Kolestas syndrom: symptom, diagnos, behandling

Under kolestas bör man förstå stagnation av gallan och dess komponenter med ackumulering i levern och otillräcklig utsöndring i duodenum. Detta syndrom är ganska vanligt och förekommer med olika problem med levern och sättet att gallra utflödet.

Orsaker och utvecklingsmekanismer

Kolestas kan bero på avvikelser på alla nivåer i hepatobiliärsystemet. I klinisk praxis är det vanligt att skilja mellan två huvudvarianter av denna patologi:

I närvaro av patologi hos leverceller eller intrahepatiska gallkanaler utvecklas intrahepatisk kolestasi. I de flesta fall är det förknippat med störning i processen med gallbildning och skada på gallamikellens struktur. Också orsaken till detta tillstånd kan vara en ökning av gallkapillärpermeabilitet, som förorsakar förlusten av vätska och förtjockning av gallan. En annan mekanism för att öka viskositeten hos gallan kan vara läckage av proteinmolekyler från blodet. Detta leder till bildandet av gallproppar och störning av galls normala cirkulation.

Intrahepatisk kolestas observeras vid följande patologiska tillstånd:

• viral hepatit;
• leverskada med alkoholmissbruk
• skador på hepatocyter med droger eller giftiga ämnen
• levercirros av olika natur;
• primär gallkirros
• gallstasis under graviditeten;
• sarkoidos;
• granulomatos;
• svåra bakteriella infektioner;
• sekundär skleroserande kolangit;
• godartad återkommande kolestas etc.

I hjärtat av extrahepatisk kolestas är en överträdelse av gallflödet i samband med närvaron av en mekanisk barriär på väg, belägen inuti de stora gallkanalerna. Orsakerna till detta tillstånd kan vara:

• obturation av den hepatiska eller vanliga gallkanalen med en tumör, stenar, parasiter;
• kompression av gallkanalerna utanför (bukspottskörtel eller gallblåscancer, cancer i den stora duodenala papillen, akut pankreatit, levercyster);
• cikatricial smalning av gallgången efter operationen;
• atresi i gallvägarna.

Vid utvecklingen av kolestas ges en viktig roll till gallsyror, vilka vid tillstånd av långvarig stagnation orsakar skador på hepatocyter. Svårighetsgraden av deras toxiska verkan beror på graden av lipofilitet. De mest giftiga bland dem är:

• chenodeoxicholsyra;
• dezoksiholievaya;
• litokolsyra.

Enligt den allmänt accepterade klassificeringen i klinisk praxis finns följande:

1. Delvis stagnation av gallan (reducerar mängden utsöndrad galla).
2. Dissocierad kolestas (fördröj endast enskilda gallekomponenter).
3. Total stagnation av gallan med uppsägning av kvittot i tarmarna.

symptom

I kolestas beror den kliniska bilden på:

• överdriven koncentration av gallkomponenter i leverceller och vävnader;
• brist på galla (eller minskad mängd) i matsmältningsorganet;
• giftiga effekter av gallsyror och andra gallekomponenter på leverstrukturer.

Patologiska symtom på kolestas kan ha varierande grader av svårighetsgrad, vilket beror på:

• på arten av den underliggande sjukdomen
• kränkningar av excretoryfunktionen hos hepatocyter;
• leversvikt.

Bland dem är de viktigaste:

• kliande hud;
• gulsot (vissa patienter kan vara frånvarande);
• kränkning av processerna för matsmältning och absorption
• blekt avföring
• Lös avföring med en obehaglig lukt;
• mörk urin;
• xanthomer på huden (kolesterolhalten);
• förstorad lever.

Bildandet av xanthomer reflekterar lipidretention i kroppen. De kan ses på nacke och palmer, bak och bröst, samt på ansiktet (runt ögonen). Med en minskning av kolesterolkoncentrationen i blodet försvinner de.

Sjukdomen kan ha en akut och kronisk kurs. Med kolestasens långvariga existens uppstår symtom i samband med brist på fettlösliga vitaminer och mikrodelar som ett resultat av nedsatt matsmältning och absorption.

• Med avsaknad av A-vitamin försämras syn (särskilt anpassning av ögonen i mörkret) och hudhyperkeratos kan uppstå.
• Kalk- och vitamin D-brist leder till benskador - leverostrostrofi, som uppenbaras av smärta i benen och en tendens till spontana frakturer.
• K-vitaminbrist orsakar en ökning av protrombintiden och hemorragisk syndrom.
• Förstöring av kopparmetabolism leder till ackumulering av gallret och levercellerna.

Hos patienter med kronisk gallstasis finns följande:

• dehydrering;
• kardiovaskulära sjukdomar;
• ökad blödning
• stenbildning i gallvägen;
• bakteriell kolangit;
• hög risk för septiska komplikationer.

Efter några år av sjukdomsexistensen förenas hepatocellulär insufficiens med manifestationerna av kolestas, i vilken encefalopati utvecklas i sista etappen.

Principer för diagnos

Diagnos av sjukdomar associerade med kolestas syndrom, baserat på kliniska data, resultaten av laboratorie- och instrumentalmetoder för undersökning.

En undersökningsplan för patienter med misstänkt kolestas innefattar:

• klinisk analys av blod (anemi, leukocytos)
• biokemisk blod undersökningen (ökade nivåer av konjugerat bilirubin, alkaliskt fosfatas, gammaglutamiltranspeptidazy, leucin aminopeptidas, 5-nukleotidas, ökning av koncentrationen av kolesterol, lipoproteiner med låg densitet, triglycerider, gallsyror);
• blodprov för virala hepatitmarkörer;
• urinanalys (färgförändringar, gallpigment detekteras, urobilin);
• coprogram (steatorrhea, blekt avföring);
• undersökning av bukorganen med hjälp av ultraljud (visualiserar leveransstrukturen och andra organ, visar tecken på mekanisk blockering av gallflöden)
• endoskopisk retrograd kolangiografi (gör det möjligt att bedöma gallret i gallröret);
• cholescintigrafi (tillåter dig att bestämma nivån på skadorna);
• magnetisk resonanscholangiografi;
• leverbiopsi (används endast i avsaknad av tecken på extrahepatisk kolestas).

Management taktik

Behandling av personer som lider av kolestas syndrom syftar till att minska dess manifestationer och lindra patientens tillstånd.

• Först och främst elimineras orsaken till den patologiska processen om möjligt.
• Tilldelas en diet med en gräns på mängden neutrala fetter.
• Drogbehandling utförs i enlighet med patologiska förändringar identifierade hos patienten.
• I strid mot permeabiliteten i leverns cellmembran används Heptral, antioxidanter, metadoxil.
• När sammansättningen av gallresekretionen förändras och bildandet av gallmikeller störs är administreringen av ursodeoxikolsyra och Rifampicin effektiv.
• Kortikosteroider kan användas som cellmembranstabilisatorer.
• Pruritus kliar hjälper till att minska blockerare av opiat (Naloxon) eller serotoninreceptorer (Ondansetron).
• Med symptom på osteodystrofi är det lämpligt att ta D-vitamin i kombination med kalciumtillskott.
• Kronisk sjukdom kräver införande av vitaminer (A, E, K).

Dessutom kan metoder för extrakorporeal hemokorrigering användas:

• bestrålning av ultraviolett blod
• plasmautbyte;
• cryoplasmasorption.

Vilken läkare att kontakta

Om du misstänker en stagnation av gall och utvecklingen av kolestas måste du kontakta en hepatolog eller en gastroenterolog. Dessutom kan du behöva konsultera en kirurg, en smittsjukdomsspecialist, en ögonläkare, en ortoped, en hematolog, en neurolog, en kardiolog eller till och med en onkolog.

utsikterna

Prognosen för kolestas syndrom är relativt gynnsam. Levern fortsätter sin funktion under lång tid. Symtom på leverfel uppstår efter några år och växer långsamt. Det är viktigt att identifiera sjukdomen i tid och genomföra adekvat behandling.

Kolestas syndrom

definition
Kolestas (kolestas) är ett kliniskt syndrom som kännetecknas av försämrad bildning, utsöndring och eliminering av gallkomponenter, allt från hepatocyt och primär gallgång till deras inträde i duodenum genom de extrahepatiska gallkanalerna. Kolestas kan inte identifieras med gulsot, eftersom det kan ske med eller utan gulsot.

Kortfattad anatomisk och fysiologisk information om gallbildning och gallutskiljning
Galla (bilis, fel) bildas i levern kontinuerligt i en mängd av 600-1200 ml / dag (11 ml / kg kroppsvikt per dag) och går in i duodenum huvudsakligen endast under matsmältningen. Utanför matsmältningen deponeras gall i gallblåsan, där den är koncentrerad 5-10 gånger.

Gall är en kolloidal lösning bestående av: gallsyror och deras salter, kolesterol, fosfolipider, bunden bilirubin, proteiner, elektrolyter och vatten.

Primärgallsyror (cholisk och chenodeoxikolisk) bildas i hepatocyter och sekundära gallsyror (deoxikoliska och litokoliska) - i tjocktarmen. Förutom primära och sekundära gallsyror, i hepatocyter och delvis i tarmen syntetiseras tertiära gallsyror i en liten mängd (0,1-5% av den totala gallsyrapoolen): ursodeoxikolisk och sulfolitokolisk, kännetecknad av hög hydrofilicitet och lipofobicitet och frånvaron av toxiska egenskaper. Reabsorptionen av gallsyror (upp till 80-90%) sker i distal ileum, varifrån de återvänder genom portalvenen till levern (hepatoterminalcirkulationen av gallsyror) och 10-20% går in i tjocktarmen, där den metaboliseras under inverkan av enzymer intestinal mikroflora.

I hepatocyter kombinerar gallesyror med aminosyror taurin (20%) och glycin (80%), bildar konjugat (parade föreningar) eller salter av gallsyror.

Det fria bilirubinet med deltagandet av enzymet UDP-glukuronyltransferas förbinder med en eller två molekyler glukuronsyra, som omvandlas till ett associerat (konjugerat) bilirubin. Kolestas syntetiseras från acetyl-CoA med deltagande av enzymet HMG-CoA-reduktas och är närvarande i gall i sin fria (icke-esterifierad) form. Fosfolipidsyntes förekommer i mitokondrier och regleras av gallsyror. Gallproteiner syntetiseras från fria aminosyror; innehåller glykoproteiner, plasmaproteiner och immunoglobuliner. Av oorganiska ämnen i gallesalterna av kalcium, natrium, kalium och klorider är närvarande.

Gallen bildas i tre steg:
1) fångst av gallekomponenter från blodet i leverens sinusoider och deras överföring (translokation) till hepatocyten;
2) metabolism och syntes av nya ingredienser i galla (bilirubin, gallsyrekonjugat etc.) och deras transitering i cytoplasman hos hepatocyter från den sinusformade till polen av biliära hepatocyter.;
3) utsöndringen av gallekomponenternas komponenter från hepatocyten i gallbladet (canaliculus).

Det cytoplasmiska membranet i hepatocyten består av tre oberoende domäner: sinusformiga, laterala och rörformiga, vilka skiljer sig från varandra i lipoproteinet och proteinkompositionen i cytoplasmiska membran och funktionella ändamål. Enzymer och transportörproteiner är belägna på hepatocytens sinusformiga membran; det laterala membranet ger intercellulära interaktioner, och den rörformiga (kanalikulära) innehåller enzymer och transportsystem som överför gallsyror och andra organiska anjoner och katjoner från hepatocyten till gallkanaliculi.

Väggar av sinusoider har en mobil cytoskelett; de är fodrade med epitelceller och utföra rollen som en sikt "genom vilken makromolekyler med olika sammansättning filtreras. Plåtade celler fästade på mikrovilli fästade vid endoteleliocyterna av sinusoider.

Apparaten för gallbildning och gallutskiljning i hepatocyter innefattar (förutom transportbärande proteiner) organeller: tetraploidkärna och 1-2 nukleol; dubbelmembran mitokondrier; grov och smidig endoplasmisk retikulum; Golgi-apparatur och cytoskeår av hepatiska celler. Mikrosomer, mikrodelar och Golgi-apparaten, som är belägna i cytoplasma av hepatocyter, ackumulerar ämnen avsedda för utsöndring eller för metaboliska processer.

Hepatocytcytoskeletten består av ett system av mikrotubuli innehållande aktin och mikrofilament som är ansvariga för att främja gallan och gallridarnas integritet. Det hepatocytformiga rörmembranet har många mikrovilli som ger aktiv utsöndring av gallan i gallkanaliculi. Grov (granulär) endoplasmatiska retiklet innehåller ribosomer, - de syntetiseras albumin, enzymer, koagulationsfaktorer, och triglycerider (fria fettsyror) som frigörs i form av lipoproteinkomplex i gallcanaliculi genom exocytos. Den släta endoplasmatiska retiklet är tubuli, vesiklar och mikrosomer där syntetiserade kolestas associerad bilirubin och primära gallsyror, förutsatt att konjugering av gallsyror med taurin och glycin, och det finns också neutralisering av toxiner, läkemedel, och så vidare. N. Lysosomer är täta kroppar, intill ferritin, lipofuscin och koppar deponeras i galltubulerna, som innehåller hydrolytiska enzymer. Golgiapparaten (komplex) består av cisterner och blåsor och fungerar som en slags "förvaring" för ämnen som utsöndras i gallan. Stjärnceller (liposomer eller Ito-celler) är belägna i Dessa-rummet och producerar proteinkinaser; innehåller aktin och myosin, som reduceras under påverkan av endotelin-1 och substans R. I Kupffer-cellerna är vakuoler och lysosomer; de "absorberar" de åldrade cellerna, bakterierna, virusen, tumörcellerna, endotoxinerna och som svar producerar interleukiner, TNF, etc. och utsöndrar också prostaglandiner.

Cytosoliska proteiner, enzymet glutationtransferas, endoplasmatisk retikulum och Golgi-apparaten är involverade i transport av gallsyror. Vid ett visst stadium är vesikulär transport involverad i denna process, vilket säkerställer rörelsen av proteiner i vätskefasen, ligander (IgA) och lågdensitetslipoproteiner.

Tubulär utsöndring sker på det endoplasmatiska membranet i hepatocyten, där enzymer och ATP-beroende proteiner i P-glykoproteinfamiljen är lokaliserade. De flyttar molekylerna av de ämnen som utgör gallan i gallkanaliculi mot koncentrationsgradienten. De bundna bilirubin- och glutationkonjugaten överförs till tubulerna av transportproteinerna för organiska anjoner och gallsyrorna genom rörformiga bärarproteiner. Gallfraktionen, oberoende av gallsyror, transporteras genom tubulär utsöndring av bikarbonater med glutation.

Vid reglering av gallsekretion är cAMP och proteinkinas C involverade. Gallgången genom rören ger mikrofilament, och utsöndring av duktulär galla stimuleras av secretin. Trycket i gallgångarna hålls vid 15-25 mm vattenkolonn.

Kolestas klassificering
• Genom lokalisering finns:
- intrahepatisk kolestas, som i sin tur är uppdelad i:

• intralobulär (intralobulär) kolestas på grund av hepatocyt (hepatocellulär) eller gallrörs (kanalikulär) lesioner;
• interlobulär (extralobulär eller duktulär) kolestas som utvecklas i samband med förstörelse eller minskning av antalet (försvinnande) interlobulära gallkanaler (kanaler);
- extrahepatisk kolestas som härrör från en mekanisk obstruktion (obstruktion) av gallret i duodenum längs de stora (huvud) extrahepatiska gallkanalerna;
- kombinerad (intra- och extrahepatisk) kolestas

• Enligt patogenesen avger:
- partiell kolestas, när volymen utsöndrad galla minskar
- dissocierad kolestas, där det finns en fördröjning, inte all galla, men huvudsakligen dess individuella komponenter (associerade bilirubin eller gallsyror).

• Nedströms finns följande:
- akut kolestas
- kronisk kolestas

• Av kliniska egenskaper särskiljer:
- intrahepatisk och extrahepatisk kolestas med gulsot;
- anicterisk intrahepatisk kolestas

etiologi
Etiologiska faktorer intrahepatisk kolestas finns olika patologiska processer i levern, utveckla på platsen för hepatocyte mikros till stora intrahepatiska gallgångarna, som orsakar skador på hepatocyter och cholangiocytes och deras organeller av enzymsystem:
• infektiösa medel (hepatitvirus B, C, D och andra, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, etc.);
• alkohol;
• toxiner (klorerade kolväten, bensen, metaller och metalloider etc.);
• hepatotropa läkemedel (anabola steroider, paracetamol, halotan, könshormoner, etc.);
• genetiska (ärftliga) defekter (Bylers sjukdom, godartad återkommande intrahepatisk familjekolestas, cystisk fibros, etc.);
• autoimmuna patologiska processer.

I etiologin för extrahepatisk kolestas hör den ledande rollen till de mekaniska hindren för gallret i duodenum genom de extrahepatiska gallkanalerna (deras obstruktion):
• Skador på gallsten i den gemensamma gallkanalen eller i ampullen av den stora duodenala papillen.
• godartad stricture av den gemensamma gallgången;
• papillostenos och cancer i den stora duodenala papillen
• pseudotumorös ("huvud") kronisk pankreatit och bukspottskörtelcancer;
Yukstapapillary duodenum divertikulum etc.

patogenes
I patogenesen av intrahepatisk kolestasfråga:
• Dysfunktion av de sinusformiga, laterala och rörformiga membranen hos hepatocyter med en minskning av gallfraktionen beroende på innehållet i gallsyror;
• inhibering av tubulär ATPas;
• Överträdelse av den nuvarande fraktionen av gallan, oberoende av gallsyror.

Den ledande rollen i patogenesen av intrahepatisk kolestas hör till störningen av kompositionen och fluiditeten hos cellmembran som uppträder när förhållandet förändras vilket leder till en minskning av aktiviteten hos enzym, bärarproteiner och receptorapparater. Samtidigt ökar permeabiliteten hos snäva kontakter mellan celler, deras luckor uppträder; hepatocytcytoskelett och mikrofilament är skadade; Tubulamembranets integritet är bruten; mikrovilli försvinner på apikala ytan av levercellerna. Som ett resultat av dessa skador störs vesikulär transport och utsöndring av gallsyror och deras giftiga (hydrofoba och lipofila) former (speciellt litocholsyra) ackumuleras. Giftiga gallsyror (chenodeoxikolisk, litokolisk och deoxikolisk) orsakar hepatocytnekros och mitokondrialt membranskada; inhibera syntesen av ATP; öka innehållet av cytosoliskt kalcium och koppar i levervävnaden; förstöra hepatocytcytoskeletten; stimulera bildandet av kalciumberoende hydrolaser. I slutändan finns det en förstörelse av duktalepitelet och ackumuleringen av fria radikaler, "utlösande" aktiveringen av caspaser och ökningen av apoptos (programmerad cellmikroid) av duktalepitelet.

Utveckling och progression av kolestas orsakar en ökning av trycket i systemet intrahepatisk gallcanaliculi och den omvända ström galla återflöde (reflux) av galla i lever sinusoider och utseende Holem.

En viktig roll i patogenesen av intrahepatisk kolest-play för inflammationsmediatorer - proinflammatoriska cytokiner, enterotoxiner och histokompatibilitetsantigener HLA-systemet (immunogenetiska faktor). Giftiga gallsyror orsakar avvikande (inte hittat i normalt) uttryck av HLA-klass I-antigener på hepatocyter och HLA-klass II-antigener på kolangiocyter. Vissa läkemedel (cyklosporin A, rifampicin, retabolil etc.) fungerar som inhibitorer av transportproteinet - BSEP, som stör transporten av taurocholat och främjar utvecklingen av intrahepatisk läkemedelscholestas.

Kliniska manifestationer
De viktigaste kliniska symptomen på kolestas är: klåda, gulsot, illamående och kräkningar, böjning, aptitlöshet; xanomer och xanthelasma; syndrom av maldigesti och malabsorption av fettämnen med utveckling av diarré och gallstörning. Vissa patienter har ont i rätt hypokondrium; hepatomegali samt generell svaghet, trötthet; viktminskning blekt (hypokolärt) avföring och mörk urin framträder. Med tiden utvecklas de kliniska symptomen på hypovitaminos (brist på fettlösliga vitaminer A, E, K och D).

Utseendet på smärtsam klåda är traditionellt förknippad med överdriven ackumulering av giftiga gallsyror i blodet och irritation av känsliga nervändar i huden. Nyligen har det emellertid visat sig att intensiteten hos pruritus som regel inte korrelerar med gallsyrans innehåll i blodet.

Den dominerande rollen i utvecklingen av pruritus beror nu på störningar i de centrala mekanismerna, främst i det opioida neurotransmissionssystemet, vilket i sin tur orsakar förändringar i det serotonerga signaleringssystemet. Det antas att den hydrofoba och lipofila (toxisk) orsaka bildandet av gallsyror i levern hypotetisk pruritogennoy endogen substans, som, som kommer in i blodet, stimulerar opioida centrala neurotransmittorsystem, orsaka uppträdandet av klåda. Det visade sig att hos patienter med kolestas syndrom framträder pruritus mot bakgrund av ökad opioidergisk ton och aktivering av de sensoriska områdena i hjärnbarken och åtföljs av ett ökat innehåll av enkefaliner i blodet.

Hos vissa patienter med intrahepatisk kolestasi förekommer pruritus förekomsten av gulsot i flera månader och jämn år (dissocierad intrahepatisk kolestas). På grund av den smärtsamma klåda hos patienter med kolestas kan många djupa repor hittas på kroppen. Patienternas livskvalitet lider signifikant, fram till utseendet av självmordstankar och avsikter.

Vitamin A (retinol) brist leder till retinal degenerering och hemeralopi; E-vitaminbrist (tokoferol) - mot muskelsvaghet, skador på nervsystemet (cerebellär ataxi, perifer polyneuropati); K-vitaminbrist (naftihinona) - till protrombinopeni och hemorragisk syndrom; vitamin D3 (cholecalciferol) -brist - till osteoporos och osteomalaki, spontana benfrakturer på grund av ett intrång i kalciumintag. Accumulating i tunntarmen, bindar kalcium till fetter, bildar kalciumtvålar. Uppkomsten av kalciumbristskador av ryggkotorna i bröstkorgs- och ländryggen åtföljs av svår smärta. När intrahepatisk kolestas i vissa fall i gallblåsan bildar kolesterol gallstenar, utvecklas gallblöders kolesteros.

diagnostik
Stor betydelse för diagnosen kolestas hör till en noga insamlad historia. När du intervjuar patienter kan du identifiera missbruk av alkohol. tidigare överförd viral hepatit; långvarig användning av hepatotropa läkemedel; Förekomsten av professionell förgiftning medfödda enzymopatier som förekommer med gulsot och klåda, vilket brukar uppstå under de första dagarna och åren av livet etc.

Den kliniska debut av kolestas är oftast pruritus, ökar på natten och under vintersäsongen. I kolestas flyter med förlängd hyperkolesterolemi (> 400 mg / dl), xantelasma visas på ögonlocken och på xantom bolnyh.Zheltuha kropp är huvudsakligen relaterade till ackumulering av bilirubin i blodet (> 40-50 mol / l). Det börjar med subterterisk sclera och slemhinnor i den mjuka gommen. Med en lång progressiv kurs förvärvar gulsot en grön nyans (på grund av närvaron av biliverdin).

En biokemisk markör för kolestas är en ökning av nivån av kolestatiska enzymer: alkaliskt fosfatas, g-glutamyltranspeptidas. 5-nukleotidas och leucinaminopeptidas. Samtidigt ökar innehållet i bunden bilirubin, gallsyror, kolestas, folfosfat och lipoprotein-X. Kopparinnehållet ökar hos vissa patienter (som med Wilsons sjukdom), och därför kan Kaiser-Fleischer ringar ibland hittas på ögonhinnan.

Hypoproteinemi och (särskilt) hypoalbuminemi indikerar utvecklingen av hepatocellulär insufficiens; en minskning av nivåerna av kolinesteras, koagulationsfaktorer som bildas i levern (proaccelerin-faktor V, prokonvertin-faktor VII, protrombin etc.), liksom transferrin, a1-antitrypsin; ökad ammoniak i blodet.

Tecken på irritation av leverets retikuloendoteliala system är hyper-y-globulinemi, en ökning av innehållet i immunoglobulins huvudklasser och delvis en förändring av tymol- och sublimatprover.

Diagnos av viral leversjukdom baserat på detektering av blodmarkörer. Viralt DNA och RNA, och hepatit-virus-antigener B, C, D, etc., och antikroppar därtill (immunolyuminestsentny analys).Om autoimmuna patologiska processer i levern i blodet ökar titern av antinukleär, anti-muskel-, anti-mitokondriala autoantikroppar; autoantikroppar mot lever- och njurmikrosomer, till DNA etc.

En höjning av a-fetoprotein i blodet (> 100 U / 1) kan fungera som en markör för tumör i levern. Det är omöjligt att skilja mellan- och extrahepatisk kolestas med hjälp av laboratoriemetoder.

De mest informativa metoderna för instrumental diagnostik av kolestas är: ultraljud, särskilt EUS, datortomografi, cholescintigrafi med technetiumiminodiediksyra (99Tc). Med extrahepatisk kolestas kan diagnostiskt värdefull information erhållas med endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi och senare med magnetisk resonanscholangiopancreatografi.

Morfologisk diagnos av kolestas. Histologiska studier av leverbiopsier hos patienter med kolestas bilirubinostaz detektera (närvaron av bilirubin i galla insättningar tubuli, hepatocyter, Kupffer celler hypertrophied, makrofager); expansion och fibros av portalområden; ballong ("pinnate") hepatocytdegenerering (på grund av gallinnehållande vesiklar); lymfohistiocytisk infiltration; stegade ("stege") och fokal nekros av hepatocyter; rupturer av interlobulära gallkanaler med fällor av gallsamling; proliferation och desquamation av ductal epithelium; fibros; förekomst av kopparavlagringar. Vi ger kort information om några av de viktigaste leversjukdomarna som uppträder vid intrahepatisk kolestas. Primär gallkirros

Primär gallkirros är en kronisk kolestatisk, hereditärt bestämd leversjukdom med okänd etiologi; kännetecknas av autoimmun förstörelse av små intrahepatiska gallkanaler, progressiv kurs, skada på leverlubberna och bildandet av levercirros. Primär gallkirros är en relativt sällsynt sjukdom (3,5-15 fall per 100 000 av befolkningen); vanligare i storstäder än på landsbygden, främst hos kvinnor efter 40 år (90% av fallen).

I patogenesen av primär biliär cirros är de genetiska, immuna och endokrina faktorerna utsedda. Förekomsten av familjefall av primär gallcirrhosis (i tvillingar, föräldrar och deras barn) indikerar ärftlighetens roll. Signifikansen av immunfaktorer bekräftas av upptäckten hos patienter med primär biliär cirros av cytotoxiska T4-lymfocyter som är begränsade av histokompatibilitets antigener i HLA-klass II-systemet (immunogenetisk faktor). Utlösningsfaktorerna för immunopatologiska reaktioner i 5-15% av fallen är antigener av hepatotropa virus B, C, D, G etc., liksom enterobakterier (enteropatogena Escherichia coli och andra). Vid undersökning av levervävnad hos patienter med primär biliär cirros etablerade närvaron av RNA och antigen Chlamydia pneumoniae, var det rimligt att anta att dess antigener kan "köra" immunsvar är baserade på molekylär härmning. En signifikant andel patienter med primär gallcirrhosis bestäms av olika dysreglering av immunologiska processer. Effekten av endokrina faktorer på patogenesen av primär gallkirros kan bedömas utgående från att primär gallkirros utvecklas övervägande hos kvinnor i klimakteriet.

Bland de specifika mekanismerna för primär biliär cirros betydelse är bildandet av organiska-och vidonespetsificheskih mitokondriella AMA-M2 autoantikroppar riktade mot autoantigener som är anordnade på den inre sidan av den mitokondriella membran duk tulyarnogo epitel. De representerar ett komplex av enzymer (E2-subenhet av pyruvat-dehydrogenaskomplexet), som finns hos 85-95% av patienterna med primär gallcirros. I den snabbt progressiva formen av primär gallcirrhosis detekteras AMA-M8. AMA-M2 detekteras i ett tidigt utvecklingsstadium: det är den viktigaste diagnostiska markören för primär gallkirros. Samtidigt ökar nivån av kolestatiska enzymer.

Kliniska symptom på primär gallkirros uppträder vanligen efter en lång latent period. Sjukdomen uppenbarar ett symptom på zonal pruritus (solens fötter, palmer), som sedan blir diffus, åtföljd av sömnlöshet, irritabilitet, depression (80%). På huden finns spår av repor, hyperpigmentering. Gulsot utvecklas efter månader och till och med år, tillsammans med torr hud och hyperkeratos; xanthelasmas och xanthomas förekommer (på ögonlocken, kroppen), hepatomegali och (sällan) splenomegali.

En tillförlitlig diagnos av primär gallcirros är etablerad genom histologisk undersökning av leverbiopsiprover. Morfologiskt upptäcka: destruktiv icke-purulent kolangit; dystrofi och ökad proliferation av det duktila epitelet; peridukleär stenotisk fibros med bildandet av blind septa; symptom på "försvinnande gallkanaler".

I terminalstadiet av primär gallkirros uppträder: tecken på portalhypertension; åderbråck i esofagus och mage och blödning från dem ödem-ascitiskt syndrom; hepatocellulär insufficiens utvecklas. I vissa fall kombineras primär gallcirrhosis med andra autoimmuna sjukdomar (Sjogrens syndrom, thyroidit, fibrosing alveolitis, etc.). Överlappssyndrom (överlappssyndrom) inträffar: en kombination av primär gallkirros med aitoimmun hepatit etc.

Komplikationer av primär gallkirros: diarré, steatorrhea; osteoporos; brist på fettlösliga vitaminer (A, E, K, D); möjlig utveckling av kolangiokarcinom.

Primär skleroserande kolangit
Primär skleroserande kolangit är en kronisk, långsamt progressiv kolestatisk leversjukdom med okänd etiologi. Det kännetecknas av utvecklingen av icke-purulent destruktiv inflammation, utplånande skleros och segmentdilatation av de intrahepatiska och extrahepatiska gallkanalerna; progressiv kurs med ett resultat i sekundär biliär CPU, som uppträder med portalhypertension och hepatocellulär insufficiens. Primär skleroserande kolangit påverkar främst män 25-40 år, men vissa fall av primär skleroserande kolangit förekommer hos barn och äldre. I 50-80% av fallen kombineras primärskleroserande kolangit med ulcerös kolit, i 1-13% - med Crohns sjukdom.

I patogenesen av primärskleroserande kolangit är involverade:
• Portal bakterieemia, liksom giftiga ämnen som kommer in i portalvenen från tarmen som påverkas av inflammatorisk process;
• Ett visst värde kopplat till verkan av giftiga (hydrofoba och lipofila) gallsyror som tränger in i levern från tarmarna på grund av ökad permeabilitet i tarmväggen.
• vissa forskare känner igen den patogenetiska rollen av virusinfektion (cytomegalovirus, reovirus typ 3).

Primärskleroserande kolangit associeras med vissa histokompatibilitetsantigener i HLA-systemet: B8, DR2, DR3 (immunogenetisk faktor). I blodet hos patienter med primär skleroserande kolangit detekteras antikroppar mot hepatiska autoantigener: antinuclear (ANA), smidig muskel (SMA), riktad mot kolangiocyter. De arterier som levererar blod till epitel av gallkanalerna (ischemisk faktor) har påverkats; effekter av inflammatoriska mediatorer som kommer från tarmarna kopparackumulering i levervävnaden. Hos 80% av patienterna med primärskleroserande kolangit detekteras antikroppar mot antigener av enterisk bakteriell mikroflora. När primärskleroserande kolangit inte utesluter betydelsen av genetisk predisposition, men det realiseras endast under påverkan av miljöfaktorer, främst infektiösa, vilka kan initiera utvecklingen av en destruktiv inflammatorisk process i gallkanalerna för att orsaka sekundära autoimmuna reaktioner. Stenoserande fibros i kanalerna utvecklas på grund av ett brott mot kollagenets metabolism. I slutänden sker en gradvis minskning av de små gallgångarna på grund av deras begränsade förmåga att regenerera.

Kliniska symptom hos 10-25% av patienterna med primärskleroserande kolangit är frånvarande under lång tid. Patienterna klagar över generell svaghet och utmattning (64%), orsakslös viktminskning (42%), smärtsam hud klåda (60-75%), gulsot (45-68%), feber (60%), hudhyperpigmentering (25%). Hepatomegali bestäms i 50-55%, splenomegali - i 30-35%, telangiectasia - i 10%, xantom och xanthelasma - i 5%. Som redan noterats, hos 2/3 av patienter med primär skleroserande kolangit i kombination med magsårssjukdom, mycket mindre ofta med Crohns sjukdom.

I terminalstadiet av primärskleroserande kolangit utvecklas en sekundär gallär CPU. I den biokemiska analysen av blod avslöjas en hög nivå av kolestatiska enzymer - i 91-98%; hyperbiliru-binemi (på grund av den konjugerade fraktionen) - 47%; ökade nivåer av cytolysenzymer - i 90%; hyper-y-globulinemi - hos 50%, såväl som immunkomplex som cirkulerar i blodet. Antikroppar mot hepatiska autoantigener (ANA, SMA, AMA, etc.) detekteras hos endast 6% av patienterna med primär skleroserande kolangit.

Histologiska studier av leverbiopsiprover hos patienter med primärskleroserande kolangit avslöjar: periduktulär inflammation (lymfocytiska och neutrofilinfiltrat med blandning av makrofager och eosinofiler); dystrofa förändringar och duktal epithel-desquamation; fibros i omgången av de små gallgångarna och i portalområdena; symptom på "försvinnande gallkanaler".

Med den övervägande skadorna hos de små intrahepatiska gallkanalerna uppstår närvaron av en icke-purulent fibroseringskolangit med skador på de intralobulära och septala gallekanalerna, sclerotisering av portaltraktionerna, inflammatorisk infiltrering av portalen och periportala utrymmen. I 5-20% av primärskleroserande kolangit faller komplicerat med utvecklingen av kolangiokarcinom.

Intrahepatisk kolestas av gravida kvinnor
Intrahepatisk kolestas av gravida kvinnor är en av huvudorsakerna till klåda och gulsot hos gravida kvinnor (25-50% av fallen).

I patogenesen av intrahepatisk kolestas av gravida kvinnor (graviditets idiopatisk intrahepatisk kolestas) spelar genetiska faktorer en roll: en predisposition till utvecklingen av kolestas under graviditeten, som utvecklas under påverkan av östrogen och progesteron och sjukdomens familjeform. Tillförlitliga mekanismer för utveckling av intrahepatisk kolestas hos gravida kvinnor har emellertid ännu inte fastställts.

Intrahepatisk kolestas av gravida kvinnor brukar manifesteras i graviditetens tredje trimester, sällan - förut. Det är kliniskt manifesterat av hudklåda (i 100% av fallen), ökar på natten och gulsot (i 20%) med frisättning av hypokoliska avföring och mörk urin. Anorexi, illamående och kräkningar är ibland besvärliga, men det allmänna tillståndet påverkas inte signifikant. I den biokemiska analysen av blodförhöjda nivåer av kolestatiska enzymer, gallsyror, konjugerad bilirubin; bilirubinuri och en minskning av innehållet i stercobilin i avföringen bestäms. På den 2-3: e dagen efter födseln försvinner alla indikerade symtom på kolesta gradvis men kan återkomma med upprepade

graviditet och östrogen (i 60-70% av fallen). I vissa fall kan även intrahepatiska kolestaser hos gravida kvinnor få negativa konsekvenser för moder och foster: för tidig födsel (36-40%) och dödfödda barn. Vissa forskare tror att patienter med BHB har ökad risk att utveckla sjukdomar som icke-alkoholisk steatohepatit och pankreatit. hepatit C och andra

Intrahepatisk kolestas i vissa fall komplicerar kursen av viral, alkoholisk, medicinsk hepatit, autoimmun gastrit, cystisk fibros och andra sjukdomar. Sådana sällsynta hereditärt bestämda kolestatiska sjukdomar är kända, såsom Aagenes-Summerskills syndrom (godartad återkommande intrahepatisk familjecholestas) och Bylers sjukdom (progressiv familjär intrahepatisk kolestas med dödlig utgång). Dessa är genetiskt bestämda syndrom med ett autosomalt recessivt arvsätt (den patologiska genen är lokaliserad på kromosom 18), som också måste komma ihåg.

Kolestasbehandling
Diet för kolestas syndrom (speciellt när steatorrhea uppträder) föreskriver att man begränsar animaliska fetter (upp till 40 g / dag) och ersätter dem med margarinhaltiga fetter med en genomsnittlig kedjelängd (40 g / dag) och för tecken på brist på fettlösliga vitaminer, deras intag Följande doser: K-vitamin - 10 mg / dag; vitamin A - 25 tusen IE / dag; vitamin E - 10 mg / dag intramuskulärt, vitamin D - 400-4000 IE / dag.

Vid leversjukdomar i olika etiologier som förekommer med kolestas syndrom behandlas huvudsjukdomen: antivirala (interferonpreparat, syntetiska analoger av nukleosider, glukokortikoider); avslag på alkohol, avskaffande av hepatotropa läkemedel; utnämning av hepatoprotektorer etc., och med sin otillräckliga effekt kompletteras behandlingen med läkemedel Heptral, symptomatiska medel.

Med misslyckandet av läkemedelsbehandling gripde till levertransplantation. Med extrahepatisk kolestas är det i de flesta fall behov av kirurgisk behandling (dekompression av gallsystemet). Trots viss framgång vid behandling av intrahepatisk kolestas är problemet fortfarande långt ifrån en slutlig lösning.

cholestasia

Cholestas är ett kliniskt och laboratoriesyndrom som kännetecknas av en ökning av blodinnehållet i utsöndras med gallsubstanser på grund av försämrad galleproduktion eller utflödet. Symtom innefattar klåda, gulsot, förstoppning, bitter smak i munnen, smärta i rätt hypokondrium, mörk urinfärg och missfärgning av avföring. Diagnos av kolestas är att bestämma nivån av bilirubin, alkaliskt fosfatas, kolesterol, gallsyror. Från instrumentella metoder används ultraljud, radiografi, gastroskopi, duodenoskopi, holeografi, CT och andra. Behandlingen är komplex, hepatoprotektorer, antibakteriella läkemedel, cytostatika och ursodeoxikolsyrapreparat är föreskrivna.

cholestasia

Kolestas - saktar eller stoppar gallrets utlösning, orsakad av en överträngning av syntesen av levercellerna, eller avbrott i gallretransport genom gallkanalerna. Förekomsten av syndromet har i genomsnitt cirka 10 fall per 100 tusen personer per år. Denna patologi upptäcks oftare hos män efter 40 år. En separat form av syndromet är kolestas under graviditeten, vars frekvens bland det totala antalet registrerade fall är ca 2%. Problemets brådska är på grund av svårigheterna att diagnostisera detta patologiska syndrom, identifiera den primära länken för patogenes och välja ett ytterligare rationellt behandlingsschema. Gastroenterologer är engagerade i konservativ behandling av kolestas syndrom och kirurger om det behövs för att utföra operation.

Orsaker och klassificering av kolestas

Etiologin och patogenesen av kolestas bestäms av många faktorer. Beroende på anledningarna finns det två huvudformer: extrahepatisk och intrahepatisk kolestas. Extrahepatisk kolestas bildas genom mekanisk obstruktion av kanalerna, den vanligaste etiologiska faktorn är sten i gallvägarna. Intrahepatisk kolestas utvecklas i sjukdomar i hepatocellulärsystemet, som ett resultat av skador på de intrahepatiska kanalerna, eller kombinerar båda länkarna. I denna form finns det ingen obstruktion och mekanisk skada på gallvägen. Som en konsekvens är den intrahepatiska formen vidare indelad i följande underarter: hepatocellulär kolestas, där det föreligger ett nederlag av hepatocyter; kanalikulär, som strömmar med skador på membrantransportsystemen; extralobulära, förknippade med en kränkning av strukturen hos kanalenes epitel blandad kolestas

Kolestas syndromets manifestationer är baserade på en eller flera mekanismer: flödet av gallkomponenter i blodet i överskott av volymen, minskning eller frånvaro i tarmen, effekten av gallelement på canaliculi och leverceller. Som ett resultat kommer gallan in i blodomloppet, vilket leder till att symptom och skador på andra organ och system uppstår.

Beroende på kursens art är kolestas uppdelad i akut och kronisk. Även detta syndrom kan inträffa i den anterteriska och isterformen. Dessutom finns det flera typer: partiell kolestas - åtföljd av en minskning av gallsekretion, dissocierad kolestas - kännetecknad av en försening av enskilda gallekomponenter, total kolestas - fortsätter i strid med flödet av gallan i duodenum.

Enligt modern gastroenterologi är leverskada av viral, toxisk, alkoholisk och medicinsk natur avgörande för förekomsten av kolestas. Även vid bildandet av patologiska förändringar är en signifikant roll tilldelad hjärtsvikt, metaboliska störningar (kolestas av gravida kvinnor, cystisk fibros och andra) och skador på de interlobulära intrahepatiska gallkanalerna (primär biliär cirros och primär skleroserande kolangit).

Symptom på kolestas

Med detta patologiska manifestationssyndrom och patologiska förändringar orsakas av en överflödig mängd gall i hepatocyterna och tubulerna. Svårighetsgraden av symtom beror på orsaken, som orsakade kolestas, allvarlighetsgraden av giftig skada på leverceller och tubuler orsakad av en överträdelse av galltransporter.

För någon form av kolestas är ett antal vanliga symptom karakteristiska: en ökning av leverstorlek, smärta och obehag i rätt hypokondriumområde, klåda, acholisk (blekt) avföring, mörk urinfärg och matsmältningsstörningar. Ett kännetecken för klåda är intensiteten på kvällen och efter kontakt med varmt vatten. Detta symptom påverkar patienternas psykologiska komfort, vilket orsakar irritabilitet och sömnlöshet. Med en ökning av svårighetsgraden av den patologiska processen och nivån av obstruktion, förlorar avföringen sin färg tills fullständig missfärgning. Avföringen blir frekventare, blir tunn och illaluktande.

På grund av bristen på gallsyror i tarmarna, som används för att absorbera fettlösliga vitaminer (A, E, K, D) ökar nivån av fettsyror och neutralt fett i avföringen. På grund av en överträdelse av absorptionen av K-vitamin med en långvarig sjukdomsförlopp hos patienter, ökar blodproppstiden, vilket uppenbaras av ökad blödning. D-vitaminbrist ger upphov till minskad bentäthet, vilket medför att patienter lider av smärta i extremiteterna, ryggraden och spontana frakturer. Med långvarig otillräcklig absorption av A-vitamin minskar synskärpa och hemeralopi uppträder, som uppträder av nedsatt synförändring i mörkret.

Under processens kroniska gång är det ett brott mot växlingen av koppar som ackumuleras i gallan. Detta kan provocera bildandet av fibrös vävnad i organ, inklusive levern. Genom att öka nivån av lipider börjar bildandet av xantham och xanthelasm som orsakas av kolesterolhalten under huden. Xanthomas har ett karakteristiskt läge på ögonlockens hud, under bröstkörtlarna, i nacke och rygg, på handflatets yta. Dessa formationer förekommer med en fortsatt ökning av kolesterolnivåerna i tre eller flera månader, med normalisering av dess nivå är deras oberoende försvinnning möjlig.

I vissa fall är symtomen milda, vilket komplicerar diagnosen kolestas syndrom och bidrar till den långa tiden av det patologiska tillståndet - från flera månader till flera år. En viss andel av patienterna söker dermatologisk behandling för klåda, och ignorerar andra symtom.

Kolestas kan orsaka allvarliga komplikationer. När varaktigheten av gulsot i mer än tre år i de flesta fall bildas leverfel. Vid långvarig och okompenserad kurs uppträder hepatisk encefalopati. Hos ett litet antal patienter i avsaknad av aktuell rationell terapi kan utvecklas sepsis.

Diagnos av kolestas

Samråd med en gastroenterolog gör det möjligt att identifiera karaktäristiska tecken på kolestas. När man samlar in historien är det viktigt att bestämma varaktigheten av förekomst av symtom, graden av svårighetsgrad och samband med andra faktorer. Vid undersökning av patienten bestäms närvaron av gulsot av huden, slemhinnor och sclera av varierande svårighetsgrad. Det utvärderar också hudens tillstånd - förekomsten av repor, xantom och xanthelasm. Genom palpation och slagverk finner specialisten ofta en ökning av levern i storlek, ömhet.

Anemi, leukocytos och ökad erytrocytsedimenteringshastighet kan noteras i resultaten av det fullständiga blodtalet. I den biokemiska analysen av blod avslöjade hyperbilirubinemi, hyperlipidemi, överskottet av enzymaktivitet (AlAT, AcAT och alkaliskt fosfatas). Urinalys kan du bedöma närvaron av gallpigment. En viktig punkt är bestämningen av den autoimmuna naturen hos sjukdomen genom att detektera markörer av autoimmuna lesioner i levern: anti-mitokondria, antinucleära antikroppar och antikroppar mot glattmuskelceller.

Instrumentala metoder syftar till att klargöra leverns tillstånd och storlek, gallblåsan, visualisering av kanaler och bestämning av deras storlek, identifiering av obturation eller förminskning. Ultraljudsundersökning av levern gör att du kan bekräfta ökningen av dess storlek, förändringar i gallblåsans struktur och skador på kanalerna. Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi är effektiv för att detektera stenar och primär skleroserande kolangit. Perkutan transhepatisk kolangiografi används när det är omöjligt att fylla gallvägen med retrograd kontrast; Dessa metoder tillåter dessutom dränering av kanaler vid blockering.

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRPHG) har hög känslighet (96%) och specificitet (94%); Det är en modern icke-invasiv ersättning för ERCP. I svårt att diagnostisera situationer används positron-utsläppstomografi. Om resultaten är tvetydiga är en leverbiopsi möjlig, men den histologiska metoden gör det inte alltid möjligt att differentiera extrahepatisk och intrahepatisk kolestas.

När differentialdiagnos bör komma ihåg att kolestas syndrom kan uppstå med några patologiska förändringar i levern. Sådana processer innefattar viral och medicinsk hepatit, koledokolithiasis, kolangit och pericholangit. Separat är det nödvändigt att allokera kolangiokarcinom och bukspottskörteltumörer, intrahepatiska tumörer och deras metastaser. Sällan finns det ett behov av differentiell diagnos med parasitiska sjukdomar, gallrörets atresi, primärskleroserande kolangit.

Kolestasbehandling

Konservativ terapi börjar med en diet med en begränsning av neutrala fetter och tillsats av vegetabiliska fetter till kosten. Detta beror på att absorptionen av sådana fetter sker utan användning av gallsyror. Drogterapi innefattar utnämning av läkemedel ursodeoxikolsyra, hepatoprotektorer (ademetionin), cytostatika (metotrexat). Dessutom används symtomatisk behandling: antihistaminer, vitaminterapi, antioxidanter.

I de flesta fall används kirurgiska metoder som etiotropisk behandling. Dessa inkluderar operationer för att införa cholecystodigestiva och koledokomplexa anastomoser, yttre dränering av gallkanalen, öppning av gallblåsan och cholecystektomi. En separat kategori är kirurgiska ingrepp för gallring och stenar i gallkanalen, som syftar till att ta bort beräkningen. Under rehabiliteringsperioden används fysioterapi och fysioterapi, massage och andra metoder för att stimulera kroppens naturliga försvarsmekanismer.

Tidig diagnos, adekvata terapeutiska åtgärder och stödjande terapi gör det möjligt för de flesta patienter att återställa eller bibehålla eftergift. Med hänsyn till förebyggande åtgärder är prognosen gynnsam. Förebyggande består i att hålla sig till en diet som utesluter användningen av kryddig, stekt mat, animaliska fetter, alkohol samt snabb behandling av den patologi som orsakar gallstasis och leverskador.

DIAGNOSTISK OCH BEHANDLING AV PATIENTER MED CHOLOSTASIS SYNDROME

Om artikeln

För citering: Kan V.K. DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV PATIENTER MED CHOLASTASIS SYNDROME // BC. 1998. №7. S. 8

Varje patologisk process i levern kan åtföljas av kolestas. Extrahepatisk kolestas utvecklas med mekanisk obstruktion av gallkanalerna. Om den främsta orsaken till kolestas är känd är etiologisk behandling möjlig. Korrigering av diet visas, med utveckling av hypovitaminos utförs ersättningsterapi. i många fall med icke-obstruktiv kolestas är ursodeoxikolsyra det valfria läkemedlet. Speciell uppmärksamhet bör ägnas åt behandling av pruritus, vilket väsentligt försämrar patientens livskvalitet (upp till självmordsförsök).

Varje patologisk process i levern kan åtföljas av kolestas. Extrahepatisk kolestas utvecklas med mekanisk obstruktion av gallkanalerna. Om den främsta orsaken till kolestas är känd är etiologisk behandling möjlig. Korrigering av diet visas, med utveckling av hypovitaminos utförs ersättningsterapi. i många fall med icke-obstruktiv kolestas är ursodeoxikolsyra det valfria läkemedlet. Speciell uppmärksamhet bör ägnas åt behandling av pruritus, vilket väsentligt försämrar patientens livskvalitet (upp till självmordsförsök).

Kan åtföljas av kolestas. Extrahepatisk kolestas resulterar från mekanisk obstruktion av gallkanalerna. Om så är fallet är kolestas känd. Dieter bör korrigeras substitutionsbehandling sker om hypovitaminos uppträder ursodeoxikolsyra är det valfria läkemedlet i obstruktiv kolestas. Särskild vikt bör läggas på att det försämrar kvaliteten på patienternas liv (till och med som ett resultat av självmordsförsök).

VK Kan - kliniken för terapi och yrkessjukdomar i Moscow Medical Academy. IM Sechenov

V.K.Kan - Clinic of Occupational Disease Therapy, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Kolestas - en minskning av gallret i duodenum på grund av ett brott mot dess bildning, utsöndring och / eller utsöndring. Den patologiska processen kan lokaliseras på vilken plats som helst, från hepatocytens sinusformiga membran till duodenalpappillen.
I kolestas finns en minskning av gallret i kanalikumet, leverutskiljning av vatten och / eller organiska anjoner (bilirubin, gallsyror), ackumulering av gall i hepatocyter och gallvägar och en försening av gallkoncentrationer i blodet (gallsyror, lipider, bilirubin). Långvarig kolestas (för månader-år) leder till utveckling av gallkirros.

Kolestas är uppdelad i extra- eller intrahepatisk, akut eller kronisk, jätte- eller anicterisk.
Extrahepatisk kolestas utvecklas med mekanisk obstruktion av de viktigaste extrahepatiska eller större intrahepatiska kanalerna. Den vanligaste orsaken till extrahepatisk kolestas är stenar i den gemensamma gallkanalen.
Intrahepatisk kolestas utvecklas i frånvaro av obstruktion av huvud gallkanalerna (som framgår av kolangiografi). Varje patologisk process i levern (med skador på hepatocyter och / eller gallrör) kan åtföljas av kolestas (hepatocellulär eller rörformig). I vissa fall är de etiologiska faktorerna för kolestatisk leverskada kända (droger, virus, alkohol), hos andra - inte (primär biliär cirros - PBC, primär skleroserande kolangit - PSC).
I ett antal sjukdomar (skleroserande kolangit, histiocytos X) påverkas både de externa och intrahepatiska kanalerna.

Gallsbildning innefattar ett antal energiberoende transportprocesser: beslag av gallsegment (gallsyror, andra organiska och oorganiska joner), deras överföring genom sinusformigt membran, inuti cellen, sedan genom det rörformiga membranet i gallkapillären. Transporten av galdkomponenter beror på normal funktion av bärarproteiner inbäddade i sinusformiga och rörformiga membran (inklusive Na +, K + -ATPaser, bärare för gallsyror, organiska anjoner, etc.).
Grunden för utvecklingen av kolestas är överträdelser av transportprocesser. De cellulära mekanismerna för kolestas innefattar:
• överträdelse syntes Na *, K * -ATPas och transportproteiner eller deras funktioner påverkas av ett antal störande faktorer - gallsyror, inflammatoriska mediatorer (cytokiner - tumörnekrosfaktor, interleukin-1b, etc), Endotoxin, östrogen droger, etc...
• förändringar i membran lipidkomposition / permeabilitet,
• brott mot integriteten hos cytoskelettens och tubulernas strukturer (mikrofilament, som orsakar tubulans rörlighet).
Vid mekanisk obstruktion av huvudkanalerna leder en ökning av trycket i gallkanalerna (gallhögt blodtryck på mer än 15-25 cm vatten till undertryck av gallsekretion) av största vikt vid utvecklingen av kolestas.
Medicinsk kolestas

Tabell 1. Starka punkter i diagnosen intrahepatisk kolestas

markörer av hepatitvirus (A, B, C, G), Epstein-Barr, cytomegalovirus, leverbiopsi

medicinering (inte alltid) leverbiopsi

med kolangiografi och leverbiopsi under den interkurrenta perioden,

atypiska gallsyror i urinen

Några gallsyror med uttalade ytaktiva egenskaper som ackumuleras med kolestas kan orsaka skador på leverceller och stärka kolestas. Gallsyrornas toxicitet beror på graden av lipofilicitet (och därför hydrofobicitet). Hos hepatotoxiska ingår chenodesoxikolisk (primär gallsyra, syntetiserad i levern från kolesterol), såväl som litokolisk och deoxikolsyra (sekundära syror bildade i tarmen från primären under bakteriens verkan). Huvud länk i utvecklingen av nekros av hepatocyt skador anses påverkas av gallsyror mitokondriella membran, vilket leder till en minskning i ATP-syntes i en cell, ökar den intracellulära koncentrationen av kalcium, stimulering av kalciumberoende hydrolaser skadliga cytoskelettet hepatocyt.
Tabell 2. Behandling av pruritus

Med påverkan av gallsyror har också förknippats apoptos av hepatocyter - "programmerad celldöd" (det finns en ökning av den intracellulära koncentrationen av magnesium med efterföljande aktivering magniyzavisimyh trypsin kärn proteas-endonukleas, och nedbrytningen av DNA), och avvikande, inte observerats i normala expressionen av antigener HLA I Klass hepatocyter, HLA klass II på gallrums epitelceller, vilket kan vara en faktor vid utvecklingen av autoimmuna reaktioner mot hepatocyter och gallkanaler.
Hepatocyt skador reduceras genom att flytta de rörformiga bärarproteiner gallsyror i sinusmembranet, och därigenom ändra hepatocyt polaritet och transportriktning gallsyror, gallsyror förhindrade ackumulering i cytoplasman.

Ljusmikroskopi av vävnads morfologiska förändringar hos levern orsakade direkt kolestas inkluderar bilirubinostaz i hepatocyter, Kupfferceller, tubuli, och en mängd olika icke-specifika ändringar: expansion, fibros portalfibros, kanaler proliferation (på grund av en mitogen effekt av gallsyror), varvid ballongen ( "fjäderlätt") hepatocytdegenerering (på grund av närvaron av gallinnehållande vesiklar), lymfohistiocytisk infiltration, hepatocytnekros. Vid sprickor i de interlobulära gallgångarna avslöjas gallsamlingar. Alla dessa förändringar är icke-specifika och beror inte på cholestasens etiologi.
Morfologiska tecken på kolestas

bilirubinavsättningar i tubuli, hepatocyter, makrofager

förändringar:
- gallkanaler (proliferation,
- desquamation av epitel, fibros)
- portalvägar (skleros)
- skivor
"cirrus degeneration" av hepatocyter
brännvidd och stegnekros
lymfohistiocytiska infiltrater
kopparavlagringar
Vid extrahepatisk kolestas utvecklas proliferation av gallkanalerna och förändringar i hepatocyter så tidigt som 36 timmar efter hindret av gallgångarna. Efter ca 2 veckor är graden av förändring i levern inte längre beroende av kolestasens varaktighet.
Ackumulering av polymorfonukleära leukocyter i gallkanalerna, liksom i sinusoider, kan indikera uppåtgående bakteriell kolangit.
Förändringar i leverbiopsi i de tidiga stadierna i vissa former av intrahepatisk icke-obstruktiv kolestas kan vara frånvarande - "minimal förändras kolestas". Vid upplösning av kolestas kan de morfologiska förändringarna reverseras. Vid långvarig kolestas bildas gallcirrosion (liten nodstruktur).

De viktigaste kliniska manifestationerna av kolestas (både akut och kronisk) är kliande hud, gulsot och nedsatt absorption.

Kliniska tecken på kolestas
• gulsot
• Acholic stol
• kliande hud
• nedsatt fettabsorption
stearrhea
viktminskning
gipovitaminoz
A ("nattblindhet")
D (osteoporos, osteomalaki, kyfos, frakturer)
E (muskelsvaghet, nervskador - barn)
K (hemorragiskt syndrom)
Xanthomer
• hyperpigmentering av huden
• kolelithiasis
• gallkirros (portalhypertension, leverfel)
Hudklåda, gulsot observeras med en signifikant försämring av excretionsfunktionen hos hepatocyter (> 80%) och är inte alltid tidiga tecken. Klåda påverkar signifikant patienternas livskvalitet (upp till självmordsförsök). Hans natur är inte helt klar. Förmodligen syntetiseras föreningar som orsakar klåda (pruritogener) i levern (för att detta är försvinnandet av klåda i slutstadiet av leversvikt). Traditionellt kliar av huden är förknippad med en försening av gallsyror i huden och irritation av nervändarna i dermis, epidermis. Samtidigt är det inte möjligt att avslöja en direkt korrelation mellan svårighetsgrad av klåda och nivån av gallsyror i serum. Endogena opiatpeptider kan orsaka klåda, som påverkar centrala neurotransmittormekanismer (indirekt bevis på detta kan vara minskning eller försvinnande av klåda med användning av opiatreceptorantagonister).
Markörer av kronisk kolestas är xantom (platta eller tuffa formationer, mjuka, gula, vanligtvis runt ögonen, liksom i palmar-veckorna, under bröstkörtlarna, på nacke, bröst eller baksida), vilket återspeglar kroppens lipidretention. Tuberösa xanthomer (i form av tubercles) finns på extensorytorna i området med stora leder, skinkor, på platser som utsätts för tryck, i ärr. Kan drabbas av senskedjor, ben, perifera nerver. Lokala ackumulationer av xanthomceller finns i levern. Hyperkolesterolemi föregår xantbildning över 450 mg / dL i 3 månader eller mer. Xanthomas kan vändas med en minskning av kolesterolnivån (eliminering av kolestas, hepatocellulärt misslyckande).
Otillräckligt innehåll av gallsyror i tarmkanalen åtföljs av nedsatt fettabsorption, utveckling av steatorrhea, viktminskning, brist på fettlösliga vitaminer (A, D, K, E). Svårighetsgraden av steatorrhea motsvarar i regel graden av gulsot. Pallfärg är en pålitlig indikator på obstruktion av gallvägarna (komplett, intermittent, upplösning).
D-vitaminbrist är en av länkarna i hepatisk osteodystrofi (med kronisk kolestas). Benskador (osteoporos, mindre ofta osteomalaki) kan uppträda som svår smärtssyndrom i bröstkorgs- eller ländryggen, spontana frakturer med minimala skador, särskilt på revbenen och komprimeringsfrakturer i ryggkropparna. Patologi av benvävnad förvärras av en överträdelse av kalciumabsorption (kalciumbindning till fetter i tarmkanalen, bildandet av kalciumtvål). I patogenesen av osteoporos hos kronisk kolestatisk leversjukdom som involverar många faktorer tillsammans med vitamin D: kalcitonin, paratyroidhormon, tillväxthormon, könshormoner, externa faktorer (orörlighet, undernäring, muskelmassa minskning), vilket minskar spridningen av osteoblaster under verkan av bilirubin. Hypovitaminosis D förvärras av otillräckligt intag av vitamin D från mat och otillräcklig exponering för solen.
En återspegling av vitamin K-brist (nödvändig för syntes av koagulationsfaktorer i levern) är hemorragisk syndrom och hypoprothrombinemi, som snabbt stoppas av den parenterala administreringen av vitamin K.
Kliniska manifestationer av vitamin E-brist observeras huvudsakligen hos barn och inkluderar cerebellär ataxi, perifer polyneuropati, retinal degenerering. Hos vuxna patienter minskas nivån av E-vitamin alltid när bilirubinnivån är högre än 100 μmol / l (6 mg / dL), men specifika neurologiska syndrom utvecklas inte. Med utarmningen av leverns reserver av vitamin A kan störningar av mörk anpassning ("nattblindhet") utvecklas.
Långvarig kolestas kan vara komplicerad av bildandet av stenar i gallsystemet. I närvaro av stenar eller efter operation på gallkanalerna, särskilt hos patienter med hepatinterminalanastomos, sammanfogar bakteriell kolangit ofta (den klassiska triaden består av smärta i rätt hypokondrium, feber med frossa, gulsot).

Vid bildande av gallkirros upptäcks tecken på portalhypertension och hepatocellulär insufficiens. Funktionerna hos gallcirrhosis (till skillnad från andra typer av cirros) är den stora storleken på levern, den gröna färgen och den släta eller finkorniga ytan under laparoskopi eller laparotomi, nodulerna på leverytan är tydligt avgränsade.
I vissa fall kan närvaron av svår infiltrering och fibros i gallgången och portalvägarna (primär biliär cirros, primär skleroserande kolangit), portal hypertension (splenomegali, ultraljudsegenskaper) utvecklas i frånvaro av cirros (såsom presinusoidalnomu mekanism).
De syntetiska och avgiftande funktionerna i levern i kolestas förblir intakta under lång tid. Med en kolestatisk gulsot på 3 till 5 år utvecklas hepatocellulärt fel.

Serumnivån ökar alla gallekomponenter, särskilt gallsyror (inte ett rutintest). Nivån av serum bilirubin (konjugerad) ökar under de första 3 veckorna av kolestas och fluktuerar sedan, bibehåller tendensen att öka. När kolestas löses, minskar gradvis bilirubin gradvis, vilket är associerat med bildningen av bilialbumin i serumet (bilirubin kovalent bunden till albumin).
Kolestas markörer är alkaliskt fosfatas (ALP), och gamma-glutamyl - GGT (på grund av ökad syntes av enzymer under påverkan av gallsyror), och leucin-aminopeptidas och 5-nukleotidas.
Vid kronisk kolestas ökar nivån av lipider (ej permanent): kolesterol, fosfolipider, triglycerider, lipoproteiner, främst på grund av lågdensitetsfraktionen. Trots det höga innehållet av lipider har vassle inte ett mjölkaktigt utseende, vilket beror på de ytaktiva egenskaperna hos fosfolipider som stöder andra lipider i upplöst tillstånd. I perifert blod är utseendet av mål erytrocyter möjligt (på grund av ackumulering av kolesterol i membranen och en ökning av cellytan). I terminalstadiet av leverskador kan kolesterolnivåerna minska.
En ökning av transaminasaktiviteten är vanligen inte så signifikant som en ökning av kolestasmarkörer. Samtidigt, med akut obstruktion av huvudkanalerna, kan aktiviteten hos Asat, AlAT vara mycket hög - mer än 10 övre gränser för normen (som vid akut hepatit).
I vissa fall kan serumaktiviteten i alkalin fosfatas i närvaro av kliniska tecken på kolestaser vara inom det normala intervallet eller till och med reducerat, vilket beror på bristen på kofaktorer av detta enzym (zink, magnesium, B12). I sällsynta fall (se nedan) förblir GGT-nivåer normala.

Vid undersökning av en patient med kolestas är det nödvändigt att skilja mellan intrahepatisk och extrahepatisk kolestas på grundval av en grundlig historisk behandling och en objektiv undersökning. Först och främst är det obligatoriskt att utesluta "kirurgisk" extrahepatisk kolestas som kan uppträda under ramen för "terapeutisk" intrahepatisk kolestas. Samtidigt kan resultaten av kliniska och biokemiska studier med intra- och extrahepatisk kolestas vara liknande. I vissa fall betraktas extrahepatisk obstruktion felaktigt som intrahepatisk kolestas och vice versa.
Till förmån för mekanisk obstruktion med gallkonstruktion kan hypertension indikera buksmärtor (observerad med stenar i kanaler, tumörer), närvaron av palpabel gallblåsan. Feber och frossa kan vara symtom på kolangit hos patienter med stenar i kanalen eller strängarna i gallvägarna. Levertäthet och tuberositet under palpation kan spegla långt avancerade förändringar eller tumörskador i levern (primär eller metastatisk).
Den diagnostiska undersökningsalgoritmen innebär att man först utför en ultraljudsundersökning som gör det möjligt att identifiera ett karakteristiskt symptom på en mekanisk blockad i gallvägen - en superväggsutvidgning av gallkanalerna (den gemensamma gallgångens diameter är mer än 6 mm). Vid identifiering av utvidgningen av de visade kanalerna som håller kolangiografi.
Urvalsförfarandet är endoskopisk retrograd kolangiografi (ERHG). Om det är omöjligt att retrograde fyllning av gallvägen används perkutan transhepatisk kolangiografi (CCHG). Båda metoderna möjliggör samtidig dränering av gallvägen under deras obstruktion, men med endoskopisk tillvägagångssätt finns det en lägre förekomst av komplikationer. När ERHG endoskopisk sphincterotomi är möjlig (för att ta bort stenarna). Intravenös kolangiografi vid diagnos av kolestas är inte informativ.
I avsaknad av ultraljuds tecken på gallkanalutvidgning bestäms ytterligare undersökning av kliniska data.
Om en kanal misstänks (stenar eller skleroserande kolangit) utförs ERHG. I avsaknad av förändringar är en leverbiopsi möjlig.
Om en intrahepatisk kolestas misstänks, kommer en leverbiopsi att hjälpa till att bestämma diagnosen. Om förändringar i gallkanalerna detekteras krävs en ERCH.
Leverbiopsi kan endast utföras efter uteslutande av obstruktiv extrahepatisk kolestas (för att undvika utveckling av gallär peritonit). Cholescinegrafi med technetium-märkt iminodiediksyra (HIDA) hjälper också till att lokalisera laknivå (intra- eller extrahepatisk). Lovande är användningen av magnetisk resonanscholangiografi som en icke-invasiv metod, inte sämre än informativiteten hos kontraströntgen.

Orsaker till extrahepatisk kolestas
stenar
Bukspottkörteln
tumör
pankreatit
cysta
abscess
striktur
lokal
skleroserande kolangit
Kanaltumörer
primär (kolangiokarcinom, duodenal papilla)
metastatisk
Kanalcystor
infektion
parasitisk (opisthorchos, fascioliasis,
ascariasis, klonorchos, echinokocker)
svamp
Sällsynta orsaker
hematobilia
lymfadenopati av noder i portens portar
nederlag i duodenum
(divertikulum, Crohns sjukdom)
leverarterieaneurysm

Obstruktiva orsaker extrahepatisk kolestas är gemensamma gallgången stenar, pankreatisk sjukdom (cancer eller andra bulkprocess i ett huvud körtel: cysta, abscess), duodenal papilla lesion (stenos, tumörer), tumör biliär (kolangiokarcinom, metastatisk), inklusive. vid bifurkationen av huvud intrahepatiska kanalerna, PSC (se nedan.), posttraumatiskt duktala strikturer (efter operation, biliär kolik upprepades med avlägsnande av calculi - sekundär skleroserande kolangit), biliär infektion (opistorhoz). Godartade strikturer och kolangiokarcinom kan orsaka kanalobstruktion i PSC. Misstänkt cholangiocarcinoma striktur uppkommer när längd av mer än 1 cm, en betydande expansionskanal nadstenoticheskom närvaro polypoid massan inuti, höja nivån på karcinoembryonalt antigen (CEA) och karboangidratnogo antigen 19-9 (CA 19-9).

De stora gallgångarnas nederlag i avsaknad av expansion av de intrahepatiska kanalerna

I vissa fall åtföljs inte lesionen av de extrahepatiska kanalerna av expansion av de intrahepatiska kanalerna, vilket simulerar intrahepatisk kolestas. Brist på utvidgning av kanalerna i närvaro av mekanisk kolestasi kan observeras med en ny obstruktion, intermittent obstruktion med en vanlig gallkanalsten, svår scleros av kanalväggarna (primär och sekundär skleroserande kolangit), cirros eller leverfibros.
Intrahepatisk kolestas (i avsaknad av expansion av de intrahepatiska kanalerna)
Orsakerna till intrahepatisk kolestas är inte alltid uppenbara. Hepatocellulär kolestas utvecklas med inflammatoriska och icke-inflammatoriska lesioner i levern. Allokera kolestatisk akuta utföringsformer (ofta) och kronisk hepatit av olika etiologi: viral (särskilt orsakad av hepatitvirus A, C, G, cytomegalovirus, Epstein - Barr-virus), alkohol, narkotika, autoimmun hepatit.
Läkemedel som orsakar kolestatisk leversjukdom tillhör olika grupper: psykotrop (klorpromazin, diazepam), antibakteriella medel (erytromycin, nitrofuraner, sulfonamider), antidepressiva medel (karbamazepin), hypoglykemisk (klorpropamid, tolbutamid), antiarytmika (Ajmalin), immunsuppressiva medel (cyklosporin A), anthelmintisk (tiabendazol). Kolestas kan vara akut eller kronisk, utvecklas om några dagar - tillträdesveckor. Om du slutar ta drogen kan återhämtningen vara lång, upp till flera månader eller till och med år. i vissa fall fortskrider leverskador med utvecklingen av levercirros (till exempel med nitrofuranskador). Det är nödvändigt att övervaka behandlingen för att läkemedlet kommer i tid.
Kolestas kan vara åtföljd av icke-inflammatorisk leverskada (amyloidos, cirkulationsstörningar, inklusive med kongestiv lever, levertrombos, chocklever).
I viral hepatit är kolestas en faktor i det negativa svaret mot antiviral terapi med a-interferon. Giftiga gallsyror hämmar interferonsignaleringsmekanismerna (induktion av antivirala proteiner i cellen) genom att direkt blockera antivirala proteiner i hepatocyter och mononukleära blodkroppar, hämma transkriptionen av antivirala proteiner.

Klassiska exempel på syndromet av "försvinnande gallkanaler" är PBC, PSC - autoimmun destruktiv kolangit av okänd etiologi, där huvuddelen av inflammatoriska celler runt kanalerna är cytotoxiska T-lymfocyter. I PBC är lesionerna små intrahepatiska gallkanaler, 70% av patienterna är kvinnor, med en medelålder av 50 år. Inledande manifestationer observeras som regel över 30 års ålder. PBC är en ständig följeslagare av Sjogrens syndrom (75% av fallen); hos 20% av patienterna visade skador på sköldkörteln. De serologiska markörerna för PBC är anti-mitokondriella antikroppar (anti-M2, autoantigen E2-komponent pyruvatdehydrogenas av mitokondriellt inre membran). De morfologiska egenskaperna hos kolangit i PBC är granulomer som är nära besläktade med gallkanalens vägg. I PSC påverkas både de externa och intrahepatiska kanalerna. Huvudvis män i ung ålder (2/3 av patienterna, medelåldern på 40 år) är sjuk, sjukdomen kan påverka barn (inklusive det första året av livet) och äldre (80 år och äldre). Hos 50-70% av patienterna observerades en kombination av PSC med ulcerös kolit, hos 10-13% med Crohns sjukdom, i 10-25% - en isolerad form av PSC. Serologisk diagnos av PSC är inte utvecklad. Den huvudsakliga diagnostiska metoden är ERCH; avslöjar flera duktala strängar som alternerar med normala eller något dilaterade kanaler ("klar bild"), liksom ojämna kanalkonturer. Den morfologiska egenskapen hos PSC är uttalad skleros av kanalernas väggar och runt kanalerna med kompression av kanalernas lumen tills de försvinner helt (utplånande skleros). Specifikt för PBC och PSC detekteras tecken på leverbiopsi sällan (10-30% av fallen), vilket orsakas av oregelbunden kanalinblandning. Trots det är en leverbiopsi nödvändig för att bekräfta diagnosen (om särskilda tecken avslöjas), för att fastställa läget av skadorna (närvaron av cirros). i diagnos av PSC med en primär lesion av de små intrahepatiska kanalerna (som inte kan detekteras under kolangiografi) är leverbiopsi den metod som valts. Förloppet av PBC, PSC är ogynnsamt hos de flesta patienter med bildning av gallkirros. 20% av patienterna med PSC utvecklar kolangiokarcinom.
Den grupp av sjukdomar som utgör syndromet för "hotade gallkanaler" innefattar också:
• autoimmun cholangit (motsvarande i morfologiska, kliniska manifestationer till primär gallcirros, men karakteriserad av frånvaro av anti-mitokondriella antikroppar),
• kronisk transplantatavstötning, graft mot värdsjukdom,
• sarkoidos,
• Kolangit med känd etiologi (vid cytomegalovirusinfektion, kryptosporidios mot bakgrund av immunbristtillstånd, inklusive AIDS)
• återkommande bakteriell kolangit med infektion av cyster i de intrahepatiska kanalerna (Caroli's sjukdom),
• former av kolestas som i huvudsak observeras hos barn, men nyligen har de blivit alltmer beskrivna hos ungdomar och vuxna, såsom atresi eller hypoplasi i gallvägarna (extrahepatisk, intrahepatisk eller i kombination) och cystisk fibros. Atresi / hypoplasi i gallvägen betraktas som en destruktiv kolangit med tidig uppkomst som svar på en oidentifierad etiologisk faktor (eventuellt en intrauterin eller postnatal virusinfektion, droger). Cystisk fibros är baserad på obstruktion av gallvägen med hyperviskös galla som ett resultat av en genetiskt bestämd störning av klortransport.
Cirkeln av differentialdiagnosen av syndromet för "hotade kanaler" innefattar den så kallade idiopatiska ductopeni hos vuxna. Diagnosen upprättas vid identifiering av destruktiv kolangit, ductopeni (minst 20 portalområden bör studeras under den morfologiska undersökningen av levern); Det är nödvändigt att utesluta alla orsaker till intrahepatisk och extrahepatisk kolestas, inklusive levertumörer, liksom kroniska inflammatoriska tarmsjukdomar. Det nosologiska oberoende av vuxen idiopatisk duktopeni har inte slutligen fastställts (det är kanske en av de tidigare nämnda formerna av destruktiv kolangit).
Disorders av gallsyrametabolism vid syntesens stadium i levern eller vid ett av stadierna av enterohepatisk cirkulation kan vara den direkta orsaken till kolestas. Sällsynta ärftliga former av kolestas innefattar Summerskils syndrom och Bylersjukdom / syndrom (den patologiska genen ligger på kromosom 18). Godartad återkommande familjenolestas, eller Summerskils syndrom, kännetecknas av upprepade episoder av kolestatisk gulsot, från tidig ålder och en gynnsam kurs (den resulterande cirrosen utvecklas inte). Progressiv intrahepatisk familiekolestas, eller Bylersjukdom / syndrom, har en dödlig kurs med tidig bildning av gallkirros och ett detaljerat utfall.
Förändringar i rörformiga membraner och metaboliska störningar ligger till grund för kolestas med långvarig parenteral näring medan de tar anabola steroider (testosteron, metyltestosteron), gravida kolestas (oftare under sista trimestern) och kolestas med

Artikeln ägnas åt akut viral hepatit orsakad av virus A, B, C, D, E, G. Fr.