecklas omedelbart efter en attack av gallkolik, men det är nästan alltid föregås av symtom på inflammation i gallvägarna. Sena hjälp till patienten med gallkanalobstruktion kan leda till utveckling av leversvikt och till och med patientens död.

Orsaker till gallvägsobstruktion

Både obstruktion av gallvägarna och påverkan från utsidan kan orsaka obstruktion av gallvägarna. Det mekaniska hinderet för utflödet av gallan kan vara fullständigt eller partiellt, ljusstyrkan hos de kliniska manifestationerna beror på graden av obstruktion.

Det finns ett antal sjukdomar som kan bidra till brott mot gallgången från levern till duodenum. Blockeringen av gallkanalen är möjlig om patienten har: cyster i sten och gallvägar; kolangit eller cholecystit ärr och ductal strängningar; tumörer i bukspottkörteln, hepatobiliärsystemet; pankreatit, hepatit och levercirros; förstorade lymfkörtlar i leverns portar; parasitiska invasioner; skador och kirurgiska ingrepp på gallvägarna.

Patogenesen av blockering av gallkanalen är multikomponent, början är vanligtvis inflammatorisk process i gallvägen. Inflammation leder till förtjockning av slemhinnan, förminskning av kanalernas lumen. Om det vid denna punkt i kanalerna blir kalkyl, kan det inte självständigt lämna choledoch och orsakar helt eller delvis överlappning av dess lumen. Gall börjar ackumuleras i gallvägarna, vilket orsakar expansion. Från levern kan gallan först komma in i gallblåsan, sträcker sig avsevärt och orsakar förvärmning av kolecystit symptom. Om det finns calculi i gallblåsan kan de komma in i den cystiska kanalen och överlappa sin lumen. I avsaknad av utflöde av gallan genom den cystiska kanalen kan utvecklas empyema eller dropsy av gallblåsan. Ett ogynnsamt prognostiskt tecken på blockering av gallvägen är utsöndringen av den koledok slemhinniga slemhinnan (vit gall) - detta indikerar början på irreversibla förändringar i gallgångarna.

Latens i de intrahepatiska gallgångarna leder till förstörelse av hepatocyter, gallsyror, och inträngning av bilirubin i blodet. Aktiv direkt bilirubin som inte är bunden till blodproteiner kommer in i blodomloppet, vilket orsakar väsentlig skada på kroppens celler och vävnader. Gallsyror som finns i gallan underlättar absorptionen och metabolismen av fetter i kroppen. Om gallret inte kommer in i tarmen störs absorptionen av fettlösliga vitaminer A, D, E, K. På grund av detta utvecklar patienten hypoprothrombinemi, blödningsstörning, andra symptom på hypovitaminos. Ytterligare stagnation av gallan i de intrahepatiska vägarna leder till signifikant skada på leverparenchymen, utvecklingen av leversvikt.

Riskfaktorer för gallkanalobstruktion är fetma eller omvänt snabb viktminskning; skador på den högra halvan av bukhålan; nyligen operation i gallvägarna; infektioner i hepatobiliärsystemet och bukspottkörteln mot bakgrund av en signifikant försämring av immunförsvaret.

Symtom på gallkanalobstruktion

Symtom på gallkanalobstruktion uppträder vanligen gradvis, akut debut är ganska sällsynt. Vanligtvis föregås utvecklingen av en biliär obstruktionsklinik av en infektion i gallvägarna. Patienten klagar över feber, viktminskning, kramper i rätt hypokondrium. Huden blir galet, patienten är orolig för klåda i huden. Frånvaron av gallsyror i tarmen leder till missfärgning av avföring, och ökad utsöndring av direkt bilirubin genom njurarna leder till utseendet av mörk urin. Med partiell blockering av gallkanalerna är det möjligt att växla av missfärgade delar av avföring med färgade.

Mot bakgrund av förstörelsen av hepatocyter störs alla leverfunktioner, och akut leverfel utvecklas. För det första lider avgiftning av levern, vilket uppenbaras av svaghet, ökad trötthet, gradvis störning av hur andra organ och system fungerar (lungor, hjärta, njurar, hjärnan). Om patienten med gallgångsobstruktion inte får hjälp före starten av detta stadium av sjukdomen är prognosen extremt ogynnsam.

Diagnos av gallgångsobstruktion

De initiala manifestationerna av gallkanalobstruktion liknar symptomen på kolecystit eller gallkolik, med vilken patienten kan bli sjukhus till gastroenterologiska avdelningen. Preliminär diagnos utförs med en så enkel och säker metod som ultraljud av bukspottkörteln och gallvägen. Om konkretioner i gallvägarna, exponering av den gemensamma gallkanalen och de intrahepatiska gallkanalerna detekteras, kan diagnosen av gallvägen behövas för att klargöra diagnosen. För att klargöra orsaken till obstruktiv gulsot, utförs beräkningen, graden av obstruktion av gallvägen, perkutan transhepatisk kolangiografi, dynamisk scintigrafi i hepatobiliärsystemet. De låter dig upptäcka en kränkning av gallens dynamik, utflödet från levern och gallblåsan.

Den mest informativa metoden för att diagnostisera gallvägsobstruktion är retrograd kolangiopancreatografi. Denna teknik innefattar samtidig endoskopisk och röntgenundersökning av gallvägarna. Om stenar hittas i kanalens lumen under denna procedur kan stenarna extraheras från koledokus. I närvaro av en tumör som komprimerar gallkanalen tas en biopsi.

I biokemiska leverprover finns en ökning av direkt bilirubin, alkaliskt fosfatas, transaminaser, amylas och blod lipas. Protrombintiden förlängs. I allmänhet kan blodanalysen detekteras leukocytos med ett skifte till vänster om formeln, en minskning av nivån av röda blodkroppar och blodplättar. Ett programprogram visar en betydande mängd fett, inga gallsyror.

Behandling av gallvägsobstruktion

Alla patienter med gallkanalobstruktion kräver samråd med en gastroenterolog och en kirurg. Efter alla undersökningar, lokalisering och graden av obstruktion bestäms taktiken för kirurgisk behandling. Om patientens tillstånd är svår kan det vara nödvändigt att överföra honom till intensivvården för antibakteriell infusion och avgiftningsterapi. För att stabilisera patientens tillstånd kan en utökad operation vara farlig, därför används icke-invasiva gallflödeslättnadstekniker. Dessa innefattar utvinning av gallekanalens konkretioner och nasobiliärdränering med RPHG (genom en sond infogad ovanför gallringarnas gallring), gallblåsans gängse punktering, kolecystostomi och koledokostomi. Om patientens tillstånd inte förbättras kan det krävas en mer komplex ingrepp: perkutan transhepatisk gallkanaldränering.

Efter att patientens tillstånd är normaliserat rekommenderas användningen av endoskopiska behandlingsmetoder. Vid endoskopi utvidgas gallret (endoskopisk bougienage) i sin cicatricial stenos och tumörsträngningar och ett speciellt plast- eller nätrör införs i gallret för att bevara deras lumen (endoskopisk koledokstentning). När det är obstruerat med en beräkning av duodenumens ärrmaskad papil kan endoskopisk ballongutvidgning av Oddins sfinkter vara nödvändig.

Om du tar bort stenarna och andra hinder för utflödet av gallan genom endoskopisk metod inte fungerar krävs en utökad operation. Under en sådan operation öppnas koledokusen (koledokotomi), därför är det i framtiden nödvändigt att förhindra galleläckage genom gallens kanaler i bukhålan. För detta utförs extern dränering av gallvägen längs Keru (T-röret), och efter cholecystektomi utförs extern dränering av gallröret längs Halstead (polyvinylkloridkateter insatt i stumpen i den cystiska kanalen).

Om det inte sker en snabb kirurgisk behandling av gallkanalen, kan patienten utveckla sepsis, bilirubin encefalopati, levercirros och leversvikt (med fullständig gallvägsobstruktion, akut och med delvis obstruktion, kronisk).

Prognos och förebyggande av gallvägsobstruktion

Prognosen för snabb hjälp till patienten med gallkanalblockering är gynnsam. Försvårar avsevärt sjukdomsförloppet och resultaten av behandlingen av koledokreft. Förebyggande av gallkanalobstruktion är behandling av kroniska inflammatoriska sjukdomar i hepatobiliärsystemet, kolelithiasis. Rekommenderad vidhäftning till en hälsosam livsstil, rätt näring med undantag av feta, stekta och extraherande livsmedel.

Gallgångar

Gallgångar. Allmänna egenskaper

Galkanaler - ett system av kanaler som är utformade för att tömma gallan i duodenum från gallblåsan och leveren. Innerhålan av gallkanalen utförs med hjälp av grenarna av nervplexus som ligger i leverområdet. Blodet kommer från leverartären, utflödet av blod utförs i portalvenen. Lymfflöden strömmar till lymfkörtlarna som ligger i portalvenen.

Gallrörelsen i gallvägen uppträder på grund av det sekretoriska trycket som utövas av levern, liksom på grund av motorfunktionen hos sfinkterna, gallblåsan och på grund av tonen hos gallren hos gallrören själva.

Galenkanalens struktur

Beroende på dislokationen är kanalerna uppdelade i extrahepatiska (de vänstra och högra leverkanalerna, hepatiska vanliga, galna gemensamma och cystiska kanaler) och intrahepatiska. Den hepatiska gallkanalen bildas på grund av fusion av två laterala (vänster och höger) leverkanaler, som avlägsnar gallan från varje leverklob.

Den cystiska kanalen är i sin tur härstammad från gallblåsan, då den sammanfogar med den vanliga leveren, bildar en vanlig galla. Den senare består av 4 delar: supraduodenal, retropankreatisk, retroduodenal, intramural. Öppning vid duodenal patella i Vater bildar den inre delen av den gemensamma gallkanalen en öppning där bukspottskörteln och gallgångarna bildar en så kallad hepato-pankreatisk flaska.

Gallkanalsjukdomar

Gallgångar är mottagliga för olika sjukdomar, följande är de vanligaste av dem:

Gallsten sjukdom. Det är karakteristiskt inte bara för gallblåsan, men också för kanalerna. Ett patologiskt tillstånd som oftast är benägen för fullhet. Det består i bildandet av stenar i gallkanaler och urinblåsa på grund av stagnation av gallan och i strid med ämnesomsättningen av vissa ämnen. Sammansättningen av stenar är mycket olika: det är en blandning av gallsyror, bilirubin, kolesterol och andra element. Ofta orsakar stenar i gallgången inte signifikant obehag för patienten, varför deras vagn kan vara i åratal. I andra situationer kan stenen blockera gallkanalerna och skada väggarna, vilket leder till inflammation i gallkanalen, som åtföljs av hepatisk kolik. Smärtan är lokaliserad i området i rätt hypokondrium och ger tillbaka. Ofta åtföljd av kräkningar, illamående, feber. Behandling av gallgångarna vid bildandet av sten innehåller ofta en diet baserad på att äta mat rik på vitaminerna A, K, D, låga kalorier och exklusive livsmedel som är rika på animaliska fetter.
Dyskinesi. En vanlig sjukdom där gallrörets motorfunktion försämras. Kännetecknad av en förändring i gallretrycket i olika delar av gallblåsan och kanalerna. Dyskinesier kan vara både oberoende sjukdomar och följa patologiska tillstånd i gallvägarna. Symptom på dyskinesi är en känsla av tyngd och smärta i övre högra bukområdet, vilket inträffar 2 timmar efter en måltid. Illamående och kräkningar kan också uppstå. Behandling av gallkanalen med dyskinesi orsakad av neuroticism, utförd med hjälp av medel som syftar till behandling av neuros (primärt valerianrot);
Cholangit eller inflammation i gallgångarna. I de flesta fall observeras det vid akut cholecystit, men det kan också vara en oberoende sjukdom. Manifierad i form av smärta i rätt hypokondrium, feber, riklig svett, ofta åtföljd av illamående och kräkningar. Ofta förekommer gulsot på bakgrund av kolangit;
Cholecystit är akut. Inflammation i gallkanaler och gallblåsa på grund av infektion. Liksom kolik, åtföljs det av smärta i rätt hypokondrium, en ökning av temperaturen (från subfebril till höga värden). Dessutom finns det en ökning av gallblåsans storlek. Som regel inträffar efter en tung måltid av feta livsmedel, dricka alkohol;
Cholangiokarcinom eller kanalen i gallkanalen. Intrahepatiska, distala gallkanaler och de som ligger i leverportens område är mottagliga för cancer. Risken för att utveckla cancer ökar som regel med kroniska kön på ett antal sjukdomar, inklusive gallkanalcyst, sten i gallkanalen, kolangit etc. och andra. Behandling utförs genom att avlägsna gallröret (om tumörens storlek är begränsad till kanalens inre lumen) eller om tumören har spridit sig bortom levern rekommenderas avlägsnande av gallröret med den drabbade delen av levern. Samtidigt är leverdonortransplantation möjlig.

Metoder för undersökning av gallgångarna

Diagnos av sjukdomar i gallvägen utförs med hjälp av moderna metoder, beskrivningar av vilka presenteras nedan:

intraoperativ haledono eller kolangioskopi. Metoder som är lämpliga vid bestämning av koledokotomi
Ultraljudsdiagnos med hög noggrannhet avslöjar närvaron av stenar i gallkanalerna. Metoden bidrar också till att diagnostisera tillståndet i gallvägarna, deras storlek, närvaron av stenar etc.;
Duodenal intubation är en metod som används inte bara för diagnostiska ändamål utan också vid behandling. Det består i införandet av irriterande ämnen (som regel parenteralt), stimulerar sammandragningar av gallblåsan och avkopplar galdekanalens sfinkter. Förstärkning av sonden genom matsmältningsorganet orsakar utsöndring och galla att utsöndras. Utvärdering av deras kvalitet tillsammans med bakteriologisk analys ger en uppfattning om närvaron eller frånvaron av en viss sjukdom. Så, med den här metoden kan du studera biliets motorfunktion, liksom att identifiera obstruktionen av gallvägen.

Vi behandlar levern

Behandling, symtom, droger

Huvud gallgång

Gallgångarna är en viktig transportväg för leversekretion, vilket säkerställer utflödet från gallblåsan och leveren till duodenum. De har sin egen speciella struktur och fysiologi. Sjukdomar kan påverka inte bara ZH själv, utan även gallgångarna. Det finns många störningar som stör deras funktion, men moderna övervakningsmetoder gör att du kan diagnostisera och bota sjukdomar.

Karaktären hos gallgångarna

Biliary tract - en samling av tubulära tubuler, längs som evakuering av gallan i duodenum från gallblåsan. Reglering av muskelfibrer i kanalernas väggar uppträder under påverkan av pulser från nervplexus som finns i levern (höger hypokondrium). Fysiologin för gallkanalstimulering är enkel: När duodenala receptorer irriteras av matmassans verkan, skickar nervceller signaler till nervfibrerna. Från dem till muskelcellerna kommer sammandragningens impuls och musklerna i gallvägarna slappnar av.

Förflyttningen av utsöndringar i gallkanalerna sker under påverkan av trycket som utövas av leverns lopp - detta underlättas av funktionen av sfinkter, som kallas motorn, gallblåsan och tonisk spänning av kärlväggarna. Den stora hepatiska artären närnar gallkanalvävnaden och utflödet av syrefattigt blod uppträder i portalveinsystemet.

Anatomi av gallgången

Anatomi i gallvägen är ganska komplicerat, eftersom dessa rörformiga formationer är små, men de går gradvis samman och bildar stora kanaler. Beroende på hur gallroppillarierna är belägna är de uppdelade i extrahepatisk (lever-, vanlig gall- och cystisk kanal) och intrahepatisk.

Början på den cystiska kanalen är belägen vid gallblåsans botten, som, som en reservoar, lagrar överskott av sekret, smälter sedan med levern, en gemensam kanal bildas. Den cystiska kanalen som kommer från gallblåsan är uppdelad i fyra sektioner: supraduodenala, retropankreatiska, retroduodenala och intramurala kanaler. Kommer ut vid basen av Fater duodenal papilla bildar platsen för ett stort gallerskärl en öppning, där kanalen i lever och bukspottkörteln omvandlas till hepato-pankreatisk ampull, från vilken den blandade hemligheten utsöndras.

Leverkanalen bildas genom sammanslagning av två sidogrenar som transporterar gallan från varje del av levern. De cystiska och hepatiska rören kommer att strömma in i ett stort kärl - den gemensamma gallkanalen (koledok).

Stor duodenal papilla

När man talar om strukturen i gallvägen är det omöjligt att inte komma ihåg den lilla strukturen där de kommer att falla. De stora duodenala papillorna (DC) eller nippelvattnet är en hemisfärisk planad höjd belägen på kanten av vikten av slemhinnan i den nedre delen av likströmmen, 10-14 cm ovanför den är en stor gastrisk sphincter - pylorus.

Dimensionerna på Vaternippeln varierar från 2 mm till 1,8-1,9 cm i höjd och 2-3 cm i bredd. Denna struktur bildas av sammanflödet av gallret och bukspottskörtelns excretionskanaler (i 20% av fallen kan de inte ansluta och kanalerna som sträcker sig från bukspottkörteln öppnas något högre).

Ett viktigt element i den stora duodenala papillan är Oddins sfinkter, som reglerar flödet av blandad utsöndring från gall och bukspottskörteljuice i tarmhålan, och det tillåter inte att tarminnehållet kommer in i gallkanalerna eller i bukspottkörtelkanalerna.

Patologi av gallkanalerna

Det finns många störningar i gallvägarna, de kan förekomma separat eller sjukdomen kommer att påverka gallblåsan och dess kanaler. De viktigaste överträdelserna är följande:

gallkanalobstruktion (kolelithiasis);
dyskinesi;
kolangit;
kolecystit;
neoplasmer (kolangiokarcinom).

En hepatocyt utsöndrar gallon som består av vatten, upplösta gallsyror och vissa metaboliska avfall. Med den tidiga borttagningen av denna hemlighet från reservoaren fungerar allt normalt. Om det finns stagnation eller för snabb sekretion börjar gallsyror att interagera med mineraler, bilirubin, fällning och skapa avlagringar - stenar. Detta problem är karakteristiskt för urinblåsan och gallret. Stora stenar blockerar gallrarnas lumen, skadar dem, orsakar inflammation och svår smärta.

Dyskinesi är en dysfunktion av gallrefluidens motorfibrer, där det finns en abrupt förändring i trycket i sekretionen på blodkärlens och gallblåsans väggar. Detta tillstånd är en oberoende sjukdom (neurotiskt eller anatomiskt ursprung) eller åtföljer andra sjukdomar, såsom inflammation. För dyskinesi präglas av smärta i rätt hypokondrium efter några timmar efter en måltid, illamående och ibland kräkningar.

Cholangit - inflammation i gallvägarna kan vara en separat sjukdom eller ett symptom på andra sjukdomar, till exempel cholecystit. Patienten manifesterar inflammatorisk process med feber, frossa, riklig svettutsöndring, smärta i rätt hypokondrium, aptitlöshet, illamående.

Cholecystit är en inflammatorisk process som involverar urinblåsan och gallröret. Patologi har ett infektiöst ursprung. Sjukdomen fortskrider i en akut form, och om patienten inte tar emot tidig och högkvalitativ terapi blir den kronisk. Ibland med permanent cholecystit är det nödvändigt att ta bort mag-tarmkanalen och en del av dess kanaler eftersom patologi hindrar patienten från att leva ett normalt liv.

Nya tillväxter i gallblåsan och gallkanalen (oftast de förekommer i koledokus) är ett farligt problem, särskilt när det gäller maligna tumörer. Drogbehandling utförs sällan, huvudterapin är kirurgi.

Metoder för undersökning av gallgångarna

Metoder för diagnostiska studier av gallvägarna hjälper till att upptäcka funktionella störningar, såväl som att spåra utseendet på tumörer på blodkärlens väggar. De viktigaste metoderna för diagnos är följande:

ultraljud;
duodenal intubation;
intraoperativ koledo- eller kolangioskopi.

Ultraljudsundersökning gör det möjligt att upptäcka avlagringar i gallblåsan och kanalen, och indikerar också neoplasmer i sina väggar.

Duodenal intubation är en metod för att diagnostisera gallens sammansättning, där en stimulans som stimulerar sammandragningen av gallblåsan injiceras parenteralt i en patient. Metoden medger att detektera avvikelser i sammansättningen av den hepatiska sekretionen, såväl som närvaron av smittämnen i den.

Konstruktionen av kanalerna beror på läget i leverns lopp, den allmänna planen liknar en grenad trädkrona, eftersom många små flyter in i stora kärl.

Gallvägar - en transportväg för hepatisk utsöndring från dess behållare (gallblåsan) i tarmhålan.

Det finns många sjukdomar som stör funktionen av gallvägarna, men moderna forskningsmetoder kan upptäcka problemet och bota det.

Gallbladder och gallvägar anatomi

Gallvägen är ett komplext system för gallutskiljning, som inkluderar intrahepatiska och extrahepatiska gallkanaler och gallblåsan.

Intrahepatic gallkanaler - intercellulära gallkanaler, intralobulära och interlobulära gallkanaler (Fig 1.7, 1.8). Gallsekretion börjar med de extracellulära gallkanalerna (ibland kallad gallkapillärer). De intercellulära gallkanalerna har ingen egen vägg, de ersätts av depression på cytoplasmiska membran av hepatocyter. Lumen i gallbladet kan bildas av den yttre ytan av den apikala (kapalikulära) delen av det cytoplasmatiska membranet i intilliggande hepatocyter och täta kontaktkomplex som är belägna vid kontaktpunkterna för hepatocyter. Varje levercell är involverad i bildandet av flera gallkanaler. Intima kontakter mellan hepatocyter separerar gallrums lumen från levercirkulationssystemet. Överträdelse av integriteten av tät kontakt är åtföljd av upprepning av kanalikulär gall i sinusoider. De intralobulära gallkanalerna (kolangioler) bildas från de extracellulära gallkanalerna. Genom gränsplattan passerar kolangioler i periportalzonen in i periportala gallkanalerna. På periferin av de hepatiska lobulerna sammanfogar de sig in i gallgångarna, varigenom därefter interlobulära kanaler i den första ordningen, därefter i den andra ordningen, bildas och stora intrahepatiska kanaler som kommer fram från levern bildas. Vid utträdet av lobulerna expanderar kanalerna och bildar en ampull eller mellanliggande gaskanalen. I detta område ligger gallgångarna i nära kontakt med blod- och lymfkärlen, och därför kan den så kallade hepatogena intrahepatiska kolangioliten utvecklas.

De intrahepatiska kanalerna från leverns vänstra, kvadratiska och caudata lobar bildar den vänstra leverkanalen. De intrahepatiska kanalerna i den högra loben, som sammanfogar, bildar rätt leverkanal.

Extrahepatisk gallvägar består av ett kanalsystem och en gallreservo - gallblåsan (figur 1.9). De högra och vänstra leverkanalerna bildar en gemensam leverkanal i vilken den cystiska kanalen strömmar. Längden på den vanliga leverkanalen 2-6 cm, diameter 3-7 mm.

Sammanfogningen hos de gemensamma hepatiska och cystiska kanalerna betraktas som den övre gränsen för den gemensamma gallkanalen (dess extramural del), som kommer in i tolvfingertarmen (dess intramurala del) och slutar med en stor duodenalpappilla på slemhinnan. I den gemensamma gallkanalen är det vanligt att skilja den supraduodenala delen som ligger ovanför duodenumet; retroduodenal, som passerar bakom tarmens övre del; retropankreatisk, lokaliserad bakom bukspottskörteln; intrapancreatic, passerar genom bukspottkörteln; intramurala, där kanalen snett tränger in i det nedåtgående duodenumets bakvägg (se figur 1.9 och figur 1.11). Längden på den gemensamma gallgången är ca 6-8 cm, diameter 3-6 mm.

Det finns körtlar i väggens djupa lager och submukosa hos den slutliga delen av den gemensamma gallkanalen (se fig 1.9) som producerar slem, vilket kan orsaka adenomer och polyper.

Bildandet av gallrepatologin kan påverkas av peripapillär divertikulär, vars frekvens är cirka 10-12%, de är riskfaktorer för bildandet av gallbladderstenar, gallkanaler, skapar vissa svårigheter vid utförande av ERCP, papillosincterotomi, ofta komplicerad av blödning under endoskopiska manipulationer i detta område.

Gallblåsan är ett litet ihåligt organ vars huvudsakliga funktioner är ackumulering och koncentration av levergalla och dess evakuering under matsmältningen. Gallblåsan ligger i fördjupningen av PA-visceral yta i levern mellan torget och dess högra lobes. Gallblåsans storlek och form är mycket varierande. Vanligtvis har den en päronformad, mindre konisk form. Projektionen av gallblåsan på kroppsytan visas i fig. 1,15.

Gallblåsarens övre vägg ligger intill ytan av levern och separeras från den genom lös bindväv, den nedre delen är omvänd till bukhålan och intill den pyloriska delen av magen, duodenum och tvärgående kolon, se figur 1.11. organ, till exempel när en öm i gallblåsväggen utvecklades från trycket av en stor stationär sten Ibland ligger gallblåsan intrahepatisk eller helt utanför levern. I det senare fallet är gallblåsan täckt med visceral peritoneum från alla sidor, har sin egen mesenteri och är lätt mobil. Den mobila gallblåsan är ofta benägen att vrida, stenar är lättformade i den.

Gallblåsans längd är 5-10 cm eller mer och bredden är 2-4 cm. I gallblåsan finns 3 sektioner: botten, kropp och nacke (se bild 1.9). Den största delen av det är botten, det är den här delen av gallblåsan som kan palperas med obstruktion av den gemensamma gallkanalen (Courvosier symptom). Gallblåsans kropp går in i nacken - den smalaste delen av den. I människor slutar gallblåsans hals i en blindpåse (Hartmans ficka). I nacken finns Keisters spiralveck, vilket kan hindra evakueringen av gallslam och små gallstenar, liksom deras fragment efter litotripsy.

Vanligtvis avviker den cystiska kanalen från cervixens övre sida och strömmar in i den gemensamma gallkanalen med 2-6 cm ytterligare sammansmältning av höger och vänster leverkanaler. Det finns olika alternativ för tillflödet i den gemensamma gallkanalen (bild 1.16). I 20% av fallen förbinder den cystiska kanalen inte direkt med den gemensamma gallkanalen, men är parallell med den i den gemensamma bindvävskedjan. I vissa fall sveper den cystiska kanalen runt den gemensamma gallgången framför eller bakom. En av egenskaperna hos deras anslutning är den höga eller låga inflödet av den cystiska kanalen i den gemensamma gallkanalen. Varianter av gallblåsans och gallrörsanslutning på kolangiogram är ca 10%, vilket måste beaktas vid cholecystektomi, eftersom ofullständigt avlägsnande av gallblåsan leder till bildandet av det så kallade långstubssyndromet.

Gallblåsans väggtjocklek är 2-3 mm, volymen är 30-70 ml; i närvaro av ett hinder mot gallflödet längs den gemensamma gallkanalen kan volymen i frånvaro av adhesioner i blåsan nå 100 eller till och med 200 ml.

Gallvägen är utrustad med en komplex sfinkterapparat, som arbetar i ett välkoordinerat läge. Det finns 3 grupper av sfinkter. Vid sammanflödet av de cystiska och vanliga gallkanalerna finns det buntar av längsgående och cirkulära muskler som bildar Miritzi sfinkter. Med sin reduktion stoppas gallret genom kanalen, medan sfinkteren förhindrar retrograd gallflöde samtidigt som gallblåsan reduceras. Men inte alla forskare känner igen närvaron av denna sphincter. I korsningen av gallblåsan och cystisk kanals hals är en spiral Lutkens sphincter. I den terminala delen av den gemensamma gallgången är den täckt av tre skikt av muskler som bildar Oddu sfinkter, så kallad Ruggero Oddi (1864-1937). Oddiks sfinkter är en heterogen formation. Det särskiljer kluster av muskelfibrer som omger den extra- och intramurala kanalen. Fibrerna i den intramurala regionen överförs delvis till ampulla. En annan muskulär sfinkter är omgiven av en stor duodenal papillus (papillasfinkter) av änddelen av den gemensamma gallkanalen. Till honom passar, böjer sig omkring honom, musklerna i duodenum. En oberoende sfinkter är en muskelmassa som omger änden av bukspottkörtelkanalen.

Om de gemensamma gall- och bukspottskörningarna sammanfogas består således Oddins sfinkter av tre muskelformationer: slemhinnan i den gemensamma gallkanalen, som reglerar flödet av gallan i kanalens ampulla; papillasfinkter, som reglerar flödet av gall och bukspottkörteljuice i duodenum, skyddar kanalerna från återflöde från tarmen, och slutligen sfinkteren i bukspottkörteln, som styr utmatningen av bukspottskörteljuice (Fig. 1.17).

I duodenums slemhinnor definieras denna anatomiska bildning som en halvkärlsformad, konformad eller planad höjd (Fig. 1.18, A, B) och kallas huvud duodenal papillan, huvudduodenal papillan, papillorna Vaters: Latin. papilla duodeni major. Uppkallad efter den tyska anatomisten Abraham Vater (Abraham Vater. 1684-1751). Storleken på Vater-papillen vid basen är upp till 1 cm, höjd - från 2 mm till 1,5 cm, som ligger vid slutet av slemhinnans längdvägg i mitten av nedåtgående delen av duodenum ca 12-14 cm distal pylorus.

När sfinkterapparaten dysfunktioner uppträder en överträdelse av gallflödet och om det finns andra faktorer (kräkningar, duodenal dyskinesi), kan bukspottskörteljuice och tarminnehåll komma in i den gemensamma gallkanalen med efterföljande utveckling av inflammation i duksystemet.

Längden av den intramurala delen av den gemensamma gallkanalen är ca 15 mm. I detta avseende, för att minska antalet komplikationer efter endoskopisk papillotomi är det nödvändigt att göra ett snitt i den övre sektorn av den stora duodenala papillen 13-15 mm.

Histologisk struktur. Gallblåsarmuren består av slemhinnor, muskler och bindväv (fibromuskulära) membran, nedre väggen är täckt med ett seröst membran (fig 1.19), och den övre har inte den, intill levern (fig 1.20).

Den tunna fibrösa muskelhöljet representeras av oregelbundet anordnade glattmuskelbuntar blandade med en viss mängd kollagen och elastiska fibrer (se fig 1.19, fig 1.20). Buntarna av glattmuskelceller i botten och kroppen av blåsan är belägna i två tunna lager i vinkel mot varandra och i halsområdet cirkulärt. På tvärsnitt av gallblåsarmuren kan man se att 30-50% av arean som upptas av glatta muskelfibrer representeras av lös bindväv. En sådan struktur är funktionellt motiverad, eftersom när blåsan fylls med galla utsätts bindvävskikt med ett stort antal elastiska fibrer för att sträcka sig, vilket förhindrar muskelfibrer från att överbelägga och skada.

I urtagningarna mellan slemhinnans veck sitter krypterna eller Rokitansky-Ashoff-bihålorna, som representerar grenhäftningar av slemhinnan, tränger genom gallbladsväggens muskelskikt (Fig. 1.22). Denna egenskap hos slimhinnans anatomiska struktur bidrar till utvecklingen av akut cholecystit eller gangren i gallblåsarmuren, stagnation av gallan eller bildandet av mikroliter eller stenar i dem (fig 1.23). Trots det faktum att den första beskrivningen av dessa strukturella element i gallbladderväggen gjordes av K. Rokitansky 1842 och kompletterad 1905 av L. Aschoff, har den fysiologiska betydelsen av dessa formationer endast bedömts nyligen. I synnerhet är de ett av de patognomoniska akustiska symptomen vid adenomyomatos av gallblåsan. I gallblåsans vägg flyttas Lushki-blindfickor, ofta förgrenade, ibland närmar sig det serösa membranet. Mikrober kan ackumuleras i dem med utvecklingen av inflammation. Vid förminskning av Lushka-kanalernas mun kan intraperitala abscesser bildas. När gallblåsan tas bort kan dessa rörelser i vissa fall orsaka galleläckage i den tidiga postoperativa perioden.

Ytan på gallblåsans slemhinna är täckt med ett högt prismatiskt epitel. På den apikala ytan av epitelceller finns många mikrovilli som bildar en sugfälg. I området av livmoderhalsen är de alveolära rörkörtlarna som producerar slem. Följande enzymer finns i epitelceller: p-glukuronidas och esteras. Med hjälp av histokemiska studier fastställdes det att gallblåsans slemhinnor producerar kolhydratinnehållande protein, och epitelcellerna innehåller cytoplasma innehållande mukoproteiner.

Gallgångens vägg består av slemhinnor, muskulatur (fibrös muskel) och serösa membran. Deras intensitet och tjocklek ökar i distal riktning. Slimhinnan i de extrahepatiska gallkanalerna är täckt med ett enkelskiktigt högprismatiskt epitel. Det har många slemhinnor. I detta avseende kan kanalepiteliet utföra både utsöndring och resorption och syntetiserar immunoglobuliner. Ytan på gallkanalen i större utsträckning jämn, i den distala delen av den gemensamma kanalen bildar en fickaliknande veck, i vissa fall hindrar avkänningskanalen från duodenum.

Närvaron av muskel- och elastiska fibrer i kanalväggen ger en betydande expansion i gallhöjt blodtryck, kompenserar för gallutflöde även vid mekanisk obstruktion, till exempel med koledokolithiasis eller närvaron av kittgall i den utan de kliniska symptomen på obstruktiv gulsot.

Ett kännetecken hos Oddi slemhinnor är att i hans myocyter, jämfört med gallbladderns muskelceller, finns det mer y-aktin än a-aktin. Vidare har aktin av Oddins sphinctersmuskler mer likheter med aktin i det tarmans längsgående muskelskikt, än exempelvis med aktin av musklerna i den nedre esofagusfinkteren.

Kanalens yttre mantel är formad av lös bindväv, i vilken kärlen och nerverna är belägna.

Gallblåsan levereras av den cystiska artären. Detta är en stor slingrande gren av leverartären, som har en annan anatomisk plats. I 85-90% av fallen avviker den från den egna grenens egen gren. Mindre vanligt härstammar den cystiska artären från den gemensamma hepatiska artären. Den cystiska artären korsar vanligtvis leverkanalen på baksidan. Den karakteristiska platsen för den cystiska artären, cystiska och hepatiska kanaler bildar den så kallade Kahlo-triangeln.

I regel har den cystiska artären en enda stam, splittrar sällan i två artärer. Med tanke på att denna artär är begränsad och kan genomgå aterosklerotiska förändringar med ålder, ökas risken för nekros och perforering i gallblåsväggen avsevärt hos äldre personer med en inflammatorisk process i gallblåsväggen. Mindre blodkärl tränger in i gallblåsarmuren från levern genom sängen.

Blåbladblåsans vener bildas av intramurala venösa plexusar, som bildar en vesikulär ven som strömmar in i portalvenen.

Lymfsystemet. I gallblåsan finns tre nät av lymfatiska kapillärer: i slemhinnan under epitelet, i musklerna och serösa membran. De lymfatiska kärlen som bildar dem bildar den subserösa lymfatiska plexus som anastomoser med leverns lymfatiska kärl. Lymfutflöde utförs i lymfkörtlarna som ligger runt gallblåsans hals och sedan i lymfkörtlarna som ligger i leverns port och längs den gemensamma gallgången. Därefter är de anslutna till lymfatiska kärl som dränerar lymf från bukspottskörteln. Förstora lymfkörtlar med inflammation (pericholedokaeal lymfadenit) kan orsaka obstruktiv gulsot.

Innerblåsning av gallblåsan utförs från levernervlexet, som bildas av celiaclexplexens grenar, den främre vagalstammen, de phrenic nerverna och magsnervenplexusen. Känsligt innervering tillhandahålls av nervfibrerna i ryggmärgens V-XII bröstkorgs- och I-II-ländryggsegment. I gallblåsans vägg finns tre första plexuser: submukosala, intermuskulära och subserösa. Vid kroniska inflammatoriska processer i gallblåsan förekommer degenerering av nervsystemet som ligger till grund för kronisk smärtssyndrom och gallblåsans dysfunktion. Innerväggen i gallvägarna, bukspottkörteln och duodenum har ett gemensamt ursprung, vilket leder till deras nära funktionella samband och förklarar likheten av kliniska symptom. I gallblåsan, cystiska och vanliga gallgångar finns nervplexus och ganglier, som liknar dem i duodenum.

Blodtillförseln i gallvägen utförs av många små artärer, härstammande från sin egen hepatiska artär och dess grenar. Utflödet av blod från kanalväggen går till portalvenen.

Lymfedränering sker genom lymfkärlen som ligger längs kanalerna. Den nära kopplingen mellan gallgångarnas lymfvägar, gallblåsan, lever och bukspottkörtel spelar en roll vid metastasering i de maligna skadorna hos dessa organ.

Innervation utförs av grenar av levernervenplexus och interorganisk kommunikation som en lokal reflexbåg mellan det extrahepatiska gallvägen och andra matsmältningsorgan.

Funktioner av strukturen och banan i gallgångarnas sjukdomar

Kära läsare, gallkanalerna (gallvägarna) utför en viktig funktion - de bär galna i tarmarna, vilket spelar en nyckelroll vid matsmältningen. Om det av någon anledning inte når periodiskt i tolvfingret, finns det ett direkt hot mot bukspottkörteln. När allt kommer omkring, eliminerar gallan i vår kropp egenskaperna hos pepsin som är farliga för detta organ. Det emulgerar även fetter. Kolesterol och bilirubin elimineras genom gall eftersom de inte kan filtreras ut genom njurarna i sin helhet.

Om gallblåsans kanaler är ogenomträngliga, lider hela matsmältningsorganet. Akut blockering orsakar kolik, vilket kan leda till peritonit och akut operation, delvis obstruktion strider mot funktionaliteten i levern, bukspottkörteln och andra viktiga organ.

Låt oss prata om det faktum att detta är speciellt i gallgångarna i levern och gallblåsan, varför de börjar utföra dålig galla och vad man ska göra för att undvika de negativa effekterna av sådan blockering.

Anatomi av gallgången

Galaktankens anatomi är ganska komplex. Men det är viktigt att förstå det för att förstå hur gallvägen fungerar. Gallgångarna är intrahepatiska och extrahepatiska. Inuti har de flera epitelskikt, vars körtlar utsöndrar slem. Gallgången har en biliärmikrobiota - ett separat lager som bildar en mikrobesamfund som förhindrar smittspridning i biliets organ.

Intrahepatiska gallkanaler har ett trädstruktureringssystem. Kapillärerna passerar in i de segmentala gallkanalerna, och de faller i sin tur i lobarkanalerna, som redan bildar den gemensamma leverkanalen utanför levern. Det går in i den cystiska kanalen, som tar bort gall från gallblåsan och bildar den gemensamma gallkanalen (koledok).

Innan duderummet kommer in i bukhinnan, kommer den gemensamma gallkanalen in i bukspottkörtelns excretionskanal, där de kombineras i den hepato-pankreatiska ampullen, som separeras av Oddons sfinkter från duodenum.

Sjukdomar som orsakar obstruktion av gallgångarna

Lever och gallblödersjukdomar på ett eller annat sätt påverkar tillståndet för hela gallsystemet och orsakar obstruktion av gallkanalen eller deras patologiska expansion som ett resultat av kronisk inflammatorisk process och stagnation av gallan. Sjukdomar som kolelithiasis, cholecystit, överskott av gallblåsan, närvaron av strukturer och ärr orsakar obstruktion. I detta tillstånd behöver patienten akut vård.

Följande sjukdomar orsakar blockering av gallgångarna:

cystor i gallvägarna;
kolangit, cholecystit
godartade och maligna tumörer i bukspottkörteln och organen i hepatobiliärsystemet;
ärr- och kanalsträngningar;
gallsten sjukdom;
pankreatit;
hepatit och levercirros;
helminthic invasions;
förstorade lymfkörtlar i hepatiska grinden;
kirurgi på gallvägarna.

De flesta sjukdomar i gallsystemet orsakar kronisk inflammation i gallvägarna. Det leder till en förtjockning av väggarna i slemhinnan och en minskning av lumen i duksystemet. Om mot bakgrunden av sådana förändringar kommer stenen in i gallblåsans kanal, täcker kalkylen delvis eller fullständigt lumenet.

Gallan stagnerar i gallvägarna, vilket orsakar deras expansion och förvärrar symtomen på den inflammatoriska processen. Detta kan leda till empyema eller dropsy av gallblåsan. Under en längre tid lider en person mindre symptom på blockering, men så småningom uppstår irreversibla förändringar i slemhinnan i gallvägarna.

Varför är det farligt

Om gallgångar blockeras är det nödvändigt att kontakta specialister så snart som möjligt. I annat fall kommer det att finnas nästan fullständig förlust av levern från deltagande i avgiftning och matsmältningsprocesser. Om tiden i de extrahepatiska eller intrahepatiska gallkanalerna inte återställs kan leversvikt uppträda, vilket åtföljs av skador på centrala nervsystemet, berusning och blir allvarligt komatos.

Ett blockering av gallkanalen kan inträffa omedelbart efter en attack av gallkolik https://gelpuz.ru/zhelchnaya-kolika mot bakgrunden av rörelsen av stenar. Ibland uppstår obstruktion utan några tidigare symtom. Kronisk inflammatorisk process, som oundvikligen uppstår under dyskinesi hos gallkanalen, kolelitiasen, cholecystit, leder till patologiska förändringar i hela gallarsystemets struktur och funktionalitet.

Samtidigt utvidgas gallgångarna, de kan innehålla små kalkyler. Gallret slutar flöda i tolvfingertarmen vid rätt tidpunkt och i rätt mängd.

Emulsionen av fetter saktar ner, metabolismen störs, den enzymatiska aktiviteten i bukspottkörteln minskar, maten börjar rotna och fermentera. Stagnation av gallan i de intrahepatiska kanalerna leder till att hepatocyterna dör - levercellerna. Gallsyror och direkt aktivt bilirubin, som provar skador på inre organ, börjar strömma in i blodomloppet. Absorptionen av fettlösliga vitaminer mot bakgrund av otillräckligt flöde av gall i tarmen försämras, vilket leder till hypovitaminos, dysfunktion i blodkoagulationssystemet.

Om en stor sten fastnar i gallgången, stänger den omedelbart sin lumen. Det finns akuta symptom som signalerar de allvarliga konsekvenserna av obstruktion av gallvägarna.

Hur kanalt blockage manifesterar sig

Många av er troligen trodde att om gallgångarna är igensatta, kommer symtomen omedelbart att vara så akuta att du inte kommer att kunna tolerera dem. Faktum är att de kliniska manifestationerna av blockering kan öka gradvis. Många av oss hade obekväma känslor i rätt hypokondrium, som ibland varar i flera dagar. Men vi har inte bråttom med dessa symptom till specialister. Och en sådan nagande smärta kan indikera att gallgångarna är inflammerade eller till och med stenade.

Eftersom ductal patency förvärras uppstår ytterligare symtom:

akuta girdling smärtor i rätt hypokondrium och buken;
gulfärgning av huden, utseende av obstruktiv gulsot;
missfärgning av avföring i bakgrunden av brist på gallsyror i tarmarna;
klåda i huden
förtäring av urinen på grund av aktiv eliminering av direkt bilirubin genom njurens filter
allvarlig fysisk svaghet, trötthet.

Var uppmärksam på symptom på obstruktion av gallkanaler och sjukdomar i gallsystemet. Om du i början av diagnosen, för att förändra maktens natur, kan du undvika farliga komplikationer och bevara leverans och bukspottkörtelns funktionalitet.

Diagnos av gallkanalsjukdomar

Sjukdomar i gallsystemet behandlas av gastroenterologer eller hepatologer. Du bör kontakta dessa specialister om du har klagomål om smärta i rätt hypokondrium och andra karakteristiska symptom. Den huvudsakliga metoden för att diagnostisera sjukdomar i gallkanalen är ultraljud. Det rekommenderas att titta på bukspottkörteln, lever, gallblåsan och kanalen.

Om en specialist upptäcker strikturer, tumörer, expansion av den gemensamma gallkanalen och duksystemet, kommer följande prov att tilldelas:

Gallret i gallret och hela gallsystemet
biopsi av misstänkta platser och neoplasmer;
avföring per samverkan (upptäcka lågt gallsyrainnehåll);
blodbiokemi (ökat direkt bilirubin, alkaliskt fosfatas, lipas, amylas och transaminaser).

Blod- och urintest är i alla fall föreskrivna. Förutom de karakteristiska förändringarna i den biokemiska studien, med duktal obstruktion, uppträder förlängning av protrombintiden, observeras leukocytos med ett skifte till vänster, antalet blodplättar och erytrocyter minskar.

Funktioner av behandlingen

Taktiken för behandling av gallgångarnas patologier beror på komorbiditeter och graden av blockering av duktumlumenet. Under akutperioden föreskrivs antibiotika och avgiftning utförs. I detta tillstånd är allvarlig operation kontraindicerad. Specialister försöker begränsa sig till minimalt invasiva behandlingsmetoder.

Dessa inkluderar följande:

koledokolithotomi - en operation för att delvis utesluta den gemensamma gallkanalen för att frigöra den från stenar;
gallring av gallgångarna (installation av en metallstent som återställer ductal patency);
avlopp av gallgångarna genom att installera en kateter i gallvägen under kontroll av ett endoskop.

Efter restaurering av duktalsystemets patency kan specialister planera mer allvarliga kirurgiska ingrepp. Ibland framkallas blockeringen av godartade och maligna neoplasmer som måste avlägsnas, ofta tillsammans med gallblåsan (med beräknad cholecystit).

Total resektion utförs med hjälp av mikrokirurgiska instrument, under kontroll av ett endoskop. Läkare tar bort gallblåsan genom små punkteringar, så operationen åtföljs inte av riklig blodförlust och en lång rehabiliteringsperiod.

Under cholecystektomi måste kirurgen utvärdera patentsystemet i duksystemet. Om stenar eller strängar kvarstår i gallröret efter avlägsnande av urinblåsan, kan allvarliga smärta och akutvillkor inträffa under den postoperativa perioden.

Att ta bort en stenad blås på ett visst sätt sparar andra organ från förstörelse. Och kanaler inklusive.

Du bör inte överge operationen om det är nödvändigt och hotar hela gallsystemet. Från stagnation av gallan, inflammation, påverkar reproduktionen av infektiösa patogener hela matsmältningssystemet och immunsystemet.

Ofta börjar en person att gå ner i vikt kraftigt och känna sig sjuk mot bakgrund av kanalsjukdomar. Han är tvungen att begränsa verksamheten, att överge sitt älskade arbete, eftersom ständiga smärtsamma attacker och hälsoproblem inte tillåter att leva fullt ut. Och operationen i detta fall förhindrar de farliga följderna av kronisk inflammation och stagnation av gallan, inklusive maligna tumörer.

Terapeutisk kost

För alla sjukdomar i gallkanalerna föreskrivs dietnummer 5. Detta innebär uteslutande av feta, stekt mat, alkohol, kolsyrade drycker, rätter som provocerar gasbildning. Huvudmålet med sådan näring är att minska den ökade belastningen på gallsystemet och förhindra en skarp galning.

I avsaknad av svår smärta kan du äta på vanligt sätt, men bara om du inte har missbrukat förbjudna livsmedel tidigare. Försök att helt överge transfetter, stekt mat, kryddig mat, rökt kött, bekvämlighetsmat. Men samtidigt bör maten vara full och varierad. Det är viktigt att äta ofta, men i små portioner.

Folkmedicin

Att tillgripa behandling av folkläkemedel, när gallgångarna är igensatta, är det nödvändigt med extrem försiktighet. Många växtbaserade recept har en stark koleretisk effekt. Med dessa metoder riskerar du din egen hälsa. Eftersom det är omöjligt att rengöra gallkanalerna med örtberedningar utan risk för kolikutveckling, bör du inte experimentera med örter hemma.

Kontrollera först att det inte finns några stora stenar som kan orsaka blockering i duksystemet. Om du använder koleretiska örter, föredra de som har en mild effekt: kamomill, dogros, linfrön, immortelle. Förbered dig allihop, kontakta din läkare och gör en ultraljud. Du bör inte skämta med koleretiska formuleringar om det finns en hög risk för gallkanalblockering.

Denna video beskriver en metod för mild rengöring av gallblåsan och kanalen som kan användas hemma.

Gallrörelse obstruktion